Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Facultad de Estudios Superiores Zaragoza

Carrera de Psicologa

INFORME
PSICOLGICO

Germn Lpez Macas

Nmero de expediente:
196-006-2016

Psic. Cristian Jos Hernndez Victoria

Asesor: Dr. Juan Jimnez Flores

Programa de Prevencin Psicolgica

Paciente: Germn Lpez Macas
Sexo: Varn Edad: 11 aos y 11 meses Fecha de nacimiento: 14 de septiembre del 2005
Escolaridad: 6 de primaria
Domicilio: Luis Cern Nequiz No. 12 Casa 31 Col. Tecamachalco Telfono: 5527679348

Datos de los padres:

Madre
Nombre: Fabiola Macas Alcntara Edad: 38 Nacionalidad: Mexicana Estado civil: Casada
Escolaridad: Licenciada en contabilidad y educacin prescolar Ocupacin: Docente
Lugar de trabajo: Prescolar Telfono: 5527679348

Padre
Nombre: German Lpez Martnez Edad: 37 Nacionalidad: Mexicana Estado civil: Casado
Escolaridad: Ingeniero industrial Ocupacin: Servicios
Lugar de trabajo: Insurgente Banco compartamos Telfono: 5527679348

Observaciones: La madre del paciente fue quien aporto los datos, cooper adecuadamente, los
datos coinciden entre el paciente y la madre.

Motivo de canalizacin:

La siguiente informacin fue aportada por la madre del paciente, quien acude a la clnica porque
Germn le pidi ir con un psiclogo por el miedo que tiene a querer masturbarse. La madre
informa que su hijo tiene miedo a muchas cosas, pero a lo que ms teme es a masturbarse.

Historia clnica

Acude a la clnica porque Germn le pidi ir con un psiclogo por el miedo que tiene a querer
masturbarse. La madre informa que su hijo tiene miedo a muchas cosas, pero a lo que ms teme
es a masturbarse ya que le dijo que ya no quera hacerlo. Lo que ha hecho para resolverlo es
hablar con su hijo sobre la masturbacin. Esto comenz en desde que su primo le dijo que se
masturbara en diciembre del 2015. Los signos y sntomas son el dormir tarde o no dormir
parndose en la noche a tomar agua y das con somnolencia.

Lo que ms le gusta de su hijo es que es listo, lo que le desagrada es que tiene miedo de todo y
su actitud negativa a todo, ya que no quiere hacer ciertas cosas. Su nivel de afectividad indico
que su hijo es nervioso, distrado, sensible, amable, ansioso y que molesta a los dems. En
cuanto a su nivel seala habla demasiado. En su nivel fsico no dice que su apariencia es aseada
y no presenta malformaciones ni posturas inadecuadas.

Datos generales de la familia

No indic que hubiera problemas en la familia, lo que se destac de lo que nos dijo es que
German duerme con su hermana en camas separadas y que padece obesidad.

Programa de Prevencin Psicolgica

Historia del nacimiento

Menciona que no hubo problemas perinatales, natales ni posnatales y que su desarrollo fue
normal.

Historia de salud

No refiere problemas de salud que tan solo una vez German sufri una cada y se golpe la
cabeza pero que el mdico no indico un problema grave. Solo acuden con el medico cuando es
necesario. Consideran al nio sano, con excepcin a su obesidad.

Desarrollo social

Informa que German tiene buena relacin con ella y su herma, pero con su pap no debido a
que discuten mucho y que considera que consiente y quiere ms a su hermana que a l. Se
identifica ms con su mam, ya que se acerca ms y le cuenta cosas, menciona que German pele
con su hermana porque la molesta mucho a su hermana.

La madre espera que su hijo deje de tener miedo. Indica que la autoridad la imponen ambos
padres, pero que sin embargo resulta ser ms exigente. Tambin indica que no hay favoritismos
de parte de ella pero que Germn cree que el papa hacia su hermana. la madre opina que el
problema de su hijo es porque esta desorientados.

La madre dedica toda la tarde a German el padre solo despus de las 9 y los fines de semana
ambos le dedican todo el tiempo. La madre le dedica ms tiempo con l en tareas, el padre de
vez en cuando en jugar con l. Los fines de semana salen a visitar a sus abuelos paternos, ir al
cine o a ir de compras. Entre semana siempre van a comer a la casa de su abuela materna.

Informa que acostumbran a corregir la conducta de German castigando con no comprarle cosas
el cual acepta, los golpes y regaos no lo usan frecuentemente pero que cuando las usa Germn
se enoja, lo que ms usa son los pellizcos pero que, aunque Germn se enoja, le funciona. Ambos
padres utilizan las mismas formas de corregir la conducta. Considera que con todos los de su
familia se lleva bien con excepcin de sus primos paternos. Tiene varios amigos, pero compagina
mejor con nios que con nias.

La madre considera que el paciente sabe sobre el origen de la vida, la muerte y el sexo, y que
slo hablan de eso cuando l les pregunta. Sobre la masturbacin menciona que el padre ha
hablado de eso con l.

Los problemas que tiene en casa son su miedo y los problemas de la escuela es que hace lo que
quiere y no obedece a sus maestros.

Desarrollo sexual

Nos reporta que German no le ha preguntado sobre el origen de la vida pero que lo sabe porque
en la escuela le han enseado. Germn se masturba y su reaccin es sentirse mal y decir que es
malo y muy que ya no lo quiere hacer, lo haca frecuente. Cuando les conto German de eso ellos
se sorprendieron y hablaron con l sobre ese tema.

Exploracin conductual

El horario de sueo es de 11:30 o 12 a 7, Germn duerme en el mismo cuarto con su hermana,

pero en cama separada, necesito la lmpara y la puerta abierta para dormir para que no le d

Programa de Prevencin Psicolgica

miedo, nos reporta que a veces habla dormido y que despierta con frecuencia ya que lo ve entrar
mucho al bao en la madrugada.

Nos reporta que Germn cuenta con videojuegos en casa los cuales se encuentran en su
recmara pero que no los juega mucho y tambin cuenta con iPood, sus juegos son de peleas,
guerra y misiones. Tiene computadora, pero slo lo utiliza para hacer tareas y a veces juega.

Nos informan que las cosas que le dan miedo son cuando se va la luz, las pelculas de terror y a
masturbarse.

Historia acadmica

La madre nos dice que Germn nunca ha reprobado y siempre ha tenido buenas calificaciones.
Sin embargo, ha tenido una actitud negativa hacia la escuela, le cuesta mucho pararse en las
maanas, no quiere hacer tarea, pero despus lo hace y no dice nada y ha discutido con sus
maestros.

Entrevista para el nio

Contexto escolar

Germn informa que revisa sus tareas sin que se lo ordenen y que slo su mam se lo revisa.

Desarrollo conductual

Informa que duerme por lo regular a las 10 pm pero que no duerme y se despierta en la noche.
Duerme con su hermana, pero en diferentes camas, lo que necesita para dormir es la lmpara
prendida, la puerta abierta y los peluches en su cama. Lo que le causan miedo es cerrar la puerta,
los monstruos, los alen y hacerse dao fsicamente (masturbarse). nica que tiene videojuegos
en casa y que juega casi todo el da y tiene juegos de peleas, aventuras y guerras. Menciona que
lo que ms le gusta hacer es ver la televisin y que los sbados y domingos visita a su abuelita.

Desarrollo socioafectivo

Reporta que tiene 7 amigos en la escuela con los cuales se lleva bien, por su casa tiene 6 amigos
con los cuales tambin se lleva bien excepto con uno (Roberto), Igualmente indica que tiene dos
amigas que se lleva bien. Se considera como un nio alegre y enojn. Lo que ms le gusta hacer
en su tiempo libre es ver la televisin.

Relaciones familiares

Consideras a su mam como buena persona ya que no lo regaa mucho, sin embargo, con su
pap lo considera un regan y temperamental debido a que le pide mal las cosas. Pese a lo
anterior menciona que ambos padres lo quieren. Cuando se portan mal mam lo regaa y lo
deja sin cenar, pap lo manda el cuarto y le pega. Germn le gusta estar ms con su mam y su
hermana, cuando tiene problemas le cuenta a sus paps y considera que el ms enojn de su
casa es su pap, pero no cambiara algo de su familia.

Rendimiento escolar

No reporta algn problema con las materias escolares con excepcin de la clase de ingls debido
a que no se lleva bien con el profesor porque nunca regaa a los nios que lo han molestado.

Programa de Prevencin Psicolgica

Desarrollo psicosexual

A Germn le gusta estar ms con nios que con nias pues considera que juegan ms, pero que
es bueno que los nios y las nias jueguen juntos ya que de esa manera aprenden a convivir.
Nos dice que le gusta ser nio porque se siente bien. Germn dice que los nios nacen de la
panza de una seora y que el amor es lo que tiene una persona con su mam.

Observaciones: Germn informa que no puede dormir y l pidi asistir al servicio de psicologa
porque considera que ha hecho cosas muy malas. En un principio no quise decir que era eso
malo que ha hecho (masturbarse).

Instrumentos

Instrumentos Qu evala? Fecha de aplicacin

Preconsulta Datos Personales 25 de Agosto de 2016

Historia Clnica Ficha de identificacin

Entrevista al nio
Test de la Figura Humana
Descripcin del paciente
Datos generales del paciente
Historia del nacimiento
Historia de salud
Desarrollo social 25 de Agosto de 2016
Desarrollo sexual
Desarrollo del lenguaje
Desarrollo motor
Exploracin conductual
Visin
Control de esfnteres
Historia escolar
Actitud de los padres ante la
asistencia del servicio
Datos generales
Contexto escolar
Psicomotricidad
Desarrollo conductual 30 de Agosto de 2016
Desarrollo socioafectivo
Relaciones familiares
Rendimiento escolar
Desarrollo psicosexual
Sociafectiva 1 de septiembre del 2016

CBCL Psicopatologa infantil 30 de agosto del 2016

SCAS Psicopatologa infantil 30 de agosto del 2016

Programa de Prevencin Psicolgica

Resultados de los Instrumentos

LISTA DE CHEQUEO DE LA CONDUCTA INFANTIL (CBCL)

Escalas Puntuacin Puntuacin Ubicacin dentro de la norma

total Escalar
Ansioso/Deprimido 15 Rango clnico
Retrado/Deprimido 2 Rango normal
Dolores Somticos 7 Rango clnico
Problemas Sociales 7 Severo
Problemas de 12 Rango clnico
Pensamiento
Problemas de Atencin 11 Severo
Quebrantamiento de 9 Rango clnico
Normas
Conducta Agresiva 19 Rango clnico
Otros Problemas
Internalizados
Externalizados
Total
Interpretacin de los resultados

El paciente presenta como rango clnico los perfiles ansioso/depresivo con una puntuacin
escalar de 15, dolores somticos con una puntuacin escalar de 7, problemas de pensamiento,
con puntuacin escalar de 12, quebrantamiento de normas y conducta agresiva con 9 y 19 de
puntuacin escalar respectivamente. Cabe resaltar que los perfiles de problemas social con 7
puntos y problemas de atencin con 11 puntos se acerca al rango clnico.

ESCALA DE ANSIEDAD INFANTIL DE SPENCE (SCAS) PARA NIOS

Escalas Puntuacin Puntuacin Ubicacin dentro de la norma

Total Escalar
Trastorno Obsesivo- 13 Moderada
Compulsivo
Fobia Social 3 Nada
Pnico-Agorafobia 9 Leve
Ansiedad por Separacin 8 Leve
Miedo al Dao Fsico 3 Nada
Ansiedad Generalizada 12 Moderada
Puntuacin Total 47 Leve
Interpretacin de los resultados

Presenta rangos moderados en los perfiles obsesivo- compulsivo y ansiedad generalizada con
puntuaciones escalares de 13 y 12 respectivamente. Tambin presenta rangos leves en perfiles
pnico-agorafobia con puntuacin de 9 y ansiedad por separacin con puntuacin escalar de 8.
Obtiene una puntuacin total de 47 ubicndolo en el rango de ansiedad leve.

DIBUJO DE LA FIGURA HUMANA INFANTIL: KOPPITZ

Indicador que presenta el paciente:

1. Dientes: indican agresividad, pero es normal en nios. Es patolgica cuando se

presentan con otros indicadores.

Programa de Prevencin Psicolgica

Diagnstico Multiaxial

Paciente: Germn Lpez Macas Expediente: 196-006-2016

Edad: 11 aos

Eje I: Trastornos clnicos

Cdigo diagnstico Nombre DSM-IV

F41.9 Trastorno de ansiedad no especificado [300.00]

Eje II: Trastornos de la personalidad

Cdigo diagnstico Nombre DSM-IV

ZO3.2 Sin diagnstico en el eje II (V71.09)

Eje III: Enfermedades mdicas

Ninguno

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales

Problemas relativos al grupo primario de apoyo

Problemas relativos al ambiente social

Eje V: Escala de Evaluacin de la actividad global Puntuacin: 70 (actual)

Observaciones: El paciente cooper.

Psic. Cristian Jos Hernndez Victoria Asesor: Dr. Juan Jimnez Flore

30 de noviembre del 2016

Programa de Prevencin Psicolgica

Sntomas de acuerdo al DSM-V

El paciente presenta Trastorno de ansiedad no especificado ya que esta categora incluye los
trastornos con sntomas prominentes de ansiedad o evitacin fbica que no renen los
criterios diagnsticos de ningn trastorno de ansiedad, trastorno adaptativo con ansiedad o
trastorno adaptativo mixto, con ansiedad y estado de nimo depresivo.

El paciente presenta problemas relativos al grupo primario de apoyo debido a que tiene
discusiones constantes con su padre y algunas peleas con su hermana.

El paciente presenta problemas relativos al ambiente social debido a que tiene compaeros
de la escuela que lo molestan y discute con ellos, tambin ha golpeado a uno de sus
compaeros. A llegado a responder y discutir con uno de sus profesores.

Recomendaciones

Recomendaciones al Psiclogo: Explicar adecuadamente y de forma estructurada el trastorno

he implementar un tratamiento cognitivo-conductual basado en evidencia.

Recomendaciones a los familiares: proporcionar informacin adecuada a su hijo sobre el

desarrollo sexual en especial la masturbacin. Favorece la terapia apoyando y guiando al
paciente en su casa.

Programa de Prevencin Psicolgica