Formulir Laporan Penderita DBD

(KD/RS-DBD)
PEMBERITAHUAN PENDERITA INFEKSI DENGUE
(Dikirimkan dalam 24 jam setelah diagnosis awal ditegakkan)
RS / PUSKESMAS*) : ___________________________
KAB / KOTA*) : __________________________ PROVINSI : ____________________________

Kepada Yth.
Dinas Kesehatan Kab / Kota __________________
di _________________________________

Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah memeriksa / merawat seorang pasien.
No. Rekam Medik : _____________________________________________________
Nama : _____________________________________________________
Umur : _____ tahun
Jenis Kelamin : L / P *)
Nama orang tua / KK : _____________________________________________________
Alamat rumah : Jl. ______________________ No. Telp / HP: __________________
RT ______________________ RW / RK _____________________
Kelurahan / Desa : _____________ Kecamatan : _______________
Tanggal mulai sakit : ______________________________________ 200 ___________
Tanggal mulai dirawat / diagnosis dibuat :
__________________________________ 200 ________

KEADAAN PENDERITA SAAT INI : HIDUP / MENINGGAL *)

DIAGNOSIS AWAL **) :

Suspek Infeksi Dengue HASIL PEMERIKSAAN LAB

DD (Demam Dengue) - Jumlah Trombosit terendah
DBD (Demam Berdarah Dengue) - Nilai Hematokrot terendah
SSD (Sindrom Syok Dengue)

DIAGNOSIS AWAL **) : Tanggal : ____________

Suspek Infeksi Dengue HASIL PEMERIKSAAN LAB
DD (Demam Dengue) - Jumlah Trombosit terendah
DBD (Demam Berdarah Dengue) - Nilai Hematokrot terendah
SSD (Sindrom Syok Dengue)
Lainnya : _________________

KEADAAN PENDERITA SAAT PULANG : HIDUP / MENINGGAL *)

_______________, ______________ Thn

DIREKTUR / KEPALA _________________

( ________________________________ )
Tembusan :
Kepada Yth: Kepala Puskesmas
*) : Lingkari yang dipilih

Lembar 1 : Untuk Dinas Kesehatan Kab / Kota

Lembar 2 : Untuk Keluarga Penderita agar disampaikan ke Puskesmas di Daerah tempat tinggalnya
 Formulir Laporan Penderita DBD
(KD/RS-DBD)
PEMBERITAHUAN PENDERITA INFEKSI DENGUE
(Dikirimkan dalam 24 jam setelah diagnosis awal ditegakkan)
RS / PUSKESMAS*) : ___________________________
KAB / KOTA*) : __________________________ PROVINSI : ____________________________

Kepada Yth.
Dinas Kesehatan Kab / Kota __________________
di _________________________________

Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah memeriksa / merawat seorang pasien.
No. Rekam Medik : _____________________________________________________
Nama : _____________________________________________________
Umur : _____ tahun
Jenis Kelamin : L / P *)
Nama orang tua / KK : _____________________________________________________
Alamat rumah : Jl. ______________________ No. Telp / HP: __________________
RT ______________________ RW / RK _____________________
Kelurahan / Desa : _____________ Kecamatan : _______________
Tanggal mulai sakit : ______________________________________ 200 ___________
Tanggal mulai dirawat / diagnosis dibuat :
__________________________________ 200 ________

KEADAAN PENDERITA SAAT INI : HIDUP / MENINGGAL *)

DIAGNOSIS AWAL **) :

Suspek Infeksi Dengue HASIL PEMERIKSAAN LAB

DD (Demam Dengue) - Jumlah Trombosit terendah
DBD (Demam Berdarah Dengue) - Nilai Hematokrot terendah
SSD (Sindrom Syok Dengue)

DIAGNOSIS AWAL **) : Tanggal : ____________

Suspek Infeksi Dengue HASIL PEMERIKSAAN LAB
DD (Demam Dengue) - Jumlah Trombosit terendah
DBD (Demam Berdarah Dengue) - Nilai Hematokrot terendah
SSD (Sindrom Syok Dengue)
Lainnya : _________________

KEADAAN PENDERITA SAAT PULANG : HIDUP / MENINGGAL *)

_______________, ______________ Thn

DIREKTUR / KEPALA _________________

( ________________________________ )
Tembusan :
Kepada Yth: Kepala Puskesmas
*) : Lingkari yang dipilih

Lembar 1 : Untuk Dinas Kesehatan Kab / Kota

Lembar 2 : Untuk Keluarga Penderita agar disampaikan ke Puskesmas di Daerah tempat tinggalnya