OMBUDSMAN REPUBLIK INDONESIA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ibnu Mubarok No. KTP : 3503100804950007

Nomer Peserta Sayembara Logo Ombudsman RI : ______
Alamat : RT/RW 49/23, Des. Sukorejo, Kec. Gandusari, Kab. Trenggalek,
Jawa Timur

Dengan ini menyatakan bahwa:

Saya menyatakan bahwa karya cipta yang dilombakan dalam Sayembara Logo Ombudsman
RI Tahun 2016 adalah karya cipta asli saya sendiri (pencipta) yang belum pernah
dilombakan, dan belum pernah dipublikasikan dalam bentuk media cetak maupun media
elektronik.

Jika adanya klaim pihak lain terhadap karya cipta saya tersebut, atau ditemukan ada
pelanggaran oleh dewan juri, maka saya bersedia didiskualifikasi dari Sayembara Logo
Ombudsman Tahun 2016.

Surabaya, 28 Februari 2017

Materai, ditandatangani

Ibnu Mubarok

Pencipta