SINDROMES CLINICOS (EN ESQUEMAS)INDICE Avritmia respiratoris, 13, 14 Brodicardias sinuses, 15 “Taquicardia paroxistica ventricular, 16 Fibriacién auricular, 17 Los bioqueos cardiatos, 18, 19 Lipotimias y sineopes de origen cardiovascular, 20, Shock o colapso circulatorio, 21, 22 Pericarditis, 23, ‘Taponamiento agudo de corazon, 24 Pericarditis eréniea constrietiva, 25 Inferto de miocardio, 26 ‘Angina de pecho, 27 Sindrome coronaria intermedio, 28 Sindeome de insufieieneia coronaria aguda, 28 Cardiofibross, 30 Ingufciencia eardiaes congostva_(predominante del yentriculo derecho), 31 Ineuficleneis cardace congestive. (predominante del vontricuto Izquierdo}, 32 CCorazén pulmoner erénico, 33 Corazén pulmonar agudo, 34 Insuficienela mitral, 35 Estreches mitra, 36 stenosis atic, 37 Insuficionca adrtica, 38 EEstracher de la pulmonar, 38 Insuficiencia sigmoides pulmoner, 40, Defectos valvulares, 41 Persistencis del conducto arterial, 42 ‘Comunicacininterauricular interventricular, 43 Enfermedad azul, 44 Goartacién dela sorta, 45 Trasposicién de los grandes vasos. Atresia trcus ideo, Enfermedad de Edstein, 46 Embarazo y enfermedades del coraz6n, 49 Eclampsa (toxemia del embarazo), 60, El corazon on tas anemias intensas, 51 Coraz6n citossalisico, 52 ‘Aneurisma disecante de a aorta, 53 Aonttssiflitics, 54 Hipertensi6n arterial, 65 Acteriopatias peritericas, 61 Sindrome de isqueria cerebral, 62 El obo dela subclavi, 63 Examen del pulso radial, 64 Poulso venoso; 65 ‘Sindrome de hipertension porta, 66 ‘Sindrome de Marfan, 67 Fiebre rouméties, 68 Enfermedad cardiovascular funcional, 69 SINDROMES RESPIRATORIOS Sindrome mediastnico, 83 Pouresia serofibrinoss, 84 Atelectasia pulmoner, 85 Sindromes cavitarios, 86 Neumotérax, 87 Bronquiectasi, 88 Gincer de pulmén, 89, 90 ‘Asma bronquial, 91 Embolias pulmonares e infrto del pulmén, 92 SINDROMES DIGESTIVOS olor eélico abdominal, 101 Localizacion de los dolores més comune del abdo- ‘men superior, 102 Localizocién hebituel de tos dolores del intestino grueso, 103 vwHorna hiatal, 104 Uleora gastroduodenal, 105 Tumor uleerogénico del pncreas, 106 Cancer de estémago, 107 Carcinoma gistrico, 108 ‘Sindrome pilérico, 109 Esteatorrea, 110 ‘Sindrome de malabsorcién, 111 12 113 incer del intestino grueso, 114 Etiologta del feo, 115 Obstruccién intestinal (leo), 116 Hemorragia digestive; 117 Golecsttiserénica, 119 Pancreatitis aguda, 120 ‘Metabolismo de la bilrrubina, 121 ‘Alteraciones en el metabolismo de la bilrrubina. letericias, 122 CCaracteristicas de algin valor para diferencier a ietericia obstructiva de la hepatégena, 123, ‘Coma hepético, 124 SINDROMES NERVIOSOS Homipleia capsular, 129 Paraplojiafidecida de origen medular, 130 Parapeliafléccida de origen neuritioa, 131 Tebes, 132 ‘Sindromes extrapiramidales. A) S. palidal, 133 ‘Sindromes extrapramidales. B)S, estriado, 134 ‘Sindromes extrapiramidales C) S, mixto, 135, indrome meningeo, 136 indrome cerebeloso, 137 indrome de hipertersién endocraneana, 138 Pardlisis general progresive, 139 Esclerosis en piacas, 140 Glomerulonetits aguda, 153 Giomerulonetits erica, 154 Pielonefrtis (nefiisinterstcial bacterana), 155 Pielonetrtiscrénica, 156 ‘Sindyome de insuficienci renal avanzada, 187 Inguticiencia renak aguds, 158 ‘Sindrome nefrésio, 159 Litiass ronal, 160 vu SINDROMES ENDOCRINOS. Sindrome hipertiroideo, 167 Bocio, 168, Hipotioidismo, 169 ‘Acromegalia, 170» Distrofia adiposogenital del nifio, 171 : ‘Sindrame de virlizacién dela mujer adults, 172 Ingufiiencia paratiroides, 173 Hiperparatiroidismo, 174 ‘Sindrome o enfermedad de Adisson, 175 Diabetes melts, 176, 177 Acidosis dabética, 178 ‘Aldosteronismo primario, 179 Feoeromocitoma, 180 Sindrome carcinoide, 181 ‘Sindrome de Cushing, 182 SINDROMES DE AVITAMINOSIS ‘Avitaminosis A, 183 ‘Avitaminosis By, 184 CCarencia de riboflavina, 186 CCarencia de cido nicotinico, 186 ‘AvitaminsisC, 187 ‘Avitaminosis D, 188 ‘Avitaminosis O en ol adulto, 189 ‘Avitaminosis k, 190 MIscELANEA Fiebre tifoidea, 191 Serampién, 192 ‘Acidosis metabslics, 197 ‘Alcalosis, 198. ‘Mieloma mitt (Osteits deformante, 200 “Tromiosis de las venas de los miembros 201 Gota, 202 ‘Ssreoidosis, 203, ‘Amilo Lupus eritomatoso sistémico, 205 Fiebre hemorrégica argentina, 208 ‘Macroglobilinemia primaria, 207,SEMIOLOGIA DEL APARATO CARDIOVASCULAR* Introduecién. EI método # seguir cuando se sospeche una afeccion cardiovascular so siguiente. ‘Antes de comenzar el examen es necesario registrar el peso, lo altura y la ccapacidad vital del paciente. Los valores que se obtengan servirin para evalu ‘eterminados. sintomas. (dined), para. controlar a evolucién de ta enfermedad {insuficiencia cardiace) y para comprobar el cumplimiento de fa terapéutica (reg ‘menes) INTERROGATORIO Constituye un método muy importante del examen cardiovascular. Debe dedicé sale ol tiempo que sea necesario y a veces por sf solo es diagndstico, como en la angina Ge pecho, Si al inalizar el interrogatorio no se presume el diagndstico, resulta dificil tstablecero después. Deben explorarse detenidamente los sintomas de la enfermedad factual, Ios datos y los antecedentes personales (profesion, fiebre reumtica, enferme dda renal, etc) y los antecedantes hereditarios(hipertension arterial, diabotas). sivTomas Los més importantes son: 1) disnea; 2) dolor; 3) palptaciones; 4} tos y hemopti sis; 8) oliguria, polirie, nicturia y edema; 6) fiebre; 7) lipotimia y sincope; 8) vértigo, tmareo y convlsiones;9) insomnio; 10) cefalea; 11) cianoss, y 12) distone. Disnoa, Es el sintome mis frecuente. Existen cuatro tipos de disnea: e) disnea de estuerzorB) disnea paroxistica:c}disnea de decibito, v d) disnes periddiea. La disnea de esfuerzo ts la més comin. Es provocada por el esfuerzo, primero los intensos {correr) ¥ después los leves (vestirse). Constituye el s{ntoma més importante de Ia insuficiencia eardiaca lequierds. La disnea paroxistica aparece subitamente, por 10 (general durante la noche y representa la manifestacién electiva de la insuficiencia Cardfacainquierda; comprende el asma cardface (estertores subcrepitantes, sibiancias, foncus) y el edema agudo de pulmén (expectoracion abundente, espumosay rosedd) {is disnea de decubito aparece cuando el paciente se acuests, y se alvia cuando s® sienta lortopnea). La disnea pariédica (CheyneStokes) se caracteriza por fases de fonea y de hiperpnea; s© Ia observa en la insuficiencia cardiaca por hipertension arterial y cardioscleross, sobre todo en la senectud. La disnes periédics de origen no ‘ardlaco resulta de procesos cerebrales con hipertensién endocraneana (trombosis 0 hhemorragia cerebral, intoxiescién por barbitiricos). Los diversos tipos de disnea exigen fl tratamiento inmediato de la insuficiencia cardiaca, especialmente con disital y diurétios. Dolor. Es una manifestacién muy frecuente. Debe interrogarse minuciosaments sobre: a) focalizacion ¢ iradiacién: b) circunstancies de su apsricin; c) cardcter, ‘uracién @ intensidad: d) horario y periodicidad; e) époce de comienzo y evolucién: f) condiciones agravantes 0 amortiguedoras. El dolor puede originarse: 1) por insufi- Ciencia do las arterias coronarias (véase angina de pecho, sfndrome intermedia, infarto Ge miocardio); 2) por insuficiencia de una arteria periférica (véase sindrome de Claudicacion de miembros inferiores, sindrome del robo de la subctavia); 3) por Sheurisma, fisura, ruptura o trombosis de la aorta (véase aneurisma disecante): 4) por inflameciin del pericardio (vésse pericarditis; 5) por congestion hepatica (véase insuficieneia cardiaea, estrechez mitral}: 6) por inferto de pulmén (véase embotis pulmonar): 7) por infarto de rifén y bazo (véase endocarditis, fbrilacion auricular); 8) por la presencia de nédulos de Osler y reuméticos (véase endocarditis, reumatismo polarticular egudol, y 9) por trombosis 0 inflamacion venosa (véase trombosis de los miembros inferior), MWWBAGLP 123-1978Palpitaciones. Constituye un sintoma frecuente. Es la percepcidn por parte del paciente de sus latidos cardiacos, que puaden ser fuertes, aceletados o inregulares. Los Tetidos fuertes suelen presentarse en emotivos (véase astenia neurocirculatoria). Las palpitaciones aisladas son frecuentes cuando recién se instala una extrasistoli Scasionan sensacién dolorasa y angustia, y tos seca. Las palpitaciones muy aceleradas {de comienzo brusco son propias de la tequicardiay de la fibrilation paroxistica (véase fibritacién auricular, taquicardia paroxistica). En cualquier episodio de palpitaciones hhay que investigr: la iniciacin, si es brusca o gradual, lo mismo que la terminacion; et ritmo, si es regular o irregular, Ia frecuencia aproximada. El diogndstico de certeza se ‘establece con el electrocardiograms. “Tos. La tos seca nocturna por insuficiencia cardiaca izquierda aguda se debe al estancamiento de la sangre on los pulmones; precede a a disnea paroxistica Hemoptisis, Es muy importante la del infarto de pulmén; ocurre en cardiSpatas, sobre todo en Ia etapa de descompensacién. Se comprueba hemoptisis en la estrechez mitral, en la carditis reumdtice con neumonitis y en el edema agudo de pulmon (rosada). ‘Oliguria, poliuria y nicturia. Véese semiclogta rencl. Edema. Es une manifestacién frecuenta de insuficiencia cardiaca, pero no preco2. En ausencia de otros sintomas o sgnos de afeccién cardaca, conviene considerar otras causas antes de calficar a un edema como cardaco, aun cuando aparezca en los sitios ide mayor declive y sea vespertino, blando e indoloro. Se debe a la hipertensién venosa ‘ya la retencion do sodio. Fiebre, Se presenta en el reumatismo poliarticular agudo y en la endocarditis bacteriana, yen consecuencia, su reconocimiento es importante para efectuar el iagnéstico y. también para seguir la evolucién de un infarto de miocardio 0 de pulmén. Prodice taquicardia, concepto que debe tenerse en cuenta para establecer Ia diferenciacon las taquicerdias de base cardiaca. LLipotimia y sincope. Véase sindrome de lipotimia, ete. frtigo, mareo y convulsiones. Vértigo es la sensacion que experimenta un ‘enfermo de movimiento aperente giratorio de su cuerpo o de los objetos que lo rodean. Puede dufer minutos o segundos y ocurrir esponténeamente con los cambios de postura: Es frequerte en la hipertensin arterial, en la insuficiencia circulator cerebral Dor aterosclerosis, 0 en la hipertensién endocrahneana de cualquier origen. El vértigo También puede ser de_origen auricular (laberintico). Mareo es una sensacion de inestabilidac de duracién @ intensidad variables, que se acompstia a veces de zumbid ¥ malestar, Constituye un sintoma de dificil interpretacién y comin en dive fonfermedades; se presenta también en personas aparentemente en buen estado de salud {(neuréticos). Es frecuente en la hipertensién arterial grave. Las conwisiones pueden ‘ourrir en la bradicardia extrema (Stoke-Adams), en las arritmias sibitas y prolongs das, y en la fibrilacién ventricular por estenosis a6rtica Insomnia, Se debe a multiples causas; sin embargo, una que los médiens olvidar ‘con frecuencia es la insuficiencia cardiaca congostiva cxénics. Ocurre por cireulecion ‘cerebral deficiente. EI mejor parémetro para apreciar la mejoria de una insuficienci ‘cardiaea es un buen dormir con una almonada, antes que la disminucion de Is disnes de estuerzo. Cefalea. No constituye un signo comin en las afecciones cardiovasculares fn la hipertensién arterial. Cuando es tipica, la cefalea se localiza en la nuca: durante le noche o por la maang al despertar, y luego se atenua o dessparece el enfermo se levanta. 2 Cianoss. Es la coloracién azul violicoa dela piel y de las mucosa por el {de le hemoglabina reducida en la sengre capilar. Sus causes son: 1) disminuesoe ‘oxigenacién de la sangre en el pulmon (neumopatia, disminucién de la tensién 2} corto circuito venoso-arterial con mezela de sangre venosa y arterial ‘congénita); 3) disminucién de la velocidad de la corriente sanguines (i ‘eardiacs, shock). Las cianosis enumeradas en primero y_ segundo terminageneralizadas y calientes, y la tercera es distal (uas, labios) y fris. Existen cianosis lcalizadas y frias producidas por trastornos locales; se presentan en las obstrucciones venosas (flebotrombosis), en los espasmos vasomotores (Raynaud) o por causa del frfo (isiolégica). Disfagia. Es un sintoma poco frecuente, pero a veces se presenta en las grandes dilataciones de la auricula izquierda y en ios aneurismas prominentes del caysdo ‘26rtico, Puede constituir una manifestacién clave para establecer el diagndstico de ‘eselerosis progresiva sistémiea, cuando coincide con insuticieneia cardiaca de atiologta oscur INSPECCION ¥ PALPACION La evaluacion adecuada de la actitud (postura) y de la facies (configuracion y ‘expresién de la cara) es muy Until para establecer el diagneéstico de presuncién en las ‘enfermedades cardiovasculares (véase pericarditis, enfermedad azul, estrechez mitral, Insuficiencia adrtica). Si es posible, el paciente debe estar sentado en la camilla, con el torso desnude, que en la mujer se cubrira con una pafloleta, La exploracién comienza por 2 cabeza (canicie, xantelasms, arco corneano, petequias, coloracion), el cuel latidos arteriales y venosos) y la cavidad bucal (color, focos sipticos, forma del palader, macrogiosia). A continuacién se observa el torso anterior (respiracin, forma), s@ investiga la existencia de temblor haciendo extender los brazos a Ia altura del hombro, y s@ estudian las manos, los dados (color, turgencia venosa, xantomas, nddulos de Osler) y las us (cianosis, palillos de tembor, pulso ungueal, petequias, surco de Beat), Seguidamente se mide la fuerza de los brazos (mediante un apretén de manos) y s@ hace flexionar el antebrazo sobre el brazo para investigr, en la parte interna del pliague del codo, si existe tortuosidad arterial (arteriosclerosis). Después se exploran los refiejos radial y patolar. Realizado el examen de la parte anterior de! euerpo, el médico se coloca por detrds del enfermo y palpa el cuello (troides, carétidas), la regién supraclavicular y el hueco axilar (pulsos, adenopatias) ¢ investiga «f tone ¥ la presencia de puntos dolorasos en los masculos de la nuca (cefalea). Por timo se examina Ie movilidad de la columna cervieal, y se efectia después le semiologia del pulmén (véase aparato respiratorio). Es importante palpar siempre as regiones escapulares para pesquisar la presencia de pulso (coartacién de aortal, y auscultar en apnea espiratoria la regién interescapular para descubrir ruidos de soplos foriginados en el corazén o Is aorta (coartacién de aorta). El examen de la parte posterior del torso finaliza con la pufiopercusién de las fosas renales y con la ‘exploracion de la regidn sacre, en busca de edema. A continuacién el médied se coloca de pile delante del paciente y ausculta el cuello en distintos sitios de la zona carotidea (arterias carétidas) y en la regi6n supraclavicular (arterias vertebrales); después palpa y ausculta la regién cardiaca y seguidamente se sienta para tomar el pulso radial y medir la presion arterial Pulso radial. Técnica. Se coloca el borde cubital del antebrsz0 del entermo sobre un plano fijo, se toma la mufieca con el dedo pulgar, v con el pulpejo de los tres dedos medias se palpe la arteria en el canal radial. Condiciones de pulso (véase sindrome del pulso radial. Presién arterial. Debe registrarse con exactitud pues constituye el unico medio para diagnosticar la hipertension y la hipotensién arterales. Técnica, Se utiliza e! tensiémetro, cuyo mango de goma debe medir 12 cm de ancho. El enfermo debe estar sentado 0 acostado. Se coloca el mango justo por erribe del plieque del codo, y el estetoscopio inmedistamente por debajo del mango. En la actualidad se utiliza el ‘metodo auscultatorie, que consiste en escuchar Ia apsricion y desapsricion de los ruidos arteriales durante la descompresion. El primer ruido que aparcee corrssponde 2 la presidn sista yl Ultimo que dasaparece a la presién diastolica. La prosion debe tomarse dos veces en el mismo brazo, con un intervalo de 2 minutos, y en ambos ‘miembros. Cuando el didmetra del braz0 es superior a 30cm, debe descontarse10.mm Hg en las dos presiones, Las cifras normales correspondientes @ un adulto son ‘de 140 paral presion sistdica y hasta de 90 para la diastolica, Para medi la presin en los nifios menores de 9 afios debe usarse un mango de Gem de ancho. La presin sistélca normal no es mayor de 90 y la diastélica es menor de 65. En todos los esos, la presién obtenida en et consultorio es cerca de 10% superior alas cifras basales. Una vez finalizado el registro de la presin arterial, el enfermo debe acostarse en decibito dorsal con la cabeza reclinada sobre una simohada; el médico se sienta a la derecha en tun banquillo, préximo al térax del paciente, y comienza is exploracion de ls venas del cello la region precord Pulso venoso, El examen del pulso venoso suministra signos de gran utilidad dliggnéstica; sus ondas y su presién ponen de manifiesto la hemodinémiea del corazén derecho (véase sindrome del pulso venos0). resign venosa. Se origine: 1)en la presién cemanente poseapilar; 2)en la contraccién de la musculatura esquelética, y 3) en la presién endotor obstruccién que dificulte el drenaje de la vena cava superior en la au Produce hipertensign e ingurgitacién yugular venosa sistimica. Las causas més {recuentes son: a) insuficiencia cardiaca congestive; b) corazn pulmonar; c)pericad | tis constrctiva, en la que puede haber pulso paraddjico (Iieno inspratorio de las Yyugulares sin latidos venosos, con disminucién de ta amplitud del pulso radial): 4) trombosis de a cava superior. ve) sindrome mediastinico. Las técnicas més sencilas Para evaluar la hipertensién venosa consisten en: 1) observar si eextremo oscilante de la yugular se sitda por encima de la linea del manubrio esternal; 2) comprobar la falta de desaparicién de la turgencia de las venas del dorso de la mano cuando ésta se coloce | 4 la altura del plano del corazén. EI registro exacto se realiza conectando un manémetro de agua a una vena del codo, estando el paciente acostado y coineidiendo £10 de la escala con el plano del corazén. El valor normal es de 80 a 140 em de H; 0 Inspeccion y palpacién de ta zona precordial. Pueden exist deformaciones (depresiones, abovedemientos), que por lo general se deben a causas Sseas (térax de Zapatero, escolioss). El abovedamiento localizado en el tercer espacio intercostal fzquierdo puede corresponder al agrandamiento del infundibulo del ventriculo derecho, y el del sequndo espacio intercostal derecho, a un aneurisma de la sorte ‘aseendente, Los abovedamientos de origen cardiovascular se acompaian de latidos Visibles y palpable, que no se prosentan en los de origen extracardiaco. Latidos tordcicos. Normalmente no existen en tl pecho del adulto: el nifo, en cambio, puede presentarlos. Latido diagonal: es un movimiento en biscula que’ propulse la regién precordial hacia adelante, abajo y afuera. Se observa en le hipertrofia ventricular izquierda acentuade. Latido ciagonsl invertido: eso contrario de lo anterior; la region precordial se deprime mientras se eleva el hemitérax superior ‘derecho (por aneurisma de la aorta ascendente). Latido sagital: es la elevacin de le regién pareesternal izquierde, en sentido posteroanterior, sinerdnica con la sistole. Se ‘observe en el agrandamiento del ventriculo derecho. Latido trasversa: el hemitérax inferior derecho se expande hacia fuera y adelente con cada latido cardiaco,y la region precordial se deprime (insuficienca tricuspid), La palpacion de la zona precordial debe llevarse 2 cabo con amplitud y susvidad Se efeetia con toda la mano (puede ser bimanual), y para diseriminar la sensacion se utile 2a a yoma de los dedos. ‘Choque de la punta. Es lo manifestacin visual y tctl del impulso cardiaco sre te pared del térax. Se origina por el cambio en la posicion, forma y volumen del corazsm durante la sistole. Se trata de un latdo positvo localizado normalmente entre el © el 5° espacio intercostal izquierdo, por dentro de la linea medioclavicular. Se passe observar en os nifios y en los adultos jévenes y délgados. En los adultos ‘onstituye un signo de agrandamiento cardiaco. EI choque de la punts del ventriculo izquierdo, hacia abajo en el agrandamiento del ventriculo derecho. y hacia la derecha, sobrepasando el esternén, en la dextrocardia congénita Cause‘extracardiacas pueden desplazario en cualquier sentido (derrames, tumores,retraccio- ‘nes toricicas, treumatismos). A la palpacién, el choque de la punta puede ser doble (alope) © en ecipula (la mano es empujada como por una bola de billar) en le hipertrofia ventricular izquierda. Apexoarama. Es el registro de las pulsaciones precordiales a nivel de la punta del ‘orazén. Se emplea como referencia para interpretar ls cronologia de los ruidos y de {0s soplos cardiacos en el fonocardiograma. No es de utilided diagnéstioa, Extremecimientos. Son manifestaciones perceptibles por el tacto de los ruidos Criginados en e! corazén. Vibraciones valwuares: son estremecimientos muy breves. En 's punta, consecuencie del primer ruido intenso por estrechez mitral; en el segundo. ®spacio intercostal izquierdo, del segundo ruido intenso por hipertension pulmonar {comunicacién interauricular, ductus); en el segundo espacio intercostal derecho, del segundo ruido intenso (hipertensién arterial). Frémitos: constituyen la manifestacién ‘éctil de un ruido de soplo intenso. En la punta y diastélico, por estrechez mitrai (de- ibito lateral Izquierdo); en el segundo espacio intercostal derecho ¥ sistalieo, por stenosis aértica: en el segundo espacio Izquierdo y sistélico, por estenosis pulmoner ‘congénita, y si es continuo, por ductus; en el tercer espacio mesocardiaco y sistolico, or comunicacion interventricular. Los frémitos de la base se palpan mejor con el ‘enfermo sentado, inclinado heci adelante y en apnea espiratoria, PERCUSION Matidez cardiaca normal, E| esternén es totalmente sonora y la matidez cardiaca $8 reduce a un cuadrado on la regién parasternal izquierda a la altura del tercer 0 ‘cuarto espacio intercostal, en una extensin de 3 a 4 cm hacia fuera siempre por dentro del choque de le punta. Hacia abajo se confunde con la matidez del higado, cuyo borde superior se debe delimitar. Son importantes las matideces anormales: 1) en el segundo y tereer espacio intercostal derecho (aneurisma de la aorta aseendente); 2) en el tercio superior del esternén (aneurisma del cayado); 3) en el segundo o tercer espacio izquierdo (dilatacion de la arteria pulmonar); 4) en la parte inferior del ‘esternén (agrandamiento cardiaco global, sobre todo de las cavidades derechas); 5) de ‘odo el esternén, en la region paraesternal derecha e izquierda (derrame pericardi2co) fstando el choque de la punta por dentro de la matidez; 6) ausencia de matidez (enfisema pulmonar); 7} matidez infraescapular izquierda (derrame pericardiaco, sig. ‘nos seudopleuriticos). AUSCULTACION Constituye el método mas importante del examen fisico del aparato circulatorio, Suministra informacién precisa sobre el estedo anatomofuncional de las vilvulas del corazén, de sus tabiques, del miocardio, del pericardio, de los grandes vasos y a veces de las arterias coronarias (aneurisma). Se realiza con el estetoscopio; es sufieiente uno. de buena calidad con membrana y campana, que trasmita las vibraciones con la menor distorsién y pérdida de amplitud. La membrana se utiliza para estudiar los ruidos de alta frecuencia y la campana para los de baja frecuencia. El corazén debe ser auscultado en toda la zona precordial y especialmente en sus Cuatro dreas principales: 1) area del ventriculo izquierdo, a nivel del euarto y quinto ‘espacio intercostal izquierdo, desde la linea medioclavicular hasta la cara lateral del t6rax; 2) érea del ventriculo derecho, desde el tercero al quinto espacio intercostal, ala iequierds det esternon; 3) érea pulmonar, en el segundo espacio intercostal izquierdo, Proximo al esternén; 4) érea adrtice, en el segundo espacio intercostal deracho, réximo al borde derecho del esterndn. Orden de la auscuttacién. Puede ser cualquiera, pero recomendamos el siguiente: 1° rea det ventriculo izquierdo; 2° srea aértica; 3° area pulmonar, y 4° érea del Ventriculo derecho (en las primeras areas le patologia es mas frecuente)para analizar y poder interpretar correctamente los distintos sonidos. que 8 origina en el corezén, es necesatio Mdertiticar los ruidos fundamentals (1° y 2° ruido aerraip), estudiar sus cualidades y determinar sus felaciones en el tiempo con otros sonidos, si existieran. Tuidos card/acos fundamentales. En el corazén se auscultan normalmente dos ruides: El primer ruido se produce por el cierre de las alvulas mitral y ticispide ene! periodo de contraccién isométrica ventricular. Se lo oye con fa méxima Intensdad = ei rea ventricular tzquierda, y es més intenso y protongado.que el segundo, El segundo side proviene del clerre de las vélvulas arta y pulmonar, y se 1 oye con la maxim see shied en el érea aértica. Los dos ruidos configuran un ritme de dos. tiempos osiguales, El més breve o silencio menor sefila la sfstole ventrigul,v et mit argn 0 Siete mayor indica le didstole ventriculer. El primer ruidol mite a a diéstole precedente, y el segundo ruido « la sistole subsiguiente. Modificaciones de la intensided. Aumentada (fuerte) o disminuida (débit) Las ‘condiciones del trax influyen sobre la intensided, En caso de enfisera u obesidad,/05 soijos son débiles por mala trasmision. Los ruidos pueden ser fuertes por hiperactivi- eens wiiaca (fiebre, neurosis) 0 débiles como en la insuficiencia cardiaca y el infarto Ge rnigeardio, Primer ruido fuerte, Su intensided depende de la amplitud del recorride Ge las vlvules auriculoventriculares al cerrarse. Cuanto mds abiertas se encuentren al tcomienzo de la sistole ventricular, mayor seré su recorrido y més fuerte el ruldo. Esto comnts en dos circunstancias: 1) cuando el lleno ventricular esté prolongedo ye Sresion auricular al final de didstole esté elevada (estrechez mitral 0 tricuspidea): Dy euando el intervalo PR es corto, alrededor de 0,10 seg, el tleno euricular se. hace Zapido y abre ampliamente las valvulas inmediatamente antes de Ia sistole venticuley {eindrome de Wolff Parkinson. White). Segundo ruido fuerte, Suintensidad depende de a presign diastlicasistémica y pulmonar. En el éreaaértca se intansifica por hipertension eetorial sistémica y coartacion de la aorta; en el 4rea pulmonar, por estrechez mitral co. arte eacign interauricular e hipertensidn arterial primitiva, Primer ruido débil. Depend, caung gu aumento, dela amplitud del recorrido de las valvulasalcerrarse. Cuando el inter tala PR esmayor de 0,22 seg (bloquao de primer grado), la contraccién auricular termina tage de la sistole ventricular, yal estar las vélvulas juntas, producen un ruido débil. Un ai veanizmo similar rige en los estados de colapso y en a pericarditis constrictive (disminu: {én de la presin venosa de lleno}, en los cusles al ruido es a veces muy apagado, Eas cetitigaciones de a valvula mitral (estrechez 0 insuficiencia), la debilidad del ruido resul aide la escasa movilided de la valvula, Segundo ruido débil. Se debe ala disminucin de 2 tate dad dal flujo sanguineo, a cause de un obstéculo en las vélvulas sigmoideas de wae ode la pulmonar. Le disminucion o deseparicién del ruido depende del grado ts aor cian; esto sucede @n la estenosisaértica (congénita 0 reumética), en la tetralO ‘fa de Fallot y en la estenosts pulmonar grave {congénital ‘Desdoblamiento. 1) Fis/olégicos. El del primer ruido es frecuente en los jovanes ¥ adultos normales, se lo oye durante la espiracion y se debe @ que le valvule mitral = tierra antes que la tricdspide por la activacion mis precoz del ventriculo izqulerdo, E} Gel sequndo ruido puede ocurri en nifos, adultos, jdvenes y ancianos. Se Jo ausculis Gurante ta inspiracion y se origina por un retraso en la contraccion del ventricule Serecho, por el aumento venoso en ess fase respiratoria, 2) Patolagicos. Estos Gesloblamientos son indepandientes dela respracion y permanentes mientras subsists te cause que los origina. El primer ruido se desdobla en el Bloqueo completo de le rams Gorecha, por aetivacion tardia del ventriculo derecho, y en la extasistole el Ventrfouk’ izquiardo, por activacién precoz de ese ventriculo, El segundo ruido = ‘Ragobla: a) por el ciere precoz de la valvula adrtica, a causa del ecortamiento de is Syeccién del ventriculo izquierdo, como sucede en la insuficiencia| mitral ¥ €9 6 aeeeieacién interventfigular; b) por el ciere taidio de la vélvula pulmonar come: camvecuencia de la activacion tardia del ventriculo derecho, segiin se observs en Bloqueo de le reme derecha: c) por aumento de la expuisin del ventrioulo devas poms ecurre en la comunicacin interauricular y en el drenaje anémalo de las wensulmonates, y d) por prolongacién de la sistole ventricular derecha, como en ls ‘estenosis de le vilvula pulmonar. Ruidos cardiacos agregadas. Tercer ido fisiolégica. Se lo ausculta en la mayoria de Ios nifios y en la mitad de los adultos javenes. Aparece después del segundo ruido, fen ol llene ventricular répido, y se origina por la distension subita del ventriculo, Es un ruido apagado, que se atenda: 0 desaparece en la posicién sentada. Tercer rukfo funcional (patolegice). Se diferencia del anterior porque no se modifica con el cambio de postura y porque se arigina por una sobrecarga del volumen en el lleno répido {insuficiencia mitral) © por el-aumento de la presion venose (pericarditis constrictva). Cuarto ruido. Normalmente es inaudible y aparece inmediatamente antes del primer ‘ido. Se origina pOF Ia sums de la contraceién auricular y del impacto ventricular de la corriante sanguinea. $e lo puede auscultar en el bloqueo exrdisco completo con isociacin auriculoventricular, 0 en el flutter auricular, y en el bloqueo eardiaco de primer grado con intervalo PR mayor de 0,22 seo. Clie sistlico, Es un sonido breve, ‘agudo e intenso (copia aciistica de elie) que aparece al comenzar la sistole. Se origina poor Is entrada de la sangre en Is aorta o la pulmonerdilatada. Cuando se fo identifica con una estenosis abrtica © pulmonar, indica que es moderada 0 leve. Chasquido de apertura de I mitral. Es un sonido breve y agudo que aparece después del segundo Tuido. Constituye un signo patoanoménico de la estrechez mitral. Si no se ausculte puede ser: 1) estenosis leve; 2) caleificacion de la mitral; 3) pradominio de le insuficiencia mitral; 4) hipertensiGn pulmonar reactva ala estenoss, El sitio en donde ‘mejor se oye es por dentra de la punta y en decdbito lateral izquierda. Ritmo de galope. Es un signo auscultatorio de importancia para el diagndstico dela insuficien ‘miocérdics ventricular. Significe la replecién diastdlica brusca de un ven insuficiente. Se presenta cuando 2 una taquicardia se agrega un tercerruido di {ue trasforma el ritmo de dos tiempos en uno de tres con cadencia de galope. El tercer ‘uido puede tener tres origenes: 1) por distensién ventricular 2 causa de la sistole auricular: es el galope auricular, presstélieo, débil y sordo que desaparece en le fibrilacién auricular: 2) por el ruido del lleno ripido; es el galope ventricular, protodiastélico, débil y sordo, y el Unico que se oye en i fbrilacion auricular; 3) por efecto de le taquicardia se unen el tercer ruido con el cuarto y forman el galope de uma} es mesodiastélico y el més fuerte de los galopes. Si al reducir la frecuencia, comprimiendo el sono carotideo, el galope desaparece, se trata de un galope inocente (corazén hipercinético). Todos los galopes deben auscultarse en embas areas ventriculs- +25, en decubito lateral i2quierdo y con estetoscopio de campana. Son mis facilmente ppalpables que audibles. Frotes pericirdicos. Constituyen sonidos braves en vaivin, sstliens y diastaticos, suayes 0 rudos, de tonalidad y existencia cambiantes, modificables por a postura y la respiracién. Suelen acompafiarse de roce pericirdieo palpable. Se oyen en cualquier sitio de! rea precordial y se originan por el deslizamiento entre si de las hojas pericirdicas alteradas (inferto, uremia, neoplasia). ‘Soplos cardiscos, Son vibraciones audibles, goneralmonte inarmdnicas(ruidos) y 3 veces palpables (rémito), originadas por la turbulencia del Sujo singuineo. Las ‘moditieaciones del flujo laminar normal (slencioso) que determinan turbulencia, son ‘res: 1) el aumento de la velocidad del flujo (hipercinéticos); 2) el paso del fhijo 8 ‘raves de una obstruccién 0 hacia una dilatacion (estrechez valvular, dilatacion vascular), y 3) el cambio de direccién del flujo (insuficiencia valvular, defecto congenito). Estos efectos pueden actuar solos o combinados. Clasifiacién de tos soplos. Considerando su ubicacién en el ciclo cardiaco, ta rela ‘én temporal con ios ruidos del corazén y su importancia clinica, los soplos se agrupan en: sistdlicas (corriente centrifuga), diastélicos {corriente centripetal, cantinuos {co rriente continua) @ inocentes (isiolégicos) Los sistiticos se dividen en: soplos de eyeccién, mesosistlicos, de cor:iente hacia adelante, « través de las vilvulas a6rtiea y pulmonar estenosadas 0 por un defecto del Tabique auricular (vease estreche2 adrtiea, estrechez pulmonar y comunicacion interau:ricula)s soplos de regurgitacién, pensistolicos, de corriente hacia atrs, a través de los vélvulas aurieuloventriculaes insuficientes 0 por un defecto en el tabique interven tricular (véase insuficieneia mitral y tricdspide y comunicacion interventricular) Los diastdicos se dividen en: soplos de regurgitacién, precaces, in diminuendo, de corriente hacia atrés, a través de las vélvulas a6rtica 0 pulmonar insuficientes {insuficiencia aértica ‘y pulmonar); soplos de leno ventricular, mesodiastélions © presistlicos, de corriente hacia adelante, a través de las valvulas mitral 0 ticispide estenosadas (estrechez mitral), Los continuas se dividen en: soplos de regurgitacidn,sistolions y diastéicos, con coriente retrégrada a través de una comunicacién anormal entre la aorta y Ie pulmonar (ductus, defecto sortopulmonar); soplos de obstruccién, sistblions y diastoli- (60s, con corriente hacia adelante a causa de un gradiente de presién, producido por lund stenosis distal (coartacién de aorta); soplo venoso, continuo por turbulencia vvenoss yugular (zumbido venoso). Los soplos inacentes no indican una enfermedad cardiaca, y se producen por et ‘aumento de la velocidad del flujo sanguineo (hipercinéticos). Son siempre sistlicns, bles (ausencia de frémito} y precoces; se localizan en el rea de la pulmonar, con jnradiacién al area a6rtica y ventricular izquierds. Disminuyen con la inspracion y se ‘modifican con los cambios posturaes. En los soplos es necessrio estudiar: 1) la Jocalizaciéin del drea en donde se oyen ‘con maxima intensidad y la propagacién a otras zonas; 2) la ubicacién con respecto al Ciclo cardisco (sistlico, diastlico, continuo); 3) la duracién en el ciclo (proto, meso tele); 4) la intensidad, abil (+), moderado (++), fuerte (+++) 0 muy fuerte (++4+); 5) el tono, grave (estenosis) 0 agudo (insuficiencia); 6) el timbre, suave (insuiciencia. sigmotdeal, sspero (estenosis sigmoidea) o musical (ruptura de una cuerda); 7) la forma, romboidal (stenosis sigmoidea), rectangular (insuficencia mitral y tricuspide), triangular y decreciente (insuficiencia sigmoidea) o triangular y creciente (estenosis ritraly tricuspide). Fonocardiografia. Constituye un método que compiementa 2 ls auscultacién y {que consiste en el registro grifico de los ruidos del corazén. Permite registrar mejor los Tuidos y soplos de baja frecuencia (el ofdo humano capta mejor las frecuencias ate. iene valor para apreciar las formas de los soplos y su relacién con los ruidos cardiacos. Como se trata de un registro grfico, sive 2 los fines docentes y para controlar la auscultgcin. EXPLORACION DEL ABDOMEN Finalizada {a auscultacién, debe examinarse el abdomen, observando si existe e! Itido epigéstrico correspondiente 2 la expansion sistolice de la aorta, Este latido, positive ¥ palpable, se localiza en el epigesirio, un poco a la izquierda de le lines media, en personas muy delgadas y con aorts normal. El mismo latido puede presentarse en el areurisme y en la elongacion de la aorta; en la mayoria de los casos se palpa la alteracion estructural y se ausculta un ruido de soplo sstoico, Palpacion del higado, Debe realzarse siempre y especialmente en la insuficiencia cardiaca, Si ésta es intensa s@ acompatia de edema, se ha de investiga’ la presencia de ‘ascitis. EI mismo proceder s© seguiré en la pericarditis constrietiva, En ls insuficiencie tricuspides se palpa siempre una hepatomegalia, doloross y pulsitil alpacion del bazo. Debe efectuarse cuidadosamente cuando hay fiebre de origen desconocido y se ausculte un soplo cardiaco. Puede constituir la clave para el iagnéstico de endocarditis. La auscultacién de los hipacondrios y de los flancos nunca se ha de omitir en un fenfermo hipertenso, sobre tado si es joven, y cuando una hipertension benigna se fonvierte en grave. La comprobacién de un ruido de soplo en esas circunstancias, fugiere la posibilided de una hipertensién de origen renovascular,EXPLORACION DE LOS MIEMBROS INFERIORES Se realizaré con detenimiento on presencia de sintomas de claudicacién interm tente, de process trficos localizados especialmente en los dedos de los pies y cuando ‘un miembro sea de mayor longitud que el otro. La evaluacién comparativa del color y J temperatura, en ambas extremidades, informa sobre el estado circulatorio. La palidez y la frialded son manifestaciones caracteristiaas de un di ‘anguineo. La temperatura debe pereibirse con el dorso de los dedos, en v 'y especialmente en los pies. La exploracién de los pulsos srterales es el medio mis réctico y seguro de evaluar la circulacién arterial. La ausincia de! pulso o la isminucién de su amplitud son signos de obstruccién arterial. Le arteria femoral se Pelpa inmadiatamente por debajo de le arcada crural, la poplites en el hueco correspondiente, la tibial posterior por detris del maléolo interno y la pedia en el orso del pie (véase sindromes de arteriopatias perifeicas). La ausencia del puso 0 la disminucién de cures vena, pare! oil’ nest epeciamat sionos Sintomas 2) So mc ee 2, Steam bef de 30 por mint puede prover since stiotocia ines con coaten 50, caine care 5) Pei yenasa normal may ile eget de los pave don peers “TAQUICARDIAS SINUSALES Une eeivcn nermel per ried erenén (one 909 160 rrotocia sionos ers, mecen, Ne Toque 900150 por mina a ae TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULAR Une tata eserein delim cordlca porque foma ol cmonde dol corotén on ana aliie preven sienos sinromas 1 toda, ede ey yu etn, Ex1otoeta 3) Patios hae 13 Gomtene y orizcion bree Cou inine devconeide. 4) Pats ano datpubr do cages DURACION Dx Los ArAaUES Periopicioan evowucion ee sao ne selon re Os. Inremussary cmpnion del seo. Vater 4) Set haa Rostanin nates tg 43) Sifocmen,? empolin te Potionin “Gr deine qnlevenete o recnemtdeTAQUICARDIA PAROXISTICA VENTRICULAR Tequicrdo siiede por une tie comecutiva de ete Nios venrcooen, 150 «200, por mint, rramenie MECANISMO or momento fe wiided de (6 depataraoron danse, de Suma’ de Nisan sue pre ‘vn coment dl ootensic Sintomas Felpacones “eter oe hande poatva cieden ‘Ate clopo perico Not eae por Ia eomprein del vane cri binondstico etecrnocanoiognArico importante svoWcIoN -ProNesmico mon toques no 4 det ‘Compson ampbn, blocs con QRS mor on tee soe arenes hark gece te pane ime eur (Month peonsvcst sm: arn ete a ord Samenie defemende lo 1) Kleene onder) 75mg. one cede repetit 4} Presiamida fondo) W00%m cade m0 més de 10099 53) Gunna fre €0ey ose ical, seg’ "con D0" coda har 51 AS DROGAS FRACASAN ChnoiowensionFIBRILACION AURICULAR ([F. A) foodie 6) feel retin pulmonar. Povsiies Permanente (incan ova © dian) {de"enrota © seeunderio © lo panies) sinromas sienos Pernice Argun. Pus relat inegulor y desu, Fates SF pat into con emanate: Osersinent inedvee Pehaons eo een, Sar sai compuicaciones tenons ed DIAGNOsrICo ELEcrRocARDIOGRAFICO a FA con frecoiie vetcsar ej le F-A. con aha frwcvnco venice Uh edchen vse ae nent Woteniaca: necxie sempre watomene agile conversion A gitmo sinusaL mérooos CQUiNiNA EARDIOVERBIONLOS BLOQUEOS CARDiACOS Trastornos de la conduccién AV (auriculoventricular) Tee GRADO © AUMENTO DEL INTERVALO PR> DE 0.20" Dinendstico FrIoLoaia, Se diognestea por el EC Se sspecho 1) Inenioisn digo fee le oacltoion ol sires un eect 2) Aciided rumen ‘ido presiaeo yuo diamines 3) Cardone (eta interside el prima de 2 Miocoripat TRATAMIENTO 1 imecesatia, Care In sctne fligi. dan in venues venvler. ore clfcor'el bonuee porto! €1 2° grade de blogues si cure bogus peril 18 prwmes 18) tsa como oumroder el nimere da vez an ewondo 4/7, 6/8 origina por l'ho see nent a Ge siden carelnos y como e- una Inverilenie. H ouvre regen: Sa‘endta't gus aioe renee, aminador o de vanivine. 2/1 Imenm 2/1 3/1 produce une bod. 29) pr te cuaeuonisn, soe S165 oe pee ‘ido ol cutis linemen, EMIOLOGIA. La mismo gue eno Yer grado, SINDROME DE stoxes. Cuando 1 uno brodicrdi inferior bal debida eto brdieardis xentinar maaan, tncopen, nrliianes. ‘Colauor artic ave dhninoye wonton Somante aan ‘eondo la breicordie par bleqves + inferior © 20 at 5 lo twropiutico pofdeten ne he pode evr lo ope ov pox inte debe ‘admininarseetropina « Iwprel rion tel imarome. de Soler Aone eke eta oe ote evitr lo open del sndrome de SlotevAdams, _pirdde'de area us mentne ATAMIENTO DEL SINDROME STOKES-ADAMS 1 Metsie coriocs trove (exter 2) 5 hey depreisn respirator, resprecn bow Insseore, resp mecenee loquco AY perce lemon, periades 31 y 20 1 TPoriedo de Wencheech or bloguecr pueden sor omits, parmenentes ineritntster, OFADO 0 aLogUED TOTAL AY Diaoden swloentreir (a fe) tnvrpcion compte da le eodueon eiedavnvir (LES he cot fie pope 252 50"por mini (me ove) 1) Paes! de 85 0 #0 pomane vests 2} fete tans Onan potion de wet thtsende por cei lors 1 Kenmare stone del Ye. ide 2 triorgoces gos w oy TRATAMIENTO fede sndome Se Soke Ado. ‘ear ete on Sr. 1 mime Sgrede, ‘Pande sce pore sei Fearne lve de sors 3 fraceonis diominuye por debor errovoata, ear an deeming tin page 1 igreszo cate se hace por sl EC, bwrvndote a Smpetdence shat sel anlar ya) HS (en tionLIPOTIMIAS Y SINCOPES DE ORIGEN CARDIOVASCULAR te ras tito tym sr et cae SS ge cen y tpn i dt tino eaieeen aioe areas Frees eee are eae hee s Ts ety i af at stig Titel ai 8 ea eeesonorePERICARDITISTAPONAMIENTO AGUDO DEL CORAZON (COMPRESION CARDIACA AGUDA) ay ‘acne ila en |PERICARDITIS CRONICA CONSTRICTIVAINFARTO DE MIOCARDIO (Grameess covonarie ogede) sinromarotogs DISNEA POLOR susesteRNAL o EFiGAsTRICO snock (inde de anger pedo mene, tersdns) (ouho pease, hpotnie, tdores fin dwveracinet) * puede mr pro aparete © foro al cena, er tom intnag uals de we ‘te Rago port nade eadonolnene inl de miccardo se inkia came una indigsiée ogedo vémits y sacl). Forma sesrecoriconino. Owes tes be mie on edema polnonar Se sae Tere, aes casienaimenn rots pericerdicesorineon ia ‘Celt Pate ede et Me fashol FLECTROCARDIOGRAMA brotenda en los ervacone 1p 28 fen nto cre ener letra En 20 v.30 commen y cVE, ol Se, era parse Ln eres cb eg mara Tromaminoa (GO > de #0 hoo ‘Congastin hepstico A Beer ee, irl rgoa EL ron ntnts ann eer lwo ‘na foe renee oo ace apr sl lownes veces pode arora EE Ie Semmens, cst, te wtrminerioin cada n edo de ig wnat erie fection ebro y euro een, in ainon, ton Erbil tera Las vena gies cote ben atk Fiano codices cdot sete evotucion + Sintoe. Eenecovie, Infra etic © Anew sori 1 Ato tongeniva. 8) Rapetln ior Swede ioe Racoon, SIONOS DE MAL PRoNostiCo mitente en delbio ronal Sop atico nil Wiretron Teminacén ee pln TLECTROCARDIOGRAMA de de io couse provocsers hprienion te inmrion eT en fe WEVA meno del segmento FistopaToloain la preenca y mognted de i maniesecones clincar ton’ depensiomen 10) Dele duninaion del oboe ctv de la bombo inpelentecardace oy doe ing) 20) Del cumeno de ta prsgn de! fn del tn asco > 46 TOmm Hg (flo hace edn” 38) De is laminin del volamen miata © de 35 ahs boos deine) (Pedicado de “Aporoto cheerios Semilonta de T. Pol'y F Conta Congetin sensi Etormede po isnen? cuneate dt"oh orrornes coor onset =a Presion songunns Denaro ge le Me sre puede sr is J vera ter. ora Me 10a 20 ‘Otte on lr hiperensor yan bs ofeconge vl. lores oman, crs ii Compliacone de mal prontico ‘Clopios pertaror Fesoronboxs Infonoe de plmn Dot importantes Aumont de ot som Io" hordedpelmonor en ln tone pci ‘7 let bates pulmerern Apron Le igurgiacsn venga crv l eprom: donno dolores del Ngode yeade- tmo dels teblos son lv peineton signe Ae ave ol enclave tombe ot So TRATAMIENTO Covrgi tae peste fe cosa. lig, Dimini te aividad sgin Io mapa a" loft codlons 2) Aimantor la fort, de eomecibn cardia aig 4 Correia tetecén de HiO (gine Wi owe, cures) Commute on peo corporal oarmaCORAZON PULMONAR one (cP. C) % Sor hparto Sot vene, Soe tacos.CORAZON PULMONAR AGUDO |SOWRECARGA F WSUFICIENCIA AGUDA Of. vENTRICUL sOQUtO akUSco Det wo at Ws © bx ta cncen PULMONAR, 4 CAUSA DE OutOLin 0 TROntOSS Sa EA nea seme sor mo | FE mice | bite Home {14 lt eam mri. 2) Aten map hey dares tenn, 3} poring enaverne eee aes, Pelee eee Ses omnia pre (et'moy ‘eves Tomar 2 sa ‘muy grande oom pettedvolounzine averopune at \ Q) a aed -opnhop Sonar sooisvupoiaav20Nos sonois s021N119 sonors (P44) IWaLIW Z4HDaNLSaames «a oe1 wp tcp smn voroordits wiwoyny ‘Spreinbs ofmyN0n op OpOs =p DOH [6 He ewoqwuoy>eHa VOILYOV SISONSLS3SIONO FUNDAMENTAL Senlo ‘alow 2 Senle dsizoESTRECHEZ DE LA PULMONAR LESION VALVULAR DE RELATIVA FRECUENCIA Y POR REGLA GENERAL DE NATURALEZA CONGENITA. Aenosrico go corgi y may bn rents,INSUFICIENCIA SIGMOIDEA PULMONAR IRARO DEFECTO'VALVULAR, CASI SIEMPRE DE Cans, GTER FUNCIONAL, POR DILATACION APQUIRIDA © CONGENITA DE LA anrERin PULMONAR foi; Sense sc ct pina *ADIOLOGICAMENTE Me Femi Yel suena Sat pitts, esas lve owe hl, Sennen Eee tees sar resDEFECTOS VALVULARES TRICUSPIDEOS Irores cisledamente, de interés diagnéstico académico pero de importancio pronéstica) INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA son foc ee ESTRECHEZ TRICUSPIDEA [sotosamacr cs a St aunts ge om rePERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIALCOMUNICACION INTERAURICULAR (C.1.A.) |GENITA) (LA MAS FRECUENTE MALFO! ie Speedo knot poo egronda, 2 dope cba interveneENFERMEDAD AZUL SUSAUSA MAS FRECUENTE ES LA TETRALOGIA DE | FALLOT | —— ag Aarne consent ~ aoeCOARTACION DE LA AORTA (TIPO DEL ADULTO) To aie Evowucion TENSION ARTERIAL criesYa0lsSNOML_ViSLY = VaHINOZ v1 ¥ ODI 319 130 NOID¥IASIG + Va3A35 X ZODB¥¢ SISONVID ‘Sitar venient sb topopeaie to} ted Wionessia ostisonovie XOWN IV. VLVIGIWNI SISONVID &_—MIOCARDIOPATIA PRIMARIA_ MANIFESTACIONES cLinicas {CMOCARDIOGRAFICOSMIOCARDIOPATIA CHAGASICA LUNA CARDIOPATIA SERIA BASTANTE FRECUENTE EN EL NORTE ARGENTINO Y EN VARIOS PAISES DE AMERICA DEL SUREMBARAZO Y ENFERMEDADES DEL CORAZON Jeerrere sweat comin or veEE i ECLAMPSIA (TOXEMIA DEL EMBARAZO) £1 nett hipromivs dling mete del embre, 6 del Fi a tn Pe yatt f Pteryessees TRATAMIENTOEL CORAZON EN LAS ANEMIAS INTENSAS ee eee one ee toe Evotucion ratcavcronCORAZON CIFOESCOLIOTICO (C.C.E,) CORAZON DE TORSION MEDIASTINICA (C. T. M])ANEURISMA DISECANTE DE LA AORTA (A. DIS.)HIPERTENSION ARTERIALHIPERTENSION ARTERIAL RENOVASCULAR Seceette le mates rast pr strand emia net 2 OS ‘ome erincipa, 20% de lor persons ANTECEDENTES sosrechosos MECANISMO ETeLocia ieromién en mencres te. 35 cones No duterninade en lo etsoled. ATEROMATOSIS| Cominco tric de une proses sates (tema HIPERPLASIA riskowuscuLaR Hicerienién maligne an moyores de te tipo de sere TRAUMATISMS 60" ohon S10NOS DE PRESUNCION roonaria DESCENDENTE prune o minutaDn NowarD mmiootAada ge) Rite de senlo Diparod dl Damion oat Scions sate rene Raves oe eel Si Seti Ancrmal an at 70% de tos re velo down ee, Ps ferente inc isn Sera the on ol vnen Presents on el nomenon 45% dolore Sroprame ax 0.0 Termes normal an 175 de eran fermen IRON ENERO IRON sano 4] 5] og HIPOKALEMIA < de 33 nfqit a AIDOSTEMURIAS de 019 kan OTT ae CRITERIO DIACNSst1CO t Stritn spechons le erownte de dos sgn Strawn sation In eceidod do ley ont gra vna, o wrogrotay ta prusbs de Howard pueden” dor doles fotos negatvor sorue or Atogneticar To Neruse eval, porg lc Bis cxra oa Sa mere, as oes, ‘eg waka oS amt enHIPOTENSION ARTERIAL |ENFERMEDAD © SINDROME HIPOTENSIVO) Hipotonsdn Arterial Ceénico IMiptemin etenciol, primaro, optic > conticonahENDOCARDITIS INFECCIOSA (E. ey Femacion de watocioninfatods y fle. cones @ one micobicena onto, sobre un erdocrdo. generalmene rade angento’ & sasortoh Infacone denorias, rivteriy, ge Panes = oberon Cordon certo, a enrocain devo © a Clszopi. en lat Prono ot tools pode ser 6 angen do MANIFESTACIONES CLINIeAS bre 98% Bio de spl a5 % Splmamesato 45% Petwaioe 305 Etat ven hemotwis) 26 Hemp 25% Node de Cher 12% rote fll onbr 12% Ebola low aan de fe ‘wanbres 290, nto boss 2% Lo xpenomegain, Jor pet {os os mb Sonam ogni trio 9 homie, fo inodecode microniano, Esretoccavrdon 40% Estofloeca ure 17% Esreptoeco miroouaicg 19% Cane alscon 1% Meio oe etrade 14% ORIENTACION DIAGNOSTiCA Lo cooserio de un rude de tople Y tnbre de igo denon, Ina 7 an de davai onan Beriona de coliierwdod debe ho: fe soph E ALTERACION CARDIACA Prodan Conn 20% oranda 4% las obwracones més props ten le hide Seen MANIFESTACIONES DE LABORATORIO Eroradimntsén cedars 95% ‘anomie hpectomis 70% {tenes de 10,000 40% DiAcNosrico oF centeza ‘eleloendrln 15 4 bemocavs ebendoe am tes {obi antr de ‘comin font ‘ice sn slr por Ta Het DIAGNOSTICO DIFERENCIAL En ls manores de 50 con lo ectidod lee moyores de 50 on lor nee lames libre ya canbe dete erasers el vido de 9 lo debe heer par en aE importante. RoNostico los fomot sages lerepiocae vi ‘idan preoe 7 asesodenente he. aedor lealcae sure), on ovosin vane Wtados Bien yprecemene son de may grove TRATAMIENTO Protea: 1) Sitar ly manipula: ese puedan prone tava. tics. "2} Ancor 600000 do pen line tne hove ct de os whee See 'gumen eitegrans Se tlre nae 3) br econ. § 9 20 me ‘nee do"G de ‘pening +19 Se sseptemino por de Enon alirgcr a la peiting pte 2, Copholtn 39 nramsnclr por ‘de S00DI0U de penneFISTULA ARTERIOVENOSA [F.A.V,) ANEURISMA ARTERIOVENOSO ater sede crc, pr ut mae sr in coredn prank er un aesmente pr ntranin ange tg ae iin aha, a 5 rare aratre ERA cat Stare BSG vee nascar scant a stg fp bem ce me ey ee MIScELANEA, Teavamienro uring ate hc a ms SEES SSE Eee eesctatee pectin 2 se egomanei 8 op ot a (90) 39008 “mn (seas) so21sy¥oo! aydoul2a13 sonois sywounss VOINYLISIG NOIDVDIXOLNI 3d AWOYGNIS Mie st oo, Naw1) Aertoige (odin) 2 Femoroponies 5) Parone oe sINTomas, 1) Doar 2 Jo marcha, porosinica. Colma ol dat 4 Dolor de repose: ) lone necbion 6) bln etatica,«)‘omboley eure, etiovoeta ineh oni intima 95% sions Imps: ates, eines fia. Al laventr ol mlembre 2 180° se axopera {e'pelider (blanco mormérc) y tarde men de 20° tn Teer al eget to ln 9 diminsin dp uno © mer de bs 2 fio. Onlomeri: ‘infor to Dalen se polar, complte, door taro revlon: wenelet ‘Avice: Con ol etscpie la econ an atron exes do dot impertnter Un ico Wovunta une sbaccn, rat: eos imprinibe poral gn. Se faa 1) dog cnireio biacNosmico. ‘ratcen hernia de Sie TRATAMIENTO es (rgelan. Dros NNpucnaean y Movies ona So amine) Totamiente,entconplone sins (earbral corn)SINDROMES DE ISQUEMIA CEREBRAL Insuficiencio cieviotoria por oclusiin del sistema vertebrobatilr y caratideo. MECANIEMO JON AWATOMICA slstoma de crculoclon SiNDROME veRteaRonAsitan sinprome carorioeo tion oe locsian en et tone aie ree OX tee at ie MANIFESTACION x MAMIFESTACION ctimicn sintomas, a Soran ci mbes vost, spor Erion de bre toider theron ARTeRtocRaria circ lo gue ak ten en te soo, os hese eee ea rain dello lo tor. les focores gu facten Io io y lo reduce del TieFe ls when ‘ara Tis svornca 0 rods det X s ‘Sera eat rte ee MecanismoEXAMEN DEL PULSO RADIAL ee eee joo means a ‘ids [Eee amet DT Praha | teem tne {Onte oo 8 ne asin, VL aon +) Varco tango de ree: sia, nd eet sar SRST Somer rye arene cons nee oleae ccm Tad: feecer wine NA etre a. { Hecttn wa on Fern wana fierce (Saou ie as [Maen arent von ans nn NZS" | meter tts dents de dere are D0 {Fat ne (poten miPULSO VENOSO NORMALMENTE YUGULAR INTERNA — PATOLOGICAMENTE YUGULAR INTERNA. © LA YUGULAR EXTERNA,SINDROME DE HIPERTENSION PORTALS{INDROME DE MARFAN (sracrodocio) SIGNOLOGIA Pegs tn enn luis 94 MALFORMACIONES CARDIOVASCULARES (Pueden se minima) Alea 7 men Peat toFIEBRE REUMATICA ion irate ce Aa a, ores de Sydenham Fria crane Amit in Cement tan | mati 4 mri rs sa. ets mir ate, nh chinicas hese en trae ae dcr, sen Btn Cre Con no ee TRATAMIENTO PReveni ts fear Pamerien,ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR FUNCIONAL ‘snowia: CORAZON rERITANLE. CORAZON DF SOLD400, ‘sha erste fa Reuteeincycaron eeguite Auvonouco, MUROSS CALSEMIOLOGIA DEL APARATO RESPIRATORIO" Introduccibn EI método a seguir cuando se sospecta una afeccin del eparato respiratorio es el siguiente SINTOMAS: Disnea. Es la sansaciin consciente y dosagradable de dificultad respiratoria. (cardetersubjetivo). Tipos de disnea, 1) De esfuerz0: la produce un esfuerzo de intensided variable y ‘cede con el repose més o menos prolongado. En general, la disnes respiratoria de fsfuerz0 progress en forme lenta, a diferencia de le disnea cardiaca cuya evoluctén suela ser mas rip, 2} Permanente: puede presentarse on forma sguds, como oonsecuencia de una enfermedad respretoria que anule bruscamente gran parta del campo de la hematosis (neumon‘a, neumatrax espontineo). Salvo esta eventuaidad, resulta dela agravacion parojerao defintiva dela disnea de esfuerzo, '3) Paroxistca: crisis de asia (véase més adelante). ') De predominio inspiratario: propia de ls extenosis de las vis respiratorios ates Mlaringe y triqueal, por espasmo y edeme de glotis, crup diftérico, cuerpos extrafos, tumores, ete. La dificultad inspiratoria visible se acompafa de tiraje (depresion de las partes blandas de las fosas supraciaviculares y supcaesternal, espacio intercosales y hhuseo epigistrco), aleteo nasal y carafe (ruido intenso que seme el sonido de una trompa). En cas05 extremos, el enfermo ae sienta en la cama (ortopnes) y fia los brazos para prestarapovo & los musculos respratorios accesorios 5} Expiatoria: implica obstruccion bronquiolar, y puede ser permanente (casos avanzidos de enfisema obstructivo dituso) 0 asumir el carécter paroxistioo de une Crisis de azma: Ie expiracion se hace activa, dificil y muy prolongads: se acompafa de ‘uidos (sbilancas y roncus)y el trax estd muy distendido. Tos. Tipos de tox. Seca (procesos plerales); himeda, con expectoracion o sin el productva, cuando hay expectoracion; quintosa (tos convulsa), con accesoscaracteri ‘2ad0s por tna serie de espraciones bruscas que siguon a una inspiracin slbante. Puede Scompafarse de vémitos: tor emetizante; bitonal (con dos tones), producida por lesiones locales de la fringe 0 alteraciones de los nervios recurrantes (tumor de Iadiastine, aneuriema del cayado aértion); afénica, que responde a una lesion estructiva de las cverdas vocales (tuberculosis, cincer) Dolor. Puntede de costado: dolor intenso, punzante, de aparicién brusca, que se ‘exagera con los movimientos repiratorios y la ts, es de breve durscién (dias) y tiende 2 inmouilizar el térax. So presenta en neumopatias agudas que afectan Ie ple pleuresia, neumotérax, infarto y embolia pulmonares. Dolor referdo: | que produce en ls base del cuello y diatragmstica, ‘Dolor propagado: el cineer broncogénico de loalizacin apical, ademés dal dolor local, produce un dolor propagido a la cara interna del miambro superior por invasion {del plexo braquial[sindrome Spico-costo-vertebral ‘Hemoptisis. Es la eliminacién por la boca de sangre procedente de las vies ‘espwatorias inferires. Va. precedida de una sensacién de gorgoteo y de calor straesternales, y la eliminacién so acompafia de tos, en general incoercible. La sangre soja y espurnosa, A veces resulta dificil establecer la diferencia con hemorragias de ltrs procidencias: hemgtemesis, epistaxis, estomatorragia, hemorragia farfngea, ‘Cautas’ bronquiectasas, tuberculosis, carcinoma broneogénico, hidatidoss, micosi Fone las causas no respiratorias,veeuérdese la estenosis mitral y los estedos hemorra- hombro una pleuresieFxPectoracién. Cantidad: puode ser muy variable, desde la pequelaparticula muco- 5, tue 3 elimina al Final de una crisis exmética, hasta los varios centenares de rings 4e las supuraciones pulmonares. Selon ralzo lexpectoracién hemopiaica); amarillo o amarillo veo%o (pus); Psgimbroso (neumon‘a}; achocolatado (abscexo amebiano hepitco sbiony (ot! 4rbol bronquial) et. : ‘Olor: fétio abscesos y bronquiectasis); pride (gangrene) Tinos: mucosa, incolora(traqueobronquitis agudasy bronquitis crénica);purulers {@ y mucopurutenta, supuraciones parenquimatosas 0 brondur sangaerenateS srose, muy fluids, expumosa, rosa (edema agudo'de pulnnon Senauinolenta, en forma de extriaso tifendo parcialmente el expate weentracion absoluta de hemoglobina reducide (mis de 8 por (nsua Ge snare capita). La cianosis producila por enfermadaes rempeasore, {[gmonia, bronconeumonia, ranula tuberculoss, numotérax Ripetersie were Un igre earl empeatorian ates, enfisems, etc.) es de patogenia cenuraly conarnore Un signo tardio de hipoxia INSPECCION ‘Actimud, Puede ser caractristca ta actitud de los pacientes disnticos, 0 le Perego” hemolatera! 0 pleurotétonas de los tumores que han invedido le pleure Pito, Homolateral en los derrames pleurales (el enfermo “se acuesta sobre su 12,9 las supuraciones broncopulmonares para evitar la xpectorecion. facie. Sindrome de Berard Horner: estrechamiento de la sparturs.poipebral, Tosi. enoftalmia y quemosis conjuntival por pardlisis del simpético tordcien or los ‘tumores del vértice pulmonar. jnambros. Dedos hioocréticos 0 en palillo de tambor: abultamiento de la felange Terman sags dedos de las mans y de los pies (hiperpasia de las partes Dlandes) oon cs en widrio de elo”. Se ven en a enfisema obstructvo difuso, en las supursecnee da mappulmonares erénicas © en carcinoma pulmonar. No ton patsgoorares, estas afecciones, Arueulaciones (especialmente las mufiecas y los tobillos). La radiogratie Cues, Jeulormacién subperidstica en las epiiss de los huesos largos. Se ve en algunee seg en los que puede acompafarse de hipocratismo digital perm. Circulaciin coloteral: venas diltadas y tortuoses que se presentan én el nico, Suele acompaflarse de edema en escleving Ginecomastia: en los procesos erénicos 0 an los tumores malignos endotorécigos, {Conformacion tordcca, 1) térax normal, presenta modifcaciones morfologiea de un individuo a otro, expii Simétrico y. en general, hay predominio del diémetro trasverso sobre ot anteroposte- toler Cae Baraiticoo en “espiracisn permanenta” aplanado on satide eter, ‘riot, con evidente hipotrofia muscular y escpulas salentes (ales), Predtrecongénito © producido por enfermedades consuntives (neoplasias, tuberculosis); 1) térax enfisematasa 0 en ““inspiracién permanente”, con evidente predominio del didmetro anteroposterior. Tipico del entisema obstructivo difuso; 4) térax infundibuli Forme, carscterizado por la depresién de la mitad inferior del esternén, Generalmente ‘congénito, 0 por raquitisme; 5) térax en carena, en quilla o pecho de ave, con el festerndn muy saliente y disminucién manifiesta del diametro trasverso, Congénito © raquitico: 6) trax eifoescolistica, el hemitérax correspondiente a la convexidad dol Faquis es saliente por detrés y aplanado por delante; al homitérax opuesto presenta las etormidades inversas, “Abovedamientos” Se deben a a existencia de derrames pulmonares, neumot6rax o umores (quietehidstico, por ejemplo). ‘Retracciones: atelectasia,sinfsis pleural con retracci6n, neoplasies. PALPACION. 1. “Mano de excultor” (Merlo). Pasear la palma de la mano por toda ta superficie ‘ordcica, para ratificar y ampliar los datos obtenidos con la inspeecion 2.Pie|, celular subcutineo y masculos. Hipotrotia y atrofia (procetos erénicos, especialmente tuberculosis); contractures (procesos inflamatorios de Ja pleure y el pulmon, afeceiones musculares|, alas que luego suceden la hipotonia y le atrofia; edema (sindrome mediastinica); enfisema subcuténeo (neumotérax traumético 0 ‘espontineo) ‘3. Adenapatias. Explorar cuidedosamente las fosas supraclaviculares, en especial ‘en sv porcion interna o medial, y la axila (tumores endotorécieos, tuberculosis, et ea =< | ont ent te et aa, creatn puna oe sae mane:PLEURES([A SEROFIBRINOSA reed con ie wows, Mater conto Danaea srt esc tinge eal elt mines ein nt babe: asia Cana ot Pconoad dtna corte snd ‘nul entinene Dera Tors Sesame tetelogca eco y ara ssa ‘tee bei er at ce eae Heures tuberous,ATELECTASIA PULMONARS{NDROMES CAVITARIOS 'ACTORES AS iMPORTANTES QUE CONDICIONAN LA SEMIOLOGIA FISICA DE LAS CAVIDADES: TAMAR, SITUACION, AMBIENTE PE AICAVITARI, COMUNICACION ARONQUIAL, CONTENIDO. a Seana Update ry fans aspot ae ror torte (cameNEUMOTORAX (Ges en la covided pleural, 1 neumoronax. pronosricoBRONQUIECTASIACANCER DEL PULMON eaRONQUIECTASIACANCER DEL PULMON |CANCER DEL PULMON (Continvacién)ASMA BRONQUIAL Sei SS ES Sietaenn Semen eco o a armies a ee oer eee eas aque asairico ee msn tage apd san se eoatetecet Dien nr gin ete ys tip nic! Cry TRIN ier pcos pend amin emi hes ed No Se ak econ aeues wat Ss yn ooo rn alae, par Mcccarere cso de Chace, smi, Seite, sea cent ge et cr a ees DIAGNOSTICD DIFERENCLAL Reenaroecieen otEMBOLIAS PULMONARES E INFARTO DEL PULMONSEMIOLOGIA DEL APARATO DIGESTIVO* Inerodueet siguiente - El método a seguir cuando se sospeche una afecci6n digestva es el INTERROGATORIO Es, quzés el principal elemento para establecar el diagndstico de las enfermedades el aparato digestivo, y la informacion que permite obtener por lo general fundamenta la indieacion de Ia mayoria de los exdmenes complementarios. Requlere del médico ‘ualidades especiales: ) Atancién, para escuchar sin intrrumpir la primera “version” ‘que el pacienterelata con sus propia palabras acerca de sus dolencia. Solamente se |ustfica interrumpir las descripciones floridas y minuciosss, plenas de acotacion imerpretativas, que en la mayoria de ls e3s0s delatan al paciente neu la interrupcién debe ser sfabe, de manera que el paciente experiments siempre la legitima impresion de ser adecuadamente escuchado. b) Habilidad, para efectuar un interrogatorio ordenado y metédico ~a partir del relato del enferme que comple informacion omitida y que facili las respuestas, pero sin sugrilas ni adelantarias. } Objervidad, para preguntar sin prejuicios y con une actitud mental en lo posible eutra, que permita luego anaizar toda Ia informacion disponible. La historia clinica no debe sor tondenciosa, es decir, ignoraro evitaralterativas que deban considerarse fon los diagnésticos diterenciles. d) Minuciosiad, 10 cual implica que el médico no ‘debe precipitarse en conclusionesrépidas, ni alvider el aforismo mil veces confirmado ‘de que no hay enfermedades sino enfermos. Pata ello te ha de basar en una ampli informacion y_conocimiento de 1a patologia digestive, y considerar ssimismo los matices que suelen presenta los sintomas, de acuerdo con cada cao, {Una vez obtenida una informacion completa de los sintomas, podré emitirse un liagnstico presuntivo, y a partir de entonces dirgir ol interrogator en profundidad, haciendo hincapié en los aspectos més importantes del problema y confirmando 0 rectifcando ta presuncién diagnostics, [EXAMEN FISICO Se efectia » continuacién del interrogatorioy cotsiste an realizar todas las rmaniobras semioldgieas necesarias a fin de obtener la informacion més completa posible. Deben consignarse tanto los datos positivos como los nagativos, si bien lor primeros preveleoen en la orientacién. Muchas veces los allazgossemiol6gios (masas tumorales, hepatomegalia, et.) son suficientemente concluyentes como pars estable- ‘er un diagnastico, pero también son muchas las enfermedades digstvas en la que ‘examen fisico resulta absolutamente negativo. Segin las estadisticas de los grandes cantros de diagndstico, el poreentaje correspondiente 9 los pacientes de indole “Yuncional” supera la mitad del total de ‘e2sos. Por otra parte, Ia confrontacion de estos mismos eentros con el probleme Folativo al ciagndstico precoz del cancer es cada dia mas seria. En consecuencia, amor problemas podrian considera como dominantes en el enfoque diagnéstio actual. Le responsabilidad de establecer la alferencia correcta constituye tarea del rmédico, y no 36 la pusde eludir recurriendo a esquemas simplistas porque étor lumentablemente no existe En elect, Ia sintomatologia funcional digestive, tanto ‘alta (molestas y dolor epgéstricos, digestioneslentas, distension abdominal, eructor, ‘acidez, ete), como baja (dlarea, constipacién, ridos hidroaéreos, clics, fatulonca, fete} consttuye el mayor porcentaje de las consultas gastroenteroidgicas,y en muchos ‘casos obliga aun estudio exhaustivo, porque tanto pueden corresponder un tastorno funcional trivial como a una enfermedad orginica capaz de poner en peligro la vida de entermoEl éxito para aribar al diagnéstico se basa en el andlisis detenido de los sintomes y fianos clinicos, y en el empleo de los axémenes complementarios adecuedos, Ear, supone un porcentaje sumamente clevado de estudios complejos y costoses: un embargo, lejos de representar una busqueda estéril, constituye la tinica manera de Lar Hs malla del filtro para poder detectar los cuadros orgénicos serios en una etapa si. SINTOMAS PRINCIPALES de esa funcién. E! paciente describe a la disfagia con gran fidelided, no solo en cuanto si gia Particular de alimento que la provoca, sino también a la altura en que los alimentos se detienen. Su aparicion obliga a efectuar inmediatamente un estudie 2 isfagia vara vez es de origen extrinseco; suele ser el resultado de un proceso intrinseco que reduce 1a luz del organo. Ante una estenosisosotigica, el diagrdetice Giferencial més dificil se plantea entre la esofagits y el céncer. Independientemente del estudio radiolégico y endoseépico, que en gran parte de los casos suminisine wg Crientacion correcta, 1a biopsia es, en ultima instancia, la que permite establecer at lagnéstico, A veces, cuando la duda radio\bgica, endoscdpica 0 clinica lo lustfique, puede ser necesario obtener varias tomas para aribar al diagnéstico correcto, sea en el ‘curso de un examen o en varios cansecutivos, La ineoordinacién deglutoria, las molestias funcionales y la “bola histérica” son {facies de diagnosticar, aunque, en oportunidades, debe recurrire a los exdmence ‘omplementarios afin de identifica la naturaleza del trastorno dela degluctbe ta pitosisv @l dolor 0 ardor retroestemales muchas veces son la manifestocién de Gre Sofaits: por tanto, debe investigorse la eventual existenca de relujo gestromrots estudio, Epigattralgia. Asi como la distagia es sintome especitico del er6fago, las molestias O.solores epiaistricas pueden ser manifestacion de cualquier Srgano dal abeiomen se PesorY aun de localizaciones més alejedas como el apni, el colon derecho y dros. aeclar teiaistico con ritmo diario, que salvia con ls ingests y ts alelnon JE iptensifica con el ayuno protongedo, los alimentos irritants, alcohol oo emery Ge saboco; aue tiene periodicided, con épocas intermedias de acalmia de durseee ‘arable, y que suele desencadenarse por situaciones de stress emocional, corresponds en la mayoria de los casos a la enfermedad ulcerosa gastroduoden: En cambio, si el dolor epigistrico tiende a propagerse al dorko derecho, y se acompaia de néuseas y vomits, y eventualmente de ictricia, fibre y colurie, ce Origen Biliar es casi de rigor. La iradiacién del dolor en cinturén 0 poster con ot ‘agrogado de signos de shock y slevacion de la ammilasa sérica, seRala el componente anereético de la biliopatia, © una pancreatopatia inflamatoria auténoma, En ot hombre, 1a epigastralgia de origen pancredtico suele estar en relacion con los excesce alechdlicos; en la mujer, la liiasis biliar es el factor desencadenante mis frsoseicg, El dolor epigistrico de origen colénico generalmente se debe « fenomenos funcionales de naturaleza espasmédica 0 a episodios subobstructivs por lesones ‘ofginicas estenosantes (principalmente en el colon trasverso y atcendente), Susie modificarse con ta evacuacion de gases o materias fecales y acompararse de intenceperistaltismo 0 ruidos hidroaéreos; también puede estar relacionado con a ingesti6n de ‘alimentos (reflejo gastrocético), Por ultimo, frente a un dolor o molestia epigistrica persistente, sin antecedentes, de ningun tipo, es preciso investigar a fondo la posibilidad de una neoplasia géstrice Inicial. Cuando’ la epigastraigia se acompafia de signos peritoneales: dolor intenso, ‘sponténeo y provocado, dolor a la descompresién, defensa, contractura, fiebre ¥ leveocitosis, se esté Trento a un euadro abdominal agudo, que plantea la necesidad de establecer el diagnostico diferencia ‘Ante tal emergencia, a responsabilidad diegndstica aumenta ya que la solucién terapéutiea puede estar dada por la premura con la cual se pongan en marcha los elementos complementarios de diagnostico, Hemorragia digestive, La hemorragia digestiva alta (por arriba del éngulo de Treitz) constituye siempre una emergencia grave: cuando es masiva, por su propia sigificacin, y cuando es moderada, por la posiblidad de que se repita. Su manejo implica, en primer término, tratar el shock hemorrégico y solo entonces estudiar su localizacion. La endoscopie intrahemorrigica, por razones de orden téenico, debe Dreceder a la radiologia. Suministra elementos de juicio que no se superponen con los ‘adiol9gicos sino que se complementan, como en el caso de la existencia de varias lesiones potencialmente hemorragicas (virices esotdgicas, herria hiatal, gastritis erosiva, ‘cera péptica gastroduodenal, ete). La endoscopia hace posible averiguar cul es la lesion responsable del episodio hemorrigico. Por otra parte, a gestroscopia intrahemorrigica constituye el Unico método que permite diagnosticar le gestritis erasiva. El empleo de esta téenica ha determinado una dlisminucién estadstics del numero de casos rotulados como hemorragias de origen desconocido, y un aumento paralelo de los diagnésticos de gastritis erasva, hasta el Punto de que la frecuencia de esta enfermedad es casi igual a la de la uleora ‘g2stroduodenal La hemorragia leve pero iterativa, que lleva ala anemia, suele manifestarse por los signos generales de tipo erénico, que inducen a invesigar la presoncia de sangre oculta fn las materia feeales mediante los métodos adecuados. Acompafa por lo general alas lesiones orosivas menores de la esofagiis cronica de las hernias hiatales, y a las neoplasias del tract digestivo superior. Las hemorragias del tracto medio y del bajo raras veces son masivas suelen ser de leve 0 mediana intensidad. Se maniiestan por la modificacién que imparten al color de las materiasfecales, que puede experimentar todas las gradaciones, desde el alquitrana: do al rojo rutilante, lo cual depende de: a) ol volumen de sangre extravasada; b) la velocidad del trnsito intestinal, y e) la proximidad de la lesién hemorragica al ano (tanto mas roja cuanto més proxima). La causa mis comGn son las hemorroides; sin ‘embargo, por el mismo hecho de su frecuencia no debe confirmarse tal diagnéstico sin antes haber agotado la investigacion en busca de otra afeccién responsable; solo asi se podré evitar que pasen inadvertidas lesiones hemorragicas de mucha gravedad por el ‘conformismo que implica un disgndstico facil (segin informes, 25 » de los pacientes fueron operados de hemorroides dentro de los doce meses que precedieron al diagnostico de neoplasia rectosigmoide, obviamente ya existente) El tacto rectal, la reetosigmaidosoopia y la radiologia establecen el diagnéstio co ‘recto précticamente en todos los casos. ‘A‘continuacion se detinitan clertostérminos que muchas veces no se utilizan en for: ma correcta Hemaremesis: mito de sangre. Melena= deposicion de calor negro, que por 10 general es indice de hemorragia ata, Enterorragia: herporragia intestinal de color variable de acuerdo con su origen. Proctorragia 0 hemorrectorragia: hemorragia, por lo general de sangre roja, de ‘origen anorrectal ‘Seuctomelena: deposicion negra sin contenido hemortigico (por carbén, hierro, bismuto, ete.)Seudoenterorragi: deposicién de calor rojo por cromégenos vegetaes (remo lacha roa ¥ esteetorrea. La principal funcin del intestino delgado es la digestion y sbsorcién de los alimentos, sus alteraciones patoligias suelen manifetone eecra, SOs caractristcos, la diarrea y la esteatorres La diarrea es a manifestacion mesa Gf aus funciones alteradas, y la esteatorrea es la oxpresion especitica de le tote de para establecer su etiologia, Ga otiacién de signos carenciales maltiples, pérdida de peso, distension abdomi cavamsames anemia y tetania, sola la presencia de un sindrome de malatsorcion, icorie Uraleza deberdinvestgarse en forma adecuada mediante extudiosradiolyon, pareig ¥Prusbesfuncionaes; de eta manera se puede etabeco su etilogia en wor Sintomas hepatabiliaes. Lame la atencién con qué frecuencia le opinién popular refiere que padoce del ‘ludiendo en forma general al sistema hepetobilin PegRbere. e amplia gama de sintomas, que 2 atribuyen eréneamente nurs Gpnitice y sus vias de excretion, en la mayoria de los casos suelen Crigitaee on Srganos vecinos o correspanden a simples trastornos funcionsles, 12, verdadera patologi hepatobilir es siempre muy defnide,y se manitista por ere, 2gfrmas que solo excepcionalmente faltan: clic hepatieo,hepatomcach cpr 9 Cours. acolia, prurto, fibre, vesicula palpable y, en los casos muy gera, srPios ge uficiencia hepitica sara, hemorragies, trastomnos. dele coagulecse, cambios de caricter y de conducta y come hepético. Cualquiera de estor neers zine ue s manifiesten en forma aisiada o asociados- son lo suticintenones Sabievas como para justiticar ls exploraciones einies, radiolégica y de labormonts tend a | problema podra redueiese al Certo ue hay hepatitis anictéress y cirrosis con hepatogramas Pre fenatomegalas sn ovas alteraciones detectabes, esto conttive deeergcion ene la costs intrahepética y extrahepdtce, alert que, Gaxputs de haber sgotado toda la gama de recursos, incluyend le erusbar ake tiempo, a ‘ees puede ser necesario Megara la laparotomia explovadies Fol preoaatenidamente su naturaleza. Sospéchese asimismo ante la simple sor eile ‘el proceso 0, ain mis, ante modiicaciones an el habito evacuator del iene cata fionas coprotégics, la dirreay al extratimiento en su corience teen facesniag o”etitero simple y aun tratarse en forma sintomética, pero plorteonan Feline yet fime® de espera, al tirmino del vial, si el cusdre ne ee te sr ornuad, deberd recurtrse alos alementos de diagnostico adccundos tora Gale one Sp ctetr> Eat plate eine debt ber mayorita 20 diag, y solo se anlicns bor cost‘rastornos evacustorios no asociados con ningun otra signo que pueda sugerir organicided La radiologfa del colon por enema opaca, junto con las técnicas de doble contraste Y la endoscopia convencional, siuen siendo los métodos tundamentales para establecer €l diagnéstico. A veces podrin complementarse con ol andlsi de las heces en busce de Pardsitoso de sangre ocult i La coionascopia, mediante los modernos fibroscopios, en gran parte de las cavos permite visualizar el colon izquierdo hasta el énguo esplénico, y con menos frecuencia @ colon trasverso y el derecho, lo cual depende de ta habilidad y experiencia de! ‘endoscopista y de las caracteristicas anatémicas del colon que se examina, Constituye lun método nuevo, por el momento poco accesible, que por sus posibilidades impli ln formidable progreso dentro de la téenicas de diagnestco. Dada la frecuencia de la diarrea y el estreFimiento como manifestaciones de ‘astornos triviales, se insste en la importancia de tener en cuenta afecciones més ‘graves, para lo cual deben efectuarse interrogatorios exhaustivos respecto de Id ronologia del proceso, la antiguedad, varibilidad, influencis de los alimentos, oexistencia de dolores, slteraciones del estado general, pérdidas sanguineas, ete; eon {os datos que se obtengan, junto con los del examen fisico, podré concebirse un ides bastante aproximada dela causa originaria, Sintomas anorrectales. La porcion terminal del intestino grueso se vincula strechamente con et proceso de la defecacién y con el conjunto de fendmenos funcionales y mecénicos relacionados; por este motivo su patologia se manifiesta ‘undamentaimente por perturbaciones de Ia defecacion. {La asociacion de pujo y tenesmo, a voces con deposiciones de moco, pus y sangre, onstituye en conjunto el llamado sindrome rectal. Este puede presentar diferente intensidad de acuerdo con 1 etiologta y la gravedad del proceso, y puede corresponder tanto a una rectitis aguda trivial como a un carcinoma de la porcin inferior del recto, El tacto rectal y el examen endoscépico acompafiado de la biopsia permiten establecer Fapidamentee! diagnéstico en la mayorie de ls casos. El dotor anal eon ta evacuacin, solo o asociado a proctorraga,suele corresponder 8 una de les siguientes afecciones: a) fsura anal; b) trombosis hemorroidal exter €] fluxion hemorroidal interna, yd) absceso del margen del ano. La exploracion ‘cuidadosa de la zona y la anoscopia (si el dolor to permite), junto con el tacto, Posibilita hacer el diagnéstico con rapidez. Aun cuando el tratamiento de estas atecciones concierne al especialista, todos los médicos deben conocerlas y estar en condiciones de efectuar un diagnéstico de orientacién, Por dltimo, el prurito anal, que {en Ia mayoria de los casos corresponde 3 una afeccién del ano o de la piel perianal, a ‘voces puede ser le manifestacion de parasitosis 0 de enfermedades generales, diabetes, alergia,etcsters, [MEDIOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNOSTICO Como se sefale, la confeccion de la historia clinica del paciente con patologie del aparato digestivo reviste particular importancia, pues permite emit un diagnéstlco Dresuntive en considerable numero de casos. Una ver examinado el enfermo con les ‘maniobras semiologicas adecuads, se indican los estudios complamentarios, que tienen Por objeto corroborar la presuncién diagnéstica y aportar elementos de certeza que sugieran la terapeutica correcta. Estos medios complementarios han sido mencionados fen forma somers cuando se consider® la semiologia de cada érgano en particular; 3 ccontinuscion se analizarin con detale, y se destacaré Ia utilidad que brindan para ef diagnostico de tas fecciones de los 6rganos del aparato digestivo, Rodiologia. Radiologia simple 0 no contrastada. La placa simple de abdomen con paciente en decibito ventral 0 en posicion de pie es muy ctl y la informacion que permite obtener resulta exclusivamente del contraste natural entre las diferentes densidades de los tejidos,liquidos y geses, 0 de la presencia de concreciones caleéreasorueso, \ radiolog's contrastada de a vesicua y de las vias bilfares, por administracion coigads naveness de ls sustancia radiopaca, constiteve ey étodo complementario, (asende ent a sospecha deltas bla, 9 de alnconer estructurales vesiculares AEepOmIosis,costeroloss,squmentaciones) que ev worn denominan colecisto- sis. En ocasiones puede ser necosario jLa investigacion endoscbpiea del tracto digestivo superior se ha enriquecido en los ittimos diez afos con la incorporecién de instrumentos flexible de excelente vision © iluminacion, trasmitidas por la fibra de vidio. La constante superecién técnica de este tina de instrumental ha posibiitado que, a través de conductos adecuados, puedan Tirarse secreciones 0 introducir aie, ogua y pinzas para biopsa. Se trata de un TFatodo que ha puesto al es6fago, estomago y duodeno al alcance de 18 vision, y ue semis permite obtener una docimentacion fotogrfica y cinematogrética de indude fie uuinded, La flexiilidad del instrumento y 10s movimientos controlados de las Goticas eliminan la existencia de éreascigas. Constituye un complemento obligado de Trrodiologia cuando se sospecha un proceso maligno, o cuando el método precedente ra syuitedo inefioas para idetificar la fuente de una hemorragia digestva ata 0 para Cortoborar la presuncion clinica de malignidad. ‘La colonoscopia con instrumental del mismo tipo se encuentra en pleno desatro- Ho, ¥ ex muy Stil para el diagndstico de las lsiones loclizadas fuera del aleance de los rectosigmoidoscopios convencionales ‘Lapereseopia, La vision directa de los 6rganos intraabdominales es de innegable valor, dia tras die aumentan sus indicaciones. La técnica es pricticamente inocus ¥ permite mediante el empleo de excelentes instrumentos y Ia experiencia del Sbservador- obtener une documentacién ficil y objetiva de la pstologia intraper: El higado eonstituye probablemente el 6rgano donde més indicaciones tiene este rétodo, por las aiteraciones de Ia forma, tamafo y consistencia que puede experimen: tar Posee valor indiscutible para el diagndstico de la cirrosis, metéstass, colestass intrabepaticas 0 extrahepticas, quistes, tuberculosis, carcinomatosis difusns, etc. ‘Asimismo, posibilita obtener biopsias bajo contro visual en ciertos casos de nodulos y ‘masas de diagnéstico dudoso. Laboratorio. Ademas de las determinaciones de rutins, habitusles en cualquier ‘ipo de patologi, el laboratorio gastroenterologico especalzado recurre a una serie de TMetodos, de renovacién constante, sobre lot cuss se fundamentan gran parte de 10s ‘Tagndsticos de las afecoiones de érganos como el higado y el pncress, que son poco, Scotsbles al examen radiologico 0 a otros medios de exploracién. Tn el higado, ef conjunto de determinaciones que evaldan lo capacidad funcional del crpano conetituye lo que se denomina hepatograme, SU indicacion es de rigor en ceuiewrer ictericis, hepatomegatia © dolor de origen indeterminado a nivel del érea aadlicas también, en el aleoholismo crénico, en la ingesti‘n de drobas hepatoroxioxs 0 treet preoperatorio de la cirugia billar. Aunque no existe un método que permite Streciar er forma alobal el grado de suficencia del érgano, los resultados que se Sbtienen del conjunto de pruebas hacen posible construir esquemas bastante represen- ‘atv de Ia afeccion cause El panereas es un drgano anatémicamanteinaccesble ala exploracion semioldgics cfican, y on vorsecueneia, su estudio se efectéa recurriendo a pruebas de laboratorio Ae valoran au capacidad funcional. Estas prusbas son: en el caso de patologia ernie, qe teterminacign de su secrecion exacrina on condiciones basales y luego de la tatimulecion con seeretina, y en el caso de patologia agud, la determinacion de sus tenzimas a vel stico y urinario. Tr pusroacidograma basal y después de la estimulacion histaminica maxima es Un método que actualmente tiene valor solo en circunstancias determinadas. Estas son: Mulla verdadera en la anemia perniciosa 0 frente ala sospecha de carcinoma géstrico; ‘ihperclorhidria por encima de niveles muy elevados, en el diagnéstico de sospeche de aoorere de Zollinger Ellison; por Ultima el perfil seeretorio, pare determinar el tipo Se Gperacton que se ha de realizar en las Gloeras gastroduodenales quirérgicas. La Gerermnacion de la acidez estimulada con insulina (pruebs de Hollander) tiene valor nicemente para vertiar la eficacia de una vaguectomia relizada previamente. Tr aboratorio es muy atil para el diagnostico de 10s sindromes de malabsorcién: permite ‘comprobor y_cuantificar la presencia de esteatorea (prueba de Ven de Kamer), y apreciar, por diferentes métodos, los defectos de absorcién cuando seGol in ustancias marcades (prueba de Schilling, con vitamina B »; marcads; pruehe Gel ickdo oleico y trioleina marcados, para el diagndstico liferencel wren, ‘esteatorrea de origen pancreético 0 por malabsorcién, ete) Por ltimo, el examen de materia tecal es de gan utildad para el diagnos para la investigacion de sangre oculta cuando se sospecho une hemor agin Para la investigacin de pardsitos, que consti i {Ruedarian solo por mencionar —como elementos complementarios de diagnbst raninaeentelloaratia henitica (para detectar masas ocupantes)y la pancredtioa 7 biey a utilidad de esta Gltima es aun muy dudosa,HEMIPLEJIA CAPSULAR (SINDROME PIRAMIDAL) FA TH TE Clin te ane de Bin y metresPARAPLEJIA FLACCIDA DE ORIGEN MEDULAR a (eae Sette mls Llquibe ctravorsaqviots taovo.0ciaPARAPLEJIA FLACCIDA DE ORIGEN NEURITICO i SE RTS{NDROMES EXTRAPIRAMIDALES sa) SINOROME PALIDAL — 8) SINDROME ESTRIADO. — C) SINDROMES MIATOS © GLOBALES A. SINDROME PALIDAL Lesion predominante en globus palidus © de sus vies de conexién. tre guineas tien Satan deen eon Ske av.SINDROMES EXTRAPIRAMIDALES A) SINDROME PALIDAL 8) SINDROME ESTRIADO. C) SINDROMES MIXTOS © GLOBALES B. SINDROME ESTRIADO. Actitud con tendencia a posicién acurrucada en los atetésicos.SINDROMES EXTRAPIRAMIDALES A) SINDROME PALIDAL 8) SINDROME ESTRIADO © SINDROMES MIXTOS O GLOBALES (A 8) C. SINDROMES MIXTOS O GLOBALES {sors coments 2 a |e 1 fot Hated Seat. ead domelines 2 Lae nero Eepetmnd |) Gowen 1) Laermsehetten 1 Andover dees Raper Fann 7 Tames adc on edn geht a deere ee eee eee SEs eeies ie ae earn 4SINDROME MENINGEO (Meningitis)SINDROME MENINGEO (Meningitis)SiNDROME CEREBELOSO cis eases nen oe memes aati ies ee yee a a dete argent 08 Seer ‘poe etc laa wn a Ha | i Pest eat moss " omneeiomee HIPOTONIA MUSCULAR et ht i ETIOLOGIA sinpeome ceeterioso PURO 1) ces errno ein, Tara tn ria neem 1) Con sndrome ites fbril cee! {eee ee ‘rcs [AoE OD Contin end y se na {Abe ero rote extn. CON OTS THASTOANOS MEMOIO, > cn san in» tr vo fh 4 covvpe sevice pina joe nce tt ST” oy coe ts cs ct ati y wnt [on™SINDROME DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA [-———SEMIOLOGIA FUNDAMENTAL | |