Repblica de ICH Estado

del
costalito
Acta de Defuncin Elaborada por: Profr. D@vid Reyes

FOLIO: 6 -000 _ Clave nica de Registro Costalito (C.U.R.C.)

GRADO Y AO DE FECHA DE
ENTIDAD ESCUELA PRIMARIA ACTA LIBRO
GRUPO REGISTRO REGISTRO

NOMBRE: .
FINADO(A)

EDAD: DIAS GNERO: .

LUGAR DE NACIMIENTO: .
OCUPACIN: . ESTADO CIVIL AVCOLA: .
NOMBRE DEL PADRE: .
NOMBRE DEL MADRE: .
EL CASCARON O POLLITO, SERA: ,
DEBAJO DE UN ARBOL: O DEBAJO DE UNA PLANTA: .
DEL FALLECIMIENTO

UBICADO(A) EN:
.

FECHA DE LA DEFUNCIN: DE DEL .

LUGAR DE LA DEFUNCIN:
.
CAUSA O MOTIVO DE LA DEFUNCIN:
.
PERSONA QUE CERTIFICA LA DEFUNCIN: .
DOMICILIO: .
NOMBRE: _ EDAD: AOS
DECLARANTE

PARENTESCO CON EL FINADO(A): . NACIONALIDAD: .

DOMICILIO: .

NOMBRE: _ EDAD: AOS

TESTIGOS

PARENTESCO CON EL FINADO(A): . NACIONALIDAD: .

DOMICILIO: .
NOMBRE: _ EDAD: AOS
PARENTESCO CON EL FINADO(A): . NACIONALIDAD: .
DOMICILIO: .
FIRMA DEL DECLARANTE

FIRMA DEL DECLARANTE

FIRMAS DE LOS TESTIGOS

TESTIGO(A) TESTIGO(A)
SELLO DE REGISTRO
NICO ICH
SE DIO POR TERMINADO EL LLENADO DE LA ACTA DE DEFUNCIN Y CONFORMES CON SU CONTENIDO, LA RATIFICAN Y FIRMAN
QUIENES EN ELLA INTERVINIERON Y SABEN HACERLO Y QUIENES NO, IMPRIMEN SU HUELLA DIGITAL. DOY FE.

EL C. OFICIAL DEL REGISTRO CIVIL ICH

PROFR(A). .

FIRMA: