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SUPORTE AVANADO
DE VIDA
1 EDIO
Fevereiro de 2009
Manual de Suporte Avanado de Vida 2
Manual de Suporte Avanado de Vida 3
PREFCIO
Neste manual podero encontrar uma smula das indicaes mais recentes do Suporte Avanado de
Vida (SAV), com origem nas fontes mais credenciadas quer nacional, quer internacionalmente. Para alm de
servir de suporte ao nosso estudo e a actividade de emergncia mdica que a equipa da VMER empreende,
serve tambm de fio condutor no conhecimento que se pretende partilhar com os profissionais de sade,
mdicos e enfermeiros, das diversas unidades que compem a ULSNA, EPE.
Longe de pretender ensinar o que quer que seja, apenas nosso objectivo ajustar conceitos e
procedimentos com as mais recentes linhas de conhecimento cientfico, visando uniformizar prticas
assistenciais para o benefcio do cidado.
Os cuidados de sade mais diferenciados podero ser da responsabilidade s de alguns, mas o SAV
no se enquadra desta forma. Como demonstrado neste manual na sua fase inicial, o SAV responde a uma
situao de emergncia, que por definio pode acontecer em qualquer lugar e a qualquer cidado. Razo,
mais do que suficiente, para que o mesmo, seja do conhecimento de todos os mdicos e enfermeiros,
permitindo-lhes actuar, adequando as suas aces, tendo em conta os equipamentos existentes nos diversos
locais em que se enquadram, ajustando os momentos e a forma adequada de obter ajuda mais diferenciada
para estas situaes.
No nos podemos limitar a conhecer apenas o suporte bsico de vida, pois como tcnicos de sade
diferenciados temos que, por dever prprio, ser capazes de oferecer, mesmo fora dos nossos locais de
trabalho, mais do que as bsicas equipas de socorro pertencentes s diversas entidades da rea pr-
hospitalar.
INDICE
REANIMAO INTRA-HOSPITALAR 29
DESFIBRILHAO 77
PACING CARDIACO 87
ADMINISTRAO DE FRMACOS 97
Das vtimas de Enfarte Agudo do Miocrdio (EAM) 33% morrem antes de chegar ao
hospital. A maioria na primeira hora aps incio dos sintomas. Na maioria destes casos o ritmo
cardaco encontrado na primeira avaliao Fibrilhao Ventricular (FV) ou Taquicardia Ventricular
sem pulso (TVsp). O nico tratamento eficaz nestas circunstncias a desfibrilhao elctrica, cuja
eficcia decresce em 7-10% por cada minuto passado.
Desfibrilhao precoce
A desfibrilhao precoce a aco mais eficaz para restaurar um
ritmo espontneo. Assim, o bom prognstico de uma desfibrilhao precoce
tem feito com que, cada vez mais, se tente facilitar a sua prtica.
A probabilidade de conseguir tratar a FV com sucesso depende do
tempo. A desfibrilhao logo no 1 minuto em que se instala a FV pode ter
uma taxa de sucesso prxima dos 100 %, mas ao fim de 8-10 minutos a
probabilidade de sucesso quase nula.
Manual de Suporte Avanado de Vida 7
A maior parte das PCR em FV ocorre fora dos hospitais ou centros de sade. impossvel
desfibrilhar, em tempo til, as vtimas de FV se as desfibrilhaes s forem executadas por mdicos.
Por esta razo, as recomendaes internacionais actuais vo no sentido de promover a
organizao e criao de estruturas de resposta emergncia executadas cada vez mais por no
mdicos.
Nos EUA este conceito est muito claro e as orientaes de actuao esto adaptadas para
cada situao, tendo os norte-americanos sido os pioneiros na implementao do Programa de
Acesso Pblico desfibrilhao no qual no so s os elementos do SIEM (paramdicos, polcias e
bombeiros) os que podem intervir, mas tambm qualquer cidado que, assim, pode salvar uma
vida.
essencial, neste quarto elo, a criao de medidas que visem potenciar o transporte das
vtimas at instituio de sade ou dos profissionais de sade at s vtimas sendo que, em
Portugal, parece haver uma tendncia para a segunda opo ou seja uma estabilizao prvia ao
transporte.
As medidas de fortalecimento destes elos so essenciais para o funcionamento da mesma. As
medidas que fomos apresentando para cada elo, pressupem uma grande aposta na formao da
populao e dos profissionais de sade nas diversas reas da cadeia, uma melhoria efectiva dos
meios de socorro com uma acessibilidade fcil desfibrilhao.
Manual de Suporte Avanado de Vida 9
Pode ser completa ou parcial. Se for completa provoca rapidamente PCR. Obstrues
parciais precedem frequentemente as obstrues completas. As obstrues parciais, por si s, podem
levar a leses cerebrais e pulmonares, por exausto, apneia secundria e PCR.
FALNCIA RESPIRATRIA
Pode ser aguda ou crnica, contnua ou intermitente e nalguns casos suficientemente grave
para provocar apneia e em consequncia PCR. Em doentes com diminuio da reserva respiratria
bastam pequenas alteraes para precipitar complicaes graves, incluindo PCR.
As situaes de paragem respiratria resultam habitualmente duma conjugao de factores,
por ex: doentes com DPOC e insuficincia respiratria crnica a quem sobrevm uma infeco
respiratria ou que tm uma situao que se associa a fraqueza muscular ou ainda no caso de
sofrerem fractura de costelas com dor e consequente restrio ventilatria. Qualquer uma destas
situaes pode descompensar em falncia respiratria.
Centro respiratrio
Uma alterao suficientemente grave do SNC pode deprimir ou at abolir os movimentos
respiratrios. As causas so idnticas s descritas para a obstruo da via area de causa central.
Esforo ventilatrio
O diafragma e os msculos intercostais so mais importantes para a ventilao. Estes ltimos
so enervados ao nvel de cada dermtomo intercostal podendo ficar comprometidos na sequncia
de leso medular situada a um nvel superior a esse dermtomo. A enervao do diafragma
comprometida por leses medulares entre a 3 e 5 vrtebras cervicais e pode ser suficientemente
grave para ser incompatvel com ventilao autnoma.
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Doenas pulmonares
A ventilao prejudicada pela existncia de pneumotrax ou derrame pleural. Um
pneumotrax hipertensivo pode, se no for rapidamente drenado, provocar restrio respiratria e
compromisso hemodinmico. O parnquima pulmonar pode ser sede duma srie de doenas que
comprometem em grau maior ou menor, a ventilao e as trocas gasosas. Pneumonias, aspirao,
agudizao de DPOC, asma, embolia pulmonar, contuso pulmonar, ARDS e o edema pulmonar so
exemplos comuns deste mecanismo fisiopatolgico.
DOENAS CARDACAS
Causas secundrias
Este conceito refere-se s situaes em que o corao afectado secundariamente a um
problema extracardaco, o que pode acontecer de forma aguda ou crnica. So exemplos a PCR
secundria asfixia, a obstruo da via area, apneia, pneumotrax hipertensivo ou hemorragia
aguda. Noutros casos o corao secundariamente afectado no contexto da evoluo de doenas
cronicamente hipoxemiantes, anemia, estados hipovolmicos, spsis grave.
A mortalidade aps PCR elevada, por isso se os doentes em risco forem identificados de
forma que se tomem medidas preventivas em tempo oportuno maior a probabilidade de salvar
vidas. Essa identificao basear-se- sempre no exame individual caso a caso como base a
avaliao clnica complementada por exames auxiliares.
Na maioria das vtimas hospitalizadas, a PCR no imprevista nem sbita. Em cerca de 80%
dos casos h deteriorao progressiva em horas, antes da PCR. Nestas situaes as manifestaes
clnicas mais frequentes so os sinais de dificuldade respiratria, o aumento da frequncia cardaca
e a diminuio do dbito cardaco.
Por exemplo:
O sangue e as secrees devem ser precocemente removidas e o doente colocado
em posio lateral de segurana (PLS), salvo contra-indicao.
Os doentes com alteraes da conscincia tm a permeabilidade da via area em
risco de obstruo, o que significa ser necessrio assumir medidas preventivas
designadamente:
aspirao de secrees,
posicionamento, alinhar a cabea e o pescoo, se estiverem torcidos ou
desalinhados
hiperextenso da cabea,
colocao de tubo de Guedel ou
at entubao traqueal ou traqueostomia.
Ventilao inadequada
Os doentes conscientes em dificuldade respiratria habitualmente queixam-se e a avaliao
clnica revela com frequncia a etiologia.
a hipxia manifesta-se muitas vezes por irritabilidade e confuso
a hipercapnia pode provocar letargia e depresso do estado de conscincia
a cianose pode ser evidente
elevao da FR, (>30 cpm) denuncia habitualmente problemas respiratrios.
CAUSAS CARDACAS
A maioria das mortes sbitas ocorrem em vtimas com problemas cardacos prvios, que
nalguns casos no eram conhecidos. Embora o risco seja mais elevado para doentes com doena
cardaca grave, a maioria das mortes sbitas ocorre em doentes sem doena conhecida.
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hoje possvel encontrar marcadores genticos, num nmero crescente de doenas cardacas
como a cardiomiopatia hipertrfica, miocardiopatia do ventrculo direito, sndrome do QT longo.
A preveno mais eficaz o controlo da doena de base. A forma mais comum de
apresentao clnica da doena coronria o EAM no homem e a angina nas mulheres. A angina
manifesta-se habitualmente por aperto ou sensao de desconforto pr cordial, com irradiao
para a mandbula, pescoo e um ou dois braos. A prova de esforo permite caracterizar a doena
coronria em doentes sintomticos. A angiografia caracteriza a doena e ajuda a planificar o
tratamento.
A dor associada a EAM tem caractersticas sobreponveis da angina, mas prolonga-se por
mais tempo, habitualmente mais de 30 minutos. Manifestaes associadas incluem, nuseas e
vmitos, angstia e sintomas neurovegetativos. Alguns doentes, designadamente os que tm diabetes
mellitus, podem desenvolver EAM assintomtico.
Para a melhor caracterizar estas situaes muitas vezes necessrio recorrer a meios
diferenciados como a ecocardiografia e o cateterismo da artria pulmonar, tentando definir de
forma individualizada objectivos mais precisos para cada doente, manipulando para tal as presses
de enchimento e o volume, a frequncia cardaca, as aminas vasoactivas, etc.
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Todos os reanimadores envolvidos no socorro de uma vtima devem estar familiarizados com
os riscos associados reanimao para que os possam minimizar.
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Ambiente
Antes de se aproximar de uma vtima que nos parece estar em perigo de vida,
fundamental assegurar que no existem riscos ambientais como fogo, matrias perigosas, exploso,
electrocusso, derrocadas, trfego automvel etc.
No salvamento de vtimas que se encontrem na gua fundamental adoptar medidas que
garantam a segurana do reanimador durante todo o processo de salvamento.
Intoxicaes
Nos casos de suspeita de intoxicao por fumos ou gases txicos como os cianetos ou o cido
sulfrico fundamental no se expor aos vapores libertados. A ventilao s deve ser efectuada
usando mscaras com vlvula unidireccional de forma expirado pela vtima.
Os txicos corrosivos como os cidos ou bases fortes ou os organofosforados podem ser
facilmente absorvidos pela pele ou pelo sistema respiratrio. Nestes casos mandatrio, para alm
de arejar o local, usar luvas e roupa de proteco, de forma a evitar qualquer contacto com o
produto, com roupas contaminadas ou com fluidos corporais sobretudo o vmito, bem como
mscaras para evitar a inalao.
Infeces
A possibilidade de transmisso de infeces entre a vtima e o reanimador tem sido alvo de
grande preocupao, sobretudo com o receio da contaminao pelos vrus da hepatite B e C, e
HIV. Embora seja possvel isolar o HIV na saliva, no existe qualquer registo de transmisso do vrus
por contacto com saliva, a no ser nos casos de saliva contaminada com sangue.
O sangue o principal veculo de contgio, em relao ao qual devem ser adoptadas todas
as medidas universais de proteco. So igualmente importantes medidas de proteco em relao
ao contacto com fluidos orgnicos como o smen ou secrees vaginais, lquido amnitico, pleural,
peritoneal ou cefaloraquidiano.
No se consideram necessrias as mesmas medidas de proteco em relao a fluidos
orgnicos como a saliva, secrees brnquicas, suor, vmito, fezes ou urina, na ausncia de
contaminao com sangue.
Existe risco de transmisso de infeco no caso de picada com agulha contaminada, sendo,
no entanto, baixa.
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Medidas de proteco
Existe um risco pequeno, mas real, de infeco por picada
com agulha contaminada, pelo que necessrio adoptar medidas
cuidadosas no manuseio de objectos cortantes ou picantes os quais
devem imediatamente ser colocados em contentores apropriados.
O sangue o principal veculo de contaminao pelo que
devem ser adoptados cuidados redobrados, sobretudo com os
salpicos de sangue, utilizando roupa de proteco adequada, luvas e proteco para os olhos.
Para ventilar devem sempre ser usadas mscaras com vlvula unidireccional que protejam
efectivamente o reanimador da exposio ao ar expirado pela vtima. As proteces faciais no
tm eficcia comprovada para esse fim.
A interrupo da circulao durante 3-4 minutos (ou mesmo menos no caso de uma vtima j
previamente com hipoxmia) implica leses cerebrais, que podero ser irreversveis, e cuja traduo
clnica pode ser varivel. Qualquer atraso no incio de SBV reduz drasticamente as hipteses de
recuperao.
Como referido anteriormente o conceito de suporte bsico de vida implica que seja
praticado sem recurso a qualquer equipamento especfico. A utilizao de algum equipamento para
permeabilizar a via area (ex. tubo orofaringeo) ou de mscara facial para ventilao com ar
expirado (ex. mscara de bolso) implica a designao de "SBV com adjuvantes de via area".
4. Se a vtima no respira, mas ainda tem pulso, devemos efectuar iniciar o 2 pedido de
ajuda ajuda diferenciada (112) e seguidamente efectue 10 insuflaes por minuto,
reavaliando sinais de circulao ao fim de 1 minuto;
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Situaes de excepo
Existem situaes em que os procedimentos se alteram dadas as caractersticas da vtima.
So os casos de vtimas de afogamento ou pr-afogamento; trauma; intoxicaes e crianas
menores de 8 anos (para profissionais de sade). Nestas situaes, quando detectada a PCR e,
antes de chamar o 112, se estiver sozinho, executar 5 insuflaes e 1 minuto de SBV.
Por estes motivos no faz qualquer sentido interromper o SBV para pesquisar a
existncia de sinais de circulao, excepto se a vtima fizer qualquer movimento que
possa traduzir a existncia de circulao. Caso contrrio no deve interromper as
manobras de SBV at chegada de SAV.
A existncia de midrase foi valorizada no passado como sinal de leso cerebral
irreversvel. No entanto, sabe-se hoje que a midrase pode estabelecer-se precocemente
aps a cessao de circulao cerebral e influenciada por mltiplos factores pelo que
no deve ser critrio de deciso ou de prognstico.
Estando presentes dois, a prioridade continua a ser pedir ajuda diferenciada, pelo que um
deles vai ligar 112, aps a confirmao da paragem respiratria, enquanto o outro reanimador
inicia o SBV sozinho. O outro elemento quando regressar deve iniciar as compresses torcicas,
aproveitando o tempo durante o qual esto a ser efectuadas as 2 insuflaes para localizar o
ponto onde dever fazer as compresses. Deste modo reduzem-se as perdas de tempo
desnecessrias.
Ventilao boca-nariz
A ventilao boca-nariz est recomendada quando impossvel ventilar pela boca, o que
pode acontecer por:
Impossibilidade de abrir a boca da vtima ou de conseguir resolver uma obstruo;
Manual de Suporte Avanado de Vida 25
Como proceder:
Manter a cabea da vtima inclinada para trs;
Fechar a boca da vtima com uma mo;
Fazer insuflaes como descrito anteriormente soprando pelo nariz;
Abrir a boca da vtima para permitir a expirao;
Respira B A
Verificar se respira e Permeabilizar a via area
tem pulso carotideo Retirar objectos visveis da VA
Extenso da cabea
VOS durante 10 seg. Subluxao da mandbula
No respira e
tem pulso
C Iniciar 30 compresses
cardacas externas seguidas
das 2 ventilaes
NOTAS:
Se estiverem 2 reanimadores devero trocar cada 2 minutos ( 5 ciclos)
Se no tem pulso inicia-se sempre pela massagem cardaca
(1) Se para efectuar o 2 pedido de ajuda, precisar de abandonar 1 vitima c/ sinais de circulao, ao
regressar, deve-se voltar a reavaliar sinais de circulao
Aplicao da excepo s crianas, em que se efectua primeiro 1 min SBV iniciado pelas ventilaes, e s
depois se efectua o 2 pedido de ajuda.
Tal como referido anteriormente, se a vtima respira mas est inconsciente, deve ser em
colocada em Posio Lateral de Segurana (PLS).
A PLS permite manter a permeabilidade da via area, garantindo a desobstruo por
queda da lngua e permite a livre drenagem de qualquer lquido da cavidade oral, evitando a
entrada do mesmo nas vias respiratrias e minimizando o risco de aspirao do contedo gstrico.
REANIMAO INTRA-HOSPITALAR
Ns, profissionais de sade, assumimos o dever de saber levar a cabo qualquer manobra
que possa salvar vidas seja ela bsica, como o SBV, seja ela avanada, como SAV. Todos os
profissionais de sade tm o dever de saber intervir nos quatro passos cruciais na abordagem da
PCR:
1. Reconhecer de imediato a PCR;
2. Pedir ajuda;
3. Iniciar RCR;
4. Desfibrilhar, quando indicado, se o equipamento estiver disponvel.
Em qualquer um dos casos, dever ser preconizada uma observao regular dos parmetros
vitais por parte da equipa que presta cuidados, dever existir um registo minucioso das avaliaes
realizadas e, sobretudo, deveram existir critrios de actuao e activao da Equipa de
Reanimao.
Em ambiente hospitalar, os profissionais prestadores de cuidados de emergncia, devero
ser informados das decises de no reanimar determinado doente e dos protocolos vigentes para
cada UCI.
Manual de Suporte Avanado de Vida 30
Localizao
Os doentes que sofrem PCRs enquanto monitorizados so, habitualmente, reconhecidos de
imediato. Outros doentes podem ter tido um perodo de deteriorao e PCR no testemunhados. O
Manual de Suporte Avanado de Vida 31
ideal seria que todos os doentes que tenham alto risco de PCR, sejam cuidados em reas
monitorizadas, onde se possa proceder de imediato a uma reanimao.
Equipamento disponvel
Todas as reas clnicas deveriam ter acesso imediato a
equipamento de reanimao e drogas de modo a facilitar a reanimao
do doente em PCR. Idealmente, o equipamento usado na RCR (incluindo
Manual de Suporte Avanado de Vida 32
Equipa de Reanimao
A equipa de reanimao deve tomar a forma tradicional da equipa de PCR, que apenas
chamada quando uma PCR reconhecida. Em alternativa, alguns hospitais podem ter estratgias de
reconhecimento de doentes em risco de paragem e activam a Equipa de Reanimao, antes da PCR
ocorrer. O termo Equipa de Reanimao reflecte o alvo para o qual a equipa est direccionada.
No hospital, as PCRs raramente so sbitas ou inesperadas. A estratgia de reconhecimento dos
doentes em risco de PCR podem permitir que algumas destas paragens sejam prevenidas ou pode
prevenir tentativas de reanimao fteis naqueles que no beneficiaro razoavelmente com a RCR.
A) O doente responde
necessria uma avaliao mdica urgente. Dependendo dos protocolos locais, pode ser
critrio de activao da Equipa de Reanimao. Enquanto se aguarda por esta equipa, dever-se-
providenciar oxignio ao doente, monitoriz-lo e providenciar um acesso venoso.
Assim que o doente estiver entubado (EOT), fazer compresses torcicas ininterruptamente
(excepto para desfibrilhar ou pesquisar pulso, quando indicado), a um ritmo de 100
compresses/minuto e ventilaes a um ritmo aproximado de 10 ventilaes/minuto. Evitar a
hiperventilao.
Doente em colapso
Sinais de
NO Circulao SIM
???
Muitas das vtimas em contexto de reanimao tm obstruo da via area, muitas vezes
associada a depresso do nvel da conscincia mas ocasionalmente como causa primria de
paragem cardio-respiratria (PCR). Nestas circunstncias impe-se uma avaliao imediata da via
area e incio precoce da ventilao. Esta aco minimiza o risco de leses isqumicas,
designadamente no crebro. Sem oxigenao adequada a tentava
de recuperar a actividade cardaca pode ser impossvel.
Na obstruo da mecnica da via area existem vrias manobras que podem ser
efectuadas com o objectivo de resolver a obstruo e que caso sejam bem sucedidas podem evitar
a paragem respiratria.
Preconiza-se, actualmente, que se deve comear por tentar a desobstruo da via area
com aplicao de pancadas interescapulares, no caso de insucesso, tentar ento as compresses
abdominais.
Enquanto a vtima est consciente, respira e consegue tossir de forma eficaz, o reanimador
no deve interferir, devendo apenas encorajar a tosse e vigiar se a obstruo ou no resolvida e
se a tosse continua a ser eficaz.
Se a vtima ainda se mantm consciente mas incapaz de tossir, falar ou respirar deve
proceder-se de imediato aplicao de pancadas interescapulares:
Subluxao da mandbula
uma manobra alternativa ou complementar para diminuir a obstruo associada queda
da lngua. Como foi referido a tcnica de escolha para as vtimas com suspeita de trauma
cervical.
Pelo contrrio, as dentaduras estveis no devem ser retiradas, porque contribuem para
manter a anatomia da boca, facilitando a selagem dos lbios durante a ventilao boca-boca,
boca-mscara ou com insuflador manual.
Adjuvantes simples da via area so frequentemente teis para manter a via area
permevel, particularmente nas situaes de reanimao prolongada. A cabea e o pescoo
devem-se manter alinhados.
Tcnica de colocao:
1. Confirmar que no h corpos estranhos na
boca da vtima.
2. lntroduzir o tubo de Guedel com a
concavidade para o lado ceflico, at sentir
que a extremidade embate na transio do
palato duro com o palato mole.
3. Nessa altura roda-se 180. Progride-se at
atingir a orofaringe, onde fica apontado
glote.
Esta tcnica de colocao visa evitar a deslocao posterior da lngua durante a introduo.
Nunca demais acentuar a necessidade de avaliar o nvel de conscincia da vtima antes durante e
depois da colocao do tubo de Guedel, verificando se desperta reflexos de laringospasmo ou de
vmito / regurgitao.
RECOMENDAES:
Se o doente tosse ou reage, o tubo de Guedel ele deve ser removido. Uma
colocao bem sucedida confirmada pela melhoria da permeabilidade da via
area e pela possibilidade de deixar a extremidade proximal do tubo, entre os
dentes.
Depois da colocao deve-se manter a hiperextenso da cabea e a elevao do
queixo e/ou a subluxao da mandbula.
Depois de cada interveno deve-se reavaliar a permeabilidade da via area.
Sempre que haja suspeita de leso da coluna cervical, a cabea e pescoo devem
ser mantidos em alinhamento.
Manual de Suporte Avanado de Vida 44
Cnula nasofaringea
feito de material plstico mole e flexvel, com uma extremidade
em bisel Em doentes com um coma pouco profundo melhor tolerado do
que o tubo de Guedel. Pode ser a nica forma de manter permevel e
via area em vtimas com trauma maxilo-facial ou com trismus.
Tcnica de colocao
1. Confirmar a permeabilidade da narina direita.
2. Lubrificar com gel.
3. Introduzir pela extremidade com bisel, numa posio vertical, progredindo ao longo do
pavimento nasal com pequenos movimentos de toro. Em caso de dificuldade na
progresso, tentar a outra narina.
4. Uma vez colocado, confirmar a permeabilidade e a adequao da ventilao, vendo
ouvindo e sentindo.
5. necessrio manter a hiperextenso da cabea e a elevao do queixo. Igualmente vlida
a necessidade de alinhar a cabea e pescoo, se houver suspeita de leso da coluna
cervical.
6. Alguns modelos tm um alfinete proximal de segurana que funciona como batente e evita
que possa progredir distalmente.
Manual de Suporte Avanado de Vida 45
Oxignio
O ar inspirado deve ser enriquecido com oxignio,
sempre que possvel. Uma mscara de venturi pode permitir
uma percentagem de 24% a 60%. Uma mscara normal
pode permitir percentagens de O2 at 50%, desde que se
utilizem dbitos altos. As mscaras com reservatrio
permitem concentraes de at 85%, com fluxos de 10 a 15
l/m. Na prtica, deve ser usado o maior dbito possvel.
Aspirao
A aspirao de sangue, secrees, contedo digestivo, saliva deve ser feita com cnula
rgida (sonda de Yankauer).
Ventilao
Apesar de comprovadamente eficaz, a ventilao com ar expirado s permite uma
concentrao de oxignio de 16 a 17%, pelo que deve ser substitudo por outro mtodo que
permita o enriquecimento do ar inspirado, to rapidamente quanto possvel.
Quando se utiliza dbito inspiratrio demasiado alto a presso da via area pode subir
muito. Presses elevadas nas vias areas por dbitos inspiratrios demasiado altos, aumentando o
risco de insuflao do estmago e em consequncia de regurgitao e aspirao. O risco de insuflar
ar para o estmago aumenta quando:
Insuflador manual
Pode ser conectado mscara
facial a uma mscara larngea ou ao
tubo endotraqueal, permitindo alm
disso suplementar a ventilao com
oxignio em concentraes elevadas. A
compresso do balo empurra o ar
para os pulmes. O seu relaxamento
permite que o ar expirado saia atravs
da vlvula unidireccional. O insuflador
preenche-se por si atravs duma
vlvula localizada na extremidade oposta. Usado isoladamente, permite ventilar com ar
atmosfrico (FiO2=0.21), mas a FiO2 pode ser elevada para cerca de 45% ligando-o a uma fonte
de oxignio com um dbito de 5-6 l/min. H modelos com balo acoplado em que o dbito de O2
pode ser aumentado at os 10 l/min o que permite uma concentrao de O2 no ar inspirado que
chega aos 85%.
Entubao traqueal
a tcnica de referncia para assegurar e manter a permeabilidade da via area, apesar
de exigir diferenciao tcnica e um bom nvel de experincia dos operadores.
Apesar da literatura no incluir estudos que documentem em definitivo a vantagem da
entubao traqueal relativamente a outros mtodos no contexto da reanimao, aceita-se essa
vantagem porque:
permite uma ventilao eficaz e sem fugas mesmo quando a resistncia da vias area
elevada,
protege de forma incomparvel a via area do risco de aspirao de qualquer material
estranho que possa existir na orofaringe,
permite a aspirao endotraqueal sempre que necessrio,
uma via alternativa para administrao de medicamentos.
Equipamento
Laringoscpio, habitualmente com lminas curvas de vrios tamanhos,
tipo Macintosh. Nos adultos a lmina mais comum a 3. A fonte de luz e
as pilhas devem ser verificadas regularmente e confirmadas logo antes
da utilizao.
Manual de Suporte Avanado de Vida 49
Tcnica de entubao
Pr-oxigenao a manobra de
entubao no deve demorar mais de 30
segundos e deve ser precedida de ventilao com
altas concentraes de oxignio (idealmente 85%),
durante um mnimo de 15 segundos.
Posicionamento a cabea deve
estar sobre uma pequena almofada e em ligeira
extenso. Perante a suspeita de leso cervical a
Manual de Suporte Avanado de Vida 50
Fixar o tubo, de preferncia com fita de nastro. Nalguns casos a colocao dum tubo de
Guedel ajuda a fixar melhor o tubo endotraqueal impedindo alm disso a mordedura
na eventualidade de superficializao da conscincia.
No esquecer:
A tentativa de entubao no deve nunca ultrapassar 30 segundos sem reoxigenar;
Em caso de dvida sobre a localizao do tubo, retir-lo e reoxigenar antes de nova
tentativa.
Regurgitao gstrica. Nunca esquecera incluso dum aspirador com cnula rgida, no
material de apoio entubao.
Encerramento dos dentes.
Desde que se sigam os protocolos sugeridos, uma entubao esofgica no deixar de ser
reconhecida. De qualquer forma se subsistirem dvidas, melhor retirar o tubo e tentar nova
entubao.
Quando h leso da coluna cervical a entubao deve ser feita com a cabea e o pescoo
em posio neutra e com imobilizao bimanual. Esta uma entubao que sempre que
possvel deve ser efectuada por um perito.
Adjuvantes da entubao
Lminas alternativas
A lmina curva, tipo Macintosh eficaz na generalidade das situaes, sendo
o tamanho 3 o mais utilizado na maioria dos adultos. Ocasionalmente, em
doentes com o pescoo longo, pode ser prefervel o tamanho 4. Em situaes
raras pode se til o recurso a lminas rectas.
lntrodutores
Usam-se quando no possvel visualizar as cordas vocais. O bougie
introduzido directamente na traqueia, servindo depois de guia para
introduzir o tubo traqueal.
Nas situaes em que no possvel entubar nem ventilar, a cricotiroidotomia, cirrgica ou por
agulha, pode ser uma forma temporria de assegurar alguma oxigenao.
A descrio circunstanciada das tcnicas avanadas de manuseio da via area, deve ser
entendida, apenas como preparao para o indispensvel treino prtico em manequins ou no
ambiente do bloco operatrio com o apoio de anestesistas.
Aspirao
Na aspirao da via area superior devem ser utilizadas cnulas rgidas para remover
saliva, sangue e secrees. A aspirao deve ser feita sobre visualizao directa sempre que
possvel.
A aspirao endotraqueal faz-se com cnulas maleveis, por perodos breves, e sempre
precedida de pr-oxigenao com O2 a 100%.
Mscara Larngea
um tubo de grande calibre a que est acoplado, na
ponta, um cuff de configurao elptica que se adapta ao ofcio
larngeo.
Foi inicialmente usado nos anos 80 no contexto da
anestesia revelando-se eficaz, seguro, e alm do mais fcil
utilizao, requerendo relativamente pouco treino.
Combitube
Cricotiroidotomia
H casos em que impossvel entubar ou ventilar com ambu-mscara ou qualquer outro
acessrio. Esta possibilidade maior em algumas situaes, como o trauma facial, os queimados ou
indivduos com obstrues mecnicas da laringe. Nestas circunstncias a nica alternativa criar
uma via area cirrgica. A traqueostomia clssica no exequvel em contexto de emergncia. A
nica alternativa vlida cricotiroidotomia cirrgica ou por agulha.
Depois de puncionar e confirmar que a ponta da agulha est dentro da traqueia, mover a
ponta da agulha no sentido caudal, at fazer um ngulo de 45 com o plano do pescoo.
Avanar a cnula no sentido da traqueia, retirando a agulha.
Depois de confirmada a aspirao de ar, liga-se a cnula a uma fonte de oxignio com alto
dbito, atravs duma conexo em Y ou sistema alternativo.
Manual de Suporte Avanado de Vida 57
A leitura correcta do traado ECG exige experincia, mas o cumprimento sistemtico das
regras bsicas de interpretao do traado facilitam a identificao, rpida e correcta do ritmo.
RITMO SINUSAL
A leitura correcta do traado ECG implica reconhecer ritmos que possam cursar com
compromisso do dbito cardaco, que possam anteceder a paragem cardaca ou complicar o
perodo de recuperao ps reanimao de paragem cardaca. Mais importante que identificar o
ritmo exacto, saber que se trata de um registo ECG anormal e avaliar a sua repercusso sobre o
dbito cardaco, isto , a sua traduo em termos hemodinmicos. Por exemplo, num doente com
bradiarritmia essencial saber se existe compromisso hemodinmico e iniciar o tratamento
adequado, sendo a identificao exacta do ritmo secundria.
Manual de Suporte Avanado de Vida 60
Monitores Cardacos
Existem vrios tipos de monitores cardacos, tendo em comum vrias caractersticas todas tm
um ecr para visualizao do ritmo cardaco e alguns permitem imprimir e gravar os registos ECG.
Existem monitores que permitem a anlise automtica do ritmo, (como os DAE) e muitos determinam
a frequncia cardaca e tm alarmes automticos pr-estabelecidos.
Elctrodos de monitorizao
Quando h tempo para efectuar monitorizao
ECG, prefervel usar elctrodos adesivos colados ao trax
do doente, em reas previamente depiladas ou limpas com
lcool. Estes geralmente tm cores codificadas, o que
simplifica a sua utilizao: o vermelho no ombro direito, o
amarelo no ombro esquerdo e o verde na regio
epigstrica ou por baixo do peitoral esquerdo, de
preferncia sobre proeminncias sseas para minimizar as
interferncias elctricas.
A regio pr cordial deve ficar livre para o caso de ser necessrio fazer compresses
torcicas e/ou desfibrilhao.
direito
inferior esquerdo
inferior esquerdo
Manual de Suporte Avanado de Vida 61
Estas posies como mostra a figura permitem registos semelhantes aos das derivaes DI,
DII e DIII do ECG convencional. Habitualmente selecciona-se a derivao DII, que aquela que
permite visualizar melhor a onda P, com complexo QRS com amplitude suficiente para permitir a
leitura da frequncia cardaca.
H actividade elctrica?
Qual a frequncia ventricular (do QRS)?
O ritmo regular ou irregular?
A durao do QRS normal ou est alargada?
H actividade auricular?
Qual a relao da actividade auricular com a ventricular?
H actividade elctrica?
Na ausncia de sinais elctricos, primeiro confirmar todas as conexes e aumentar o ganho
do ECG, para eliminar a hiptese de se tratar de um artefacto. Se se confirma a ausncia de
actividade elctrica, estamos perante uma assistolia. Quando coexistem a assistolia auricular e
ventricular, o traado uma linha sem defleces, mas que tem frequentemente interferncias do
registo de base ou do movimento da vtima causado pelos reanimadores. O aparecimento de uma
linha recta no monitor significa que este no est ligado aos elctrodos, o que obriga a verificar as
conexes.
fundamental reconhecer o ritmo em que persista actividade auricular (traduzida por ondas
P) apesar da assistolia ventricular (ausncia de complexos QRS), por breves instantes, porque uma
indicao formal para aplicao de pacemaker.
Em casos mais complicados, pode ser til registar uma tira de ritmo adicional durante a
massagem do seio carotdeo (diminui transitoriamente a frequncia cardaca). Aps se concluir que
se trata de um ritmo irregular, deve-se mencionar se o ritmo totalmente irregular ou se existem
variaes cclicas nos intervalos R-R. Nas arritmias completas, sem onda P visvel, mas com complexos
QRS de morfologia semelhante, o diagnstico mais provvel de fibrilhao auricular.
FIBRILHAO AURICULAR
H actividade auricular?
Deve-se pesquisar sistematicamente a existncia de actividade auricular, em todas as tiras
de ritmo, o que pode ser complicado pois as ondas T podem ser ponteagudas, bifsicas ou
invertidas e podem preceder ou suceder o QRS. Esta anlise deve ser feita num ECG de 12
derivaes, para se observar as diferentes morfologias da onda P, nas vrias derivaes. Se
necessrio registam-se tiras de ritmo.
As ondas P podem alterar a configurao dos complexos QRS ou segmento ST. As ondas P
podem ficar ocultas pelas ondas T ou U.
A derivao DII, porque coincide com o maior eixo da despolarizao auricular, a melhor
derivao para analisar a onda P. Existem outras derivaes adicionais, como a V1, que permite um
bom registo da actividade auricular. Esta obtm-se colocando uma p sobre o segundo espao
intercostal direito e outra no quarto espao intercostal direito.
Outra forma de revelar a actividade auricular provocar a reduo da frequncia do QRS.
Nas taquicardias supraventriculares, pode-se provocar bloqueio auriculo-ventricular pela realizao
de manobras vagotnicas ou pela administrao endovenosa de adenosina.
Por exemplo, uma taquicardia de complexos estreitos a 150 bat/ min pode corresponder a
um flutter 2:1, evidenciado por estas manobras. As ondas em dente de serra, tpicas do flutter
auricular, identificam-se melhor nas derivaes DII, DIII e AVF, para frequncias de 300 bat/ min.
Por vezes a amplitude da actividade auricular na fibrilhao auricular to baixa, que parece no
existir.
FLUTTER AURICULAR
Manual de Suporte Avanado de Vida 68
Fibrilhao ventricular
Na fibrilhao ventricular, o miocrdio ventricular sofre despolarizaes mltiplas, sem
qualquer coordenao da actividade elctrica. um ritmo irregular, rpido e bizarro, com uma
frequncia e amplitude sem qualquer regularidade aparente. Pode ser classificada em grosseira ou
fina, dependendo da amplitude dos complexos. A fibrilhao fina pode confundir-se com a
assistolia.
FIBRILHAO VENTRICULAR
SINDROME W.P.W.
Taquicardia ventricular
A taquicardia ventricular (TV) pode cursar com ausncia do dbito cardaco, se a frequncia
ventricular for muito elevada ou se a funo ventricular j estiver comprometida. O tratamento da
TV sem pulso o mesmo da fibrilhao ventricular: desfibrilhao imediata.
Se o doente tem pulso e os complexos QRS so alargados, trata-se de TV de complexos
largos cujo tratamento est descrito no captulo das disritmias pri-paragem.
TAQUICARDIA VENTRICULAR
Aps o enfarte agudo do miocrdio, os QRS largos devem ser interpretados como de
origem ventricular, devendo-se ignorar a hiptese de ritmo supraventricular com conduo
aberrante.
A torsade de pointes uma variante de taquicardia ventricular polimrfica, em que os
complexos so ponteagudos, com uma variao regular do eixo, o que lhe confere um aspecto
sinusoidal. Este ritmo mais frequente em doentes com sndrome de QT longo ou com repolarizao
anormal (onda T profunda e invertida e algumas bradicardias).
TORSADE DE POINTES
Assistolia
Habitualmente a assistolia auricular e ventricular coexistem, pelo que o traado uma linha
sem deflexes. Contudo podem-se observar deflexes por interferncias mltiplas, anteriormente
descritas, podendo confundir-se com fibrilhao ventricular fina.
ASSISTOLIA
Manual de Suporte Avanado de Vida 72
Uma linha totalmente recta ocorre quando um dos elctrodos est desligado ou existe um
problema com as conexes. Se possvel, avaliar uma derivao diferente e interromper o contacto
com o corpo do doente por instantes, para excluir interferncias.
Se existe dvida de que o ritmo possa ser uma fibrilhao ventricular fina e no uma
assistolia, deve considerar-se assistolia.
A actividade auricular pode ocorrer por um curto perodo de tempo aps o incio da
assistolia ventricular. Neste caso o traado ECG, mostra uma linha interrompida por ondas P, sem
sinais de despolarizao ventricular.
ASSISTOLIA VENTRICULAR
BRADIARRITMIAS
BAV de 1 grau
No BAV de 1 grau, o intervalo PR (incio da onda P ao incio do QRS) superior a 0,20 seg
e um achado frequente. Ocorre por lentificao da conduo AV (n AV ou feixe de His) e pode
ser fisiolgico em alguns indivduos (atletas de competio). Outras causas de BAV de 1 grau, so:
leso isqumica do miocrdio, fibrose do miocrdio e alguns frmacos.
BAV 1 GRAU
Manual de Suporte Avanado de Vida 74
BAV de 2 grau
No BAV de 2 grau nem todas as ondas P so conduzidas e podem ser de 2 tipos:
No BAV de 2 grau Mobitz tipo II, nem todas as ondas P so conduzidas, sem que haja uma
relao AV fixa. Por exemplo, se em cada duas ondas P s uma conduzida diz-se que um
bloqueio de 2:1 ou se em cada trs ondas P s uma no conduzida, diz-se que o bloqueio de
3:1.
BAV COMPLETO
Ritmos de escape
Se o pacemaker natural do corao falhar, outra parte do tecido de conduo do corao
dotada de automaticidade dispara, assumindo o controle da despolarizao cardaca. Surge assim
um ritmo de escape, habitualmente mais lento que o ritmo sinusal normal.
IDIOVENTRICULAR ACELERADO
O complexo QRS de um ritmo idioventricular largo (superior a 0,12 seg.), enquanto que o
QRS dos ritmos juncionais so estreitos ou largos, consoante haja ou no distrbios da conduo
intraventricular.
Manual de Suporte Avanado de Vida 76
RITMO JUNCIONAL
Ritmo agnico
O ritmo agnico caracteriza-se por complexos QRS largos, lentos e irregulares com
morfologia varivel. Observa-se com frequncia, na fase final da tentativa de reanimao sem
sucesso. Os complexos vo ficando cada vez mais largos, at desaparecerem todos os vestgios de
actividade elctrica.
RITMO AGNICO
Manual de Suporte Avanado de Vida 77
DESFIBRILHAO
Quando ocorre uma fibrilhao ventricular ou uma taquicardia ventricular sem pulso, cessa
de imediato o dbito cardaco e, consequentemente, interrompida a circulao cerebral, surgindo
leses de hipxia em apenas 2 minutos. Para que se possa conseguir uma recuperao neurolgica
total necessrio restaurar, o mais precocemente possvel, o dbito cardaco. Para tal a
desfibrilhao deve ser efectuada de imediato. Na eventualidade de um desfibrilhador no estar
de imediato disponvel deve ser iniciado SBV.
O SBV uma situao de suporte que permite manter algum dbito cardaco e algum grau
de oxigenao, com o objectivo de manter uma perfuso mnima dos rgos nobres at que o
tratamento definitivo, a desfibrilhao elctrica, possa restaurar o dbito cardaco. Quanto menor
for o tempo decorrido entre a FV ou TV sem pulso e a aplicao do choque, maior a
probabilidade de se conseguir reverter a arritmia e restaurar um dbito cardaco eficaz e,
consequentemente, melhor o prognstico do doente.
Impedncia transtorcica
A magnitude da corrente que atravessa o miocrdio depende da voltagem aplicada e da
resistncia oferecida passagem do choque pelos vrios tecidos (parede torcica, pulmes e
miocrdio).
A impedncia transtorcica influenciada:
Apenas uma pequena percentagem (cerca de 4%), da corrente aplicada no trax atinge
efectivamente o miocrdio. Alguns desfibrilhadores actuais tm capacidade de medir a impedncia
transtorcica e ajustar a corrente impedncia medida.
O tamanho corporal tambm influencia a impedncia e a energia necessria para a
desfibrilhao; no entanto, a variao ponderal habitual no adulto no justifica qualquer ajuste em
funo do peso.
Outros factores como o estado metablico do organismo, a Isqumia miocrdica ou a
utilizao de determinados frmacos influenciam o sucesso da desfibrilhao mas no habitual
fazer modificaes em funo destas variveis.
Manual de Suporte Avanado de Vida 79
Energia do choque
A energia do choque habitualmente expressa em Joules. A carga a aplicar desde o
primeiro choque recomendada pelo ERC de 360 joules (monofsicos) ou 150-200 joules (bifsicos)
Manual de Suporte Avanado de Vida 80
contudo os protocolos do INEM preconiza que o primeiro choque seja administrado a 200 joules e
360 joules os seguintes.
Segurana
A desfibrilhao deve ser segura, no pondo em risco os elementos da equipa.
fundamental que ningum esteja em contacto directo ou indirecto com o doente.
necessrio ter o maior cuidado com a gua. Se o doente estiver molhado, deve ser limpo
previamente e serem retiradas as roupas molhadas ou hmidas. necessrio retirar os
autocolantes de medicao transdrmica, pois a aplicao das ps sobre os mesmos acarreta
riscos de exploso (ex: nitroglicerina transdrmica), queimaduras locais (se os autocolantes
contiverem partes metlicas) ou ainda, resistncia aumentada passagem da corrente.
Ningum pode estar em contacto com a cama ou maca do doente, nem tocar ou manipular
os sistemas de perfuso de soros (seringas infusoras ou outros).
O elemento da equipa responsvel pelo
manuseamento da via area deve assegurar que no
existe fluxo de oxignio nas proximidades, no momento
da aplicao do choque, dado o risco de arco elctrico e
exploso.
Tambm manipular as duas ps no ar em
simultneo uma manobra perigosa que pode acarretar
riscos para o reanimador e pessoas que o rodeiam.
No deve ser aplicado gel em excesso nem
ser espalhado por todo o trax pelos riscos j
anteriormente referidos. A utilizao de elctrodos
autocolantes reduz o risco.
O operador deve ter o cuidado de no
tocar em qualquer parte dos elctrodos e deve
gritar AFASTAR confirmando visualmente que essa
ordem cumprida.
Manual de Suporte Avanado de Vida 82
DESFIBRILHADORES
Existem vrios tipos de monitores cardacos que tm em comum um ecr, para visualizao
do ritmo cardaco. Alguns permitem ainda imprimir e/ou gravar os registos electrocardiogrficos,
detectar a frequncia cardaca e estabelecer alarmes para vrios parmetros. Outros
desfibrilhadores permitem a anlise automtica de ritmos, como os DAE. Os desfibrilhadores
convencionais permitiam apenas a aplicao de choques com ondas de corrente monofsicas,
existem actualmente desfibrilhadores que permitem a aplicao de corrente com ondas bifsicas.
Desfibrilhadores Manuais
Com um desfibrilhador manual o
operador tem que interpretar o ritmo e decidir
se est ou no indicada a aplicao do
choque. A seleco de energia, carga e
aplicao do choque so igualmente
determinadas pelo operador.
Embora tenham a vantagem de permitir
efectuar cardioverso sincronizada e permitir a
aplicao do choque qualquer que seja o ritmo
do doente (o que pode ser til nas situaes de
FV fina, que pode ser interpretada como assistolia por um desfibrilhador automtico, no
permitindo aplicao de choque), tm a desvantagem de s poderem ser utilizados por operadores
com a capacidade de interpretar o ritmo o que requer treino prolongado.
Manual de Suporte Avanado de Vida 83
Quando se usa um DAE, aps ter sido confirmada a paragem cardaca e efectuado o
pedido de ajuda, deve ser iniciado suporte bsico de vida enquanto se colocam os elctrodos
autocolantes. Caso o doente tenha muitos plos no trax, pode ser necessrio efectuar uma rpida
tricotomia para permitir uma boa aderncia dos elctrodos, pelo que devem sempre existir, junto
com o aparelho, lminas de barbear.
Entre as sequncias de choques no se palpa o pulso porque pode interferir com a anlise
do traado pelo DAE. Se o aparelho identifica um ritmo no desfibrilhvel deve ser iniciado de
imediato SBV at que o DAE volte a indicar o momento para nova anlise de ritmo (habitualmente
Manual de Suporte Avanado de Vida 85
programada para 2 min.). Se for efectuada entubao e administrao de frmacos tal deve ser
feito apenas entre as sequncias de choques.
Estes aparelhos requerem menor tempo de treino que o necessrio para a utilizao de um
desfibrilhador manual. assim possvel alargar a capacidade de desfibrilhar a profissionais no
mdicos e at a leigos. Como se sabe, a desfibrilhao a nica forma de tratamento eficaz da FV
e o tempo decorrido entre o incio da FV e a aplicao do 1 choque o principal determinante da
sobrevivncia de vtimas de PCR. A probabilidade de sucesso e a probabilidade de sobrevivncia
sem sequelas diminuem cerca de 7-10% por cada minuto decorrido. A implementao da
desfibrilhao por leigos que presenciaram o acontecimento (first responder defibrillation) um
passo vital para melhoria da sobrevivncia aps PCR.
Este facto reconhecido nas International Guidelines 2005 for Cardiopulmonary Resuscitation
and Emergency Cardiac Care que reforam a importncia da desfibrilhao precoce:
Os profissionais de sade que fazem reanimao cardio-respiratria devem ser treinados e
autorizados a efectuar desfibrilhao.
O objectivo na desfibrilhao dentro do hospital dever ser um tempo entre o colapso e a
1 desfibrilhao inferior a 3 minutos.
Programas de desfibrilhao por leigos devem ser implementados nos seguintes casos:
Quando o nmero de paragens cardio-respiratria seja tal que se preveja o uso de
um DAE em 5 anos (ou uma taxa estimada de 1 PCR por 1000/pessoas/ano)
Quando no se conseguir obter um tempo entre o pedido de socorro - 1 choque <5
minutos com os Servios de Emergncia Mdica convencionais. Em muitas comunidades
este tempo poder ser alcanado treinando e equipando leigos para serem first
responders, incluindo polcias, bombeiros, agentes de segurana ou voluntrios, na
utilizao de DAE.
Manual de Suporte Avanado de Vida 86
Desfibrilhadores bifsicos
Com as ondas monofsicas o fluxo
de corrente entre os elctrodos tem
apenas uma direco. As ondas bifsicas
fornecem inicialmente energia numa
direco positiva e depois invertem a
direco da corrente negativa, durante
a ltima fase de descarga de energia.
A aplicao repetida de choques de baixa energia (>200 J) com ondas bifsicas mostrou-se
mais eficaz para converter FV/TV que a aplicao de choques de energia crescente de onda
monofsica. Ainda no est esclarecido se esta melhoria no sucesso imediato se ir repercutir numa
melhoria na sobrevivncia a longo prazo.
Ainda no est determinado qual a onda bifsica ideal em termos de energia, morfologia e
durao.
Manual de Suporte Avanado de Vida 87
PACING CARDIACO
Os complexos QRS resultantes destes estmulos elctricos so estreitos j que o impulso viaja
ao longo da rede de His-Purkinje que permanece intacta. uma situao frequente no enfarte do
miocrdio da parede inferior, situao em que a perfuso do n auriculo-ventricular afectada.
O BAV pode ocorrer, ao nvel dos ramos do feixe de His, como acontece nos enfartes septais
ou na degenerescncia por fibrose e nesse caso o pace tende a ser lento e irregular. Neste caso o
QRS largo, j que o impulso elctrico no pode viajar pelo tecido de conduo mas tem de
passar pelas clulas do miocrdio. Estes pace podem falhar e nesse caso provocam baixa de
dbito transitria que resultam em crises de Adam-Stokes com risco de sncope ou mesmo paragem
cardaca.
Manual de Suporte Avanado de Vida 88
As situaes de BAV com complexos largos exigem por norma a implantao de pace, que
mandatria em caso de pausa prolongada. A ocorrncia de BAV completo pode ser antecipada
pelo aparecimento de um novo bloqueio ou hemibloqueio de ramo. Por isso a indicao para a
implantao de pacemaker pode ser antecipada sem esperar pela instalao do BAV.
Quando o impulso do pace gera complexos QRS diz-se que ocorreu captura do estmulo. O
estmulo pode ser mecnico (Pacing por percusso) ou elctrico quer seja transcutneo quer seja
endocavitrio.
A actividade elctrica (ECG) s tem significado se for acompanhada de contraco
miocrdica eficaz: sinais de circulao.
lnvasivos:
Pacing transvenoso temporrio
Pacing permanente implantvel
PACING NO INVASIVO
A mo deve ter um percurso de 10 a 15cm, o impacto deve ser suave e seco, de forma a
serem tolerados pelo doente acordado. O melhor local para a percusso difere de pessoa para
pessoa, pelo que tem de ser procurado em cada caso particular, verificando onde que o mesmo
estmulo produz activao ventricular consistente e constante. Quando o local encontrado diminui-
se a intensidade do murro at que a sua intensidade seja apenas a suficiente para despertar
activao ventricular.
Quer o pace por percusso quer o pace elctrico externo so intervenes provisrias, pelo
quando necessrias obrigam a activar de imediato os pedidos de ajuda necessrios para assegurar
tratamento com carcter mais definitivo.
Pacing transcutneo
As suas principais vantagens por comparao como
transvenoso so:
implantao rpida;
acessvel a qualquer operacional de SAV
com um mnimo de treino;
no acarreta riscos associados
cateterizao venosa ntral;
pode ser utilizado por mdicos, enfermeiros
e paramdicos.
Por isso prefervel usar modalidades em que o pace s emite estmulo se o miocrdio no
tiver actividade elctrica (on demand = a pedido).
Como proceder:
Apesar de a indicao para implantao de pacemaker exigir rapidez, a probabilidade de
conseguir que o pace funcione com eficcia depende do cumprimento da tcnica correcta:
Se houver tempo e for necessrio, cortar os pelos do trax com tesoura. Nunca rapar os
pelos porque as reas das solues de continuidade na pele criam locais de resistncia
reduzida capazes de conduzir a energia a alta velocidade e por isso provocarem
queimaduras e dor;
Secar a pele;
Conectar os elctrodos para monitorizao do ECG nos aparelhos em que tal necessrio;
Nos casos em que os elctrodos s fazem pacing coloc-los- em posio antero-posterior.
Colocados nesta posio os elctrodos de pace no interferem com a desfibrilhao se esta
vier a ser necessria;
Manual de Suporte Avanado de Vida 91
Confirmar se a posio dos elctrodos est de acordo com o que recomendado pelo
fabricante;
Confirmar as conexes. Se no estiverem correctas o estmulo pode no ser administrado de
forma eficaz ou exigir uma energia enorme para ser eficaz;
O elctrodo anterior coloca-se na linha mdia, sobre o esterno, equidistante entre o
manbrio e a apfise xifide na localizao habitual de V2-V3 do ECG;
O elctrodo posterior coloca-se entre as omoplatas, do lado esquerdo da coluna ao nvel do
elctrodo anterior.
Os elctrodos multifunes tambm podem ser colocados nesta posio, mas em caso
paragem cardaca devem ser colocados preferencialmente na posio anterolateral clssica, para
que as compresses torcicas no tenham de ser interrompidas para posicionar o doente em lateral
e colocar os elctrodos.
O elctrodo lateral deve ser colocado para fora do mamilo sobre a posio de V6 e o
elctrodo anterior deve ser colocado em posio infra-clavicular direita.
A repetio de choque elctricos seguidos de contratura muscular esqueltica pode ser muito
desconfortvel para doentes acordados e por isso pode ser necessrio sed-los enquanto for
necessrio utilizar o pace.
Podem surgir artefactos provocados pela captura nos elctrodos do ECG dos impulsos
gerados pelo pace e que viajam a grande velocidade pela parede torcica. Os artefactos
produzem, quando so tpicos, uma defleco que volta linha de base mas no seguida de
onda T.
Se for necessrio fazer SBV o pace deve ser desligado para que no haja interferncias
elctricas com os sensores do pace. Contudo no h qualquer perigo em tocar no doente com o
pace ligado, porque os elctrodos esto bem isolados e a energia de cada estmulo do pace <1J,
o que no constitui qualquer perigo para o reanimador.
Logo que se tenha conseguido estabelecer ritmo cardaco eficaz pedir ajuda de perito para
promover a implantao de pace intravenoso.
PACING INVASIVO
A dimenso deste fenmeno no antecipvel e tem de ser testado caso a caso. No ECG
verifica-se a existncia de um spike que atesta a existncia de actividade do pace mas no h QRS
seguido de onda T em resposta a esse spike. O processo inicia-se por falhas intermitentes mas que
impem desde logo a confirmao da voltagem de sada do pace.
Manual de Suporte Avanado de Vida 94
A voltagem do pace deve ser regulada para um valor trs vezes superiores ao limiar mnimo
de captura do miocrdio, ou, em caso de dvida, para um valor fixo de 3V, at obter ajuda.
quando a ponta sai do ventrculo. Noutros casos a ponta sai do stio, mas no sai do ventrculo
(fractura do cabo, deslocao da ponta, ...) e nestes casos h spikes conduzidos e outros no e h
spikes de tamanhos e formas diferentes conforme o local em que o estmulo toca no miocrdio.
Qualquer que seja a causa da falha do pacemaker, quando ocorre, pode provocar sncope
ou paragem cardaca dependendo do estado do miocrdio, pelo que os procedimentos so os
descritos atrs at obter ajuda de especialista que corrija o problema.
Os pacemakers implantveis
raramente tm problemas de conexes
porque estas so menos e so mais
seguras. Ocasionalmente pode ocorrer
fractura do electro-catter, em particular
com os doentes que passam a vida a
mexer na unidade de pace, rodando-a,
apesar de esta estar implantada na
profundidade do tecido celular subcutneo.
Estas situaes podem provocar falhas transitrias ou permanentes e os procedimentos so idnticos
aos que atrs se descreveram: suportar a funo at obter apoio de especialista.
Ateno: os AED podem interpretar os spikes como QRS e por isso serem incapazes de
identificar ritmos desfibrilhveis.
ADMINISTRAO DE FRMACOS
ACESSOS VENOSOS
Material necessrio
H muita variedade de dispositivos para cateterizao venosa. O tamanho em termos de
dimetro externo medido por duas escalas standard Gauge (SWG) e french Gauge (FG).
Manual de Suporte Avanado de Vida 98
Tcnica de Seldinger
Utilizada predominantemente na
cateterizao de veias centrais. Utiliza uma
agulha relativamente pequena para
puncionar a veia atravs da qual se introduz
um guia metlico, de extremidade romba,
flexvel. depois introduzido um cateter de
maior dimetro, atravs do guia metlico, na
veia. Este mtodo permite a colocao de
cateteres de grande dimetro (12 14 G;
Manual de Suporte Avanado de Vida 99
7 8,5 FG) sem necessitar de utilizar agulhas de grande dimetro, que tm maior risco de lesar a
veia ou estruturas adjacentes.
Tal como em todas as tcnicas que envolvam risco de contaminao, devem sempre ser
usadas precaues universais (especialmente luvas de proteco). A agulha aps a utilizao deve
ser imediatamente colocada em dispositivo para cortantes.
Veia femural
A veia femural encontra-se imediatamente medial artria femural. Durante a paragem
cardaca a ausncia de pulso femural pode dificultar a localizao da veia.
Complicaes precoces:
Insucesso da cateterizao: se for possvel sempre melhor comear distalmente no
membro as tentativas de cateterizao, e tentar sucessivamente locais mais
proximais. Desta forma se forem necessrias novas tentativas, no haver
exteriorizao de fluidos ou frmacos pelos pontos de puno prvios
Hematoma: secundrio ao insucesso da cateterizao.
Extravasamento de fluidos ou drogas: a extenso da leso sobre os tecidos
adjacentes depende primariamente da natureza do fluido extravasado.
Leso de outras estruturas locais.
Embolia gasosa: pode acontecer se a presso na veia for inferior das cmaras
direitas do corao sendo o ar aspirado. mais frequente durante a cateterizao
da veia jugular externa ou veias centrais
Manual de Suporte Avanado de Vida 102
Complicaes tardias:
Tromboflebite (inflamao da veia): relacionada com o tempo de uso e natureza dos
fluidos ou frmacos em infuso. Pode ser produzida pelo uso de concentraes
elevadas de frmacos e fluidos com pH extremos ou osmolaridade elevada.
Celulite (inflamao da pele subjacente): geralmente secundria m tcnica de
assepsia inicial, utilizao prolongada ou extravasamento venoso.
Veia subclvia:
Inicia-se na continuidade da veia
axilar ao nvel da primeira costela
Fica posterior ao tero medial da
clavcula e anterior artria
subclvia, da qual est separada
pelo msculo escaleno anterior
Termina unindo-se veia jugular
interna
Material necessrio
Um simples dispositivo de cateter sobre agulha, mais longo que o utilizado para a
cateterizao perifrica, pode ser utilizado para a cateterizao de uma veia central. Contudo o
mais habitual utilizar a tcnica de Seldinger:
Insere-se uma agulha de calibre fino na veia escolhida. A colocao correcta confirmada
pela aspirao franca de sangue em seringa acoplada
Retira-se a seringa e introduz-se um fio guia pela agulha at atingir a veia
Retira-se a agulha deixando o guia in situ
Passa-se um dilatador pelo guia, atravs da pele at atingir a veia, que depois removido
o cateter ento introduzido pelo fio guia at veia
Retira-se o fio guia deixando o cateter na veia
Os introdutores dos cateteres da artria pulmonar, curtos, com 7.5 8.5 FG so os ideais
quando se pretende perfundir fluidos rapidamente. Estes cateteres permitem, se necessrio, a
introduo de cateter na artria pulmonar.
Tcnica
H variadas abordagens das veias jugular interna e subclvia. O texto que se segue
pretende ser uma abordagem breve e no uma reviso exaustiva. O leitor interessado remetido
para a literatura para mais detalhes.
Veia subclvia
Coloca-se um rolo por baixo do ombro do doente do lado a cateterizar e roda-se a
cabea para o lado contralateral;
Os pontos de referncia so a unio do tero mdio com o tero medial da clavcula e a
incisura supraesternal;
lntroduz-se a agulha 1 cm abaixo da unio dos teros mdio e medial da clavcula e
progride-se com uma orientao ligeiramente ceflica, por baixo da clavcula, em direco
incisura supraesternal;
A veia localiza-se geralmente a 4-6 cm da insero na pele
Complicaes precoces:
Puno arterial;
Hematoma;
Hemotrax: pode ser secundrio cateterizao da artria subclvia;
Pneumotrax: Acontece geralmente na cateterizao da artria subclvia ou na
abordagem baixa da jugular interna. Num doente com pneumotrax, quando se pretende
um acesso central deve cateterizar-se a subclvia do mesmo lado do pneumotrax para
evitar correr o risco de criar pneumotrax bilateral;
Embolia gasosa: geralmente secundrio a desconexo acidental ou abertura do sistema
de trs vias adaptado ao cateter
Arritmias cardacas: provocadas pela estimulao directa do endocrdio pelo guia ou
mesmo pela extremidade do cateter. Sempre que possvel a cateterizao venosa central
deve ser feita com monitorizao ECG
Leso do canal torcico que pode levar ao aparecimento de quilotrax (mais frequente
esquerda)
Leso de nervos: plexo braquial e plexo cervical
Embolia do guia
Complicaes tardias:
Embolia gasosa
Spsis
Manual de Suporte Avanado de Vida 106
Nos adultos os melhores locais para acesso intrasseo so a tbia proximal (2 cm abaixo da
tuberosidade da tbia na face anteromedial) e a tbia distal (2 cm proximal ao malolo medial). H
muitos dispositivos disponveis para uso da via intrassea.
Manual de Suporte Avanado de Vida 108
OXIGNIO
ADRENALINA
Mecanismo de aco:
A adrenalina uma amina simpaticomimtica, com aco agonista alfa e beta, que,
mediante estimulao dos receptores alfa1 e alfa2, causa vasoconstrio perifrica, com aumento
das resistncias vasculares perifricas e da presso arterial, aumentando a perfuso cerebral e
coronria. O efeito beta adrenrgico pode tambm aumentar a perfuso cerebral,
independentemente dos mecanismos referidos anteriormente. Dados os efeitos inotrpicos e
cronotrpicos positivos, a adrenalina pode aumentar o consumo de O2 pelo miocrdio, com
agravamento da isqumia. Por outro lado, ao aumentar a excitabilidade miocrdica, a adrenalina
pode causar arritmias, especialmente no contexto de isqumia ou hipxia. No perodo ps-PCR
pode mesmo estar implicada na recorrncia de fibrilhao ventricular.
Indicaes:
A adrenalina o primeiro frmaco a utilizar em PCR de qualquer causa
Anafilaxia
Segunda linha no tratamento do choque cardiognico
Dose:
Em situao de PCR, a dose a utilizar 1 mg EV a cada 3-5 minutos, at que as manobras
de reanimao tenham sucesso ou sejam abandonadas. Em alternativa, nos casos de acesso venoso
difcil, pode ser administrada por via endotraqueal, devendo-se administrar 2 a 3mg diluda em
10cc de soro.
No existem dados que suportem a utilizao de doses superiores em situaes de PCR
refractria s medidas efectuadas. A adrenalina pode ainda ser utilizada em perfuso contnua no
perodo ps-reanimao.
Utilizao:
As formulaes de adrenalina habitualmente disponveis so: 1:10000 (10ml contm 1mg);
1:1000 (1ml contm 1mg). As solues utilizadas em reanimao diferem, na Europa, de pas para
pas. Contudo, em PCR deve ser utilizada uma diluio de 1:10000, de forma a serem
administrados 10ml, isto , 1mg cada 3 minutos.
ATROPINA
Mecanismo de aco:
A atropina um parassimpaticoltico, antagonizando os efeitos da acetilcolina nos
receptores muscarnicos. Bloqueia assim os efeitos vagais sobre o ndulo sinusal e aurculo-
ventricular, aumentando o automatismo sinusal e facilitando a conduo AV.
Outras aces da atropina, como alteraes da viso, midrase, xerostomia, e reteno
urinria, so acentuadas pelo aumento da dose, no sendo contudo relevantes em RCR. Aps
administrao EV pode ser responsvel pelo surgimento de quadros confusionais agudos.
De salientar ainda que, ps-PCR, o surgimento de dilatao pupilar no deve ser atribuda
exclusivamente administrao de atropina.
Indicaes:
Assistolia
Manual de Suporte Avanado de Vida 110
Dose:
Nos casos de assistolia, ou de Dissociao electromecnica com frequncia <60
complexos/minuto, deve ser administrada dose nica de 3 mg EV, considerada a dose vagoltica
mxima.
Utilizao:
Apesar de no existirem dados conclusivos sobre a utilidade deste frmaco em casos de PCR
em assistolia, justifica-se a sua utilizao dada a gravidade do prognstico da situao e pelo
facto de existirem algumas referncias bibliogrficas que relatam casos de sucesso aps a
administrao de atropina, no sendo evidente que tenha algum efeito deletrio.
AMIODARONA
Mecanismo de aco:
A amiodarona provoca uma maior durao do potencial de aco miocrdico, com
prolongamento do intervalo QT. Ao ser administrada por via endovenosa, pode ter aco
bloqueadora alfa-adrenrgica no-competitiva, e discreto efeito inotrpico negativo.
Indicaes:
Fibrilhao ventricular e taquicardia ventricular sem pulso refractrias;
Taquicardia ventricular com estabilidade hemodinmica, assim como outras taquidisritmias
resistentes.
Dose:
No algoritmo da FV/TV sem pulso, se esta persistir aps os trs primeiros choques, deve
ponderar-se a administrao de um blus EV de 300mg de amiodarona, diluda em 20cc de
dextrose a 5% em H20. Em situao de PCR, este blus pode ser administrado por via perifrica;
contudo, se estiver colocado um acesso venoso central, esta deve ser a via preferencial.
Manual de Suporte Avanado de Vida 111
Utilizao:
Como acontece com todos os frmacos utilizados para o tratamento dasdisritmias, a
amiodarona pode ter aco pr-arrtmica, sobretudo quando administrada em conjunto com outros
frmacos que condicionam o prolongamento do intervalo QT.
Contudo, esta aco menos marcada, comparativamente a outros antiarrtmicos utilizados
nas mesmas circunstncias.
Os principais efeitos secundrios imediatos, associados administrao de amiodarona, so
bradicardia e hipotenso. Estes podem ser prevenidos pela realizao de uma administrao lenta
do frmaco e pela instilao de fluidos ou inotrpicos positivos. Os efeitos secundrios da
administrao prolongada por via oral (disfuno tirideia, microdepsitos na crnea, neuropatia
perifrica, infiltrados pulmonares e hepticos) no so relevantes no contexto da utilizao pontual.
SULFATO DE MAGNSIO
Mecanismo de aco:
Associada com frequncia hipocalimia, a hipomagnesimia pode ser um factor
contributivo para o surgimento de disritmias, inclusiv de paragem cardaca. O magnsio um dos
constituintes essenciais de vrias enzimas envolvidos na produo de energia muscular,
desempenhando um papel importante na transmisso do impulso nervoso, j que est associado
reduo da libertao de acetilcolina, com diminuio da sensibilidade da placa motora. O excesso
de magnsio um depressor das funes miocrdica e neurolgica, actuando como um bloqueador
fisiolgico do clcio, tal como acontece com o potssio.
Indicaes:
Fibrilhao ventricular refractria desfibrilhao, na presena de hipomagnesimia
provvel
Taquicardias ventriculares, na presena de hipomagnesimia provvel
Torsade de Pointes
Dose:
No caso de FV refractria, pode ser administrada por via perifrica uma dose de 1 a 2g,
podendo ser repetida ao fim de 10 a 15 minutos (correspondendo a 2-4ml de uma soluo de
sulfato de magnsio a 50%). Nas outras situaes, pode ser adequada a administrao em
perfuso de 2,5g (5ml de sulfato de magnsio a 50%), durante 30 minutos.
Manual de Suporte Avanado de Vida 112
Utilizao:
Os doentes com hipocalimia tm tambm, frequentemente, hipomagnesimia.
No caso de surgimento de taquidisritmias ventriculares, o uso de magnsio por via
endovenosa seguro e eficaz. Em situao de enfarte agudo do miocrdio, o seu papel , ainda,
duvidoso. Apesar de ser excretado pelos rins, so raros os efeitos secundrios associados
hipermagnesimia, mesmo na presena de insuficincia renal.
LIDOCANA
Mecanismo de aco:
Para alm de ser um anestsico local, a lidocana reduz a automaticidade ventricular,
suprimindo a actividade ectpica dos ventrculos. Ao elevar o limiar para o surgimento de FV, reduz
a sua incidncia nas situaes de enfarte agudo do miocrdio.
Apesar destes dados, a sua utilizao de forma sistemtica no est associada a uma
diminuio da mortalidade, no estando indicado o seu uso de forma profiltica, mesmo no caso de
enfarte agudo do miocrdio.
Os efeitos secundrios associados utilizao de doses txicas de lidocana incluem
parestesias, obnubilao, confuso mental, mioclonias e convulses. Quando surgem, implicam a
suspenso imediata do frmaco e o tratamento das convulses.
Apesar de deprimir a funo miocrdica, no so previsveis aces sobre a conduo
aurculo-ventricular, excepto no caso de doena prvia ou de utilizao de doses elevadas.
Indicaes:
Fibrilhao ventricular/Taquicardia ventricular sem pulso refractrias (na ausncia de
amiodarona)
Taquicardia ventricular sem instabilidade hemodinmica (em alternativa amiodarona)
Dose:
Na FV/TV sem pulso, persistente aps a o segundo choque, na indisponibilidade de
amiodarona, podem administrar-se 100mg de lidocana (1 a 1,5mg/Kg) em blus inicial, podendo
ser repetida uma segunda administrao de 50mg. Contudo, no deve ser excedida a dose total
de 3mg/Kg na primeira hora.
Manual de Suporte Avanado de Vida 113
Utilizao:
Deve ser considerada a utilizao de lidocana no tratamento da FV/TV sem pulso, quando
refractrias e na ausncia de amiodarona disponvel. A lidocana constitui uma alternativa
amiodarona no tratamento da TV na ausncia de sinais de gravidade.
Ao ser metabolizada no fgado, na presena de reduo do fluxo heptico, como acontece
nos casos de baixo dbito cardaco, doenas hepticas ou no idoso, a semi-vida da lidocana est
prolongada. No caso de PCR, os mecanismos habituais de eliminao do frmaco no funcionam,
podendo atingir-se concentraes plasmticas elevadas aps dose nica. Tambm se verifica um
aumento significativo da semi-vida plasmtica nos casos de perfuso contnua ao longo de 24 horas.
Nestes casos, so necessrias doses menores, devendo reavaliar-se regularmente as indicaes para
a continuao da teraputica.
Na presena de hipocalimia e hipomagnesimia, verifica-se uma diminuio da eficcia da
lidocana, pelo que devem ser corrigidas.
Caso j tenha sido administrada amiodarona, no est indicada a administrao de
lidocana.
BICARBONATO DE SDIO
Mecanismo de aco:
Como sabido, em PCR surge acidose respiratria e metablica, na sequncia do
metabolismo anaerbio celular, dada a interrupo de trocas gasosas a nvel pulmonar. A melhor
forma de tratamento para a acidmia, neste caso, a compresso torcica, podendo obter-se
benefcios adicionais com a ventilao. Se o pH arterial for inferior a 7,1 (ou BE < -10mmol), pode
ser til a administrao de bicarbonato de sdio em pequenas doses (50ml de bicarbonato de
sdio a 8,4%), durante ou aps a reanimao. Contudo, deve ter-se em ateno que durante a PCR
a avaliao da gasimetria arterial pode ser enganadora, tendo pouca relao com os valores do
pH intracelular. Para alm disto, a administrao de bicarbonato de sdio conduz produo de
dixido de carbono, que se difunde rpidamente para o interior das clulas, com os seguintes
efeitos:
Agrava a acidose intracelular;
Tem efeito inotrpico negativo no miocrdio isqumico;
Constitui uma sobrecarga de sdio, osmticamente activa, sobre a circulao e o crebro j
comprometidos;
Provoca um desvio esquerdo da curva de dissociao da hemoglobina, inibindo ainda mais
a libertao de O2 a nvel tecidular.
Manual de Suporte Avanado de Vida 114
Por outro lado, um grau ligeiro de acidose provoca vasodilatao, podendo aumentar o fluxo
cerebral, pelo que a total correco do pH arterial pode conduzir a uma diminuio do fluxo
cerebral numa altura particularmente crtica. Como o io bicarbonato excretado pelo pulmo, sob
a forma de dixido de carbono, deve-se aumentar a ventilao. Por tudo isto, s se justifica a
administrao de bicarbonato de sdio se a acidose metablica for grave.
Deve ter-se ainda em ateno que o extravasamento subcutneo do frmaco provoca leso
tecidular grave e que o bicarbonato de sdio incompatvel com as solues de sais de clcio, uma
vez que provoca a sua precipitao.
Deve ser administrado numa via separada adrenalina, uma vez que antagoniza o efeito
da mesma.
Indicaes:
Acidose metablica grave
Hipercalimia
Dose:
Uma dose de 50mEq (50ml de bicarbonato de sdio a 8,4%) administrada por via EV pode
ser adequada no tratamento da PCR em algumas situaes particulares (acidose prvia grave, PCR
associada a hipercalimia ou intoxicao por antidepressivos tricclicos). Pode ainda ser repetida, se
necessrio, com a monitorizao apropriada.
FLUDOS
CLCIO
Mecanismo de aco:
Apesar de possuir um papel fundamental no mecanismo celular de contraco miocrdica,
existem poucos dados que suportem o efeito benfico da administrao de clcio na maior parte
das situaes de PCR. Por outro lado, as elevadas concentraes plasmticas obtidas aps
administrao EV podem ter efeitos deletrios sobre o miocrdio isqumico e afectar a recuperao
cerebral. Assim, s deve ser administrado clcio durante a RCR quando existam indicaes
especficas.
Indicaes:
Actividade elctrica sem pulso provocada por hipercalimia
Hipocalcmia
Intoxicao por bloqueadores dos canais de clcio
Dose:
A dose inicial de 10ml de cloreto de clcio a 10% (6,8mmol de Ca2+), podendo ser
repetida, se necessrio.
Utilizao:
O clcio pode lentificar a frequncia cardaca e precipitar o surgimento de arritmias. No
caso de PCR pode ser administrado por via EV rpida, enquanto que na presena de circulao
espontnea este deve ser dado lentamente. As solues de bicarbonato de sdio no podem ser
administradas simultaneamente, na mesma via, que as solues de clcio.
ADENOSINA
Mecanismo de aco:
A adenosina provoca um atraso na conduo ao nvel do ndulo auriculo-ventricular,
exercendo pouco efeito sobre as outras clulas miocrdicas, o que a torna particularmente eficaz no
tratamento de taquicardias supraventriculares paroxsticas com via de reentrada que envolva o
Manual de Suporte Avanado de Vida 116
ndulo AV. Dada a sua curta semi-vida (10 a 15 segundos) e durao de aco, este efeito pode
ser temporrio.
Nos doentes com este tipo de disritmias, o bloqueio AV provocado pela adenosina, ao
lentificar a resposta ventricular, pode revelar o ritmo auricular subjacente. Pela mesma razo, pode
auxiliar no diagnstico da existncia de vias de pr-excitao.
Indicaes:
Taquicardia supraventricular paroxstica (TSVP) e taquicardias de complexos estreitos sem
diagnstico.
Dose:
A dose inicial de 6mg administrada em blus rpido, numa veia central ou perifrica de
grande calibre, seguida de um flush de soro fisiolgico. Se houver necessidade, podem ser
administradas mais dois blus de 12mg, com intervalos de 1 a 2 minutos, tendo em ateno que a
injeco deve ser rpida para que se mantenha os nveis sricos eficazes.
Utilizao:
A administrao de adenosina deve ser feita sob monitorizao, uma vez que podem surgir
perodos de bradicardia sinusal grave, embora transitria.
A grande vantagem da adenosina que, contrariamente ao que acontece com o verapamil,
pode ser administrada a doentes com quadro de taquicardia de complexos largos, cuja etiologia
no est esclarecida. Verifica-se que a frequncia ventricular lentificada transitoriamente no caso
de uma taquicardia supraventricular, continuando inalterada no caso de se tratar de uma
taquicardia ventricular. Este frmaco tambm eficaz para terminar a grande maioria das
taquicardias juncionais. Outra vantagem da adenosina prende-se com o facto de no possuir efeito
inotrpico negativo significativo, no condicionando uma diminuio do dbito cardaco nem
hipotenso.
A adenosina pode ser administrada com segurana a doentes medicados com beta-
bloqueantes.
A administrao deste frmaco est associada ao surgimento de sintomatologia transitria,
incluindo dor torcica intensa, pelo que os doentes devem ser alertados, assegurando que so auto-
limitados. Em asmticos, a adenosina pode induzir ou agravar o broncospasmo. As suas aces so
potenciadas pelo dipiridamol e antagonizadas pela teofilina.
Manual de Suporte Avanado de Vida 117
preciso ter em ateno que nos casos de fibrilhao auricular ou flutter com via acessria,
a adenosina pode levar a uma aumento paradoxal da conduo pela via anmala, o que pode
resultar em frequncia ventricular perigosamente elevada.
ATROPINA
Indicaes:
Bradicardia sinusal, auricular ou nodal na presena de sinais de gravidade
Assistolia
Actividade elctrica sem pulso, com frequncia < 60 complexos/minuto
Dose:
A dose inicial adequada de 0,5 a 1mg EV, podendo ser necessrio administrar doses
repetidas. Se ineficazes, deve considerar-se a colocao de pace.
Utilizao:
Os distrbios da conduo ou a bradicardia associadas a tnus vagal aumentado, podem
responder administrao de atropina.
AMIODARONA
Indicaes:
Taquicardia ventricular com estabilidade hemodinmica
Outras taquidisritmias resistentes
FV/TV sem pulso refractrias
Dose:
No caso de taquidisritmias com estabilidade hemodinmica, a dose inicial de
150mg diludos em 20ml de dextrose a 5% em H2O, administrada por via EV durante 10 minutos,
podendo ser seguida de uma dose adicional de 150mg.
Em alternativa, pode ser administrada uma dose de 300mg em 100ml de dextrose a 5% em
H2O, durante uma hora. Na ausncia de acesso venoso central, pode ser utilizada uma via
perifrica de grande calibre, devendo substituir-se por uma via central logo que possvel. De
Manual de Suporte Avanado de Vida 118
seguida, pode ser instituda uma perfuso contnua, at dose total de 2g/24h (esta uma dose
diferente das recomendaes europeias habituais que so de 1,2g/24h).
Utilizao:
Os nveis plasmticos de digoxina e varfarina so aumentados pela administrao de
amiodarona, sendo necessrio fazer um ajuste da dose utilizada (reduo para cerca de metade).
DIGOXINA
Mecanismo de aco:
Trata-se de um glicosdeo que provoca lentificao da frequncia ventricular cardaca,
atravs de trs mecanismos:
Aumento do tnus vagal
Reduo do drive simptico
Prolongamento do perodo refractrio do ndulo AV
Para alm disto, ainda potencia a contractilidade do miocrdio e reduz a velocidade de
conduo das fibras de Purkinje.
Indicaes:
Fibrilhao auricular com resposta ventricular rpida
Dose:
Para se conseguir uma rpida digitalizao, pode realizar-se a administrao endovenosa
isoladamente ou em combinao com a via oral. Deve utilizar-se uma dose mxima de 0,5mg de
digoxina, diludas em 50ml de dextrose a 5% em H2O, via EV durante 30 minutos, podendo ser
repetida uma vez, se necessrio. No caso de se tratar de um doente idoso, com baixo peso ou
debilitado, deve utilizar-se uma dose de carga inferior. A dose a administrar por via oral deve ser
de 0,0625 a 0,5mg/dia.
De salientar ainda que a semi-vida da digoxina, habitualmente de 36 horas, se encontra
prolongada nos doentes com insuficincia renal.
Manual de Suporte Avanado de Vida 119
Utilizao:
A digoxina tem limitaes na sua utilizao como anti-arrtmico. Apesar de diminuir a
frequncia cardaca em doentes com FA e resposta ventricular rpida, o seu incio de aco lento,
sendo menos eficaz que outros anti-arrtmicos, como sejam a amiodarona ou os beta-bloqueantes.
Os seus efeitos secundrios variam directamente com a elevao das concentraes sricas,
consistindo em nuseas, diarreia, anorexia, confuso mental e vertigens, podendo ainda precipitar o
surgimento de arritmias. A sua toxicidade aumentada pela presena de hipocalimia,
hipomagnesimia, hipxia, hipercalcmia, insuficincia renal e hipotiroidismo.
A presena de toxicidade provocada pela digoxina pode ser confirmada directamente pelo
doseamento srico do frmaco.
LIDOCANA
Indicaes:
Taquicardia ventricular com estabilidade hemodinmica (em alternativa amiodarona)
Fibrilhao ventricular/taquicardia ventricular sem pulso, refractrias (na ausncia de
amiodarona disponvel)
Dose:
A dose EV inicial de lidocana deve ser de 50mg, que rapidamente distribuda pelo
organismo, podendo ser eficaz durante 10 minutos. A dose inicial pode ser repetida de 5 em 5
minutos, at dose mxima de 200mg.
Utilizao:
No havendo sinais de gravidade, uma alternativa utilizao de amiodarona no
tratamento inicial da taquicardia ventricular.
OUTROS
Verapamil
Flecainida
Esmolol
Procainamida
Manual de Suporte Avanado de Vida 120
FRMACOS INOTRPICOS
DOBUTAMINA
Mecanismo de aco:
uma catecolamina sinttica, cujas aces so mediadas pelos receptores beta1, beta2 e
alfa; o seu efeito inotrpico positivo sobre o miocrdio ocorre pela estimulao dos receptores
beta2.
A nvel vascular perifrico, a estimulao dos receptores beta2 leva a vasodilatao e
reduo da resistncia vascular perifrica. O resultado final uma elevao do dbito cardaco,
com diminuio da resistncia arterial perifrica e da presso de ocluso da artria pulmonar.
A nvel renal, verifica-se geralmente um aumento do fluxo sanguneo.
A dobutamina provoca um aumento do consumo miocrdico de O2 menos marcado,
comparativamente a outros inotrpicos, com menor potencial arritmognico.
Indicaes:
Hipotenso na ausncia de hipovolmia
Choque cardiognico
Dose:
Dada a sua curta semi-vida, a dobutamina tem de ser administrada em perfuso EV
contnua. A dose habitual situa-se entre os 5 e os 20 microg/kg/minuto, devendo ser ajustada de
acordo com a presso arterial e/ou o dbito cardaco.
Utilizao:
A dobutamina usada como inotrpico de primeira escolha no perodo ps-PCR, estando
indicada quando a perfuso tecidular insuficiente se deve a um dbito cardaco baixo e/ou
hipotenso. Tem particular importncia na presena de edema agudo do pulmo em que o grau de
hipotenso no permite a utilizao de vasodilatadores. Em ambiente de cuidados intensivos implica
monitorizao hemodinmica. Quando possvel, devem ser evitadas elevaes da frequncia
cardaca > 10% de forma a evitar um aumento do risco de isqumia do miocrdio. Pode ainda ser
responsvel pelo surgimento de disritmias, sobretudo quando so utilizadas doses elevadas.
Manual de Suporte Avanado de Vida 121
A sua retirada deve ser gradual, com reduo das doses de forma progressiva, evitando o
surgimento de hipotenso.
ADRENALINA (EPINEFRINA)
Mecanismo de aco:
As suas propriedades agonistas alfa e beta tm um efeito positivo sobre a contractilidade
miocrdica e vasoconstrio, o que se traduz num aumento da presso arterial e do dbito
cardaco. Contudo, a taquicardia e o aumento da ps-carga resultantes podem condicionar a
instalao de isqumia do miocrdio. Igualmente, pode ser responsvel por isqumia intestinal.
Indicaes:
Frmaco de segunda linha para o tratamento do choque cardiognico
Alternativa ao pace esterno na bradicardia
Paragem cardaca
Dose:
Ao ser utilizada em perfuso no perodo ps-PCR, a dose varia entre 0,1 e
1microg/Kg/minuto. A dose inicial deve ser baixa, sendo aumentada gradualmente de acordo com
os valores de presso arterial mdia e/ou dbito cardaco. No tratamento das bradicardias
resistentes atropina a dose habitual de 2 a 10microg/minuto
Utilizao:
No perodo ps-PCR, a perfuso de adrenalina pode estar indicada quando outros
inotrpicos menos potentes (como a dobutamina) no foram eficazes no aumento adequado do
dbito cardaco. Tem tambm indicao como alternativa ao pace externo, nas situaes de
bradicardia com sinais de gravidade, ou risco de assistolia, sem resposta atropina.
DOPAMINA
Mecanismo de aco:
A dopamina o percursor natural da adrenalina e noradrenalina, tendo efeito inotrpico
positivo, dose dependente, mediado pelos receptores dopaminrgicos (D1 e D2) e alfa1 e beta1.
Manual de Suporte Avanado de Vida 122
Contudo, mesmo baixas doses exercem efeitos mediados pelos receptores alfa e beta. Doses
intermdias (2 a 10microg/Kg/minuto) provocam um aumento do dbito cardaco, da presso
arterial sistlica e da resposta renal (via receptores beta1). Com doses mais elevadas (>
10microg/Kg/minuto), so activados os receptores alfa1 e alfa2, com vasoconstrio generalizada.
Este frmaco pode desencadear disritmias cardacas, aumentar o consumo miocrdico de O2
e agravar a isqumia.
Indicaes:
Hipotenso na ausncia de hipovolmia
Dose:
Administrada por perfuso EV, a dose inicial de 1 a 2microg/Kg/minuto. As doses a usar
para o aumento do dbito cardaco e da presso arterial so de 5 a 10microg/Kg/minuto.
Utilizao:
Dada a grande variabilidade individual da resposta dopamina, no possvel seleccionar
uma dose para a activao de receptores especficos. Qualquer aumento da pr e ps-carga
ventricular pode comprometer o corao com entrada em falncia. A dopamina permite aumentar
frequentemente o dbito urinrio, sem ter efeito benfico sobre a funo renal per se. Deve ser
administrada por acesso venoso central em perfuso contnua com bomba infusora. A sua utilizao
exige monitorizao hemodinmica em ambiente de cuidados intensivos.
FRMACOS NO INOTRPICOS
NITRATOS
Mecanismo de aco:
Provocam relaxamento da musculatura lisa vascular, mediada pela converso dos nitratos
em xido ntrico, com vasodilatao que mais marcada no compartimento venoso do que no
arterial. Assim, verifica-se uma reduo mais marcada da pr-carga do que da ps-carga. Os
nitratos tambm provocam dilatao das artrias coronrias, aliviando o espasmo e permitindo a
redistribuio do fluxo das regies epicrdicas para as endocrdicas pela abertura de colaterais.
Manual de Suporte Avanado de Vida 123
Indicaes:
Profilaxia ou tratamento da angina
Angina instvel
Enfarte do miocrdio
Falncia ventricular esquerda aguda ou crnica
Dose:
O trinitrato de gliceril, pode ser administrado por via sublingual (300 a 600microg), spray
doseado (400microg), via oral (1 a 5 mg) ou via transdrmica (5 a 15mg), sendo repetido, se
necessrio. Pode ainda ser administrado por via endovenosa (10 a200microg/minuto). O mono e
dinitrato de isossorbido podem ser administrados por via oral (10 a 60mg/dia), este ltimo tambm
por via EV.
Utilizao:
A durao de aco do frmaco depende do nitrato usado e da via de administrao. Por
via oral e sublingual, o incio de aco ao fim de 1 a 2 minutos. No caso de surgirem efeitos
secundrios, podem ser resolvidos pela simples remoo do comprimido. Uma vez que pode
condicionar hipotenso importante, a utilizao de nitratos EV implica monitorizao hemodinmica,
no devendo ser usados em doentes j com hipotenso significativa. Outros efeitos secundrios so
flushing e cefaleias.
Manual de Suporte Avanado de Vida 124
Tal como foi referido, os ritmos associados PCR dividem-se em dois grupos: ritmos
desfibrilhveis (FV/ TVsp) e ritmos no desfibrilhveis (Assistolia e DEM).
A diferena principal no tratamento destes dois grupos de arritmias a necessidade de
desfibrilhao nas vtimas com FV/TVsp. As aces subsequentes, que incluem compresses torcicas,
permeabilizao da VA e ventilao, acessos venosos, administrao de adrenalina e identificao
e correco de factores reversveis, so comuns a ambos os grupos.
Apesar do algoritmo de SAV ser aplicvel a todas as PCRs, podem estar indicadas
intervenes adicionais no caso da PCR ter sido causada por circunstncias especiais.
Um imediato e efectivo SBV e a desfibrilhao rpida de uma FV/TVsp, so intervenes
que trouxeram um contributo e um melhoramento inquestionvel na sobrevivncia aps PCR. O
avano das intervenes para a VA e da diversidade de frmacos, no veio demonstrar aumento
no nmero de altas hospitalares aps PCR, apesar de estarem includas nas intervenes do SAV.
Assim, durante o SAV, a ateno deve estar focada na rapidez, na alta qualidade da
desfibrilhao e num SBV ininterrupto.
Depois de 2 minutos de RCR, fazer mais uma breve pausa para observar o monitor; se
mantiver FV/TVsp, administrar adrenalina (1mg EV), seguida imediatamente por um terceiro choque
(150-360 Joules em bifsico ou 360 Joules em monofsico) e retomar a RCR (na sequncia droga-
choque-RCR-avaliao de ritmo). Minimizar ao mximo atraso entre a interrupo das compresses
cardacas e a desfibrilhao. A adrenalina que administrada imediatamente antes do choque, ir
circular na RCR que se segue ao choque. Depois da administrao da droga e 2 minutos de RCR,
analise o ritmo e esteja preparado para dar outro choque de imediato se estiver indicado.
O estudo das caractersticas da FV permite predizer que, quanto menor for intervalo de
tempo entre as compresses torcicas e a desfibrilhao, mais sucesso ter o choque. Reduzir
apenas em uns segundos o intervalo entre as compresses e a desfibrilhao, pode aumentar a
probabilidade do sucesso do choque.
Manual de Suporte Avanado de Vida 126
Murro pr-cordial
Ponderar o murro pr-cordial nos primeiros
instantes de uma PCR monitorizada, depois de um
colapso sbito testemunhado e quando o desfibrilhador
no estiver logo mo. Estas situaes so mais
frequentes de acontecer quando o doente se encontra
em vigilncia apertada. O murro pr-cordial deve ser
dado logo aps a confirmao da PCR e apenas por
profissionais de sade treinados nesta tcnica.
Com o punho fechado e com a margem interna
da mo, dar um impacto rgido na metade inferior do
externo de uma distncia aproximada de 20 cm (apenas
deixar cair o membro superior) e retirar de imediato o
punho, de modo a criar um impulso como um estmulo.
O murro pr-cordial tem mais probabilidade de ser bem sucedido na converso da TVsp
para o ritmo sinusal. O sucesso do tratamento da FV com o murro pr-cordial muito menos
provvel: em todos os casos bem sucedidos que foram relatados, o murro pr-cordial foi dado nos
primeiros 10 segundos de FV. So raros os casos relatados do murro pr-cordial estabelecer um
ritmo de perfuso para um ritmo de no perfuso.
VA, mas apenas deve ser executada pelos profissionais de sade prvia e adequadamente
treinados e com experincia nesta tcnica.
O pessoal hbil no tratamento avanado da VA deve tentar a laringoscopia sem cessar as
compresses torcicas; poder ser necessria uma breve pausa das compresses torcicas durante
a passagem do tubo pelas cordas vocais. Em alternativa e, de forma a evitar interrupes nas
compresses torcicas, a tentativa de entubao pode ficar adiada at ao retorno da circulao
espontnea.
A tentativa de entubao no deve demorar mais de 30 segundos: se a entubao no for
conseguida at este tempo limite, recomear a ventilao com o insuflador manual. Depois da
entubao, confirmar a correcta posio do tubo e assegurar que a mesma adequada. Uma vez o
doente entubado endotraquealmente,
manter as compresses torcicas, com uma
frequncia de 100 compresses/minuto,
sem pausas para ventilao.
Via intra-ssea
Se o acesso venoso difcil ou impossvel, ponderar a via intra-ssea. Apesar de ser
considerada uma via alternativa ao acesso vascular nas crianas, pode tambm ser utilizada nos
adultos. A injeco de uma droga via intra-ssea atinge uma concentrao adequada no plasma,
num intervalo de tempo idntico ao de uma via EV. A via intra-ssea tambm permite colher da
medula ssea para gasometria e avaliao da concentrao de electrlitos e hemoglobina.
Via endotraqueal
Caso no seja possvel providenciar uma via endovenosa ou intra-ssea, algumas drogas
podem ser administradas pela via endotraqueal. No entanto, as concentraes plasmticas das
drogas que so administradas via endotraqueal so imprevisveis e a dose ideal das drogas a
serem administradas por via endotraqueal desconhecida. Durante a RCR a dose equivalente de
adrenalina administrada via endotraqueal de trs a dez vezes superior administrada via
endovenosa.
Drogas anti-arritmicas:
No existem evidncias que a administrao rotineira de qualquer anti-arrtmico aumenta a
sobrevivncia de doentes com alta hospitalar, depois de terem sofrido PCR. Comparativamente com
o placebo e a lidocana, o uso de amiodarona na FV persistente desfibrilhao, tem efeitos
superiores. Nestes estudos, a teraputica anti-arrtmica foi administrada na FV/TVsp persistente
depois de, no mnimo, trs choques; contudo, isto foi efectuado usando o mtodo anterior da
sequncia de trs choques.
No existe registo do uso de amiodarona na FV/TVsp persistente ao choque, quando
apenas usado um choque. Baseado no consenso dos especialistas, se a FV/TVsp persiste depois de
trs choques, administrar um blus EV de 300mg de amiodarona. Na FV/TVsp recorrente ou
persistente desfibrilhao, tambm pode ser administrado um blus de 150mg (antes do 6
choque), seguido de uma perfuso de 900mg durante 24 horas. A lidocana 1-1,5 mg/Kg pode ser
usada como alternativa, se a amiodarona no estiver disponvel; nunca administrar lidocana se j
se estiver administrado amiodarona.
FV persistente
Se a FV persistir, dever-se- considerar a mudana da posio das ps. Rever todas as
causas reversveis potenciais e tratar as que forem identificadas.
A durao individual de qualquer tentativa de reanimao matria de julgamento clnico,
tendo em considerao as circunstncias e a perspectiva visvel de um resultado de sucesso. Se
considerado apropriado, comear a reanimao, usual considerar que vale a pena continuar tanto
tempo quanto o doente continue em FV/TVsp.
A assistolia uma condio que pode ser exacerbada ou precipitada por um estmulo vagal
excessivo e, teoricamente, pode ser reversvel com a administrao de uma droga vagoltica; assim,
apesar da falta de evidncia de que a rotina da administrao de atropina na PCR por assistolia
aumenta a sobrevivncia, se existe assistolia ou o ritmo muito lento (DEM com FC 60
batimentos/minuto) administre 3mg de atropina (a dose que ir provocar um bloqueio vagal
mximo).
os cuidados ps-reanimao. Se, durante a RCR, aparecerem sinais de circulao, reavaliar o ritmo
ou tentar palpar pulso.
Sempre que feito um diagnstico de assistolia, verificar cuidadosamente o ECG e procurar
a presena de ondas P pois pode corresponder a um estmulo cardaco. No existe qualquer
benefcio na tentativa de esclarecer a verdadeira assistolia.
Permanecer com uma boa qualidade de RCR pode aumentar a amplitude e a frequncia da
FV e aumentar a hiptese de uma desfibrilhao bem sucedida, para um ritmo de perfuso.
Desfibrilhar repetidamente, na tentativa de desfibrilhar o que se pensa ser uma FV fina, aumenta o
sofrimento miocrdico directa e indirectamente, pela electricidade e pelas interrupes da
circulao coronria, respectivamente.
Durante o tratamento da assistolia ou da DEM, se o ritmo muda para uma FV/TVsp, seguir o
lado esquerdo do algoritmo, mantendo a administrao da adrenalina. De outra forma, continuar a
RCR.
4 Hs 4 Ts
Hipxia PneumTorax HiperTensivo
Hipovolmia Tamponamento
Hipocalimia/Hiper ou alteraes metablicas Txicos/iaTrogenia medicamentosa
Hipotermia Tromboembolismo/ObsTruo mecnica
Manual de Suporte Avanado de Vida 132
FV / TV sp Assistolia/ DEM
AFASTAR PESSOAS
AFASTAR OXIGNIO
Desfibrilhar
1 CHOQUE
DISRITMIAS PERIPARAGEM
As disritmias periparagem, como o prprio nome indica, muitas vezes, anunciam o ritmo de
PCR (antecedem a PCR ou so uma complicao a seguir recuperao do ritmo aps a PCR,
podendo indicar nova PCR iminente). H que reconhecer quais so as disritmias com risco de PCR,
para iniciar o seu tratamento adequado.
A estratgia mais bem sucedida para reduzir a mortalidade e morbilidade do ataque
cardaco inclui medidas de preveno de arritmias srias e optimizar o tratamento destas.
Foram elaborados algoritmos de actuao para facilitar o tratamento, torn-lo eficaz e
seguro numa emergncia. Dependendo do estado do doente e do tipo de arritmia, pode-se
recorrer a outras formas de tratamento, como os sejam frmacos, sempre com o apoio de um
especialista ou profissional equivalente.
Estas disritmia agrupam-se em:
Bradiarritmias;
Taquidisritmias de complexos largos regulares ou irregulares;
Taquidisritmias de complexos estreitos regulares ou irregulares.
Depois de identificar o ritmo, deve avaliar os sinais de gravidade, para definir o plano de
tratamento, nunca se esquecendo de:
Administrar de O2 em todos os doentes;
ECG de 12 derivaes;
Obter acessos vasculares de bom calibre;
Corrigir alteraes electrolticas (K+, Mg++, Ca++).
Sinais de gravidade/alerta
A presena ou ausncia de sinais/sintomas de alerta influenciar qual o tratamento para a
maior parte das arritmias. Existem factores de alerta que indicam se o paciente est instvel devido
a uma arritmia:
Alteraes do dbito cardaco. Clinicamente, com um baixo rendimento cardaco,
observa-se rubor, sudurese, extremidades frias e hmidas (actividade simptica),
alterao da conscincia (reduo de circulao sangunea cerebral) e hipotenso (TA
sistlica 90 mmHg);
Taquicardia elevada: O fluxo sanguneo coronrio ocorre predominantemente na
distole. Frequncia cardaca elevada (superior a 150 bpm) reduz a distole
drasticamente e a diminuio do fluxo sanguneo causa isqumia do miocrdio. As
taquicardias de complexos largos so pior toleradas do que as taquicardias de
complexos estreitos;
Bradicardia marcada: definida como frequncia cardaca inferior a 40 bpm, embora
existam pacientes com patologia cardaca que possam j no tolerar frequncias
inferiores a 60 bpm;
Insuficincia cardaca: Durante a arritmia, a reduo do fluxo sanguneo arterial afecta
o funcionamento do miocrdio. Nestas situaes observa-se edema pulmonar
cardiognico (falncia do ventrculo esquerdo) e/ou ingurgitamento das jugulares
(falncia do ventrculo direito);
Dor torcica: A presena de dor torcica surge quando a arritmia (particularmente a
taquiarritmia) causa isqumia do miocrdio.
Manual de Suporte Avanado de Vida 136
BRADICARDIA
Tratamento especfico
Administrao de frmacos anti-arrtmicos e outros;
Tm indicaes estreitas e precisas e s so indicados se o doente no se encontrar em
colapso hemodinmico. Neste caso, aplicam-se os algoritmos de RCR;
O pace interno (intravenoso) tem indicao nas bradiarritmias que no respondem
atropina. Exige algum treino na implantao e condies de assepsia (difceis de encontrar
no pr-hospitalar). O pace externo pode e deve ser utilizado temporariamente, isto ,
enquanto no se coloca o pace interno.
Manual de Suporte Avanado de Vida 138
Bradicardia
CONFIRMAR: Ambiente seguro/ Calar Luvas
Estado de conscincia ABCDE
O2
Acesso EV
No
Sim No
CONSIDERAR:
0,5mg Atropina EV (entre 3 a 5) Max: 3 mg (2)
Pace transcutneo (c/ sedao) (3) Vigiar c/ monitorizao
Adrenalina EV em perfuso (2 a 10 g/min)
Drogas Alternativas (4)
NOTAS:
(1) Engurgitamento das jugulares, hepatomegalia, EAP
(2) No administrar atropina a transplantados cardacos
(3) Programar p/ FC 70 bcpm + Corrente > 50. Antecipar a VA.
(4) Aminofilina, Isoprenalina, Dopamina, Glucagon (intox. por bloq. Ca ou -bloqueantes)
FC de 40 bcpm podem ser bem toleradas e FC de 60 bcpm podem ser mal toleradas, por alguns doentes.
Fernando Tavares @ 2006
Manual de Suporte Avanado de Vida 139
TAQUICARDIAS
Muitos dos princpios bsicos do tratamento das taquidisritmias so comuns, pelo que a
abordagem inicial a mesma, independentemente de se tratar de uma taquicardia de complexos
largos ou de uma taquicardia de complexos estreitos com ritmo regular ou irregular.
Se o doente est instvel, com uma deteriorao do seu estado geral e com sinais e sintomas
causados pela taquicardia (ex. alterao do estado de conscincia, angor, insuficincia cardaca,
hipotenso ou outros sinais de choque), tentar de imediato cardioverso sincronizada. Em doentes
sem patologia cardaca prvia, sinais e sintomas graves so pouco comuns com frequncias
ventriculares <150ppm. Em doentes com uma funo cardaca deteriorada frequncias mais baixas
podem ter traduo sintomtica com instabilidade hemodinmica evidente.
Taquicardia
CONFIRMAR: Ambiente seguro/ Calar Luvas
Estado de conscincia/ Falar c/ o doente
O2
Acesso EV
Sim PULSO??? No TVsp(SAV)
SINAIS DE GRAVIDADE
Alterao Est.conscincia
TA sist. < 90 mmHg
FC > 150 bcpm
Dor Prcordialgia (1) Sim (SEDAR (2) / aplicar gel / Colocar ps)
Sinais de Choque (3) CARDIOVERSO SINCRONIZADA
(Mudar para modo SINC) MAX: 3 Choques seguidos
No
FA(4)/ TV Flutter Auricular / TSV
QRS largos QRS estreitos 200 J 100 J (MAX 360 J)
Amiodarora 300mg EV em 10 a 20
(recorrente: perfuso 900 mg EV em 24h)
NOTAS:
(1) Angor, dor torcica (sinnimo de isqumia do miocrdio)
(2) Ex: 2-5 mg Midazolan EV lento. Antecipar a VA
(3) Palidez, extremidades frias, sudorese, alterao do est. conscincia, hipotenso
(4) Requer heparinizao do doente
- As taquicardias ventriculares so menos toleradas.
- Aps cada choque deve-se verificar sinais de circulao
- Aps a amiodarona, pode-se retomar CVS a 360 J Fernando Tavares @ 2006
Manual de Suporte Avanado de Vida 141
Se o doente est estvel, h tempo para avaliar correctamente o ritmo executando um ECG
de 12 derivaes e determinar as opes teraputicas.
QRS regular
possvel que seja uma taquicardia ventricular (TV): tratar com amiodarona 300mg
EV 20-60min, seguido de uma perfuso contnua de 900mg durante 24h;
Ou uma TSV com bloqueio de ramo: dar adenosina segundo a mesma estratgia
usada para as taquicardias de QRS estreitos.
QRS irregulares
Pode ser FA com bloqueio de ramo: tratar como uma FA;
Ou FA com pr-excitao ventricular, em doentes com Sndrome de Wolff-Parkinson-
White (WPW): evitar adenosina, digoxina, verapamil e diltiazem, pois estas drogas
bloqueiam o nodo AV e induzem um aumento da pr-excitao. A cardioverso
elctrica sincronizada geralmente a opo mais segura.
Ou TV polimrfica (ex. torsade de pointes): tratar parando imediatamente todas as
drogas que causam prolongamento do QT. Corrigir distrbios electrolticos,
especialmente hipokalimias. Dar sulfato de magnsio 2gr EV durante 10min.
Manual de Suporte Avanado de Vida 142
QRS regulares
Taquicardia sinusal uma resposta fisiolgica ao exerccio ou ansiedade. Num
doente pode traduzir uma resposta a vrios estmulos como a dor, febre, anemia,
hemorragia ou falncia cardaca. A estratgia tratar a causa subjacente;
TSV paroxstica habitualmente no se consegue ver actividade auricular. benigna
e produz sintomatologia que o doente considera assustadora;
Flutter auricular com conduo AV regular (habitualmente bloqueio 2:1) produz
uma taquicardia em que difcil identificar a actividade auricular e as ondas de
flutter. Tratar como uma TV habitualmente eficaz ou diminui a resposta ventricular
permitindo identificar o ritmo. A maioria tem uma velocidade auricular de cerca de
300ppm, por isso o flutter auricular com bloqueio 2:1 produz uma taquicardia
volta das 150ppm
Se doente estvel:
Comear com manobras vagais massagem do seio
carotdeo ou manobras de Valsalva (expirao
forada com a glote fechada) em posio ortosttica.
Um modo prtico pedir ao doente que sopre para
uma seringa de 20cc de forma a conseguir empurrar o
mbolo. Evitar a massagem do seio carotdeo se existir
um sopro carotdeo presente ou placas ateromatosas em rotura.
QRS irregulares
Se doente estvel:
controlar a velocidade com drogas;
controlar o ritmo com drogas ou cardioverso
prevenir as complicaes (ex. anticoagulao).
NOTAS:
(1) Discutvel, derivado s contra-indicaes: Usar a tcnica da seringa de 20cc (M. Valsava)
(2) Considerar o uso de adenosina/ -bloqueantes por recorrncia. Taquicardias que no revertem
adenosina sugerem flutter auricular
(3) Nesta arritmias evitar o uso de adenosina, digoxina, verapamil.
SITUAES ESPECIAIS
Hipotermia;
Afogamento;
Envenenamento;
Gravidez;
Electrocusso;
Anafilaxia;
Alteraes electrolticas;
Asma aguda severa;
Traumatizados.
Hipotermia
A hipotermia acontece quando a temperatura corporal
inferior a 35C. Pode acontecer aps exposio ao frio (vento,
neve, gua fria) em pessoas normais. Em crianas pequenas e
em idosos a hipotermia pode acontecer aps ligeira exposio
ao frio. Em situaes de intoxicao (lcool, drogas) ou
traumatismo o risco de hipotermia est aumentado. O
diagnstico de hipotermia feito com base na avaliao da
temperatura corporal (temperatura central geralmente, por
avaliao rectal), apesar da hiptese ser colocada pela histria
clnica.
A hipotermia protege o crebro, por diminuir as
necessidades de O2. A probabilidade de recuperao sem
sequelas neurolgicas maior do que noutras causas de PC. O tempo de reanimao deve ser mais
prolongado, mas os princpios bsicos da reanimao so os mesmos. O bito no deve ser
confirmado antes do reaquecimento do corpo.
Manual de Suporte Avanado de Vida 146
Tcnicas de aquecimento:
Sala aquecida;
Ventilao com O2 aquecido e humidificado;
Soros aquecidos;
Lavagem gstrica, vesical, peritoneal e enemas de limpeza com soros aquecidos a 40;
Circulao extracorporal.
importante ter dois acessos de grande calibre instaurados pois,, devido vasodilatao
provocada pelo aquecimento, podero ter de ser fornecidas grandes quantidades de volume.
Afogamento
O afogamento acontece por asfixia em fluidos
(geralmente gua), podendo tambm ter etiologia mdica (crise
epilptica, abuso de lcool, EAM) ou traumtica. Por vezes est
associado hipotermia, devendo ser avaliada a temperatura
rectal.
A prioridade na reanimao para a VA, tendo o
cuidado de a manusear com cuidado pois est frequentemente
associada ao traumatismo craniano ou cervical (quedas em guas superficiais, piscina ou devido a
desportos nuticos).
H o risco aumentado de edema agudo do pulmo mas, um doente que recupera sem
sequelas, e se encontra clinicamente bem (exame fsico, PaO2, RX do trax) poder ter alta ao fim
de 6 horas de observao.
Manual de Suporte Avanado de Vida 147
Envenenamento
Nas situaes de intoxicao (ingesto de drogas ou
medicamentos, por ingesto voluntria, exposio ou por
acidente) a prioridade para remover o txico. Nunca se deve
descurar a segurana, pelo perigo de a pessoa que socorre,
poder tambm ser intoxicado.
O tratamento consiste na mesma prioridade do ABC,
tendo em ateno que ao mantermos as vias areas
desobstrudas e evitando a paragem respiratria, estamos
acautelando uma PCR anunciada.
No deve ser efectuada a ventilao boca-a-boca, na presena de txicos; mas usar o
insuflador manual com altas concentraes de oxignio, excepto na intoxicao pelo paraquato, em
que o oxignio em concentraes elevadas aumenta a leso pulmonar.
As medidas teraputicas iniciais so para diminuir a absoro dos produtos ingeridos, e aumentar a
velocidade de eliminao. Efectuar a lavagem gstrica, seguida da administrao de carvo
activado. til na primeira hora aps a ingesto.
TXICO ANTDOTO
Benzodiazepinas Flumazenil
Opiides Naloxona
Paracetamol N-acetilcistena
Organofosforados Atropina
Cianeto Nitrito de sdio, Tiosulfito de sdio, Edetato dicobalto
Digoxina Anticorpos-Fab
Manual de Suporte Avanado de Vida 148
Nas situaes de intoxicao por antidepressivos tricclicos, deve ser usado bicarbonato de
sdio, at obter um pH srico de 7.5, como forma de proteger o miocrdio, diminuindo a incidncia
de arritmias.
As situaes de overdose por cocana com taquicardia e hipertenso arterial, o uso de
benzodiazepinas (midazolam, diazepam, lorazepam) esto indicadas, assim como a labetalol.
Nunca esquecer que as situaes de overdose podem existir hipotermia ou hipertermia. A
reanimao pode ser prolongada, no caso das intoxicaes.
As tentativas de envenenamento ocorrem em distrbios de comportamento, devendo ser
enviados posteriormente para apoio mdico especializado.
Gravidez
das situaes mais dramticas com que os
reanimadores se deparam. Na grvida h duas vidas a
salvar: a me e o feto. A prioridade deve ser dada me,
pois a viabilidade fetal depende da viabilidade materna.
Geralmente ocorre no final da gravidez e est
associada a complicaes desta:
Eclmpsia;
Hemorragia;
Descolamento da placenta;
Embolia de lquido amnitico;
Tromboembolia pulmonar.
Electrocusso
A gravidade depende da intensidade da corrente,
tipo, durao e local de entrada e sada.
A humidade reduz a resistncia da pele corrente,
agravando a situao. A corrente do tipo alterna (domstica)
provoca movimentos tetnicos, impossibilitando que a vtima se
afaste, aumentando a durao do choque.
Deve ter-se todo o cuidado quando se socorre a
vtima, desligando primeiro o quadro elctrico e s depois
aproximar-se da vtima. de colocar a possibilidade de
traumatismo craniano ou cervical associado electrocusso, se
a vitima se encontrar cada. Geralmente a gravidade da electrocusso superior aparncia.
Anafilaxia
Abordagem:
Via area;
O2 a 100%;
Adrenalina 0,5 mg IM;
Fluidoterapia;
Antihistamnicos;
Corticosteroides;
Aminofilina.
Manual de Suporte Avanado de Vida 150
Os doentes devem ser colocados em decbito dorsal e o alergneo deve ser removido
(suspender a transfuso sangunea, interromper a administrao do frmaco, etc.) e iniciar
imediatamente oxignio. A entubao traqueal pode ser considerada precocemente se existe
suspeita de edema da laringe.
A identificao precisa do alergneo deve ser efectuada posteriormente, a fim de evitar a
recorrncia.
Traumatizados
O prognstico da PCR em acidentados depende da gravidade das leses sendo, por norma,
pior se for secundria a traumatismo fechado.
Quanto mais precoce for a chegada ao hospital, mais rapidamente se podero tratar as
causas potencialmente fatais.
Os princpios bsicos da reanimao so os mesmos, mas preciso ter em ateno a
provvel leso cervical e efectuar a entubao com ajuda, com imobilizao da coluna cervical.
H que identificar algumas causas que requerem tratamento imediato (pneumotrax
hipertensivo, tamponamento cardaco). imprescindvel o controlo da hemorragia, o fornecimento de
oxignio e a reposio de fluidos.
Manual de Suporte Avanado de Vida 152
CUIDADOS PS-REANIMAO
APS REANIMAO
Objectivos:
assegurar a permeabilidade da via area,
oxigenao adequada e
ventilao eficaz
Os doentes que estiveram em paragem cardaca e que recuperaram rapidamente. Por
exemplo, fibrilhao ventricular testemunhada que reverte a ritmo sinusal com murro precordial ou
desfibrilhao precoce, podem recuperar rapidamente o estado de conscincia prvio, no
precisam de ser entubados nem ventilados s necessitando de administrao de O2 a alto dbito
por mscara facial.
A auscultao tambm permite o diagnstico dum possvel edema pulmonar que pode ser
devido a falncia cardaca, aspirao de vmito ou secundrio a doena inflamatria do pulmo.
Se houve necessidade de entubao traqueal e o doente acorda, preciso
extub-lo, principalmente se o doente reagir ao tubo porque isso faz aumentar os nveis de
catecolaminas circulantes o que por sua vez facilita o aparecimento de arritmias.
necessrio proceder entubao gstrica do doente, principalmente se houve ventilao
boca a boca ou com mscara facial, para drenagem gstrica e para descompresso do estmago
para melhorar a ventilao, pois isso reduz a presso sobre o diafragma principalmente se houve
ventilao boca a boca ou com mscara facial.
Antes de extubar deve-se:
hiper oxigenar o doente;
aspirar as secrees;
explicar o que se vai fazer;
posicion-lo de forma confortvel com tronco elevado.
C Circulao
Objectivos:
um ritmo cardaco estvel
dbito cardaco eficaz de modo a permitir uma perfuso adequada dos rgos
vitais.
D e E Disfuno e Exposio
Objectivos:
Avaliar o estado neurolgico ps PCR
Verificar se h situaes precipitantes ou agravantes da PCR que exijam a
interveno imediata, nomeadamente cirrgica
No adulto a PCR sbita na maior parte das vezes devido a Enfarte Agudo do
Miocrdio, mas as causas so mltiplas e tm de ser identificadas e corrigidas rapidamente, se
possvel.
A transferncia da vtima
O objectivo assegurar que a transferncia efectuada para o local adequado e em
condies de segurana.
Aps uma reanimao bem sucedida o doente tem de ser transferido para uma unidade de
cuidados intensivos na qual possa ser monitorizado e tratado de modo adequado segundo as suas
necessidades.
A transferncia s pode ser feita aps se ter contactado com o responsvel da unidade de
modo a discutir a situao do doente e se est em condies de receber a vtima.
Manual de Suporte Avanado de Vida 157
Corao aps a reanimao o corao pode passar por um perodo de deteriorao da sua
funo que interpretado como associado a leses de isqumia/reperfuso. A recuperao eficaz
passa pela optimizao do estado hemodinmico de modo a conseguir uma recuperao total
cardio-circulatria, o que conseguido com a manipulao de fluidos e medicamentos vasoactivos.
A disfuno do miocrdio ps reanimao no por si s sinal de mau prognstico mas, a
persistncia da m funo apesar da optimizao da teraputica j o .
Crebro aps a ressuscitao o crebro passa por um perodo de hipermia mas 15 a 30 min
depois passa a um estado de hipoperfuso por diminuio global do fluxo sanguneo. A
autoregulao do crebro perde-se tornando-o mais sensvel ao estado de hipotenso. essencial
manter a tenso arterial evitando hipotenses mesmo que seja necessrio recorrer a medicamentos
vasoactivos.
Neste perodo ps reanimao podem ocorrer convulses o que por si s aumenta a
necessidade de oxignio pois o seu consumo aumenta cerca de 4 vezes em relao ao
habitualmente necessrio, o que torna imprescindvel o controle das convulses atravs de
benzodiazepinas, fenitona, barbitricos, etc. Qualquer destes
anticonvulsivantes podem causar hipotenso a qual deve ser antecipada e corrigida.
Estabelecer o prognstico
O objectivo prevenir a disfuno multiorgnica, optimizando a oxigenao e a perfuso
dos orgos nobres de modo a evitar os quadros de isqumia/reperfuso.
Manual de Suporte Avanado de Vida 158
O exame neurolgico deve ser rigoroso e descritivo mas, para avaliaes repetidas do nvel
de conscincia de modo a ser perceptvel por todos os intervenientes no processo de ressuscitao,
deve-se utilizar a escala de coma de Glasgow, inicialmente utilizada para avaliar a evoluo
neurolgica dos doentes com TCE.
EQUIPA DE REANIMAO
Monitorizao
O diagnstico de paragem cardaca deve ser feito o mais rapidamente possvel e, por isso,
se o doente ainda no estiver monitorizado a monitorizao do mesmo dever ser feita
imediatamente. Em alternativa, as ps do desfibrilhador podem ser utilizadas ou, a vtima pode ser
conectada a um desfibrilhador externo automtico.
Se a paragem foi testemunhada ou monitorizada apropriado o murro precordial o qual
deve ser dado logo de seguida.
Desfibrilhao
Se diagnosticada Fibrilhao Ventricular ou Taquicardia Ventricular sem pulso o
tratamento mais efectivo a desfibrilhao e o tempo que decorre at ao 1 choque crucial para
se ter sucesso.
O SBV, durante a desfibrilhao, s deve ser efectuado se o tempo que medeia entre os
choques. Se o ritmo parecer de assistolia mas, no se puder excluir com segurana a fibrilhao
ventricular, deve-se manter SBV e no desfibrilhar.
Se o primeiro choque no for eficaz ou se a fibrilhao ventricular (FV) ou taquicardia
ventricular sem pulso (TVsp) puder ser excluda deve-se manter o SBV enquanto se assegura a
permeabilidade da via area e se estabelece um acesso vascular.
definido qual delas vai ser o Team Leader. Em meio pr hospitalar o 1 que chega ao local com
experincia em SAV.
O papel do team leader assegurar-se que a avaliao da vtima est a ser feita
correctamente sendo o responsvel pela coordenao da equipa. Aps se confirmar paragem
cardaca (no responde, no respira, no h evidncia de circulao) o passo seguinte assegurar
um adequado SBV:
as compresses cardacas coordenadas com a ventilao;
a concentrao mxima de O2 est a ser administrada;
cada compresso cardaca produz pulso.
Assim que tudo confirmado, o team leader deve ficar afastado de modo a ter uma viso
global da tentativa de reanimao. Evidentemente que isto s possvel se os reanimadores
tambm tiverem experincia em reanimao. Seja qual for a situao o team leader deve rever
toda as tarefas regularmente de modo a assegurar que nenhum passo vital foi descurado.
Assumindo que a continuao da ressuscitao vai ser efectiva, o team leader deve
assegurar-se que o doente monitorizado o mais rapidamente possvel.
A abordagem inicial pode ser resumida da seguinte forma:
s depois de se diagnosticar o ritmo que o tratamento adequado pode ser institudo.
O team leader tem de se assegurar que o equipamento e as tcnicas que esto a ser
utilizadas so as mais adequadas e, deve ser capaz de identificar e conseguir resolver qualquer
complicao que possa ocorrer. Finalmente, deve-se assegurar que a dose (concentrao e volume)
de adrenalina ou de outras drogas a serem administradas a adequada.
Aps cada interveno o pulso e o ritmo da vtima devem ser confirmados, e o team leader
deve dar directrizes claras e concisas sobre o passo a seguir. Isso no exclui que os outros membros
da equipa de reanimao dem sugestes mas, a deciso final do team leader.
Enquanto a tentativa de reanimao est a decorrer o team leader deve obter todos os
dados clnicos da vtima que sejam relevantes, nomeadamente hbitos medicamentosos ou de
toxicofilia. Isto relativamente fcil nos doentes internados.
Resoluo de problemas
Se o doente no responde adequadamente s manobras de reanimao, o papel do team
leader investigar o porqu e alterar o tratamento de modo adequado, o que inclui repensar o
diagnstico inicial, identificar o mau funcionamento do equipamento ou ver se a cnula ou o tubo
traqueal se deslocou. Deve-se ter em ateno que o algoritmo de SAV s um guia e que o
tratamento deve ter em ateno a situao clnica. Por exemplo, a paragem cardaca num doente
com insuficincia renal pode requerer correco de hipercalimia, ou seja administrao de clcio,
apesar de ele no estar referenciado directamente no algoritmo.
A deciso de parar
Em muitas ocasies, a ressuscitao no bem sucedida e da responsabilidade do team
leader tomar a deciso final de parar. Esta deciso sempre difcil mas, aps confirmar o
diagnstico, de se assegurar que os protocolos foram seguidos, complicaes adicionais
Manual de Suporte Avanado de Vida 163
identificadas e tratadas e todos os pontos da histria esclarecidos o team leader est em posio
de tomar a deciso de parar. No entanto isso s usualmente feito aps ser discutido com todos os
membros da equipa, tendo em conta os seus pontos de vista e serem esclarecidas todas as dvidas
que possam ter.
Manual de Suporte Avanado de Vida 164
A equipa deve ter sempre todo o equipamento em ordem e em condies de estar pronto a
funcionar; de forma a desempenhar todos os procedimentos com a mxima eficcia possvel,
aumentando as taxas de sucesso.
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Critrios de reanimao
Todos os indivduos que sofram de paragem respiratria e/ou cardaca.
Todos os doentes devem ser reanimados, excepto nos casos em que esse procedimento se
revele ftil ou contrarie a vontade expressa do doente. No meio pr-hospitalar, a reanimao deve
ser iniciada sempre e to breve quanto possvel, mesmo que existam dvidas sobre o tempo real de
PCR e/ou sobre a existncia de doena grave pr-existente. As excepes a esta regra sero
abordadas mais frente.
O mdico, independentemente do seu grau de formao, deve, em qualquer lugar ou
circunstncia, prestar tratamento de urgncia a pessoas que se encontrem em risco de vida (artigo
8 do Cdigo Deontolgico da Ordem dos Mdicos).
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Especial ateno devem merecer os casos de hipotermia ou em que se suspeita ter havido
ingesto de frmacos (barbitricos, ansiliticos), j que estas situaes podem conferir algum grau
de proteco cerebral. Sempre que possvel, a morte deve ser documentada com traado
electrocardiogrfico.
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Aceita-se que no se d inicio as manobras de RCR nos casos em que o tempo que mediou a
PCR e o incio de SBV seja superior a 10 minutos e o ritmo encontrado pela equipa de SAV no seja
desfibrilhvel. A ausncia de sinais de circulao e/ou pulso dever ser documentar correctamente.
Condies prvias:
Conhecimento da causa e irreversibilidade da situao clnica;
Estado de coma com ausncia de resposta motora estimulao dolorosa na rea dos pares
cranianos;
Ausncia de respirao espontnea;
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Metodologia
A verificao de morte cerebral requer:
A realizao de, no mnimo, dois conjuntos de provas com intervalo adequado situao
clnica e idade;
A realizao de exames complementares de diagnstico, sempre que for considerado
necessrio;
A execuo das provas de morte cerebral deve ser efectuada por dois mdicos especialistas
(em neurologia; neurocirurgia ou com experincia de cuidados intensivos);
Que nenhum dos mdicos que executa as provas pertena a equipas envolvidas no
transplante de rgos ou tecidos, e pelo menos um, no dever pertencer unidade ou
servio em que o doente esteja internado.
Comisso de tica
da obrigao dos hospitais criarem e manterem Comisses de tica que possam responder
s solicitaes surgidas relativas a problemas ticos. Estas comisses devem organizar programas
educacionais, desenvolver polticas hospitalares e estabelecer contactos com os servios de
emergncia tendo, como fim, a proteco dos direitos do doente e do mdico.