STUDI KASUS

PRAKTIKUM RUMAH SAKIT DAN KLINIS

HEMATEMESIS MELENA

Oleh :
Dwi Yuli Wulandari 1720343745
Dyah Sukma R 1720343746

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SETIA BUDI
2017
 BAB I

PENDAHULUAN

I. Definisi Penyakit
Hematemesis adalah muntah darah dan biasanya disebabkan oleh penyakit
saluran cerna bagian atas. Melena adalah keluarnya feses berwarna hitam per rektal
yang mengandung campuran darah, biasanya disebabkan oleh perdarahan usus
proksimal.
Hematemesis adalah muntah darah. Darah bisa dalam bentuk segar
(bekuan/gumpalan atau cairan berwarna merah cerah) atau berubah karena enzim dan
asam lambung, menjadi kecoklatan dan berbentuk seperti butiran kopi. Memuntahkan
sedikit darah dengan warna yang telah berubah adalah gambaran nonspesifik dari
muntah berulang dan tidak selalu menandakan perdarahan saluran pencernaan atas
yang signifikan. Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal,
dengan bau yang khas, yang lengket dan menunjukkan perdarahan saluran
pencernaan atas serta dicernanya darah pada usus halus.
Hematemesis adalah dimuntahkannya darah dari mulut; darah dapat berasal
dari saluran cerna bagian atas atau darah dari luar yang tertelan (epistaksis,
hemoptisis, ekstraksi gigi, tonsilektomi). Tergantung pada lamanya kontak dengan
asam lambung, darah dapat berwarna merah, coklat atau hitam. Biasanya tercampur
sisa makanan dan bereaksi asam. Melena adalah feses berwarna hitamseperti ter
karena bercampur darah; umumnya terjadi akibat perdarahan saluran cerna bagian
atas yang lebih dari 50-100 ml dan biasanya disertai hematemesis ( Purwadianto &
Sampurna, 2000). Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat
dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit.
II. Etiologi Penyakit
Penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas seperti hematemesis biasanya
terjadi bila ada perdarahan di daerah proksimal jejunum dan melena dapat terjadi
tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan
sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar
selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar
kecilnya perdarahan saluran cerna bagian atas. Perdarahan pada saluran cerna bagian
atas paling sering disebabkan oleh :
1. Kelainan Esofagus
a. Varises esofagus
Penderita dengan hematemesis melena yang disebabkan pecahnya varises
esofagus, tidak pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di epigastrum. Pada
umumnya sifat perdarahan timbul spontan dan masif. Darah yang dimuntahkan
berwarna kehitam-hitaman dan tidak membeku karena sudah bercampur dengan
asam lambung.
b. Karsinoma esofagus
Karsinoma esofagus sering memberikan keluhan melena daripada
hematemesis. Disamping mengeluh disfagia, badan mengurus dan anemis, hanya
sesekali penderita muntah darah dan itupun tidak masif. Pada pemeriksaan
endoskopi jelas terlihat gmabaran karsinoma yang hampir menutup esofagus dan
mudah berdaharah yang terletak di sepertiga bawah esofagus.
c. Sindroma Mallory-Weiss
Sebelum timbul hematemesis didahului muntahmuntah hebat yang pada
akhirnya baru timbul perdarahan, misalnya pada peminum alkohol atau pada hamil
muda. Biasanya disebabkan oleh karena terlalu sering muntah-muntah hebat dan
terus menerus. Bila penderita mengalami disfagia kemungkinan disebabkan oleh
karsinoma esofagus.
d. Esofagitis korosiva
Pada sebuah penelitian ditemukan seorang penderita wanita dan seorang
pria muntah darah setelah minum air keras untuk patri. Dari hasil analisis air keras
tersebut ternyata mengandung asam sitrat dan asam HCI, yang bersifat korosif
untuk mukosa mulut, esofagus dan lambung. Disamping muntah darah penderita
 juga mengeluh rasa nyeri dan panas seperti terbakar di mulut. Dada dan
epigastrum.
e. Esofagitis dan tukak esofagus
Esofagitis bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering bersifat
intermittem atau kronis dan biasanya ringan, sehingga lebih sering timbul melena
daripada hematemesis. Tukak di esofagus jarang sekali mengakibatkan perdarahan
jika dibandingkan dengan tukak lambung dan duodenum.
2. Kelainan di lambung
a. Gastritis erisova hemoragika
Hematemesis bersifat tidak masif dan timbul setelah penderita minum obat-
obatan yang menyebabkan iritasi lambung. Sebelum muntah penderita mengeluh
nyeri ulu hati. Perlu ditanyakan juga apakah penderita sedang atau sering
menggunakan obat rematik (NSAID + steroid) ataukah sering minum alkohol atau
jamu-jamuan.
b. Tukak lambung
Penderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah, nyeri ulu hati dan
sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di epigastrum yang
berhubungan dengan makanan. Sesaat sebelum timbul hematemesis karena rasa
nyeri dan pedih dirasakan semakin hebat. Setelah muntah darah rasa nyeri dan
pedih berkurang. Sifat hematemesis tidak begitu masif dan melena lebih dominan
dari hematemesis.
c. Karsinoma lambung
Insidensi karsinoma lambung di negara kita tergolong sangat jarang dan
pada umumnya datang berobat sudah dalam fase lanjut, dan sering mengeluh rasa
pedih, nyeri di daerah ulu hati sering mengeluh merasa lekas kenyang dan badan
menjadi lemah. Lebih sering mengeluh karena melena.
III. Patofisiologi
Adanya riwayat dyspepsia memperberat dugaan ulkus peptikum. Begitu juga
riwayat muntah-muntah berulang yang awalnya tidak berdarah, konsumsi alkohol
yang berlebihan mengarahkan ke dugaan gastritis serta penyakit ulkus peptikum.
Adanya riwayat muntah-muntah berulang yang awalnya tidak berdarah lebih kearah
Mallory-Weiss. Konsumsi alkohol berlebihan mengarahkan dugaan ke gastritis (30-
40%), penyakit ulkus peptikum (30-40%), atau kadang-kadang varises. Penurunan
berat badan mengarahkan dugaan ke keganasan. Perdarahan yang berat disertai
adanya bekuan dan pengobatan syok refrakter meningkatkan kemungkinan varises.
Adanya riwayat pembedahan aorta abdominalis sebelumnya meningkatkan
kemungkinan fistula aortoenterik. Pada pasien usia muda dengan riwayat perdarahan
saluran cerna bagian atas singkat berulang (sering disertai kolaps hemodinamik) dan
endoskopi yang normal, harus dipertimbangkan lesi Dieulafoy (adanya arteri
submukosa, biasanya dekat jantung, yang dapat menyebabkan perdarahan saluran
pencernaan intermitten yang banyak) (Davey, 2005).

IV. Terapi Farmakologi dan Non Farmakologi

a. Terapi Non-Farmakologi
Pada terapi non farmakologi pasien Hematemesis Melena, pasien dianjurkan
untuk :
- Bed rest
- Puasa
- Pengaturan pola makan dan pola hidup
- Diet hati lambung
- Pasang NGT untuk dekompresi
- Pantau perdarahan
b. Terapi Farmakologi
- Proton pump inhibitor (pantoprazol)
- Omeprazol
- Sukralfat
V. ALGORITMA TERAPI
ALGORITMA HEMATEMESIS MELENA
ALGORITMA SLE
 BAB II
KASUS
Nn RZ 24 tahun dibawa ke Rumah Sakit Dr. Oen Surakarta oleh orangtuanya
dengan keluhan utama BAB hitam sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Pasien datang dengan keluhan BAB hitam seperti aspal, konsistensi lunak 4-5
kali sehari sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, disertai mual dan muntah
hilang-timbul, muntah berwarna hitam 1-2x sehari. Pada saat timbul gejala pasien
tidak demam. Sebelumnya pasien sering minum jamu-jamuan dan obat herbal sejak
didiagnosa menderita SLE pada umur 18 tahun. Pasien juga sering minum-minuman
beralkohol saat SMP. Terakhir obat metil prednisolon distop 4 bulan lalu dan
semakin rajin minum jamu herbal setiap hari. Wajah memerah dan pasien sering
merasakan nyeri disendinya tetapi tidak kaku, pasien seringkali kejang, sensitif
terhadap cahaya, dan sejak 5 tahun yang lalu pasien sering mengalami sakit maag.
BAK lancar berwarna kuning-putih 2-3x sehari. Sering merasa nyeri di perut bagian
atas, untuk mengatasi rasa nyeri pasien minum parasetamol.
Riwayat penyakit : Pasien pernah didiagnosa menderita SLE sejak 3
tahun yang lalu.
Riwayat penyakit keluarga : Ayah kandung pasien pernah menderita Leukimia.
Riwayat sosial dan kebiasaan :
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : sakit dengan skala sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital
o Tekanan darah : 90/60
o Frekuensi nadi :100x/menit
o Frekuensi nafas :16x7/menit
o Suhu :37 C
 Status gizi :
o BB :40 kg
o TB :160 kg
Ekstremitas dan kulit :
Akral hangat, eritema menonjol, tidak ikterik, terdapat krusta dan bulae yang
pecah, serta jaringan nekrotik.
Feses : feses +, lendir -, darah hitam.
 DIAGNOSIS : Hematemesis-melena e.c suspek gastritis erosive NSAID,
Anemia normositik normokrom e.c perdarahan saluran cerna bagian atas dan SLE
putus obat
Obat yang diberikan saat ini :
IVFD NaCL 0.9% 500cc/6 jam, aminofluid:triofuhsin 1:1 500cc/12 jam
Omeprazole 8 mg/jam drip IV
Sucralfat 3x CII PO
Ceftriaxone 1x2gr IV
Metronidazole 3x500mg IV
Tugas:
1. Buatlah latar belakang singkat, tentang patofisologi dan farmakoterapinya
2. Masukkan data base pasien ke dalam format database (termasuk data subyektif
dan obyektif)
3. Buatlah assessment
4. Identifikasi dan usulkan pengatasan problem medik
5. Lakukan Pemantauan Terapi Obat
6. Apa yang bisa direkomendasikan bila target terapi belum tercapai?
 FORM DATA BASE PASIEN
UNTUK ANALISIS PENGGUNAAN OBAT

IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. RZ
Umur : 24 tahun
Alamat :-
Pekerjaan :-
Sosial :

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

SLE
Maag
RIWAYAT SOSIAL
Kegiatan
Pola makan/diet
- Vegetarian Ya / Tidak
- Merokok Ya / Tidak
- Minum Alkohol Ya / Tidak (Saat SMP)
- Minum Obat Herbal Ya / Tidak
RIWAYAT PENYAKIT kELUARGA : Ayah pernah menderita Leukimia
PEMERIKSAAN FISIK :
- Keadaan umum : Sakit dengan skala sedang
- Kesadaran : compos mentis

RIWAYAT ALERGI: -
Tanggal Subyektif Obyektif
- BAB hitam 1 bulan Tekanan darah : 90/60
Muak-muntah hilang-timbul
Muntah berwarna hitam 1-2 x sehari
Frekuensi nadi :100x/menit
Wajah memerah Frekuensi nafas :16x7/menit
Nyeri sendi tetapi tidak kaku Suhu :37 C
Sering kejang
Sensitif terhadap cahaya BB :40 kg
Nyeri diperut bagian atas TB :160 kg

RIWAYAT PENYAKIT DAN PENGGUNAAN OBAT TERDAHULU :

NAMA PENYAKIT TANGGAL/TAHUN NAMA OBAT
SLE - Metil Prednisolon
Nyeri Perut - Paracetamol
 OBAT YANG DIGUNAKAN SAAT INI
No Nama Obat Indikasi Dosis Rute Interaksi ESO Outcome
pemberian
obat
NaCl 0,9% Mengganti cairan yang 500 cc/6jam Intraveneus - Demam, detak Untuk
hilang/elektrolit jantung cepat, menambah atau
1. iritasi, nyeri mengganti
sendi, kaku, cairan/elektrolit
bengkak, kulit
kemerahan,
sesak nafas,
susah
menelan,gatal-
gatal.
Aminofluid : perawatan 500 cc/12 jam Intraveneus - Heartbeat cepat, Nutrisi
2. triofuhsin hiperkalemia, asma, Pembilasan, parenteral untuk
nyeri dan Perasaan geli, pasien, sehingga
pembengkakan sendi, Tekanan darah kedasaran
gula darah rendah, abnormal pasien terjaga
dehidrasi, skizofrenia rendah, Angina,
Detak jantung
cepat

Omeprazole Tukak usus, Tukak 8 mg/jam Intraveneus Carbamazepin, Demam, Gejala Untuk
3. lambung, Sindroma clopidogrel, flu, Sakit perut, penyembuhan/m
Zolinger-ellison, refluk digoxin, buang angin, engobati tukak
 esofagitis, tukak isoniazid, Mual, muntah, lambung,
duodenal. ciprofloxacin diare ringan; sehingga asam
atau Sakit lambung
kepala terkontrol
4. Sucralfat Tukak usus duabelas 3xCII Per oral cimetidine, diare, mual, Untuk
jari (duodenum), Tukak lansoprazole, gangguan mengobati
lambung, Terapi digoxin, pencernaan, /terapi
pemeliharaan pada antibiotik gangguan penyembuhan
proses penyembuhan fluorokuinolon lambung, tukak usus
tukak usus dua belas pusing, sakit
jari, Aphthous ulcer kepala, vertigo,
karena radiasi atau mengantuk,
kemoterapi, Stres ulkus mulut kering,
profilaksis, ruam, reaksi
Hyperphosphatemia hipersensitifitas,
akibat gagal ginjal. nyeri punggung,
hypophosphate
mia
5. Ceftriaxone Meningitis, pneumonia, 1x2 gram Intraveneus Warfarin, Tempat bekas Dikombinasi
Peradangan pelvis, tetrasiklin, suntikan bersama dengan
Infeksi saluran kemih, erytromisin membengkak. metronidazole
infeksi saluran Mual, muntah, untuk mengobati
pernafasan bawah, dan sakit perut. infeksi
Infeksi intra-abdomen, Pusing dan sakit abdominal
Mengatasi flu dan pilek, kepala. Lidah karena melena
Otitis media, bakterial bengkak.
akut Berkeringat.
Vagina terasa
gatal
6. Metronidazole Infeksi kuman anaerob, 3x500 mg Intraveneus Cimetidine, Sensasi panas, Dikombinasi
Amoebiasis dan phenytoin, Kebas atau rasa bersama dengan
trichomoniasis Phenobarbital, kesemutan, ceftriaxone
warfarin Batuk, hidung untuk mengobati
tersumbat, sakit infeksi
tenggorokan, abdominal
gejala demam, karena melena
Vagina terasa
gatal, atau
keputihan, Sakit
kepala, Kulit
kering atau
gatal, Mual
 ASSASMENT

Problem Medik Subyektif Objektif Terapi DRP

Hematemesis- BAB hitam 1 bulan Tekanan darah : 90/60 Omeprazole, Terapi tidak tepat
Mual-muntah
melena hilang-timbul
Frekuensi nadi sucralfat,
Muntah berwarna :100x/menit
hitam 1-2 x sehari ceftriaxsone,
Frekuensi nafas
Nyeri diperut
bagian atas :16x7/menit metronidazole
Suhu :37 C
BB :40 kg
TB :160 kg

Anemia normositik Hb: 4,5 - Belum diterapi

normokrom
SLE Wajah memerah Metil prednisolon Terapi tepat indikasi
Nyeri sendi tetapi
tidak kaku
Sering kejang
Sensitif terhadap
cahaya
Care Plan :
Farmakologi
1. Pemberian obat ceftriaxone dan metronidazole tetap diberikan.
2. Pemberian obat omeprazole dan sucralfat diganti dengan obat golongan
analog prostaglandin (Misoprostol) dimana misoprostol dapat mengobati
tukak yang disebabkan karena AINS. Dosis pemakaian : 800 mcg sehari
(dalam 2-4 dosis terbagi) dengan sarapan pagi dan sebelum tidur malam
selama tidak kurang dari 4 minggu dan bila perlu dapat dilanjutkan sampai
8 minggu. (Iso Farmakoterapi hal. 442)
3. Penghentian pemakaian Obat herbal untuk SLE dan digantikan dengan
pemberian obat golongan kortikosteroid (metil prednisolon) IV ( 0,5 - 1 gr
sehari selama 3 hari ) diikuti oleh azatioprin (2 mg / kg BB / hari ) +
kortikosteroid (0,5-0,6 mg / kg/hari selama 4-6 minggu lalu diturunkan
bertahap. Untuk terapi pemeliharaannya yaitu menggunakan azatioprin (1-
2 mg / kgBB / hari)+kortikosteroid (kortikosteroid diturunkan sampe dosis
0,125 mg/kg/hari selang sehari).
4. Untuk Anemia nokromositik monokrom diatasi dengan tranfusi darah.
5. Penghentian pemakaian paracematol untuk pereda nyeri

Non farmakologi

1. Bed rest
2. Puasa
3. Pengaturan pola makan dan pola hidup
4. Diet hati lambung
5. Pasang NGT untuk dekompresi
6. Pantau perdarahan
KIE
1. Memberikan informasi dan peringatan akan efek samping obat yang dapat
timbul akibat penggunaan obat.

MONITORING
1. Monitoring efek samping obat
2. Monitoring kepatuhan pasien dalam meminum obat
3. Memantau kadar leukosit
4. Memantau warna BAB

BILA TARGET TERAPI TIDAK TERPENUHI, PERLU DIANALISA:

Maka perlu melakukan endoskopi untuk melihat tingkat keparahan
sehingga dapat dilakukan tindakan dan terapi lebih lanjut.
 DAFTAR PUSTAKA

Dipiro JT et al. 2008. Pharmacotherapy a phatofisiology Approach 7th edition.

McGraw-Hill Companies, Manufactured in the United States of America.
Dipiro JT et al. 2012. Pharmacotherapy a phatofisiology Approach 9th edition.
McGraw-Hill Companies, Manufactured in the United States of America.
Tim penyusun ISO Farmakoterapi, 2008. ISO Farmakoterapi. Jakarta: PT. ISFI
Penerbitan.
Gralneck, I.A., Barkun, A.N., Bardou, N. 2008. Management of acute bleeding
from peptic ulcer.N Eng J Med.

Tim penyusun MIMS, 2015. MIMS. Jakarta: PT. Ikapharmindo Putramas.