RM RI 27

PERMOHONAN IZIN PULANG SEMENTARA

Saya yang bertanggung jawab terhadap pasien meminta kepada pihak Rumah Sakit Graha Husada untuk
mengijinkan kepada pasien
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
No. Rekam Medik :
Ruang Perawatan :

Untuk izin pulang sementara (cuti perawatan) karena kepentingan ........................................................................

........................................................................................................................................................
dalam waktu ................ hari (TMT: ............... s/d ...............) Pukul ............. WIB

Selama berada diluar Rumah Sakit Graha Husada yang bertanggung jawab terhadap pasien adalah :
Nama :
No. KTP/SIM/Pasport :
Hubungan dengan pasien :
Alamat :

Selama berada diluar Rumah Sakit Graha Husada beralamat di ..............................................................................

...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

Nomor telepon yang bisa dihubungi : .................................................

Semua resiko yang terjadi diluar Rumah Sakit Graha Husada menjadi tanggung jawab pemohon.

Bandar Lampung, .................................... pukul......

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Pemohon

(_________________) (_________________)

Formulir ini untuk disimpan dalam Rekam Medis pasien