Professional Documents
Culture Documents
Disusun Oleh :
Rinda Ayu Dwi Apriska
22020116220083
A. Latar Belakang
Lansia menurut Pasal 1 ayat (2), (3), (4) UU No. 13 Tahun 1998 tentang
Kesehatan adalah seseorang yang telah mencapai usia lebih dari 60 tahun
(Maryam, 2008). Lansia bukan suatu penyakit namun merupakan tahap lanjut
dari suatu proses kehidupan yang ditandai dengan penurunan kemampuan
tubuh untuk beradaptasi dengan stress lingkungan (Pudjiastuti, 2003). Lansia
adalah keadaan yang ditandai oleh kegagalan seseorang untuk
mempertahankan keseimbangan terhadap kondisi stress fisiologis. Kegagalan
ini berkaitan dengan penurunan daya kemampuan untuk hidup serta
peningkatan kepekaan secara individual (Hawari, 2001).
Setiap manusia akan mengalami proses menua atau penuaan. Proses
menua ditandai dengan terjadinya berbagai perubahan atau regresi (penurunan
fungsi), antara lain perubahan fisik, psikologis, dan sosial (Azizah, 2011). Pada
proses penuaan persentase massa otot pun menurun. Dengan demikian, terjadi
penurunan kekuatan otot hingga 30-40%. Kekuatan otot pada lansia juga
berhubungan dengan masalah keseimbangan yang menyebabkan terjadinya
resiko mudah terjatuh (injury) (Maryam, 2008).
Kejadian jatuh yang terjadi pada lansia merupakan kejadian serius yang
dapat membawa banyak akibat. Perlukaan, ketakutan akan jatuh, penurunan
kemampuan fungsional, patah tulang, trauma kepala bahkan kematian dapat
ditimbulkan oleh kejadian jatuh (Suhartati, 2014). Menurut Stanley (2007),
jatuh juga dapat mengakibatkan berbagai jenis cedera, kerusakan fisik dan
psikologis. Kerusakan fisik yang paling ditakuti dari kejadian jatuh adalah
patah tulang panggul. Dampak psikologis yang dapat terjadi seperti syok
setelah jatuh, takut apabila terjatuh lagi, hilangnya rasa percaya diri, dan
aktivitas sehari-hari menjadi terbatas. Hal tersebut yang dapat menimbulkan
terjadinya hambatan atau gangguan mobilitas fisik pada lansia. Hambatan
mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam gerakan fisik, baik satu atau lebih
ekstremitas secara mandiri dan terarah (NANDA, 2015).
Kasus yang sama ditemukan pada Ny. J (70 tahun) salah satu penghuni
Panti Wredha Harapan Ibu. Ny. J mengeluh nyeri pada bagian pelvis sampai
dengan lutut sinistra ketika digerakkan. Klien mengatakan bahwa klien
mengalami kesulitan untuk bergerak dan berjalan akibat jatuh 3 4 kali selama
6 bulan terakhir. Saat ini klien hanya bisa duduk dan berbaring di tempat tidur.
Aktivitas-aktivitas klien dibantu oleh teman satu ruang atau pengasuh di panti
wredha. Berdasarkan hal tersebut mahasiswa memberikan asuhan keperawatan
pada Ny. J untuk mengatasi masalah yang sedang dialami klien.
B. Perumusan Masalah
Lansia mengalami berbagai perubahan, salah satunya adalah perubahan
fisik dan penurunan fungsi tubuh. Masalah yang dapat ditimbulkan dari
penurunan fungsi sistem gerak adalah lansia mudah terjatuh dan dapat
menyebabkan lansia mengalami hambatan mobilitas fisik. Lansia yang
mengalami hambatan mobilitas fisik akan memiliki tingkat ketergantungan
yang tinggi karena aktivitas-aktivitas fisiknya terbatas. Pada Ny. J dengan
hambatan mobilitas fisik membutuhkan perawatan dalam melatih kemampuan
mobilisasi klien untuk menurunkan tingkat ketergantungan klien terhadap
orang lain, oleh karena itu mahasiswa memberikan asuhan keperawatan pada
Ny. J untuk mengatasi masalah keperawatan yang ditemukan pada klien.
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan gerontic pada Ny.
J dengan memperhatikan proses penuaan ditinjau dari segi bio-psio-sosial-
spiritual dan kultural.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui hasil pengkajian Ny. J meliputi dimensi biofisik, dimensi
psikologis, dimensi fisik, dimensi sosial, diemnsi tingkah laku dan
dimensi sistem kesehatan
b. Mengetahui masalah keperawatan yang muncul pada Ny. J dengan
hambatan mobilitas fisik
c. Menentukan diagnosa keperawatan yang muncul pada Ny. J dengan
hambatan mobilitas fisik
d. Membuat rencana tindakan keperawatan yang diberikan pada Ny. J
untuk mengatasi masalah keperawatan
e. Melakukan impelemntasi tindakan keperawatan kepada Ny. J
f. Melakukan evaluasi dan membuat rencana tindak lanjut tindakan
g. keperawatan yang diberikan pada Ny. J
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Lansia
1. Pengertian Lansia
Lansia dikatakan sebagai tahap akhir dari seluruh tahap perkembangan
pada siklus kehidupan manusia. Menurut Pasal 1 ayat (2), (3), (4) UU No.
13 Tahun 1998 tentang Kesehatan dikatakan bahwa lansia adalah
seseorang yang telah mencapai usia lebih dari 60 tahun (Maryam, 2008).
Menurut Setianto dalam Effendi (2009) seseorang dapat dikatakan sebagai
lansia apabila usianya lebih dari 65 tahun. Jadi, dapat disimpulkan bahwa
lansia adalah seseorang yang berusia lebih dari 60 tahun.
2. Klasifikasi Lansia
WHO menggolongkan lansia berdasarkan usia biologis menjadi 4
kelompok, yaitu (Azizah, 2011):
a. Usia pertengahan (middle age) : antara usia 45-59 tahun
b. Lanjut usia (elderly) : antara usia 60-74 tahun
c. Lanjut usia tua (old) : antara usia 75-90 tahun
d. Usia sangat tua (very old) : berusia lebih dari 90 tahun
3. Proses Penuaan
Tahap dewasa merupakan tahap tubuh mencapai titik perkembangan
yang maksimal. Setelah itu jumlah sel-sel yang ada di dalam tubuh akan
berkurang sehingga mengakibatkan tubuh juga akan mengalami
penurunan fungsi secara perlahan-lahan. Proses tersebut merupakan proses
penuaan (Maryam, 2008). Penuaan atau proses terjadinya tua adalah suatu
proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan untuk
memperbaiki diri/mengganti dan mempertahankan fungsi normalnya
sehingga tidak dapat bertahan terhadap infeksi serta memperbaiki
kerusakan yang diderita (Azizah, 2011).
Proses menua merupakan proses yang terus berlanjut secara alamiah
yang dimulai sejak lahir pada makhluk hidup. Menua merupakan proses
berkurangnya kemampuan tubuh atau daya tahan tubuh dalam menghadapi
stressor dari dalam maupun luar tubuh (Azizah, 2011). Seiring dengan
proses menua tersebut, tubuh akan mengalami berbagai masalah kesehatan
atau yang biasa disebut sebagai penyakit degeneratif (Maryam, 2008).
C. Resiko Jatuh
1. Pengertian
Resiko jatuh merupakan kondisi seseorang yang rentan terhadap
peningkatan jatuh, yang dapat menyebabkan bahaya fisik dan gangguan
kesehatan (NANDA, 2015).
2. Faktor Resiko
a. Dewasa
- Penggunaan alat bantu (misal walker, tongkat, dan kursi roda)
- Prosteis ekstremitas bawah
- Riwayat jatuh
- Tinggal sendiri
- Usia > 65 tahun
b. Lingkungan
- Lingkungan yang tidak terorganisir
- Kurang pencahayaan
- Kurang material antiselip
- Penggunaan restrein
- Penggunaan karpet yang tidak rata
- Ruang yang tidak dikenal
- Pemajanan pada cuaca tidak aman
c. Fisiologis
- Anemia
- Artritis
- Difisit perioperatif
- Gangguan keseimbangan
- Gangguan mobilitas
- Gangguan pada kaki
- Gangguan visual
- Hipotensi ortostatik
- Mengantuk
- Neuropati
- Penurunan kekuatan ekstremitas bawah
- Periode pemulihan pasca operasi
- Penyakit vaskuler
3. Pencegahan Resiko Jatuh
Ada beberapa cara yang digunakan untuk mencegah terjadinya jatuh pada
lansia menurut Dewi (2014), antara lain :
a. Program Latihan
Latihan dapat memperbaiki kekuatan otot, gangguan keseimbangan
dan gangguan gaya dalam berjalan sehingga mengurangi resiko
terjadinya jatuh pada lansia. Program latihan yang direncanakan
biasanya dilakukan 2 sampai 3 kali dalam seminggu selama satu jam.
b. Modifikasi Lingkungan
Modifikasi lingkungan bertujuan untuk meningkatkan mobilitas dan
keamanan lansia. Lansia dengan gangguan fungsi kognitif
memerlukan bantuan perawat untuk melakukan modifikasi
lingkungan. Pengaturan lingkungan yang dilakukan antara lain
pengaturan cahaya, handrail di sepanjang koridor, dan
mengkondisikan lantai terbebas dari percikan air.
c. Intervensi Multifaktorial
Intervensi multifaktorial merupakan intervensi yang dilakukan
dengan beberapa strategi pencegahan jatuh dalam satu program yang
terkoordinasi. Strategi pencegahan yang telah dimodifikasi seperti
olahraga, edukasi atau modifikasi lingkungan.
d. Intervensi Institusional
Umumnya pada intitusi perawatan lansia memiliki beberapa alat
pengkajian resiko jatuh. Pengkajian ini mengklarifikasikan ke dalam
kategori resiko rendah, sedang, maupun tinggi. Selain itu pengkajian
juga berfokus pada ada tidaknya faktor resiko jatuh seperti gangguan
kognitif, disfungsi mobilitas, inkotinensia, efek obat, dan riwayat
jatuh.
I. PENGKAJIAN
A. Data Umum
1. Nama Lansia : Ny. J
2. Usia : 70 tahun
3. Agama : Islam
4. Suku : Jawa
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Nama Wisma : Mawar
7. Pendidikan : Tidak Tamat SD
8. Riwayat Pekerjaan : Buruh Pabrik Kaos dan Pabrik Roti
9. Status Perkawinan : Belum Kawin
10. Pengasuh Wisma : Ny. R
C. Dimensi Biofisik
1. Riwayat Penyakit
Klien berkata, Sikilku sek kiwo mbek lengenku sek kiwo iki loro nok
bar tibo to pas neng Anggrek tibone ngiwo nok. Saiki selangkangan
iki tekan dengkul loro nek gerak, rasane kemeng kaku. Yo skala 5 nok
nek gerak loro soale. Wes sui iki Mbah Jum tibo ping 3 opo 4 nok
pertama neng Anggrek kui bar iku mbah Jum mlaku nggo iki
(menunjukkan walker) neng kamar mandi malah tibo neh nok. Jadi
Mbah Jum sekarang kemana-mana didorong pake kursi roda.
Klien berkata, Pokoke rasane kemeng nok, yo terus-terusan iki
lorone.
Klien mengatakan sudah pernah jatuh selama 3 4 kali sehingga klien
tidak dapat berjalan dan beraktivitas seperti sebelumnya. Klien
mengatakan kaki kirinya nyeri dibagian pangkal paha dan terasa kaku
dan terasa seperti nyeri tekan, nyeri ketika bergerak, nyeri terasa terus-
menerus dengan skala 5 sehingga klien bermobilisasi menggunakan
kursi roda.
2. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien berkata, Mbien iku makku sehat nok teko-teko mumet ditakoni
meh mangan barang gedhek-gedhek, terus tak tinggal kerjo, aku bali
wes ra ono. Pakku wes sedo wes sui ra ngerti kenopo nok. Sedulur-
sedulur ku juga kayae nggak ada sek sakit pie-pie nok sakngertiku.
Klien mengatakan ibu klien awalnya pusing kemudian meninggal,
kemudian klien tidak mengetahui ayahnya meninggal karena apa.
Klien mengatakan saudara-saudara klien tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit.
3. Riwayat Pencegahan Penyakit
a. Riwayat Monitoring Tekanan Darah
Hari, Tanggal Tekanan Darah
Selasa, 16 Mei 2017 120/70 mmHg
Rabu, 17 Mei 2017 120/80 mmHg
Kamis, 18 Mei 2017 130/70 mmHg
Jumat, 19 Mei 2017 130/80 mmHg
Sabtu, 20 Mei 2017 120/80 mmHg
b. Riwayat Vaksinasi
Klien berkata, Opo ket mbien ra tau disuntik opo-opo to ya.
Klien mengatakan sejak klien tinggal di panti klien tidak pernah
mendapatkan vaksinasi.
b. Berpakaian
Klien berkata, Yo pake baju dewe to ya tinggal nek wes disiapke
mbak Rini tinggal nganggo dewe.
Klien mengatakan klien dapat berpakaian secara mandiri.
c. Makan dan Minum
Klien berkata, Makan mbek minum juga sendiri to ya nok.
Klien mengatakan klien makan dan minum secara mandiri.
d. Toileting
Klien berkata, Nek pipis iki neng ember ngisor kasur to, paling
sedino ping 5 yae nok. Nek eek ngko minta tolong Mbak Rini
nggo kursi roda terus ngko diguyang mbek Mbak Rini sampek
resik.
Klien mengatakan untuk BAK klien dapat melakukan secara
mandiri dengan menggunakan ember yang diletakkan di bawah
kasur, tetapi untuk BAB klien dibantu pengasuh di panti ke toilet
menggunakan kursi roda.
e. Personal Hygiene
Klien berkata, Saiki sing sok umbah-umbah aku njaluk tulung
mbak Rini nek ono rejeki yo tak kei duit ne kora yo ora.
Klien mengatakan saat ini klien meminta bantuan pengasuh panti
untuk mencucikan baju maupun peralatan makan yang kotor.
f. Mandi
Klien berkata, Mandi dewe to ya nok, paling neng kamar
mandine diterke mbak Rini nggo kursi tapi mandine tep dewe to
ya.
Klien mengatakan klien diantar ke kamar mandi oleh pengasuh
panti kemudian klien mandi secara mandiri.
D. Dimensi Psikologi
1. Status Kognitif
SPMSQ
JAWABAN
PERTANYAAN
BETUL SALAH
1. Tanggal berapa hari ini?
2. Hari apakah hari ini?
3. Apa nama tempat ini?
4. Dimanakah alamat rumah anda?
5. Berapa usia anda?
6. Kapan anda lahir? (Tgl/Bln/Thn)
7. Siapakah nama presiden sekarang?
8. Siapakah nama presiden
sebelumnya?
9. Siapakah nama ibu anda?
10. 6+5
Berdasarkan pengkajian status kognitif menggunakan kuesioner
SPMSQ klien tidak mengalami gangguan kognitif.
2. Perubahan yang Timbul Terkait Status Kognitif
Klien berkata, Iki lho foto Mbah Jum pas piknik, dijak piknik mbek
konco-konco nyang pantai.
Klien mengatakan masih ingat memori-memori terdahulu sambal
menunjukkan album foto milik klien.
3. Dampak yang Timbul Terkait Status Kognitif
Hasil pengkajian Ny. J tidak mengalami gangguan kognitif. Ny. J
dapat menceritakan kembali kejadian-kejadian dahulu dengan baik.
4. Status Depresi
The Geriatric Depresion Scale
No Pertanyaan Jawaban Hasil
1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan TIDAK YA
anda?
2. Sudahkan anda meninggalkan aktivitas dan minat YA TIDAK
anda?
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? YA TIDAK
4. Apakah anda sering bosan? YA TIDAK
5. Apakah anda mempunyai semangat setiap waktu? TIDAK YA
6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda? YA TIDAK
7. Apakah anda merasa bahagia disetiap waktu? TIDAK TIDAK
8. Apakah anda merasa jenuh? YA YA
9. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada YA YA
malam hari, daripada pergi melakukan sesuatu yang
baru?
10. Apakah anda merasa bahwa anda lebih banyak YA TIDAK
mengalami masalah dengan ingatan anda daripada
yang lainnya?
11. Apakah anda berpikir sangat menyenangkan hidup TIDAK YA
sekarang ini?
12. Apakah anda merasa tidak berguna saat ini? YA TIDAK
13. Apakah anda merasa penuh berenergi saat ini? TIDAK YA
14. Apakah anda saat ini sudah tidak ada harapan lagi? YA TIDAK
15. Apakah anda berpikir banyak orang yang lebih baik YA TIDAK
dari anda?
Berdasarkan pengkajian menggunakan kuesioner GDS klien tidak
mengalami depresi (nilai 3).
5. Perubahan yang Timbul Terkait Status Depresi
Klien berkata, Yo saiki iku sing penting bersyukur kepada Allah
SWT, mangan yo teko dewe, klambi yo teko dewe, kurang opo neh.
Tidak ada perubahan yang terjadi pada Ny. J saat ini.
6. Dampak yang Timbul Terkait Status Depresi
Klien tidak mengalami depresi sehingga tidak ada dampak yang
ditimbulkan.
7. Keadaan Emosi
a. Ansietas
Hamilton Rating Scale for Anxiety (HRS-A)
Jawaban
No Pertanyaan
0 1 2 3 4
1 Perasaan cemas:
a. Kecemasan
b. Firasat buruk,
c. Takut akan pikiran sendiri,
d. Mudah tersinggung.
2 Ketegangan:
a. Merasa tegang, Lesu,
b. Tidak dapat istirahat tenang,
c. Mudah terkejut,
d. Gemetar
3 Ketakutan :
a. Ketakutan pada gelap,
b. Ketakutan ditinggal sendiri,
c. Ketakutan pada orang asing,
d. Ketakutan pada binatang besar,
e. Ketakutan pada keramaian lalu lintas.
4 Gangguan tidur:
a. Sukar untuk tidur,
b. Terbangun malam hari,
c. Tidur tidak nyenyak,
d. Bangun dengan lesu
e. Mimpi buruk.
5 Gangguan kecerdasan:
a. Sukar konsentrasi,
b. Daya ingat buruk,
c. Daya ingat menurun.
6 Perasaan depresi:
a. Kehilangan minat,
b. Sedih,
c. Bangun dini hari,
d. Kurangnya kesenangan pada hoby,
e. Perasaan berubah sepanjang hari.
7 Gejala somatik:
a. Nyeri pada otot,
b. Kaku,
c. Kedutan otot,
d. Gigi gemeretak,
e. Suara tidak stabil.
8 Gejala sensorik:
a. Perasaan di tusuk-tusuk,
b. Penglihatan kabur,
c. Muka merah
d. Pucat
e. Merasa lemah
9 Gejala kardiovaskuler:
a. Takikardi,
b. Nyeri di dada,
c. Denyut nadi mengeras
d. Detak jantung hilang sekejap.
10 Gejala pernapasan:
a. Rasa tertekan di dada,
b. Perasaan tercekik,
c. Sering menarik napas panjang
d. Merasa napas pendek.
11 Gejala gastrointestinal:
a. Sulit menelan,
b. Mual,
c. Perut melilit,
d. Gangguan pencernaan,
e. Nyeri lambung sebelum dan sesudah
makan.
12 Gejala urogenital:
a. Sering kencing,
b. Tidak dapat menahan kencing,
c. Amenorrhoe,
d. Masa haid berkepanjangan atau pendek,
e. Haid beberapa kali dalam sebulan,
13 Gejala vegetatif :
a. Mulut kering,
b. Mudah berkeringat,
c. Muka merah,
d. Bulu roma berdiri,
e. Pusing atau sakit kepala.
14 Perilaku sewaktu wawancara:
a. Gelisah,
b. Jari-jari gemetar,
c. Mengkerut kan dahi atau kening,
d. Muka tegang,
e. Tonus otot meningkat.
Total Skor 8 (kecemasan ringan)
Berdasarkan pengkajian menggunakan kuesioner HRS-A Ny. J
mengalami kecemasan ringan.
b. Perubahan Perilaku
Klien terlihat sedih dan terkadang menangis ketika mengingat
keponakannya yang sudah tidak pernah mengunjungi klien
selama 2 bulan terakhir.
c. Mood
Klien berkata, Pokoke aku bersyukur nok neng kene akeh
koncone, tapi yo kadang sedih rai so njupuki sampah, rewang-
rewang koyo mbiyen.
Klien mengatakan senang karena memiliki banyak teman di panti
tetapi sedih karena sudah tidak bisa beraktivitas seperti dulu lagi.
E. Dimensi Fisik
1. Luas Wisma
- Luas Tanah : 3.783 m2
- Luas Bangunan : 2.303 m2
- Luas Ruang Mawar : 5x15 m2
2. Keadaan Lingkungan di Dalam Wisma
a. Penerangan
Berdasarkan hasil observasi, penerangan di panti cukup baik,
karena terdapat banyak jendela dan ventilasi ruangan sehingga
cahaya matahari dapat masuk dengan mudah ke dalam ruangan.
Penerangan untuk malam hari pun sudah cukup karena terdapat
beberapa lampu di setiap ruangan.
b. Kebersihan dan Kerapian
Berdasarkan hasil observasi lingkungan panti tambak bersih.
Barang-barang tertata rapi pada tempatnya. Terdapat lemari kaca
tempat hasil karya dari penghuni panti. Petugas di panti selalu
membersihkan dan merapikan barang-barang di panti.
c. Pemisahan Ruangan antara Pria dan Wanita
Mayoritas penghuni panti wredha Harapan Ibu adalah wanita.
Terdapat satu lansia pria yang tempat tidurnya di belakang,
terpisah dengan para lansia wanita yang berada di dalam wisma
anggrek dan mawar.
d. Sirkulasi Udara
Terdapat banyak jendela di panti wredha yang selalu di buka pada
pagi dan siang hari. Pintu-pintu di panti pun selalu dibuka
sehingga udara mudah untuk keluar dan masuk ruangan. Antar
ruangan memiliki pintu yang selalu dibuka pada pagi dan siang
hari.
e. Keamanan
Tidak ada petugas khusus untuk menjaga keamanan di panti,
tetapi terdapat beberapa petugas dan pengasuh panti yang
menginap di panti sehingga dapat menjaga keamanan para
penghuni panti.
f. Sumber Air Minum
Sumber air di panti menggunakan air sumur untuk keperluan
mandi dan mencuci, sedangkan untuk air minum tersedia air
mineral khusus minum menggunakan galon.
g. Ruang Berkumpul Bersama
Panti Wredha Harapan Ibu memiliki ruang serba guna yang biasa
digunakan untuk berkumpul seperti senam, hiburan, terapi
aktivitas kelompok, kegiatan rohani dan acara-acara tertentu.
Terdapat satu televisi, DVD player, radio, speaker dan
microphone serta terdapat 3 kipas angina.
3. Keadaan Lingkungan di Luar Wisma
a. Pemanfaatan Halaman
Halaman panti digunakan untuk meletakkan beberapa tanaman
baik di pot maupun yang ditanam. Terdapat tempat transit untuk
kendaraan transportasi.
b. Pembuangan Air Limbah
Pembuangan limbah dialirkan ke sungai yang terdapat di
belakang panti.
c. Pembuangan Sampah
Sampah yang sudah terkumpul kemudian dibakar di halaman
samping bangunan panti.
d. Sanitasi
Sanitasi di panti cukup baik. Terdapat selokan-selokan yang dapat
mengalirkan air pembuangan dengan lancar. Limbah kamar
mandi pun dapat mengalir ke saluran dengan lancar.
e. Sumber Pencemaran
Saat ini terdapat pembangunan jalan tol di depan panti sehingga
lingkungan sekitar panti tampak gersang dan sangat berdebu.
Terdapat suara-suara kendaraan yang berlalu-lalang di depan
panti dan alat-alat berat pembangunan jalan tol.
F. Dimensi Sosial
1. Hubungan Lansia dengan Lansia di Dalam Wisma
Klien berkata, Yo rukun to nok mbek konco-konco, lah meh rebutan
yo opo sing direbutke nok nok.
Klien mengatakan rukun dengan teman-teman sesama penghuni panti.
2. Hubungan antar Lansia di Luar Wisma
Klien berkata, Saiki ratau metu-metu to nok wong rai so mlaku ngene
ki.
Klien mengatakan sejak klien tidak bisa berjalan klien tidak pernah
keluar panti.
3. Hubungan Lansia dengan Anggota Keluarga
Klien berkata, Dulur-dulurke wes ra ono nok biasane ki ponakanku
Dar sok rene tapi kok wes pirang-pirang sasi ra tau rene ra ngerti
kabar kabure.
Klien mengatakan saudara-saudaranya sudah meninggal. Klien
memiliki keponakan yang biasanya menjenguk klien di panti tetapi
sudah beberapa bulan terakhir tidak pernah datang lagi.
4. Hubungan Lansia dengan Pengasuh Wisma
Klien berkata, Mbek pengurus yo rukun to ya, iku ono mas Wahyu
sok resik-resik, Mbak Rini sek biasane tak jaluki tulung umbah-umbah
to, ono Bu Kani, Bu Sri iki sek wingi maringi iki balsem.
Klien mengatakan rukun dengan para pengurus dan pengasuh di panti.
5. Kegiatan Organisasi Sosial
Klien berkata, Nek neng ngarep iku yo melu nok mbek dibantu
didorong naik kursi to.
Klien mengatakan sering mengikuti kegiatan bersama para lansia dan
dibantu menggunakan kursi roda.
I. Pemeriksaan Fisik
a. Head to toe
No Bagian/Region Hasil Pemeriksaan Masalah Keperawatan
yang Muncul
1 Kepala Mesocephal, rambut Tidak ada masalah
berwarna putih
(dicat warna coklat
kemerahan), tidak
ada lesi, tidak ada
nyeri tekan
2 Wajah Bentuk oval, kulit Tidak ada masalah
keriput, tidak ada
lesi, tidak ada nyeri
tekan
3 Mata Simetris antara Tidak ada masalah
kanan kiri,
konjungtiva tidak
anemis, sklera
bersih, tidak terdapat
massa/benjolan
4 Telinga Simetris, tampak Tidak ada masalah
bersih, pendengaran
jelas, tidak ada lesi,
tidak ada massa
5 Mulut dan Gigi Bibir tampak kering, Tidak ada masalah
tidak ada lesi, tidak
ada massa, gigi
tampak kuning
kehitaman dan
keropos, lidah bersih
6 Leher Tidak ada Tidak ada masalah
pergeseran trakea,
tidak ada
pembesaran kelenjar
tiroid, tidak ada
nyeri tekan
7 Dada I : bentuk dada Tidak ada masalah
simetris,
pengembangan dada
smetris, tidak ada
lesi
Pa : taktil fremitus
teraba, tidak ada
massa, tidak ada
nyeri tekan
Pe : Sonor
A : Vesikuler
8 Jantung I : ictus cordis tak Tidak ada masalah
tampak
Pa : ictus cordis
teraba di ic iv
Pe : Pekak, tidak ada
pembesaran jantung
A : Lup dup
9 Abdomen I : tidak ada lesi/jejas Tidak ada masalah
A : bising usus 8x/m
Pe : timpani
Pa : tidak ada nyeri
tekan, tidak ada
massa
10 Ekstremitas Warna kulit tangan Tidak ada masalah
Atas kanan lebih hitam
dari pada warna kulit
sekitar, tidak ada
edema, turgor
kurang, CRT 2 detik,
kekuatan otot 4/4,
tidak ada fraktur
11 Ekstremitas Warna kulit sama Hambatan mobilitas
Bawah dengan warna kulit fisik, resiko jatuh,
sekitar, tidak ada nyeri akut
lesi, tidak ada
edema, turgor kulit
kurang, CRT 2 detik,
kekuatan otot 1/4,
tidak ada fraktur,
terdapat nyeri pada
pangkal paha jika
digunakan untuk
bergerak dengan
skala 5
2 Resiko jatuh : faktor Setelah dilakukan Setelah dilakukan 6480 Enviromental Management
resiko > 65 tahun, tindakan tindakan keperawatan 1. Sediakan lingkungan bersih, aman, dan
penggunaan alat keperawatan selama selama 7 x 60 menit nyaman
bantu jalan, gangguan 15 hari diharapkan diharapkan gangguan 2. Tempatkan barang dimeja yang rapi dan
keseimbangan, klien tidak keseimbangan dapat dapat dikendalikan
riwayat jatuh (00155) mengalami jatuh, teratasi, dengan kriteria
dengan kriteria hasil : hasil: 6490 Fall Prevention
1. Tidak ada 1. Klien mampu 1. Anjurkan klien menempatkan posisi yang
kejadian jatuh menyebutkan aman ketika tidur
2. Skala morse fall tempat pegangan 2. Anjurkan klien menggunakan alat bantu
risk klien yang aman untuk ketika berjalan
berkurang dari memulai berdiri dan 3. Anjurkan barang-barang klien mudah
resiko tinggi berpindah dari dijangkau klien
menjadi resiko tempat tidur ke kursi 4. Ajarkan cara meminimalkan cedera
sedang roda 5. Lakukan latihan keseimbangan (balance
3. Skala berg 2. Klien mampu exercise)
meningkat dari melakukan latihan
keseimbangan keseimbangan
kurang menjadi untuk pemula secara
keseimbangan mandiri
cukup
3. Klien mampu
berjalan mandiri
dengan
menggunakan
walker
3 Gangguan pola Setelah dilakukan Setelah dilakukan 1850 Sleep Enhancement
tidur berhubungan tindakan tindakan keperawatan 1. Jelaskan kepada klien pentingnya tidur
dengan halangan keperawatan selama selama 7 x 60 menit yang cukup
lingkungan (bising 15 hari diharapkan diharapkan gangguan 2. Sesuaikan lingkungan untuk
suara) (000198) klien tidak keseimbangan dapat meningkatkan tidur
mengalami jatuh, teratasi, dengan kriteria 3. Bantu untuk menghilangkan situasi stress
dengan kriteria hasil : hasil: sebelum tidur
1. Klien dapat tidur 1. Klien dapat 4. Anjurkan tidur di siang hari untuk
dengan nyenyak mengontrol suara memenuhi kebutuhan tidur klien
2. Waktu tidur klien ribut
meningkat 2. Klien mampu 1460 Progressive Muscle Relaxation
menjadi 8 jam menyebutkan tujuan 1. Jelaskan tujuan dilakukannya relaksasi
per hari dan manfaat ROP otot progresif
3. Klien dapat 2. Pilih lingkungan yang tenang dan nyaman
melakukan ROP 3. Instruksikan pasien duduk di kursi dengan
secara benar nyaman
minimal 50% benar 4. Instruksikan pada pasien untuk melakukan
relaksasi rahang
5. Biarkan pasien tegang selama 5-10 detik
6. Regangkan otot kaki tidak lebih dari 5
detik untuk menghindari kram
7. Instruksikan pada pasien untuk berfokus
pada sensasi yang terjadi dalam otot
8. Instruksikan pada pasien untuk bernafas
dalam dan pelan serta menghembuskan
nafas
9. Dukung pasien untuk mempraktekkan
secara teratur
V. IMPLEMENTASI
HARI KE-1
Diagnosa Tujuan
Waktu Implementasi Evaluasi Formatif
Keperawatan Umum Khusus
Kamis, Hambatan mobilitas Setelah dilakukan Setelah dilakukan Melakukan pengkajian S:
18 Mei fisik berhubungan tindakan tindakan keperawatan nyeri Klien berkata, Iki
2017 dengan nyeri keperawatan selama sebanyak 7 x 60 menit lakanganku sek kiri sakit
(00085) 15 hari diharapkan diharapkan nyeri dapat nok tekan dengkul, rasane
hambatan mobilitas teratasi dengan kriteria kemeng nek di nggo gerak,
fisik klien teratasi hasil: kaku.
dengan kriteria hasil : 1. Skala nyeri Klien berkata, Yo rasane
1. Klien tidak berkurang dari 5 terus-terusan, skala 5
mengalami (nyeri sedang) nok.
kesulitan menjadi minimal 3 O : Klien tampak meringis
melakukan (nyeri ringan) menahan nyeri ketika
perpindahan ke 2. Nyeri tidak terasa menggerakkan kaki kirinya
dan dari kursi terus-menerus A : Masalah belum teratasi
roda 3. Klien P:
2. Klien mampu menunjukkan 1. Ajarkan relaksasi nafas
berjalan ekspresi wajah dalam
menggunakan rileks 2. Bantu klien melakukan
walker ambulasi