C5.

Mecanismul naterii n prezentaia pelvian

Definiie: prezentaia pelvian este o prezentaie longitudinal n care ftul se

prezint la strmtoarea superioar cu pelvisul care se va angaja i degaja
primul.
Incidena: 3-4 % din totalul sarcinilor cu fei unici la termen sunt n prezentaie
pelvian.

Clasificare
Prezentaia pelvian poate fi complet sau decomplet.

Prezentaia pelvian complet se prezint cu coapsele flectate pe abdomen i

gambele flectate pe coapse. Diametrul de angajare este cel sacro-pretibial
(12cm) reductibil.

Prezentaiei pelvine decomplete i se descriu trei moduri :

- modul feselor - cel mai ntlnit, membrele inferioare n atel de-alungul
trunchiului;
- modul genunchilor coapse n extensie iar gambele flectate pe coapse;
- modul picioarelor - coapsele i gambele n extensie .
Punctul de reper: osul sacru (S).
Diagnostic
Diagnosticul de prezentaie pelvian intr n discuie n ultimele luni de
sarcin i este definitiv n travaliu.
n anamnez sunt menionate antecedente de nateri n prezentaie
pelvian sau patologie uterin.
Palparea abdomenului evidenieaz:
- deasupra strmtorii superioare se palpeaz o formaiune voluminoas
neregulat depresibil care este pelvisul fetal.
- la fundul uterin sau la unul din coarnele uterului se palpeaz o formaiune
dur, regulat, rotunjit, ce baloteaz care este craniul fetal.
- n flancuri se palpeaz planul convex al spatelui iar n flancul opus pri mici
fetale. ntre spatele fetal i formaiunea aflat la fundul uterului se palpeaz
anul gtului.
Auscultaie: BCF-urile se percep deasupra ombilicului de partea spatelui fetal.
Tueul vaginal:
- n cursul sarcinii tueul vaginal nu d informaii concludente, segmentul
inferior este gros aprecierea prezentaiei este greu de fcut. Diagnosticul se
stabilete cu certitudine prin examen ecografic;
- n travaliu, punga apelor bombeaz, n tensiune, ca urmare a acomodrii
imperfecte a pelvisului (se evit ruperea membranelor pentru a mpiedica
prolabarea de cordon);
- dup ruperea membranelor se obin mai multe date. n prezentaia pelvian
decomplet modul feselor se palpeaz tuberozitile ischiatice bilateral, sacrul
i anusul. n travaliile prelungite pelvisul se tumefiaz fcnd dificil
diferenierea de faa fetal.

Diagnosticul diferenial:
- prezentaie cranian flectat la debut de travaliu;
- prezentaie facial n care se evideniaz urmtoarele elemente nas, arcade
orbitale, gur cu arcadele dentare;
- prezentaie transversal unde se palpeaz pri mici fetale ce se pot confunda
cu piciorul dintr-o pelvian complet;
- prezentaii cefalice cu laterociden picior sau mn.

Prezentaia pelvian este considerat de majoritatea autorilor o prezentaie

potenial distocic, datorit frecvenei mai mari a anomaliilor travaliului i
mecanismului naterii, ct i a accidentelor fetale i materne.
Naterea n prezentaia pelvian este compus din trei nateri succesive:
a pelvisului, a trunchiului i a capului fetal din urm.
Timpii naterii sunt reprezentai de:

A. Naterea pelvisului concretizat n:

Acomodarea i angajarea pelvisului
Se face cu diametrul sacro-pretibial (n pelviana complet) sau diametrul
bitrohanterin (n pelviana decomplet) n unul din diametrele oblice ale
strmtorii superioare angajarea fcndu-se n asinclitism oldul posterior
trecnd primul.
Angajarea n pelviana decomplet modul feselor este facil i precoce,
datorit volumului mic al prezentaiei, pe o dilataie care nu e tocmai complet
pentrul capul din urm. Este mai laborioas n pelviana complet, diametrul
sacro-pretibial de 12 cm reducndu-se prin tasare pentru a se angaja.

Coborrea
Este mai lent n pelviana complet fa de cea decomplet.
Soldul posterior coboar mult mai repede fa de cel anterior i cnd
ntlnete rezistena opus de planeul pelvin se realizeaz rotaia intern, care
aduce diametrul bitrohanterian al ftului n diametrul antero-posteror al
excavaiei.
Rotaia se face de obicei n sens anterior cu 45 de grade.

Degajarea pelvisului
Se face succesiv pentru cele dou olduri, primul care apare sub simfiz
este oldul anterior, apoi cel posterior.
Degajarea oldului posterior este posibil n urma inflexiunii laterale a
coloanei vertebrale.
n pelviana decomplet modul feselor inflexiunea lateral este stnjenit
de membrele inferioare dispuse n atel.
Pelvisul degajat sufer o rotaie extern.

B. Naterea umerilor:
Angajarea umerilor cu diametrul biacromial ntr-unul din diametrele
oblice ale bazinului (acelai n care s-a angajat dimetrul bitrohanterian).
Odat angajai, umerii coboar rapid fiind supui unei rotaii interne n
urma creia diametrul biacromial se plaseaz n dimetrul antero-posterior al
stmtorii inferioare.
Atitudinea normal a membrelor superioare n momentul angajrii
centurii scapulare este de flexie cu pumnii sub brbie.
Umrul anterior apare primul sub simfiz i se degaj, urmat de
degajarea celui posterior dup ce a alunecat de alungul feei anterioare a
sacrului.
Deobicei degajarea are loc n diametrul transvers al strmtorii inferioare,
spatele fetal fiind orientat n sus.

C. Naterea craniului fetal:

n timp ce se degaj umerii, capul fetal se orienteaz cu diametrul
suboccipito-bregmatic n unul din diametrele oblice ale strmtorii superioare,
cel n care s-a angajat diametrul sacro-pretibial al pelvisului, fiind deja
acomodat i flectat.
Coboar i sufer i el fenomenul de rotaie intern care va fi obligatoriu
anterioar, n urma creia regiunea suboccipital ia punct fix sub simfiz,
permind degajarea n deflexie progresiv, prima care se va nate este brbia,
apoi faa, bolile parietale i n final occiputul fetal

n sarcina pelviana se constata urmatoarele anomalii ale mecanismului naterii :

- Lipsa sau ntrzierea angajrii pelvisului determinat de un bazin
modificat;
- Prolabarea unui membru pelvin n pelviana complet creaz complicaii
cnd acesta este cel posterior iar cel anterior se acroeaz de simfiz;
- Ridicarea braelor n dreptul feei sau la ceaf odat cu angajarea i
coborrea umerilor;
- Impiedicarea inflexiunii laterale de ctre membrele dispuse n atel n
pelviana decomlet modul feselor;

- Deflectarea craniului fetal ce poate duce la lezri severe ale coloanei

vertebrale cervicale n cursul naterii pe cale vaginal;
- Defecte de rotaie ale craniului cu rotare posterioar a occiputului, faa
se roteaz anterior mentonul poate rmne acroat deasupra simfizei.
Degajarea capului fetal este dificil i traumatizant;
- Retracia colului uterin pe gtul ftului sau a segmentului inferior pe
capul din urm;
- Ruperea prematur de membrane pe pelvis neangajat favorizeaz
prolabarea cordonului ombilical.

Complicaii materne
n naterea pelvian pot aprea complicaii materne precum:
- Complicaii infecioase n caz de rupere prematur a membranelor i
prelungirea travaliului;
- Leziuni ale prilor moi n urma degajrii umerilor sau a capului prin
lipsa de pregtire a filierei pelvigenitale.

Complicaii fetale
- Morbiditatea copiilor nscui n prezentaie pelvian este mai mare
dect a celor nascui n prezentaie cranian fiind de 10 15 %. Mortalitatea
perinatal este de 4 5 ori mai mare, ajunge pn la 3 6 %, fiind datorat i
ponderii mai mari a prematuritii la acest tip de nateri;
- Hipoxie fetal apare n timpul dilataiei prin prelungirea travaliului sau
n timpul expulziei prin ntrzierea degajrii mobilului fetal dup expulzia
pelvisului;
- Naterea n prezentaie pelvian este o natere n contrasens fa de o
natere n prezentaie cefalic, determin deplasarea important a masei
sangvine spre extremitatea cefalic n timpul naterii trunchiului, astfel
favorizeaz hemoragiile meningo cerebrale;
-Lezarea coasei creierului, a cerebelului, elongaii de plex brahial odat
cu degajarea capului fetal, sunt complicaii n naterea n prezentaie pelvian
care impun adesea efectuarea de manevre obstetricale.

Asistena la natere n prezentaia pelvian

Imediat dup internare se efectueaz un examen obstetrical i ecografic

complet, petru a se decide dac este necesar practicarea operaiei cezariene
demblee sau s fie adoptat calea vaginal pentru natere.

n prezena oricrei patologii asociate cu o prezentaie pelvian (restricie

de cretere intrauterin, oligoamnios, diabet, preeclampsie) trebuie preferat o
natere pe cale nalt.

n sarcina pelvian urmtoarele condiii permit naterea pe cale vaginal:

- greutate fetal evaluat ntre 2000 i 3500 de grame;

- absena deflectrii capului (diagnostic ecografic);

- diametrul biparietal mai mic de 95 mm (diagnostic ecografic).

Se ntlnesc urmtoarele forme de natere pe cale vaginal:

- naterea spontan;
 - naterea asistat (extractia pelvian parial sau ajutorul
manual);
- extracia pelvian;
- versiunea extern.

Conducerea travaliului n sarcina pelvian impune :

Prima faz:
- repaus strict la pat din cauza riscului de ruptur a membranelor i de prolaps
de cordon ombilcal;
- tueu vaginal sistemetic dup ruperea membranelor;
- emiterea de meconiu nu are semnificaie (spre deosebire de prezentaiile
craniene unde prezena meconiului este semn de suferin fetal);
- analgezie peridural (permite o mai bun colaborare a mamei, asigur
analgezia pentru eventuale intervenii obstetricale);
- perfuzie ocitocic n dinamica uterin ineficient;
- evitarea ruperii membranelor pn la dilataie complet, cu excepia situaiei
n care este necesar ameliorarea contraciilor uterine cnd se pot rupe
membranele de la o dilataie de 7 8 cm;

Faza a doua:
- prezena anestezistului i neonatologului n sala de natere
- introducerea sistematic a perfuziei cu ocitocin;
- operaia cezarian dup 30 de minute de dilataie complet dac pelvisul fetal
nu solicit perineul (adic rmne n poziie nalt);
- eforturile de mpingere fcute numai cnd pelvisul se afl cobort i numai n
timpul contraciilor;
- practicarea sistematic a epiziotomiei largi, cnd vulva este destins de
pelvisul fetal care se orienteaz n sus.

Naterea spontan/metoda Vermelin

Ftul nu trebuie manipulat nainte de apariia vrfului omoplailor la
vulv pentru evitarea ridicrii braelor (nu te atinge de pelvisul meu).
Orice atingere a pielii ftului determin reflexe de inspiraie ce duc la
aspiraia de lichid amniotic, mucoziti i obstrucie bronho-alveolar.
Traciunile pe ft cnd orificiul uterin este incomplet dilatat pot duce la
ncarcerarea capului prin retracia inelului Bandl iar traciunile exercitate ntre
contracii perturb atitudinea ftului.
n general naterea spontan este o situaie rar.

Naterea asistat
Manevra Bracht
Este metoda cel mai des utilizat de obstetricienii din ara noastr.
Este facil mai ales pentru multipare, cnd dilataia are loc rapid,
contractiile uterine sunt eficiente i exist o prezentaie pelvian decomplet
modul feselor.

Naterea se desfoar spontan pentru pelvis, trunchi pn la nivelul

omoplailor. n varietile posterioare se va interveni la nevoie pentru ca
trunchiul ftului s roteze cu spatele n sus spre simfiz.
Pentru apucarea pelvisului ftului este utilizat priza descris de Bracht:
policele se aplic pe faa posterioar a coapselor i celelalte patru degete pe
coloana lombar. Se tracioneaz iniial n axul excavaiei pentru a asigura
angajarea i coborrea capului, urmat de rsturnarea ftului pe abdomenul
mamei pivotnd n jurul simfizei pentru realizarea degajrii. Aceast for este
echivalent cu fora gravitaional ce acioneaz n naterea spontan

Pentru a facilita angajarea i coborrea capului fetal, meninndu-l n atitudine

de flexie, un ajutor apas cu pumnul asupra vertexului trans abdominal n
direcia excavaiei pelviene.
Dei metoda este preferat n Europa, nu exist dovezi c utilizarea ei
este asociat cu mai puine repercursiuni neurologice pe termen lung.
Pentru a evita traumatismele asupra gtului Colegiul American de Obstetric i
Ginecologie consider periculoas ridicarea corpului fetal mult deasupra
planului orizontal, manevra Mauriceau sau aplicarea de forceps pe capul din
urm fiind de preferat.

Manevre pentru degajarea umerilor

n condiiile n care degajarea umerilor i a membrelor superioare ntrzie
este necesar intervenia obstetricianului.
Manevra Lovset
Este indicat cnd vrful omoplailor se gsete la vulv dar naterea nu
progreseaz. Este o manevr apropiat de mecanismul fiziologic al naterii mai
puin traumatizant.
Mobilul fetal imaginat sub forma unui urub se nfileteaz n filiera
pelvigenital, imaginat sub forma unei piulie, truchiului fetal i se imprim o
micare de rotaie pe o traiectorie spiroid antrennd n mod indirect i
coborrea membrelor superioare ridicate:
Priza fetal cu degetele pe coapse i policele pe sacru se execut o uoar
traciune progresiv n jos imprimndu-se trunchiului o rotaie axial n sensul
su ventral de 180 de grade;
Membrul superior aflat posterior devine anterior i se degaj sub simfiz.
O simpl apsare la plica cotului cu indexul i mediusul completez coborrea
antebraului i a minii;
Pentru degajarea celuilalt umr care se afl posterior se execut aceiai
micare de rotare i tracionare n sens opus (dar tot n sesul ventral al ftului)
umrul rmas posterior devine anterior i se degaj.

Manevra Pajot
Aceast manevr folosete spaiul larg de abord de pe faa anterioar a
curburii sacrului pentru degajarea umrului i membrului superior dispus
posterior:
Ftul este apucat de picioare cu mna care privete cu faa palmar
partea lui ventral i este ridicat;
Cealalt mn urmrete cu faa palmar spatele fetal i n spaiul larg al
concavitii sacrate indentific umrul fetal i regiunea axilar. Cu policele
sprijinit n axil i cu indexul i mediusul plasate n atel de-a lungul braului se
apas n jos la plica cotului, flectnd membrul superior, care coboar tergnd
faa ftului urmat de degajare n afara vulvei;
Se procedeaz la fel pentru cellalt membru dup ce printr-o micare de
rotaie a devenit posterior.
Manevra Mller
Realizeaz acelai lucru dar ntotdeauna pe membrul superior plasat ntr-
o poziie anterioar
Manevre pentru degajarea capului ultim
Degajarea capului are loc dup degajarea braelor.
Coborrea i flexia capului sunt favorizate prin compresie
transabdominal suprapubian i lsarea copilului s atrne la vulv pn la
apariia regiunii suboccipitale (cel mult 60 de secunde).

Manevra Mauriceau Smellie - Veit

Metoda ncearc s reproduc mecanismul natural de natere flectnd,
cobornd, i rotnd capul fetal cu occiputul sub simfiz pentru degajare n jurul
acesteia:
Ftul se plaseaz clare pe antebra, indexul i mediusul se aplic pe
maxilarul fetal la nivelul foselor canine flecteaz craniul (sau se introduc n gura
copilului la baza limbii apsnd pe mandibul metoda mai puin eficient ce
poate determina fracturi sau dislocri ale acesteia).

- Indexul i inelarul celeilalte mini se plaseaz deasupra gtului i umerilor

ftului, exercit o micare de traciune n jos pn cnd regiunea suboccipital
apare sub simfiz, mediusul aceleiai mini mpinge occiputul pentru al menine
n flexie. Apoi corpul fetal este ridicat deasupra abdomenului mamei
determinnd degajarea sucesiv a gurii, nasului i a occiputului fetal.
- Este necesar ca pentru succesul manevrei ambele mini s acioneze n
tandem n micarea de traciune blnd i flexie a capului fetal.
- Simultan un asistent apas transabdominal capul fetal pentru al
menine flectat i a uura coborrea.

Manevra Mauriceau Smellie Veit inversat

Se folosete pentru cazurile de rotaie anormal a spatelui fetal n sens
posterior:
 - Spatele copilului se sprijin pe antebraul operatorului care i pune
degetele ca nite bretele pe umeri.
- Introducerea mediusu-lui i indexului celeilalte mini n gura ftului sau
s apese pe fosele canine pentru a flecta capul astfel ca mentonul s vin n
contact cu sternul.
- Cealalt mn ridic umerii i spatele pentru a degaja capul n jurul
simfizei.

Forceps pe capul din urm

Este o metod care protejeaz craniul fetal npotriva unei decompresiuni
brute i evit riscurile de leziuni medulare incriminate la celelalte metode.

Flectarea capului obinut printr-o aplicaie de forceps este mai puin

trumatizant dect alte manevre:
- Prin traciune blnd asupra ftului i compresiune suprapubian se asigur
angajarea i coborrea capului.
- Un ajutor ridic copilul vertical, inndul de picioare.
Introducera lingurii stngi apoi a celei drepte dealungul diametrului mento
occipital; urmeaz articularea, verificarea prizei, traciune de prob.
- Tracionare oblic n jos astfel ca regiunea suboccipital s apar sub simfiz.
- Ridicarea lingurilor forcepsului duce la degajarea feei apoi occiputul.

Extracia pelvian (mic i marea extracie) este traumatizant pentru ft de

aceea se justific numai n caz de mare urgen, suferin fetal acut,
prolabare de cordon , acces eclampsic.

Mica extracie pelvian este intervenia obstetrical pentru extragerea rapid a

pelvisului cnd acesta este cel puin angajat. Tehnica ncearc s reproduc
mecanismul natural de natere.

Marea extracie pelvian este destinat unui ft cu pelvisul mobil deasupra

strmtorii superioare. Excepional se poate recurge la ea cnd apare
intempestiv o prolabare de cordon la ruperea membranelor la o parturient
multipar cu dilataie complet i pelvis neangajat. Se poate folosi i n scopul
extragerii unui ft mort pentru a se evita embriotomia. Manevra se
efectueaz sub anestezie general i cuprinde trei timpi: extracia pelvisului i a
trunchiului, a umerilor i a membrelor superioare i a capului ultim.

Versiunea extern

Definiie: este manevra obetetrical prin care o prezentaie pelvian sau

transversal este transformate n prezentaie cranian prin manevre externe
executate pe abdomen. Metoda a fost reevaluat n ultima vreme cu scopul de
a reduce numrul operaiilor cezariene n cazul unei prezentaii pelviene sau
transversale.
Naterea prin operaie cezarian a ameliorat mult prognosticul matern i mai
ales pe cel fetal n cazul prezentaiei pelviene.

Are indicaii mai largi dect n prezentaia cranian.

Se folosete exclusiv n urmtoarele circumstane:

n afara travaliului:
- greutate fetal mai mic de 2000 de grame sau mai mare de 3500 de grame;
- dimetrul biparietal mai mare de 95 mm. (dg.ecografic);
hiperextensia craniului fetal (dg.ecografic);
- uter cicatricial;
- malformaii uterine;
- rupere prematur de membrane fr ca travaliu s demareze n orele imediat
urmtoare;
- lipsa de progresiune a travaliului;
- primipare n vrst, sarcin dup tratamente de sterilitate, natere de fei
mori n antecedente sau care au suferit traumatisme la naterile anterioare;
- viciaii de bazin;
- placenta previa;
- cnd exist o cerere de sterilizare chirurgical postpartum;
- lipsa de experien n asistena prezentaiilor pelviene.

n travaliu:
- prociden sau prolabare de cordon (dac ftul este viu iar dilataia colului nu
este complet; n caz cotrar se indic extracia pelvian);
- suferin fetal necorectat.

Prognostic matern: este n general bun.

Prognosticul fetal: este influenat negativ pe de o parte de traumatismul
reprezentat de naterea vaginal iar pe de alt parte de factorii asociai:
naterea prematur, malformaii congenitale, placenta praevia, dezlipire
prematur de placent.