CURS I

DIAGNOSTICULDESARCIN
Obstetrica seocup custudiulsarcinii,naterii
ialprimelor6s pt mnidup natere(lat.
Obstetrix=moa ).
Obstetricamodern i-a extins
preocup rile,incluznd :
-infertilitatea,contracepiaiplanificarea
familial ,
- patologiafetal ineonatal (anomalii
congenitale,ntrzieridecretere,hipoxia)
- sarcina cu risc obstetrical crescut,
- riscpotenialmaterni/saufetal.
Diagnosticul Sarcinii n Trimestrul I

Diagnosticulclinicsebazeaz pe3elemente
fundamentaleianume:
- Amenoreea
- Manifest rilefuncionale
- Modific rileorganelorgenitale
Amenoreea:
- reprezint principalulsemnfuncionalalinstal rii
sarcinii;
- aproapentotdeaunareprezint primulsemnde
sarcin laofemeietn r ,normalmenstruat ,f r
alt cauz decelabil deamenoree;
- uneoripotpersistamicisnger ripn nlunaa4-
a cnd se producecoelascena caduciireflectat cu
ceaparietal .Aceast eventualitatepuneprobleme
de diagnostic mai ales n preclimax perioada n care
astfeldemanifest risuntfrecvente.
Manifest rilefuncionalesunt:
- digestive:greuri,v rs turi,modific riale
apetitului,sialoree,constipaie;
- urinare: polakiurie;
- neuro-psihice: emotivate, fatigabilitate,
irascibilitate,perturb rialeritmului
de somn-veghe;
- cretereatemperaturiibazale(37,1-37,5 grade C);
- congestiamamar -senzaiedetensiunensni,
hiperestezieareolar .
Inspecia:
Evideniaz oseriedesemneobiectivecareaparn
primul trimestru, dar care devin mult mai pregnante n a
douajum tateasarciniiianume:
- modific riletegumentare:hiperpigmentarealiniei
albe,apariiacloasmei(mascagravidic );
- modific rimamare:m rireasnilor(dinS.6),
apariiareeleivasculareHaller,apariiatuberculilor
Montgomery din S.8-S.10, hiperpigmentarea.

Palparea:
Relev funduluteruluicedep etesimfizalasfritul
lunii a 3-aivaputeafipalpattransabdominal.
Examenul local

Examenulcuvalveleconstat :

- modificarea culorii vulvei, vaginului

i colului uterin care devin mai violacee;

- leucoree mai abundent, compact.

 Tueulvaginalcombinatcupalparea
abdominal care va fi efectuat ntotdeauna dup golirea
vezicii urinare relev:
- orificiul vulvar i vaginal sunt suple, catifelate,
permind cu uurin introducerea degetelor
examinatoare;
- colul uterin i modific consistena, devine moale,
catifelat, de consistena buzelor (n afara sarcinii,
consistena este ferm, ca a nasului);
- uterul are dimensiuni: crescute, devine globulos,
moale, pastos, pentru ca mai trziu s capete o
consisten elastic (prin apariia cavitii amniotice).
Diagnosticul de laborator al sarcinii
Paraclinic:
Diagnosticul de sarcin este confirmat prin testele de
sarcin i echografie.
Testele de sarcin se bazeaz pe detectarea prezenei HCG
(gonadotropina corionica uman) n sngele sau n urina femeii
gravide. Valorile de peste 8-10 UI/l sunt specifice sarcinii, ele
negsindu-se niciodat n afara ei.
HCG este detectabil n ziua a 7-a de la fecundare i
rmne la valori crescute pe tot parcursul sarcinii, disprnd total
din ser la 5 zile dup natere. Dup apariia n snge, nivelele
plasmatice vor crete cu 66% la fiecare 48h i se vor dubla la
fiecare 3 zile, atingnd un maximum ntre sptmnile 8-12(S10)
n jur de 150.000 UI/l apoi scad rapid ntre 14-18 sptmni i se
menin n jur de 5000UI/l pn la sfritul gestaiei.
Secunoscurm toareletipuridetestede
sarcin :
- teste biologice-bazatepedemonstrareauneicantit icrescutedeHCG
n sngele sau urina femeii gravide prin injectarea acestor produse la
animaledelaboratoriurm rireamodific rilorprodusetractuluigenital
alanimalului.Acestetesteauovaloareistoric nemaifiindutilizaten
prezent;
- teste imunologice - bazatepepropriet ileantigenicealeHCGAceste
teste pot da rezultate fals pozitive n caz de proteinemie, boli imunologice,
hipersecreiedeLH;
- testeradioimunologicecuidentificareafraciuniibetaHCG.Acest
hormoncarecreteprogresivnspecialdup ziua45desarcin ,atinge
valoareamaxim la60-65ziledelaconcepie(150.000-100.000 UI)
r mnenplatoupn nziua80desarcin ,apoiscadelent;
- testepersonaledesarcin bazatepereaciiimunologice;
Diagnosticul ecografic al sarcinii
nsarcin ecografiaareovaloare
diagnostic deosebit .
Aparatele ecografice moderne sunt
nzestrate cu dipozitive ce permit
transductoruluisc derealaminima
nivelelor ultrasonice de expunere ce-ar
puteaafectamamaif tul.
Ecografia n primul trimestru
arat :
- Prezenasauabsenasaculuiovular
- Identificareaembrionuluisauf tului
- Num rulfeilor
- Prezenasauabsenaactivit ii
cardiace fetale
- Lungimea cranio-caudal
- Evaluareauteruluiianexelorfetale
Ecografia transabdominala in sarcina
Ecografia transabdominala in sarcina
 n primul trimestru, ecografia cu sonda
endovaginal (transvaginal) furnizeaz
informaii mai precoce i mai precise dect cea
cu sonda transabdominal.
Sacul ovular poate fi pus n eviden cu
transductorul vaginal n sptmna a IV-a de
amenoree i cu transductorul abdominal din
sptmna a V-a.
Dimensiunea cea mai mic a sacului ovular
care poate fi surprins ecografic este de 2-3 mm.
Ecografia transvaginala in sarcina
Ecografie transvaginala in sarcina
 La 10-20% dintre pacientele cu sarcina extrauterin poate
apare imagine de pseudosac: formaiune ovalar, de
dimensiuni mici, care ntrerupe linia de vacuitate. Pseudosacul
apare ca urmare a decolrii pariale a endometrului decidualizat i
prezenei unei cantiti mici de snge lichid n interiorul cavitii
uterine.
Descoperirea ecografic e unei sarcini intrauterine
exclude virtual o sarcin ectopic. Excepia o reprezint
heterotopiasausarcinasimultanintrauterin iextrauterin
care apare 1:30.000 din sarcinile spontane sau 1: 6.000 n
sarcinile rezultate din reproducere uman asistat.
Parametrul echografic CRL (lungimea cranio caudal)
poate fi msurat S.8-S.13. n msurarea CRL, este important a nu
se confunda sacul vitelin cu craniul fetal. O cale rapid pentru
estimarea vrstei gestionale (n sptmni) este adugarea cifrei
6,5 la valoarea CRL n cm.
Diagnosticuldiferenialalsarciniin
trimestrul I
Deimetodeledeinvestigaieparaclinic
permit stabilirea cu certitudine a
diagnosticuluidesarcin ,uneori,maialesn
sarcinile mici, se impune un diagnostic
diferenial.
 Acesta va fi, mai ales un diagnostic
desimptomivainclude:
a) Diagnosticul diferenial al amenoreei din :
- prepubertate, lactaie, climacteriul;
- tulburri endocrine cu sediu la oricare nivel al
axului hipotalamo-hipofizo-ovarian;
- schimbare brusc de mediu sau zona
geografic;
- ocuri emoionale (amenoree psihogen);
- convalescena n boli prelungite;
- hematometrie prin malformaii, sinechie etc.
b) Diagnosticul diferenial al mrimii de volum a
uterului din:
- fibromul uterin;
- cancerul de corp uterin;
- tumori ovariene;
- hematometria;
- congestia premenstrual la uterele retroversate;
- perimetroanexita, inflamaii ale sferei genitale;
- globul vezical (eroare frecven de diagnostic);
- sarcin ectopic nerupt;
- sarcin oprit n evoluie;
- mola hidatiform.
c) Diagnosticul diferenial al semnelor neurovegetative
(greuri,v rs turi,cefaleea)cuafeciunidigestive :
apendicit ,colecistit ,intoxicaii.
Diagnosticulsarciniiopritenevoluie
(avortulreinut)
Clinic:nprimajum tateasarciniiexamenulclinic
furnizeaz elementepuineinuntotdeaunasingureasupra
evolutivit ii.

ncazdeoprirenevoluieasarcinii:
- disparsemnelefuncionale;
- sedetumefiaz snii;
- poateapareosecreielactat ncepndcusfritulluniia
4-a;
- dimensiunileuteruluisuntmaimicifa decele
corespunz toaredurateideamenoree.
Paraclinic:

Nivelele de HCG r mncrescute7-10ziledup

oprireanevoluieauneisarcinielereflectnd
activitateatrofoblastuluiinuvitalitatea
embrionar .

Semnificativ estedescretereanivelelorde
HCGnprimele10s pt mni,ladetermin ri
succesivesauprezenaunornivelesub1500UI/ln
primele2lunidesarcin .
 Ecografia furnizeaz elementefoarte
importante pentru diagnosticul de oprire
evoluie,nprezentfiindindispensabil
pentru diagnosticul pozitiv.
Estedemenionatfaptulc prin
ecografiantimpreal,poatefievideniat n
directvitalitateaembrionar ,ncepnddin
luna a 2-a(pulsaiiletubuluicardiacprimitiv
imic rileembrionare).
 Semneecograficedeoprireaevoluieisarcinii
sunt:
- dimensiunilesaculuiovularinferioareVGinu
crescladou examin risuccessiveefectuatela5-7
zile;
- ecoulembrionareabsentdup S.8(ou clar);
- contur neregulat sau ntrerupt al sacului ovular;
- lipsaactivit iitubuluicardiacprimitivdup S.8;
- lipsaMAFdup S.10.

Toate aceste anomalii trebuie probate prin

examin riecograficerepetatelactevazileinterval.
Diagnosticul sarcinii n trimestrul al II-lea
Pn laapariiasemnelordecertitudinenS.20,
diagnosticuldesarcin sefacepeaceeaielementecain
trimestrul I.
Semnelegeneraleilocalesuntdincencemai
pregnante,ntimpcesemnelefuncionale(greurilei
v rs turile)sediminueaz idispardup S12 .
La femeile slabe bombarea abdomenului devine
vizibil dinlunaaV-a.
Din luna a VI-asepotschiavergeturiledesarcin (cu
sediulabdominalinferior,ulteriorvizibileilanivelul
coapselor sau snilor). Acestea se produc prin distensia
abdominal datorit alter riifibrelordecolagenale
epidermului.
Aceeaicauz poateproduceodeplisarecicatricii
ombilicareidiastazisulmuchilordrepiabdominali
(observabil lagravidelecunaterinumeroasen
antecedente).
Semnele de certitudine (semnele fetale) ale
sarcinii sunt:
1.PercepereaMAF(mic riloractivefetale)
- delaS.20pentruprimipareiS.18pentrumultipare.
2.Palpareadep rifetale:
- lapalpareaabdominal saucombinat dinlunaaIV-a se
poatedecelabalotareafetal iarulteriorseidentific cei2
poli fetali .
3.Auscultaiazgomotelorcardiace:
- sunt perceptibile din luna a V-a, subombilical;
- frecvenaestede120-160/min, iar ritmul este
embriocardiac,celedou zgomotefiinddeintensit ii
durat egale(asem natecub t ileunuiceasornic);
- nu sunt sincrone cu pulsul mamei, element ce trebuie
ntotdeaunaverificat.Pentruanudanaterelaerori,
auscultaiasevafaceconcomitentcupalpareapulsului
maternlaradial .
Dei n trimestrul al doilea, practic nu se mai pune
problema unui diagnostic diferenial al sarcinii, totui
din punct de vedere clinic exist situaii care pot genera
erori de diagnostic precum:
- chisturi mari ovariene cu senzaie de balonare;
- fibroame voluminoase cu degeneren
edematoas;
- pelviperitonit nchistat;
ascit;
- sarcin nervoas

n aceste cazuri, ecografia i dozrile hormonale

vor elucida diagnosticul.
Elemente ecografice de diagnostic

Oecografietransabdominal
efectuat nS.18-20 este cel mai fidel
mijlocdestabilireavrsteigestaionale
idevizualizareaanatomieifetale;
Deasemenea,poatefiestimat
greutateaf tului.
Indicatoriiclasicifolosiisunt:
- DBP (diametrul biparietal) care
reprezint distana maxim ntre cele dou oase
parietale. Se msoar de la tblia extern a unui
parietal pn la tablia intern a celuilalt,
perpendicular pe ecoul median, ntr-o seciune
transversal care cuprinde talamusul (permite o
bun vizualizare a anatomiei intracraniene).
 Circumferinacranian (CC)utilizat
pentru determinarea vrstei sarcinii poate fi
obinut din ecuaia:

CC = (DBP + DOF) x 1,62

DOF = diametrul occipitofrontal

Circumferina cranian este utilizat i

pentru
- estimarea greutii fetale,
- diagnosticarea microcefaliei.
 Circumferinaabdominal (CA)care msoar
abdomenul fetal este util n estimarea dimensiunii
ftului bazat pe dimensiunea ficatului.
De asemenea acest diametru este util i n
diagnosticul ICIU (insuficiena creterii intrauterine
mrimea ficatului fiind afectat de scderea depozitelor
de glicogen).
Un amnunt important este obinerea unei
seciuni ct mai rotunde posibil. n acest context
ombilicul fetal este considerat un plan posibil pentru
msurarea CA.
 Lungimea femurului (LF) este
util n precizarea vrstei gestionale,
calcularea greuti fetale, evaluarea
ICIU, screening-ul anomaliilor
cromozomiale i detectarea displaziilor
scheletale.
Diagnosticul sarcinii n trimestrul al
III-lea

n trimestrul III, diagnosticul

pozitiv al sarcinii nu mai ridica
probleme putnd fi pus cu certitudine
doar pe baza examenului clinic
(inspecie, palpare,TV, auscultaie).
Dup S.28diagnosticuldesarcin trebuies menionezetoate
elementelediagnosticuluiobstetricalianume:
- Gestaia
-Paritatea
-Vrsta gestional
-tarea ftului (viu sau mort)
-Prezentaia i poziia (n travaliu, dup ce craniul s-a fixat i
varietatea de poziie)
-Starea membranelor
- Eventulalele modificri de bazin
-Patologia matern asociat cu sarcina
-Patologia proprie sarcinii (HTA indus de sarcin, ameninarea
de natere prematur, izoimunizarea etc)
- Prezena uterului cicatricial.
Diagnosticuldevrstagestional (VG):

Vrstasarciniiseexprim curentn
s pt mnideamenoree(SA),calculatede
dataultimeimenstruaii.
Astfel,sarcinadureaz nmedie40de
s pt mni+/- 2s pt mnisau240dezile.
Acesta corespunde aproximativ 9 luni
(30 x 9 = 270).
Elemente de diagnostic ale vrstei gestionale
caresuntluatenmodobinuitncalculsunt:
Data ultimei menstruaii: reprezint un
element valoros n diagnosticul VG n cazurile n
care momentul ntreruperii menstruaiilor este
precis cunoscut i nu exist tulburri de ciclu
menstrual. n acest context VG se calculeaz
dup formula :

VG=DUM+10 zile+ 9 luni;

 Data coitului fecundat: reprezint o
metod extrem de precis pentru calcularea VG,
n cazul cnd raportul sexual a fost singular;

Dimensiunile uterului: precizia

diagnostic a acestui parametru este bun n
primul trimestru, i se reduce pe msur ce
sarcina nainteaz. Msurarea fundului uterin se
face cu banda metric de la marginea superioar
a simfizei pubiene pn la o tangent la fundul
uterului.
 n limeafunduluiuterin(IFU)crete cu
4 cm n fiecare lun ncepnd cu luna a II-a,
astfel nct se poate calcula VG dup formul:

VG =IFU/4+1

IFU maxim este la VIII luni i jumtate

(32-34 cm), corespunznd apendicelui xifoid,
pentru ca apoi, spre termen, uterul s coboare
prin formarea segmentului inferior i prin
acomodarea prezentaiei.
Primele micri fetale:

AparlaprimiparelaIVlunii
jum tate,iarlamultiplicarelaIVluni,
chiarIIIijumatete.
Ecografia permite:
- m surareasaculuigestional:nS.6-7, cnd apare
ecoulembrionar.Sem soar diametrulmaximalsacului,
fixndcaliperulpeliniaexterioar aineluluihiperecogen.
- Saculgestionalcretecuaproximativ
7mm/s pt mn .PreciziandeterminareaVGestede+/-
s pt mni;
- determinareaactivit iicardiaceaparedinS.6-7;
m surareaCLR(lungimeacraniocaudal ):esteceamai
precis metod deapreciereaVGisepractic ntreS.7-
S.13.Dup S.13,parametrulnumaiarevaloaredatorit
incurb riiembrionului.Lungimeacranio-caudal areo
mediedecreteres pt mnal de10-12 mm;
 - m surareadiametrulbipariental(DBP):sepoatem sura
ncepnd cu S.13-14 (craniul fetal apare n S.10-11). Folosirea acestui
indicatorofer opreciziemarenapreciereaVGpn nS.30.Acurateea
diagnosticuluideVGefoartebun (+/- 1 s pt mn )nintervalul14-20
s pt mni,dup aceast dat valoareasasereducespretermen,cnd
erorile devin foarte mari (+/- 3 s pt mni);

- circumferinacranian :areaproximativaceeaivaloare
diagnostic aVGcaiDBP(bun pn nS.20 inexact ntrimestrul
III);

- circumferinaabdominal :arenperioadadintreS.26-S.32 cea

maimareacurateenestimareaVG;

- lungimea femurului:sepoatem suradela12 s pt mnide

sarcin .Acurateeadiagnosticuluiestebun (+/_1 s pt mn pn la24
des pt mni,spretermenajungndla+/- 16 zile. Lungimea femurului
esteconsiderat unparametrumaifideldectDBPnultimultrimestru
desarcin .