It

PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI
NOMOR 4 TAHUN 2008

TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PADA BALAI LABORATORIUM KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR JAMBI,
Menimbang : a. bahwa untuk memberikan pelayanan pemeriksaan

pada Balai Laboratorium Kesehatan agar dapat
berdayaguna dan berhasil guna diperlukan
biaya pelayanan pemeriksaan
b. bahwa untuk mencukupi biaya pelayanan
kesehatan kepada masyarakat dikenakan
Retribusi sesuai dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan b dibentuk
Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan
Pemeriksaan pada Balai Laboratorium
Kesehatan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 61 Tahun 1958 tentang
Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 19
Tahun 1957 tentang Pembentukan Daerah-daerah
Swantantra Tingkat I Sumatera Barat, Jambi
dan Riau (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1957 Nomr 75) sebagai Undang-Undang
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1958 Nomor 112);
2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3495);
3. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang
Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1997 nomor
41, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3685)sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000
tentang Perubahan Undang-Undang Nomor 18
Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2000 Nomor 248, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4048);
Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan
(Lembaran Negara Republik Indoneisa Tahun
2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4389);
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4437)sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang
Nomor 3 Tahun 2005 tentang Pemerintahan
Daerah menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 108,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4548);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000
tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan
Provinsi sebagai Daerah otonom (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor
Indonesia nomor 402);
tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 119,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4139);
tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor
Indonesia Nomor 4578);
9. Pertauran Daerah Provinsi Jambi Nomor 15
Tahun 2002 tentang Struktur Organisasi dan
Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas (UPTD)
pada Dinas-dinas Provinsi Jambi (Lembaran
Daerah Provinsi Jambi Tahun 2002 Nomor 18,
Seri D nomor 6);
Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI JAMBI
dan
GUBERNUR JAMBI
MEMUTUSKAN:
Menetapakan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN

PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA BALAI
LABORATORIUM KESEHATAN.
BAB I
KETENTUAN UMUM
PASAL 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan:
1. Provinsi adalah Provinsi Jambi.
2. Gubernur adalah Gubernur Jambi.
3. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Provinsi Jambi
4. Dinas Pendapatan adalah Dinas Pendapatan Provinsi Jambi.
5. Unit Pelaksana Teknis Dinas yang selanjutnya disebut UPTD
adalah Pelaksanaan Teknis Dinas Balai Laboratorium Kesehatan
pada Dinas Kesehatan Provinsi Jambi.
6. Retribusi Pelayanan yang selanjutnya disebut Retribusi pada
Balai Laboratorium Kesehatan adalah biaya yang dipungut atas
Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium dibidang Patologi Klinik,
Kimia Klinik, Kimia Air dan Toksikologi,Mikrobiologi dan
Imunologi.
7. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut
Peraturan daerah ini diwajibkan untuk melakukan pembayaran
retribusi, termasuk pemungutan atau pemotongan Retribusi
tertentu.
8. Surat Pemberitahuan Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut
SPTRD adalah Surat yang digunakan oleh wajib Retribusi untuk
melaporkan objek Retribusi sebagai dasar perhitungan
pembayaran Retribusi yang terutang menurut Peraturan
Perundang-Undangan yang berlaku.
9. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut

SKRD adalah Keputusan yang menentukan besarnya jumlah
Retribusi yang terutang.
10. Kas Umum Daerah yang selanjutnya disebut Kas Daerah Provinsi
Jambi adalah tempat penyimpanan uang dan surat berharga yang
ditetapkan oleh Gubernur .
11. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana
pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka
diagnosis pemeriksaan.
12. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh Balai
Laboratorium Kesehatan Jambi atas Pemakaian sarana, fasilitas
Laboratorium yang digunakan langsung dalam rangka diagnosis
pemeriksaan.
13. Kategori Sederhana adalah Pemeriksaan yang dilakukan dengan
metode Sederhana.
14. Kategori Sedang adalah Pemeriksaan yang dilakukan dengan
Prosedur dan peralatan yang masih tergolong sedang.
15. Kategori Canggih adalah Pemeriksaan yang dilakukan dengan
tingkat kerumitan dan kecanggihan peralatan yang lebih tinggi
dan kualifikasi tenaga yang dibutuhkan untuk melaksanakan
pemeriksaan harus sesuai dengan tingkat kecanggihan.
BAB II
NAMA, OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI
Pasal 2
(1)Dengan nama Retribusi pelayanan pemeriksaan kesehatan dipungut
Retribusi kepada setiap orang atau badan yang mendapat
pemeriksaan pada Balai Laboratorium kesehatan.
(2)Objek Retribusi adalah Pelayanan jasa atas Pemeriksaan
Laboratorium di Bidang Patologi Klinik, Kimia Klinik, Kimia
Air dan Toksikologi, Mikrobiologi dan Imunologi yang dikelola
oleh UPTD.
(3)Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang
memperoleh jasa pelayanan Pemeriksaan Laboratorium di Bidang
Patologi Klinik, Kimia Klinik, Kimia Air dan Toksikologi,
Mikrobiologi dan Imunologi.
BAB III
GOLONGAN RETRIBUSI
Pasal 3
Retribusi pelayanan pemeriksaan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2
digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.
BAB IV
CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA
Pasal 4
Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis dan jangka waktu

pemeriksaan .
BAB V
PRINSIP DAN SASARAN PENETAPAN
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 5
(1)Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif

didasarkan atas tujuan untuk memperoleh pendapatan yang layak
guna penggantian biaya.
(2)Struktur dan besarnya tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) ditetapkan sebagaimana tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
BAB VI
TATA CARA PEMUNGUTAN, PEMBAYARAN DAN PENYETORAN
Pasal 6
(1)Wajib Retribusi harus memenuhi kewajiban mengisi dan atau

menyerahkan Surat Keterangan tentang spesifikasi yang akan
diperiksa di laboratorium dengan mengisi SPTRD atau dokumen
lain yang dipersamakan.
(2)SPTRD atau dokumen lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
harus diisi dengan jelas, benar dan lengkap serta
ditandatangani oleh yang berhak.
(3)Wajib Retribusi harus membayar jasa sarana dan jasa pelayanan
pemeriksaan laboratorium.
Pasal 7
(1)Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lainnya

yang dipersamakan.
(2)Retribusi Pelayanan dipungut pada saat pendaftaran pengujian
pemeriksaan Laboratorium.
Pasal 8
(1)Pembayaran Retribusi harus segera dibayar lunas berdasarkan

SKRD melalui Bendaharawan Penerima atau petugas yang ditunjuk
oleh pejabat yang berwenang.
(2)Setiap pembayaran Retribusi diberikan tanda bukti pembayaran
atau dokumen lain yang dipersamakan untuk itu.
Pasal 9
(1) Hasil Penerimaan Retribusi harus disetorkan ke kas daerah

secara bruto.
(2)Bendaharawan Penerima menyetorkan hasil penerimaan Retribusi
kelas Daerah dalam jangka waktu 1 x 24 jam pada hari kerja.
BAB VII
PENGURANGAN, KERINGANAN DAN
PEMBEBASAN RETRIBUSI PELAYANAN
Pasal 10
(1) Terhadap masyarakat tidak mampu dapat diberikan pengurangan,

keringanan atau pembebasan.
(2) Kriteria masyarakat tidak mampu sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) ditetapkan lebih lanjut dengan Peraturan Gubernur.
BAB VIII
PENUTUP
Pasal 11
Pelaksanaan Peraturan Daerah ini diatur lebih lanjut dengan

Peraturan Gubernur.
Pasal 12
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang dapat megetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah
Provinsi Jambi.
Ditetapkan di Jambi
Pada tanggal 21 April 2008
GUBERNUR JAMBI
dto.
H.ZULKIFLI NURDIN
Diundangkan di Jambi
Pada tanggal 21 April 2008
Plt.SEKRETARIS DAERAH PROVINSI JAMBI,
ttd.
H.SYAFRUDIN EFFENDI,SH
LEMBARAN DAERAH PROOVINSI JAMBI TAHUN 2008 NOMOR 4
Lampiran Peraturan Daerah Provinsi jambi

Nomor 4 Tahun 2008
Tanggal 21 April 2008
I.TARIF BIAYA PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA BALAI LABORATORIUM

KESEHATAN PROVINSI JAMBI
----------------------------------------------------------------
No Jenis Pemeriksaan Tarif Lama
Pemeriksaan
----------------------------------------------------------------
1 2 3 4
----------------------------------------------------------------
I HEMATOLOGI:
a.Kategori Sederhana
1. Hitung Jumlah:
a. Limposit plasma biru Rp. 5.000,- 2 Jam
b. lekosit mikroskopis Rp. 4.000,- 30 Menit
c. Eritrosit, mikroskopis Rp. 4.000,- 30 menit
d. Trombosit Rp. 5.000,- 30 Menit
e. Eosimofil Rp. 5.000,- 30 Menit
f. Retikulosit Rp. 5.000,- 1 Jam
2. Hematokrit Rp. 4.000,- 30 Menit
3. Lekosit hitung jenis Rp. 5.500,- 1 Jam
4. Cloclysis Rp. 4.000,- 2 Jam
5. Cryfibrinogen/cryglobulin Rp. 5.000,- 2 Jam
6. Waktu Pembekuan Rp. 9.000,- 30 Menit
7. Percobaan Pembendungan Rp. 4.000,- 30 Menit
8. Waktu Pendarahan Rp. 4.000,- 30 Menit
9. Retraksi bekuan Rp. 5.000,- 2 Jam
10. Laju endapan darah (LED) Rp. 5.000,- 2 Jam
11. Hemoglobin Eritrosit
rata-rata HER,Perhitungan Rp. 4.000,- 1 Jam
12. Konsentrasi Hb Eritrosit
rata-rata/KHER,perhitungan Rp. 4.000,- 1 Jam
13. Volume Eritrosit rata-rata
rata (VER),perhitungan Rp. 4.000,- 1 Jam
14. Gol darah A,B,O dan Rhesus Rp. 7.500,- 30 Menit
15. Ketahanan Asmotik Rp. 18.000,- 2 Jam
16. LCS lengkap (none,pandyset,
Diff,glukosa) Rp. 30.000,- 1 Jam
17. Pleura lengkap(Revalta, Rp. 18.000,- 1 Jam
Sel.Diff)
18. Hemosiderin Rp. 38.000,- 2 Jam
19. Osmomality Rp. 38.000,- 2 Jam
b.Kategori Sedang
1. Combs Test Rp. 15.000,- 30 Menit
2. Sugar water test Rp. 15.000,- 30 Menit
3. Masa Trombin Rp. 15.000,- 30 Menit
4. Protrombin plasma Rp. 15.000,- 30 Menit
5. Hitung Jumlah:
a. Eosinofil(blood Cell
Counter) Rp. 8.500,- 30 Menit
b. Eritrosit(Blood Cell
c. Lekosit(Blood Cell
d. Retikolusit(Blood Cell
e. Trombosit(Blood Cell
6. Lekosit hitung jenis Rp. 8.500,- 30 Menit
(Blood cell Counter)
7. Hemoglobin(Blood Cell
8. Mematokrit(Blood Cell
9. Hemoglobin eritrosit
rata-rata/HER(Blood Cell
10. Kosentrasi HB Eritrosit
Rata-rata/HER(Blood Cell
11. Volume Eritrosit rata
rata(VER)(Blood Cell
12. Tromboplatin,masa partial Rp. 14.500,-
13. Euglubin clotlysis
(loagulonmeter) Rp. 12.000,-
14. Besi,pewarnaan Rp. 12.000,-
15. Faktor pembeluan(1 faktor) Rp. 26.000,-
16. Tromboin penetapan waktu
seri Rp. 30.000,-
17. Trombosit agregasi Rp. 38.500,-
18. Fibrnogen Rp. 42.000,-
19. Trombosit Rp. 31.500,-
c.Kategori Canggih:
1. Morfologi sel Rp. 20.000,-
2. Neutrophil alkaline phos-
pahtase Rp. 58.000,-
3. Nitroblue tetrazoleum
pewarnaan Rp. 58.000,-
4. Perodic acid shiff/PAS,
Pewarnaan Rp. 58.000,-
5. Peroksidase,pewarnaan Rp. 58.000,-
6. Hemoglobin(Elektroferesis) Rp. 77.000,-
7. Sel,L.E Rp. 40.000,-
II. KIMIA KLINIK

a. Katagori Sederhana
1. Fisik :volume,bau,warna
Kekeruhan Rp. 2.000,-
2. Ph Rp. 2.500,-
3. Darah Samar Rp. 4.000,-
4. Keton Rp. 4.000,-
5. Albumin urine(reaksi) Rp. 4.000,-
6. bilirubin urine(reaksi) Rp. 4.000,-
7. Globulin Rp. 4.000,-
8. Methemoglobin Rp. 4.000,-
9. Protein Bence jones(reaksi) Rp. 4.000,-
10. Protein kualitas/semi
kualitatif Rp. 4.000,-
11. Pemekatan percobaan Rp. 4.000,-
12. Pengenceran Percobaan Rp. 4.000,-
13. Glukosa urine(reaksi) Rp. 4.000,-
14. Nitrit Rp. 4.000,-
15. Analisa Batu Rp. 20.000,-
16. Analisa tinja,sel darah,
Lemak Rp. 5.000,-
17. Oval Fat bodies Rp. 6.000,-
18. Sedimen Rp. 5.000,-
19. Urobilin Rp. 5.000,-
20. Urobilinogen Rp. 5.000,-
21. Protein penetapan
kuantitatif Rp. 8.500,-
22. Indikan Rp. 8.500,-
23. Cari celup urine Rp. 8.500,-
24. Rekalsifikasi,masa Rp. 18.000,-
b. Kategori Sedang
1. Carik Celup urine
(urinelizer) Rp. 10.000,-
2. Bilirubin total
(photometer) Rp. 11.000,-
3. Bilirubin direk
(photometer) Rp. 11.000,-
4. High Density Lipoprotein
/HDL Rp. 11.000,-
5. Low Density Lipoprotein
/LDL Rp. 11.000,-
6. Thymol Turbidy Test(TTT) Rp. 11.000,-
7. Kalsium Rp. 15.000,-
8. Protein Rp. 11.000,-
9. Albumin(photometer) Rp. 12.000,-
10. Urea/BUN Rp. 11.000,-
11. Kreatinin Rp. 12.000,-
12. Glukosa(fotometer) Rp. 10.000,-
13. Kalsium(K) Rp. 14.000,-
14. Kholestrol Rp. 12.000,-
15. Natrium(Na) Rp. 14.000,-
16. Cholorida Rp. 14.000,-
17. Alkali posfatase Rp. 12.000,-
18. Gama GT/Glutamil
transferasc Rp. 12.000,-
19. Glutamat Oksaloxsetic
Transminase (GOT) Rp. 12.000,-
20. Glutamat Piruvat
Transminase (GOT) Rp. 14.000,-
21. Asam Urat Rp. 14.000,-
22. Trigliserid Rp. 14.000,-
23. Lattat Dehidrogenase/LDH Rp. 15.000,-
24. Cholinesterase Rp. 15.000,-
25. Kreatinin kinase Rp. 15.000,-
26. Creatinin kinase MB(CKMB) Rp. 15.000,-
27. Amoniak Rp. 15.000,-
28. Gamma Globulin Rp. 27.000,-
29. Amilum Rp. 11.000,-
30. Fruktosa Rp. 11.000,-
31. Galaktosa Rp. 11.000,-
32. Asam Lemak bebas Rp. 11.000,-
33. Fosfolipid Rp. 12.000,-
34. Lipid Total Rp. 11.000,-
35. Lipoprotein Alpa/Beta Rp. 11.000,-
36. Asam Pospat Rp. 12.000,-
37. Gamma GT Rp. 12.000,-
38. G6 Fospodehidrogenase Rp. 15.000,-
39. Glutamat laktohidroginase Rp. 15.000,-
40. Hidrobutirik Dhidroginase Rp. 11.000,-
41. Isodehidrogenase/ICD Rp. 15.000,-
42. Lipase Rp. 11.000,-
43. Aminofilin Rp. 14.000,-
44. Besi Penetapan Kadar Rp. 14.000,-
45. Besi TIBC Rp. 14.000,-
46. Besi Unsaturatet IBC Rp. 14.000,-
47. Digitoksin Rp. 14.000,-
48. Digogsin Rp. 14.000,-
49. Asam Empedu Rp. 11.000,-
50. Asam Laktat Rp. 11.000,-
51. Asam Lambung Rp. 11.000,-
52. Asam Lambung bertingkat Rp. 15.000,-
53. Creatin Kleren(clearance) Rp. 15.000,-
54. Percobaan Rp. 11.000,-
55. Pengenceran percobaan Rp. 11.000,-
56. Urea clearance Rp. 11.000,-
57. Glukosa Kurva Toleransi
dengan glukosa 3 x Rp. 15.000,-
58. Keton Rp. 15.000,-
III. Mikrobiologi
a. Katagori Sederhana
Mikroskopis
1. Parasit/Jamur/Kapang
a. Mikrofilaria Rp. 5.000,-
b. Sarcapies crebei Rp. 5.000,-
c. Tricomonas Rp. 5.000,-
d. Jamur siperficial Rp. 5.000,-
e. Jamur Subcutan Rp. 5.000,-
f. Candida Rp. 5.000,-
g. Pemeriksaan telur cacing Rp. 5.000,-
h. Plasmodium spp Rp. 5.000,-
i. Schitomosa spp Rp. 5.000,-
2. Bakteri
a. Carynebacterium Rp. 5.000,-
b. Mycobacterium leprae(BTA) Rp. 5.000,-
c. Mycrobacterium
TricomonaTuberculosis Rp. 5.000,-
d. Mycobacterium Anthroxis Rp. 5.000,-
e. Neisseria Gonorrinoea Rp. 5.000,-
f. Treponema Polidium Rp. 5.000,-
b. Kategori Sedang Biakan

1. Parasit/Jamur/Kapang
a. Larva A.Doedenale/
N.amricanus Rp. 20.000,-
b. Plasmodium spp Rp. 20.000,-
c. Schistomosa spp Rp. 20.000,-
d. Trichomonas spp Rp. 20.000,-
e. Candida Spp Rp. 20.000,-
f. Jamur Sistemil Rp. 20.000,-
g. Jamur Subcutan Rp. 20.000,-
h. Jamur Superfical Rp. 20.000,-
i. Sel Ragi/yest Rp. 20.000,-
2. Bakteri/Biakan
a. Sheptoccus spp Rp. 20.000,-
b. Staphylococcus spp Rp. 20.000,-
c. Angka Kuman Rp. 20.000,-
d. Coliform Total Rp. 20.000,-
e. Acinetobacter spp Rp. 20.000,-
f. Aeromonas spp Rp. 20.000,-
g. Bacteroides fragillis Rp. 20.000,-
h. Bacillus spp Rp. 20.000,-
i. Bordetella spp Rp. 20.000,-
j. Borrelia spp Rp. 20.000,-
k. Bramhamelia spp Rp. 20.000,-
l. Brucella spp Rp. 20.000,-
m. Citrobanter spp Rp. 20.000,-
n. Edwarsiella spp Rp. 20.000,-
o. listeria Rp. 20.000,-
p. serratia spp Rp. 20.000,-
q. Eryspelothrix rusio
pathalal Rp. 20.000,-
r. Entero coccus Rp. 20.000,-
s. Enterobactec spp Rp. 20.000,-
t. E.Colli Rp. 40.000,-
u. Fransiella novicela Rp. 20.000,-
v. Fusobacterium necrophorus Rp. 20.000,-
w. Haeomophilus spp Rp. 20.000,-
x. Helicobacter pylori Rp. 40.000,-
y. Klebsiella spp Rp. 20.000,-
z. Mycrobacterium spp Rp. 20.000,-
aa. Yersimia spp Rp. 20.000,-
bb. Salmonella spp Rp. 20.000,-
cc. Shigella spp Rp. 20.000,-
dd. Vibrio NAG Rp. 40.000,-
ee. Vibrio Parahalmolyticus Rp. 40.000,-
ff. Neiseria gonorrhae Rp. 40.000,-
gg. Neiseria Meningitidis Rp. 40.000,-
hh. Coli from tinja Rp. 40.000,-
ii. Vibrio Choler Rp. 40.000,-
jj. Nocardia spp Rp. 40.000,-
kk. Campylobacter spp Rp. 40.000,-
ll. Clostridium spp Rp. 40.000,-
mm. Corynebacterium spp Rp. 40.000,-
nn. Legionella Rp. 40.000,-
oo. Leptaspire spp Rp. 40.000,-
pp. Proteus spp Rp. 40.000,-
qq. Providentia spp Rp. 40.000,-
rr. Pseudomonas spp Rp. 20.000,-
ss. Uji Kepekaan Difusi Rp. 40.000,-
C. Kategori Sedang:
1. Penetapan Sub type Rp. 75.000,-
2. Hewan Percobaan Rp. 75.000,-
3. Biakan Jaringan virus
Polio Rp. 750.000,-
4. Uji Kepekaan dilusi Rp. 75.000,-
5. Biakan Jaringan
ahlamydia spp Rp. 750.000,-
6. Biakan Jaringan
mycoplasma Rp. 750.000,-
IV. Imunologi
Katagori Sedang
1. Salmonella Typhi,paratyphi
(Widal test) Rp. 31.000,-
2. Weil Felix Rp. 40.000,-
3. PMS:
a. VDRI (Aglustinasi) Rp. 18.000,-
b. (Elisa) Rp. 40.000,-
c. TPHA (Aglutinasi) Rp. 16.500,-
d. Neisseriagonorrhoea(aglu Rp. 40.000,-
tinasi)(Elisa) Rp. 100.000,-
e. (Elisa) Rp. 100.000,-
f. HIV (Rapid) Rp. 38.500,-
g. (ELFA) Rp. 74.000,-
h. Chlamydia (RAPID) Rp. 61.500,-
i. (ELFA) Rp. 180.000,-
4. Seromarkar Hepatitis
a. HBs Ag(Rapid) Rp. 16.500,-
(ELISA) Rp. 40.000,-
b. Anti HBs (Rapid) Rp. 29.500,-
(Elisa) Rp. 50.000,-
c. Anti HBC(Hbc Igm II) Rp. 100.000,-
(Total II) Rp. 100.000,-
Rapid Rp. 39.000,-
- Hbe Ag(Rapid) Rp. 64.500,-
(Elisa) Rp. 132.000,-
- Anti Hbe(Rapid) Rp. 64.500,-
(Elisa) Rp. 132.000,-
- Hbe Delta(Elisa) Rp. 720.000,-
- HAV Igm(Elisa) Rp. 126.000,-
Total(Elisa) Rp. 96.000,-
- (Rapid) Rp 66.000,-
- HCV (Elisa) Rp. 89.500,-
- HBV,ANTI DNA Tunggal
(ELfA) Rp. 900.000,-
- HBV,Anti DNA Ganda
(ELFA) Rp. 950.000,-
5. Seromarker TORCH
- Toxo IgG II Rp. 75.000,-
Igm Rp. 75.000,-
Rapid IgG Rp. 47.000,-
Rapid IgM Rp. 56.000,-
- Rubella/IgG Rp. 60.000,-
IgM Rp. 74.000,-
Rapid Rp. 39.000,-
- Measles IgG (Rapid) Rp. 100.000,-
IgM (Rapid) Rp. 125.000,-
IgG Rp. 400.000,-
IgM Rp. 500.000.-
- Cytomegalo CMV,IgG Rp. 75.000,-
IgM Rp. 75.000,-
Rapid Rp. 47.000,-
- HSV I IgG Rp. 75.000,-
IgM Rp. 100.000,-
IgM Rp 56.000,-
- HSV II IgG Rp. 75.000,-
IgM Rp. 100.000,-
Rapid IgM Rp. 56.000,-
6. DBD Rapid (Immunodot) Rp. 48.000,-
Elisa IgG/M Rp. 96.000,-
7. Rhematoid Factor (aglutinasi)Rp. 18.000,-
8. C.Reactive Protein(Rapid) Rp. 18.000,-
(Elisa) Rp. 90.000,-
9. ASTO(Rapid) Rp. 18.000,-
10. H.Pylori(Rapid) Rp. 40.000,-
(Elisa) Rp. 140.000,-
11. Leptospira Rp. 200.000,-
12. Meningococcus Rp. 200.000,-
13. Mycobacterium Lepra(Rapid) Rp. 40.000,-
(Elisa) Rp. 75.000,-
14. Mycobacterium TBC(Rapid) Rp. 40.000,-
(Elisa) Rp. 75.000,-
15. Yerseniapestis Rp. 40.000,-
16. Amuba spp Rp. 40.000,-
17. Plasmodium spp Rp. 75.000,-
18. Aspergillusfumigatus Rp. 90.000,-
19. blastomyces dermatitis Rp. 90.000,-
20. Candida Spp Rp. 90.000,-
21. Cryptococcusneofor mans Rp. 90.000,-
22. Histoplasma capsulatum Rp. 90.000,-
23. Paracoccidioides biasiliensisRp. 90.000,-
24. Sprorathrix schenckii Rp. 90.000,-
25. Gondongan Rp. 40.000,-
26. Hantaan Virus Rp. 90.000,-
27. Japanese.D Rp. 40.000,-
28. Epsetein Barr Virus Rp. 40.000,-
29. Polio Rp. 40.000,-
30. Rabies Rp. 90.000,-
31. Rotavirus Rp. 90.000,-
32. Seomarker Fungsi Thyroid
a. TSH Rp. 75.000,-
B. T3 Rp. 75.000,-
c. T4 Rp. 75.000,-
33. Seromarker Reproduction
a. HCG(Rapid) Rp. 14.500,-
b. (ELFA) Rp. 75.000,-
c. LH (ELFA) Rp. 75.000,-
d. FSH(ELFA) Rp. 75.000,-
e. Proloctin Rp. 75.000,-
f. Progresteron Rp. 75.000,-
g. Testosteron Rp. 75.000,-
h. Estrodial II Rp, 75.000,-
34. Seromaker Tumor Marker
a. AFP rP. 75.000,-
b. CEA Rp. 75.000,-
c. FPSA Rp. 100.000,-
d. TPSA Rp. 100.000,-
e. Ca.125.II Rp. 100.000,-
f. Ca.95.9 Rp. 100.000,-
g. Ca.15.3 Rp. 100.000,-
35. Allergy IgE Rp. 80.000,-
36. Anemia (Ferritin) Rp. 100.000,-
37. Drug Moinitoring:
a. Digoxin Rp. 150.000,-
b. Theophylin Rp. 150.000,-
38. Cardiac-Marker
a. Troponin I Rp. 115.000,-
b. Mycglobin Rp. 115.000,-
c. CKMB Rp. 75.000,-
39. Hemostasis
a. VWF Rp. 75.000,-
b. D.Dimer Rp. 100.000,-
c. Protein C Rp. 75.000,-
40. Cortisol Rp. 115.000,-
41. Immunoglobulin A Rp. 115.000,-
42. Immunoglobulin B Rp. 115.000,-
43. Immunoglobulin G Rp. 115.000,-
44. Immunoglobulin M Rp. 115.000,-
45. Immunoglobulin Total Rp. 115.000,-
46. Mucin LikeCarsinoma/MCA Rp. 115.000,-
47. NSE Rp. 115.000,-
48. PA(Prostatic Acid Phospatase)Rp. 115.000,-
V. A.Kimia Air
Toksikologi(Spesimen Manusia)
1. Katagori Sederhana:
a. Nitrit(NO2-N)
(Reaksi Warna) Rp. 4.000,-
b. Etanol(reaksi warna) Rp. 4.000,-
c. Karbon Monoksida(CO) Rp. 4.000,-
d. Nitrat(NO3-N) Rp. 4.000,-
e. Fenol(Reaksi) Rp. 4.000,-
f. Meti Alkohol Rp. 4.000,-
g. Sianida (CN),Reaksi Rp. 4.000,-
h. Sulfida(S),Reaksi Rp. 4.000,-
i. Logam(Reaksi) Rp. 4.000,-
2. Katagori Sedang:
a. ALkohol
(Spectrofotometri) Rp 10.500,-
b. Nitrit(NO2-N) Rp. 10.500,-
c. Etanol(Spektrofotometri)Rp. 10.500,-
d. Karbon Monoksida(CO) Rp. 12.500,-
e. Nitrat(NO3-N) Rp. 12.500,-
f. Asetil kholinesterase Rp. 17.500,-
g. Fenol (Spektrofotometri)Rp. 17.500,-
h. Metil Alkohol
(Spektrofotometri) Rp. 17.500,-
i. Sianida
j. Sulfida CN
k. Analgetik,Antipiretik
l. Antihistamin
m. Antidepresi
n. Antihistamin
o. Anti malaria
p. Antipsikotropika
q. Antiseptik
(Spektrifotometri) Rp. 25.000,-
r. Kardiovaskuler
s. Anabolik steroid
t. Diuretika
(Spketrofotometri) Rp. 25.000,-
u. Hipnotikum frangulisis
(KLTI Rapid,test Elisa) Rp. 25.000,-
v. Narkotika(KLTI Rapid
test,Elisa) Rp. 25.000,-
w. Stimulansia,amfetamin
(KLTI Rapid,Test Elisa) Rp. 30.000,-
x. Obat Lain
(KLTI Rapid Test Elisa) Rp. 30.000,-
y. Pestisida(KLTI) Rp. 36.000,-
z. Kadmium/cd
aa.Krom/Cr
bb.Timbel/PB
cc.Arsen/As
dd.Seng/Zn
ee.Lembaga/Cu
ff.Raksa/Hg
gg.Timah/Sn
3. Katagori Canggih:
a. ALkohol
(Khromatografi Gas) Rp 36.000,-
b. Analgetik,Antipiretik
(Khromatografi Gas) Rp. 56.500,-
c. Antireumatik
d. Antidepresi
e. Antieplesi
f. Antihistamin
g. Anti malaria
h. Antipsikotropika
i. Antiseptik
j. Antituberkulosis
k. Kardiovaskuler
(Khromatografi) Rp. 56.500,-
l. Diuretika
m. Hipnotikum frangulisis
n. Narkotika
o. Stimulansia,amfetamin
p. Arsen/As
q. Kadmium/Cd
(spektrofotometri
serapan atom) Rp. 50.000,-
r. Krom/Cr
(Spektrifotometri
serapan atom) Rp. 50.000,-
s. Raksa/Hg
(Spektrofotometri
Serapan Atom) Rp. 50.000,-
t. Seng/Zn(Spektrofotometri
serapan) Rp. 50.000,-
u. Tembaga/Cu
(Spektrifotometri
Serapan Atom) Rp. 50.000,-
v. Timah/Sn(Spektrifoto
metri serapan atom) Rp. 50.000,-
w. Timbal/PB(Spektrofoto
metri serapan atom) Rp. 50.000,-
x. Pestisida(Kg) Rp. 50.000,-
3. Kimia Lingkungan (air,Udara
Padatan,Makanan &Minuman
dan bahannya)
a. Katagori Sederhana:
1. Bau Rp. 2.000,-
2. Rasa Rp. 2.000,-
3. Suhu Rp. 2.000,-
4. Warna(Fotometri) Rp. 4.000,-
5. Daya Hantar ListrikRp. 2.000,-
6. Kecerahan/
kejernihan Rp. 2.000,-
7. Lapisan Minyak Rp. 2.000,-
8. Derajat Keasaman/pHRp. 2.500,-
9. Kebasaan Rp. 2.000,-
10.Khoir bebas(CL2) Rp. 2.000,-
11.Zat Terendap Rp. 2.500,-
12.Benda Terapung Rp. 2.500,-
13.Kekeruhan Rp. 2.500,-
14.Timbal/Pb(reaksi) Rp. 4.000,-
15.Asam Borat/garamnyaRp. 4.000,-
16.Oksigen terlarut Rp. 4.000,-
17.Arsen/As(reaksi) Rp. 4.000,-
18.Kadmium/Cd(reaksi) Rp. 4.000,-
19.Raksa/Hg(reaksi) Rp. 4.000,-
20.Tembaga/Cu(reaksi) Rp. 4.000,-
21.Khorida/C(reaksi) Rp. 4.000,-
22.Zat Warna Asing Rp. 4.000,-
23.Zat pengawet,natrium
nitrit(reaksi) Rp. 6.000,-
nitrat(reaksi) Rp. 6.000,-
25.Zat Organik(KmnO4) Rp. 4.000,-
26.Salinitas Rp. 6.500,-
27.Sisa Klor Rp. 6.500,-
28.KesadahanCaCO3 Rp. 6.500,-
29.Kalium Klorat Rp. 6.500,-
30.Zat yang
teroksidasi dengan
KmnO4 Rp. 6.500,-
b. Katagori Sedang:
1. Padatan/Zat
tersuspensi Rp. 3.500,-
2. Zat Padat terlarut Rp. 3.500,-
3. CO2 Agresif Rp. 3.500,-
4. Debu(Udara) Rp. 25.000,-
5. Kebisingan Rp. 62.500,-
6. Amoniak bebas(CH3-NRp. 8.500,-
7. Karbon dioksida Rp. 6.500
8. Oksigen terabsosi Rp. 6.500,-
9. Oksidan(O3)-Ozon Rp. 3.500,-
10.Sulfat(SO4) Rp. 10.500,-
11.COD Rp. 17.500,-
12.Fluorida(F) Rp. 10.500,-
13.Asam Formiat Rp. 4.000,-
14.Asam Salisiat Rp. 25.000,-
15.Selenium(se) Rp. 10.500,-
16.Fosfat(PO4) Rp. 10.500,-
17.Nitrit(NO2-N) Rp. 10.500,-
18.Zat pengawet,Natrium
Nitrit (Na-NO2) Rp. 10.500,-
19.Karbonmonoksida(CO)Rp. 11.000,-
Spektrofotometer Rp. 10.500,-
20.Kebutuhan kimiawi
akan oksigen Rp. 10.500,-
21.Nitrat(NO2-N) Rp. 10.500,-
nitrat Rp. 7.500,-
23.Residul Sodium
Carbonat(NaCo3) Rp. 7.500,-
24.Sodium Absorbtion
Ratio/SAR Rp. 10.500,-
25.Logam Rp. 12.500,-
26.Laogam berat Rp. 12.500,-
27.Kobalt(CO),
spektrofotometer Rp. 12.500,-
28.Alumunium(AI) Rp. 12.500,-
29.Barium (Ba) Rp. 12.500,-
30.Natrium (Na) Rp. 12.500,-
31.Seng (Sn) Rp. 9.000,-
32.Boron(B) Rp. 12.500,-
33.Hidrokarbon(Hc) Rp. 22.000,-
34.Arsen/As Rp. 14.500,-
35.Besi/Fe Rp. 31.500,-
36.Kadmium(Cd) Rp. 17.500
37.Krom Val.6 Rp. 17.500,-
38.Kromjomlah Rp. 12.500,-
39.Mangan/Mn Rp. 19.000,-
40.Nikel/Ni Rp. 26.000,-
41.Perak/Ag Rp. 31.500,-
42.Raksa/Hg Rp. 12.500,-
43.Tembaga/Cu Rp. 37.500,-
44.Timbal/Pb(Udara) Rp. 18.750,-
45.Timbal(aira) Rp. 12.500,-
46.Antimon Rp. 12.500,-
47.Strontium Rp. 12.500,-
48.Timah Rp. 12.500,-
49.Minyak mmineral Rp. 12.500,-
50.Sianida(s) Rp. 12.500,-
51.Zat warna asing:
a.Zat warna,Auramine
(Cl Solvent Yellow) Rp. 11.000,-
b.Zat warna asing
alkanet Rp. 11.000,-
c.Zat warna asing,
Butter Yellow
(CI Solvent Yellow2)Rp. 11.000,-
d.Zat warna,Asing Black
7984(Food Back2) Rp. 11.000,-
e.Zat warna asing Bum
Umber(Figment Brown)Rp. 11.000,-
f.Zat warna asing,
Chrysoldine(CI Basic
organe 2) Rp. 11.000,-
g.Zat asing chrsoine S
(Cl food yellow 8) Rp. 11.000,-
h.Zat warna asing
citur red 2 Rp. 11.000,-
i.Zat warna asing,
chocolate Brown FB
(food Brown 2) Rp. 11.000,-
j.Zat warna,Asing fast
red E(CI food Red 4Rp. 11.000,-
k.Zat warna asing Fast
Yellow AB Rp. 11.000,-
l.Zat warna asing,
Gulnea Green(CI Acid
Green 3) Rp. 11.000,-
m.Zat warna Indanthrena
Blue Rs
(Cl Food Blue 4) Rp. 11.000,-
n.Zat warna asing
magenta(CI Basic
Violet) Rp. 11.000,-
o.Zat warna asing,
metanil yellow Rp. 11.000,-
p.Zat warna Asing oil
organe SS
(CI Sovent Organe7)Rp. 11.000,-
q.Zat warna asing oil
Organe XO(CI Sovent
Orange2) Rp. 11.000,-
r.Zat warna asingOil
Yellow AB(CI Solvent
orange 2) Rp. 11.000,-
s.Zat warna asing Oil
Yellow OB (Cl Solvent
Orange 8) Rp. 11.000,-
t.Zat warna asing oil
Yellow G(CI Food
Orange 4) Rp. 11.000,-
u.Zat warna asing
GGN(CI FoodOrange2)Rp. 11.000,-
v.Zat warna,Asing fast
Orange RN(CI food
Orange 1) Rp. 11.000,-
w.Zat warna asing
Orchil dan Orchein Rp. 11.000,-
x.Zat warna asing
Ponceun 3R(CI food
Red G) Rp. 11.000,-
y.Zat warna,Asing
Ponceun 3Rx(CI food
Red 3) Rp. 11.000,-
z.Zat warna asing
Ponceun GR(CI Food
Red 8) Rp. 11.000,-
aa.Zat warna asing
Prodamin B(CI food
Red 15) Rp. 11.000,-
bb.Zat warna asing
Sudan 1(CI Food
Red 15) Rp. 11.000,-
cc.Zat warna asing
Scarlet GN Rp. 11.000,-
51.Kebutuhan biologi
oksigen 5 hari pada
20 derajat Cecius
sebagai O2/BOD Rp. 13.500,-
52.Nitrogen(Nox),udaraRp. 12.500,-
53.Belerang dioksida Rp. 12.500,-
54.Sulfida sebagai H2sRp. 14.000,-
55.Sulfida dalam air Rp. 14.000,-
56.Minyak dan Lemak Rp. 14.000,-
57.Minyak Nabati Rp. 14.000,-
58.Fenol Rp. 16.500,-
59.Deterje/uji biru
tetilen Rp. 21.500,-
60.Asam barat dan
garamnya Rp. 25.000,-
61.Asam salisilat Rp. 25.000,-
62.Siklamat Rp. 25.000,-
63.Sorbitol Rp. 25.000,-
64.Aflatoksin(TLC) Rp. 62.500,-
65.Obat Narkotika Rp. 31.500,-
66.Zat Pengawet Rp. 25.000,-
67.Asam bongkrek Rp. 25.000,-
68.Pestisida
Pergolongan Rp. 150.000,-
69.Asam Benzoat Rp. 26.500,-
70.Zat pemanis,sakarinRp. 26.000,-
71.Zat pengawet asam
benzoat Rp. 26.000,-
72.Metil-P-hidroksi
benzoat Rp. 26.000,-
73.Pemanis buatan Rp. 26.000,-
74.Toksalbumin Rp. 26.000,-
75.Toksoflavin Rp. 26.000,-
C.Katagori Canggih:
1. Aluminium/AI(SSA) Rp. 44.000,-
2. Arsen/As(SSA) Rp. 29.000,-
3. Besi/Fe(SSA) Rp. 44.000,-
4. Barium/Ba(SSA) Rp. 44.000,-
5. Boron/B(SSA) Rp. 44.000,-
6. Kadmium/Cd(SSA) Rp. 44.000,-
7. Kalsium/Ca(SSA) Rp. 44.000,-
8. Kromium/Ca(SSA) Rp. 44.000,-
9. Kromium/Ca(SSA) Rp. 44.000,-
10.Krom Jumlah(SSA) Rp. 44.000,-
11.Kom val 6(SSA) Rp. 44.000,-
12.Kabait/Co(SSA) Rp. 44.000,-
13.Lithium/Li(SSA) Rp. 44.000,-
14.Magenesium/Mg(SSA) Rp. 44.000,-
16.Mangan/Mn(SSA) Rp. 44.000,-
17.Nikel(SSA)kel(SSA) Rp. 44.000,-
18.Perak/Ag(SSA) Rp. 44.000,-
19.Perak/Ag Rp. 44.000,-
20.Selenium/Se(SSA) Rp. 44.000,-
21.Seng/Zn(SSA) Rp. 44.000,-
22.Slikat/Si(SSA) Rp. 44.000,-
23.Timbal/Pb(SSA) Rp. 44.000,-
24.Tembaga/Cu(SSA) Rp. 28.750,-
25.Urani/U Rp. 44.000,-
26.Asam Salisilat
(Kromatografi gas) Rp. 29.000,-
27.Asam Benzoat
(Kromatografi gas) Rp. 29.000,-
28.Pestisida
(Khromatografi gas)Rp. 250.000,-
GUBERNUR JAMBI,
dto
ZULKIFLI NURDIN

It

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

It

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI

NOMOR 4 TAHUN 2008

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa untuk memberikan pelayanan pemeriksaan

Dengan Persetujuan Bersama

Menetapakan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN

9. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis dan jangka waktu

(1)Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif

(1)Wajib Retribusi harus memenuhi kewajiban mengisi dan atau

(1)Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lainnya

(1)Pembayaran Retribusi harus segera dibayar lunas berdasarkan

(1) Hasil Penerimaan Retribusi harus disetorkan ke kas daerah

(1) Terhadap masyarakat tidak mampu dapat diberikan pengurangan,

Pelaksanaan Peraturan Daerah ini diatur lebih lanjut dengan

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

LEMBARAN DAERAH PROOVINSI JAMBI TAHUN 2008 NOMOR 4

Lampiran Peraturan Daerah Provinsi jambi

I.TARIF BIAYA PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA BALAI LABORATORIUM

II. KIMIA KLINIK

b. Kategori Sedang Biakan

You might also like