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PROCESO DE ATENCION DE

ENFERMERA
CON DIAGNOSTICO:
SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL
D/C APENDICITIS AGUDA

NOMBRE: DIAZ DIAZ MILAGROS

CURSO: ENFEMERA DEL ADULTO II

ASESOR: MESIAS LLANCA LOPEZ

2017

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERA .............................. 1
1.1 VALORACION DE ENFERMERA ................................................................ 4
1.2CONCLUSION DE VALORACION DE ENFERMERA: REDACCION SITUACION
PROBLEMA ..................................................................................................... 6
1.3 ORGANIZACIN DE DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS.......... 7
1.3 ORGANIZACIN DE DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS POR DOMINIOS
..........................................................................Error! Bookmark not defined.
2.2 PRIORIZACION DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA ............................... 21
3. PLANIFICACION ........................................................................................ 22
4.1. DOCUMENTACIN DEL CUIDADO SEGN SISTEMA DE REGISTRO SOAPIE
..................................................................................................................... 40
5.1. EVALUACIN DE LA EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES ........................ 46
5.1. EVALUACIN DE LA EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES ............................................... 47

5.1. EVALUACIN DE LA EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES ............................................... 48

5.1. EVALUACIN DE LA EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES ............................................... 49

5.1. EVALUACIN DE LA EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES ............................................... 50

GUA DE VALORACIN PACIENTE HOSPITALIZADO POR DOMINIOS ............. 51


REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:.................................................................... 66

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INTRODUCCION

El proceso de enfermera es un mtodo sistemtico y organizado para administrar


cuidados individualizados, de acuerdo a cada persona o grupo de personas las
cuales responde de forma distinta ante una alteracin real o potencial de la salud.El
objetivo del trabajo de enfermera es el cuidado, por eso definimos a la enfermera
como el arte de cuidar. No obstante, se sabe que el arte de cuidar es propio de la
naturaleza humana, de modo que todo ser humano es capaz de cuidar de s mismo
y de otro.Para la elaboracin del presente proceso de enfermera tiene como
objetivo elaborar y aplicar cuidados de forma holstica a una paciente adulta cuyo
diagnstico mdico sndrome doloroso abdominal, d/c apendicitis aguda en el cual
se realiz en el Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque, donde se
entabl un proceso con ella que permiti desarrollar los conocimientos a travs de
dominios.

Este proceso pudo hacer uso de diversas tcnicas para recolectar datos y
asimismo analizarlos , los cuales fueron encontrados en la valoracin para
consiguiente planificar y ejecutar cuidados de enfermera de manera completa
hacia la persona a mi cuidado ayudndola en sus necesidades alteradas y as
promover su salud.

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1.1 VALORACION DE ENFERMERIA

HISTORIA DE SALUD DE ENFERMERA.


VALORACIN INDIVIDUAL
DATOS DE FILIACIN:
1. Nombre: Santamara Rivera Cinthia
2. Edad: 31 aos
3. Etapa de la vida: Adulta
4. Estado civil: Casada
5. Nmero de hijos:
6. Lugar de Nacimiento: Illimo
7. Religin: Catlica
8. Fecha de ingreso 21/11/17
9. Motivo de ingreso: Paciente refiere dolor en fosa iliaca derecha con
intensidad +- 5 horas, asociado a nuseas y vmitos de contenido alimentario,
deposiciones liquidas en ms de 05 oportunidades
10. Diagnstico: sndrome doloroso abdominal, d/c apendicitis aguda
11. Tratamiento mdico:
Na cl 9%1000 cc 500cc a chorro 45gts x
Omeprazol 40mg e.v c/24 h
Dimenhidrato 50 mg
Tramadol 50 mg
1.2 ANTECEDENTES PERSONALES
Reaccin adversa o medicamentos: no
Antecedentes patolgicos: NO
Antecedentes quirrgicos:no

1.3Antecedentes familiares
Tipo de familia: Reconstituida
Dinmica familiar: estrecha
1.4 Vivienda

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Caractersticas de la vivienda
se caracteriza por tener una casa modesta
est construida de ladrillo
tiene corral para sus animales
Saneamiento bsico: luz ,agua y desage

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1.2CONCLUSION DE VALORACION DE ENFERMERIA:
REDACCION SITUACION PROBLEMA

Paciente adulta madura Santamara Rivera Cinthia,sexo femenino de 31


aos se encuentra hospitalizada en servicio de emergencia en la cama n08
del hospital provincial docente Beln Lambayeque con diagnostico medico
: sndrome doloroso abdominal, d/c apendicitis aguda
Se encuentra en posicin decbito dorsal, despierto, lucido, orientado en
tiempo y espacio, comunicativa, llego

Presenta va endovenosa en M.S.D perfundiendo clNa 9% *1000 45 gts


En el dia 22/09/17 Al examen fsico presenta mucosas orales hmedas,
abdomen blando depresible, refiere dolor ala palpacin en altura de la fosa
iliaca derecha a una escala de EVA 6 .
Medidas antropomtricas
Talla: 1.65 pesa: 58 kilos I.M:
Al control de los signos vitales
T:36 ,8
F.R: 18x m
P.A: 120/70
FC : 71
A la entrevista la paciente: seorita

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1.3 ORGANIZACIN DE DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS DOMINIO

Refiere dolor ala Dominio: 12 confort


palpacin en altura de
Clase: 1 Confort fsico
la fosa iliaca derecha a
una escala de EVA 6 . ETIQUETA: Dolor agudo

Dominio :2 NUTRICION
Clase :5 HIDRATACION
Etiqueta : Riesgo de
desequilibrio electroltico
(00195)

Dominio :2 NUTRICION
Clase :5 HIDRATACION
Etiqueta : dficit de volumen de
lquidos (00027)
Presenta va endovenosa en DOMINIO : 11 Seguridad
M.S.D perfundiendo clNa 9% /Proteccin
*1000 45 gts CLASE: 1 Infeccin
ETIQUETA: Riesgo de infeccin
(00004)

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DOMINIO: 12 CONFORT
CLASE: 1 CONFORT FSICO
ETIQUETA: DOLOR AGUDO (00132)

CARACTERSTICAS CARACTERSTICAS DEFINITORIAS DE LA


DEFINITORIAS EN LA NANDA
PERSONA

Refiere dolor ala palpacin


en altura de la fosa iliaca Expresa dolor
derecha a una escala de
EVA 6

FACTORES RELACIONADO FACTORES RELACIONADO NANDA


PERSONA

Apendicitis
Agente lesivo. biolgico

FORMULACION DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

DOLOR AGUDO (00132) r/c agente lesivo bilgico m/p Refiere dolor ala
palpacin en altura de la fosa iliaca derecha a una escala de EVA 6

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DOMINIO : 11 Seguridad /Proteccin
CLASE: 1 Infeccin
ETIQUETA: Riesgo de infeccin (00004)

FACTORES RELACIONADO PERSONA FACTORES RELACIONADO NANDA

Defensas primarias
Va endovenosa perifrica inadecuadas

FORMULACION DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Riesgo de infeccin (00004) r /c Defensas primarias inadecuadas e/p Va


endovenosa perifrica

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Dominio :2 NUTRICION
Clase :5 HIDRATACION
Etiqueta : dficit de volumen de lquidos (00027)

CARACTERSTICAS DEFINITORIAS EN CARACTERSTICAS DEFINITORIAS DE


LA PERSONA LA NANDA

Sequedad de la mucosa
debilidad

FACTORES RELACIONADO PERSONA FACTORES RELACIONADO NANDA

Apendicitis fracaso de los mecanismos


reguladores

FORMULACION DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

dficit de volumen de lquidos (00027) r/c fracaso de los mecanismos


reguladores e/p fracaso de los mecanismos reguladores

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Dominio :2 NUTRICION
Clase :5 HIDRATACION
Etiqueta : Riesgo de desequilibrio electroltico (00195)

FACTORES RELACIONADO PERSONA FACTORES RELACIONADO NANDA

Apendictis Diarrea
Vmitos

FORMULACION DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Riesgo de desequilibrio electroltico (00195) r/c Diarrea ,Vmitos

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CULES SON
QU ES LO QUE ESTA ALTERADO? EN QU MEDIDA ESTA POR QU ESTA ALTERADO? LAS
ALTERADO? COMPLICACIONES
U
CONSECUENCIAS
DE LA FALTA
INADECUADA DE
ATENCIN?
La hipoglucemia, o bajo nivel de
Glicemia Esta alterado porque el paciente glucemia, tiene lugar cuando los niveles Puede ocasionar
presento 48 mg / dl ,mucosas orales de glucosa en sangre descienden por crisis epilpticas y
Glicemia o Glucemia es Seorita eso de las 3 am me senta debajo de sus valores objetivo dao cerebral. El
la cantidad de glucosa o azcar en la mareada ,senta mucha hambre bajo nivel de azcar
sangre y es una de las fuentes ,sudaba mucho ,no me acuerdo ms Saltear comidas o refrigerios en la sangre grave
de energa para nuestro cuerpo, El esposo refiere vi mi esposa que que provoca que
Ingerir demasiadas pastillas
sobre todo para las clulas sudaba demasiado, no hablaba casi y usted quede
eso de las 4 am quedo inconsciente. reguladoras de la glucosa inconsciente se
cerebrales y los glbulos rojos. La
Ya que los valores normales de glucosa denomina shock ins
conseguimos de los alimentos que en la sangre es de 80- 110 mg/dl Cuando empieza a disminuir la glucosa ulnico o
comemos a diario y varia su valor si se en la sangre, el glucagn, otra hormona hipoglucmico.
est en ayunas; en niveles normales producida por el pncreas, enva seales
es buena para el crecimiento y el al hgado para descomponer el
desarrollo del ser humano, en niveles glucgeno y liberar la glucosa al torrente
bajos o muy altos acarrea sanguneo. De este modo, la glucosa en
consecuencias de un mal la sangre se eleva a un nivel normal. En
algunas personas con diabetes, esta
funcionamiento de la maquinaria ms
reaccin del glucagn a la hipoglucemia
imprtate que es el cuerpo humano. est alterada, y otras hormonas como la
epinefrina, tambin llamada adrenalina,

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podran elevar el nivel de glucosa en la
sangre.

Pero con una diabetes que se trata con


insulina o con medicamentos que
aumentan la produccin de insulina, el
nivel de glucosa no puede regresar con
facilidad al valor normal.

La hipoglucemia puede ser causada por


los efectos secundarios de algunos
medicamentos para la diabetes, incluidos
la insulina y los medicamentos orales
para la diabetes pastillasque
aumentan la produccin de insulina,
como la glibenclamida

https://www.niddk.nih.gov/health-
information/informacion-de-la-
salud/diabetes/informacion-
general/prevenir-
problemas/hipoglucemia

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CULES SON LAS
QU ES LO QUE EN QU POR QU ESTA ALTERADO? COMPLICACIONES U
ESTA ALTERADO? MEDIDA ESTA CONSECUENCIAS DE LA FALTA
ALTERADO? INADECUADA DE ATENCIN?
Esta alterado LA PIEL
porque el paciente Infeccin
La infeccin es el estado presenta va Protege a los tejidos subyacentes de lesin al impedir el Hematomas y hemorragias
patolgico que es endovenosa paso de los microrganismos Rotura venosa
consecuencia de la perifrica. Flebitis
Se sabe que la piel y las mucosas son primeras barreras
invasin y crecimiento de Espasmo venoso
defensivas del cuerpo.
microorganismos, Trombosis
adems de la entrada y Esta alterado por la presencia de una va permeable, Infiltracin
multiplicacin de un siendo este un procedimiento invasivo el cual origina una
agente infeccioso en los puerta de entrada para microorganismos.
tejidos de un husped.
Un procedimiento invasivo es aquel en el cual el cuerpo
La piel es un rgano es invadido o penetrado con una aguja, una sonada, un
activo que tiene dispositivo o un endoscopio.
funciones de proteccin,
excrecin, regulacin Por ello la persona puede presentar diferentes riesgos
de temperatura y de infeccin por un mal procedimiento invasivo.
sensibilidad, percepcin
de sensaciones.

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CULES SON LAS
QU ES LO QUE EN QU MEDIDA POR QU ESTA ALTERADO? COMPLICACIONES U
ESTA ALTERADO? ESTA ALTERADO? CONSECUENCIAS DE LA
FALTA INADECUADA DE
ATENCIN?
RIESGO DE CADAS Esta alterado porque
el familiar refiri - Fracturas
Esta alterado por La hipoglucemia es una condicin
Aumento de la seorita vi a mi - Heridas / contusiones partes
que se caracteriza por niveles bajos de glucosa en la
susceptibilidad a las esposa que sudaba blandas
sangre (anormales), usualmente menos de 70 mg/dl
cadas que pueden demasiado, no - hematoma
Las personas que toman medicamentos
causar dao fsico hablaba casi y eso de -Lesiones
hipoglucemiantes al da tienen un mayor riesgo de la
las 4 am se qued
reduccin de la funcin mental, el equilibrio y la
Cada: Suceso imprevisto inconsciente lo bueno
somnolencia y pobres reflejos, todo lo cual puede
no intencionado que que estaba en la
resultar en una cada.
afecta a un paciente y/o cama sino se hubiera
Los sntomas de la Hipoglucemia: inestabilidad, falta
acompaante, donde uno cado.
de coordinacin, estar inconsciente/perder el
acaba yaciendo en el
conocimiento.
suelo o en cualquier nivel
ms bajo desde el que se
Las cadas no accidentales pueden ser de dos tipos:
encontraba, de pie,
aquellas en las que se produce una situacin de
sentado o estirado.
prdida sbita de conciencia en un individuo activo y
aquellas que ocurren en personas con alteracin de
Las cadas se pueden
la conciencia por su estado clnico, efectos de
clasificar de acuerdo con
medicamentos o dificultad para la deambulacin.
dos grupos
fundamentales: las
accidentales y las no
accidentales.

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CULES SON LAS
QU ES LO QUE EN QU POR QU ESTA ALTERADO? COMPLICACIONES U
ESTA ALTERADO? MEDIDA ESTA CONSECUENCIAS DE LA
ALTERADO? FALTA INADECUADA DE
ATENCIN?
Esta alterado en Como es conocido, la atencin a personas que padecen
medida porque el enfermedades crnicas como diabetes debe llevar un Hipoglucemia
GESTION INEFICAZ DE paciente tenia adecuado control de dichas patologas. Para ello se
LA PROPIA SALUD dficits de proponen diversas medidas, tanto farmacolgicas, como Mal control de la diabetes
conocimientos de hbitos saludables. A pesar de esto, es muy frecuente
Patrn de regulacin e sobre la diabetes encontrar una proporcin importante de pacientes tratados Shock insulnico o
integracin en la vida m/p la seora hipoglucmico.
mal controlados. Esto conlleva a reiterados cambios en la
diaria de un rgimen refiere esa noche
farmacoterapia, a un mayor nmero de consultas, etc.
no haba cenado.
teraputico para Este mal control suele deberse diferentes causas (falta de
tratamiento de la tiempo, desmotivacin, etc.). Esta falta de adherencia al
enfermedad y de sus tratamiento suele aumentar debido a conocimientos
secuelas, que resulta deficientes sobre la enfermedad, sus sntomas o las
insatisfactorio para complicaciones; por falta de implicacin del propio
alcanzar objetivos paciente; por negacin de la enfermedad, desconfianza,
especficos de salud. etc. En cualquier caso, siempre debemos cuestionar al
paciente por sus principales temores respecto a la
enfermedad y resolverlos. Para finalizar y como
conclusin, decir que la evaluacin del grado de
cumplimiento de las medidas propuestas (tanto
farmacolgicas como de estilos de vida) supone una parte
importante de nuestra labor en consulta, dentro de una
atencin clida y humana. Y en caso de ser necesario,
utilizar esta etiqueta diagnstica y trabajar con ella, a fin
de lograr un adecuado control de las patologas crnicas
mencionadas.

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CULES SON LAS
COMPLICACIONES U
QU ES LO QUE ESTA EN QU MEDIDA POR QU ESTA ALTERADO?
CONSECUENCIAS DE LA
ALTERADO? ESTA ALTERADO?
FALTA INADECUADA DE
ATENCIN?
CONOCIMIENTOS Esta alterado en Al no llevar una buena educacin referente a la
DEFICIENTES medida que el diabetes ya que es una herramienta esencial para
paciente desconoce Hipoglucemia
optimizar su control metablico y prevenir la
Demostrar que la falta de su enfermedad aparicin y la progresin de las complicaciones Hiperglucemia
conocimiento en el diabtico (Diabetes )r/c agudas y crnicas y por lo tanto mejorar la calidad
tipo 2, puede ser factor de Seguimiento inexacto de vida de los pacientes, es decir, se debe ensear
riesgo de hospitalizaciones por de las instrucciones
al paciente a vivir y a convivir con la enfermedad. A
hiperglucemia e hipoglucemia. m/p La seora refiere
travs de la educacin podr aprender a manejar
La Diabetes Mellitus (DM) es la no saba que era lo
que tena y ni que su problema por s mismo, incluyendo el monitoreo
principal causas de
hacer continuo de los niveles de glucemia, sin embargo
hospitalizacin en cualquier
por conocimientos deficientes o por razones muy
nosocomio del mundo,
dismiles el paciente puede ser que no conozca su
coexistiendo frecuentemente
enfermedad y por ende no quiera participar en su
con otras enfermedades,
propio control y tratamiento.
favorece las estancias
hospitalarias prolongadas y
tasas de mortalidad elevadas.

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2.2 PRIORIZACION DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Riesgo de nivel de glicemia (00179) r/c Manejo de la medicacin, Conocimientos deficientes


sobre el manejo de diabetes

Riesgo de cadas (00155) r/c Crisis de hipoglicemia

Conocimientos deficientes (00126) r/c Seguimiento inexacto de las instrucciones m/p La seora
refiere no saba que era lo que tena y ni que hacer

Gestin ineficaz de la propia salud (00078) r/c Dficit de conocimientos m/p La seora refiere
esa noche no haba cenado.

Riesgo de infeccin (00004) r /c Defensas primarias inadecuadas e/p va perifrica

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3. PLANIFICACION

DIAGNSTICO OBJETIVO CRITERIO RESULTADO (NOC) INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTFICO


DE /ACTIVIDADES
ENFERMERA (NIC)
Riesgo de nivel La persona (2130) MANEJO Como enfermeras debemos identificar al
de glicemia mejorara los DOMINIO :salud fisiolgica (II) DE la paciente cundo se produce una hipoglucemia
(00179) r/c niveles de CLASE: respuesta teraputica hipoglucemia y cmo han de actuar ante ella para evitar
Manejo de la glucemia DEFINICIN: magnitud a la que se Definicin: prevenir
complicaciones.
medicacin, mediante mantienen los niveles de glucosa en y tratar los niveles
Conocimientos Con la ayuda plasma y en orina en rango normal de glucosa en
deficientes sobre del personal
sangre inferiores a
el manejo de de enfermera. INDICADORES: La hipoglucemia causa sntomas tales como
diabetes. (210201) concentracin sangunea de lo normal
Hambre, temblor, nerviosismo, sudoracin,
glucosa ACTIVIDADES
mareos o desvanecimientos, somnolencia,
Diana de inicio: confusin, dificultad en el habla, ansiedad,
identificar al debilidad. Tambin puede producirse durante
DGRN DSRN DMRN DRN SDRN paciente con
1 2 3 4 5 el sueo El reconocimiento precoz de los
riego de signos y sntomas de la hipoglucemia es
X
hipoglucemia esencial para su tratamiento. Si no se percibe
Determinar a tiempo puede ocurrir complicaciones incluso
Diana resultado: signos y la muerte
sntomas de
DGRN DSRN DMRN DRN SDRN
hipoglucemia
1 2 3 4 5
X Vigilar los El control regular de los niveles de azcar en
niveles de sangre y el registro de los resultados de las
DOMINIO :salud fisiolgica (II)
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CLASE: NUTRICION glucosa en pruebas son importantes porque ayudan a los
DEFINICIN: COMPONENTES DEL sangre profesionales de salud para el tratamiento de
LIQUIDO DEL ORGANISMO E INDICES hipoglucemia.
BIOQUIMICOS NUTRICIONAL

INDICADORES: Administrar http://kidshealth.org/es/teens/diabetes-control-


(100507) GLUCEMIA glucosa esp.html
Diana de inicio: intravenosa si
est indicado
DGRN DSRN DMRN DRN SDRN La dextrosa intravenosa es el tratamiento de
1 2 3 4 5 Mantener una eleccin para la hipoglucemia severa
X
va permeable (pacientes son incapaces de tomar
carbohidratos por va oral). Se recomienda
una dosis inicial de 25 g de glucosa (50 mL de
Diana resultado:
dextrosa al 50% o 250 mL de dextrosa al
DGRN DSRN DMRN DRN SDRN 10%), en cinco minutos produce una elevacin
1 2 3 4 5 de la glucosa hasta 220 mg/dL. Debe ser
X cuidadosa la inyeccin en una vena perifrica
y debe ser seguida por una infusin de
solucin salina para evitar flebitis
https://www.endocrino.org.co/wp-
content/uploads/2015/12/1._Hipoglucemia.pdf

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DIAGNSTICO DE OBJETIVO CRITERIO DE RESULTADO INTERVENCIONES/ FUNDAMENTO
ENFERMERIA (NOC) CIENTIFICO
ACTIVIDADES (NIC)
Conocimientos La paciente tendr CONOCIMIENTO :CONTROL DE (2130) MANEJO DE LA Los hidratos de carbono,
LA DIABETES (1820) HIPOGLUCEMIA
deficientes (00126) los conocimientos fundamentales en nuestra
necesarios para Definicin: prevenir y tratar dieta, son uno de las tres
r/c Seguimiento llevar DOMINIO: Conocimiento y
un buen conducta de salud los niveles de glucosa en fuentes ms importantes de
inexacto de las control de su energa que puede disponer
enfermedad. CLASE: Conocimientos sobre sangre inferiores a lo el ser humano junto a las
instrucciones m/p La salud normal grasas y a las protenas. Los
seora refiere no ESCALA DE MEDICION SEGN Actividades carbohidratos son un
saba que era lo que LA DIANA: elemento imprescindible para
Aconsejar al paciente que lograr que nuestro organismo
tena y ni que hacer Ningn conocimiento hasta disponga de hidratos de funciones de manera
conocimiento extenso carbono correcta.
INDICADORES Proporcionar informacin Al proporcionarle informacin
sobre el autocontrol de la sobre las acciones que debe
(182009) Hipoglucemia y
hipoglucemia llevar se puede prevenir la
sntomas relacionados
hipoglucemia
(182002) papel de la nutricin en
el control de la glucosa Debemos ensearle al
Ensear al paciente y
paciente y su familia que la
familia los signos y los hipoglucemia es por niveles
(182010)Prevencin de la
sntomas ,factores de riesgo bajos de glucosa en la sangre
hipoglucemia
y tratamiento de la menos de 70 mg/dl, por lo
(182036) uso correcto de la hipoglucemia cual es importante reconocer
medicacin prescrita los sntomas cuando los
niveles de azcar estn bajos
(182040)efectos adversos de la para as tratarlo y evitar
medicacin complicaciones
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(56 14)ENSEANZA
Puntuacin Diana de Inicio Un plan de alimentacin para
:DIETA PRESCRITA
la diabetes es una gua que le
N. C.E C.M C.S C.E
dice qu tipos de alimentos
C
Proporcionar por escrito un debe comer y en qu
1 2 3 4 5 plan de alimentacin cantidad durante las comidas
esto permitir un mejor
X control en la diabetes y as
evitar problemas al
seguimiento de esta

Puntuacin Diana resultado


Explicar el propsito de la
dieta El paciente comprender la
N. C.E C.M C.S C.E
importancia de seguir la dieta
C para mejorar su salud (
1 2 3 4 5 controlar mejor su nivel de
glucosa en la sangre, presin
arterial y colesterol, adems
de mantener el peso
X apropiado)
Instruir al paciente sobre las
comidas permitidas y Al instruir que alimentos va
prohibidas consumir ayudara seguir una
dieta de forma correcta.

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Informar al paciente de las Al informar al paciente acerca
posibles interacciones de de la hora que se debe tomar
frmacos /comida si los medicamentos ayudara
procede prevenir efectos adversos de
estos. Nunca deje de
consumir alimentos luego de
la toma de este medicamento
pues puede ocurrir una
(5616)ENSEANZA bajada brusca del azcar de
:MEDICAMENTOS la sangre conocida como
PRESCRITOS hipoglucemia.
Definicin: preparacin de
una paciente para que tome
de forma segura los
medicamentos prescritos y
observar sus efectos.
Actividades
Las sulfonilureas son los
Informar al paciente acerca
antidiabticos orales ms
del propsito y accin de
antiguos y ms usados,
cada medicamento
siendo el ms popular la
glibenclamida (5mg). Este
grupo de frmacos estimula
al pncreas a liberar ms
cantidad de su propia insulina
para poder controlar la
glucosa y son conocidos
como hipoglicemiantes. La

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dosis de glibenclamida ser
establecida por su mdico de
acuerdo a cmo est su nivel
de azcar en la sangre.

Revisar el conocimiento que Permite tomar un punto de


el paciente tiene de las partida para explicar al
medicaciones paciente sobre la importancia
de la medicacin.

ENSEANZA :PROCESO
ENFERMEDAD
Definicin:
Ayudar al paciente a Es importante que el paciente
comprender la informacin comprenda sobre su
relacionada con un proceso enfermedad esto ayudara
de enfermedad especifico tener ms conocimiento y
tomar medidas para su
cuidado de su salud

La diabetes es un conjunto
Ensear concepto diabetes
de trastornos metablicos,
II
cuya caracterstica comn
principal es la presencia de
concentraciones elevadas

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de glucosa en la sangre de
manera persistente o
crnica, debido ya sea a un
defecto en la produccin
de insulina, a una resistencia
a la accin de ella para
utilizar la glucosa, a un
aumento en la produccin de
glucosa o a una combinacin
de estas causas.

Ensear sobre el control de El buen control de la diabetes


la diabetes mediante la educacin
Teraputica donde la clave
consiste en aprender a
reconocer los sntomas de la
hipoglucemia/hiperglucemia
de esa forma poder tratarlo
para as evitar
complicaciones.

Instruir al paciente sobre las El paciente comprender lo


medidas para prevenir o que debe de realizar para
minimizar los efectos mantener su salud y tendr
secundarios de la mayor conocimiento sobre su
enfermedad. enfermedad mediante la
aplicacin de modificaciones
teraputicas y cambios en el
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estilo de vida para conseguir
el control metablico y
prevenir los efectos adversos
de la diabetes.

Se debe realizar exmenes Los exmenes que debe


cada 2 a 4 veces al ao realizar son (hemoglogina
glucosilada) ,glucosa en la
sangre, presin arterial,
colesterol, y riesgo
cardiovascular) y chequeos
relacionados a
las complicaciones de la
diabetes Esto ayudar a
tener un mejor control en la
diabetes

El Hemoglucotest es un
Realizarse hemolucotex
examen el cual te permite
una vez por semana
medir la cantidad de glucosa
en la sangre de una persona
ayuda para un mejor control
de la diabetes

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DIAGNSTICO DE OBJETIVO CRITERIO DE INTERVENCIONES/ACTIVIDADES (NIC) FUNDAMENTO
ENFERMERA RESULTADO (NOC) CIENTIFICO

La persona se (6540) CONTROL DE INFECCIONES Lavarse las manos


mantendr libre de frecuentemente por parte
Riesgo de NOC: CONTROL DE Definicin: minimizar el contagio y
infecciones durante de los trabajadores de
infeccin (00004) r RIESGO: PROCESO transmisin de agentes infecciosos
su permanencia en atencin e salud ayuda a
/c Defensas INFECCIOSO.(1924)
el hospital con la reducir la diseminacin
primarias ayuda del Dominio: Conocimiento y de
ACTIVIDADES
inadecuadas e/p va profesional de conducta de salud microorganismos(William
perifrica enfermera con a Lavarse las manos antes y despus de cada 2009 ,enfermera medico
los cuidados Clase: Control de riesgo y quirrgica)
actividad de cuidados de pacientes.
seguridad
antispticos que se
dar.

Definicin: Acciones
personales para prevenir,
eliminar o reducir la
amenaza de una infeccin
la salud Usar guantes estriles ,si procede Los guantes estriles no
poseen ningn tipo de
Escala de Medicin:
vida microbiana o
Nunca demostrado hasta
contaminante y por lo
siempre demostrado.
tanto no hay riesgo para
el paciente .reduce la
probabilidad de transmitir
Valor actual: 2 microrganismo de
Puntuacin Diana del enfermera del
resultado: 5 profesional de

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Indicadores : enfermera a las
personas que estn
(192401) Reconoce el
recibiendo sus cuidados
riesgo personal de
(fundamentos de
infeccin
enfermera ,2009)
(192402) Reconoce las
consecuencias
personales asociadas a la
infeccin.
La limpieza de la herida
Limpiar la piel del paciente con un agente impide la formacin de
antibacteriano si procede abscesos y maceracin
de tejido circundante y
favorece el proceso de
cicatrizacin
(fundamentos de
enfermera ,2009)

Lavarse las manos


Lavarse las manos antes y despus de cada frecuentemente por parte
actividad de cuidados de pacientes. de los trabajadores de
atencin e salud ayuda a
reducir la diseminacin
de
microorganismos(William
2009 ,enfermera medico
quirrgica)

P g i n a 31 | 67
DIAGNSTICO DE OBJETIVO CRITERIO DE RESULTADO INTERVENCIONES/ACTIVIDADES FUNDAMENTO
ENFERMERA (NOC) (NIC) CIENTFICO

Riesgo de cadas El paciente no Dominio: Conocimiento y Campo 4: Seguridad Al identificar los factores
(00155) r/c Crisis de presentara riesgo conducta de salud (IV) como la hipoglucemia por
Clase: Control de riesgos
hipoglicemia m /p de cadas tratamiento farmacolgico
Clase: Control del riesgo y
Familiar refiere durante su (6490) Prevencin de cadas en el paciente con el fin de
seguridad
seorita vi a mi estancia evitar la posibilidad de que
esposa que sudaba hospitalaria con D: Establecer precauciones suceda un evento
(1909)Conducta del tratamiento
demasiado, no los cuidados especiales en pacientes con alto determinado, en ste caso
hablaba casi y eso de adecuados de Acciones personales o del riesgo de lesiones por cadas. la cada.
las 4 am se qued enfermera cuidador familiar para minimizar
Intervenciones
inconsciente lo bueno pertinentes. los factores de riesgo que podran
que estaba en la producir cadas en el entorno Identificar factores que afecte el
cama sino se hubiera personal. riesgo de cadas
cado. INDICADORES :
El personal de enfermera
(190917)Uso de precauciones a Proteger contra lesiones /cadas
debe encaminarse a
la hora de tomar medicamentos
prevenir una cada,
que aumenten el riesgo de cadas
lesiones o complicaciones
derivadas de sta.

P g i n a 32 | 67
Puntuacin Diana de Inicio
(6654)VIGILANCIA: SEGURIDAD
Al observar cualquier
N.D R.D A.D F.D S.D
Observar si hay alteracin de la alteracin como mareos,
1 2 3 4 5 funcin fsica o cognoscitiva del debilidad, marcha inestable,
paciente que puede conducir a una falta de coordinacin
conducta insegura debemos de intervenir para
X
evitar as una cada que
perjudique su salud.

Al supervisar /vigilar a un
Puntuacin Diana de
Proporcionar el nivel adecuado de paciente con hipoglucemia
Resultado
supervisin /vigilancia para vigilar al permitir tomar acciones
que no afecte en su salud y
N.D R.D A.D F.D S.D paciente y permitir las acciones
teraputicas evitar cadas.
1 2 3 4 5 (5510)Educacin sanitaria

X Definicin: Desarrollar y
proporcionar instruccin y
experiencias de enseanza que
faciliten la adaptacin voluntaria de
la conducta para conseguir la salud
en personas, familias, grupos o
comunidades.

P g i n a 33 | 67
(1908)DETECCIN DEL INTERVENCIONES La prevencin de factores
RIESGO de riesgo impide las
Dar consejos sobre prevencin de
lesiones y cadas que
Dominio: Conocimiento y factores de riesgo.
pueden tener un paciente
conducta de salud (IV)
diabtico.
Clase: Control del riesgo y
seguridad
Definicin :Acciones para
identificar las amenazas contra la
salud personal
Indicadores
(190801)Reconoce los signos y
sntomas que indican riesgos
(190802)Identifica los posibles
riesgos para la salud
Diana de inicio:
Puntuacin Diana de Inicio

N.D R.D A.D F.D S.D

2 3 4 5
X

P g i n a 34 | 67
Puntuacin Diana de
Resultado

N.D R.D A.D F.D S.D

1 2 3 4 5

P g i n a 35 | 67
DIAGNSTICO OBJETIVO CRITERIO DE RESULTADO INTERVENCIONES/ACTIVIDADES FUNDAMENTO
DE ENFERMERA (NOC) (NIC) CIENTFICO

El paciente Dominio: Conocimiento y (6490) ACUERDO CON


EL Colaborar con el paciente
mostrara una conducta de salud (IV) PACIENTE demostrar un mejor grado
Gestin ineficaz de
mejor de cumplimiento del
la propia salud Clase: Conducta de salud D: Negocio de un acuerdo con el
(00078) r/c Dficit gestin rgimen teraputico en los
paciente para reforzar un cambio
de conocimientos relacionado (1609)CONDUCTA pilares fundamentales de la
de conductas especifico
m/p La seora con su TERAPUTICA: ENFERMEDAD DM (alimentacin, frmacos
refiere esa noche enfermedad O LESIN. y ejercicio).
no haba cenado. durante su
estancia Acciones personales para paliar o Intervenciones
hospitalaria eliminar patologas
Colaborar con el paciente en la Aunque tambin debe
con los INDICADORES :
elaboracin de un plan teraputico conocerlo el paciente, esta
cuidados (160901)cumple el rgimen para cumplir con los objetivos. cuestin concierne a las
adecuados teraputico recomendado personas del entorno de la
de persona con diabetes. Por
enfermera (160902)Cumple el rgimen de tanto, lo que se describe en
pertinentes. medicacin esta seccin est destinado
Posibilitar y facilitar la colaboracin
(160919)Sigue la dieta prescrita familiar. principalmente a ellas con la
finalidad de que puedan
(160909)Supervisa los efectos asistir al individuo diabtico
secundarios del tratamiento en el caso de que est en
peligro

P g i n a 36 | 67
Ayudar a la persona con diabetes a Identificando habilidades en
identificar sus habilidades y pacientes diabticos se
afrontarlas. desempearn mejor a
sobrellevar de la mejora
Puntuacin Diana de Inicio manera la enfermedad y
tener una mejor calidad de
N.D R.D A.D F.D S.D
vida resolviendo situaciones
futuras.
1 2 3 4 5
x

Puntuacin Diana de Facilitar el contacto con personas Al estar en contacto con


Resultado diabticas que hayan superado con otras personas que hayan
xito la misma experiencia tenido la mismas
N.D R.D A.D F.D S.D experiencias ayudarn que
lleven un mejor control a su
1 2 3 4 5 diabetes
X

(1619)AUTOCONTROL DE LA
DIABETES

P g i n a 37 | 67
Definicin: Acciones personales
para controlar la diabetes mellitus,
su tratamiento, y para prevenir el
progreso de la enfermedad.
INDICADORES
(161909)Realiza el rgimen de
tratamiento segn prescrito
(161913)Trata los sntomas de
hipoglucemia
(161932)Utiliza los medicamentos
segn este prescrito

Puntuacin Diana de Inicio

N.D R.D A.D F.D S.D

1 2 3 4 5

P g i n a 38 | 67
Puntuacin Diana de
Resultado

N.D R.D A.D F.D S.D

1 2 3 4 5

P g i n a 39 | 67
4.1. DOCUMENTACIN DEL CUIDADO SEGN SISTEMA DE
REGISTRO SOAPIE

N EVOLUCION DE ENFERMERIA

S Paciente refiere Seorita eso de las 3 am me senta mareada ,senta


mucha hambre ,sudaba mucho ,no me acuerdo ms
El esposo refiere vi mi esposa que sudaba demasiado, no hablaba casi
y eso de las 4 am quedo inconsciente.

O Paciente presento 48 mg / dl de glucosa

A Riesgo de nivel de glicemia (00179) r/c Manejo de la medicacin,


Conocimientos deficientes sobre el manejo de diabetes.

P La persona mejorara los niveles de glucemia mediante


Con la ayuda del personal de enfermera.

(2130) MANEJO DE la hipoglucemia

ACTIVIDADES
Identificar al paciente con riego de hipoglucemia
I Determinar signos y sntomas de hipoglucemia
Vigilar los niveles de glucosa en sangre
Administrar glucosa intravenosa si est indicado
Mantener una va permeable

E Estudiante de la Escuela de Enfermera de la USS

P g i n a 40 | 67
N EVOLUCION DE ENFERMERIA

S La seora refiere no saba que era lo que tena y ni que hacer

A Conocimientos deficientes (00126) r/c Seguimiento inexacto de las


instrucciones m/p La seora refiere no saba que era lo que tena y ni
que hacer
P La paciente tendr los conocimientos necesarios para llevar un buen
control de su enfermedad.

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

(2130) MANEJO DE LA HIPOGLUCEMIA

I
Actividades
Aconsejar al paciente que disponga de hidratos de carbono
Proporcionar informacin sobre el autocontrol de la hipoglucemia
Ensear al paciente y familia los signos y los sntomas ,factores de
riesgo y tratamiento de la hipoglucemia
(56 14)ENSEANZA :DIETA PRESCRITA

Proporcionar por escrito un plan de alimentacin


Explicar el propsito de la dieta
Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas
Informar al paciente de las posibles interacciones de frmacos
/comida si procede

P g i n a 41 | 67
(5616)ENSEANZA :MEDICAMENTOS PRESCRITOS
Actividades
Informar al paciente acerca del propsito y accin de cada
medicamento
Revisar el conocimiento que el paciente tiene de las medicaciones

ENSEANZA :PROCESO ENFERMEDAD


Actividades
Ensear concepto diabetes II
Ensear sobre el control de la diabetes
Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir o minimizar los
efectos secundarios de la enfermedad.
Se debe realizar exmenes cada 2 a 4 veces al ao
Realizarse hemolucotex una vez por semana

E Estudiante de la Escuela de Enfermera de la USS

P g i n a 42 | 67
N EVOLUCION DE ENFERMERIA

O Presenta va endovenosa perfundiendo (dextrosa 10 % Nacl 20 % 1


amp ,Kcl 20 % 1 amp ) 21 gts
A Riesgo de infeccin (00004) r /c Defensas primarias inadecuadas e/p va
perifrica

P La persona se mantendr libre de infecciones durante su permanencia


en el hospital con la ayuda del profesional de enfermera con a los
cuidados antispticos que se dar.

(6540) CONTROL DE INFECCIONES

ACTIVIDADES
I
Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidados
de pacientes.
Usar guantes estriles ,si procede
Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano si procede
Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidados
de pacientes.

E Estudiante de la Escuela de Enfermera de la USS

P g i n a 43 | 67
N EVOLUCION DE ENFERMERIA

S La seora refiere esa noche no haba cenado

A Gestin ineficaz de la propia salud (00078) r/c Dficit de conocimientos


m/p La seora refiere esa noche no haba cenado.

P El paciente mostrara una mejor gestin relacionado con su enfermedad


durante su estancia hospitalaria con los cuidados adecuados de
enfermera pertinentes

(6490) ACUERDO CON EL PACIENTE


Intervenciones
Colaborar con el paciente en la elaboracin de un plan teraputico
I para cumplir con los objetivos.

Posibilitar y facilitar la colaboracin familiar.

Ayudar a la persona con diabetes a identificar sus habilidades y


afrontarlas.

Facilitar el contacto con personas diabticas que hayan superado


con xito la misma experiencia

E Estudiante de la Escuela de Enfermera de la USS

P g i n a 44 | 67
N EVOLUCION DE ENFERMERIA

S Familiar refiere seorita vi a mi esposa que sudaba demasiado, no


hablaba casi y eso de las 4 am se qued inconsciente lo bueno que
estaba en la cama sino se hubiera cado.

A Riesgo de cadas (00155) r/c Crisis de hipoglicemia E/P Familiar refiere


seorita vi a mi esposa que sudaba demasiado, no hablaba casi y eso
de las 4 am se qued inconsciente lo bueno que estaba en la cama sino
se hubiera cado.

P El paciente no presentara riesgo de cadas durante su estancia


hospitalaria con los cuidados adecuados de enfermera pertinentes.

(6490) Prevencin de cadas


Intervenciones
Identificar factores que afecte el riesgo de cadas
I Proteger contra lesiones /cadas
(6654)VIGILANCIA: SEGURIDAD
Intervenciones
Observar si hay alteracin de la funcin fsica o cognoscitiva del
paciente que puede conducir a una conducta insegura
Proporcionar el nivel adecuado de supervisin /vigilancia para
vigilar al paciente y permitir las acciones teraputicas

(5510)Educacin sanitaria
INTERVENCIONES
Dar consejos sobre prevencin de factores de riesgo.

E Estudiante de la Escuela de Enfermera de la USS

P g i n a 45 | 67
5.1. Evaluacin de la Eficacia de las Intervenciones

DIAGNOSTICO RESULTADOS RESULTADOS DE


DE DE ENFERMERA EVALUACION
ENFERMERIA ENFERMERA
NOC
NOC
LOGRADO
ESPERADO

Riesgo de nivel (210201) 210201)


Concentracin Concentracin
de glicemia
sangunea de sangunea de
(00179) r/c glucosa glucosa
:1 : Del NOC programado se logr
Manejo de la cumplir el 75 %
(100507) (100507)
medicacin, Glucemia :1 Glucemia :3
:
Conocimientos
deficientes
sobre el manejo
de diabetes.

P g i n a 46 | 67
5.1. Evaluacin de la Eficacia de las Intervenciones

DIAGNOSTICO RESULTADOS DE RESULTADOS DE


DE ENFERMERA ENFERMERA EVALUACION
ENFERMERIA
NOC NOC
ESPERADO LOGRADO

Conocimientos (182009) (182009)


deficientes Hipoglucemia y Hipoglucemia y
sntomas sntomas
(00126) r/c relacionados relacionados
Del NOC programado se
Seguimiento (182002) papel de la (182002) papel de la logr cumplir el 95 %
inexacto de las nutricin en el nutricin en el
control de la glucosa control de la glucosa
instrucciones
m/p La seora (182010)Prevencin (182010)Prevencin
de la hipoglucemia de la hipoglucemia
refiere no
(182036) uso (182036) uso
saba que era lo
correcto de la correcto de la
que tena y ni medicacin medicacin
que hacer prescrita prescrita
(182040)efectos (182040)efectos
adversos de la adversos de la
medicacin medicacin
=2 ) =5

P g i n a 47 | 67
5.1. Evaluacin de la Eficacia de las Intervenciones

DIAGNOSTICO RESULTADOS RESULTADOS DE


DE ENFERMERIA DE ENFERMERA EVALUACION
ENFERMERA
NOC
NOC
LOGRADO
ESPERADO

Riesgo de 192401) 192401) Reconoce Del NOC programado se logr


infeccin (00004) Reconoce el el riesgo personal de cumplir el 100%
r /c Defensas riesgo personal infeccin
primarias de infeccin
(192402) Reconoce
inadecuadas e/p (192402) las consecuencias
va perifrica personales
Reconoce las
asociadas a la
consecuencias infeccin :5
:2

P g i n a 48 | 67
5.1. Evaluacin de la Eficacia de las Intervenciones

DIAGNOSTICO RESULTADOS DE RESULTADOS


DE ENFERMERIA ENFERMERA DE ENFERMERA EVALUACION
NOC NOC
ESPERADO LOGRADO

Riesgo de cadas (190917)Uso de 190917)Uso de Del NOC programado se logr


precauciones a la cumplir el 90 %
(00155) r/c Crisis precauciones a la
hora de tomar
de hipoglicemia medicamentos que hora de tomar
m/p Familiar aumenten el riesgo medicamentos que
de cadas =1
refiere seorita vi aumenten el riesgo
(190801)Reconoce
a mi esposa que de cadas =5
los signos y
sudaba sntomas que 190801)Reconoce
demasiado, no indican riesgos los signos y
hablaba casi y eso (190802)Identifica sntomas que
los posibles riesgos indican riesgos
de las 4 am se
para la salud =1 (190802)Identifica
qued
los posibles
inconsciente lo riesgos para la
bueno que estaba salud =5

en la cama sino
se hubiera cado.

P g i n a 49 | 67
5.1. Evaluacin de la Eficacia de las Intervenciones

DIAGNOSTICO DE RESULTADOS DE RESULTADOS DE


ENFERMERIA ENFERMERA ENFERMERA EVALUACION
NOC NOC
ESPERADO LOGRADO

Gestin ineficaz de (160901)cumple el (160901)cumple el


la propia salud rgimen rgimen teraputico
teraputico recomendado Del NOC
(00078) r/c Dficit recomendado programado se
(160902)Cumple el logr cumplir el
de conocimientos (160902)Cumple el rgimen de medicacin 100 %
m/p La seora rgimen de
(160919)Sigue la dieta
medicacin
refiere esa noche no prescrita
haba cenado (160919)Sigue la
(160909)Supervisa los
dieta prescrita
efectos secundarios del
(160909)Supervisa tratamiento =5
los efectos
secundarios del
tratamiento =2

P g i n a 50 | 67
GUA DE VALORACIN PACIENTE HOSPITALIZADO POR DOMINIOS
Nombre de paciente: Cama:

Edad: 50 aos Sexo: F

Fuente de informacin: Paciente (X) Familiar (X)

Fecha de ingreso: 29 / 09 /2016

Procedencia: Consulta externa ( ) Emergencia (x) Transferencia ()

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

Qu sabe usted de su enfermedad? No se mucho


Qu necesita saber sobre su enfermedad? -
Estilos de vida:
Hbitos txicos: (cantidad, frecuencia)

Alergias conocidas: NO, SI, cules? No


Ingresos hospitalarios: NO; SI; causa, numero
Higiene de la vivienda y seguridad en la vivienda: SI, NO, posibles causas?
Riesgos laborales: NO, SI, cules?
HISTORIA DE MEDICACIN

Nombre Dosis Frecuencia Ultima fecha Propsito/


tomada problema

DOMINIO 2: NUTRICION

P g i n a 51 | 67
Apetito (aumentado, normal, disminuido): disminuido
Dificultad para deglutir: SI ( ) NO (X) Motivo:
Nuseas, pirosis, vmitos: SI ( ) NO ( x ) cantidad: ____________
Sonda nasogstrica: SI ( ) NO (X ) para alimentacin ( )
Abdomen normal ( ) distendido ( ) doloroso ( )

Dnde?:

Ruidos hidroaereos: aumentado ( ) disminuido ( ) ausentes (X )


Drenaje: si ( ) no (X ) especificar:
Hidratacin: piel seca ( ) turgente ( ) otro ( x) normal
Edema: SI ( ) NO (x ) tipo y localizacin:
Problemas capacidad de comer: NO ( x) SI ( ) pasar lquidos, deglutir slidos,
masticar
Estado de la cavidad bucal: dentadura completa (x ) incompleta ( ), encas ( ),
caries ( ), ajuste de prtesis ( ), mucosas ( )
Descripcin antropomtrica:

Peso: Kg. Talla: pesa: kilos Talla: cm

DOMINIO 3: ELIMINACION

Eliminacin intestinal:

Patrn habitual: frecuencia/da: horario ( ), consistencia ( )


Estreimiento ( ) diarrea ( )
Incontinencia fecal: NO (x ) SI ( )
Dolor al defecar: NO ( x ) SI ( )
Hemorroides: NO ( x) SI ( )
Medidas auxiliares: NO, SI, cules:
Distencin abdominal: NO, SI
Ruidos intestinales: NO (x ) SI ( )
Fecaloma NO ( x) SI ( ) Ostoma NO ( x ) SI ( )

Eliminacin urinaria:

P g i n a 52 | 67
Patrn habitual (frecuencia/da, volumen caractersticas)
Nicturia (NO)
Urgencia miccional (NO)
Polaquiuria (NO; SI)
Incontinencia (NO)
Retenciones (NO)
Disuria (NO)
Medias auxiliares: NO, SI, cules?:
Globo vesical NO (x ) SI ( )
Sonda vesical (NO)

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO

Sueo/descanso

Sueo (horas/da, siesta, lugar): Normal


Problemas para dormir: NO (X) SI ( ) cules? Dolor
Medidas de ayuda: NO (X ) SI ( ) cules?
Sensacin de descanso al levantarse (NO, SI)

Actividades de autocuidado: capacidad de autocuidado

0 = independiente 1 = ayuda de personas


2 = ayuda de dispositivos 3 = dependiente, incapacitado

Actividades 0 1 2 3

Movilizacin en cama

Deambulacin

Bao tina/ducha

Comer

Vestirse

Aparatos de ayuda (NO, SI, cules? Muletas, andador, silla de ruedas, bastn):
Estabilidad en la marcha NO (x ) SI ( ) cules? _______

P g i n a 53 | 67
Alteracin del equilibrio NO ( ) SI ( ) cules?_________
Movilidad independiente NO ( ) SI ( ) cules?_________
Movilidad de miembros: (contracturas, flacidez, parlisis, fuerza muscular,
conservada o disminuida, fatiga):
Otros motivos de dficit de autocuidado:
Actividad circulatoria:

Temperatura:
Pulso:
Presin arterial:
Edema (NO, SI, localizacin):

Actividad respiratoria:

Respiracin
Oximetra:
Traqueotoma
Signos y sntomas: disnea ( ), fatiga ( ), tos (), caractersticas de la
expectoracin:
Ruidos respiratorios limpios (), anormales: estertores ( ) roncus( ), sibilantes (
) roce de friccin( ) crepitantes
Coloracin de la piel, labios, mucosas, lechos ungueales :
Perfusin tisular cerebral, anomalas del habla, parlisis, dificultad para
deglutir :
Valores de la hemoglobina, gasometra: Normal
DOMINIO 5: PERCEPCION/COGNICION

Descripcin de la percepcin sensorial:

Orientacin temporo-espacial: orientada en tiempo espacio y persona


Ojos/visin: Cejas, prpados, pestaas:
Observar movimientos oculares, posicin y alineamiento
Visin borrosa ( ) catarata ( ) hemorragias ( ) ictericia conjuntival ( ) palidez
( )
Pupilas: reflejo fotomotor (reaccin a la luz)

P g i n a 54 | 67
Odos/audicin: forma_______________, color _________________, integridad
________________, salida de secrecin (color, cantidad, consistencia olor) del
pabelln auricular Presencia de cerumen no___
Estado de audicin: sordera _______, lesiones____________,
dolor______________, picor___________, uso de audfonos__________,
sensibilidad a los ruidos____________, presencia de vrtigos_____________.

Nariz/olfato: sin problemas, alteraciones, cules?


Boca/gusto: sin problemas, alteraciones, cules? Halitosis
Vrtigo: NO, SI, posibles causas?

Descripcin de las capacidades cognitivas:

Nivel de instruccin: sin estudios (), estudios primarios ( ), secundarios (x ),


universitario( ), superior( )
Capacidad de leer: NO( ), SI ( )
Capacidad para escribir: NO ( ), SI ( )
Dificultades de aprendizaje: NO ( ), SI ( )
Dificultad de comprensin: NO ( ), SI ( )
Dificultad en la toma de decisiones: NO ( ), SI ( )
Fobias/miedos (cules, que hace para resolverlos) : __________
Lenguaje: (comprensible, incomprensible, causa?: comprensible
Nivel de conciencia: Alerta ( X ) Confuso ( ) Somnoliento ( ) Estupor
superficial ( ) Estupor profundo ( ) Coma profundo ( )
Cefaleas ___ crisis convulsiva: __________ temblores ____

Escala de Glasgow: valora tres parmetros asignndoles puntaje:

1. Apertura ocular (estmulo: dirigirse al paciente en voz alta)


4 puntos: mantiene los ojos abiertos espontneamente

3 puntos: los abre al llamado pero los vuelve a cerrar.

2 puntos: los abre con estmulo doloroso, vuelve a cerrarlos

1 punto: no abre los ojos.

2. Respuesta verbal (estmulo: preguntas sobre orientacin en persona,


tiempo, espacio o estmulo doloroso)

P g i n a 55 | 67
5 puntos: orientado

4 puntos: parcialmente orientado, confuso

3 puntos: palabras no relacionadas entre s

2 puntos: sonidos ininteligibles

1 punto: no emite sonidos.

3. Respuesta motora (estimulo: dar rdenes, estmulo doloroso)


6 puntos: respuesta motora apropiada

5 puntos: retiro del estmulo doloroso adecuadamente

4 puntos: retiro de la extremidad estimulada

3 puntos: respuesta motora en masa

2 puntos: respuesta extensora

1 punto: ausencia de respuesta.

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION

Conteste si Ud. Piensa que puede ayudar en planear su cuidado:


NO ( ), SI (X )
Su enfermedad caus cambios en su cuerpo o en las cosas que puede hacer?
SI ( ), NO ( ), cules?:
Ha afectado esto emocionalmente a UD: SI ( X), NO ( ), cmo?
Ha causado cambios en el modo que UD. siente acerca de UD. mismo o su
cuerpo: SI ( ), NO (x ) Cules? _________
Opinin de los dems: especificar: _Tiene miedo del injerto____

DOMINIO 7: ROL/REALCIONES

Estado civil: casada


Profesin/ocupacin:
Con quien convive, especificar, composicin familiar: familiares
Rol que desempea en la familia, especificar:
Forma de abordar las decisiones en familia, especificar:
Depende alguien de l: NO (x ), SI (quin?:

P g i n a 56 | 67
Comparte con alguien los problemas: NO (x), SI ( ), con quin?:
Percepcin de las relaciones sociales: satisfactorias ( ), insatisfactorias ( ),
indiferentes ( )
Percepcin de las relaciones familiares: satisfactorias ( ), insatisfactorias ( ),
indiferentes ( )
Percepcin de las relaciones laborales: satisfactorias ( ), insatisfactorias ( ),
indiferentes ( )
Percepcin de las relaciones escolares: satisfactorias ( ), insatisfactorias ( ),
indiferentes ( )
Perteneca a grupos, asociaciones: NO (x ), SI ( )
Problemas de alcoholismo ( ), drogadiccin ( ), pandillaje ( )

DOMINIO 8: SEXUALIDAD/REPRODUCCION

Alguna persona tiene preocupacin acerca de su tratamiento; puede afectar su


relacin sexual, esto le preocupa a Ud. Si ( ) No ( x )
Hay alguna posibilidad que podra llegar al embarazo? Si ( ) No ( x )

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS

Cambios importantes o crisis en la vida de la persona en los ltimos dos


aos: NO ( ), SI ( ), cules?
Adaptacin a los cambios: NO ( ), SI ( ), cmo lo afront?:
Reaccin frente a: cirugas, enfermedad, cambios o acontecimientos relevantes:
ansiedad ( ), indiferencia ( ), desesperanza ( ), rechazo ( ), temor ( ), tristeza ( ),
negacin ( ), culpa ( ), autolesin ( ), sobreproteccin ( ), crecimiento ( ), abuso
de sustancias: NO ( ), SI ( ), cules?
Preocupaciones sealadas por el paciente: Dolor

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Considera UD. La religin/ espiritualidad importantes en su vida?


SI ( X ), NO ( )
Le gustara ver al sacerdote/ pastor. : Si ( ) No ( )

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION

P g i n a 57 | 67
Integridad cutnea, estado de la piel y mucosas: Secas
Piel: palidez ( ), cianosis ( ) ictericia ( )
Lesiones cutneas: Tipo: , Color: , Distribucin de las
lesiones: costras en fosas nasales y labio superior
Configuracin
Pelo: seco y distribuido desigualmente ( ) canoso , spero y seco ( ) graso ( )
presencia de infecciones o infestaciones ( ) Presencia de pelo en el cuerpo ( )
Uas: color y textura Largas y sucias
Procedimientos invasivos: NO ( ), SI (X), cules?: cateterismo ( ), inyecciones (
), terapia intravenosa ( x ), alimentacin enteral ( )
Bajo estado nutricional: si ( ) no ( x )
Agentes farmacolgicos ( ), inmunosupresores ( ), anticancerosos ( ),
corticoesteroides ( )
Edad avanzada y menores de 1 ao ( )
Falta de inmunizaciones ( )
Contacto con agentes infecciosos ( )
Conocimiento insuficiente para evitar la exposicin a patgenos ( )
Estado de inconsciencia: NO ( ), SI ( ), cunto tiempo?_________
Incapacidad ( ), invalidez ( ), ceguera ( ), demencia ( )
Alergia a sustancias o medicamentos (cul?): a medicamento
anticonvulsivante, no recuerda cual
Permeabilidad de las vas areas: _______
Violencia familiar: NO
Termorregulacin: _______
Riesgo de adquirir lceras por presin: Riesgo alto
5 a 9: riesgo muy alto
10 a 12: riesgo alto.
13 a 14: riesgo medio.

Ms de 14: riesgo mnimo o no riesgo.

VALORACIN DE RIESGO PARA ULCERA DE DECUBITO

DOMINIO 12: CONFORT

P g i n a 58 | 67
Dolor: NO ( x), SI ( ), tipo / localizacin abdominal, tiempo___________, ,
frecuencia_______ valoracin segn escala ( )
Fobias: NO ( x ) SI ( )__________________________
Relacin social, familiar: Armoniosa

DOMINIO 13: CRECIMIENO/DESARROLLO:

Anorexia ( ), fatiga ( ), deshidratacin ( ), dificultad de razonar ( )

P g i n a 59 | 67
MEDICAMENTO MECANISMO DE ACCION DOSIS Y VIAS DE EFECTOS CUIDADOS DE
ADMINISTRACION ADVERSOS ENFERMERIA
K Cl 20 % Catin principal en el lquido intracelular, Va de administracin: Confusin, latidos Control de los signos
funcin nerviosa y muscular Infusin intravenosa. cardacos irregulares, vitales cada 3 horas en
Na+/K+ATPasa. En pacientes con stress entumecimiento y especial la FC
Dosis habitual para adultos y
y falta de aporte nutricional (dficit hormigueo en manos,
adolescentes: Valorar los niveles de
corporal de potasio paralelo al equilibrio pies o labios, disnea,
potasio
nitrogenado negativo y la reposicin de Antihipokalmico o ansiedad, cansancio,
tejido magro implicar a su vez una restaurador de electrolitos: debilidad o pesadez en
Administrar con mucho
necesidad de aporte paralelo de potasio). Infusin intravenosa, la dosis las piernas, dolor cuidado el medicamento,
La polarizacin de la membrana celular y la velocidad de infusin se abdominal, dolor de valorando el goteo.
depende directamente de la relacin determina por las pecho o garganta. Revisar antecedentes del
necesidades individuales de
estrecha entre la concentracin intra y paciente.
cada paciente, hasta 400 mEq
extracelular de potasio. Los disturbios de potasio diarios, No administrar a pacientes
ocasionan alteraciones en el tejido (normalmente no ms de 3 con problemas cardiacos
excitable con patologa de la funcin mEq de potasio /kg de peso
No administrar a pacientes
neuromuscular y en la conduccin corporal). La respuesta del
paciente, determinada por la con insuficiencia renal
cardaca.
medicin de la concentracin aguda.
srica de Potasio y el ECG Controlar frecuentemente
despus de la infusin de los
primeros 40 a 60 mEq, debe EKG.
indicar la velocidad posterior Tener cuidado al momento
de infusin requerida. Potasio de la administracin,
srico superior a 2,5 mEq/L: buscar signos de efectos
infusin i.v. hasta 200 mEq de
Potasio al da en una colaterales
concentracin menor de 30
mEq/L y a una velocidad que

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no sobrepase los 10 mEq/
hora. Potasio srico menor de
2,0 mEq/L con cambios de
ECG o parlisis (tratamiento
urgente), infusin i.v. hasta
400 mEq al da en una
concentracin adecuada y a
una velocidad de hasta 20
mEq/ hora, normalmente sin
superarla.

Dosis peditricas:

Antihipokalmico o
restaurador de electrolitos:
Infusin i.v., hasta 3 mEq de
Potasio/kg de peso corporal o
40 mEq/m2 de superficie
corporal/da. Debe ajustarse
el volumen de lquido
administrado segn el tamao
corporal.

Na Cl 20% El Cloruro de Sodio al 20%, solucin Va de Administracin: De incidencia menos - Utilizar los 5 correctos
hipertnica, se usa como una fuente de Infusin Intravenosa. frecuente podemos
Cloruro de Sodio, en el manejo de encontrar: hipernatremia, -Utilizar soluciones para el
severas disminuciones de iones Sodio y Nota: La solucin de Cloruro necrosis cortical renal,
Cloruro y cuando la rpida restauracin de Sodio al 20% Inyectable se colapso cardiovascular, cuidado de la piel.
electroltica es esencial, por intermedio debe emplear solamente aprehensin,
de la administracin de altas diluda en soluciones coagulacin sangunea -Mantenimiento cuidado del
concentraciones de iones Cloruro y intravenosas de gran cerebral. catter
Sodio con bajo volumen de solucin. volumen.

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La dosis de Cloruro de Sodio Sntomas de exceso de - Verificar la permeabilizacin de
intravenoso son dependientes Sodio (hipernatremia) en
las vas endovenosas.
de las necesidades el organismo: crisis
individuales del paciente convulsivas, mareos,
como edad, peso y latidos cardacos rpidos, - Observar signo de hipovolemia
condiciones clnicas. presin sangunea
elevada, irritabilidad, -Mantener medidas de asepsia,
contracciones de los evitar flebitis
msculos, inquietud,
hinchazn de los pies o -Ver si hay reacciones adversos
parte inferior de las
piernas, debilidad.

DEXTROSA 10% La dextrosa es un hidrato de carbono DEXTROSA 10% Solucin DEXTROSA 10% Embarazo:
simple (d-glucosa) que se metaboliza inyectable: Solucin inyectable y Usar con cuidado durante el
en el organismo a dixido de carbono DEXTROSA al 33,3%
La dosis depende de la edad, embarazo, emplendola slo
y agua. Las soluciones de dextrosa Solucin inyectable:
peso y condiciones clnicas cuando sea estrictamente
administradas por va parenteral
del paciente. Se pueden necesario, cuando los beneficios
constituyen una fuente de agua e
agregar electrolitos de lo justifiquen.
hidratos de carbono. La dextrosa
acuerdo al balance y al estado La inyeccin de
parenteral contribuye a la del paciente. Nios:
restauracin de los niveles glucosa,
sanguneos de glucosa, minimiza el especialmente si es Usar con cuidado en nios de
La velocidad mxima de
gasto de glucgeno heptico y infusin sin ocasionar
hipertnica, puede madres diabticas, excepto
tener un pH bajo y cuando se indique en
disminuye la destruccin de protenas glucosuria es de 0,5 g/kg/h.
como fuente de energa. Por va oral causar irritacin neonatoshiperglicmicos.Las
soluciones de glucosa no deben
es una importante fuente de caloras La DEXTROSA 10% se usa venosa y
mezclarse con sangre total, ya
(hidratos de carbono) como infusin continua tromboflebitis. Se que
subsecuente a la correccin describen pueden provocar
tambin aglomeracin o hemlisis
de la hipoglicemia inducida
respuesta febril,

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DEXTROSA 10% es una fuente de por insulina, con la finalidad inflamacin e infeccin
caloras y agua que se aplica a los de estabilizar los niveles de del lugar de inyeccin,
pacientes imposibilitados de usar la va glicemia. necrosis tisular,
oral. Parenteralmente proporciona la
glucosa necesaria para el metabolismo trombosis venosa,
energtico, generando cuatro caloras extravasacin
nutricionales por gramo de dextrosa. La (infiltracin), hiper o
glucosa es la fuente principal preferida hipovolemia,
para el aporte de carbohidratos. deshidratacin,
confusin mental o
prdida de conciencia.

Muchas de estas
reacciones dependen
tanto del tipo de
solucin como de la
tcnica de
administracin. Otras:
Hiperglicemia,
glucosuria y sndrome
hiperosmolar, estas
ltimas en relacin a
una infusin rpida.

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Descenso de la glucemia
en cifras inferiores a 60 HIPOGLUCEMIA
mg/dl.

Sntomas Etiologa
Fisiopatologa

Hambre Hay que tener en cuenta que ms del 90% de las


Cuando la glucemia desciende por debajo de
Temblor hipoglucemias son exgenas y, por tanto,
75 mg/dl, la secrecin endgena de insulina se
Mareos evitables con una adecuada educacin sanitaria:
suprime; por debajo de 65-70 mg/dl, la
Confusin
secrecin de glucagn y adrenalina aumenta; Desequilibrio entre dosis de insulina o
el aumento de hormona de crecimiento (GH) Dificultad para
hipoglucemiantes orales (HO) de tipo
se incrementa ante glucemias de 60-65 mg/dl. hablar sulfonilureas o glinidas y aporte de hidratos de
Ante glucemias inferiores a 60 mg/dl aumenta Sensacin de carbono.
la secrecin de cortisol. A concentraciones ansiedad o
debilidad Ingesta de alcohol, salicilatos, clofibrato,
inferiores a 55 mg/dl, la cascada contra
fenilbutazona o sulfinpirazona, dada la
reguladora provoca los sntomas vegetativos
de alarma y, finalmente, por debajo de 45 interaccin de estas sustancias con los HO.
mg/dl aparece la sintomatologa Ejercicio fsico intenso.
neuroglucopnica.

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TRATAMIENTO TIPOS

Para tratar un episodio de hipoglucemia, el Leve:


mtodo ms rpido para incrementar los
niveles de azcar una vez se ha producido su Temblor, sudoracin fra, palpitaciones,
ansiedad, sensacin de hambre, irritabilidad.
bajada es consumir algn alimento azucarado,
Resuelve la situacin.
a ser posible acompaado por algn otro
alimento con un cierto contenido graso y Moderada:
proteico. Falta de concentracin, visin borrosa,
En los casos ms graves somnolencia alteraciones del lenguaje.
el tratamiento consistir en la aplicacin Durante este episodio el paciente puede
autotratarse o solicitar ayuda.
de inyecciones de glucosa o glucagn
(hormona producida por el pncreas y cuya Grave:
funcin es el control de los niveles de
Alteraciones del comportamiento, prdida de
glucemia). conciencia y convulsiones. En estos casos el
paciente necesitar siempre la ayuda de otra
persona para la superacin de la hipoglucemia.

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ENFERMEROS, DEFINICIONES Y CLASIFICACIONES 2012-
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CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE NFERMERIA (NIC).
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