Nama : Khairon

Kelas : Program B Kelas A 2017

SAK PERUBAHAN PERFUSI JARINGAN SEREBRAL

BERHUBUNGAN DENGAN PERDARAHAN ANEURISMA PEMBULUH OTAK

A. Tindakan Keperawatan :
1. Observasi Tanda Tanda Vital
2. Mengatur posisi tidur 30 derajat
3. Menciptakan Susana tetap tenang
4. Hindari stimulus dan meningkatkan TIK
5. Kolaborasi pemberian anti vasospasme
B. Pertemuan / Interaksi
1. Pertemuan 1 : SP 1 4
2. Pertemuan 2 : Evaluasi SP 1 + SP 2 : 1 &5

SP 1 :

1. Orientasi
1.1 Salam
selamat pagi bapak, saya khairon yang merawat bapak pagi ini
1.2 Evaluasi
Bagaimana kondisi bapak ? apakah ada keluhan sakit kepala? Apakah keluhan sakit kepala
yang ibu rasakan sudah berapa lama
1.3 Validasi
Apa yang ibu lakukan ketika merasakan sakit kepala
1.4 Kontrak
1.4.1 Tindakan dan tujuan
Bapak saya akan mengukur tanda tanda vital bapak setiap jam dan saya akan
melakukan beberapa hal yang bertujuan untuk mempertahankan peredaran darah di
kepala bapak tetap baik serta saya akan menjelaskan beberapa hal kepada bapak dan
keluarga agar bapak tetap tenang.
1.4.2 Waktu
saya akan mengukur tanda tanda vital setiap jam dan memerlukan waktu kurang
lebih 8 menit
1.4.3 Tempat
bapak tetap di tempat tidur.
2. Kerja
2.1 Mengukur tanda - tanda vital
bapak saya ukur suhu tubuhnya menggunakan thermometer non kontak, saka akan ukur di
dahi bapak, sebentar suhunya batas normal 36.7 derajat celsius, saya akan ukur tensi bapak,
mansetnya saya pasang di lengan bapak sebentar saya pompa ; hasilnya masih tinggi pak 185
/ 100 tekanan tinggi ini merupakan respon tubuh pak saat terjadi perdarahan di kepala, saya
hitung denyut nadinya yah pak saya hitung dalam hati yah pak jadi saya diam sebentar.
Nadinaya agak cepat 98 x permenit, pernafasan dalam batas normal 20x permenit.
2.2 Mengatur posisi tidur elevasi 30 derajat
untuk menjaga peredaran darah diotak tetap maksimal bapak saya atur posisi tidurnya agak
tinggi kurang lebih 30 derajat, bapak saya pencet remot tempat tidurnya dan bapak mohon
tetap diam agar nyaman.
2.3 Menciptakan suasana tetap tenang
bapak saat ini dalam masa pemantauan setelah pecahnya pembuluh darah di dalam otak,
pada masa observasi ini diharapkan tidak terjadi perdarahan ulang disebabkan oleh stressor
dari bapak, semua stressor dapat mempengaruhi tekanan darah bapak yang dapat memicu
penurunan keadaan bapak, kami mohon kerjasama dari pihak keluarga agar sebisa mungkin
tidak menunggu di ruang perawatan dalam beberapa hari kedepan, segala kebutuhan yang
bapak butuhkan akan kami layani di tempat tidur.
2.4 Menghindari stimulus dan peningkatan TIK
Bapak kami informasikan bahwa slah satu yang kami pantau dalam fase obeservasi ini adalah
tekanan dalam kepala bapak, diharapkan tekanannya dalam batas normal, beberapa yang
dapat meningkatkan tekanan di kepala adalah batuk, mengejan dan bersin, hal-hal tersebut
sebisa mungkin bapak hindari, jika bapak ingin batuk atau bersin bapak bisa tarik napas
panjang atau minum air hangat dan untuk melunakkan buang air bapak saya akan
konsultasikan ke dokter untuk pemberian obat laxative.

3. Terminasi
3.1 Evaluasi subjektif
bagaimana pak perasaan bapak setelah tidurnya ditinggikan 30 derajat dan dijelaskan yang
dapat meningkatkan tekanan di kepala bapak?
3.2 Evaluasi objektif
Coba bapak sebutkan kembali apa aja yang bapah harus hindari untuk menghindari
penambahan tekanan di kepala bapak : posisi tidur ditinggikan---yah betul, menghindari
stressor ---- yah betul kemudian---menghindari batuk, bersin dan mengejan.
3.3 Resep untuk pasien
Tulis di kertas : tinggikan posisi tidur 30 derajat, menghindari stressor dengan
mempertahannkan suasana tenang, hidari batuk, bersin dan mengejan.
3.4 Rencana tindak lanjut
untuk pemberian obat saya akan konsultasikan ke dokter agar dipertimbangkan pemberian
obat anti spasme dan lanksative, perkiraan setengah jam lagi saya akan kembali .
3.5 Salam
selamat beristirahat bapak semoga cepat sembuh, bila ada hal yang bapak butuhkan
silahkan jangan sungkan panggil saya lewat bel di samping.
SP 2 :

1. Orientasi
1.1 Salam
selamat pagi bapak
1.2 Evaluasi
bagaimana apakah ada keluhan sakit kepala pak?
1.3 Validasi
Bagaimana apakah bapak nyaman dengan posisi tidur lebih tinggi?
1.4 Kontrak
1.4.1 Tindakan dan tujuan
bapak saya akan mengukur tensi bapak dan akan memberikan beberapa obat yang
sesuai dengan resep dari dokter
1.4.2 Waktu
saya akan mengukur tanda tanda vital dan pemberian obat memerlukan waktu
kurang lebih 10 menit
1.4.3 Tempat
bapak tetap di tempat tidur.

2. Kerja
2.1 Mengukur tanda - tanda vital
bapak saya ukur suhu tubuhnya menggunakan thermometer non kontak, saka akan ukur di
dahi bapak, sebentar suhunya batas normal 36.7 derajat celsius, saya akan ukur tensi bapak,
mansetnya saya pasang di lengan bapak sebentar saya pompa ; hasilnya masih tinggi pak 190
/ 100 , saya hitung denyut nadinya yah pak saya hitung dalam hati yah pak jadi saya diam
sebentar. Nadinaya agak cepat 98 x permenit, pernafasan dalam batas normal 20x permenit.
2.2 Penjelasan Obat
Bapak kami informasikan bahwa dokter memberikan dua resep obat yang satu laxadine dan
yang kedua Nimotop
Saya jelaskan obat yang pertama
Nama obat : Laxadine
Sediaan Obat : Syrup
Frekwensi : tiga kali sehari setelah makan
Dosis : satu sendok takar setiap minum
Cara pemberian : diminum

Obat yang kedua

Nama obat : Nimotop
Sediaan Obat : Infuse
Frekwensi : obat diberikan secara continus
Dosis : 1 mg / jam atau kecepatannya 5 ml per jam
Cara pemberian : diberikan lewat infuse dengan bantuan alat syring pump
 2.3 Safety
Sebelum saya berikan obat demi keamanan saya tanyakan dulu nama bapak siapa? Oke tepat
pak sesuai dengan data kami, tanggal lahir pak? Baik terimakasih silahkan obatnya diminum.
Sebentar saya siapkan obat dan mesinnya untuk diberikan, infusenya saya matikan sebentar
untuk ditambah jalurnya dengan menggunakan percabangan infuse ( three way stopcock)
obatnya saya sambungkan yah pak, mesinnya saya jalankan ini indicator dosisnya pak ada
tulisan 5 ml/jam, nanti kalua ada habtan di pemberian infuse mesinnya akan berbunyi, jangan
hawatir panggil saja saya melalui bel di samping nanti saya betulkan posisi selangnya, masalah
yang sering terjadi adalah selangnya terlipat.

3. Terminasi
3.1 Evaluasi subjektif
bagaimana pak perasaan bapak setelah tidurnya ditinggikan 30 derajat dan dijelaskan yang
dapat meningkatkan tekanan di kepala bapak?
3.2 Evaluasi objektif
Coba bapak sebutkan kembali apa aja yang bapah harus hindari untuk menghindari
penambahan tekanan di kepala bapak : posisi tidur ditinggikan---yah betul, menghindari
stressor ---- yah betul kemudian---menghindari batuk, bersin dan mengejan.
3.3 Resep untuk pasien
Tulis di kertas : tinggikan posisi tidur 30 derajat, menghindari stressor dengan
mempertahannkan suasana tenang, hidari batuk, bersin dan mengejan.
3.4 Rencana tindak lanjut
untuk mengetahui manfaat obat saya harus mengecek tanda tanda vital ibu setiap jam
3.5 Salam
selamat beristirahat bapak semoga cepat sembuh, bila ada hal yang bapak butuhkan
silahkan jangan sungkan panggil saya lewat bel di samping.