SISTEMA DE GESTION EN SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE STW - SSOMA - PG16 - FC02

Versin 01
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA Pagina 1 de 1 Fecha 15/02/2017

Nombre de la Obra / Proyecto Fecha

Nombre de la Empresa Hora de inicio

Lugar donde se va a laborar Hora de termino

Responsable de la actividad Duracin de la actividad

Describa la actividad(es) a realizar

RELACION DEL PERSONAL INVOLUCRADO EN LA ACTIVIDAD

N Nombre y apellidos DNI Ocupacin Firma
1
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8
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10
MEDIDAS PREVENTIVAS EN LAS ETAPAS DE TRABAJO
N Marcar con un aspa (X) en el recuadro que corresponda SI NO N/A

1 Se a verificado visualmente si los arneses de seguridad presenta alguna anomala

2 Se dio aviso al supervisor sobre dicho trabajo
3 Se usa algn tipo de escalera telescpica
4 Cuenta con va de acceso tanto para el ascenso y el descenso
5 Se estrobara en un lugar fijo y consistente por encima de su cabeza
6 Se encuentra el personal calificado para dicho trabajo
7 Se usara algn tipo de maquinaria (Gra mvil o fija) para el trabajo
8 Se usara algn tipo de accesorio (Polipastos, grilletes, polines, etc.) para el trabajo
9 La lnea del arns estar sujeto sobre una lnea de vida externa (soga o cable acerado)
10 La lnea del arns estar sujeto sobre un lugar solido (andamio y/o estructura metlica)
11 Se estar suspendido sobre algn tipo de Canastilla, para dicho trabajo
12 Se requiere acordonar el rea de trabajo (letreros, cintas, etc.)
13 El piso es firme y consistente para el soporte del personal y los andamios
14 Se requiere algn otro permiso adicional
15 Se realizara trabajos Nocturno y se tomaran medidas (iluminacin, supervisin, etc.)
16 Se requiere utilizar arns de seguridad en andamios con plataformas y barandas en todo su diseo (1.5 mts).
OBSERVACIONES

PERSONAS RESPONSABLES DEL CONTROL Y CUMPLIMIENTO DE LAS ACTIVIDADES

REALIZADO POR REVISADO POR APROBADO POR

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FIRMA DEL CAPATAZ / ENCARGADO DE GRUPO FIRMA DEL INGENIERO / SUPERVISOR FIRMA DEL SUPERVISOR SSOMA

Nombre y Apellidos: Nombre y Apellidos: Nombre y Apellidos:

Cargo: Cargo: Cargo:
* Este permiso no deber presentar borrones o enmendaduras mientras se este efectuando el trabajo.
IMPORTANTE * Al termino de la jornada se deber devolver al Dpto. SSOMA de la obra.
Dpto. SSOMA Steelwork Ingenieros SAC.