Aplicacin de frulas en pacientes con patologas de ATM

INTRODUCCION

La articulacin temporomandibular (ATM), su funcionamiento y sus alteraciones disfuncionales han sido un tema muy
controvertido dentro del campo de la medicina y odontologa. Su inters ha sido motivo de innumerables estudios y as
consta en la literatura internacional. Sin embargo, nacionalmente ha encontrado pocos adeptos; la motivacin por esta
lnea de investigacin no ha sido la deseada a pesar de la importancia de estas alteraciones y su repercusin en el
funcionamiento del aparato estomatgnatico, es por ello que es de nuestro inters, contribuir a que se preste una mayor
atencin a la disfuncin de la ATM. Indiscutiblemente entre las posibles causas de la falta de motivacin sobre esta
afeccin, est la poca divulgacin, por tanto, estimamos que a travs de este trabajo sobre la aplicacin de frulas en
pacientes con patologas de ATM repercutirn favorablemente en el desarrollo cientfico tcnico en nuestro medio
estomatolgico, como tambin pretendemos coadyuvar en la profundizacin de su conocimiento sobre este tema.

APLICACIN DE FRULAS EN PACIENTES CON PATOLOGAS DE ATM

I. EXAMEN FSICO
Para el diagnstico de las patologas tempero-mandibulares la exploracin de msculos y articulacin es fundamental y
requiere la educacin y el entrenamiento del examinador. La exploracin se basa en la medida del movimiento articular,
en la evaluacin de la funcin tmporo-mandibular, y en la palpacin de los msculos y de la articulacin.
La amplitud de movimiento de la mandbula se mide desde el borde del incisivo superior al inferior durante la apertura
bucal con una regla milimetrada. La apertura de mandbula mnima normal, es aproximadamente dos anchuras de los
nudillos de los dedos de la mano dominante del paciente, o aproximadamente 40 mm. El movimiento lateral debera ser
7-10 mm a ambos lados, derecha e izquierda. El movimiento de protusividad normal est entre 6 y 9 mm. La limitacin en
la gama de movimiento puede producirse por contraccin de uno o varios msculos de cierre mandibulares,
desplazamiento anterior del disco que no se reduce, anquilosis o fibrosis de la articulacin, hematoma, neoplasia,
infeccin, o enfermedades sistmicas como la esclerodermia.
Los ruidos articulares se ponen de manifiesto al palpar la articulacin durante la repeticin de movimientos de apertura,
cierre y lateralidad mandibular. Estos ruidos son muy frecuentes en la clnica y pueden ser provocados por mecanismos
normales o patolgicos por lo que en ocasiones no requieren tratamiento. Las causas de estos ruidos comprenden las
alteraciones del disco, morfolgicas o funcionales, el desplazamiento del mismo, y procesos articulares como la
osteoartritis.
La palpacin del msculo y de la articulacin es necesaria para determinar la presencia de debilidad muscular y/o
articular, que en ocasiones es el nico signo encontrado en patologas masticatorias como en el dolor de miofacial,
miositis, sinovitis, o capsulitis.
La presencia de dolor articular, limitacin en los movimientos y la debilidad articular sugieren la necesidad de intervencin
teraputica.
I.I. IMAGEN RADIOGRAFICAS
Las pruebas de imagen incluyen radiografa, resonancia magntica y tomografa axial. La imagen radiogrfica de la
mandbula es un mtodo diagnstico fcil y barato. Aunque toda la patologa degenerativa, traumtica, los cambios
displsicos y las relaciones anormales entre disco, cndilo y fosa no pueda ser evaluada con esta prueba, por lo general
se recomienda la radiografa lateral de la boca abierta y cerrada y la TAC de la articulacin para establecer el diagnstico.
En casos de problemas intraarticulares, si se quiere verificar la condicin en la cual se encuentra el disco articular,
recurrimos a la resonancia magntica, que es la nica ayuda de imaginologa que nos indica exactamente el estado en
que se encuentra. Los pacientes con trismos articular o disminucin del movimiento mandibular, demostrado clnicamente
o con la tomografa lateral, pueden ser evaluados mediante esta prueba que determina la posicin y morfologa del disco.
Adems, la resonancia puede ser usada para descubrir anomalas circulatorias al inyectar contraste, gadolinio, que
realza la imagen vascular.
I.III. ANTECEDENTES
Costen (otorrinolaringlogo), basndose en 11 casos, sugiri que las alteraciones del sistema dentario eran
responsables de diversos sntomas del odo.
Los tratamientos frecuentes eran con dispositivos de elevacin de la mordida, que el mismo Costen desarroll. Luego
se comenzaron a examinar con detenimiento las interferencias oclusales como el principal factor etiolgico en las
manifestaciones de los TTM.
En los 50: el estado oclusal poda influir en la funcin de los msculos masticatorios. Se pensaba que la etiologa era
por falta de armona oclusal.
En los 60 y 70 La oclusin y el estrs emocional se aceptaron como factores etiolgicos.
Ya en los 80 se comenzaron recin a identificar plenamente y apreciar la complejidad de los ATM.

II.TRANSTORNOS FUNCIONALES DEL SISTEMA MASTICATORIO

II.I. Funcin Normal

El sistema masticatorio es una unidad compleja que realiza funciones especficas.
El tronco cerebral regula la accin muscular. Cuando se recibe un impulso sbito e inesperado se activan
los mecanismos reflejos de proteccin, disminuyendo la actividad muscular (reflejo nociceptivo).
II.II. Suceso
ORIGEN LOCAL: Coronas mal colocadas, traumatismo de tejidos locales (post inyeccin de anestesia
local), bruxismo.
ORIGEN SISTMICO: stress emocional, puede aumentar la tonicidad de los msculos de la cabeza y
cuello e incrementar la actividad muscular no funcional (incrementar el bruxismo).
II.III. Tolerancia Fisiolgica
FACTORES LOCALES: cuando se dan las condiciones adecuadas, el sistema esta en su mxima
capacidad de tolerancia. No en cambio cuando hay inestabilidad ortopdica.
FACTORES SISTMICOS: Gentica, sexo, dieta, estado de salud, stress, etc.
II.IV. Sntomas del Trastorno
Surgen cuando se supera la tolerancia fisiolgica.
III. ETIOLOGA
III.I. Bruxismo: stress emocional, medicaciones, predisposicin gentica, hbitos, posturas.
III.II. Las interferencias Oclusales, producen sntomas musculares los cuales son productores de
alteraciones de la ATM.
 El estado oclusal puede ocasionar Trastornos temporomandibulares de dos formas:
1)Por modificaciones agudas del estado oclusal
2)Por inestabilidad ortopdica
IV. CLASIFICACIN PARA EL DIAGNSTICO DE LOS TRANSTORNOS DE LA ATM

IV.I. Transtornos de msculos masticatorios

Signo ms frecuente:

Dolor muscular.

Dolor asociado a actividades funcionales que se agrava con la palpacin manual o manipulacin
funcional de los msculos.
La limitacin del movimiento mandibular tambin es frecuente. Este es de origen extra capsular y
es inducida fundamentalmente por los efectos inhibidores del dolor.
Es caracterstica que el paciente describa un cambio en la oclusin.
Los trastornos ms frecuentes son: Co-contraccin protectora, Dolor muscular local, Dolor miofacial, Mioespasmo
y Miositis
IV.I.I. Co-contraccin protectora
Es una respuesta del sistema nervioso central a una lesin o una amenaza descrita como una fijacin muscular.
En presencia de una alteracin la actividad muscular parece modificarse para proteger de una ulterior lesin, la
parte daada. Cuando se produce una co-contraccin protectora el sistema nervioso aumenta la actividad del
msculo antagonista durante la contraccin del agonista.
ETIOLOGA
Existen 3 alteraciones que pueden generar una co-contraccin protectora:
Alteracin de estmulos sensitivos o propioceptivos: Por cualquier cambio en el estado oclusal que altere
de manera significativa los estmulos sensitivos.
Estimulo doloroso profundo constante: La presencia de un estmulo doloroso profunda en estructuras
locales.
Aumento del estrs emocional: Puede afectar de manera importante en la actividad de los msculos de
la masticacin. A travs de actividades para funcionales como el bruxismo nocturno.
Caractersticas clnicas
Amplitud y velocidad de los movimientos mandibular se reduce.
Ausencia de dolor en reposo y un aumento de dolor en funcin.
Sensacin de debilidad muscular, posterior a la funcin.
IV.I.II. Dolor muscular local (mialgia no inflamatoria)
Primera respuesta del tejido muscular a una co contraccin protectora mantenida o de uso excesivo del
mismo, aunque tambin puede deberse a una lesin tisular directa.
ETIOLOGA
Co contraccin prolongada.
traumas:
- Lesin tisular local, inyecciones o distenciones tisulares.
- Uso abusivo y no habitual del musculo.
 - Fenmeno de modulacin del dolor, sensacion dolorosa referida.
Dolor miogenico idioptico.
Caractersticas clnicas
Disminucin en la rapidez y amplitud mandibular.
Ausencia de dolor en reposo y un aumento de dolor en funcin.
Reduccin general de la fuerza de los msculos afectados.
Aumento de la sensibilidad y dolor a la palpacin.
IV.I.III. Dolor miofacial
Caracterizado por reas locales de bandas duras e hipersensibles de tejido muscular que se denominan puntos
gatillo. Son zonas muy localizadas de tejido muscular o inserciones tendinosas que causan dolor. Un punto gatillo
es una regin muy circunscrita en la que solo se contraen relativamente pocas unidades motoras. La
caracterstica especfica de los puntos gatillo es que son un origen de dolor profundo constante y puede producir
dolor referido.
ETIOLOGA
Dolor muscular local prolongado.
Dolor profundo constante (punto gatillo).
Aumento de estrs emocional.
Trastornos de sueo.
- Factores locales: hbitos, postura, distensiones e incluso el fro. Factores sistmicos:
hipovitaminosis, mal estado fsico, fatiga e infecciones vricas. Mecanismos de puntos gatillo
idioptico.
Caractersticas clnicas
Disminucin en la rapidez y amplitud de los movimientos.
Dolor en reposo y un aumento de dolor en funcin.
Presencia de puntos gatillo: Una cefalea tensional cuando hay presencia de puntos gatillo. Puntos gatillo
activos y latentes. No se resuelven sin tratamiento pero pueden ser activados por diversos factores como
aumento del uso de un msculo, distensin del mismo, estrs emocional o una infeccin de vas areas
altas.
Hiperalgesia secundaria como una sensibilidad de cuero cabelludo al tacto. Puede crear signos clnicos
de lagrimeo o sequedad del ojo, alteraciones vasculares como palidez o enrojecimiento de tejidos,
enrojecimiento de las conjuntivas o incluso alteraciones de las mucosas similares a respuestas alrgicas.
IV.I.IV. Mioespasmo (mialgia de contraccin tnica)
Es una contraccin muscular tnica inducida por el snc.
ETIOLOGA
Transtornos locales del musculo.
Transtornos sistmicos.
Estimulo de dolor profundo.
Caractersticas clnicas
Disminucin en la rapidez y amplitud de los movimientos.
Dolor en reposo y un aumento de dolor en funcin.
Sensibilidad muscular local.
Tensin muscular.
IV.I.V. Miositis
Trastorno inflamatorio del tejido muscular por lo general de carcter crnico.
Se relaciona con un periodo prolongado y constante d dolor muscular.
ETIOLOGA
Miositis no infecciosa
Dolor muscular o miofacial prolongado.
 Miositis infecciosa
Resultante de una infeccin bacteriana o vrica.
Caractersticas clnicas
Disminucin en la rapidez y amplitud de los movimientos.
Dolor en reposo y un aumento de dolor en funcin.
Sensibilidad muscular local.
Tensin muscular.
Contraccin muscular (se limita la apertura para la disminucin del dolor)
IV.II. ALTERACIONES EN LA ARTICULACIN TMPORO-MANDIBULAR
El dolor articular o artralgia por lo general es debido a una capsulitis o sinovitis de la articulacin, que va a producir
inflamacin articular y acumulacin de lquido, lo que se manifiesta por dolor y debilidad muscular. Tanto el lquido
acumulado como la inflamacin pueden ser detectados fcilmente por RMN pero la dificultad diagnstica radica en
determinar si el dolor est producido por una lesin sistmica, un trastorno de la unin muscular o de la superficie
articular. La mayor parte de artralgias tmporo-mandibulares se manifiestan con dolor en la regin anterior al odo, dolor
que se reproduce con la palpacin de la articulacin.
Varias patologas articulares pueden ser asociadas con la artralgia:
-El desplazamiento del disco acompaado de reduccin articular:
Se caracteriza por el chasquido que produce el movimiento de apertura y cierre mandibular. El disco articular se coloca
en el lado opuesto a su situacin habitual. Este desplazamiento slo ocurre con la boca cerrada, cuando la boca se abre
y la mandbula se desliza hacia delante, el disco vuelve a su sitio produciendo un chasquido mientras lo hace. Al cerrarse
la boca el disco se desliza nuevamente hacia delante haciendo a menudo otro ruido. La disfuncin momentnea del disco
puede ser causa de irregularidades en la superficie articular, degradacin del lquido sinovial, descoordinacin de la unin
disco-cndilo, aumento de la actividad muscular, o la deformacin discal. Como el disco se hace cada vez ms
disfuncional, comienza a interferir con el movimiento normal del cndilo y puede ser la causa del cierre mandibular
permanente. En ocasiones los pacientes tienen excesiva apertura por laxitud en los ligamentos pudiendo originar una
subluxacin mandibular.
-El desplazamiento del disco sin reduccin articular:
Se caracteriza por una limitacin en la apertura bucal al interferir el deslizamiento normal del cndilo sobre el disco
debido a la adherencia del disco, deformacin, o distrofia. En esta situacin, la apertura por lo general est disminuida
20-30 mm con una desviacin de la mandbula al lado afectado durante la apertura que generalmente se acompaa de
dolor. Despus de que el disco es desplazado permanentemente, se produce una remodelacin del mismo y una
alteracin ligamentosa. Cuando existe un cierre mandibular permanente, se produce una acomodacin muscular y
ligamentosa que permite la apertura mandibular normal y la disminucin del dolor. Esta adaptacin articular incluye la
remodelacin de las superficies del cndilo, fosa, y la eminencia articular, con los correspondientes cambios radiogrficos
y una crepitacin articular durante la apertura y cierre mandibular. Una buena remodelacin permite a los pacientes
recuperar la apertura normal con el mnimo dolor, pero la crepitacin articular a menudo persiste. A veces, sin embargo,
hay una progresin en la degeneracin sea produciendo una erosin severa, prdida de dimensin vertical, cambios en
la oclusin, dolor muscular, y una funcin mandibular enormemente comprometida. El origen de las patologas discales y
de la artralgia articular al menos parcialmente ha sido atribuida a alteraciones biomecnicas sobre el cndilo. Otras
causas son los traumatismos mandibulares y la masticacin excesiva.
El desplazamiento del disco es una patologa frecuente que padece hasta un 20% de la poblacin pero que en la mayora
de los casos no requiere tratamiento. Cuando la nica sintomatologa es el ruido articular, la observacin, educacin y el
cuidado de s mismo es suficiente, sin embargo el dolor, el cierre intermitente, y la dificultad de la utilizacin de la
mandbula s que necesitan observacin ms cercana y posiblemente intervencin.
-Subluxacin de la articulacin tmporo-mandibular o la dislocacin con o sin un desplazamiento de disco
Se caracteriza por la hipermovilidad de la articulacin debido a la laxitud y debilidad de los ligamentos. Esto puede ser
provocado durante aperturas bucales excesivas y sostenidas en el tiempo en pacientes predispuestos a ello . El cndilo
es dislocado ocupando una situacin anterior con respecto al disco y a la eminencia articular produciendo dolor y
dificultad al cerrar la boca por la incapacidad de volver a su posicin. En la mayora de los casos, el cndilo puede ser
movido hacia abajo y atrs por el paciente o el clnico permitiendo as el cierre normal mandibular.
-Osteoartrosis de la articulacin tmporo-mandibular
Implica cambios degenerativos de las superficies articulares que causan crepitacin, disfuncin mandibular, y cambios
radiogrficos. La osteoartrosis puede ocurrir en cualquier etapa de un desplazamiento de disco as como despus de un
trauma, infeccin, y otras causas que afecten a la integridad de la articulacin como patologas reumticas. La
osteoartritis se caracteriza porque los cambios degenerativos articulares se ven acompaados de dolor, inflamacin y
debilidad.

-Otros trastornos: incluyen anquilosis, heridas traumticas, fracturas del cuello, de la cabeza del cndilo o del canal
auditivo externo, tumores primarios benignos y malignos, metstasis, extensiones locales de tumoraciones, displasias
fibrosas, y anormalidades del desarrollo. La anquilosis o carencia total de movimiento puede ser debida a mltiples
causas entre ellas a la existencia de huesos accesorios o a la fibrosis de la fosa condilar. Entre las causas
extracapsulares destacan la poliartritis y la contraccin muscular que puede causar una limitacin significativa de los
movimientos mandibulares. Las heridas traumticas por lo general causan contusin y hemorragia en la unin articular y
se acompaan de dolor y limitacin en los movimientos.
TRATAMIENTO
El 80% de los pacientes con patologa tmporo-mandibular mejora sin tratamiento al cabo de 6 meses. Los trastornos de
la articulacin tmporo-mandibular que requieren tratamiento, del ms comn al menos, son el dolor y la tensin
muscular, el desplazamiento interno, la artritis, las heridas o traumatismos, la excesiva o reducida movilidad de la
articulacin y las anormalidades del desarrollo.
El tratamiento de todos los pacientes con patologas tmporo-mandibulares tiene como obetivos una reduccin o
eliminacin del dolor, una restauracin de la funcin mandibular y una reduccin en la necesidad de la futura asistencia
mdica. Un determinante clave en el xito teraputico es la educacin del paciente sobre el trastorno que padece as
como el cuidado de s mismo lo que incluye ejercicios mandibulares, cambios de hbito, y un empleo apropiado de la
mandbula.
Educacin personal
Los sntomas tmporo-mandibulares ms agudos son autolimitados y generalmente la necesidad de intervencin para su
resolucin es mnima. Por lo tanto, el tratamiento inicial para la mialgia y la artralgia debera ser el cuidado de s mismo,
para poder reducir la tensin del sistema masticatorio al conseguir la relajacin de los msculos y de la articulacin. En
ocasiones se recomienda el uso de protectores bucales sobre todo nocturnos para evitar el rechinar de dientes
permitiendo el reposo y la recuperacin de la musculatura maxilar. La mayor parte de pacientes responden bien en 4-6
semanas; en caso contrario surgira la necesidad de otras intervenciones teraputicas.
Otras recomendaciones:
1. Aplicar calor hmedo o fro a la unin o los msculos doloridos durante 20 minutos varias veces al da.
2. Comer una dieta ms suave. Evitar productos de masticacin difcil y trocear los alimentos antes de ingerirlos.
3. Masticar el alimento a ambos lados al mismo tiempo o el lado alterno para reducir la tensin sobre un lado.
4. Evitar determinados alimentos como el caf, t, chocolate que pueden aumentar la tensin de la mandbula y
desencadenar el dolor.
5. Evitar el bruxismo con protectores bucales.
6. Evitar las actividades que implican la amplia apertura de la mandbula (el bostezo, tratamientos dentales prolongados,
etc.).
Farmacoterapia
El tratamiento para el dolor crnico mandibular se basa en la escala analgsica de la OMS. Entre los frmacos usamos:
AINE, corticoides, opiceos, y coadyuvantes como relajantes musculares, ansiolticos hipnticos y antidepresivos.
El tratamiento farmacolgico debe acompaarse de terapia educacional. En el primer escaln teraputico tenemos
frmacos como los AINE, son un grupo amplio con gran actividad analgsica, antipirtica y antiinflamatoria. Sin embargo,
el tratamiento prolongado con AINE debe ser cauto por los efectos secundarios que produce sobre todo a nivel
gastrointestinal. Para sntomas ms severos inflamatorios, como la tenosinovitis, y en general en toda la patologa
reumtica, los coticosteroides son eficaces tanto en la administracin oral como en la iontoforesis. Pero la inyeccin
repetida corticoidea puede inducir la apoptosis de los condrocitos y la aceleracin de cambios degenerativos. Sin
embargo la inyeccin de cido hialurnico es tan eficaz como los corticoides y no producen alteraciones degenerativas
seas. Los relajantes musculares se administran cuando predomina el dolor por espasticidad muscular. En las mialgias,
especialmente con limitacin en la apertura mandibular son muy efectivos como coadyuvantes al tratamiento analgsico
y adems favorecen la conciliacin del sueo.
Otros coadyuvantes en el tratamiento del dolor crnico son el grupo de los antidepresivos. Los antidepresivos tricclicos
como la amitriptilina mejoran significativamente el dolor, el insomnio y la ansiedad. Los inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina deben usarse con precaucin en estos pacientes porque pueden producir un aumento
tensional en la musculatura masticatoria agravando de esta forma el dolor muscular (21). Estos frmacos deben usarse
con precaucin por la gran cantidad de efectos indeseables que producen.
El tratamiento con opiceos est indicado en el dolor crnico de moderado a intenso que no cede con analgsicos
convencionales, entre ellos codena, tramadol, morfina, fentanilo, etc., con las precauciones y contraindicaciones que se
derivan de su uso.
Medicina fsica
La medicina fsica puede ser eficaz en pacientes con dolor y movilidad limitada. El ejercicio mandibular es a menudo el
nico tratamiento necesario. Los ejercicios incluyen relajacin, rotacin, estiramiento, ejercicios isomtricos y posturales.
El estiramiento junto con el fro y calor local son muy efectivos para la disminucin de dolor y mejora de la movilidad.
Estos ejercicios son eficaces cuando son realizados de forma rutinaria por el paciente, unido a tcnicas posturales y de
relajacin que disminuyen la contraccin mandibular.Si los ejercicios son ineficaces o empeoran el dolor, existen otros
mtodos fsicos que podemos utilizar como: ultrasonidos, onda corta, diatermia, iontoforesis, calor superficial, crioterapia
y masajes.
A corto plazo estos tratamientos pueden reducir el dolor de la mandbula y aumentar la gama de movimientos,
permitiendo as la continuacin de los ejercicios. Cuando el movimiento mandibular est restringido por el
desplazamiento del disco sin reducir, la manipulacin de la mandbula por un fisioterapeuta o por el paciente puede
ayudar a mejorar la remodelacin del disco, la traslacin mandibular y el dolor.
Las dos frulas ms comunes incluyen la frula de colocacin anterior y la frula de estabilizacin.
La frula de colocacin anterior: se usa en los desplazamientos de disco para reducir el chasquido articular que
ocurre durante la apertura y cierre mandibular. Su funcin es sostener la mandbula inferior hacia delante. Esta frula
mantendr el disco en posicin, permitiendo que los ligamentos se tensen y se reduzca el ruido articular. Al cabo de 2-4
meses se retira la frula para permitir que la mandbula vuelva a su posicin normal, con la expectativa de que el disco
permanezca en su sitio.
La frula de estabilizacin: proporciona una superficie de oclusin plana sobre los dientes para permitir la proteccin
pasiva de la mandbula y la reduccin de malos hbitos orales. La frula de estabilizacin es la ms eficaz para la mialgia
y artralgia tmporo-mandibular. Tales tablillas son diseadas para proporcionar la estabilizacin postural y proteger la
ATM, msculos, y dientes.
Terapia cognitivo conductual
La correccin de malos hbitos y comportamientos como tensar la mandbula y el rechinar de dientes es importante en el
tratamiento del dolor mandibular. Las terapias cognitivo conductuales tienen como finalidad la eliminacin de estos
hbitos y el desarrollo de tcnicas de relajacin para poder disminuir la tensin mandibular. Estas terapias pueden ser
eficaces solas o como coadyuvantes de otros tratamientos.
La correccin de un hbito puede lograrse haciendo al paciente conocedor de que ese hbito existe, cmo debe
corregirlo y por qu debe hacerlo. Cuando este conocimiento es combinado con un compromiso de autosupervisin la
mayor parte de estas malas costumbres se corregirn.
Cuando existe un apretar de dientes inconsciente o nocturno, corrigindolo durante el da ayudar a reducirlo de noche.
Las frulas tambin pueden aumentar la consciencia de los pacientes con hbitos orales. Si la tensin muscular es el
factor incitante las tcnicas de relajacin pueden ser indicadas. Para problemas como la depresin y la ansiedad, la
terapia psicolgica puede ser provechosa. Y si el problema es un trastorno del sueo, el tratamiento debe ir encaminado
en este sentido bien por psiclogos o derivando al paciente a un laboratorio del sueo para un estudio exhaustivo.
La intervencin quirrgica debe considerarse ante un dolor persistente localizado en la articulacin que se asocia con
cambios estructurales especficos cuando han fracasado el resto de tratamientos.
En general, las cirugas menos invasivas son tan eficaces como aquellas que son ms invasivas, por lo que se debe
considerar en primer lugar la artrocentesis o artroscopias antes que otro tipo de intervenciones ms agresivas como la
discectoma . En el postoperatorio la terapia incluye medicacin apropiada, fisioterapia, frulas y tratamiento psicolgico
cuando estn indicados.
Pacientes complejos
En ocasiones, factores como la depresin y la fibromialgia pueden actuar llevando al paciente a desarrollar un dolor
crnico difcil de tratar. En estos casos, el dolor de la articulacin tmporo-mandibular es ms complejo, y su tratamiento
puede requerir un equipo multidisciplinario que incluye al dentista, cirujano maxilofacial, fisioterapeuta, psiclogo, u otros
profesionales de salud.
IV.III. TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO
IV.III.I TRASTORNOS SEOS CONGNITOS Y DEL DESARROLLO
AGENESIA CONDILAR
La agenesia del cndilo mandibular, asociada o no a otros dficits como la apfisis coronoides, fosa glenoidea o
rama ascendente mandibular, suele formar parte de un sndrome hereditario autosmico dominante llamado
sndrome de Treacher-Collins. Se manifiesta por una asimetra facial de origen mandibular, maloclusin dentaria
severa y desviacin de la lnea media mandibular hacia el lado afecto. Suele manifestarse junto a otros dficits
faciales como el del hueso malar, pabelln auricular, u odo medio. La mayora de autores recomiendan la ciruga
temprana a partir de los 3 aos de edad, siendo los objetivos restablecer un centro de crecimiento condilar que
facilite el normal desarrollo seo facial, restablecer la simetra facial, y reparar las deformidades faciales evitando
alteraciones psicolgicas durante el desarrollo del nio. Por ello, la ciruga se realiza en combinacin con otros
procedimientos quirrgicos como osteotomas mxilomandibulares reposicionadoras, otoplastia, aumento de
tejidos blandos y tcnicas de distraccin sea. Tambin debe construirse una neofosa articular y una eminencia
temporal, denominndose reconstruccin total articular.
Varios tejidos autlogos han sido empleados en la reconstruccin del cndilo mandibular. Entre ellos los ms
populares han sido el esternoclavicular y el costocondral. El primer cirujano que reconstruy la ATM con un
injerto autlogo fue Bandenheuer en 1909, siendo Gillies en 1920 el primero en utilizar el injerto costocondral
con sus propiedades osteoinductoras. La tcnica comienza con el abordaje preauricular de la ATM, modelado de
una neoarticulacin en casos de agenesia condlea, toma del injerto de la 5, 6 7 costilla, y colocacin en la
cara externa de la rama ascendente mandibular.
Existe controversia en cuanto a la cantidad de cartlago a t ransplantar, debido a que segn Peltomki la
capacidad de crecimiento es proporcional al nmero de clulas germinales que contenga la porcin cartilaginosa.
Actualmente, la mayora de autores recomiendan obtener unos 5 cm. de hueso y entre 5 y 7 mm. de cartlago
costal. El injerto es posteriormente fijado mediante miniplacas y tornillos bicorticales de titanio a la mandbula.
Para una mejor adaptacin de la costilla a la concavidad externa de la rama ascendente mandibular, se puede
realizar una fractura en "tallo verde" de la costilla, fijndola luego con osteosntesis rgida (Monje y Martn-
Granizo). Uno de los problemas es el crecimiento impredecible del injerto, habindose descrito casos de
hipercrecimiento tanto en nios como en pacientes durante la pubertad.
El injerto esternoclavicular se puede interponer con disco incluido incluso con parte del esternn sin abrir la
cpsula, unindose al arco cigomtico mediante agujas de Kichner (Snyder). Segn Peltomaki, es la articulacin
ms similar en crecimiento a la ATM (el costocondral histolgicamente se parece ms al cartlago de crecimiento
de las epfisis de los huesos largos), debiendo obtenerse solo la mitad superior de la clavcula (salvo en menores
de 5 aos en que se toma entera), la cual se coloca lateral, posterior o medial a la rama ascendente mandibular.
El mejor anclaje se logra posicionando la clavcula contralateral en el reborde posterior, estabilizndose con
osteosntesis (Wolford et al., JOMFS, 1994). Su principal ventaja es la similaridad con la ATM y la posibilidad de
incorporar el neomenisco; por contra sus inconvenientes ser tcnicamente ms difcil de obtener y de adaptar, y
elevado riesgo de fractura clavicular (hasta el 45% de los casos, Wolford et al.) y neumotrax. Siemssen la utiliz
con msculo pediculado, y Reid la describi como injerto libre microquirrgico con msculo pectoral mayor y piel.
Los criterios de xito son: disminucin del dolor, oclusin estable, y adecuada movilidad (apertura oral de al
menos 30 mm).
HIPOPLASIA CONDILAR
Puede tener una etiologa doble, congnita o adquirida. Esta ltima puede estar causada por factores locales
(trauma, infeccin del hueso mandibular o del odo medio, radioterapia) o por factores sistmicos (infeccin,
agentes txicos, artritis reumatoide, mucopolisacaridosis- sndrome de Pfaundler Hurler).
La etiologa congnita agrupa varios sndromes como la disstosis otomandibular, disstosis mandbulofacial,
sndrome de Pierre Robin y un sndrome congnito espordico que es la microsoma hemifacial o sndrome de
Goldenhar. Esta ltima afecta a estructuras derivadas del primer y segundo arco branquial. Estos factores
provocan un dao en el cartlago de crecimiento condilar que conduce a una deformidad progresiva con asimetra
facial, desviacin mandibular hacia el lado afecto, y maloclusin dentaria, pudiendo asociarse a anquilosis
fibrosa de la ATM. El cndilo es pequeo y deforme con una rama ascendente mandibular corta y una muesca
antegonial. Pruzanski en 1969 dividi esta malformacin en 3 tipos, aadiendo Kaban y cols. 2 subtipos ms. La
modalidad de tratamiento vara dependiendo de la severidad de la hipoplasia del cndilo, realizndose ortodoncia
aislada o asociada a ciruga. En los casos ms severos se deber reconstruir la unidad cndilo-rama mandibular
mediante un injerto costocondral, creando una moderada mordida abierta posterior homolateral que se disminuir
postoperatoriamente mediante frulas extrusoras dentales. Mulliken y cols. observaron un inicio de crecimiento
lento e irregular del injerto a los 2 aos de colocarlo. En pacientes que han completado su crecimiento facial se
asociar ciruga ortogntica o distraccin sea, intra o extraoral.
HIPERPLASIA CONDILAR
Se debe a una aumento no neoplsico en el nmero de clulas seas normales. La hiperplasia condilar (HC)
puede ocurrir de forma aislada o bien asociada a la hiperplasia hemimandibular (HH). Esta ltima consiste en un
aumento tridimensional de un lado mandibular con un crecimiento homogneo de todo el hueso. Por el contrario,
la HC se manifiesta por un sobrecrecimiento del cndilo mandibular, el cual en las radiografas aparece con un
"capuchn" seo. A diferencia de la hipoplasia condilar, la HC surge en la segunda dcada de vida, una vez el
crecimiento mandibular del otro lado ha finalizado; por ello, las deformidades faciales asociadas no son tan
evidentes. Hay una asimetra casi exclusivamente mandibular con desviacin de la lnea media hacia el lado
sano, e inclinacin del plano oclusal hacia ese flanco. La ciruga condilar estar indicada en casos en los que se
demuestre un crecimiento activo. Para ello se realiza una gammagrafa sea con Tc99 y se evala la captacin
del marcador por parte de las clulas seas condilares.
En pacientes en fase activa se llevar a cabo artrotoma y reseccin condilar; sta puede realizarse de dos
maneras, mediante una condilectoma alta o mediante un "afeitado" condilar (condylar shave) resecando slo la
parte ms craneal del cndilo en donde se encuentran las clulas hiperplsicas. En esta ltima tcnica s reseca
mediante una sierra oscilante unos 2-3 mm de cndilo, tratando de hacer el corte lo ms limpio posible, con
cuidado d resecar la porcin medial condilar, la cual si se respeta puede inducir posteriores recidivas. Ms tarde
el cndilo remanente no es necesario que sea retocado, pues sufre una lenta remodelacin tomando de nuevo
forma condilar normal. Cualquiera de los dos mtodos ofrecen buenos resultados. Siempre que se pueda debe
conservarse el menisco articular, y si no es imprescindible debe procurarse no abrir el espacio articular superior;
para ello se realiza una incisin en "T" por debajo del menisco hacia el cuello condilar. En pacientes con HC
inactiva o activa asociada a la ciruga condilar, debe llevarse a cabo ciruga ortogntica correctora del plano
oclusal mediante osteotomas sagitales mandibulares, osteotomas del maxilar superior tipo Le Fort, y/o
mentoplastia de centrado.
IV.II.II TRASTORNOS MUSCULARES CONGNITOS Y DEL DESARROLLO
TUMORES BENIGNOS
Las neoplasias originadas en estructuras de la ATM son entidades raras. Muchas de ellas debutan clnicamente
con inflamacin de la regin articular, por lo cual debe hacerse el diagnstico diferencial con la patologa de la
glndula partida. Algunos pueden producir limitacin de la apertura oral, dolor y maloclusin dentaria. En casos
avanzados pueden manifestarse con sordera conductiva al provocar oclusin del conducto auditivo externo. Los
tumores ms frecuentes son el osteocondroma, condroma y osteoma, aunque otras entidades ms raras han
sido descritas como el mixoma, condroblastoma (tumor de Codman), displasia fibrosa, osteoblastoma,
hemangioma, granuloma reparativo de clulas gigantes, granulomatosis de Langerhans (histiocitosis X), quiste
sinovial, osteocondromatosis sinovial, y quiste seo aneurismtico. El osteocondroma es un tumor benigno
formado a partir del fibrocartlago articular condleo que histolgicamente se compone de clulas seas y
cartilaginosas hiperplsicas. Tiene un crecimiento lento y se diagnostica en personas mayores de 50 aos.
Presenta un crecimiento hacia la porcin medial de la ATM, llegando incluso a fusionarse con la apfisis
estiloides y produciendo una anquilosis. Su tratamiento es quirrgico mediante artrotoma, reseccin del cndilo
mandibular y cuidadoso despegamiento de la porcin medial, ya que los grandes y los nervios craneales,
discurren en profundidad. La reconstruccin posterior se realiza mediante tcnicas descritas con anterioridad.
 La condromatosis sinovial es una entidad muy rara de la que slo se han publicado 42 casos. Se caracteriza por
la formacin metaplsica de mltiples focos de cartlago en el sinovium y se manifiesta por cuerpos libres
intraarticulares que dan origen a crepitantes y bloqueos articulares. A veces aparece como un hallazgo casual
durante la artroscopia en un paciente diagnosticado de osteoartrosis de la ATM. El tratamiento es la retirada de
los cuerpos libres (mltiples pequeas esferas cartilaginosas), bien mediante artroscopia o artrotoma.
TUMORES MALIGNOS
Los tumores malignos primarios de tejidos de la ATM son extremadamente raros. Han sido descritos algunos
tipos de sarcomas
(osteosarcoma, condrosarcoma) y carcinoma epidermoide. Algo ms frecuente es la afectacin condilar en casos
de mieloma mltiple, plasmocitoma solitario y linfoma. Sin embargo, los tumores malignos ms frecuentes son las
metstasis de otros tumores como el de mama, pulmn, tiroides, prstata y rin. Clnicamente suelen
manifestarse como una artritis de la ATM, con dolor e inflamacin local dentro del contexto de una enfermedad
maligna. Su tratamiento depender del proceso primario, con ciruga aislada o en combinacin de radio o
quimioterapia.

V. TIPOS DE FRULAS
V.I. RELAJACIN MUSCULAR
*Indicaciones: Disminuir hiperactividad muscular, dolor muscular local o mioscitis.
*Objetivos: Eliminar toda inestabilidad ortopdica.
V.II. REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR
*Indicaciones: Para tratar trastornos de alteracin discal, bloqueos intermitentes o crnicos de la articulacin o algunos
trastornos inflamatorios.
*Objetivos: Mejorar la relacin cndilo-disco para restablecer una funcin normal.
V.III. FRULA PIVOTANTE
*Indicaciones: Se ha recomendado su uso para osteoartritis de ATM, no debe usarse por ms de una semana.
*Objetivos: Reducir la presin intra-articular y descargarla.
V.IV. PLANO DE MORDIDA ANTERIOR
*Indicaciones: Trastornos musculares relacionados con estabilidad ortopdica o con un cambio agudo del estado
oclusal.
*Objetivos: Desarticular los dientes anteriores y eliminar su influencia en el sistema masticatorio.
V.VI. PLANO DE MORDIDA POSTERIOR
Indicaciones: Prdida severa de dimensin vertical o para producir cambios en el reposicionamiento anterior de la
mandbula.
*Objetivos: Teraputicos: producir modificaciones en la dimensin vertical y en el reposicionamiento mandibular.
V.VI. FRULAS BLANDAS
*Indicaciones: De proteccin para personas que pueden sufrir traumatismos en los arcos dentarios.
*Objetivos: Tener contacto uniforme y simultneo con los dientes opuestos.
VI. T.TO DE TRASTORNOS MUSCULARES
Tratamiento Definitivo
Tratamiento del Stress Emocional
Eliminacin del Estmulo Doloroso
Frulas Oclusales
Ajuste Oclusal
Masajes
Tratamiento de Apoyo
Reposo Mandibular
Dieta Blanda
Masajes y calor
Frmacos
Laserterapia
Acupuntura, Digitopuntura
Bio TENS
Hipnsis
VII.TRATAMIENTO DETRASTORNOS DE LA ARTICULACIN
Tratamiento Definitivo
*Frulas Oclusales
*Frulas de Reposicionamiento anterior
*Tcnicas quirrgicas
*Tcnicas de reduccin discal manual
*Maniobras funcionales de reduccin de
Tratamiento de Apoyo
*Dieta Blanda
*Calor
*Movimiento mandibular a lmite de ausencia de dolor
*Educacin de lmite de apertura y cierre
*Mantenimiento: Todo lo de tratamiento de apoyo muscular
VII. TRATAMIENTO DE TRASTORNOS DE HIPOMOVILIDAD
Tratamiento Definitivo

*Quirrgico en atencin terciaria

*Ejercicios de distensin pasiva y apertura contra resistencia
Tratamiento de Apoyo
*Laserterapia
*Mantenimiento: Todo lo de tratamiento de apoyo muscular
IX. TRATAMIENTO EN EL SNDROME DE DOLORMIOFACIAL POR DISTURBIOS EN EL FUNCIONAMIENTO DE LA
ATM:
1. Termoterapia (calor hmedo o hielo)
2. Analgsicos.
3. Miorrelajantes.
4. Neurorrelajantes.
5. Fisioterapia suave.
6. Dieta blanda.
7. Placa neuromiorrelajante
8. Eliminacin de contactos prematuros,especialmente en cntrica y balanza.
9. Inmovilizacin de la ATM.
10. Terapia oclusal irreversible (como ltimo recurso).
11. Ciruga en casos excepcionales.
OBJETIVOS DEL T.TO
Educar al paciente relativo a la ATM y los msculos.
Fortalecer los msculos del sistema estomatogntico.
Mejorar el lmite de Movimiento.
Mejorar la mialgia, artralgia, postura.
Realineamiento Maxilo mandibular
Reducir la carga adversa de la ATM
Disminuir el dolor
Disminuir la inflamacin