Curso Anticoagulacion

FARMACIA ASISTENCIAL
a pacientes anticoagulados
Edita:
Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos
Villanueva 11, 7. planta. 28001 Madrid
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incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de reproduccin, sin la autorizacin
por escrito de los titulares del copyright.
NDICE DE AUTORES
1. ASPECTOS FISIOLGICOS BSICOS DE LA HEMOSTASIA

M del Buensuceso Fernndez del Pozo de Salamanca
Doctora en Farmacia
Departamento de Accin Profesional. Formacin Continuada
Luis Miguel Dez Gonzlez
Licenciado en Farmacia
2. FARMACOLOGA DE LA ANTICOAGULACIN
M del Buensuceso Fernndez del Pozo de Salamanca
Doctora en Farmacia
Licenciado en Farmacia
3. PATOLOGAS CUYO TRATAMIENTO REQUIERE UN AJUSTE DE LA COAGULACIN

Luis Rodrguez Padial
Jefe del Servicio de Cardiologa
Complejo Hospitalario de Toledo
4. SISTEMAS DE CONTROL Y ESTNDARES DE COAGULACIN

5. MEDIDAS PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS DE LA PRDIDA DE CONTROL DE LA

COAGULACIN
III
Farmacia asistencial a pacientes anticoagulados
6. BASES CONCEPTUALES PARA UNA FARMACIA DE SERVICIOS PROFESIONALES

Raquel Varas Doval
Licenciada en Farmacia
Departamento de Servicios Asistenciales
7. ASPECTOS PRCTICOS PARA LA PROVISIN DE SERVICIOS PROFESIONALES

FARMACUTICOS A PACIENTES ANTICOAGULADOS
Ana Mara Dago Martnez
Doctora en Farmacia
Directora de la revista Pharmaceutical Care Espaa
IV
1. INTRODUCCIN
2. PATOGENIA DEL FENMENO TROMBTICO
3. ELEMENTOS IMPLICADOS EN LA HEMOSTASIA
3.1. Elementos vasculares en la hemostasia
3.2. Sistema de la coagulacin
3.2.1. La funcionalidad plaquetaria en la hemostasia
3.2.2. Factores de coagulacin
3.3. Inhibidores fisiolgicos de proteasas
3.3.1. Antitrombina
3.3.2. Va de la protena C y la protena S
3.3.3. Protena Z/inhibidor de proteasas dependiente de protena Z (PZ/PZI)
3.4. Sistema fibrinoltico
4. BIBLIOGRAFA
Aspectos fisiolgicos bsicos de la

hemostasia
M. Buensuceso Fdez. del Pozo
Aspectos fisiolgicos bsicos de la hemostasia
1. INTRODUCCIN
Conocer el normal funcionamiento de un sistema y las causas de la alteracin de esta

fisiologa constituyen la base para disear estrategias que permitan tratar la disfuncin del
sistema.
El sistema hemosttico es esencial para la vida. Por una parte mantiene la fluidez circulatoria
y evita la prdida de sangre en caso de lesin, y participa en la formacin de nuevo tejido
conectivo y en la revascularizacin 1. En este sistema estn implicados la integridad de la pared
vascular, la funcionalidad plaquetaria, la coagulacin plasmtica y la fibrinolisis (Figura 1).
Figura 1.- Esquema del sistema hemosttico
Tradicionalmente se diferencia la hemostasia primaria y secundaria.

En la fase de hemostasia primaria se produce un efecto vasoconstrictor reflejo, en respuesta
la activacin del sistema nervioso simptico y local, consecuencia de la liberacin de endotelina
por el endotelio. En un vaso de pequeo calibre esto colapsa el vaso y puede bastar para eliminar
la hemorragia. Si el vaso es mayor (vnulas o arteriolas) a este efecto vasconstrictor se une la
formacin de un trombo plaquetario, consecuencia de la exposicin del colgeno subendotelial
que induce la activacin adhesin y agregacin de las plaquetas en el lugar de la lesin. La lesin
de un gran vaso requerir de una intervencin quirrgica para poder frenar la hemorragia.
En la hemostasia secundaria entran en juego los factores de coagulacin, cuya activacin da
lugar a la formacin y polimerizacin de la fibrina y a la formacin del cogulo.
La activacin de la cascada de la coagulacin activa a su vez el sistema fibrinoltico, que limita
la extensin del cogulo facilitando su lisis y la eliminacin de los restos por el sistema fagoctico
2
M.B. Fdez. del Pozo de Salamanca y L.M. Dez Gonzlez
mononuclear tras la reparacin tisular. Veremos que existen adems otros mecanismos
anticoagulantes que neutralizan a los factores de coagulacin activados cuando los vasos estn
intactos.
La hemostasia es resultado del fino equilibrio entre los factores procoagulantes y los
mecanismos anticoagulantes, que permite que la formacin de un trombo se circunscriba a
aquella zona lesionada y no progrese de forma indefinida. La alteracin patolgica del equilibrio
hemosttico puede provocar trombosis, si predominan los factores procoagulantes y se
favorece la formacin de cogulos, o hemorragia, si tienen ms peso los mecanismos
anticoagulantes y la sangre abandona el lecho vascular, o (Figura 2).
Figura 2- El equilibrio hemosttico y las consecuencias de su alteracin patolgica
Los fenmenos trombticos anormales incluyen la trombosis venosa profunda, que puede
dar lugar a embolismo pulmonar, as como a infarto, y otras manifestaciones sistmicas de
embolizacin.
2. PATOGENIA DEL FENMENO TROMBTICO
La trombosis es consecuencia de predominio de factores trombognicos frente a los

mecanismos antitrombticos, que da lugar a un cogulo sanguneo de fibrina. En la patogenia
de la trombosis cabe destacar tres factores (Figura 3): las alteraciones de la pared vascular, las
alteraciones del flujo sanguneo y las situaciones de hipercoagulabilidad 2.
La alteracin de la pared vascular, y especficamente de su endotelio, induce una serie de
cambios que convierten esta superficie (en condiciones normales tromborresistente), en
trombognica. La exposicin a endotoxina, citoquinas (TNF-, IL-1) producidas por monocitos y
macrfagos, trombina, hipoxia o tensin por cizallamiento, activan las clulas endoteliales que
3
sintetizan factores trombognicos a la vez que disminuyen la presencia de factores

antitrombticos, como la trombomodulina, la PGI2 o el xido ntrico (NO).
La presencia en los vasos de elementos ajenos, como vlvulas cardiacas o catteres venosos
centrales, ofrece, como en las situaciones de lesin vascular, una superficie extraa, con carcter
trombognico.
Figura 3.- Esquema de la triada de Virchow, factores que predisponen a la formacin de un

trombo y situaciones clnicas que se vinculan a los mismos
Las alteraciones del flujo sanguneo favorecen la interaccin de las plaquetas y con ello su
adhesin, agregacin y formacin de cogulos. Las turbulencias en las bifurcaciones de los
grandes vasos se asocian con la formacin de trombos arteriales, mientras que los trombos
venosos estn asociados con la ralentizacin del flujo.
Las situaciones de hipercoagulabilidad, o trombofilias, son aquellas en las que, bien por
causas genticas o adquiridas, la sangre presenta caractersticas que predisponen a la trombosis
(Tabla 1). Las trombofilias hereditarias son resultado de defectos especficos en alguno de los
elementos anticoagulantes naturales, o alteracin de los niveles o la disponibilidad de las
protenas procoagulantes. Entre las adquiridas estn los procesos tumorales, o el embarazo.
La formacin de trombos puede ocurrir en cualquier regin del sistema vascular (arterial o
venoso), y a cualquier nivel (desde los grandes vasos a la microcirculacin, o el corazn) 3.
La trombosis venosa se asocia a situaciones con incremento de factores de coagulacin por
aumento de la estasis sangunea (fundamentalmente en las extremidades inferiores) o como
4
consecuencia de la colocacin de catteres venosos centrales (que suelen implicar miembros

superiores). Con frecuencia son silentes, pero pueden producir sntomas agudos si causan
inflamacin de la pared venosa, obstruccin al flujo, o si embolizan en la circulacin pulmonar
(embolismo pulmonar), o complicaciones tardas, como el sndrome post-trombtico, por dao
del sistema venoso valvular, o hipertensin pulmonar crnica.
Tabla 1. Situaciones de hipercoagulabilidad asociadas a trombosis

Situacin clnica Etipatogenia Descripcin
Variante del factor V resultado de una mutacin, con
herencia autosmica dominante, que se inactiva mucho
Factor V Leiden Mutacin ms lentamente por la protena C activada que el
normal. Esto da lugar a una mayor produccin de
trombina y a un mayor riesgo de trombosis
Mutacin Se inactiva ms lentamente que la normal dando lugar
Protrombina
G20210A a una cantidad excesiva de trombina
Las mutaciones del gen que codifica la protena C
pueden dar lugar a deficiencia tipo I (sntesis deficitaria)
Diferentes o tipo II (sntesis de protena afuncional)
mutaciones de los Las mutaciones del gen que codifica la protena S
Dficit de protenas
genes que pueden dar lugar a deficiencia tipo I (niveles bajos de
anticoagulantes C y S
codifican estas protena S total y libre); tipo II (protena S que no puede
protenas actuar como cofactor de la protena C) y tipo III (niveles
normales de protena S total pero bajos de protena S
libre)
Esta mutacin se transmite de forma autosmica
Mutacin del gen dominante. Rara (1/500), pero muy grave. La
de antitrombina antitrombina es responsable de inactivar la trombina y
Dficit de el factor X.
antitrombina
El sndrome nefrtico favorece la eliminacin de
Prdida de
antitrombina en orina y por tanto potencia la actividad
antitrombina
de los factores II (trombina) y X.
La presencia de anticuerpos lesiona la pared vascular
Enfermedades Anticuerpos que activa la coagulacin. Tambin interfieren la
autoinmunes antifosfolipdicos actividad la tromboplastina (factor tisular) y la
protrombina
La deficiencia de vitamina B6, B12, y cido flico, o
Dficit de situaciones fisiopatolgicas que pueden favorecerla,
nutrientes como el hipotiroidismo o la insuficiencia renal, pueden
conducir a un aumento de los niveles de homocistena
La homocistena causa dao vascular al interferir con el
Hiperhomocisteinemia
metabolismo oxidativo endotelial, aumenta la
Mutacin C677T
produccin de tromboxano, favorece agregacin
del gen de la
plaquetaria, antagoniza accin de xido ntrico, inhibe
MTHFR
accin de protena C y la trombomodulina y activa el
factor XII
MTHFR: metilen-tetrahidrofolato-reductasa
La trombosis arterial se asocia generalmente a alguna patologa vascular,

fundamentalmente la aterosclerosis, o cardiaca (esencialmente la fibrilacin auricular, que
origina trombos en la aurcula y puede ocasionar embolia perifrica) previa. Sus manifestaciones
5
clnicas van a depender del grado de isquemia y necrosis del rgano afectado (corazn, cerebro,
rin).
RECUERDE. Entre los factores de riesgo de trombosis arterial se incluyen:

Tabaquismo.
Hipercolesterolemia.
Hipertensin arterial.
Diabetes mellitus.
Obesidad.
Entre los factores de riesgo del tromboembolismo venoso se encuentran:
Edad
Inmovilizacin
Antecedentes de tromboembolismo
Ciruga o traumatismos graves
Enfermedad mdica aguda
Cncer y quimioterapia
Embarazo y puerperio
Anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva
Anticuerpos antifosfolpido
Por el contrario, hay factores protectores frente a la trombosis
- El flujo sanguneo normal previene la acumulacin de factores procoagulantes y la formacin
de fibrina.
- El aclaramiento de los factores de coagulacin activados (XIa, IXa, Xa y IIa) por los
hepatocitos y del material particulado por el sistema mononuclear fagoctico
- Los sistemas anticoagulantes naturales ( antitrombina, Cofactor II de heparina)
- El sistema de la protena C y su cofactor, la protena S, que degrada los factores (Va y VIIIa)
RECUERDE. La trombosis es una situacin derivada de la formacin de un cogulo que ocluye

la luz vascular de venas, arterias, corazn y sistema microcirculatorio.
La trombosis es el principal factor responsable de enfermedades cardiovasculares (infarto

agudo de miocardio (IAM), los accidentes vasculares cerebrales y el tromboembolismo
venoso), que constituyen una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en la
sociedad occidental, y tienen una importante repercusin sociosanitaria.
Los trombos venosos estn asociados, generalmente, a situaciones de estasis del flujo
sanguneo con concentraciones aumentadas de los factores de coagulacin.
Los trombos arteriales estn asociados a patologas vasculares que dan lugar a un flujo
sanguneo turbulento y adherencia de componentes celulares de la sangre como las
plaquetas.
El desprendimiento de un fragmento de un trombo da lugar a un mbolo que se desplazar
por el torrente circulatorio hasta quedar atrapado en un punto (embolia). Esto impedir el
acceso de la sangre a los vasos de menos calibre, derivados de este, ocasionando a partir de
este punto isquemia e infarto del rgano implicado.
6
3. ELEMENTOS IMPLICADOS EN LA HEMOSTASIA
Mucho se ha avanzado en los ltimos aos en el conocimiento de la fisiologa y fisiopatologa

de la coagulacin y an quedan muchos aspectos por confirmar. Recordemos que los elementos
implicados en la hemostasia son tanto vasculares, como plaquetares, y solubles e integran
factores procoagulantes y mecanismos anticoagulantes. Vamos a describir a continuacin lo que
conocemos de cada uno de ellos para entender las posibilidades de intervencin farmacolgica
que ofrece el sistema para la prevencin de los episodios trombticos.
La adecuada funcionalidad vascular es esencial para garantizar la hemostasia y su alteracin
es una de las causas de aterotrombosis. Las plaquetas son igualmente elementos clave, tanto
en la hemostasia como en la patogenia de la aterotrombosis. Como veremos a continuacin, las
plaquetas tienen un papel mucho ms activo en el sistema de coagulacin de lo que se pensaba.
Finalmente, encontraremos factores solubles, liberados por distintos tipos celulares que son
esenciales para el adecuado funcionamiento del sistema hemosttico y cuya alteracin o dficit
puede ocasionar disfunciones incompatibles con la vida.
3.1. Elementos vasculares en la hemostasia
Recordemos que diferenciamos en el sistema vascular el sistema arterial y el venoso, que se

comunican entre s a nivel capilar. Todo el sistema est tapizado por una capa endotelial. Los
vasos arteriales presentan una pared ms gruesa y con mayor proporcin de fibras musculares
lisas frente a los venosos, ms finos y en cuya pared predominan colgeno y elastina. Los
capilares son los vasos ms numerosos y con mayor componente endotelial en relacin con la
luz vascular. En un corte transversal de un vaso sanguneo pueden diferenciarse varias capas,
cuya composicin y proporcin va a diferir entre los diferentes niveles del sistema circulatorio
(Figura 4).
Figura 4.
Estructura
general de los
vasos
sanguneos.
Diferencias
entre arterias y
venas
7
El endotelio es un epitelio monocapa metablicamente muy activo. En condiciones

normales, el endotelio es una superficie tromborresistente (Figura 5), que integra elementos
antitrombticos como la trombomodulina que captura trombina y facilita la activacin de la va
de la protena C, y libera factores como el xido ntrico (NO) o la prostaciclina (PGI2), con carcter
vasodilatador y antiagregante plaquetario, activadores de la fibrinolisis (t-PA), o inactivadores
de agonistas plaquetarios (como la ADPasa). Sin embargo, ante determinados estmulos, como
la exposicin a endotoxina, citoquinas producidas por monocitos y macrfagos (TNF-, IL-1),
trombina, hipoxia, o tensin por cizallamiento las clulas endoteliales, se activan y sintetizan
factores trombognicos a la vez que disminuyen la presencia de factores antitrombticos.
Figura 5.- Efecto trombognico del endotelio lesionado. PGI2: prostaciclina; NO: xido ntrico;
TM: trombomodulina; t-PA: activador tisular del plasmingeno; ADPasa: adenosn difosfatasa;
TFPI: inhibidor de la va del factor tisular; FT: Factor Tisular (tromboplastina); IIa: trombina; FvW:
Factor de von Willebrand; PAI-1: Inhibidor del activador del plasmingeno.
NOTA. La oxidacin de las LDL y VLDL, mediante su interaccin con radicales libre o
glucosilacin, promueve el fenmeno aterosclertico. Su presencia induce la expresin de
molculas de adhesin en el endotelio y la liberacin de citocinas que van a atraer a linfocitos
mononucleares al endotelio, que penetran en la ntima y se transforman en macrfagos para
capturar las lipoprotenas mediante endocitosis. Los macrfagos se transforman entonces en
clulas espumosas, que dan lugar a una estra grasa y van a secretar nuevas molculas
quimiotcticas, citocinas y factores de crecimiento que van a atraer nuevos monocitos y
promover la migracin de clulas musculare lisas a la ntima desde la media y la oxidacin de
ms lipoprotenas que contribuyen a agravar la situacin. Las clulas musculares lisas van a
producir fibras de colgeno que cubrirn la estra adiposa constituyendo la placa fibrosa, que
cubre el ncleo lipdico y tender a calcificarse. La progresin de la placa puede obstruir la luz
vascular pero su degradacin, en la que estn implicadas metaloproteasas, puede conducir a
debilitamiento de la pared celular, trombosis y embolia.
8
El subendotelio, o tejido conectivo subendotelial, est integrado por fibroblastos que

producen colgeno, elastina y proteoglicanos de la matriz extracelular, as como factores de
crecimiento y citocinas. Al contrario que el endotelio, es una superficie trombognica. La
renovacin de la matriz extracelular est orquestada por un conjunto de metaloproteasas de la
matriz (MMP) y sus inhibidores (TIMP). El equilibrio entre ambos es necesario para mantener la
integridad del sistema cardiovascular.
NOTA. Se ha observado que la alteracin en la sntesis y/o degradacin de la matriz

extracelular tiene una especial importancia en el desarrollo de las lesiones aterosclerticas, el
remodelado y la rotura de la placa y por tanto en el desarrollo de sndromes clnicos
aterotrombticos. El incremento de la actividad de las MMP se ha asociado a diferentes
factores de riesgo cardiovascular, y su inhibicin puede tener un efecto beneficioso al reducir
la progresin de la placa aterosclertica, pero tambin podran desempear un papel en
diversas enfermedades trombticas, ya que hay evidencia de interaccin de las MMP con
elementos del sistema fibrinoltico. Por este motivo se est estudiando la utilidad de distintos
inhibidores sintticos de MMP, en el contexto de la aterosclerosis 4.
Tanto los fibroblastos como las clulas musculares lisas de la media expresan
constitutivamente el denominado factor tisular o tromboplastina, que se considera el principal
activador de la coagulacin. El factor tisular est pues, en condiciones normales, aislado de la
luz vascular. Pero tambin las clulas endoteliales y los leucocitos pueden expresarlo en
respuesta a ciertos estmulos, como endotoxina, quimiocinas o citocinas.
NOTA. Los fibroblastos y clulas musculares lisis activadas presentan en su superficie factor
tisular, as como receptores para la P-selectina-1, y pueden liberar adems micropartculas al
torrente circulatorio que pueden ser tambin transferidas a las plaquetas a travs del CD15 y la
P-selectina presente en su membrana. Este factor tisular asociado a micropartculas se han
implicado en el proceso de progresin y crecimiento de los trombos estimulando la formacin
de fibrina una vez el trombo incipiente ha ocultado la fuente extravascular de factor tisular. Se
ha descrito tambin una forma de factor tisular denominada de ensamblaje alternativo
(alternatively spliced tissue factor asTF-) que tambin puede contribuir de forma sinrgica a la
actividad coagulante del factor tisular normal 5. Se ha demostrado asimismo la implicacin de
esta forma alternativa en el crecimiento tumoral y podra constituir una diana para el desarrollo
de nuevos antitumorales.
Adems de en la hemostasia, el factor tisular ejerce un importante papel durante el

embarazo y el desarrollo, pero tambin se le asocia a la patogenia de muchas enfermedades
(infecciones, aterosclerosis, trombosis, cncer, sndrome de anticuerpos antifosfolpidos, la
anemia falciforme o la diabetes tipo II) 6. An no se conoce plenamente el mecanismo por el cual
el factor tisular ejerce su actividad procoagulante, ya que permanece en una configuracin
inactiva y necesita de la modificacin de las caractersticas de la membrana plasmtica de
estas clulas, que mediante protenas transportadoras de lpidos genera una superficie externa
rica en fosfatidilserina, para activarse, optimizando su capacidad de unin al factor VII.
9
Finalmente, debemos tener en cuenta que al ser la sangre un fluido heterogneo, contiene
clulas y plasma, su viscosidad va a variar en funcin del hematocrito, la velocidad de flujo y el
dimetro del vaso. En los vasos venosos y las grandes arterias el flujo tiende a ser laminar, ya
que presentan menor tensin tangencial que en la microcirculacin o en las arterias
estenosadas, en los que el flujo se torna turbulento, como a la salida del ventrculo izquierdo, o
en las cmaras cardiacas en condiciones de arritmia. Las diferentes condiciones reolgicas
influyen en el tipo de interaccin adhesiva de las plaquetas.
NOTA. El factor tisular 7 se considera actualmente un receptor glicoproteico transmembrana,

de la familia de los receptores de citocinas de tipo II, con una gran homologa con los
receptores de interferones. Se ha descrito en diferentes tipos celulares (fibroblastos,
leucocitos y clulas endoteliales) y se expresa en respuesta a distintos estmulos estmulos
externos (lipopolisacrido, TFN-, IL-1, IL-2, IL-6, interfern-, lipoprotena, trombina,
plasmina, angiotensina II, o hipoxia).
Presenta en la regin extracelular el sitio de unin al factor VII/VIIa y el su extremo
carboxiterminal intracelular, dos sitios de fosforilacin que intervendrn en la sealizacin
intercelular.
Adems de promover la coagulacin sangunea, el factor tisular est implicado en la
inflamacin, el desarrollo embrionario, la angiognesis, la metstasis tumoral, la adhesin y
migracin celular y la inmunidad innata.
El factor tisular interviene en la sealizacin celular a travs de dos mecanismos:
A) sealizacin independiente de proteolisis, a travs de su dominio citoplasmtico y
B) sealizacin dependiente de proteolisis, que activa al factor VII, que a su vez activa
otros receptores activados por proteasas que afectan a mltiples vas de sealizacin
Desde la antigedad el mecanismo de la coagulacin de la sangre ha sido objeto de diferentes

hiptesis. Ya en el siglo XVIII comienzan a identificarse distintos factores de coagulacin, y se
establecen diferentes teoras acerca de la relacin entre los mismos, hasta que en 1964,
MacFarlane en Inglaterra 8, y Ratnoff y Davie en EEUU 9, establecen el concepto de cascada de la
coagulacin segn el cual, cada factor de coagulacin es un zimgeno que es activado por el
factor activado precedente. Conforme a este modelo, la coagulacin puede iniciarse por dos
vas, intrnseca (todos sus componentes se encuentran en la sangre), por activacin del factor
XII, o extrnseca (por la activacin del factor VII en presencia de un factor no presente en la
sangre, el factor tisular), que confluyen en una va comn, tras la activacin del factor X, que
conduce a la formacin de fibrina (Figura 6). Este modelo aport las bases bioqumicas para
comprender la hemostasia y permiti explicar numerosas enfermedades hemorrgicas.
Con el tiempo se comprob que estas vas no funcionan de forma independiente en el
organismo. Este modelo empieza a cuestionarse en los aos 80, puesto que no justifica algunos
aspectos fisiopatolgicos ni explica el papel de las plaquetas en la coagulacin. Los avances en
10
tcnicas de laboratorio, y la biologa molecular han permitido establecer un nuevo modelo que
ofrece una visin ms real de la fisiopatologa.
Figura 6.- Modelo clsico de la cascada de la coagulacin
Atendiendo a este nuevo modelo, la coagulacin sangunea es consecuencia de una serie de

eventos simultneos (Figura 7) en los que estn implicados diferentes elementos celulares
(clulas endoteliales, fibroblastos, plaquetas, monocitos), elementos moleculares, como el
factor de von Willebrand y la glicoprotena I (GPI), o la trombomudulina, y factores solubles
presentes en la sangre.
Los denominados factores de coagulacin, que se encuentran en la sangre en forma de
precursores enzimticos inactivos (cimgenos) y cofactores proteolticos, conducen a la
formacin de trombina (factor IIa), que cataliza la transformacin de fibringeno en fibrina. La
activacin en cascada de los factores de coagulacin esta modulada por factores inhibidores
(anticoagulantes), para poder delimitar este fenmeno y evitar una coagulacin generalizada,
entre los que encontramos factores endoteliales y la antitrombina III.
La fase de inicio se produce cuando la lesin vascular expone las clulas de las capas
subendoteliales (fibroblastos de la pared celular) que expresan constitutivamente el
denominado factor tisular, o bien un estmulo externo, favorece su expresin en otros tipos
celulares (leucocitos, clulas endoteliales). El factor tisular (tambin denominado
tromboplastina o factor III), un receptor transmembrana, que es el principal iniciador de la
coagulacin, al que, en presencia de Ca2+, se une el factor VII (proconvertina) sobre una zona
11
especfica en la fraccin citoplasmtica del factor tisular, producindose la liberacin

proteoltica de la convertina (VIIa). El complejo FT-VIIa facilita la generacin de los factores IXa
y Xa y esto causa la produccin de una pequea cantidad de trombina que inicia el proceso de
activacin plaquetaria.
Figura 7.- Fases de la coagulacin sangunea. En la fase inicial, el factor VII se une al factor tisular
y, en presencia de Ca2+, se activa proteolticamente. El complejo FT-VIIa facilita la activacin del
factor IX y del factor X en la superficie de la clula. El factor Xa, junto con el factor Va, cataliza la
formacin de trombina en muy pequea cantidad, ya que a su vez va a estimular la produccin
de inhibidor del factor tisular (IFT), interrumpiendo la generacin de trombina por esta va. Esta
pequea cantidad de trombina inicia la fase de amplificacin, ya que va a activar las plaquetas
y diferentes factores de coagulacin, permitiendo su ensamblaje a los fosfolpidos de membrana
(PLa) y la unin a sus cofactores. As, el factor VIIIa y el IXa van a constituir, asociados a los PLa
y en presencia de calcio, el complejo tenasa, responsable de la activacin proteoltica del factor
X. El factor Va, junto con el factor Xa, Ca2+ y PLa, va a constituir el complejo protrombinasa. En
la fase de propagacin, el complejo protrombinasa, 300.000 veces ms activo que el factor Xa
para generar trombina, hidroliza la protrombina liberando trombina, ya en gran cantidad, que
va a catalizar la formacin de fibrina y, con ella, la formacin del cogulo. La trombina favorece
la activacin del factor XIII que va a aportar estabilidad al cogulo al catalizar la formacin de
enlaces cruzados entre las cadenas de fibrina, y de un inhibidor de la fibrinolisis (TAFI, thrombin
activatable fibrinolysis inhibitor), que har al cogulo resistente a la lisis. Modificada de Pramo,
2009 10.
La fase de amplificacin, se centra en la superficie de las plaquetas activadas por la

trombina, que acumulan en su superficie factores y cofactores, y permiten su ensamblaje dando
lugar a complejos con actividad enzimtica, como tenasa o protrombinasa, que facilitarn la fase
de propagacin, tambin en la superficie plaquetaria, con la formacin de grandes cantidades
12
de trombina que favorecen la formacin de fibrina y su polimerizacin para generar el cogulo

estable.
Receptores activados por proteasa (PAR). Son receptores acoplados a protena G que se activan
mediante la eliminacin proteoltica de extremo aminoterminal, que acta como ligando,
conduciendo a la activacin distintas protenas G. Este grupo de receptores tiene mltiples
funciones en la hemostasia, pero tambin con la cicatrizacin, la angiognesis y el remodelado
tisular.
Estn presentes en clulas endoteliales, fibroblastos, y clulas musculares lisas y plaquetas.
PAR-1 es un receptor de alta afinidad para trombina implicado en la activacin plaquetar.
3.2.1. Las plaquetas
Las plaquetas o trombocitos son partculas anucleadas provenientes de los megacariocitos

de la mdula sea, metablicamente activas, y con una vida media de unos 8 das. En la plaqueta
pueden diferenciarse 11:
Zona perifrica, integrada por la membrana plasmtica, cubierta por una fina capa de
glicocalix y el denominado sistema de canales abiertos, conectado a la superficie, y
responsable del intercambio de sustancias con el medio externo. La membrana
plasmtica es una bicapa fosfolipdica asimtrica, que presenta diferente composicin en
su cara interna y externa que incluye glicoprotenas que facilitan la adhesin plaquetaria
(integrinas) o actan como receptores para iniciar la activacin. Algunos de los
fosfolpidos de membrana sirven de soporte a factores de coagulacin o bien se emplean
como precursores de cido araquidnico o tromboxano A2, que facilitan la
vasoconstriccin y la agregacin plaquetaria.
La zona sol-gel, presenta microtbulos y protenas contrctiles, responsables de los
cambios de forma de la plaqueta, la emisin de pseudpodos y la secrecin glandular a
travs del sistema de canales abierto.
La zona de organelas ocupa el rea central y en ella se encuentran elementos celulares
como lisosomas o mitocondrias y dos tipos de grnulos. Los grnulos densos, que
contienen ATP, ADP, Ca2+, pirofosfato, serotonina, adrenalina e histamina, y grnulos
especficos que contienen adhesinas (factor vW, trombospondina, vitronectina), factor de
crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), factor 4 plaquetario (PF4 o factor de
crecimiento de fibroblastos) y factores de coagulacin (fibringeno, factores V y VIII) e
inhibidor del activador del plasmingeno (PAI).
Finalmente, el sistema de membranas estara integrado por el sistema de canales abierto y
un sistema tubular denso que se origina en el retculo endoplsmico y almacena Ca2+, necesario
13
para los fenmenos contrctiles, y un sistema enzimtico implicado en la sntesis de

prostaglandinas.
Las plaquetas presentan la superficie ms adecuada para la produccin de trombina, pero
carecen de factor tisular, por lo que no pueden iniciar la coagulacin.
El cogulo plaquetario es el resultado de la adhesin de las plaquetas y su activacin, que
provoca la liberacin de mediadores que promueven la agregacin (ADP y tromboxano A2) que
amplifica la respuesta de adhesin y activacin en la zona lesionada.
Estos procesos estn mediados por una serie de receptores de membrana (Figura 8), algunos
comunes a otras clulas y otros especficos plaquetares, cuya activacin va a poner en marcha
distintas vas de sealizacin intracelular que promovern los cambios necesarios para la
formacin del trombo plaquetario.
Figura 8.- Principales receptores plaquetares
La cada vez mejor compresin de la implicacin activa de las plaquetas en la progresin y

control del fenmeno trombtico puede aportar nuevas dianas farmacolgicas tiles para evitar
estas situaciones. Las plaquetas estn sometidas a mecanismos de sealizacin activadora e
inhibidora, cuyo equilibrio previene la coagulacin incontrolada y restringe el fenmeno
trombtico al lugar de la lesin.
14
La formacin del trombo se inicia con la activacin y el depsito de las plaquetas sobre el
endotelio lesionado, contina con el reclutamiento de nuevas plaquetas y se precisa de una
sealizacin continua para estabilizar el trombo e impedir su disolucin 12.
La activacin plaquetar por las protenas de la matriz extracelular da lugar a la liberacin de
mediadores secundarios solubles que pueden activar a su vez plaquetas vecinas. En su mayora
tienen una vida media muy breve y son degradados o inactivados en minutos. Las plaquetas
responden a estos mediadores va receptores acoplados a protenas G. Algunos inhiben la
formacin de AMPc va adenilato ciclasa, por ejemplo el receptor adrenrgico 2A, el receptor
EP3 para la PGE2 o el receptor de ADP P2Y12.
El complejo GPIb/XI/V est constituido por GP1b, GPIb, GP V, GP IX en una proporcin
2:4:1:2. La subunidad GPIb, integra el receptor para el factor de von Willebrand (FvW) unido al
colgeno subendotelial. La formacin de este complejo da lugar a cambio en el citoesqueleto
plaquetar y potencia su actividad procoagulante.
La unin transitoria de GPIb con el FvW es responsable del frenado y la rodadura de las
plaquetas sobre la pared vascular en caso de lesin. Pero tambin puede unirse a otras protenas
adhesivas (como el propio colgeno o la trombospondina-1), -trombina y factores de
coagulacin (ciningeno, FXI, FXII). El dominio globular N-terminal de GP Ib, contiene sitios de
unin no idnticos, pero s coincidentes, para estas sustancias. El bloqueo mediante anticuerpos
monoclonales de este sitio de unin al FvW conduce a un importante efecto antitrombtico. Por
otra parte, GPIb es tambin el receptor ms conocido de la protena Mac-1, presente en la
superficie de los leucocitos activados y la unin de ambas clulas es importante en la respuesta
inflamatoria mediada por plaquetas.
NOTA.-El factor de von Willebrand se almacena tanto en los cuerpos de Weibel-Palace de las
clulas endoteliales como en los grnulos de las plaquetas, pero tambin se encuentra libre
en el plasma y es capaz de unirse al colgeno tipo I y III de la matriz extracelular y a la vez a la
subunidad GPIb del complejo GPIb/XI/V. Esta unin se ve favorecida por los cambios
estructurales que se inducen en el FvW en situaciones de elevadas fuerzas de cizallamiento.
Una vez atrada la plaqueta a la pared vascular, se establece una unin ms estable a travs
del colgeno subendotelial. GPVI es una inmunoglobulina que acta como receptor de baja
afinidad para el colgeno. Sin embargo su interaccin puede potenciarse por la coadhesin va
la integrina 2 1, la activacin del complejo GPIa/V/IX por el FvW, o la dimerizacin del receptor.
La integrina IIb 3 (GPIIb/IIIa) es el receptor adhesivo ms importante para la agregacin
plaquetar. Su forma activa se une a fibringeno, FvW, fibronectina, vitronectina y CD40L. La
mayora de los agonistas plaquetarios inducen su activacin y constituye la diana farmacolgica
de numerosos frmacos (abciximab, eptifibtida, tirofiban).
15
NOTA. La adhesin estable de las plaquetas a la pared vascular necesita de la participacin

de integrinas, complejos heterodimricos covalentes que se encuentran en configuracin
inactiva pero que pasan a configuracin activa, liberando los dominios de membrana y y
doblando los dominios extracelulares que favorece una unin de alta afinidad con su ligando,
y protenas adhesivas de la matriz extracelular (colgenos, elastina, laminina, vitronectina) o
el plasma (FvW, fibringeno o fibronectina).
Menos abundante es la integrina 21 (GPIa/IIa), que en su conformacin activa (en

respuesta a la sealizacin mediada por GPIIb/IIa) se une al colgeno y favorece la interaccin
plaquetar mediada por el receptor GPVI.
La integrina V3 (GPIV, GPIIIb) se expresa tanto en plaquetas como en mononucleares,
macrfagos y clulas endoteliales. Acta como receptor de trombospondina-1, LDL oxidadas, y
lpido oxidados (funcin de receptor secuestrante).
La adhesin se produce mediante la interaccin de la plaqueta con el colgeno
subendotelial mediante dos receptores, el receptor GPIb de la plaqueta que se une al colgeno
a travs a del factor von Willebrand y el receptor GPIa-IIa que se une directamente. La activacin
de la plaqueta conduce a un cambio conformacional, exponindose los fosfolpidos cargados
negativamente en la superficie), la activacin de la protena de membrana GPIIb-IIIa y la
liberacin del contenido de sus grnulos, que favorecen la agregacin y la unin de los dmeros
de fibringeno plasmtico al receptor GPIIb-IIIa, formando as una red de fibringeno y
plaquetas que constituye el cogulo primario (soluble y reversible). La coagulacin es un proceso
complejo mediante el cual este fibringeno soluble se transforma en fibrina insoluble, capaz de
polimerizarse y entrecruzarse dando lugar a un cogulo secundario estable e insoluble.
Los inhibidores clave de la activacin plaquetar son la PGI2 y el NO, pero tambin la
molcula 1 de adhesin plaqueta - clula endotelial (PECAM-1) o ESAM, e integrinas como II3.
La eliminacin de los dominios extracelulares de receptores que median la adhesin, a cargo de
la familia de desintegrinas metaloproteinasas (ADAM), es otra va de regulacin negativa.
NOTA. Aquellos tratamientos que reducen el riesgo cardiovascular reducen de manera directa o
indirecta la activacin plaquetar 13.
Ms all de su papel en la coagulacin, se est considerando el papel de las plaquetas en
situaciones proinflamatorias como la aterosclerosis 14. 15
3.2.2. Factores de coagulacin
Desde el siglo XVIII se fueron identificando distintos factores implicados en la coagulacin y

estableciendo su papel en la misma. En los aos 60 MacFarlane en Inglaterra4, y Ratnoff y Davie
en EEUU4, plantean el concepto de cascada de la coagulacin que intentaba explicar la fisiologa
de este fenmeno. Cada factor de coagulacin es un zimgeno que es activado por el factor
16
activado precedente. La secuencia de activacin de estos factores (la cascada de la coagulacin)

se asimilaba a la fisiologa de la coagulacin. Como ya hemos dicho, hoy se entiende mejor como
un conjunto de complejos (enzima, cofactor y sustrato) asociados a las membranas celulares.
Entre los factores de coagulacin podemos encontrar precursores de sern proteasas y
precursores de cofactores de proteasas. Tambin pueden considerarse agrupados en funcin de
sus caractersticas (Tabla 2).
Tabla 2. Clasificacin y caracterizacin de los factores de coagulacin. Modificada de

Turgeon ML, 2005 16
Grupo
Factores de
Caracterstica Factores sensibles a
coagulacin vitamina Grupo de contacto
trombina*
K dependientes **
F XI, F XII, F
Integrantes F I, F V, F VIII, F XIII F II, F VII, F IX, F X Fletcher***, F
Fitzgerald****
Peso molecular Alto Bajo
Presencia en
+ + +
plasma
Presencia en - -
-
suero (excepto II) (o parcial)
Destruccin Trombina, plasmina
F I y XII estables
Estabilidad Termoestables Estables
F V y VIII inestables
Inflamacin, embarazo,
Embarazo,
Incremento estrs, anticonceptivos
anticonceptivos orales
orales
Disminucin AVK
* Grupo del fibringeno; ** Grupo de protrombina; ***Precalicrena; ****ciningeno de
alto peso molecular
Encontramos adems factores asociados a membranas, como el Factor III, la ya

mencionada tromboplastina tisular o factor tisular, que como hemos visto se considera el
principal desencadenante de la coagulacin. El factor plaquetario 3 (FP3 o PLa), son fosfolpidos
de la membrana plaquetar que se exponen en la superficie como consecuencia de la activacin
plaquetaria en respuesta a la trombina liberada en la fase inicial, facilitando as la interaccin
de otros factores de coagulacin con sus cofactores en la superficie plaquetar.
Por otra parte, el factor IV o calcio inico (Ca2+), es acta como cofactor necesario para la
activacin de la tromboplastina y la conversin de protrombina en trombina.
Entre los factores sensibles a trombina, encontramos en primer lugar al sustrato de este
enzima, el factor I (fibringeno) es una globulina de alto peso molecular, que es hidroliza
17
proteolticamente liberando un monmero de fibrina (FIa) que puede posteriormente

polimerizarse para formar el cogulo.
Los factores V (proacelerina) y VIII (factor antihemoflico), son activados por trombina
dando lugar a cofactores necesarios para la formacin de los complejos enzimticos en la
superficie plaquetar que van a desencadenar la fase de propagacin en la que se producen
grandes cantidades de trombina.
Tambin es activado por trombina el factor XIII, dando lugar a la transglutaminidasa que, en
presencia de calcio, forma enlaces cruzados entre restos de lisina y glutamina contiguos de los
filamentos de fibrina estabilizando el cogulo.
Los factores de coagulacin dependientes de vitamina K son el factor II o protrombina, es
una protena de bajo peso molecular que es activado a trombina (FIIa). Como ya se ha dicho es
la responsable de la formacin de la fibrina para estabilizar el cogulo plaquetario, pero ejerce
adems otras acciones procoagulantes (se une a su receptor en las plaquetas (Par1) e induce su
activacin y la formacin del trombo plaquetario, estimula el TAFI, inhibidor de la fibrinolisis, y
activa otros factores que amplifican la produccin de trombina (FVIII y FV), o confieren solidez a
la malla de fibrina (FXIII). Sin embargo, como veremos a continuacin, tambin ejerce un papel
regulador (induce la liberacin endotelial de activador del plasmingeno tisular (t-PA), que inicia
la fibrinolisis, y activa la va de la protena C, que va a ejercer un efecto negativo sobre la
produccin de la propia trombina). Adems de estas funciones estimula la reparacin tisular,
favoreciendo la proliferacin de fibroblastos, clulas endoteliales y musculares lisas y el
reclutamiento de leucocitos17.
El factor VII o proconvertina es una beta-globulina plasmtica muy estable. Forma un
complejo con el factor tisular que activa al factor X que promueve la transformacin de
protrombina en trombina en la fase de iniciacin.
El factor IX (factor Christmast) es una glicoprotena que es activada proteolticamente por
el factor XIa y pasa a formar parte de los complejos tenasa y protrombinasa en la superficie
plaquetar.
El factor X (Factor Stuart-Prower), en la fase de inicio de la coagulacin, es activado por el
complejo FT-VIIa y produce la liberacin proteoltica de una pequea cantidad de trombina que
desencadena las fases siguientes. En la fase de amplificacin se convierte en sustrato del
complejo tenasa y su forma activada facilita la liberacin del factor Va, que formar parte del
complejo protrombinasa, responsable de la formacin de grandes cantidades de trombina
durante la fase de propagacin.
En el grupo de contacto encontramos, el factor XII, factor Hageman, que se adsorbe a
superficies cargadas negativamente, como el subendotelio expuesto por una lesin, esto
18
modifica su conformacin incrementando su capacidad cataltica y acta sobre la precalicrena

unida a la misma superficie mediante la ciningeno de alto peso molecular, liberando
proteolticamente calicrena, que va a activar, que activa proteolticamente a su vez al factor XII
(FXIIa), que activar al factor XI o precursor de la tromboplastina plasmtica, que es una beta-
globulina plasmtica que se une igualmente a la superficie subendolelial expuesta a travs del
ciningeno de alto peso molecular. El factor XIa activa entonces al factor IX, necesario como
hemos visto para formar los complejos tenasa y protrombinasa.
Hoy sabemos que, adems de los hepatocitos, otras clulas son capaces de sintetizar
factores y cofactores de la coagulacin. Los monocitos y macrfagos sintetizan factor VII, y
plaquetas y clulas endoteliales son esenciales para la iniciacin, progresin y supresin de la
coagulacin y la trombosis. Las plaquetas almacenan y liberan ciningeno de alto peso
molecular, factor de von Willebrand y factor V, implicados en la formacin del cogulo, mientras
que las clulas endoteliales sintetizan, adems de estos factores, protena S y factor VIII11.
3.3. Inhibidores fisiolgicos de proteasas
La accin de los factores de coagulacin est modulada por factores inhibidores de sern
proteasas (en ingls serin proteases inhibitors de donde deriva su denominacin genrica,
serpinas), algunos de los cuales son tambin sern proteasas, como la protena C. Estas serpinas
(Tabla 1) neutralizan los factores circulantes para limitar la coagulacin. Las serpinas presentan
varias ventajas para su papel como reguladores. En primer lugar, su mecanismo de accin suicida
(se unen de forma covalente e irreversible a su diana) y en segundo lugar, su modulacin a cargo
de cofactores. Por ejemplo, la antitrombina es un pobre inhibidor de la trombina o el factor Xa
si no est unido a su cofactor (glicosaminoglicanos como el heparan sulfato o la heparina).
Tabla 3.- Inhibidores de proteasas implicados en la hemostasia y su diana

Serpina Diana
-antiplasmina Plasmina
-antitripsina Plasmina
-macroglobulina Plasmina
Antitrombina Trombina
Inhibidor de la esterasa C1 C1 (Sistema de complemento)
Protena C / Protena S Factor Va y VIIIa
Inhibidor de proteasa dependiente de protena Z Factor Xa
Otro importante inhibidor de la coagulacin es el inhibidor de la va extrnseca, tipo Kunitz (TFPI).
3.3.1. Antitrombina
Es una glucoprotena de la familia de las serpinas. La antitrombina tiene una elevada afinidad
por la trombina y tambin por los factores IXa, Xa, XIa y XIIa, formando complejos que impiden
19
su accin. Su accin se ve potenciada por glucosaminoglucanos, de la matriz extracelular, como

el heparan sulfato, un cuya accin mimetiza la heparina. La presencia de estos
glucosaminoglucanos acelera la unin de la antitrombina a los factores de coagulacin.
3.3.2. Va de la protena C y la protena S
La protena C es un factor anticoagulante dependiente de la vitamina K. Cuando se

incrementa gradualmente la concentracin de trombina, entra en juego un mecanismo de
retroalimentacin negativa, que va a inhibir la formacin de la propia trombina. La trombina se
une a una protena transmembrana presente en la superficie endotelial, la trombomodulina, lo
cual que favorece la unin de la trombina a la protena C, un proceso que est acelerado si la
protena C est unida a su receptor endotelial (EPCR). La trombina puede entonces activar
proteolticamente a la protena C.
La protena C activada (APC) se une a su cofactor, la protena S, tambin un factor vitamina
K dependiente, formando un complejo que inactiva proteolticamente los factores FVIIIa y FVa
en la superficie plaquetar, impidiendo as la formacin de los complejos (IXa-VIIIa) tenasa y
protrombinasa (Xa-Va), que como hemos visto conducen a la formacin masiva de trombina 18.
La protena S muestra adems actividad anticoagulante en ausencia de APC por otros
mecanismos, como la competencia con protrombina por la unin a Va, por inhibicin de Xa, o
promoviendo la interaccin del factor Xa con el inhibidor de la va del factor tisular (TFPI) 19, 20, 21.
Esta va se considera actualmente ms una va para prevenir reacciones de coagulacin
innecesarias (patolgicas), que un medio de anular la coagulacin, ya que esta va es ms
eficiente en los lechos vasculares con alta expresin de trombomodulina, vasos ntactos y lechos
capilares 22.
3.3.3. Protena Z/inhibidor de proteasas dependiente de protena Z (PZ/PZI)
El inhibidor de proteasas dependiente de la protena Z inhibe el factor Xa en presencia de

protena Z, Ca2+ y cefalina.
TFPI es un inhibidor de proteasas tipo Kunitz, que se encuentra en plasma,
mayoritariamente asociado a lipoprotenas, y asociado a la membrana plaquetar y del endotelio
microvascular. Los dominios tipo Kunitz mimetizan el sustrato de su proteasa diana.
El TFPI contiene una regin amino-terminal acdica seguida por tres dominios de tipo Kunitz
y de una regin carboxi-terminal bsica. Inhibe la coagulacin por inhibicin directa del factor
Xa libre, a travs del dominio Kunitz 1, o por interaccin con el complejo TF/FVIIa/FXa a travs
del dominio Kunitz 2 23,24. Como ya se ha dicho, la protena S acta como cofactor,
incrementando la afinidad por el factor Xa y la estabilidad del TFPI circulante 25.
20
3.4. Sistema fibrinoltico
La misin del sistema fibrinoltico es la degradacin y eliminacin del coagulo de fibrina y

evitar la deposicin intravascular de fibrina que se asocia a la aterosclerosis. Este sistema est
integrado por activadores e inhibidores que regulan la activacin de un proenzima circulante, el
plasmingeno, en plasmina, capaz de hidrolizar la fibrina (tambin al fibringeno) mediante
proteolisis sucesivas, dando lugar a un conjunto de productos de degradacin, entre ellos el
dmero D (DD) (Figura 9). No debemos olvidar que coagulacin y fibrinolisis son procesos que
tienen lugar de forma simultnea y que sern las condiciones locales las que inclinarn el
equilibrio en un sentido u otro, de forma que sus efectos se ven limitados de forma recproca
all donde no son necesarios.
Figura 9. Activacin y regulacin del sistema fibrinoltico. t-PA: activador tisular del
plasmingeno; UK: Urocinasa; PAI-1: Inhibidor del activador del plasmingeno tipo 1; PDF/DD:
productos de degradacin del fibringeno/dmero D; TAFI: Inhibidor fibrinoltico activado por
trombina
La activacin de la fibrinolisis necesita de la activacin del plasmingeno. La estructura de
esta glicoprotena monocatenaria presenta cinco bucles estabilizados por puentes disulfuro,
(dominios kringle) en los que se sitan los denominados lugares de unin a la lisina (LBS), a
travs de los cuales puede unirse a las clulas endoteliales (favoreciendo su activacin local), a
la fibrina y a la 2-antiplasmina. La plasmina (enzima activa) es una sern-proteasa bicatenaria,
resultado de la eliminacin de dos aminocidos que dejan una cadena pesada (procedente del
21
extremo aminoterminal) con los 5 dominios kringle, y una cadena ligera (que procede del
extremo carboxiterminal).
Varias son las sustancias que pueden desencadenar la activacin del plasmingeno, y
algunas, como la uroquinasa o el rt-PA, se emplean en la teraputica de los procesos
trombticos.
El activador del plasmingeno tisular (t-PA) es liberado por las clulas endoteliales y
presenta una alta afinidad por la fibrina, en presencia de la cual sufre un cambio conformacional
que lo hace mucho ms eficaz para transformar el plasmingeno en plasmina in situ (en la
superficie del cogulo). Por el contrario el activador tipo uroquinasa se secreta en los epitelios
de las vsceras huecas y y evita no tiene esta afinidad por fibrina y activa tanto el plasmingeno
unido a esta como el circulante.
Tres son los principales inhibidores del sistema, aunque puede ser inhibido tambin por
otras protenas:
El inhibidor de la activacin del plasmingeno tipo 1 (PAI-1) es liberado por las clulas
endoteliales, las del msculo liso vascular, fibroblastos, monocitos y el estroma del tejido
adiposo. Se trata de una serpina, que forma un complejo con los activadores, impidiendo su
accin.
El inhibidor de la fibrinolisis activado por trombina (TAFI) es una carboxipeptidasa que es
liberada por su precursor (procarboxipeptidasa B plasmtica) por la trombina soluble, pero
mucho ms activamente el complejo trombina/trombomodulina. El TAFI es una glicoprotena
muy inestable (tiene una vida media de 10 minutos a 37 y es termosensible). Este enzima
escinde la arginina y la lisina del extremo carboxiterminal de la fibrina y disminuyendo la afinidad
del plasmingeno y el t-PA por sta y por tanto, la formacin de plasmina.
Finalmente, la 2-antiplasmina inactiva rpidamente a la plasmina generada en el plasma y
por el contrario no puede actuar sobre la formada en la superficie dela fibrina (no puede acceder
a los LBS y al centro activo, favoreciendo su accin exclusivamente local.
22
NOTA. La coagulacin se asocia a diferentes procesos patolgicos como son la aterosclerosis,

las enfermedades reumticas inflamatorias, el cncer y la sepsis.
Los factores VIIa, Xa y IIa, pueden actuar sobre receptores activados por proteasas (PAR),
receptores acoplados a protenas G presentes en condiciones normales en las de la pared
vascular, y que curiosamente se sobreexpresan en caso de aterosclerosis, dando lugar a la
expresin de mediadores inflamatorios (TNF, Interleucinas, molculas de adhesin y factores
de crecimiento). Tambin la fibrina puede inducir una respuesta inflamatoria. Se inicia as un
ciclo coagulacin-inflamacin en que ambas vas se potencian entre s.
Los cambios en las clulas endoteliales y la activacin plaquetar, el flujo sanguneo y la
expresin y actividad de diferentes factores de coagulacin junto con la alteracin de la
fibrinolisis, constituyen las bases fisiopatolgicas para un riesgo incrementado de
tromboembolismo venoso en las enfermedades reumticas, como la artritis reumatoide, las
enfermedades del tejido conectivo y las vasculitis. Estudios recientes sobre el papel de los
factores de coagulacin ms all de la hemostasia han aportado ejemplos de la interrelacin
entre el sistema de coagulacin y la activacin del sistema inmune innato 26.
La sepsis es un sndrome clnico que surge como una respuesta sistmica arrolladora del
husped a una infeccin y que est caracterizado por la triada de infeccin, inflamacin y
coagulacin. En caso de infeccin es normal la activacin de la coagulacin en un intento del
husped de delimitar el acceso del agente infeccioso al resto del organismo. Sin embargo una
respuesta exagerada en este sentido conduce a la formacin de microtrombos y a la
disfuncin orgnica, en lo que se conoce como coagulacin intravascular diseminada (CID).
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24
1. INTRODUCCIN
2. CONCEPTO DE ANTICOAGULANTE
2.1. El anticoagulante ideal
3. CLASIFICACIN DE LOS ANTICOAGULANTES
4. INHIBIDORES INDIRECTOS DE LA COAGULACIN
4.1. Heparinas
4.2. Anticoagulantes antivitamina K
5. INHIBIDORES DIRECTOS DE LA COAGULACIN
5.1. Antitrombina III
5.2. Inhibidores directos de la trombina
5.3. Inhibidores directos del factor Xa
5.4. Protena C
6. REVERSIN DE LA ANTICOAGULACIN
7. PGINAS WEB DE INTERS
8. BIBLIOGRAFA
Farmacologa de la anticoagulacin
M. Buensuceso Fdez. del Pozo
1. INTRODUCCIN
El objetivo del tratamiento antitrombtico es prevenir o evitar la progresin o recurrencia de

trombosis. Para conseguir este objetivo se han empleado diferentes medicamentos que actan
a distintos niveles sobre la coagulacin sangunea.
Los anticoagulantes se emplean en el tratamiento y prevencin de trombos tanto venosos
como arteriales. Los antiagregantes plaquetares, solos o asociados a anticoagulantes se usan
en la prevencin de trombos arteriales. Los agentes fibrinolticos se emplean para conseguir la
rpida disolucin de un cogulo, por ejemplo en caso de infarto de miocardio.
La introduccin de las heparinas en los aos 30 del siglo pasado y la posterior aparicin de
los anticoagulantes cumarnicos que permitan la administracin oral cambiaron radicalmente
el pronstico de un gran nmero de pacientes. Desde los aos 80 han surgido nuevos inhibidores
de la coagulacin (Figura 1), que mejoran el perfil de los primeros o aportan algunas ventajas en
determinadas situaciones.
El tratamiento anticoagulante permite prevenir la formacin patolgica de trombos en
pacientes en situacin de riesgo, o prevenir la extensin de un trombo o la embolizacin en
aquellos en los que se ha desarrollado una trombosis.
Las peculiaridades de los anticoagulantes y los riesgos que conlleva su empleo inadecuado
hacen de los pacientes anticoagulados un grupo de especial consideracin en los distintos
Servicios Profesionales Farmacuticos. El conocimiento de la farmacologa de estos
medicamentos es esencial para la adecuada prestacin de estos servicios.
Figura 1. Hitos en la anticoagulacin. HBPM: Heparinas de Bajo Peso Molecular; IDT: Inhibidores
Directos de la Trombina
26
2. CONCEPTO DE ANTICOAGULANTE
Bajo el trmino anticoagulante se incluye un grupo de compuestos, de distinto origen y

mecanismo de accin, que ejercen un efecto inhibidor sobre el mecanismo de la coagulacin,
impidiendo as la formacin o la accin de la trombina, responsable de la activacin del
fibringeno a fibrina, y as evitar la progresin de un trombo preexistente, o la formacin de uno
nuevo y/o la recurrencia del fenmeno tromboemblico.
2.1. El anticoagulante ideal
Las caractersticas ms adecuadas del anticoagulante ideal son1:

- efectividad, preferiblemente con accin sobre el sitio patolgico de la formacin del trombo;
- seguridad, con prdida de toxicidad, susceptible de usarse durante el embarazo y con un
margen teraputico amplio (que no requiera monitorizacin de rutina) y fcilmente
reversible;
- buena biodisponibilidad oral, rpido inicio de accin y vida media que permita una nica
administracin diaria, de forma que se facilite su uso a largo plazo en profilaxis;
- mecanismo de accin lo ms selectivo posible;
- bajo coste;
- la disponibilidad de antdoto.
3. CLASIFICACIN DE LOS ANTICOAGULANTES
Actualmente disponemos de frmacos anticoagulantes que actan a diferentes niveles sobre

la cascada de coagulacin (Figura 2)2.
Podemos clasificarlos atendiendo a si actan de forma indirecta, interaccionando con
protenas u otras rutas bioqumicas, o de forma directa, al interactuar con elementos de la
propia cascada de coagulacin (Tabla 1). Entre los inhibidores indirectos encontramos las
heparinas y los antivitamina K (AVK) y entre los inhibidores directos, los inhibidores directos de
la trombina, los inhibidores del factor Xa y los moduladores de la protena C.
Vamos a estudiar y comparar cada uno de estos grupos.
4. INHIBIDORES INDIRECTOS DE LA COAGULACIN
Se incluyen en este grupo las heparinas y sus derivados y los anticoagulantes orales
antivitamina K, que han sido las nicas alternativas hasta hace casi veinte aos.
27
Figura 2. Dianas farmacolgicas de los anticoagulantes. En rojo inhibidores fisiolgicos: IVFT:

inhibidor de la va del factor tisular; AT: antitrombina; TAFI: inhibidor de la fibrinolisis activado
por trombina; HNF: Heparina no fraccionada; HBPM: Heparinas de Bajo Peso Molecular.
4.1. Heparinas
La heparina se introdujo en teraputica a finales de los aos 30. Se obtiene de mucosa

intestinal porcina o pulmn bovino mediante procesos complejos de aislamiento y purificacin.
Dependiendo del proceso de extraccin se presentan impurezas que pueden afectar a la
actividad del medicamento. La heparina no fraccionada (HNF) es una mezcla de polisacridos
sulfatados, que integran subunidades repetidas de disacridos formados por residuos
alternantes de cidos urnicos (idurnico o glucurnico) y D-glucosamina, con un peso
molecular que oscila entre 5.000 y 30.000 daltons Da (media 12.000-15.000 daltons). Los
grupos sulfato se localizan sobre todo, en los grupos amino de la glucosamina, formando enlaces
tipo sulfamdico que aportan a la molcula un exceso de cargas electronegativas. En una de cada
3 cadenas encontramos un pentasacrido en particular, responsable del efecto anticoagulante.
Dado el carcter heterogneo de su composicin, los preparados obtenidos presentan distinta
potencia, por lo que su dosificacin se establece en unidades de actividad estandarizadas
(Unidades Internacionales UI-) y no de masa. Las dificultades de purificacin y los riesgos de
contaminacin con agentes infecciosos derivados de su origen promovieron la investigacin de
su mecanismo de accin y de procedimientos de biosntesis.
28
Tabla 1. Clasificacin de los anticoagulantes segn su mecanismo de accin (*)

1.- Inhibidores indirectos. Son aquellos que mediante su interaccin con otras protenas
o actuando en otras vas metablicas (a travs de la antitrombina o del cofactor de
heparina II), alteran el funcionamiento de la cascada de la coagulacin
- Heparina no fraccionada (HNF) : heparina sdica y clcica
- Heparinas de bajo peso molecular (HBPM): enoxaparina, nadroparina, dalteparina,
bemiparina, tinzaparina, reviparina.
- Heparinas modificadas: fondaparinux, hidraparinux, idrabiotaparinux
- Antivitamina K, impiden la sntesis heptica de los factores de la coagulacin
vitamina K dependientes
Derivados cumarnicos: warfarina, acenocumarol
2.- Inhibidores directos. Son aquellos que por s solos son capaces de inhibir la cascada
de la coagulacin
- Antitrombina III, protena de origen extractivo o recombinante
- Inhibidores directos de la trombina
Derivados de la hirudina: desirudina, lepirudina, bivalirudina
Pptidos sintticos: dabigatrn etexilato, argatrobn
- Inhibidores directos del factor Xa: rivaroxabn, apixabn, edoxabn
- Moduladores de la va de la protena C. Protena C humana
* En negrita los frmacos disponibles en Espaa a finales de junio de 2015
La identificacin del pentasacrido responsable de su actividad (Figura 3) condujo a la

introduccin en teraputica a partir de 1989, de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM),
fracciones de heparina obtenidas mediante la despolimerizacin parcial qumica o enzimtica,
de las que se han comercializado varios productos con diferente actividad
anticoagulante/antitrombtica dependiendo de la proporcin de cadenas largas que presenten.
La sntesis qumica de la fraccin activa pentasacardica condujo a la obtencin del fondaparinux
(Figura 3).
El fondaparinux tiene un peso molecular de 1.728 daltons, muy inferior no solo al de la HNF
(14.000 Da de media), sino tambin sustancialmente menor que el de las HBPM (3.600-6.500 Da
de media). Un aspecto interesante de este tamao molecular relativamente pequeo es su
incapacidad para desarrollar la formacin de anticuerpos. Finalmente, su origen sinttico
excluye del riesgo de transmisin de agentes microbianos u otros de tipo infeccioso.
RECUERDE. En relacin con las heparinas podemos encontrar:

- heparina no fraccionada (HNF), de origen porcino, ovino o bovino.
- heparinas de bajo peso molecular (HBPM), que se obtienen a partir de la HNF
mediante despolimerizacin qumica o enzimtica, dando lugar a diferentes
productos con distinta actividad anticoagulante/antitrombtica.
- heparinas modificadas qumicamente. Como es el caso de fondaparinux, un
pentasacrido obtenido exclusivamente por sntesis qumica.
29
Figura 3. Estructura qumica de los anticoagulantes heparnicos. Configuracin en la

heparina no fraccionada del pentasacrido de unin a la antitrombina y reproduccin de la
misma secuencia en fondaparinux. Se destaca la alternancia de unidades de glucosamina
(malva) y cido idurnico (rosa) o glucurnico (amarillo) en ambos casos. HNF: Heparina No
Fraccionada
4.1.1. Mecanismo de accin
Como hemos visto, el efecto anticoagulante de la heparina se relaciona con la presencia de

un pentasacrido. Este pentasacrido interacciona con la antitrombina III (AT), uno de los
principales inhibidores de las serinproteasas de la cascada de la coagulacin, modificando su
conformacin y aumentando su capacidad para inactivar factores de coagulacin,
especialmente la trombina (factor IIa) y el factor Xa.
Para la inactivacin del factor Xa (relacionada con la accin antitrombtica) basta con la
formacin del complejo AT-Heparina, sin embargo, la inactivacin de la trombina (relacionada
con la accin anticoagulante) exige la formacin de un complejo ternario (AT-Heparina-
Trombina), para lo cual la cadena de heparina debe tener al menos 18 monosacridos, entre los
que debe incluirse el pentasacrido activador de la AT (Figura 4). Entre las HBPM, slo entre el
25 y 50% de las cadenas cumplen esta condicin. Esta es la razn de que la HNF inactive por
igual al factor Xa y a la trombina, mientras que las HBPM inactivan preferentemente al factor
Xa. Este hecho se plante como una ventaja de las HBPM, ya que al presentar menos efecto
anticoagulante, presentaran menor riesgo de hemorragias, sin embargo, las diferencias con la
HNF en cuanto a eficacia o incidencia de episodios hemorrgicos son mnimas. Por el contrario,
como veremos a continuacin, s presentan un mejor perfil farmacocintico.
30
Las heparinas se diferencian adems por su capacidad de interaccionar con las plaquetas y
las clulas endoteliales. Las fracciones de heparina de mayor peso molecular, presentan una
menor afinidad por la AT, y mayor por las plaquetas, a las que puede activar o inhibir.
Obviamente este efecto es mayor con la HNF que en las HBPM. La interaccin de heparina con
plaquetas y clulas endoteliales puede ser responsable de la hemorragia inducida por heparina,
por un mecanismo independiente de su accin anticoagulante.
Asimismo inducen la liberacin de activador tisular del plasmingeno (t-PA) a partir de la
clula endotelial, lo cual se relaciona con cierta accin fibrinoltica local, que se manifiesta en
mayor medida en las HBPM.
Por otra parte, la heparina produce liberacin de una lipoproteinlipasa heptica y vascular,
por lo que ejerce una accin lipoltica.
Figura 4. Mecanismo de accin de la heparina. a. Esquema representativo de la accin del

pentasacrido (destacado en amarillo) esencial para la formacin del complejo antitrombina
(AT) y heparina (H). b.- Esquema de la accin antitrombtica del complejo AT+H inhibiendo el
factor Xa para lo que no necesita formar un complejo ternario. c. Esquema de la accin
anticoagulante del complejo AT+H inhibiendo a la trombina (IIa) mediante la formacin de un
complejo ternario.
Fondaparinux, que recordemos es un pentasacrido de sntesis anlogo al pentasacrido

activo de la heparina, carece de efectos directos sobre la trombina o sobre la agregacin
31
plaquetaria. Es un inhibidor indirecto selectivo del factor Xa, con una actividad mayor que la de
las HBPM. Al igual que stas ejerce su accin antitrombtica al activar la AT, modificando su
conformacin y exponiendo un asa de unin al factor Xa, potenciando hasta 300 veces el
proceso natural de neutralizacin de este factor por la AT.
NOTA. Sulodexida es una mezcla de glicosaminoglicanos (80% heparn sulfato y 20%

dermatn sulfato) extrados mediante precipitacin de mucosa intestinal porcina. Su
semivida plasmtica es muy superior a la de heparina, pero presenta menor efecto
antitrombtico y fibrinoltico, por lo que no se emplea con estas indicaciones sino como
hipolipemiante, aprovechando su mayor efecto sobre la lipoproten lipasa tisular que
hidroliza los TG de los quilomicrones y las VLDL.
4.1.2. Caractersticas farmacocinticas
Las caractersticas farmacocinticas diferenciales de las heparinas y fondaparinux se resumen

en la Tabla 2.
La HNF, debido a su carga elctrica y su elevado peso molecular no puede absorberse a nivel
intestinal y debe administrarse por va parenteral, evitando la va intramuscular ya que dara
lugar a la aparicin de hematomas. En el mercado espaol slo se encuentra actualmente HNF
como sal sdica, habindose retirado los medicamentos que contenan la sal clcica, que se
empleaban exclusivamente por va subcutnea, ya que por esta va esta sal provoca menos dolor
que la sdica. Sus efectos teraputicos son equivalentes.
La HNF ejerce un efecto inmediato si se administra por va intravenosa, o demorarse hasta 1
hora si se administra por va subcutnea (Tmx va subcutnea 2-4 horas). Su volumen de
distribucin es de 0,07 L/kg). Tiene una elevada unin a protenas (LDL, globulinas como la
antitrombina III- y fibringeno). La heparina sufre metabolizacin heptica y a travs del sistema
retculoendotelial. Se elimina rpidamente en una primera fase y ms lentamente despus
debido a la implicacin de procesos saturables y procesos no saturables ms lentos. Un
incremento de la dosis conlleva por tanto un incremento de la semivida aparente. Tiene un
aclaramiento plasmtico de 0,5-0,6 mL/kg/min. Su vida media es corta (1,5 h), por lo que su
efecto desaparece tambin muy pronto tras su administracin.
En caso de urgencia se administrar una dosis en bolo por va intravenosa seguida de una
infusin a velocidad constante. Es necesario ajustar la dosis mediante la determinacin de
parmetros de la coagulacin como el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa).
Para un tratamiento profilctico sern preferibles las heparinas de bajo peso molecular
(HBPM), ya que presentan mucha mejor biodisponibilidad por va subcutnea, lo cual facilita la
administracin por el propio paciente, se eliminan por va renal y tienen una menor unin a
protenas, por lo que presentan una menor variacin individual, su efecto es ms predecible y
32
no requieren monitorizacin. Su vida media es mayor que la de la HNF (y por tanto su duracin
de accin ms larga), lo que permite administrarlas slo una o dos veces al da.
Tabla 2. Diferencias entre la heparina convencional no fraccionada (HNF), las heparinas

de bajo peso molecular (HBPM) y fondaparinux
HNF HBPM Fondaparinux
7.000-40.000 3.000-9.000
Peso molecular (Da) 1.728
(media 14.000) (media 5.000)
Nm. de
23-130 10-20 5
monosacridos
Relacin de
1:1 2:1-4:1 >100:1
actividad Xa/IIa
Inactivacin por el
S No No
factor 4 plaquetario
Inactiva el factor Xa
No S S
unido a plaquetas
Inhibe la funcin
++++ ++ -
plaquetaria
Aumenta la
permeabilidad S No No
vascular
Biodisponibilidad
10-30% 85-95% 100%
va SC
Unin a protenas
++++ ++ -
plasmticas
Unin a clulas
+++ + No
endoteliales
Semivida va SC 1,5-5 h 3-18 h 13-21 h
Aclaramiento
dependiente de la S No No
dosis
1. Procesos de unin
Va de eliminacin
saturables Renal Renal
primaria
2. Renal
Forma usual de
Ajustando segn el TTPA Dosis fijas Dosis fijas
dosificar
Antdoto Protamina Protamina No
TTPA: Tiempo de tromboplastina parcial activada
Exceptuando situaciones de insuficiencia renal, en que ser de eleccin la HNF, las HBPM son
igual de eficaces y seguras que la HNF y ms cmodas de usar.
Las HBPM se diferencian entre s en el origen de la materia prima y en el mtodo de
fraccionamiento. La diferente proporcin de cadenas largas, con actividad anti-IIa y anti-Xa, y
cadenas cortas (con actividad nicamente anti-Xa), en las distintas HBPM, condiciona su
aclaramiento, vida media y el tiempo en que se alcanza la mxima actividad anti-Xa, lo que hay
33
que tener en cuenta a la hora de emplearlas. A todos los efectos prcticos deben considerarse
teraputicamente equivalentes, pero no intercambiables (Tabla 3). Bemiparina es la que
presenta mayor ratio Xa/IIa, e incrementa adems la secrecin endotelial del factor inhibidor de
la ruta del factor tisular (TFPI), lo cual contribuye a su efecto anticoagulante3.
Tabla 3. Caractersticas de las diferentes HBPM

Enoxaparina Dalteparina Tinzaparina Nadroparina Bemiparina
Relacin anti-
3,8:1 2,7:1 1,9:1 3,3:1 8:1
Xa/anti-IIa
2.000-8.000 3.000-4.200
Peso molecular 3.000-5.500 2.000-9.000 1.500-10.000
(media
(Da) (media 4.500) (media 5.000) (media
(media 6.500) 4.500) 3.600)
Biodisponibilidad
91 87 87 89 96
sc. (%)
Tmx (h) 3-4 3-4 4-5 3-5 2-6
Vd (L) 4,3 3-4,5 3,1-5 3,59 5,1
Metabolismo Heptico Heptico Heptico Heptico Heptico
Renal 40%, 10%
Eliminacin Renal Renal Renal Renal
inalterada
Aclaramiento
15 33 28,3 21,4 15,5
total (mL/min)
Vida media (h) 4-5 3-5 3-4 8-10 5-6

* desulfatacin y despolimerizacin
** la actividad anti-Xa se mantiene hasta 18 horas despus
HBPM: Heparinas de Bajo Peso Molecular
Las heparinas no atraviesan la barrera placentaria, por lo que pueden emplearse en la

profilaxis del tromboembolismo venoso durante el embarazo.
La biodisponibilidad de fondaparinux por va subcutnea es prcticamente completa, siendo
rpidamente absorbida (alcanza la concentracin mxima sangunea a las 2 h de la
administracin), mientras que su semivida de eliminacin es de 13-21 h, lo que permite una
nica administracin diaria. Adems, la farmacocintica del fondaparinux es bastante lineal, lo
que se traduce en una mnima variabilidad interindividual e intraindividual y, por consiguiente,
en una notable predictibilidad de la dosis.
A concentraciones teraputicas es capaz de unirse en un 95% o ms a la antitrombina, sin
que se haya observado un grado de unin significativo a otras protenas plasmticas, lo que
sugiere un bajo potencial de interacciones por desplazamiento y no afecta al citocromo P450, lo
cual evita tambin otras interacciones farmacocinticas.
34
Se distribuye fundamentalmente en la sangre y en bajas concentraciones en lquidos

extravasculares (Vd 7-11 L) y se elimina inalterado por va renal (77%).
4.1.3. Indicaciones
La HNF es el anticoagulante de eleccin cuando se precisa una accin rpida y de corta

duracin, por ejemplo en los sndromes coronarios agudos, la hemodilisis, o en procedimientos
que requieren circulacin extracorprea.
Las HBPM y fondaparinux, con efectos cuantitativamente ms previsibles y de ms larga
duracin de accin, se emplean en la profilaxis y tratamiento inicial del tromboembolismo
venoso.
RECUERDE. Claves de las heparinas y derivados

La HNF es un anticoagulante de accin rpida que se une e inactiva irreversiblemente a la
trombina y al factor Xa de forma equipotente. HNF inhibe adems la funcin plaquetaria e
incrementa la permeabilidad vascular, lo cual contribuye a sus efectos hemorrgicos.
Las HBPM actan preferentemente sobre el factor Xa y fondaparinux es un inhibidor
selectivo del factor Xa, por lo que ninguno de ellos prolonga el tiempo de tromboplastina
parcial activada (TTPa).
Las HBPM tienen, como su nombre indica, menos peso molecular que la HNF y difieren en
sus caractersticas farmacocinticas, efectos adversos y requerimientos de monitorizacin.
Las HBPM afectan en menor medida a las plaquetas y no afectan a la permeabilidad, por lo
que su riesgo de hemorragia es menor.
Administracin: La HNF se administra por va intravenosa o subcutnea, pero por esta
ltima va disminuye sus biodisponibilidad.
Debe evitarse la administracin intramuscular por el riesgo de formacin de hematomas.
Es necesaria una dosis de carga para alcanzar niveles teraputicos ms rpidamente.
Las HBPM tienen mejor biodisponibilidad por va subcutnea, dando una respuesta ms
predecible a la dosis y un efecto de mayor duracin, lo cual las hace una buena eleccin
para el tratamiento domiciliario.
El fondaparinux tiene una vida media de eliminacin larga, lo cual permite su administracin
subcutnea 1 vez al da, y tampoco requiere monitorizacin.
4.1.4. Efectos adversos
La hemorragia es el principal riesgo del empleo de heparina, especialmente la HNF, con la

que puede observarse en el 2-5% de los pacientes. Suele observarse a nivel gastrointestinal,
muscular y retroperitoneal. El riesgo de hemorragia es mayor en pacientes ancianos o con
insuficiencia renal, en los que la eliminacin est disminuida, y en caso de administracin
conjunta con otros frmacos que inhiban la hemostasia o patologas con un riesgo alto de
sangrado (por ejemplo, neoplasias malignas). El riesgo de hemorragias es menor con las HBPM
por su menor efecto sobre la trombina. El tratamiento del sangrado con HNF consiste en la
administracin de sulfato de protamina, que se une a la heparina con alta afinidad y neutraliza
su efecto anticoagulante de forma inmediata tras la inyeccin intravenosa.
35
La trombocitopenia inducida por heparina (TIH), se asocia, a la aparicin de anticuerpos

frente al complejo formado por heparina y determinadas protenas plaquetarias (factor 4
plaquetario). En presencia de heparina, estos anticuerpos son capaces de activar a las plaquetas,
a travs de receptores especficos (Fc gamma IIa), provocando trombocitopenia, as como
lesiones en el endotelio vascular.
Si bien en los primeros das de tratamiento con heparina no es rara la aparicin de
trombocitopenia, por lo general leve y transitoria, esta situacin debe observarse, ya que en el
1-2% de los pacientes tratados con heparina durante ms de cuatro das puede desembocar en
un cuadro trombtico grave (trombosis venosa o arterial, embolia pulmonar, infarto de
miocardio, oclusin arterial perifrica y accidentes cerebrovasculares), con una mortalidad que
frecuentemente supera el 20%.
Ante un cuadro de trombocitopenia inducida por heparina es preciso suspender la
administracin de heparina y tomar medidas de tipo conservador. Las HBPM presentan
reactividad cruzada con la HNF y no se ha demostrado que fondaparinux no induzca este cuadro.
Como veremos a continuacin, el empleo de AVK (warfarina, acenocumarol) puede producir
tambin graves complicaciones, que pueden llegar a la gangrena. Argatrobn y dabigatrn son
sin embargo una alternativa eficaz y segura en estos casos de TIH, junto con desirudina,
bivalirudina, si bien las hirudinas pueden inducir en algunos casos la formacin de anticuerpos.
4.1.5. Interacciones y contraindicaciones
Las heparinas presentarn interacciones farmacodinmicas con frmacos que pueden

potenciar su accin, incrementando el riesgo de hemorragias (por ejemplo antiagregantes
cido acetilsaliclico y otros salicilatos, ticlopidina, clopidogrel, dipiridamol, sulfinpirazonas, AINE
(antiinflamatorios no esteroideos)-, otros anticoagulantes y trombolticos o frmacos con estas
acciones sulodexida-, glucocorticoides o dextrano).
Tambin, especialmente la HNF, con mayor unin a protenas plasmticas, puede potenciar
el efecto de otros medicamentos y su toxicidad (por ejemplo antidiabticos orales de la familia
de las tiazolidinedionas, benzodiazepinas con un riesgo mayor con las de vida media larga-,
propranolol, etc.).
Las heparinas incrementan los niveles de potasio y por tanto deber emplearse con
precaucin en pacientes tratados con medicamentos que ejercen este mismo efecto (IECA,
antagonistas de angiotensina, diurticos ahorradores de potasio), por el riesgo de arritmias,
especialmente en pacientes de alto riesgo, por ejemplo con insuficiencia renal, diabetes mellitus
o antecedentes de acidosis metablica.
Las contraindicaciones de las heparinas se resumen en la Tabla 4.
36
Tabla 4. Contraindicaciones de utilizacin de las heparinas

Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas
- Alergia a la heparina - Retinopata hemorrgica (dependiendo de
- Trombopenia su gravedad)
- Ditesis hemorrgicas graves - Malabsorcin intestinal
- Procesos hemorrgicos activos - Disminuidos psquicos
- lcera gastroduodenal - Ciruga o traumatismo reciente, segn el
- Hipertensin grave no controlada riesgo hemorrgico
- Hemorragia intracraneal reciente - Epilepsia no controlada
- Ciruga neurolgica y algunos tipos de - Pericarditis con derrame
ciruga oftlmica reciente, si la evolucin - Endocarditis bacteriana
es correcta, retirar a las dos semanas - Pacientes con pronstico vital infausto a
- Aneurisma intracerebral corto plazo
- Alcoholismo activo
- Insuficiencia renal
- Insuficiencia heptica grave
- Gestacin, ltimas semanas de embarazo
o posparto inmediato
4.2. Anticoagulantes antivitamina K
La introduccin en teraputica de la warfarina en los aos 50 supuso una mejora importante

respecto al uso de heparinas de origen extractivo tanto por evitar problemas infecciosos como
por la comodidad de su administracin, al evitar la va parenteral.
Acenocumarol es el ms empleado en Espaa (y en la mayora de los pases europeos,
Canad, Argentina, Chile, Mjico, India, Israel) mientras que la warfarina es el ms utilizado en
el mundo anglosajn.
4.2.1. Estructura y mecanismo de accin
Los antivitamina K (AVK) son productos sintticos derivados de la 4-hidroxicumarina, cuyo

ncleo presenta analoga con la vitamina K (Figura 5).
Figura 5. Estructuras qumicas de los anticoagulantes derivados de la 4-hidroxicumarina (ncleo

destacado en rosa)
37
En ambos casos se encuentran como mezclas racmicas. En el caso de warfarina el

enantimero S(-) presenta una actividad 3-5 veces mayor4. En el caso del acenocumarol la
actividad depende fundamentalmente del enantimero R(+), que presenta una vida media
mayor.
Los AVK compiten con la vitamina K en el mecanismo de activacin heptica de los factores
de coagulacin, impidiendo as la sntesis de factores activos.
Los AVK bloquean la accin de una reductasa que transforma la vitamina K1 epxido
(inactiva) en una forma hidroquinona (activa) en los microsomas hepticos5. Esta vitamina es un
cofactor en la -carboxilacin de los cidos glutmicos de los factores II, VII, IX y X y de las
protenas anticoagulantes C y S. La falta de carboxilacin de estos glutamatos hace que los
factores sean inactivos e incapaces de unirse al calcio (Figura 6).
Figura 6. Mecanismo de accin de los anticoagulantes antivitamina K (AVK). Al impedir la

regeneracin de la forma hidroquinnica de la vitamina K, sta no puede ejercer su papel como
coenzima de la carboxilasa, formndose factores de coagulacin defectuosos y por tanto
reducindose el efecto coagulante.
4.2.2. Caractersticas farmacocinticas
Warfarina y acenocumarol presentan algunas caractersticas comunes (Tabla 5). En ambos

casos se observa una elevada unin a protenas plasmticas, que puede ser la causa de
38
importantes interacciones, considerando su estrecho margen teraputico. Aunque la respuesta

individual es variable, warfarina tarda ms en alcanzar su efecto mximo (3-4 das) que
acenocumarol (1,5 das). Por otra parte, al sufrir circulacin enteroheptica, la vida media de la
warfarina es mayor, con lo que su efecto se mantiene durante 5 das frente a los 2 en que
persiste el de acenocumarol6.
NOTA.- Los AVK disminuyen los niveles plasmticos de los factores vitamina K dependientes
pero esta disminucin va a depender inicialmente de la semivida de stos.
El factor VII o la protena C tienen una semivida de 6 horas, el factor IX, de 24 horas, el X entre
30-40 horas y el factor II, de hasta 60 horas.
Por este motivo, el tratamiento del tromboembolismo venoso con anticoagulantes AVK
debe simultanearse durante los 3-5 primeros das con heparina por dos motivos:
- debe agotarse la reserva de factores de coagulacin para conseguir su efecto teraputico.
- al disminuir los niveles de Protena C y S (anticoagulantes) antes que los de los factores II y
X, pueden producirse cuadros de necrosis cutnea en los primeros das de tratamiento.
Tabla 5. Caractersticas farmacocinticas de los anticoagulantes AVK

Frmacos Warfarina Acenocumarol
Biodisponibilidad
100 100
(%)
Tmx (h) 1-9 1-3
R(+): 0,16-0,18
Vd (L/kg) 0,14
S(-): 0,22-0,34
Unin a protenas (%) 97 99
Heptico: Heptico 6,7-hidroxilacin
- cetorreduccin R(+): CYP2C9, CYP1A2, CYP3A5,
R(+): CYP2C9, CYP1A1, CYP1A2, CYP2C19
Metabolismo
CYP2C8, CYP2C18, CYP2C19 S(-): CYP2C9
S(-): CYP2C9
- hidroxilacin (S(-))
R(+) 48 R(+) 8-11
t1/2 (h)
S(-) 31 S(-) <2
Circulacin enteroheptica y 30% metabolizado en orina
Eliminacin
eliminacin renal 1% inalterado
4.2.3. Indicaciones de los AVK
Los AVK han sido hasta ahora los nicos medicamentos de eleccin cuando se requera un
tratamiento anticoagulante a largo plazo, por ejemplo en la profilaxis de fenmenos
trombticos en pacientes de riesgo, y siguen manteniendo una posicin preponderante. Es
importante recordar que si se precisa un efecto anticoagulante rpido, es preciso iniciar el
tratamiento con heparina.
39
Son pocos estudios comparativos entre ambos AVK7.

El conocimiento de su farmacogentica ha supuesto un avance en la comprensin de su
variabilidad interindividual, justificando el uso de alternativas farmacolgicas8.
NOTA.- Farmacogentica de los AVK9, 10 .- Hay dos elementos que van a condicionar la
accin de los AVK y justifican de forma mayoritaria la variabilidad de respuesta a una dosis:
El gen VKORC1 (Vitamin-K-epOxide-Reductase-Complex 1), que codifica el enzima sobre
el que actan estos frmacos y que presenta polimorfismos que determinan diferentes
niveles de ARNm, y por tanto de protena, modificando as los requerimientos de dosis.
El gen del citocromo CYP2C9, responsable de su metabolizacin heptica. Segn su
actividad pueden considerarse pacientes de metabolismo normal (MN), que presentan
el alelo normal, metabolizadores intermedios (MI), con el alelo CYP2C9*2, que presenta
una actividad un 12% menor y metabolizadores pobres (MP), que presentan el alelo
CYP2C9*3, con una actividad un 5% menor. En estos ltimos se observa una mayor
persistencia del frmaco y por tanto presentan un mayor riesgo de hemorragias, por lo
que deber adaptarse la dosis de AVK al perfil del paciente. nicamente se ha descrito
interaccin farmacolgica con los alelos *2 y *3.
Otros genes que contribuyen de forma minoritaria a esta variabilidad de respuesta, y con
ello a la seguridad y eficacia del tratamiento son CYP4F2, ABCB1, APOE, CYP2C19, y GGCX.
4.2.4. Interacciones medicamentosas
En la Tabla 6 se resumen las principales interacciones medicamentosas de los

anticoagulantes cumarnicos.
Obviamente debe controlarse la administracin conjunta con otros anticoagulantes (HNF,
HBPM, antitrombina, inhibidores del factor Xa o del factor IIa), ya que pueden potenciar su
efecto recprocamente.
La administracin de medicamentos indicados en patologas que pueden alterar la respuesta
a los anticoagulantes cumarnicos (por ejemplo, antitiroideos y hormonas tiroideas), conducir
igualmente a una variacin en la respuesta y debe seguirse un especial control especialmente al
iniciar y retirar el tratamiento.
Ser necesario espaciar la administracin con medicamentos que interfieran la absorcin del
anticoagulante, como las resinas de intercambio inico o el sucralfato, o reduzcan la sntesis de
factores de coagulacin, como danazol.
Las cefalosporinas con grupo tetrazoliltiometilo (cefazolina, cefoxitina, ceftriaxona) pueden
comportarse como antagonistas de vitamina K y potenciar el efecto de los anticoagulantes.
Los AINE constituyen un grupo de medicamentos a tener en cuenta, ya que pueden dar lugar
a varios tipos de interacciones. Por una parte, el uso concomitante con AINE se asocia con un
mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal. Por otra, algunos AINE pueden potenciar el efecto
de los anticoagulantes al inhibir el metabolismo de las cumarinas a travs del citocromo CYP2C9
(por ejemplo ibuprofeno, indometazina, ketoprofeno, cido mefenmico, meloxicam,
40
piroxicam), o bien competir con ellas por esta va metablica (celecoxib). Los AINE se unen
adems al mismo punto de las protenas plasmticas que las cumarinas, con mayor afinidad que
stas, pudiendo incrementar as su fraccin libre y por tanto el riesgo de hemorragia. Pueden
considerarse como alternativa el paracetamol (menos de 2 g/da y menos de 7 das) o los
opioides.
Tabla 6. Mecanismo de interaccin y frmacos susceptibles de interaccionar con los

anticoagulantes cumarnicos
Efecto Mecanismo Frmacos/alimentos
Efectos antitrombticos cido acetilsaliclico, AINE, inhibidores
aditivos GPIIb/IIIa
Inhibidores de la funcin cido acetilsaliclico, clopidogrel, prasugrel,
plaquetaria dipiridamol
Disminucin de los
Antibiticos de amplio espectro, fibratos
niveles de vitamina K
Otros inhibidores de la
Cefalosporinas
reductasa
Desplazamiento de Fenilbutazona, AINE, fibratos, bicalutamida,
Incrementan el
protenas plasmticas carnitina, cetirizina, cido valproico
riesgo de
hemorragia Ciprofloxacino, metronidazol, omeprazol,
amiodarona, alopurinol, macrlidos,
(eritromicina, claritromicina, telitromicina),
sulfametoxazol, capecitavina, ciclofosfamida,
Inhibidores del doxorubicina, vincristina, inh. proteasa
metabolismo heptico (darunavir, tipranavir), sorafenib, gefitinib,
interfern, disulfiram, antifngicos azlicos,
isoniazida, zafirlukast y alimentos ricos en
bioflavonoides (precaucin con el zumo de
arndano, pomelo u otros ctricos)
Efectos anticoagulantes HNF, HBPM, Inhibidores directos de
aditivos trombina, trombolticos
Alimentos ricos en vitamina K (cereales,
Incremento de los valores
Disminuyen la brcol, col, zanahorias, etc.), complementos
de vitamina K
eficacia vitamnicos.
Hormonas tiroideas, aprepitant, bosentn,
Induccin del
carbamazepina, oxcarbazepina, dabrafenib,
metabolismo
enzalutamida, rifampicina
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; HNF: heparina no fraccionada; HBPM: heparinas de bajo peso
molecular
Tambin se incrementa el riesgo de hemorragia con antiagregantes plaquetarios.

Los inhibidores de la recaptacin de serotonina, que se asocian igualmente a riesgo de
hemorragias, pueden ver potenciado ese riesgo administrados conjuntamente con
anticoagulantes. Algunos, como fluoxetina, pueden inhibir adems el metabolismo de los AVK.
Los metabolitos de bases pricas producen un aumento de la sntesis o la activacin de
protrombina, con lo que pueden disminuir el efecto anticoagulante.
41
Los inhibidores de su metabolismo heptico, como los macrlidos, metronidazol,

antifngicos azlicos o disulfiram, potenciarn su accin. No debemos olvidar que hay productos
de dispensacin sin receta, alimentos y complementos alimenticios que pueden tambin
interaccionar con los AVK en este sentido. El zumo de arndanos, empleado para prevenir
infecciones de vas urinarias, contiene flavonoides antioxidantes que inhiben al citocromo
CYP2C9, que metaboliza estos frmacos. El resultado es un mayor efecto del anticoagulante,
elevacin del INR, con el consiguiente riesgo potencial de hemorragias. Por el contrario, los
inductores (aprepitant) pueden disminuir su efecto.
Los fibratos pueden dar lugar a potenciacin del efecto anticoagulante al disminuir los niveles
de vitamina K (dando lugar, como los AVK a disminucin de la sntesis de factores de
coagulacin), o desplazando a stos de su unin a protenas plasmticas, siendo necesario por
tanto disminuir la dosis de anticoagulante al inicio del tratamiento.
NOTA. Situaciones clnicas que pueden afectar a la respuesta a los anticoagulantes AVK.
Los defectos en la sntesis de factores de coagulacin o las situaciones que se acompaan de
aumento del metabolismo (tirotoxicosis, fiebre), disminuyen los niveles de factores de la
coagulacin y por tanto pueden potenciar el efecto de este tipo de anticoagulantes.
Las situaciones en que se incrementa la sntesis de factores de la coagulacin, como el
embarazo, o en las que disminuye su absorcin, como en la diarrea, o su degradacin, como
el hipotiroidismo, pueden disminuir el efecto de los anticoagulantes cumarnicos.
4.2.5. Reacciones adversas
La complicacin ms frecuente de los anticoagulantes cumarnicos son las hemorragias

(habitualmente nasales, orofarngeas y del tracto gastrointestinal y urinario). Su aparicin se
relaciona tanto con el efecto alcanzado como con factores predisponentes.
Pueden dar lugar a reacciones de hipersensibilidad y alteraciones digestivas (disminucin
del apetito, nuseas y vmitos).
Una de sus complicaciones ms graves, si bien muy poco frecuente, es la denominada
necrosis cutnea, que suele aparecer a los 3-8 das de tratamiento.
Por su pequeo tamao y solubilidad en lpidos atraviesan la barrera placentaria, por lo que
deben evitarse durante el embarazo ya que tienen efectos teratognicos.
5. INHIBIDORES DIRECTOS DE LA COAGULACIN
5.1. Antitrombina III
La antitrombina III (Anbinex, Atenativ, Kybernin P) se extrae del plasma humano. Como
ya hemos visto en el captulo anterior, esta glicoprotena inhibe la coagulacin sangunea al
unirse al centro activo de las serinproteasas, formando un complejo que es eliminado por el
42
sistema reticuloendotelial. Ya hemos visto su mecanismo de accin al estudiar las heparinas.

Recordemos que aunque se une preferentemente a la trombina y al factor Xa, tambin puede
unirse a los factores IXa, XIa y XIIa. La heparina endgena acelera la formacin de estos
complejos, potenciando la capacidad inhibidora de la antitrombina y esta observacin condujo
al desarrollo de las heparinas como anticoagulantes.
Est indicada en el tratamiento y profilaxis de complicaciones tromboemblicas en
deficiencias congnitas y adquiridas de antitrombina III humana.
Su vida media es de unos 3 das, que pueden verse reducidos por el tratamiento
concomitante con heparina.
5.2. Inhibidores directos de la trombina
Los inhibidores directos de la trombina que se introdujeron en primer lugar en teraputica

son los hirudoides, anlogos de origen recombinante de la hirudina, una protena presente en
la saliva de las sanguijuelas (Hirudo officinalis). Aunque ha habido varios frmacos
comercializados de esta familia (desirudina, lepirudina), actualmente slo est comercializada
en Espaa la bivalirudina. Los hirudoides se han obtenido por recombinacin gentica en clulas
de levadura, y exigen la administracin parenteral.
Estructuralmente, los distintos hirudoides presentan variaciones en la secuencia peptdica
de la hirudina, manteniendo sus centros activos. Por ejemplo, desirudina es un pptido de
cadena nica de 65 aminocidos, anlogo a la hirudina, en concreto es la 63-desulfohirudina. La
lepirudina sustituye adems la leucina N-terminal de la hirudina por isoleucina.
Bivalirudina es sin embargo un pptido de 20 aminocidos que se corresponde
estructuralmente con la regin C-terminal de la hirudina, responsable de la unin a la zona
aninica exterior de la trombina, y consistente en una fraccin de 12 aminocidos (situados
entre las posiciones 53 y 64 de la hirudina), as como una fraccin de 4 aminocidos
correspondientes a la regin N-terminal, responsable de la unin a la zona cataltica de la
trombina. Ambas secuencias estn ligadas en la bivalirudina por una secuencia intermedia
formada por cuatro restos de glicina (Figura 7).
Ms recientemente se han comercializado otros inhibidores sintticos de la trombina.
Dabigatrn es un peptidomimtico inhibidor de la trombina, que emula parte de la
estructura del fibringeno, especficamente la zona sobre la que acta la trombina, facilitando
la transformacin en fibrina. Contiene un ncleo benzimidazlico, al que est unido un resto de
4-amidinofenilamina a modo de falsa arginina (Figura 8). Tambin hay presente un grupo
carboxlico con el fin de incrementar la hidrofilia de la molcula, aunque no perturba la accin
sobre la zona activa de la trombina.
43
Figura 7. Estructura de la bivalirudina y esquema de su acoplamiento a la trombina (factor IIa)
Argatrobn es asimismo un derivado semisinttico de la arginina (Figura 8), de

administracin parenteral, que bloquea el centro activo de la trombina.
NOTA.- Se denominan agentes peptidomimticos a aquellos productos que desarrollan un

comportamiento sobre los receptores biolgicos de determinados pptidos naturales similar
a stos, mimetizando sus efectos biolgicos, con igual o mayor potencia en la actividad
deseada, pero sin alguno o todos los problemas derivados de los efectos del pptido natural.
Figura 8. Estructuras qumicas de argatrobn y dabigatrn.
44
Los inhibidores de la trombina impiden la fragmentacin del fibringeno en monmeros de

fibrina e inhiben la activacin plaquetaria inducida por fibrina.
Mientras que la hirudina se une de forma irreversible a la trombina, los derivados de hirudina
deben su efecto anticoagulante a la formacin de un complejo equimolecular de carcter no
covalente, y por tanto reversible, con la trombina, tanto libre como ligada a cogulos,
impidiendo su accin trombognica.
Al no requerir de la participacin de otros factores endgenos (como antitrombina III o el
cofactor II de la heparina) su efecto es ms estable que el de la heparina.
Como se ha indicado, bivalirudina se une a la trombina de forma reversible. Se ha observado
que el proceso de unin a la trombina se lleva a cabo en cuatro pasos, el primero de los cuales
consiste en la unin de la regin C-terminal de la bivalirudina con la zona aninica de la
trombina, lo cual es seguido por una reordenacin conformacional de la molcula. Este proceso
es determinante para la velocidad de inhibicin de la trombina. Posteriormente, la porcin N-
terminal de la bivalirudina se une de forma rpida a la zona cataltica de la trombina,
producindose una segunda reordenacin conformacional. Estos cambios se traducen en una
notable estabilizacin del complejo enzima-inhibidor. Los hirudoides, como desirudina y
bivalirudina se consideran por tanto inhibidores bivalentes (Figura 9), mientras que los
inhibidores sintticos se consideran univalentes, ya que slo presentan un lugar de unin a la
trombina.
Figura 9. Unin a la trombina de sus inhibidores directos bivalentes y univalentes
45
Argatrobn y dabigatrn mimetizan parte de la estructura del fibringeno en el punto en que

se une a la trombina (un residuo de arginina) inactivando este enzima y evitando que progrese
la cascada de coagulacin.
5.2.2. Farmacocintica
Las caractersticas farmacocinticas de los inhibidores directos de la trombina se resumen en

la Tabla 7.
Tabla 7. Caractersticas farmacocinticas de los inhibidores directos de la trombina

Frmaco Bivalirudina Argatrobn Dabigatrn etexilato
Administracin IV IV Oral
Biodisponibilidad 100 100 6,5
Tmx (h) - 1-4 2-6
Vd (L/Kg) 0,1 0,39-0,55 1
Unin a protenas (%) -- 54 35
Heptica
Heptica acilglucuronidacin
Metabolizacin Proteasas CYP3A4 metabolitos activos
CYP3A5 40% actividad en
total
Heces 65% (18% Orina 85%
20% inalterada en
Eliminacin inalterado)
orina Heces 6%
Orina 22%
Aclaramiento
3,4 5,2 100 ml /min
(ml/kg/min)
T1/2 (h) 0,42 0,86-1 14-17
Bivalirudina, al ser una molcula de naturaleza peptdica debe administrarse por va

parenteral.
Dabigatrn se administra como profrmaco (etexilato de dabigatrn) que tras su absorcin
digestiva que es pequea, con una biodisponibilidad inferior al 7% es rpidamente
transformado en la sangre en la forma activa, por accin de las esterasas plasmticas y
hepticas. El efecto antitrombnico de dabigatrn es directamente proporcional a la
concentracin plasmtica del frmaco, coincidiendo su mximo con el valor de Cmx. La
administracin junto con alimentos no reduce la biodisponibilidad pero retrasa el Tmx. No deben
abrirse las cpsulas ni tomar una deteriorada porque la biodisponibilidad sin la cubierta de
hidroxipropilmetilcelulosa (HPMC) se puede incrementar hasta un 75%.
El aclaramiento de bivalirudina se reduce con la velocidad de filtracin glomerular, por lo que
46
habr que ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal de moderada a grave.
Dabigatrn est contraindicado en pacientes con insuficiencia renal, ya que se elimina
mayoritariamente por orina. Por el contrario, argatrobn se elimina mayoritariamente en heces,
ya que presenta excrecin biliar, por lo que no precisa ajuste de la dosis en pacientes con
insuficiencia renal.
5.2.3. Indicaciones
Las indicaciones de los inhibidores directos de la trombina disponibles actualmente en

Espaa se resumen en la Tabla 8.
Tabla 8. Indicaciones de los inhibidores directos de la trombina

Bivalirudina Dabigatrn Argatrobn
Indicaciones Angiox * Pradaxa Arganoba

250 mg viales 75 mg 110 mg 150 mg 110 mg
polvo
Pacientes adultos que se someten a
ICP, incluidos los pacientes con infarto
de miocardio con elevacin del X
segmento ST que se someten a ICP
primaria
Pacientes adultos con AI/IAMNST
que van a ser sometidos a una X
intervencin de forma urgente o
temprana
Prevencin primaria de TEV en
pacientes adultos sometidos a ciruga
de reemplazo total de cadera o ciruga X X
de reemplazo total de rodilla,
programadas en ambos casos
Prevencin del ictus y de la embolia
sistmica en pacientes adultos con
FANV, con uno o ms factores de riesgo
tales como ictus o AIT previos; edad X X
75 aos; insuficiencia cardaca ( Clase
II escala NYHA); diabetes mellitus;
hipertensin.
Tratamiento y prevencin de las
recurrencias de la TVP y la EP en X X
adultos
Pacientes adultos con TIH de tipo II
que necesiten tratamiento X
antitrombtico parenteral
* Angiox debe ser administrado junto con cido acetilsaliclico y clopidogrel. ICP: Intervencin
coronaria percutnea; AI/IAMNST: angina inestable/infarto de miocardio sin elevacin del segmento
ST; TEV: Tromboembolismo venoso; FANV: fibrilacin auricular no valvular; AIT: ataque isqumico
transitorio; TVP: trombosis venosa profunda; EP: embolia pulmonar; TIH: Trombocitopenia inducida
por heparina.
47
Bivalirudina y argatrobn son una alternativa en caso de trombocitopenia inducida por

heparina y pueden ser utilizados como frmacos de primera lnea en la prevencin del TEV en
ciruga de cadera y rodilla o intervencin coronaria percutnea (bivalirudina).
El principal efecto adverso de los inhibidores directos de la trombina es la hemorragia. En el

caso de bivalirudina, de administracin parenteral, hemorragias menores, disminucin de
hemoglobina y equimosis. Con argatrobn un 38,9% de los pacientes puede presentar
hemorragias leves y un 5,5 graves. Con dabigatrn pueden observarse epistaxis y hemorragias
gastrointestinales.
En cuanto a efectos adversos diferentes, con dabigatrn es frecuente el dolor abdominal,
diarrea, dispepsia y nuseas. Las nuseas pueden aparecer igualmente con argatrobn.
5.2.5. Interacciones
Obviamente la asociacin con otros anticoagulantes (warfarina, acenocumarol,

antitrombina, apixabn, rivaroxabn, otros antitrombnicos) o trombolticos (alteplasa,
reteplasa, estreptoquinasa, uroquinasa), puede potenciar el riesgo de hemorragia de los
inhibidores del factor IIa.
La administracin conjunta de dabigatrn etexilato con inhibidores potentes de la
glicoprotena P (por ejemplo, ketoconazol, itraconazol, ciclosporina, tacrolims o dronedarona)
est contraindicado, ya que puede aumentar sus niveles plasmticos y por tanto el riesgo de
hemorragias. Con otros inhibidores (amiodarona, quinidina, verapamilo, claritromicina) debe
vigilarse la aparicin de signos de sangrado o anemia.
Por el contrario, los inductores potentes de la glicoprotena P, como la rifampicina o la
hierba de San Juan (hiprico) pueden disminuir su eficacia al aumentar su eliminacin,
favoreciendo la formacin de trombos.
5.3. Inhibidores directos del factor Xa
Actualmente se dispone de dos frmacos que inhiben de forma directa y selectiva el factor
Xa, rivaroxabn y apixabn. Rivaroxabn est estructuralmente relacionado con linezolid, pero
carece de actividad antibacteriana. La estructura de ambos emula un pequeo pptido que es
capaz de actuar como falso sustrato competitivo para el centro enzimtico activo del factor Xa,
al que se une con elevada afinidad provocando su bloqueo de forma reversible. En ambas
estructuras se perfilan claramente dos grupos carboxamida cclicos (lactamas) conectados por
un anillo bencnico (Figura 10).
48
Figura 10. Estructura qumica de rivaroxabn y apixabn destacando su regin funcional.
El factor Xa ocupa una posicin crtica en el proceso de coagulacin, convirtiendo la

protrombina (factor II) en trombina (factor IIa). Una molcula de factor Xa cataliza la formacin
de aproximadamente 1.000 molculas de trombina. De esta manera, la inhibicin del factor Xa
es susceptible de prevenir de forma eficaz los trombos arteriales ricos en plaquetas y los
trombos venosos ricos en fibrina. Por otro lado, la inhibicin selectiva del factor Xa puede inhibir
la formacin de trombina, pero permitiendo al mismo tiempo que la trombina previamente
formada efecte sus funciones normales en la hemostasia.
La inhibicin de rivaroxabn y apixabn sobre el Factor Xa tiene carcter competitivo y
reversible, siendo unas 10.000 veces ms selectivos frente al Factor Xa que frente a otros
enzimas de tipo sernproteasa humanos.
Apixabn y ribaroxabn son activos por va oral, se administran como comprimidos
recubiertos, y no requieren monitorizacin y si sta fuese necesaria (por ejemplo en caso de
sobredosis) se recurrira a la determinacin de la actividad antiXa, ya que los parmetros de
coagulacin tradicionales (tiempo de protrombina, INR y tiempo de tromboplastina parcial
activada) si bien se incrementan, lo hacen de forma discreta y variable, por lo que no son tiles.
Existe una relacin lineal entre la dosis de apixabn y la accin antiXa.
5.3.2. Indicaciones
Las indicaciones de los inhibidores del factor Xa se recogen en la Tabla 9.

Si bien no existen estudios comparativos directos en cuanto a eficacia y seguridad entre
apixabn y rivaroxabn, ambos se han comparado con enoxaparina en la prevencin de la
trombosis venosa profunda (TVP) asociada a ciruga de cadera o rodilla y con dabigatrn en la
prevencin de ictus en caso de fibrilacin atrial. Los datos comparativos11 de rivaroxabn con
enoxaparina en la prevencin de TVP asociada a ciruga de rodilla o cadera, utilizando como
criterio primario de eficacia un parmetro compuesto similar al empleado en los ensayos clnicos
49
con apixabn y enoxaparina suma de tasas de TVP, embolia pulmonar no mortal y muerte por
cualquier causa hasta el final del tratamiento , muestran una reduccin estadsticamente
significativa del 70-80% con rivaroxabn, con tasas del 1,1-2,0% con rivaroxabn vs. 3,7-9,3%
con enoxaparina en pacientes sometidos a ciruga de cadera, y reducciones del 30-50% en ciruga
de rodilla, con tasas del 6,9-9,6% vs. 10,1-18,9%.
Tabla 9. Indicaciones de los Inhibidores directos del factor Xa

Apixabn Ribaroxabn
Indicaciones Eliquis Xarelto
2,5 mg 5 mg 10 mg 15 mg 20 mg
Prevencin del tromboembolismo venoso en
pacientes adultos sometidos a ciruga de X X
reemplazo de rodilla o cadera
Prevencin del ictus y la embolia sistmica en
pacientes con fibrilacin auricular no valvular,
con uno o ms factores de riesgo, como por
X X X X
ejemplo insuficiencia cardiaca congestiva,
hipertensin edad > 75 aos, diabetes, ictus o
ataque isqumico transitorio previo
Tratamiento de la TVP y embolia pulmonar y
X X X X X
prevencin de sus recurrencias
La eficacia del apixabn ha sido claramente contrastada frente a enoxaparina, utilizando la

dosis estndar de sta en Europa (40 mg/24 h), mediante ensayos clnicos muy amplios
(totalizando casi 8.500 pacientes) y metodolgicamente correctos, mostrando una reduccin del
riesgo de eventos contemplados en la variable primaria (mortalidad, embolia pulmonar,
tromboembolismo venoso sintomtico o asintomtico) del 64% (ciruga de sustitucin de
cadera) y del 38% (rodilla).
En cuanto a prevencin de ictus o embolia pulmonar, se observ un riesgo significativamente
menor (26%) con dabigatrn 150 mg dos veces al da, que con rivaroxabn, as como menos ictus
hemorrgicos (56%, p = 0,039) e ictus no incapacitantes (40%, p = 0,038). Por el contrario, no se
observaron diferencias significativas para apixabn frente a dabigatrn (a ambas dosis
estudiadas) o rivaroxabn, ni para rivaroxabn frente a dabigatrn 110 mg dos veces al da, en
la prevencin de ictus o embolismo sistmico, sin encontrarse diferencias significativas entre los
tres anticoagulantes para el ictus isqumico12.
Las caractersticas farmacocinticas de los inhibidores directos del factor Xa se resumen en

la Tabla 10.
La variabilidad de la farmacocintica de rivaroxabn y apixabn es moderada; con una
variabilidad interindividual (CV%) entre el 30% y el 40%.
50
Tabla 10. Caractersticas farmacocinticas de los Inhibidores directos del factor Xa

Frmaco Rivaroxabn Apixabn
Tmx (h) 2-4 3-4
Biodisponibilidad (%) 80-100 50
Unin a protenas (%) 92-95 87
Vd (L) 50 21
CYP3A4/5 (15%)
CYP3A4 (30%) CYP1A2
Metabolismo CYP2J2 y mecanismos CYP2C9
independientes del CYP CYP2C19
CYP2J2
Renal 27%
60% orina (30% inalterado)
Biliar
Eliminacin 30% heces
Heces
Sustrato de la P-gp y la BCRP
Sustrato de la P-gp y la BCRP
Aclaramiento
10 3,3
(L/h)
Oral 5-9
t1/2 (h) 12
(11-13 en ancianos)
BCRP: protena de resistencia al cncer de mama (Breast Cancer Resistance Protein); P-gp:
Glicoprotena P (P-glycoprotein)
En cuanto a la biodisponibilidad de estos medicamentos, rivaroxabn presenta una elevada

biodisponibilidad oral, con una absorcin rpida y completa, mientras que la de apixabn es del
50%.
La presencia o ausencia de alimento no afecta a la absorcin de apixabn, ni a la de
rivaroxabn a dosis bajas (10 mg) (no se modifica Cmx ni AUC), sin embargo, a dosis ms altas
(15-20 mg) la biodisponibilidad de rivaroxabn se reduce en ayunas en casi un 40%, por lo que
es conveniente administrarlo con alimentos.
La absorcin de rivaroxabn depende adems del sitio donde se libera en el tracto
gastrointestinal. Se ha notificado una disminucin del 29% y del 56% en el AUC y la Cmx
respectivamente, en comparacin con el comprimido, cuando rivaroxabn en forma de
granulado se liber en el intestino delgado proximal. La exposicin se reduce an ms cuando
rivaroxabn se libera en el intestino delgado distal o en el colon ascendente. Por lo tanto, debe
evitarse la liberacin de rivaroxabn de forma distal al estmago, ya que esto puede dar lugar a
una reduccin de la absorcin y la correspondiente exposicin a rivaroxabn.
La biodisponibilidad (AUC y Cmx ) fue comparable para rivaroxabn 20 mg, administrado por
va oral como comprimido triturado y mezclado con pur de manzana o diluido con agua,
administrado a travs de una sonda gstrica y seguido de una comida lquida, en comparacin
con el comprimido entero. Dado el perfil farmacocintico predecible, proporcional a la dosis, de
51
rivaroxabn, los resultados de biodisponibilidad de este estudio son probablemente aplicables

a dosis ms bajas del medicamento.
La unin a protenas plasmticas es alta, del 92 % al 95 % aproximadamente, y algo menos
para apixabn, siendo la albmina srica el principal componente de unin. El volumen de
distribucin es moderado, con un Vss de 50 L aproximadamente, para rivaroxabn y 21 L para
apixabn.
Con rivaroxabn no se han observado diferencias farmacocinticas entre ambos sexos, ni
diferencias intertnicas clnicamente relevantes. Sin embargo con apixabn se observa una
exposicin un 18% ms alta en mujeres. En caso de valores extremos del peso corporal (< 50 kg
o > 120 kg), con rivaroxabn no parece afectarse significativamente la concentracin plasmtica
por lo que no es necesario un reajuste de la dosis, por el contrario con apixabn puede
encontrarse una exposicin un 30% mayor en individuos de bajo peso y un 30% menor en sujetos
obesos. Aunque la media del AUC presenta un incremento en ancianos en ambos casos, no es
necesario ajustar la dosis, salvo que se den circunstancias especiales aadidas.
Los pacientes con insuficiencia heptica moderada fueron ms sensibles a rivaroxabn, lo
que produjo una relacin farmacocintica / farmacodinmica ms pronunciada entre la
concentracin y el TP, pero esta condicin no parece afectar a apixabn.
En cuanto a los pacientes con insuficiencia renal, obviamente se observa un incremento de
los valores plasmticos de rivaroxabn y un incremento proporcionalmente mayor de su efecto
farmacolgico. No se recomienda el uso de rivaroxabn en pacientes con un aclaramiento de
creatinina < 15 ml/min y debe utilizarse con precaucin en pacientes con un aclaramiento de
creatinina de 15 a 29 ml/min. Por el contrario, la disfuncin renal no afecta al pico mximo de
apixabn, ni a la relacin entre la concentracin plasmtica y la actividad anti Xa.
5.3.4. Contraindicaciones
Rivaroxabn est contraindicado en pacientes con hepatopata asociada a coagulopata y

con riesgo clnicamente relevante de hemorragia, incluyendo pacientes cirrticos clasificados
como Child Pugh B y C.
Rivaroxabn y apixabn presentan un perfil similar de efectos adversos, consecuencia de su

accin sobre la cascada de coagulacin (hemorragia, epistaxis, hematomas), en ambos casos
ambos comparables con enoxaparina, con la excepcin de la ciruga de rodilla en la que el riesgo
de sangrado es significativamente menor con los inhibidores directos y selectivos del factor Xa
(3,5 vs 4,8% con apixabn y 6,9-9,6% vs. 10,1-18,9% con rivaroxabn). Si se retiran estos
52
medicamentos por razones distintas a una alteracin hemorrgica, debe establecerse un

tratamiento alternativo para disminuir el riesgo de episodios tromboemblicos.
Otros efectos adversos frecuentes observados, distintos del sangrado, fueron, con apixabn,
nuseas, estreimiento, vmitos, edema perifrico, hipotensin y mareos, todos ellos con una
menor incidencia que con enoxaparina. En el caso de rivaroxabn se han observado igualmente
molestias digestivas, anemia e incremento de los niveles plasmticos de transaminasas, de
carcter generalmente leve y transitorio.
5.3.6. Interacciones
La asociacin con otros antitrombticos, anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios

(entre los que incluimos a los AINE), puede potenciar el efecto antoicoagulante y con ello el
riesgo de hemorragia.
Recordemos que apixabn y rivaroxabn son sustratos del CYP3A4 y de la glicoprotena P
(Gp-P). Por lo tanto los inhibidores de la Gp-P (amiodarona, ketoconazol, quinidina y
verapamilo), aumentarn su absorcin, mientras que los inductores de la Gp-P (por ejemplo,
rifampicina) la disminuyen. Los inductores enzimticos potentes del CYP3A4, como la
carbamazepina, rifampicina, fenitona, o hiprico, pueden disminuir su actividad antitrombtica
y debe prestarse atencin a su asociacin, mientras que los inhibidores potentes del CYP3A4,
como la claritromicina, boceprevir, indinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir, telaprevir,
telitromicina, o los antifngicos azlicos -ketoconazol, itraconazol, posaconazol o voriconazol
que son adems inhibidores de la Gp-P, pueden dar lugar a un aumento de los niveles
plasmticos, con el consiguiente riesgo de hemorragias.
NOTA. Pese a sus ventajas frente a los AVK y las heparinas (linearidad de su relacin dosis
efecto, no necesidad de monitorizacin habitual, menos interaciones), el riesgo de
hemorragia con los inhibidores directos del factor Xa (apixabn Eliquis- y rivaroxabn
Xarelto-) as como el inhibidor directo de trombina, dabigatrn etexilato (Pradaxa), no
debe olvidarse. Es importante tener en cuenta la posologa recomendada y las advertencias
y precauciones de empleo en cada caso para minimizar el riesgo de sangrado.
Los NACO son medicamentos sujetos a seguimiento adicional, es prioritaria la notificacin
de sospechas de reacciones adversas asociadas a estos medicamentos.
5.4. Protena C
La protena C es una glicoprotena de sntesis heptica dependiente de vitamina K, con una

alta homologa con factores de la coagulacin vitamina K dependientes. Ceprotin se obtiene de
plasma humano, es purificada mediante anticuerpos monoclonales de ratn y se presenta como
un polvo que contiene nominalmente 500 UI de protena C humana por envase que
reconstituido da lugar a una solucin de 100 UI/mL.
53
Se emplea como tratamiento de reemplazo en pacientes con deficiencia congnita severa de

protena C.
Como ya vimos en el captulo anterior, la protena C reactiva integra uno de los principales
sistemas anticoagulantes del organismo. Es una proteasa que se activa proteolticamente por la
trombina unida a trombomodulina, y que, en presencia de su cofactor la protena S, inactiva a
su vez proteolticamente a los factores VIIIa y Va, constituyentes de los complejos tenasa y
protrombinasa, impidiendo as la formacin de trombina en la fase de amplificacin y por tanto
la extensin del cogulo. Tambin tiene efectos profibrinolticos.
Figura 11. Sistema de la protena C. TM: trombomodulina; IIa: trombina; EPCR: receptor
endotelial de la protena C, PC: protena C; PCA: protena C activada; PS: protena S
5.4.2. Indicaciones
Este medicamento est indicado en:

- la prpura fulminante y en la necrosis cutnea inducida por cumarinas,
- en pacientes con deficiencia congnita grave de protena C,
- en la profilaxis a corto plazo en pacientes con deficiencia congnita grave de protena C si es
inminente la ciruga o la terapia invasiva, se inicia la terapia cumarnica o si sta no es suficiente
o no puede abordarse.
54
El tratamiento debe ser inicialmente supervisado y monitorizados los niveles de protena C

antes y durante el tratamiento. La protena C se administra por infusin intravenosa. Debe
conservarse entre 2 y 8 C.
Son posibles las reacciones de hipersensibilidad de tipo alrgico, por lo que debe advertirse
al paciente, para interrumpir en su caso el tratamiento.
6. REVERSIN DE LA ANTICOAGULACIN
Puesto que el riesgo de hemorragias es uno de los principales riesgos del tratamiento
anticoagulante, la posibilidad de revertir o no el efecto de los diferentes frmacos es un factor
importante a tener en cuenta.
En casos leves de sobredosis con HNF o HBPM, puede ser suficiente con suspender
temporalmente el tratamiento.
Si la sobredosis es grave, o para normalizar lo antes posible el tiempo de coagulacin en
pacientes que han sido sometidos a ciruga, circulacin extracorprea o dilisis, se administra
sulfato de protamina (Protamina Hospira), por va intravenosa lenta o en infusin i.v. La
protamina es un pptido de carcter catinico que forma un complejo estable con la heparina
(cargada negativamente) (1 mg de protamina neutraliza la actividad de 100 UI de heparina
administrada), promoviendo la disociacin del complejo heparina-antitrombina. Ser preciso no
obstante, disminuir proporcionalmente la cantidad de sulfato de protamina a administrar, en
funcin del tiempo transcurrido entre el momento de la inyeccin de heparina. Se realizaran
controles de coagulacin a los 5 y 15 minutos. En el caso de las HBPM, de vida media ms larga,
se administrar la mitad de la dosis si ha transcurrido ms de una vida media. La afinidad por la
protamina, disminuye con el peso molecular por los que es ms eficaz frente a HNF que frente
a las HBPM.
El factor VIIa recombinante (eptacog alfa Novoseven-) fue efectivo para revertir el efecto
de las HBPM, fondaparinux, la bivalirudina y otros inhibidores directos de la trombina, que
carecen de antdoto especfico13,14.
El antdoto de los antivitamina K sera la propia vitamina K, que antagonizara su efecto. Sin
embargo, el proceso sera demasiado lento, por los que en caso de emergencia, en que se
precise una rpida reversin del efecto anticoagulante, se emplear concentrado de complejo
protrombnico (Beriplex).
55
En cuanto a los NACO, aunque por el momento no se dispone de medicamentos especficos

que permitan revertir su efecto, la AEMPS ha comunicado ya en su boletn de septiembre la
opinin positiva tras la evaluacin del primer antdoto del inhibidor de trombina, dabigatrn.
Idarizumab, es un fragmento de anticuerpo monoclonal humano, que se une con alta afinidad
a dabigatrn y sus metabolitos, neutralizando su efecto anticoagulante. Este dictamen positivo
en un requisito previo a la autorizacin del medicamento (Praxbind), que se producir en unos
meses, y estara indicado en pacientes adultos tratados con Pradaxa, que precisan una
reversin rpida del efecto anticoagulante en caso de urgencia o ciruga de emergencia, o
hemorragias que amenazan la vida y no pueden controlarse. Su efecto se inicia en unos 5
minutos y se mantiene el tiempo necesario para una intervencin clnica de emergencia sin
interferir con los procedimientos habituales ante un sangrado o ciruga de emergencia.
En cuanto a los inhibidores del factor Xa, el pasado mes de septiembre ha finalizado la
segunda parte del ensayo clnico en fase 3 ANNEXA-R, en el que se valoraba al anlogo
recombinante del factor Xa (F Xa) andexanet alfa, como antdoto frente al efecto anticoagulante
de rivaroxabn y que complementa al ANNEXA-A, que valor su capacidad de antagonizar los
efectos de apixabn. Ambos estudios han demostrado que el frmaco es til para revertir tanto
transitoriamente como de forma sostenida el efecto anticoagulante de los inhibidores del factor
Xa, por lo que sera til en pacientes tratados con estos frmacos que presentan hemorragia o
precisan ciruga urgente.
Bot PLUS web 2.0: botplusweb.portalfarma.com
La Fundacin Espaola del Corazn. http://www.fundaciondelcorazon.com/
Federacin espaola de asociaciones de anticoagulados: anticoagulados.info
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57
1. INTRODUCCION
1.2. Frmacos anticoagulantes
2. PATOLOGAS QUE CON MAYOR FRECUENCIA REQUIEREN TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTE
2.1. Fibrilacin auricular
2.1.1. Abordaje teraputico de la fibrilacin auricular no valvular
2.2. Fibrilacin auricular valvular
2.2.1. Abordaje teraputico de la fibrilacin auricular valvular
2.3. Enfermedad tromboemblica venosa
2.3.1. Abordaje teraputico de la enfermedad tromboemblica venosa
2.4. Cardiopatas congnitas
2.5. Miocardiopata hipertrfica
2.6. Hipertensin arterial pulmonar
2.7. Insuficiencia cardiaca
2.8. Infarto de miocardio
3. CONCLUSIN
4. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Patologas cuyo tratamiento

requiere un ajuste de la coagulacin
Patologas cuyo tratamiento requiere un ajuste de la coagulacin
1. INTRODUCCIN
El sistema de coagulacin es un mecanismo fisiolgico que juega un papel fundamental
manteniendo la homeostasis del organismo. Previene la aparicin de hemorragias aunque,
cuando se activa en exceso pueden producirse trombos en distintas partes del organismo
(venas, arterias, cmaras cardiacas) que pueden movilizarse a travs del sistema circulatorio
dando lugar a tromboembolismos, con las graves consecuencias clnicas que de ello pueden
derivarse (ictus, infarto en otros territorios, tromboembolismo pulmonar, etc.). Por ello, es
fundamental que el sistema de la coagulacin mantenga un estrecho equilibrio que evite tanto
la hemorragia como la trombosis inapropiada.
El proceso hemosttico se compone de varias fases, como la formacin del trombo
plaquetario, la activacin de la cascada de la coagulacin, que propaga el trombo, y la puesta
en marcha de mecanismos de control. En este captulo vamos a revisar brevemente el sistema
de la coagulacin as como las patologas que presentan ms riesgo de presentar
complicaciones tromboemblicas, y, por tanto, requeriran tratamiento anticoagulante.
Cuando se produce una lesin que afecta a la integridad de las paredes de los vasos
sanguneos, se ponen en marcha una serie de mecanismos que tienden como objetivo limitar
la prdida de sangre. Estos mecanismos de hemostasia comprenden la vasoconstriccin del
vaso a nivel local, el depsito y agregacin de plaquetas y la coagulacin de la sangre.
El sistema de la coagulacin est formado, por tanto, por una serie de protenas de la
sangre (factores de la coagulacin) que evitan la hemorragia cuando se produce deterioro de
la integridad de los vasos sanguneos (venas, capilares y arterias). Tambin juegan un papel
importante en la coagulacin las clulas endoteliales que recubren la cara interna de los vasos
y que estn en contacto directo con la sangre, interactuando con ella.
Desde hace ms de un siglo, Virchow describi tres factores que pueden contribuir al
desarrollo de trombosis intravascular: 1) la estasis sangunea o la lentitud del flujo de la sangre
en cualquier parte del organismo (venas de las piernas, aurculas dilatadas y sin contraccin,
etc.); 2) el dao de la pared del vaso (destruye la proteccin de las clulas endoteliales y
expone protenas de la pared del vaso que estimulan la coagulacin) y 3) la alteracin de las
protenas implicadas en la coagulacin de la sangre o factores de la coagulacin que producen
estados de hipercoagulabilidad. Cualquier situacin patolgica que produzca alguno de estos
mecanismos puede dar lugar a la formacin patolgica de un trombo.
60
La coagulacin se produce, en ltima instancia, porque una protena soluble que

normalmente se encuentra en la sangre, el fibringeno, sufre un cambio qumico que la
convierte en insoluble y con la capacidad de entrelazarse con otras molculas iguales, para
formar enormes agregados macromoleculares formando una red tridimensional. El fibringeno
pasa a llamarse fibrina cuando se ha producido esta transformacin. Puede decirse, por tanto,
que la coagulacin es el proceso enzimtico por el cual el fibringeno soluble se transforma en
fibrina insoluble, que puede polimerizar y entrelazarse con otras molculas. El trombo es una
red tridimensional de fibrina que atrapa entre sus fibras a otras protenas, agua, sales y otras
clulas sanguneas.
El proceso de activacin enzimtica de la coagulacin puede realizarse a travs de dos

vas, la intrnseca o la extrnseca (Figura 1), que confluyen en una va comn, al final de la cual
se produce la fibrina. La va intrnseca se debe a la activacin por contacto con una superficie
daada y se produce la activacin de los factores XII, XI, IX y X. En la va extrnseca, un trauma
puede producir la liberacin de factor tisular, lo que desencadena la activacin de los factores
VII y X. La activacin del factor X, en la que confluyen ambas vas, inicia la activacin del factor
II o trombina, la cual conduce a la activacin de la fibrina, con el posterior entrecruzamiento de
estas molculas.
Figura 1. Cascada de la coagulacin. Lneas rojas discontinuas: vas inhibidoras. Cajas verdes
claro: factores dependientes de vitamina K. TFPI: inhibidor de la va del Factor Tisular (Tissue
factor pathway inhibitor).
61
Esta cascada de la coagulacin est regulada por diversos factores, de forma que se
evita la activacin continuada y la aceleracin permanente de la activacin enzimtica. Estos
factores de control y modulacin son el flujo sanguneo normal que desplaza y diluye los
diversos factores de la coagulacin, la funcin del filtro del hgado de los factores activados y
diversas proteasas (protenas C o S) que modulan la activacin de los factores de la
coagulacin).
Los diversos anticoagulantes actan inhibiendo directa o indirectamente algunos de

estos factores de la coagulacin. As los inhibidores directos actan bien sobre la trombina o el
factor X activado (Figura 2), mientras que los antivitamina K lo hacen indirectamente sobre los
factores dependientes de esta vitamina.
Figura 2. Esquema de la cascada de la coagulacin y de los lugares de accin de los nuevos

anticoagulantes orales (Modificada de Mateo, 2013)
1.2. Frmacos anticoagulantes
Los frmacos antitrombticos pueden ser antiagregantes, anticoagulantes y

fibrinolticos. Durante dcadas, la anticoagulacin oral se ha realizado con frmacos
dicumarnicos, que inhiben la vitamina K (acenocumarol o warfarina). En los ltimos aos, se
han sumado otros frmacos anticoagulantes, que inhiben de forma directa distintos factores
de la coagulacin y que presentan diferentes caractersticas farmacolgicas. La heparina, las
heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y el fondaparinux son frmacos anticoagulantes que
se utilizan por va IV o SC.
La vitamina K interviene en el hgado como cofactor en la gammacarboxilacin de los residuos
terminales de cido glutmico de los precursores de la protrombina, de los factores VII, IX y X y
62
de las protenas C y S, necesaria para la sntesis de estos factores. Los antagonistas de la

vitamina K (AVK) inhiben una reductasa que permite la regeneracin de la forma activa de la
vitamina, impidiendo la sntesis de las protenas dependientes de la vitamina K. Actan por
tanto afectando la funcionalidad de diferentes protenas del sistema hemosttico, por un
mecanismo anticoagulante indirecto. Por este motivo, la respuesta es menos previsible y
dependiente de la dieta (fuentes de vitamina K pueden contrarrestar su efecto), por lo que son
necesarios ajustes peridicos y frecuentes de la dosis. El tiempo de protrombina y en INR
(International Normalized Ratio) son las pruebas que se utilizan con mayor frecuencia para
controlar el efecto anticoagulante de los AVK, ya que son bastante sensibles a la reduccin de
la actividad de los factores de la coagulacin II, VII y X.
Los nuevos anticoagulantes orales (NACO) tienen un mecanismo de accin muy
diferente, dado que actan bloqueando directamente de forma reversible la trombina
(dabigatrn, argatrobn) o el factor X activado (rivaroxabn, apixabn, edoxabn -este ltimo
no comercializado en Espaa-). Su respuesta clnica es ms previsible, por lo que no son
necesarios controles peridicos ni ajustes de dosis. Como no dependen de la vitamina K, no se
ven afectados por la dieta. Estos frmacos han demostrado ser al menos tan eficaces como los
antivitamina K en la reduccin de las complicaciones isqumicas y mucho ms seguros, con
reducciones significativas de las hemorragias mayores (la hemorragia intracraneal, la ms
peligrosa se reduce en un 50% con respecto a los AVK).
La heparina es un inhibidor indirecto de la trombina que forma un complejo con una
protena circulante, la antitrombina, y la convierte de un dbil a un rpido inactivador de la
trombina, del factor Xa y, en menor medida, de los factores XIIa, XIa y IXa. Las HBPM tambin
inactivan el factor Xa, pero tienen un efecto mucho menor que la heparina sobre la trombina,
dado que la mayora de sus molculas no son lo suficientemente largas como para unirse
simultneamente a la antitrombina y a la trombina.
Fondaparinux es un pentasacrido que contiene las molculas terminales de las HBPM,
con lo que acta sobre la antitrombina, pero su escasa longitud no le permite interactuar con
la trombina al no poder unirse simultneamente con sta y con la antitrombina. Tiene un
mecanismo de accin ms selectivo y diferenciado de otros frmacos: a diferencia de la
heparina, el fondaparinux no inhibe la trombina, a diferencia de los inhibidores directos de la
trombina, ejerce su efecto a travs de la antitrombina III, y al contrario que la heparina es un
inhibidor selectivo del factor Xa.
La bivalirudina, un anlogo sinttico de la hirudina, de administracin IV, que acta
inhibiendo directamente la trombina. Se utiliza en pacientes sometidos a intervencionismo
coronario y en el tratamiento de la trombocitopenia inducida por la heparina. Se administra
63
por va intravenosa, con un bolo de 0,75 mg/kg seguido de una infusin de 1,75 mg/kg/hora
durante el procedimiento, que en casos de insuficiencia renal debe reducirse a 1 mg/kg/hora.
Su vida media es de unos 25 minutos y ejerce un efecto anticoagulante inmediato. Aunque no
tiene un antdoto, es rpidamente eliminada del plasma. Parece reducir las hemorragias con
respecto a la heparina, pero su elevado precio ha limitado su uso en la clnica salvo para
indicaciones muy especficas.
2. PATOLOGAS QUE CON MAYOR FRECUENCIA REQUIEREN TRATAMIENTO

ANTICOAGULANTE
Las patologas que con mayor frecuencia requieren anticoagulacin son (Tabla 1):
fibrilacin auricular no valvular, fibrilacin auricular valvular, enfermedad tromboemblica
venosa, cardiopatas congnitas, miocardiopata hipertrfica, insuficiencia cardiaca, infarto de
miocardio e hipertensin arterial pulmonar.
Tabla 1. Principales situaciones en las que se indica anticoagulacin

Fibrilacin auricular no valvular
Fibrilacin auricular valvular
Enfermedad tromboemblica venosa
Miocardiopata hipertrfica
Cardiopatas congnitas
Insuficiencia cardiaca
Hipertensin arterial pulmonar
Infarto de miocardio
2.1. Fibrilacin auricular
La fibrilacin auricular es la arritmia ms frecuente, dado que su incidencia se

incrementa con la edad y suele aparecer en las fases avanzadas de muchas cardiopatas que
producen dilatacin auricular. Entre las patologas que producen fibrilacin auricular se
encuentra la hipertensin arterial, una de las patologas cardiovasculares ms prevalentes.
Otras enfermedades que pueden presentar fibrilacin auricular son las valvulopatas
(consideradas posteriormente), la disfuncin grave del ventrculo izquierdo, las cardiopatas
congnitas, etc. La dilatacin de las aurculas produce fibrilacin auricular, y, con frecuencia, la
presencia de fibrilacin auricular puede conducir a mayor dilatacin auricular.
En algunos casos, esta arritmia aparece en pacientes que no tienen ningn tipo de
cardiopata, habitualmente por la existencia de alteraciones en las corrientes de iones que
producen el ritmo sinusal normal del corazn (Figura 3).
Las aurculas dejan de contraerse cuando estn en fibrilacin auricular, lo que
enlentece el flujo de la sangre en su interior. Este fenmeno de estasis de la sangre en las
aurculas se ve agravado por la habitual presencia de dilatacin de estas cmaras cardiacas.
64
Debido a este enlentecimiento del flujo sanguneo, la fibrilacin auricular incrementa el riesgo
de que se formen trombos en el interior de las aurculas y de que, como consecuencia, se
produzcan episodios tromboemblicos, con sus consecuencias clnicas (ictus, etc.).
Figura 3.- Alteracin de la conduccin normal del impulso elctrico en el corazn en la

fibrilacin auricular, y desaparicin de la onda P en el electrocardiograma, que se corresponde
con la despolarizacin y contraccin auricular.
RECUERDE. En la fibrilacin auricular disminuye la contractilidad auricular y suele

acompaarse de un aumento de la dilatacin auricular, todo ello conduce a un aumento
de la estasis sangunea que incrementa el riesgo de episodios tromboemblicos.
Aunque no es un tema claramente definido, puede considerarse que la fibrilacin

auricular es "no valvular" cuando no existe estenosis mitral, prtesis valvulares o insuficiencia
valvular de grado mayor de moderado. En el documento de posicionamiento teraputico del
Ministerio de Sanidad se define la fibrilacin auricular no valvular como aquella que no se
asocia a estenosis mitral u otra valvulopata significativa que requiera tratamiento especfico
programado o ya efectuado (prtesis, valvuloplastia).
En los pacientes con fibrilacin auricular no valvular, el riesgo tromboemblico
depende de una serie de caractersticas clnicas de los pacientes, como la edad, el sexo, la
presencia de hipertensin arterial, diabetes mellitus o antecedentes de tromboemblicos.
65
Estos parmetros se evalan en el sistema de puntuacin CHA2DS2-VASc (Tabla 2), de

forma que se suman los puntos correspondientes a cada una de estas caractersticas. Cuando
la puntuacin total obtenida es 1 o mayor (excepto para el sexo femenino de forma aislada), se
recomienda la necesidad de utilizar tratamiento anticoagulante, bien con acenocumarol o con
alguno de los nuevos frmacos anticoagulantes (Figura 4). Esta escala es la actualmente
recomendada por la Sociedad Espaola de Cardiologa (SEC), frente a la tradicional clasificacin
del riesgo tromboemblico sobre la escala CHADS2, para evaluar el riesgo tromboemblico de
la fibrilacin auricular y decidir la necesidad o no de anticoagulacin.
Tabla 2.- Estimacin del riesgo de tromboembolia. Escala CHA2DS2-VASc

Factor de Riesgo Puntuacin
C (cardiac failure; insuficiencia cardiaca, disfuncin ventricular 1
izquierda)
H (hypertension; hipertensin arterial) 1
A (age; edad 75 aos) 2
D (diabetes mellitus) 1
S (stroke; ictus o accidente isqumico transitorio previo) 2
V (vascular disease; enfermedad arterial: infarto de miocardio, 1
arteriopata perifrica o placa artica complicada)
A (age; edad 65 < 75 aos) 1
Sc (sex category; sexo femenino) 1
Los pacientes con fibrilacin auricular pueden dividirse segn su riesgo trombtico en:
- paciente de alto riesgo (>10%/ao de incidencia de tromboembolismo arterial o > 10%/mes
de incidencia de tromboembolismo venoso: CHADS2 5 6 puntos o antecedentes de ictus o
accidente isqumico transitorio),
- paciente de riesgo moderado (4-10%/ao de incidencia de tromboembolismo arterial o > 4-
10%/mes de incidencia de tromboembolismo venoso: CHADS2 3 4 puntos) y
- paciente de bajo riesgo (<4%/ao de incidencia de tromboembolismo arterial <4%/mes de
incidencia de tromboembolismo venoso: CHADS2 0 a 2 puntos).
En las guas, para facilitar la toma de decisiones en la necesidad de anticoagulacin, se
considera como riesgo bajo una puntuacin de 0, como riesgo moderado una puntuacin de 1
y como riesgo algo la puntuacin 2.
Otro aspecto que hay que considerar en estos pacientes es su riesgo de sangrado,
dado que los frmacos que deben utilizarse pueden producir hemorragias, a veces graves. Para
evaluar este riesgo de sangrado puede utilizarse el sistema de puntuacin de HAS-BLED (Tabla
3), que tiene en cuenta una serie de caractersticas clnicas de los pacientes. Cuando la
puntuacin obtenida es mayor o igual de 3, puede considerarse que el paciente tiene un
66
elevado riesgo de sangrado, por lo que se debe ser especialmente cuidadoso en el uso de los
anticoagulantes.
Figura 4. Estrategia de anticoagulacin en la fibrilacin auricular no valvular (Guas europeas

de fibrilacin auricular. Rev Esp Cardiol 2013; 66:54:e1-e24. Lnea continua, mejor opcin; lnea
discontinua, opcin alternativa. FA: fibrilacin auricular. ACO: anticoagulantes orales. NACO:
nuevos anticoagulantes orales. AVK: Antivitamina K.
Tabla 3. Evaluacin del riesgo de sangrado. Escala HAS-BLED

Factor de Riesgo Puntuacin
H (Hypertension; hipertensin arterial no controlada- PAS > 160 mm 1
Hg)
A (Abnormal renal or hepatic function; alteracin de la funcin 12
heptica y/ o renal, 1 punto cada una)
S (Stroke; ictus o accidente isqumico transitorio previo) 1
B (Bleeding; antecedentes de sangrado) 1
L (Labile INR; INR lbil) 2
E (Elderly; edad avanzada, > 65 aos) 1
D (Drug therapy, Alcohol intake; frmacos [antiagregantes o AINE] o 12
alcohol, 1 punto cada uno)
PAS: Presin arterial sistlica
67
2.1.1. Abordaje teraputico de la fibrilacin auricular no valvular
Como se ha indicado, la fibrilacin auricular conlleva un importante riesgo trombtico

en muchos casos, por lo que el tratamiento antitrombtico, cuando indicado, es prioritario. En
esta arritmia, adems, debe decidirse si se trata de restaurar el ritmo sinusal o si se controla la
frecuencia cardiaca, dejando al paciente en fibrilacin auricular permanente. Esto ltimo se
suele decidir en pacientes con dilatacin auricular importante y mayor duracin de la arritmia.
Si se opta por restaurar el ritmo sinusal, esto puede realizarse mediante cardioversin elctrica
o farmacolgica. Cada vez con mayor frecuencia puede realizarse un estudio electrofisiolgico
con ablacin de las venas pulmonares, que puede restaurar y mantener el ritmo sinusal.
Para reducir el riesgo tromboemblico en los pacientes con fibrilacin auricular
pueden utilizarse los frmacos que inhiben el efecto de la vitamina K (acenocumarol o
warfarina) o los nuevos anticoagulantes, que inhiben directamente la trombina (dabigatrn,
argatrobn) o el factor Xa (rivaroxabn, apixabn, edoxabn). En algunas situaciones hay que
utilizar heparina IV o HBPM, especialmente cuando haya que interrumpir los AVK para realizar
alguna exploracin invasiva o ciruga.
Estrategia de anticoagulacin. En los pacientes con fibrilacin auricular no valvular que
tengan indicacin de anticoagulacin permanente (puntuacin CHA2DS2-VASc 1), sta debe
mantenerse durante toda la vida, salvo complicaciones. Con el acenocumarol, el INR debe
estar entre 2 3, salvo situaciones especiales. El intervalo teraputico de los AVK es bastante
estrecho, de forma que por debajo de un INR de 2 se incrementa el riesgo trombtico y por
encima de un valor de INR de 3 hay un importante incremento del riesgo hemorrgico, lo que
dificulta clnicamente el uso de estos frmacos. Cuando existen grandes fluctuaciones en estos
valores debe plantearse anticoagulacin con uno de los nuevos anticoagulantes orales (NACO).
En stos, se selecciona la dosis adecuada y debe mantenerse tambin de forma indefinida, sin
necesidad de realizar controles de la coagulacin de forma rutinaria.
En pacientes en los que no exista indicacin de anticoagulacin crnica, pero en los
que vaya a realizarse una cardioversin elctrica o farmacolgica, s debe realizarse
anticoagulacin durante un mes antes y despus de la cardioversin, pues con los cambios de
ritmo aumenta el riesgo de trombosis. Pasado este perodo, debe decirse mantener la
anticoagulacin en funcin del riesgo tromboemblico del paciente (CHA2DS2-VASc).
En ocasiones especiales, cuando hay que proceder a alguna ciruga o procedimiento
diagnstico invasivo con riesgo de sangrado moderado o alto, debe suspenderse la ACO y
utilizar de forma transitoria la heparina IV o HBPM (terapia puente). En estos casos se
recomienda suspender el AVK cinco das antes del procedimiento, iniciar tratamiento con
68
HBPM (1 dosis al da en pacientes de riesgo trombtico bajo y 2 veces al da con riesgo

trombtico alto) un da despus de suspender la ACO, administrar la ltima dosis de HBPM 24
horas antes del procedimiento y reiniciarlo, a la misma dosis, 48-72 horas tras el
procedimiento si se ha conseguido la hemostasia. La ACO puede reintroducirse 12-24 horas
despus de la ciruga, suspendiendo la HBPM una vez alcanzado un INR teraputico.
Si es necesario realizar una ciruga urgente en un paciente que toma AVK y requiere
reversin urgente de la anticoagulacin, puede administrarse vitamina K oral o IV a dosis bajas
(2,5-5 mg). De precisarse una mayor rapidez, puede utilizarse plasma fresco congelado.
Algunos procedimientos con bajo riesgo de sangrado pueden realizarse sin suspender
el AVK siempre que el INR est alrededor de 2. Recientemente se ha observado que los
dispositivos cardiacos (marcapasos, desfibriladores) pueden implantarse con menos
complicaciones si el paciente sigue su tratamiento con AVK que si se realiza terapia puente.
2.2. Fibrilacin auricular valvular

Existen diversos problemas valvulares que pueden dar lugar a dilatacin de las
aurculas y, como consecuencia, producen fibrilacin auricular (Figura 5).
Figura 5.- Vlvulas cardacas y ejemplos de alteraciones que conducen a fibrilacin auricular
valvular.
La estenosis mitral es la patologa ms frecuentemente relacionada con el desarrollo

de fibrilacin auricular y la que suele tener mayor riesgo de tromboembolismo, dado que a la
fibrilacin auricular aade el retraso en el flujo de la sangre producido por la estenosis; esta
estasis sangunea en una aurcula dilatada tiene un riesgo elevado de embolismo sistmico.
69
La insuficiencia mitral tambin puede producir dilatacin de la aurcula izquierda y

fibrilacin auricular, por lo que tiene un riesgo elevado de tromboembolismo. La insuficiencia
mitral es bastante frecuente en la poblacin, especialmente en los pacientes mayores, por lo
que se considera significativa cuando es al menos moderada (las enfermedades valvulares se
clasifican en triviales, ligeras, moderadas, moderadas-grave y grave). Es decir, cuando una
fibrilacin auricular en la que se observe una insuficiencia mitral ligera o moderada se
considera no valvular, mientras que cuando es moderada-grave o grave, la fibrilacin
auricular se considerara valvular.
Las enfermedades de la vlvula tricspide, estenosis e insuficiencia, pueden dar lugar
tambin a la fibrilacin auricular y, cuando lo hagan, necesitarn tratamiento anticoagulante.
La diferencia es que en esta patologa valvular el tromboembolismo ira dirigido hacia el
territorio de la arteria pulmonar, por lo que, de presentarse, lo hara como un
tromboembolismo pulmonar. No obstante, en algunos pacientes existe un foramen oval
permeable en el tabique interauricular, el cual comunica ambas aurculas; en este caso un
trombo formado en la aurcula derecha puede cruzar el tabique interauricular a travs del
foramen oval permeable y pasar a las cavidades izquierdas del corazn, lo que puede dar lugar
a un embolismo sistmico, con sus consecuencias clnicas (ictus, infarto de miocardio, infarto
esplnico, etc.).
Las enfermedades de las otras vlvulas (artica o pulmonar) rara vez producen
dilatacin de las aurculas o fibrilacin auricular, por lo que no suelen requerir anticoagulacin.
Cuando los pacientes con valvulopatas requieren ciruga pueden recibir una prtesis
valvular, que puede ser mecnica o biolgica. Las prtesis son ms frecuentes en posicin
mitral y artica, aunque ocasionalmente pueden situarse en la tricspide. Las prtesis
mecnicas siempre requieren anticoagulacin de forma permanente, aunque el paciente est
en ritmo sinusal. Esto es debido a que la vlvula protsica es un material extrao para el
organismo que desencadena la formacin de trombos, con graves consecuencias clnicas
(bloqueo de la prtesis o tromboembolismo perifrico).
Las prtesis biolgicas tienen menor riesgo embolgeno que las mecnicas, dado que
son materiales ajenos al organismo pero menos trombognicos que los de las prtesis
mecnicas. Cuando el paciente est en fibrilacin auricular siempre requerirn anticoagulacin,
mientras que cuando el paciente est en ritmo sinusal en algunos casos puede no ser
necesaria la anticoagulacin tras los primeros tres meses, en los que, dependiendo del tipo de
prtesis, puede indicarse anticoagulacin.
70
2.2.1. Abordaje teraputico de la fibrilacin auricular valvular
La anticoagulacin debe adaptarse a la presencia o no de prtesis valvulares, a su tipo

y localizacin, dado que, como se ha indicado, tienen diferente riesgo tromboemblico.
Estrategia de anticoagulacin. Cuando existe una enfermedad valvular o una prtesis
valvular siempre debe indicarse tratamiento con AVK (acenocumarol o warfarina), dado que,
de momento, no se ha demostrado que sean tiles los nuevos anticoagulantes orales.
El riesgo tromboemblico es mayor en las prtesis colocadas en las vlvulas
auriculoventriculares (mitral o tricspide) que en las ventriculoarteriales (aorta), por lo que la
anticoagulacin debe ser ms estricta y habitualmente con un INR ms elevado en las primeras,
especialmente si el paciente est en fibrilacin auricular, lo que incrementa tambin este
riesgo tromboemblico. El riesgo tromboemblico es mayor en las prtesis situadas en
posicin tricspide, probablemente por la habitual menor velocidad de la sangre en estas
cavidades.
En los pacientes con enfermedad valvular y en los pacientes con prtesis mecnicas
articas se recomienda un INR con un objetivo de 2.5 (intervalo 2-3). En los pacientes con
prtesis mecnicas mitrales o prtesis mitral y artica se recomienda sin embargo un INR
objetivo de 3 (intervalo 2,5-3,5). De igual forma, en los pacientes con prtesis mitral o artica
que tengan un bajo riesgo hemorrgico se recomienda aadir cido acetilsaliclico (50-100
mg/da) al frmaco anticoagulante.
Cuando se utilizan prtesis biolgicas mitrales o tricspides en ritmo sinusal se
recomienda utilizar AVK durante los primeros 3 meses, con recomendacin de utilizar cido
acetilsaliclico a baja dosis posteriormente. En las prtesis biolgicas articas en ritmo sinusal,
se recomienda utilizar anticoagulacin durante el primer mes, con cido acetilsaliclico
posteriormente, aunque las recomendaciones varan segn las guas de prctica clnica. Si el
paciente est en fibrilacin auricular, la anticoagulacin con AVK debe mantenerse de forma
indefinida.
Cuando los pacientes que tienen prtesis valvulares presentan alguna complicacin
tromboemblica estando bien anticoagulados, y siempre que se haya confirmado el buen
funcionamiento de la prtesis, se pueden adoptar las siguientes estrategias: incrementar el
INR (de 2-3 a 2,5-3,5, o de 2-5-3,5 a 3,5-4,5) o aadir, si no se utilizaba previamente, cido
acetilsaliclico a bajas dosis.
La anticoagulacin no debe suspenderse para cirugas menores. Cuando sea necesario
su suspensin para cualquier ciruga, se recomienda utilizar heparina de bajo peso molecular
por va subcutnea con dosis anticoagulantes o heparina IV (vida media ms corta) para cubrir
71
la anticoagulacin al suspender los AVK. No obstante, se ha demostrado que para la realizacin

de algunos procedimientos agresivos (implantar un marcapasos o realizar un cateterismo
cardiaco, por ejemplo) en pacientes anticoagulados, es mejor mantener la anticoagulacin con
AVK (con un INR de 2) que cambiar transitoriamente a anticoagulacin con heparina.
2.3. Enfermedad tromboemblica venosa
La enfermedad tromboemblica venosa es consecuencia de lesin (quirrgica o

traumtica) del sistema venoso en miembros inferiores, as como de estasis sanguneo en el
mismo. Por ello, suele aparecer con frecuencia en pacientes sometidos a ciruga de este
territorio cuando deben guardar reposo prolongado, en los que est indicado el tratamiento
preventivo.
2.3.1. Abordaje teraputico de la enfermedad tromboemblica venosa
El tratamiento anticoagulante se utiliza en la prevencin y tratamiento de la trombosis

venosa profunda (TVP) y en la prevencin y tratamiento de las recurrencias de la TVP y en la
prevencin del embolismo pulmonar en pacientes que han tenido un episodio de TVP. La
anticoagulacin inicial puede realizarse con frmacos parenterales o alguno de los nuevos
anticoagulantes orales, que son utilizados de forma crnica o permanente, segn los casos.
Estrategia de anticoagulacin. En la anticoagulacin inicial (primeros 10 das) deben
utilizarse frmacos como heparina de bajo peso molecular en dosis anticoagulantes,
fondaparinux o alguno de los nuevos anticoagulantes aprobados (rivaroxabn, apixabn). En el
caso de la enoxaparina debe utilizarse 1 mg/kg de peso cada 12 horas. Fondaparinux se utiliza
en una dosis subcutnea diaria segn el peso (5-10 mg). Si existe insuficiencia renal (CCr < 30
ml/min) debe reducirse a la mitad la dosis de enoxaparina y est contraindicado el
fondaparinux.
La heparina no fraccionada IV ha quedado relegada a pacientes con inestabilidad
hemodinmica, en los que se vaya a realizar trombolisis o que presenten elevado riesgo
hemorrgico; se utiliza un bolo de 80 U/kg seguido de infusin a 18 U/kg/hora, realizando
controles de TTPa. Alternativamente, puede utilizarse un bolo de 5000 U seguido de una
infusin de 100 U/hora, con ajustes segn el TTPa.
La anticoagulacin a largo plazo (de 10 das a 3 meses), en pacientes con un primer
episodio, debe mantenerse con AVK o alguno de los nuevos anticoagulantes en los pacientes
con un primer episodio. Se ha observado que en los pacientes de bajo riesgo tromboemblico,
el uso de cido acetilsaliclico a largo plazo tras los primeros tres meses de anticoagulacin,
disminuye significativamente los riesgos de recidiva.
72
En casos en los que haya habido recidivas o el paciente tenga una enfermedad que
conlleve un riesgo tromboemblico elevado, se recomienda mantener la anticoagulacin de
forma indefinida.
En los pacientes con tromboembolismo pulmonar, la estrategia de anticoagulacin es
similar. La duracin en un primer episodio debido a causas desencadenantes claras (trauma,
ciruga, etc.), es de unos tres meses, mientras que en casos sin clara causa desencadenante,
esta anticoagulacin debe mantenerse durante ms tiempo, e incluso de forma indefinida si el
riesgo hemorrgico es bajo. Esta ltima estrategia (anticoagulacin indefinida) es la
recomendada en casos de recidivas o de enfermedad con riesgo tromboemblico elevado.
2.4. Cardiopatas congnitas
Existe indicacin de anticoagulacin en las cardiopatas que presentan trombos

intracardiacos, arritmias auriculares con riesgo tromboemblico o enfermedad
tromboemblica venosa. Las estrategias de anticoagulacin son similares a las indicadas con
cada una de estas patologas.
2.5. Miocardiopata hipertrfica
La miocardiopata hipertrfica es una enfermedad que suele tener una base gentica y
que se caracteriza por un aumento marcado del grosor de las paredes de los ventrculos. En
algunos casos, esta zona hipertrfica produce obstruccin a la salida de la sangre del ventrculo
izquierdo (miocardiopata hipertrfica obstructiva).
Las paredes ventriculares hipertrficas tienen tambin alteracin de la relajacin de
esta cavidad, lo que sobrecarga a las aurculas, que terminan dilatndose. Por ello, suele
aparecer fibrilacin auricular en fases avanzadas de la enfermedad, momento en el que est
incrementado el riesgo de tromboembolismos. En este caso est indicado el tratamiento con
anticoagulacin, habitualmente con antivitamina K, aunque no existen estudios que comparen
la eficacia de los distintos anticoagulantes.
2.6. Hipertensin arterial pulmonar
Los pacientes con hipertensin pulmonar tienen una elevada predisposicin a

desarrollar fenmenos trombticos y tromboemblicos. De igual forma, presentan con
frecuencia la asociacin de factores de riesgo no especficos de tromboembolismo venoso,
incluyendo la insuficiencia cardiaca y la inmovilidad. El nico tratamiento indicado en este caso
para reducir este riesgo es el basado en los AVK (acenocumarol o warfarina), que debe
mantenerse de forma indefinida.
73
2.7. Insuficiencia cardiaca
Cuando los pacientes con insuficiencia cardiaca tienen fibrilacin auricular, est
indicada la anticoagulacin oral, independientemente de que el paciente tenga la funcin
sistlica del ventrculo izquierdo normal o disminuida. Cuando estn en ritmo sinusal, no existe
indicacin de anticoagulacin, salvo en casos muy poco frecuentes que presenten trombosis
en alguna zona del ventrculo.
En los pacientes con insuficiencia cardiaca no anticoagulados, que son hospitalizados o
en los que se prevea un encamamiento superior a 3 das en su domicilio, debe utilizarse
anticoagulacin con heparina de bajo peso molecular para la profilaxis de la enfermedad
tromboemblica venosa.
2.8. Infarto de miocardio
En la fase aguda del infarto debe utilizarse anticoagulacin por va parenteral

(heparina, HBPM, fondaparinux o bivalirudina), segn la situacin clnica y tratamiento
utilizado, para contrarrestar el elevado riesgo de trombosis intraarterial existente. En los
pacientes con infarto de miocardio existe indicacin de anticoagulacin oral si coexisten
algunas situaciones de alto riesgo tromboemblico, como la fibrilacin auricular o una
patologa valvular con prtesis, en cuyo caso se utiliza la estrategia anticoagulante
recomendada para cada una de estas situaciones clnicas. En los pacientes con trombos en el
ventrculo izquierdo, debe mantenerse la anticoagulacin al menos durante 3-6 meses.
3. CONCLUSIN
Tras esta exposicin, queda claro que son numerosas las situaciones clnicas en las que
est indicado el tratamiento anticoagulante. Al mismo tiempo, es importante subrayar de
nuevo que ste es un tratamiento eficaz y seguro, aunque no exento de riesgos
potencialmente peligrosos, por lo que deben extremarse tanto la atencin en su buen control
como la educacin al paciente para que lo siga de forma adecuada.
En la Tabla 4 se resumen los tipos de anticoagulantes recomendados actualmente en
cada una de las patologas comentadas.
Whitlock RP, Sun JC, Fremes SE, Rubens FD, Teoh KH, American College of Chest Physicians.
Antithrombotic and thrombolytic therapy for valvular disease: Antithrombotic Therapy and Prevention
of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.
Chest. 2012; 141 (2 Suppl): e576S.
Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology
(ESC), European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), Vahanian A, et al. Guidelines on the
management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J 2012; 33:2451.
74
Tabla 4.- Estrategia de Anticoagulacin segn la Patologa
Patologa Anticoagulacin
AVK
FA no valvular NACO
HBPM (terapia puente)
AVK
FA valvular/ Prtesis valvulares HBPM (terapia puente)
Heparina IV (terapia puente)
HBPM/Heparina IV
Enfermedad tromboemblica venosa/TEP AVK
NACO
AVK
Infarto de miocardio
NACO
AVK
Cardiopatas congnitas
NACO
Hipertensin pulmonar AVK
AVK
Insuficiencia cardiaca con FA
NACO
AVK: antivitaminas K; NACO: nuevos anticoagulantes orales; HBPM: heparinas de bajo peso molecular;
IV: intravenosa
Lobos JM (editor). Anticoagulacin oral. Pautas de actuacin y seguimiento. OMC. Madrid: IMC, 2014
Hirsh J, Poller L. The international normalized ratio. A guide to understanding and correcting its
problems. Arch Intern Med. 1994; 154(3):282.
Oake N, et al. Anticoagulation intensity and outcomes among patients prescribed oral anticoagulant
therapy: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2008; 179:235.
Mateo J. Nuevos anticoagulantes orales y su papel en la prctica clnica. Rev Esp Cardiol 2013; 13_33-41.
Weiths JI. Hemostasis, Thrombosis, Fibrinolysis and Cardiovascular disease. En: Mann DL, Zipes DP,
Libby P, Bonow RO, editores. Braunwald's Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine.
Philadelphia; Elsevier; 2015: 1909-1832.
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Informe de posicionamiento teraputico
UT/V4(2312013. Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales
(NACO) en la prevencin del ictus y la embolia sistmica en pacientes con fibrilacin auricular no
valvular. 23 de diciembre de 2013.
75
1. INTRODUCCIN
2. VALORACIN DE LA COAGULACIN
2.1. Informacin sobre el paciente
2.2. Preparacin de la muestra sangunea
3. PRUEBAS DE LABORATORIO PARA EL ESTUDIO DE LA COAGULACIN
3.1. Tiempo de protrombina (TP)/INR
3.1.1. INR
3.1.1.1. Autocontrol del INR
3.1.2. Monitorizacin del tratamiento con frmacos AVK
3.1.2.1. Inicio del tratamiento de los AVK
3.1.2.2. Ajustes de dosis
3.1.3. Tiempo en rango teraputico (TRT)
3.2. Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa)
3.2.1. Monitorizacin del efecto de la heparina y otros anticoagulantes
3.3. Tiempo de trombina (TT)
3.4. Actividad anti factor Xa
3.5. Tiempo de coagulacin de sangre total activada o tiempo de coagulacin
activado (TCA o ACT, en ingls)
3.6. Dmero D de la fibrina
3.7. Tiempo de coagulacin de ecarina
3.8. Tiempo de hemorragia (TH)
4. QU HACER CUANDO UNA PRUEBA DE LA COAGULACIN EST ALTERADA?
5. RESUMEN
Sistemas de control y
estndares de coagulacin
Sistemas de control y estndares de coagulacin
1. INTRODUCCIN
El proceso hemosttico se compone de varias fases, como la formacin del trombo

plaquetario, la activacin de la cascada de la coagulacin, que propaga el trombo, y la puesta
en marcha de mecanismos de control. En la cascada de la coagulacin, propiamente dicha,
pueden distinguirse una va extrnseca, una va intrnseca y una va comn, en la que confluyen
las previas, que finaliza dando lugar al trombo de fibrina entrecruzada (Figura 1).
Figura 1. Esquema de las vas de la coagulacin
Las pruebas de la coagulacin deben ir dirigidas a evaluar estas fases, de forma que
podamos tener una informacin detallada de su situacin funcional basal y, de ser necesario,
del efecto ejercido por los frmacos anticoagulantes en ellas.
2. VALORACIN DE LA COAGULACIN
Las pruebas de la coagulacin que se utilizan habitualmente para evaluar este sistema
en la prctica clnica son el tiempo de protrombina (TP), el tiempo de tromboplastina parcial
activada (TTPa) y el tiempo de trombina (TT). En determinadas situaciones, pueden obtenerse
otras pruebas, como la actividad antifactor Xa (Tabla 1). El TP, TTPa y TT se miden en segundos,
mientras que el INR no tiene dimensin, por lo que no se mide en unidades. En los primeros,
hay que conocer los valores normales en cada laboratorio, utilizando la misma tecnologa, lo
que no ocurre con el INR, que ya tiene en cuenta las variaciones locales.
78
Tabla 1. Pruebas de coagulacin ms utilizadas en la prctica clnica

Tiempo de protrombina/INR
Tiempo de Tromboplastina Parcial activado (TTPa)
Tiempo de Trombina (TT)
Actividad anti Factor Xa
Tiempo de Coagulacin Activado
Dmero D de Fibrina
Tiempo de Coagulacin de Ecarina
Tiempo de Hemorragia
En el laboratorio clnico, el TP se utiliza para evaluar la va extrnseca (y la comn) y el

TTPa para valorar la va intrnseca (y la comn). El TT evala los pasos finales de la va comn,
la conversin del fibringeno en fibrina tras la adicin de trombina exgena. La fibrina se
entrecruza por la accin del factor XIIIa, lo que hace que el trombo final de fibrina sea
insoluble; esta accin no es evaluada en ninguna de las pruebas indicadas (TP, TTPA o TT).
Cuando utilizamos estas pruebas para el control del efecto de los frmacos
anticoagulantes, el test que debe realizarse por ser la ms adecuada en cada caso depende del
frmaco anticoagulante que se est utilizando (Tabla 2), dado que cada mtodo de control
mide la funcin de determinados factores de la coagulacin, los cuales estarn afectados de
forma variable, lgicamente, segn el frmaco anticoagulante utilizado.
Tabla 2. Efecto esperado de los frmacos anticoagulantes en los test de coagulacin ms

utilizados
Actividad
Clase de frmaco Frmaco TP/INR TTPa
anti-Xa
Antivitamina K Cumarnicos /-- --
Heparina --
Heparinas HBPM -- /--
Fondaparinux -- /--
Inhibidores directos Argatrobn --
de la trombina Dabigatrn /-- --
Rivaroxabn /-- /-- /--
Inhibidores directos
Apixabn /-- /-- /--
del Factor Xa
Edoxabn /-- /-- /--
- En rojo se indican las pruebas habitualmente utilizadas para control
- Los cumarnicos tienen poco efecto en TTPa, pero pueden aumentar la sensibilidad de este test a la
heparina
- Aunque las heparinas deberan prolongar el TP, en la prctica, la mayora de los reactivos tienen
productos que bloquean la heparina a bajas dosis, por lo que no suelen modificarlo
79
Se recordar que los frmacos que ejercen su accin inhibiendo la accin de la

vitamina K, los antivitamina K (AVK), actan indirectamente inhibiendo la accin de los
factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K, como los factores VII, IX, X y II. Por
ello, los sistemas de control que se utilicen deben medir la accin de estos factores. Por el
contrario, en los anticoagulantes que se utilizan por va intravenosa o subcutnea y tienen
otros mecanismos de accin (heparinas, fondaparinux, etc.) se utilizarn otros test dirigidos a
evaluar otros factores de la coagulacin. Los nuevos anticoagulantes de accin directa no
tienen, de momento, mtodos de control de su efecto anticoagulante que sean fiables y estn
disponibles en la prctica clnica, aunque se est trabajando en ello.
2.1. Informacin sobre el paciente
Cuando se realizan controles de la coagulacin, es importante conocer informacin

sobre el paciente, saber si est tomando alguna medicacin que pueda afectar a la
coagulacin (cumarnicos, por ejemplo) y cul es el objetivo de la prueba. As, si un paciente
tiene un TP alargado y se sabe que est tomando cumarnicos, debe determinarse el INR; por
el contrario, si el paciente no toma esta medicacin, deben realizarse estudios adicionales para
tratar de establecer la causa del problema (deficiencia de un factor o presencia de algn
inhibidor del mismo).
La presencia de lipemia, hiperbilirrubinemia o muestras hemolizadas, as como la
policitemia, pueden interferir con el tiempo de coagulacin si no se realizan las tcnicas
adecuadas en el laboratorio, por lo que puede ser una informacin relevante.
2.2. Preparacin de la muestra sangunea
Las muestras de sangre que se destinen a la realizacin de pruebas de la coagulacin

han de extraerse con especial cuidado. Deben obtenerse sin mezclar con ningn lquido tisular
ni sustancias que se estn infundiendo por la va (sueros o medicamentos, por ejemplo),
mezclarse con un anticoagulante citratado en proporcin 1:9 (1 parte de anticoagulante
citratado y 9 partes de sangre completa), mezclarse cuidadosamente invirtindose el tubo dos
o tres veces, transportarse rpidamente al laboratorio, analizarla en dos horas (si ha estado a
temperatura de 22-24 C) o en cuatro horas (si se ha mantenido a 2-4 C). El intervalo entre la
flebotoma y el anlisis no debe pasar de 24 horas, dado que pasado este tiempo hay una
reduccin importante de los factores V, VII y de la protena S.
A continuacin revisamos en detalle los test de coagulacin ms utilizados en la
prctica, sealando algunos aspectos tcnicos de inters, cmo evaluar la informacin que
aportan y su utilidad en el control de la terapia anticoagulante.
80
3. PRUEBAS DE LABORATORIO PARA EL ESTUDIO DE LA COAGULACIN
Existen diversas pruebas que pueden realizarse en el laboratorio para evaluar la

coagulacin de la sangre, que se comentan a continuacin.
3.1. Tiempo de protrombina (TP)/INR
El tiempo de protrombina mide la va extrnseca de la coagulacin (factor tisular y

factor VII), as como los factores de la coagulacin en la va comn de la misma (factor II o
protrombina, factores V, X y el fibringeno).
En esta prueba, se inicia la coagulacin recalcificando la muestra (plasma de los
pacientes citratado) en presencia de tromboplastina (factor tisular). Se mide en segundos el
tiempo que tarde en formarse un cogulo de fibrina (Figura 2). Es bastante sensible al dficit
de los factores de esta va dependientes de la vitamina K (VII, X y II), por lo que se utiliza para
el control de los frmacos AVK, como los cumarnicos.
Figura 2.- Valoracin del tiempo de protrombina y su relacin con el INR. PPP: plasma pobre en
plaquetas.
En teora, la heparina, la heparina de bajo peso molecular (HBPM) y el fondaparinux

pueden prolongar el TP puesto que inhiben a la trombina, la mayora de los reactivos que se
utilizan para la determinacin del TP contienen sustancias qumicas que bloquean este efecto
al unirse con la heparina, por lo que no es eficaz para medir su efecto, salvo que la
concentracin de heparina sea lo suficientemente elevada como para saturarlas.
El resultado de esta prueba suele darse en TP o en INR. Cuando se da el TP en
segundos, debe indicarse siempre en valor control, propio del laboratorio, dado que hay gran
variabilidad interlaboratorios.
81
El TP puede estar elevado por varas causas: toma de cumarnicos (acenocumarol,

warfarina), patologa heptica (menor sntesis de factores de la coagulacin que alarga el TP
cuando es moderada y el TP y TTPa cuando es grave), coagulacin intravascular diseminada
(consumo de los factores de la coagulacin que alarga el TP y el TTPa), deficiencia o inhibicin
de los factores implicados, policitemia, heparina, anticuerpos antifosfolpidos con actividad
antiprotrombina, inhibidores directos de la trombina como el argatrobn y los inhibidores
directos de la trombina y del factor Xa.
3.1.1. INR
Habitualmente se utiliza el INR (International Normalized Ratio) para el control del

efecto anticoagulante de los AVK. Este ndice tiene en cuenta las diferencias en sensibilidad de
los distintos reactivos del TP al efecto de los AVK, por lo que da un valor similar en todos los
laboratorios.
Se calcula mediante la ecuacin:
INR: [TP del paciente / TP control]ISI
El ISI (international sensitivity index) debe determinarse para cada combinacin de

reactivo e instrumento utilizados, y es recomendable comprobarlo en cada laboratorio, dado
que las condiciones de manipulacin de la muestra pueden afectarle.
Cada patologa debe tener un INR objetivo, que es el que comprobamos en cada
paciente. En general, el INR recomendado debe estar entre 2 y 3, dado que por debajo de este
valor aumenta mucho el riesgo de trombosis y un valor mayor de 3 incrementa el riesgo de
sangrado (Figura 3). En algunas situaciones se recomiendan valores superiores.
Conviene recordar que el INR ha sido desarrollado para monitorizar la terapia con AVK,
por lo que su utilidad en otros contextos no es tan clara. Por ejemplo, en las enfermedades
hepticas se alteran los factores de la coagulacin con un patrn distinto, dado que se
modifica la sntesis de los factores de la coagulacin dependientes e independientes de la
vitamina K, as como de otras protenas, lo que hace menos vlido el uso del INR. Algo similar
ocurre en los pacientes con sndrome antifosfolpido.
3.1.1.1. Autocontrol del INR
Existen pequeos dispositivos porttiles (coagulmetros) que permiten al paciente

realizar un autocontrol del INR en su domicilio con bastante seguridad y buena correlacin con
las determinaciones del INR realizadas en el laboratorio. Aunque no todos los pacientes son
susceptibles de realizar este autocontrol, un gran nmero de ellos, incluso pacientes mayores,
pueden hacerlo eficazmente con un mnimo entrenamiento. La muestra se realiza por puncin
82
del dedo y se utilizan tiras reactivas similares a las de glucemia, obtenindose el resultado,
expresado en INR, en unos 60 segundos.
Figura 3. Relacin entre el INR y el riesgo de hemorragia y trombosis. Como puede verse, con
un INR mayor de 3 se incrementa importantemente el riesgo de hemorragia, mientras que
cuando el valor es menor de 2, lo hace el de trombosis. Por eso, en la mayora de los casos, el
rango teraputico est entre 2 y 3, por lo que deben realizarse controles peridicos del mismo
(modificado de Singer et al).
3.1.2. Monitorizacin del tratamiento con frmacos AVK
Los AVK actan inhibiendo la gamma-carboxilacin de algunos factores de la

coagulacin (II, VII, IX y X), en la que interviene la vitamina K, lo que da lugar a factores de la
coagulacin inmunolgicamente detectables pero inactivos biolgicamente.
El efecto anticoagulante de los derivados cumarnicos AVK (warfarina, acenocumarol)
no se manifiesta hasta las 36-72 horas, una vez que se han consumido los factores circulantes.
El factor VII tiene una vida media ms corta (5-7 horas) por lo que es el primer afectado por la
accin de los AVK y al que es ms sensible el TP. El factor VII no interviene en la va intrnseca
de la coagulacin, que est inalterada. Los niveles de equilibrio de los otros factores (II, IX y X)
se suelan alcanzar a la semana de iniciar el tratamiento con AVK, por lo que la anticoagulacin
plena solo se produce una vez que se inhiben todos los factores.
Los AVK tambin inhiben la protena C, lo que ocurre en un tiempo intermedio
(mximo a los 3 das de iniciado el tratamiento, tras la inhibicin del factor VII y antes de la
accin sobre el resto de los factores), lo que en algunos casos puede dar lugar a un aumento
de la coagulacin de forma transitoria (necrosis cumarnica). Por ello, en algunas situaciones
debe solaparse con la administracin de heparina IV o HBPM.
83
No existe correlacin entre la concentracin plasmtica de acenocumarol, el ms

utilizado en nuestro medio, y el nivel de protrombina aparente, de forma que los mayores de
70 aos pueden tener ms concentracin que los jvenes aunque reciban la misma dosis.
Deben tenerse en cuenta algunas caractersticas de estos frmacos que son
importantes: la dosis diaria es muy variable, segn las necesidades de cada paciente; tienen un
estrecho margen teraputico, con alto riesgo de hemorragia; alto potencial de interaccin con
frmacos e interferencias con la dieta, por lo que se hace necesario un control estricto de la
dosis; presentan una gran variabilidad individual en la respuesta.
La variabilidad individual depende de varios factores, como la edad, el sexo, las
enfermedades concomitantes y otras caractersticas del paciente: funcin heptica, alteracin
gastrointestinal (diarrea), estados hipermetablicos (fiebre, hipertiroidismo, dieta, actividad
fsica, consumo de alcohol, etc. Todos estos factores explican que la respuesta a los AVK pueda
variar con el tiempo en el mismo paciente.
Existen, tambin, factores genticos que modulan la respuesta individual del paciente
a los AVK, especialmente al iniciar el tratamiento. El acenocumarol tiene una fuerte unin a la
albmina, lo que explica su elevado potencial de interaccin con frmacos que lo desplacen de
dicha unin.
Se metabolizan en el hgado y atraviesan la placenta, teniendo un elevado potencial de
producir teratogenia, especialmente en el primer trimestre de la gestacin. No pasan a la leche
materna.
3.1.2.1. Inicio del tratamiento de los AVK
El inicio del tratamiento anticoagulante se hace en funcin del objetivo del INR,
dependiente del problema que quiera tratarse. El margen de seguridad del INR es de 2 a 4,5,
aunque en la mayora de los casos se busca un INR de 2 a 3.
La dosificacin suele hacerse en mg/semana, repartiendo la dosis diaria. No se utilizan
dosis de carga, pues no se acorta el tiempo para obtener el efecto anticoagulante y s se
incrementa el riesgo de producir efectos adversos.
Las primeras dosis se establecen segn la edad, siendo para el acenocumarol, el ms
utilizado en nuestro pas: en menores de 70 aos la dosis total semanal (DTS) es de 14
mg/semana (2 mg/da o comprimido de Sintrom 4 mg). En mayores de 70 aos, la DTS de 7
mg/semana (1 mg/da o 1 comprimido de Sintrom 1).
Si el tratamiento es urgente, debe iniciarse anticoagulacin con heparina no
fraccionada o HBPM al mismo tiempo que el acenocumarol, suspendiendo ste cuando el INR
84
haya alcanzado el rango teraputico deseado. En algunas indicaciones, los NACO pueden
conseguir un efecto anticoagulante ms rpido.
El ajuste inicial de la dosis se realiza a los 2-3 das de iniciado el tratamiento, con
ajustes posteriores a las 1-2 semanas. Una vez estabilizado el INR, el control puede hacerse
cada 4-6 semanas.
Cuando se cambie la dosis, debe realizarse un nuevo control de INR a los 2-3 das,
hasta confirmar respuesta y estabilidad en la misma. No existe una relacin lineal entre el
cambio de dosis y la respuesta, pues pequeos cambios pueden producir a veces cambios
marcados del INR.
3.1.2.2. Ajustes de dosis
Cuando el rango teraputico est entre 2 y 3, los cambios que se recomiendan en la

dosis segn el INR hallado en el control se recogen en la Tabla 3.
Tabla 3.- Cambios recomendados ante variaciones en el INR sobre un objetivo de 2-3
INR Cambio recomendado
Aumentar DTS 10-20% (preferente el primer da). INR de control
1,4-1,4
en la primera semana
1,5-1,9 Aumentar DTS 5-10%. INR de control en segunda semana
2-3 Mantener igual
3,1-3,9 Disminuir DTS 5-10%. INR de control en segunda semana
No tomar AVK el primer da. Disminuir la dosis 10-20%. INR en
4,0-6,0
primera semana
6,0-10 sin hemorragia Administrar vitamina K subcutnea. INR al da siguiente
mayor de 10 o
Remitir a urgencias hospitalarias
hemorragia significativa
DTS: Dosis Teraputica Semanal
Cuando la variacin es muy pequea (1 2 dcimas, debe mantenerse la dosis y

adelantar el control del INR.
A modo de ejemplo, puede describirse el caso de un paciente que toma una DTS de 18
mg/semana (Sintrom 4 (3/4 comprimido los lunes, mircoles, viernes y domingo y 1/2 los
martes, jueves y sbados). Si hay que ajustar la dosis disminuyendo un 5% la DTS, habr que
reducir a 17 mg/semana (1/2 comprimido lunes, mircoles, viernes y domingo y martes,
jueves y sbados). Si el INR est ms bajo, debe pautarse HBPM hasta alcanzar el objetivo
teraputico, suspendindola despus. Existen algunas aplicaciones informticas que pueden
ayudarnos a realizar este ajuste de dosis.
De ser necesario, el frmaco puede suspenderse sin problemas, sin necesidad de
realizar una reduccin gradual de la dosis.
85
3.1.3. Tiempo en rango teraputico (TRT)
Dadas las variaciones que pueden existir en los niveles de anticoagulacin de los
pacientes tratados con AVK, es importante medir el tiempo que stos estn en el rango
teraputico indicado en cada caso, para lo que se utiliza el TRT, que se ha observado que
raramente es mayor del 65%. Es decir, durante el perodo de tratamiento, el 35% de las veces
los pacientes estn, en las mejores de las circunstancias, fuera del rango teraputico (por
encima o por debajo) recomendado.
Se ha propuesto varios mtodos para determinar el TRT:
- Estudio tradicional: se determina el porcentaje de resultados de INR que estn dentro del
margen teraputico correspondiente durante un perodo de tiempo determinado.
- Mtodo de Rosendaal. Se realiza la interpolacin lineal entre 2 INR consecutivos que permite
calcular el tiempo que el paciente est en rango teraputico (se estima que si el paciente pasa
de 1.8 a 3.2 de INR en controles consecutivos, durante un tiempo ha debido estar entre 2 y 3 -
rango recomendado en cada caso). Se tienen en cuenta las frecuencias de las medidas del INR.
Para calcular el TRT es importante excluir el inicio de la terapia (cuando se hacen los
primeros ajustes de dosis, y utilizar perodos de al menos 3 meses, evitando los momentos en
los que deben realizarse suspensiones de la anticoagulacin por ciruga o episodios
hemorrgicos.
Se admite un TRT < del 65% (Rosendaal) o < 60 % (tradicional) como indicacin de
variaciones importantes en el INR y recomendacin de uso de un NACO.
3.2. Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa)
El TTPa se utiliza para estudiar la integridad de la va intrnseca de la coagulacin

(prekalikrena, kiningeno de alto peso molecular, factores XII, XI, IX y VIII) y la va comn final
(factores II, V, X y fibringeno). Se utiliza tambin para monitorizar la terapia con heparinas de
bajo peso molecular (HBPM).
La prueba se realiza recalcificando plasma citratado en presencia de un material
tromboplstico que no tiene actividad de factor tisular (el fosfolpido cefalina), de donde viene
el nombre de tromboplastina parcial y una sustancia cargada negativamente (caoln), lo que
produce activacin por contacto iniciando con ello la activacin de la va intrnseca de la
coagulacin (Figura 4).
El TTPa puede alargarse cuando existe deficiencia de cualquier factor de la coagulacin,
excepto el factor VII. Las medicaciones que pueden alargar el TTPa son: heparina, inhibidores
directos de la trombina e inhibidores directos del factor Xa. La warfarina tiene un efecto dbil
86
sobre este test, aunque puede potenciar la sensibilidad de la misma a la heparina. En la Tabla
4 se indican las causas ms frecuentes de la alteracin del TTPa y del TP.
Figura 4. Determinacin del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa)
Tabla 4. Causas ms frecuentes de alteracin del TP/INR y del TTPa

TTPa
Normal Anormal
Dficit factores VIII, IX y XI
Dficit factor XII
Normal Heparinas
Inhibidores directos de la trombina
Enfermedad de von Willebrand
Dficit factor VII Dficit de protrombina, fibringeno,
TP/INR Cumarnicos factores V o X
Deficiencia vitamina K Hepatopata
Hepatopata Coagulacin intravascular diseminada
Anormal
Inhibidor factor VII Deficiencia severa de vitamina K
Anticoagulante lpico Uso concomitante de AVK y heparina
Inhibidores directos Xa
Fondaparinux
3.2.1. Monitorizacin del efecto de la heparina y otros anticoagulantes
La heparina es un inhibidor indirecto de la trombina que forma un complejo con una protena
circulante, la antitrombina, y la convierte de un dbil a un rpido inactivador de la trombina,
del factor Xa y, en menor medida, de los factores XIIa, XIa y IXa.
El lmite crtico para alcanzar un efecto anticoagulante suficiente con la heparina es un
TTPa de 1.5 veces la media del valor control o el lmite superior de la normalidad de dicho
valor. Habitualmente se ha utilizado un valor de 1.5 a 2.5 veces el valor control, aunque, por
desgracia, esta prueba no est tan estandarizada como el TP. Por ello, cada laboratorio debe
establecer sus valores normales.
Las HBPM tambin inactivan el factor Xa, pero tienen un efecto mucho menor que la
heparina sobre la trombina, dado que la mayora de sus molculas no son lo suficientemente
largas como para unirse simultneamente a la antitrombina y a la trombina. Por ello, las HBPM
87
frecuentemente no prolongan el TTPa. De ser necesario, habra que evaluar la actividad del
factor Xa, aunque habitualmente no es necesario, dada que la respuesta a las HBPM est
bastante relacionada con el peso del paciente, y, adems, hay poca correlacin entre la
actividad anti-Xa y la presencia de trombosis y hemorragia.
Los inhibidores directos de la trombina administrados por va IV (argatroban) deben
controlarse tambin con el TTPa, con valores diana que dependen del frmaco utilizado. Para
argatroban debe buscarse un valor 1.5-3 veces el control, sin superar los 100 segundos.
3.3. Tiempo de trombina (TT)
El tiempo de trombina (TT) evala el paso final de la va de la coagulacin, el paso de

fibringeno a fibrina.
La prueba se realiza recalcificando el plasma citratado en presencia de trombina
(humana o bovina) y registrando el tiempo (segundos) que tarde en formarse un cogulo
(Figura 5).
Figura 5. Determinacin del tiempo de trombina
El TT puede prolongarse por efecto de frmacos anticoagulantes (heparina, o

inhibidores directos de la trombina, como argatroban), la presencia de productos de
degradacin del fibringeno, hipofibrinogenemia, elevacin de las protenas plasmticas como
en el mieloma o la amiloidosis.
3.4. Actividad anti factor Xa
Esta prueba permite medir la accin anticoagulante de frmacos que actan interfiriendo la
actividad del factor X activado, tales como la heparina, las HBPM, rivaroxabn y apixabn. No
suele ser necesario para el control de inhibidores directos del factor Xa como el argatrobn.
La prueba se realiza aadiendo plasma del paciente una cantidad de antitrombina III y
factor Xa. Se valora entonces la actividad del factor Xa excedente mediante el uso de un
sustrato cromognico artificial, con la misma secuencia aminocidica de la protrombina sobre
88
la que acta el factor Xa, que libera un colorante (p-nitroanilina), que presenta un mximo de
absorbancia a 405 nm, que ser proporcional a la actividad y se compara con el control de
referencia (Figura 6). La prueba presenta una gran variabilidad entre centros, lo que dificulta
su uso en la clnica; de igual forma, no est estandarizado el nivel de actividad anti-Xa que
debe obtenerse para alcanzar la mayor eficacia.
Figura 6. Determinacin de la actividad anti-Xa
3.5. Tiempo de coagulacin de sangre total activada o tiempo de coagulacin activado

(TCA o ACT, en ingls)
Esta prueba, que se realiza aadiendo un agente activador (caoln, celita) a una muestra de
sangre total recin extraa y midiendo el tiempo (segundos) hasta la formacin de un trombo
(Figura 7).
Figura 7. Determinacin del tiempo de coagulacin de sangre total activada (TCA)
Esta prueba ha sido sustituida por la TTPa en la evaluacin de la coagulacin y de la

respuesta de los frmacos anticoagulantes. La prueba presenta una gran variabilidad entre
laboratorios, por lo que debe ser debidamente estandarizada para evitar errores significativos.
El TCA es insensible al efecto del pentasacrido heparnico fondaparinux y es menos
89
sensible a algunas HBPM como la enoxaparina, aunque puede utilizarse en el control de la

accin de la dalteparina.
Es especialmente til para el control de la coagulacin en pacientes tratados con
heparina a concentraciones mayores de 1 unidad/ml, momento en el que el TTPa se prolonga
de forma indefinida (ciruga con circulacin extracorprea, intervencionismo coronario
percutneo), dado que el TCA s que muestra una respuesta gradual con valores de heparina
de 1 a 5 unidades/ml. En estas situaciones clnicas, la monitorizacin de la heparina se realiza
mediante el TCA utilizando instrumentos en la cabecera del paciente, con lo que el resultado
es inmediato. Por ejemplo, durante la realizacin de una angioplastia coronaria se recomienda
mantener un ACT entre 250-350 segundos, dependiendo del sistema utilizado. Cuando se
utilizan simultneamente antiagregantes plaquetarios del tipo inhibidores de la Gp IIb/IIIa, el
objetivo debe ser un ACT de 200-250 segundos.
3.6. Dmero D de la fibrina
La plasmina fragmenta la fibrina por mltiples sitios, produciendo fragmentos de la

misma, denominados productos de degradacin de la fibrina (Figura 8). Uno de los mayores de
estos productos es el dmero D, consistente en dos dominios D de monmeros de fibrina
adyacentes que han sido unidos por la accin del factor XIIIa.
Figura 8.- Formacin del cogulo de fibrina y lisis del mismo por la plasmina.
90
El dmero D se genera por la fibrina entrecruzada, y no por el fibringeno, por lo que su

presencia en la sangre es indicativa de la existencia de un proceso de coagulacin activo o
reciente en la sangre.
Se determina empleando anticuerpos monoclonales frente a diferentes eptopos
presentes slo en los dmeros que se valoran mediante inmunoanlisis, nefelometra o
turbidimetra. Esta prueba es til para el diagnstico de la coagulacin intravascular
diseminada (CID), pero slo tiene un valor predictivo negativo en pacientes con bajo riesgo
tromboemblico.
3.7. Tiempo de coagulacin de ecarina
Este tiempo se ha propuesto para el control de inhibidores directos de la trombina,

como el dabigatrn, ya que se observa una correlacin lineal entre la concentracin del IDT y la
prolongacin del tiempo de ecarina.
Para su determinacin se utiliza ecarina (una metaloproteinasa derivada del veneno de
la vbora Echis carinatus, que activa la protrombina y la hace pasar a meizotrombina, un paso
intermedio hacia la trombina. La meizotrombina no se inhibe por la antitrombina ni por la
combinacin de sta con la heparina y tiene una actividad de activacin del fibringeno muy
reducida con respecto a la trombina; sin embargo, forma complejos fcilmente con dabigatrn
y argatrobn, por lo que el tiempo de ecarina (TEC) se prolonga cuando estos agentes estn
presentes en la sangre (Figura 9).
Figura 9. Fundamento de la determinacin del tiempo de ecarina
Este test no est disponible en muchos laboratorios, por lo que su uso en la clnica est
muy limitado. En la evaluacin de la accin de dabigatrn pueden utilizarse pruebas ms
extendidas como el TTPa, el TT y el TT diluido.
91
NOTA.- Siguiendo el mismo fundamento que en la valoracin del tiempo de ecarina, puede
llevarse a cabo el ensayo cromognico de ecarina, en que se determina el exceso de
meizotrombina no unida a IDT en el medio mediante la adicin de un sustrato cromognico
anlogo al fibringeno que libera p-nitroanilina, que puede determinarse
colorimtricamente.
3.8. Tiempo de hemorragia (TH)
El tiempo de hemorragia se ha utilizado clsicamente para predecir el riesgo de sangrado

durante la ciruga. Se determina haciendo unas pequeas incisiones en el brazo y estimando el
tiempo que tarda en cesar el sangrado, aplicando un papel secante cada 30 segundos. Aunque
es un buen test de la funcin plaquetaria, no ha demostrado correlacin con la tendencia al
sangrado durante la ciruga. Aunque existe cierta discordancia, se recomienda la
determinacin de las plaquetas, del TTPa y del TP antes de la ciruga, pero no del TH.
4. QU HACER CUANDO UNA PRUEBA DE LA COAGULACIN EST ALTERADA?
La alteracin de una prueba de la coagulacin puede ocurrir por mltiples factores, como
deficiencias tcnicas en su realizacin, la presencia de algn frmaco anticoagulante, el dficit
de alguno de los factores de la coagulacin o la presencia de inhibidores de los mismos.
Para tratar de resolver si existen frmacos anticoagulantes o si se trata de algn dficit
o inhibicin de factores, se suelen realizar pruebas mezclando el plasma del paciente con
suero normal (obtenido por combinacin de muestras de sangre de distintos donantes y que
tiene cantidades normales de todos los factores de la coagulacin) en una proporcin 1:1,
repitiendo posteriormente las pruebas de la coagulacin. Si el paciente presenta un dficit de
un factor, el aporte del factor deficitario por el plasma normal debera ser suficiente para
normalizar el test de coagulacin (la presencia de un factor en una concentracin de un 50%
de la normal no suele alterar los test de coagulacin). Si realmente se corrige, se prosigue con
otros estudios adicionales de factores de la coagulacin para determinar cules son los
factores deficitarios. Si no se corrige, es posible que el test prolongado sea debido a la
presencia de un inhibidor especfico o inespecfico. Se necesita continuar el estudio para
verificar si existen anticuerpos dirigidos contra factores especficos y para identificar
anticuerpos no especficos como el anticoagulante lpico y anticuerpos anticardiolipina.
5. RESUMEN
Como se ha visto en este captulo, existen diversas pruebas que permiten evaluar las
distintas vas de la coagulacin y el efecto de los frmacos anticoagulantes sobre las mismas.
La eleccin de la prueba ms adecuada en cada circunstancia depende de la sospecha clnica y
92
del frmaco anticoagulante que estemos utilizando, as como del control que queramos
realizar de su efecto clnico. En la actualidad existen nuevos anticoagulantes que no modifican
las pruebas de la coagulacin disponibles de forma proporcional a la dosis utilizada, lo que
puede dificultar su manejo teraputico. No obstante, se est investigando bastante sobre este
tema, por lo que es probable que en un futuro inmediato contemos con nuevos test de la
coagulacin que nos permitan resolver este problema.
En la Tabla 5, se resume la utilidad clnica de las distintas determinaciones analticas
estudiadas.
Tabla 5. Utilidad clnica de las pruebas de coagulacin en el control del tratamiento

anticoagulante
HNF HBPM AVK IDT IDXa
Valoracin
TP/INR Monitorizacin
cualitativa
Monitorizacin
TTPA Monitorizacin de IDT IV
(argatrobn)
Argatrobn
TT Aumenta
aumenta
Accin
anticoagulante
Actividad Monitorizacin Valoracin
de HNF, HBPM,
anti Xa en caso necesario cualitativa
apixabn y
rivaroxabn
Control de Monitorizacin
TCA Si >1 U/ml
dalteparina de bivalirudina
Monitorizacin
TEC en caso
necesario
Tiempo de Test de funcin plaquetaria. No guarda buena correlacin para predecir el sangrado en
hemorragia la ciruga
Dmero D Diagnstico de la Coagulacin Intravascular Diseminada (CID), TEV, TEP, ACV
HNF: heparina no fraccionada TP/INR: Tiempo de protrombina/ International Normalized
HBPM: heparinas de bajo peso molecular Ratio
AVK: antivitamina K (derivados cumarnicos) TT: Tiempo de trombina
IDT: Inhibidores directos de la trombina TCA: Tiempo de coagulacin activado
IDXa: Inhibidores directos del factor Xa TEC: Tiempo de coagulacin de ecarina
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Zehnder J. Clinical use of anticoagulation tests. Uptodate, 2015
94
1. INTRODUCCIN
2. PREVENCIN DE COMPLICACIONES
3. RESPUESTA INADECUADA A LOS FRMACOS
4. SITUACIONES ESPECIALES
4.1. Prdida de una dosis
4.2. Cambio de anticoagulante
4.3. Ciruga
5. INTERACCIONES CON OTROS FRMACOS
6. SOBREDOSIFICACIN
7. TOXICIDAD
8. SANGRADO
8.1. Reversin de la actividad anticoagulante
8.2. Evaluacin del paciente anticoagulado con sangrado activo
8.3. Tratamiento del sangrado activo en pacientes anticoagulados
8.3.1. Hemorragia leve
8.3.2. Hemorragia moderada o grave
8.3.3. Hemorragia con riesgo vital o en rgano crtico
Medidas preventivas y correctivas

de la prdida de control de la
coagulacin
Medidas preventivas y correctivas de la prdida de control de la coagulacin
1. INTRODUCCIN
El control de la coagulacin mediante diversos frmacos es una estrategia teraputica

que se utiliza con frecuencia en numerosas patologas para contrarrestar su elevado riesgo
tromboemblico. Ello ocurre en algunas cardiopatas (valvulopatas, fibrilacin auricular, etc.),
en otras patologas vasculares (trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar) y en
enfermedades sistmicas (patologas diversas con hipercoagulabilidad).
Para el tratamiento de los problemas que requieren control de la coagulacin
contamos con numerosos frmacos anticoagulantes, con diversos mecanismos de accin, vas
de administracin y necesidades de ajuste de dosis en funcin de las caractersticas del
paciente y la respuesta del mismo a la terapia, lo que unido a la respuesta variable del
paciente puede producir un efecto insuficiente (riesgo de trombosis) o excesivo (riesgo de
hemorragia). Los frmacos que tienen una accin indirecta (antivitamina K -AVK-, heparina)
suelen presentar una mayor variabilidad en la respuesta clnica que aquellos otros que ejercen
su efecto de forma directa (nuevos anticoagulantes orales).
2. PREVENCIN DE COMPLICACIONES
Todos los frmacos anticoagulantes tienen el riesgo de producir hemorragias

potencialmente graves, por lo que la primera y principal medida preventiva es establecer una
indicacin precisa de la necesidad de iniciar el tratamiento anticoagulante en un determinado
paciente, tras valorar los riesgos de sangrado del mismo. En este sentido, deben tenerse en
cuenta las contraindicaciones para la anticoagulacin (Tabla 1).
Tabla 1. Contraindicaciones de la anticoagulacin

Hemorragia grave en los ltimos 6 meses
Alteraciones graves de la hemostasia
Complicaciones hemorrgicas previas con anticoagulantes
Embarazo y lactancia
Crisis convulsivas mal controladas
Traumatismo grave o ciruga recientes
Cumplimiento teraputico o seguimiento previsiblemente deficiente
Hepatopata crnica avanzada
Alcoholismo, consumo de sustancias de abuso
Demencia grave
Esperanza de vida < 6 meses
Obviamente, tambin es fundamental establecer la duracin del tratamiento

anticoagulante (existe un mayor riesgo de sangrado cuanto mayor sea la duracin del
tratamiento), as como, cuando sea necesario, ajustar la dosis del frmaco en cuestin a las
96
necesidades y caractersticas del paciente (riesgo hemorrgico, peso, edad, funcin renal). De
la correcta realizacin de esta evaluacin inicial depende en gran medida una buena relacin
riesgo-beneficio del tratamiento, y, por tanto, que el paciente obtenga ms beneficio que
riesgo.
Adems, siempre es conveniente instruir adecuadamente al paciente sobre las
caractersticas del frmaco, sus riesgos potenciales y las estrategias a seguir cuando surjan
problemas (hemorragias, por ejemplo) o sea necesario modificar la terapia (cirugas o
exploraciones agresivas, por ejemplo). Una vigilancia adecuada y una actuacin diligente ante
estos problemas pueden evitar complicaciones serias.
Los diversos frmacos anticoagulantes varan mucho en la necesidad de ajuste de
dosis, desde la elevada frecuencia de los AVK a aquellos otros en los que se elige una dosis
estndar que no se modifica salvo por la aparicin de complicaciones.
3. RESPUESTA INADECUADA A LOS FRMACOS
Los AVK constituyen el grupo de anticoagulantes ms crtico en este sentido, ya que

presentan una gran variacin en la respuesta clnica, por lo que es necesaria la realizacin
peridica de controles de coagulacin y, de ser necesario, de ajustes de dosis. Se utiliza el INR
para controlar su respuesta clnica y determinar si el paciente se encuentra en el rango
teraputico adecuado a cada caso. El control debe realizarse con una periodicidad variable,
segn la situacin y caractersticas del paciente. Cuando el nivel est estable, el control debe
hacerse cada 4-6 semanas.
Se ha observado que en los pacientes tratados con AVK existe una variacin
significativa en la respuesta clnica, dependiente de la patologa del paciente y de factores
genticos. Para tratar de detectar con antelacin los pacientes que pueden presentar una
respuesta inadecuada, se ha desarrollado un sencillo algoritmo basado en datos clnicos
fcilmente obtenibles, denominado sistema de puntuacin SAMe-TT2R2 (Tabla 2), que predice
los pacientes que van a tener una respuesta adecuada (puntuacin de 0 1) y los que tienen
mayor probabilidad de presentar un control de la coagulacin inadecuado. En estos, de ser
posible, puede ser razonable evitar el uso de los AVK. Tambin se ha observado que hay
determinados polimorfismos genticos que afectan a la sntesis de la vitamina K y al
aclaramiento de los AVK y que pueden producir variaciones significativas en la respuesta a los
AVK. El complejo epxido reductasa de vitamina K (VKORC1) recicla la vitamina K y es
necesario para la carboxilacin gamma de los factores de la coagulacin dependientes de la
vitamina K. Se han identificado polimorfismos que requieren mayor dosis (grupo B) y otros que
necesitan menor dosis (grupo A) de AVK para alcanzar el INR teraputico. Este polimorfismo
97
explica las variaciones en la respuesta que pueden aparecer al inicio del tratamiento con AVK.
Las variaciones en el citocromo P-450 2C9 estn implicadas en el aclaramiento de los AVK y
pueden explicar tambin parte de la respuesta en la variabilidad. A pesar de ello, diversos
estudios realizados para evaluar el ajuste de dosis de AVK basado en el perfil gentico de los
pacientes no han mostrado resultados favorables.
Tabla 2. Sistema de Puntuacin SAMe-TT2R2
Acrnimo Definicin Puntos

S Sexo (mujer) 1
A Edad (< 60 aos) 1
M Historia Mdica* 1
e
T Tratamiento (interaccin; p. ej., amiodarona) 1
T Tabaco (en 2 aos) 2
R Raza (no caucsico) 2
Puntuacin mxima 8
*2 o ms de los siguientes: HTA, DM, infarto de miocardio, enfermedad arterial perifrica,
insuficiencia cardiaca, ictus previo, enfermedad pulmonar, enfermedad heptica o renal.
La dieta rica en vitamina K puede ejercer una influencia significativa en la respuesta a

los AVK, al contrarrestar su mecanismo de accin. La influencia es ms marcada cuando hay
diferencias significativas en la ingesta de estos alimentos de semana en semana. Se ha
observado que el umbral para disminuir el INR es menor en los pacientes con dficit de esta
vitamina, que est en 25 mcg/da, que en aquellos otros que no tienen dficit de vitamina K,
en los que el umbral se sita en 150 mcg/da. Tambin se ha observado que cambios
controlados en la ingesta de vitamina K pueden producir un efecto significativo en el INR a la
semana de producirse, de forma que una reduccin del 80% en la ingesta de vitamina K
produce a la semana un aumento del INR del 27%.
La ingesta diaria recomendada de vitamina K es de 65-80 mcg/da, la cual puede ser
excedida fcilmente tomando en exceso vegetales de hoja grande y verde; por ejemplo, una
racin de espinacas contiene unos 500 mcg de vitamina K (Tabla 3). Otras fuentes de vitamina
K que conviene controlar son los complejos vitamnicos y productos de herbolario.
Tabla 3. Algunos alimentos ricos en vitamina K

Coles de Bruselas Col rizada
Berza Esprragos
Hojas verdes de nabo Repollo
Espinacas Brcoli
98
Es importante sealar que una dosis mayor de AVK puede controlar el exceso de
vitamina K de la dieta, siempre que esta se produzca de una forma regular. De hecho, se ha
observado que una ingesta baja de vitamina K se asocia a mayor inestabilidad del INR y que,
por el contrario, una ingesta habitualmente elevada de vitamina K tiende a minimizar el efecto
que un incremento transitorio de la vitamina K puede producir en el INR. Por ello, a veces se
recomienda realizar una prueba con suplemento de vitamina K a bajas dosis (100-200 mcd/da
VO) en los pacientes con una respuesta muy inestable del INR.
El sistema de control del INR tambin tiene su influencia en el grado de control
alcanzado por estos pacientes. Es importante recordar que, independientemente del
procedimiento utilizado (autocontrol, control por mdico de atencin primaria, o en clnica de
anticoagulacin), los pacientes que estn en tratamiento con AVK permanecen gran parte del
tiempo fuera del rango teraputico. An as, se ha observado que el autocontrol suele
mantener al paciente controlado durante mayor tiempo (72%) que el control por la clnica de
coagulacin (66%) o el control por el mdico de atencin primaria (57%).
RECUERDE: Los AVK son los frmacos que presentan mayor riesgo de respuesta inadecuada
debido a su variabilidad de respuesta, por lo que exigen un control peridico adecuado a las
caractersticas del paciente.
Al instaurar el tratamiento debe valorarse la prediccin de respuesta adecuada -ndice 1 en
el sistema de puntuacin SAMe-TT2R2 (sexo, edad, historia mdica, tratamientos,
tabaquismo, raza), evitando los AVK con ndices superiores.
La existencia de polimorfismos genticos que afectan a la disponibilidad de vitamina K activa
(epxido reductasa) o bien al aclaramiento de los AVK (CYP 2C9), puede justificar la
variabilidad de respuesta pero el ajuste de dosis en funcin del perfil genticos no ha
mostrado resultados favorables.
- La ingesta de vitamina K en cantidades elevadas puede antagonizar el mecanismos de
accin de los AVK. En este sentido es preferible procurar una ingesta homognea en este
sentido, conociendo bien las fuentes y cantidades que se consumen, y ajustando la dosis del
anticoagulante, ya que la ingesta baja de vitamina K se asocia a mayor inestabilidad del INR.
Respecto al Tiempo en Rango Teraputico (TRT) se ha observado que el autocontrol suele
mantener al paciente controlado durante mayor tiempo (72%) que el control por la clnica de
coagulacin (66%) o el control por el mdico de atencin primaria (57%).
Los frmacos que ejercen una accin directa sobre la coagulacin (inhibidores directos
de trombina, inhibidores del factor Xa) tienen una respuesta clnica ms reproducible, siempre
que se ajuste la dosis por peso y funcin renal, cuando sea necesario. Adems no presentan
interaccin con los alimentos, por lo que la ingesta puede ser ms variada y sin ningn tipo de
limitaciones.
Algunos pacientes pueden presentar resistencia a la heparina, que se define como la
necesidad de una alta dosis de heparina (> 35.000 unidades) de heparina en 24 horas,
99
excluyendo la dosis del bolo inicial, para alcanzar un TTPa en el rango teraputico. Puede
deberse a diversos factores, como aumento del aclaramiento de la heparina o aumento de la
concentracin de las protenas que se fijan a la heparina, del fibringeno o de los niveles del
factor VII. En estos casos es recomendable ajustar la dosis a los niveles del factor Xa, ms que
al TTPa. En algunos casos con deficiencia de la antitrombina, el cofactor de heparina, tambin
puede observarse esta resistencia.
4. SITUACIONES ESPECIALES
4.1. Prdida de una dosis
En los frmacos anticoagulantes es fundamental realizar una dosificacin adecuada

para evitar variaciones importantes en los niveles de coagulacin. Debe, por ello, insistirse al
paciente sobre la necesidad de tomar la dosis de forma regular. A pesar de ello, pueden ocurrir
olvidos, en cuyo caso, la actitud depende de la vida media del frmaco utilizado.
El paciente tratado con AVK, que olvida tomar la dosis a la hora acostumbrada pero se
da cuenta a lo largo de ese mismo da debe tomarla lo antes posible. Pero si no se acuerda
hasta el da siguiente, tomar nicamente la dosis que le toca, sin hacer variacin alguna, e
informar a su mdico del olvido.
En caso de dabigatrn y apixabn, si se olvida una dosis puede tomarse el comprimido
en las primeras 6 horas de la dosis olvidada; si han pasado ms de 6 horas de la dosis olvidada,
ya deben tomar la dosis siguiente sin recuperar la dosis perdida.
En caso de rivaroxabn y edoxabn se puede tomar la dosis en las primeras 12 horas
de la dosis olvidada; si han pasado ms de 12 horas debe tomarse la dosis siguiente sin
recuperar la dosis olvidada.
En el caso de que un paciente se haya tomado el doble de la dosis necesaria, se puede
optar por suspender la siguiente dosis y reiniciar la dosificacin a las 24 horas (dabigatrn y
apixabn) o continuar con su dosificacin normal sin saltar ninguna dosis (rivaroxabn y
edoxabn).
4.2. Cambio de anticoagulante
Los pacientes que estn en tratamiento con AVK y quieran ser pasados a un NACO,
pueden iniciar ste tan pronto como el INR sea menor de 2. Deben, por tanto, suspender el
AVK y realizar un control de INR diario. Si es menor de 2, deben comenzar con el NACO a la
dosis habitual; si el INR est entre 2 y 2,5, el NACO puede iniciarse al da siguiente. Si, por el
contrario, el INR es >2,5, el NACO debe iniciarse tras un nuevo INR en funcin de la vida media
del AVK (8-14 horas para acenocumarol y 36-42 horas para warfarina).
100
Si el paciente est tomando un NACO y quiere cambiarse a un AVK, debe iniciarse este
ltimo de forma simultnea con el NACO y medir el INR a las 48 horas; una vez que el INR sea >
2 puede suspenderse el NACO y continuar con el AVK.
En el caso de que un paciente est con anticoagulacin parenteral y quiera pasarse a
un NACO, este debe iniciarse tras 2 horas de suspendida la heparina sdica y en el momento
en el que toque la dosis siguiente de HBPM, en el caso de ser este el frmaco utilizado.
Cuando se quiera cambiar entre dos NACO, el frmaco nuevo debe iniciarse cuando
corresponda la prxima dosis del NACO previo, salvo en presencia de insuficiencia renal, en
cuyo caso este perodo entre los dos frmacos debe prolongarse a 18 (dabigatrn), 24
(apixabn) o 36 (rivaroxabn) horas sin el frmaco.
4.3. Ciruga
En los pacientes anticoagulados es frecuente que haya que interrumpir y modificar la

anticoagulacin para la realizacin de diferentes procedimientos quirrgicos. El seguimiento
de una pauta adecuada es fundamental para evitar tanto complicaciones tromboemblicas
como hemorrgicas. Como norma general, las estrategias dependen del frmaco utilizado
como anticoagulante.
Si se trata de HBPM, se debe interrumpir el tratamiento 24 horas antes de la ciruga y
reinstaurarlo pasadas 24 horas del mismo. En caso de heparina sdica IV, la interrupcin se
realiza 4-6 horas antes de la ciruga y se reinstaura pasadas 4 horas del mismo.
En los pacientes tratados con AVK, puede suspenderse el frmaco 3 das antes de la
ciruga y reinstaurarlo pasadas 18-24 horas de la misma. De ser necesario, por el elevado
riesgo tromboemblico del paciente, debe realizarse terapia puente con HBPM. No obstante,
en la actualidad se ha observado que en pacientes de bajo riesgo tromboemblico (excluyendo
pacientes con prtesis valvulares y estenosis mitral) se puede suspender el frmaco AVK
durante 4-5 das y se reinstaurarlo el mismo da de la ciruga o procedimiento, sin utilizar
ninguna terapia puente. Se ha observado que esta estrategia disminuye el riesgo de sangrado
sin incrementar la tromboembolia.
En el caso de fondaparinux, este debe interrumpirse 36 horas antes de la ciruga y
reinstaurarse a las 6-12 horas de la misma.
Cuando se utilizan NACO, la actitud va a depender del riesgo hemorrgico de la
intervencin quirrgica de que se trate y del tipo especfico de NACO. En las intervenciones
con muy bajo riesgo hemorrgico (Tabla 4) no es necesario suspender el tratamiento
anticoagulante. Estos procedimientos pueden realizarse a concentracin valle del
101
anticoagulante: 12 horas despus de la ltima toma de dabigatrn y apixabn y 24 horas

despus de la ltima toma de rivaroxabn y edoxabn.
Tabla 4. Intervenciones que no requieren suspender el tratamiento anticoagulante

Intervenciones dentales
Extraccin de 1-3 dientes
Ciruga periodontal
Puncin de abscesos
Implantes
Intervenciones oftalmolgicas
Cataratas
Glaucoma
Endoscopia sin ciruga
Ciruga superficial
Lesiones dermatolgicas
Puncin de abcesos
Si la intervencin es de bajo riesgo hemorrgico (Tabla 5), debe suspenderse el

dabigatrn durante > 24 horas si la funcin renal es normal (CCr > 80 ml/min), durante 36
horas si el CCr es de 50-80 ml/min y durante 48 horas si el CCr es de 30-49 ml/min. En el caso
de rivaroxabn y apixabn, debe suspenderse durante > 24 horas si la funcin renal es 30
ml/min y durante > 36 horas si la CCr es de 15-29 ml/min.
Tabla 5. Intervenciones segn su riesgo hemorrgico

Endoscopia con biopsia
Biopsia prosttica o vesical
Bajo riesgo hemorrgico
EEF o ablacin TSV
Angiografa
Implante de MP o DAI
Biopsia renal
Reseccin transuretral
Biopsia heptica
Ciruga mayor ortopdica
Ciruga abdominal
Alto riesgo hemorrgico Ciruga torcica
Anestesia epidural o espinal
Puncin lumbar diagnstica
Ablacin de venas pulmonares o taquicardia
ventricular
EEF: estudios electrofisiolgicos; TSV: taquiarritmias supraventriculares; MP: marcapasos; DAI:
desfibrilador automtico implantable
En las intervenciones de alto riesgo hemorrgico (Tabla 5), debe suspenderse el

dabigatrn durante 48 horas si la funcin renal es normal (CCr > 80 ml/min), durante 72 horas
si el CCr es de 50-80 ml/min y durante 96 horas si el CCr es de 30-49 ml/min. En el caso del
102
resto de los NACO (rivaroxabn, apixabn, edoxabn), debe suspenderse durante > 48 horas si
la funcin renal es 50 ml/min y > 72 horas si la funcin renal es 50 ml/min.
RECUERDE. Modificaciones de la pauta de tratamiento en situaciones especiales.

- Prdida de dosis: depender de la vida media del anticoagulante empleado.
- Cambio de anticoagulante:
- Heparina -> AVK: simultanear
- Heparina -> NACO: 2 horas despus de suspender la heparina sdica
- HBPM -> NACO: cuando correspondiera la siguiente dosis de HBPM
- AVK -> NACO: suspender el AVK e introducir el NACO cuando el INR<2
- NACO -> AVK: simultanear y valorar INR a las 48 h. suspender el NACO con INR >2
- NACO -> NACO: cuando corresponda la siguiente dosis excepto en caso de insuficiencia
renal que debe demorarse en funcin de la t1/2 del frmaco empleado inicialmente.
- Ciruga: depender del frmaco empleado y, en el caso de los NACO, del riesgo hemorrgico
del procedimiento
5. INTERACCIONES CON OTROS FRMACOS
La posibilidad de interacciones es un factor a tener muy en cuenta en el caso de los

frmacos anticoagulantes por el riesgo que conlleva una potenciacin o reduccin del efecto
de estos medicamentos y debe concienciarse de ello a los pacientes adecuadamente.
En todos los casos debe tenerse en cuenta que la asociacin con otros medicamentos que
interfieran, bien la coagulacin (otros anticoagulantes) o la agregacin plaquetaria
(antiagregantes, AINE), va a incrementar el riesgo de sangrado. Las interacciones
farmacocinticas (inductores o inhibidores enzimticos, frmacos que interfieren su absorcin,
etc.) pueden conducir a una potenciacin del efecto, o bien a una disminucin del mismo con
el consiguiente riesgo de hemorragia o trombosis.
La automedicacin supone un riesgo importante de interacciones, de ah el inters de que
exista un especial control en la dispensacin a este tipo de pacientes y se les advierta de este
riesgo con complementos dietticos, y otros productos no dispensados en oficina de
farmacia.
En cuanto a los medicamentos de prescripcin, cuando sea preciso administrar un
medicamento para otra condicin clnica debe valorarse el riesgo de interaccin y hacer un
especial seguimiento mediante los oportunos controles, en funcin del frmaco anticoagulante
empleado.
En el caso de la heparina se valorar el TTPa que debe mantenerse entre 1,5 a 2,5
veces el valor de control (cada laboratorio establece sus valores normales). Puesto que las
HBPM no modifican habitualmente el TTPa, en caso necesario puede determinarse la actividad
del factor Xa. La enoxaparina es la ms utilizada en cardiologa y debe administrarse a una
dosis de 30 mg en bolo IV (no dar el bolo en pacientes mayores de 75 aos), seguido 15
103
minutos despus de una primera dosis de 1 mg/kg SC, que se repite cada 12 horas (en mayores
de 75 aos, la dosis es de 0,75 mg/kg/12 horas).
Fondaparinux se utiliza por va SC en el tratamiento de trombosis venosa profunda y el
sndrome coronario agudo (2.5 mg SC/24 horas, con un mximo de 8 das). Si fuera necesaria la
realizacin de intervencionismo coronario percutneo, hay que administrar heparina sdica IV
durante el procedimiento. Los pacientes con un peso menor de 50 kg tienen mayor riesgo de
sangrado. Debe suspenderse unas 24 horas antes de la ciruga, de ser sta requerida por el
paciente.
La actividad de los inhibidores directos de la trombina (argatroban) se valora
igualmente mediante el TTPa.
Bivalirudina tiene escasas interacciones. Obviamente, puede incrementar el riesgo
hemorrgico de otros anticoagulantes, por lo que debe esperarse unos 30 minutos tras
finalizar la heparina sdica IV o unas 8 horas tras HBPM, antes de iniciar la dosis de este
frmaco. Est contraindicada en pacientes con deterioro de la funcin renal (CCr < 30 ml/min).
Su efecto desaparece a los 35-40 minutos de interrumpir la administracin.
La actividad de la bivalirudina puede controlarse mediante el tiempo de coagulacin
activado, determinado 5 minutos despus del bolo inicial (0,5 mg/kg) debe ser de 365 100
ms; si fuera < 225 ms, se recomienda administrar un nuevo bolo de 0,3 mg/kg.
Los AVK interaccionan con un amplio nmero de frmacos, especialmente con los que
tienen su metabolismo relacionado con el citocromo CYP2C9. Algunas de las interacciones
actan potenciando el efecto anticoagulante de los AVK, mientras que otros disminuyen dicha
accin, y en ocasiones la aparicin o no de una interaccin va a depender de las caractersticas
especficas del paciente (farmacogentica) y del propio frmaco (diferente metabolizacin de
sus ismeros). Un ejemplo de esto ltimo es la interaccin de los AVK con algunas estatinas,
como la simvastatina y la rosuvastatina, que pueden potenciar su efecto, especialmente en los
portadores del alelo CYP2C9*3
Entre los frmacos que interaccionan con los AVK se encuentran antibiticos,
antifngicos, antidepresivos, antiagregantes plaquetarios, antiinflamatorios, paracetamol,
amiodarona y tambin terapias alternativas. La llamada lista de las 8 Aes, por las iniciales de
los grupos de frmacos implicados, si bien no es exhaustiva, recoge las principales
interacciones de los AVK (Tabla 6).
La interaccin de los AVK con los diversos frmacos se produce por cinco mecanismos:
1) alteracin de la funcin plaquetaria (AAS, clopidogrel, otros antiagregantes); 2) dao
gastrointestinal directo (AINE); 3) alteracin de la sntesis de vitamina K por el intestino
104
(antibiticos); 4) alteracin del metabolismo de la vitamina K (cotrimoxazol, metronidazol,

fluconazol); y 5) interferencia con el ciclo de la vitamina K (paracetamol).
Tabla 6. Frmacos que interaccionan con AVK. Las 8 Aes. Modificado de Juurlink DN, 2007
Riesgo de
Frmaco Mecanismo
Hemorragia
Antibiticos La mayora de los agentes, Inhibicin de la sntesis de
pero especialmente vitamina K por la flora
cotrimoxazol, metronidazol, intestinal, inhibicin del
macrlidos y metabolismo heptico de
fluoroquinolonas AVK, o ambos
Rifampicina Induccin CYP 2C9
Antifngicos Fluconazol, miconazol Inhibicin CYP 2C9

Antidepresivos Inhibidores de la Interferencia con
recaptacin de serotonina hemostasia primaria.
Algunos inhiben CYP 2C9
Antiagregantes AAS, clopidogrel, ticlopidina Interferencia con
plaquetarios hemostasia primaria
Amiodarona Inhibicin CYP 2C9
Antiinflamatorios (AINE) Lesin mucosa.
Interferencia con
hemostasia
Acetaminofeno (Paracetamol*) Interferencia directa con el
ciclo de la vitamina K
Remedios alternativos
Ginkgo biloba, Angelica sinensis (dong quai),
Trigonella foenum-graecum (alholva o Mltiples y no conocidos
fenogreco), Matricaria reticutita (manzanilla) del todo
Hierba de san Juan (Hypericum perforatum)
* nicamente por encima de 2 g/da
Entre los frmacos que tienen la capacidad de disminuir el efecto de los AVK se
encuentran inductores enzimticos como la rifampicina, los barbitricos o la carbamazepina.
Este efecto bloqueador no suele ser inmediato, sino que se produce a lo largo de varias
semanas, de igual forma que tiende a normalizarse progresivamente cuando se suspende el
frmaco que produce la interferencia.
Existen productos de herboristera que pueden disminuir o potenciar tambin la accin
de los AVK. Por ejemplo, el hiprico o hierba de san Juan, o el ginseng, disminuyen el efecto de
los AVK, probablemente por un efecto inductor enzimtico. Por el contrario, el t verde, el
105
Ginkgo biloba, o la soja, que contienen principios activos con accin antiagregante
o anticoagulante, pueden potenciar el efecto anticoagulante incrementando el riesgo
de sangrado. Los anticonceptivos orales pueden producir tanto aumento como disminucin
del INR, por lo que, de no poder evitarse, debe aumentarse la frecuencia de determinacin
del INR. El omeprazol, lansoprazol y esomeprazol pueden incrementar tambin el INR,
mientras que este efecto no se observa con rabeprazol.
Es aconsejable seleccionar por tanto en caso necesario los frmacos que presenten menos
interacciones y por otro lado, llevar a cabo un control ms frecuente del INR durante dos
semanas tanto al inicio como al suspender el tratamiento con frmacos que se estima que
puedan dar lugar a interacciones clnicamente significativas con los AVK. Los nuevos
anticoagulantes, que actan inhibiendo de forma directa algunos factores de la coagulacin,
como la protrombina o factor II (dabigatrn) o el factor Xa (rivaroxabn, apixabn), tienen
menos interacciones farmacolgicas que los AVK, aunque no son inexistentes. Estas
interacciones estn determinadas fundamentalmente por el papel que la glicoprotena P juega
en la absorcin de estos frmacos y por el rol de los citocromos en el metabolismo de los
mismos.
En general, todos los NACO presentan una interaccin significativa con antifngicos
como ketonazol, itraconazol, posaconazol y voriconazol, que potencian la accin
anticoagulante de los mismos, que al inhibir la glicoprotena P, incrementan los niveles
plasmticos de los NACO. En el mismo sentido actan amiodarona o dronedarona, tambin
inhibidores de la glicoprotena P. En sentido contrario, es decir disminuyendo su accin
antitrombtica, actan inductores enzimticos como la rifampicina, la carbamazepina, los
barbitricos (como el fenobarbital) y otros anticonvulsivantes, como la fenitona, que van a
favorecer su metabolizacin.
En cuanto a rivaroxabn, los inhibidores de la proteasa con accin anti HIV,
incrementan su accin al inhibir su metabolismo heptico a travs del CYP 3A4, adems de
inhibir la glicoprotena P. Conviene tener cuidado adems con quinidina, que incrementa la
concentracin del NACO al inhibir la glicoprotena P, aunque no est contraindicado su uso en
asociacin.
Hay una serie de frmacos que incrementan notablemente los niveles de dabigatrn,
como atorvastatina (18%), quinidina (50%) y amiodarona (12-60%), por lo que se debe tener
especial cuidado en la asociacin y vigilar para que no haya otras interacciones. El verapamilo
puede tambin incrementar la concentracin de dabigatrn en un 12-180%, por lo que de
usarse juntos se recomienda utilizar la dosis de 110 mg de dabigatrn y separar la toma de
ambos frmacos al menos 2 horas. La dronedarona aumenta la concentracin un 70-100%, por
106
lo que no deben utilizarse ambos frmacos en asociacin. De ser necesario un NACO en

asociacin a dronedarona, se recomienda utilizar apixabn.
6. SOBREDOSIFICACIN
La sobredosificacin con anticoagulantes puede tener lugar por la administracin de

dosis inadecuadas, la aparicin de interacciones medicamentosas graves o insuficiencia renal
aguda. Los pacientes que sufren sobredosificacin con algn anticoagulante pueden presentar
hemorragia, de gravedad variable. Las pruebas de coagulacin pueden ayudarnos a determinar
el riesgo de sangrado o su gravedad.
En el caso de sobredosificacin de la heparina, debe suspenderse el frmaco. De
observarse sangrado, el sulfato de protamina (1 mg de protamina por 100 U de heparina
administradas, estimando la dosis de heparina disponible en el paciente segn el tiempo
transcurrido desde la administracin) administrado mediante infusin IV lenta (no mayor de 20
mg/minuto y no mayor de 50mg en ningn perodo de 10 minutos) puede revertir
rpidamente el efecto de la heparina.
En el caso de las HBPM, la protamina no revierte totalmente el efecto antiXa de las
heparinas, pero puede neutralizar las fracciones de mayor peso molecular de las mismas, que
parecen ser las mayores sospechosas de producir el sangrado. Por ello, de aparecer sangrado,
puede utilizarse la heparina con la siguiente dosificacin: enoxaparina en las primeras 8 horas
de su administracin, 1 mg de protamina por 1 mg de enoxaparina.
Cuando el paciente toma AVK, la conducta a seguir ante una hemorragia depende de
varios factores, como son la gravedad y localizacin de la misma, as como su relacin con los
niveles del anticoagulante. Es fundamental comprobar si la hemorragia est relacionada con el
exceso de anticoagulante, o si, por el contrario se debe a algn problema especfico o local
distinto de ello.
Con los NACO tambin se puede producir sobredosificacin, y cuando esto ocurre,
tambin presentan riesgo de hemorragia. En mayor o menor medida, todos se eliminan por el
rin, por lo que conviene ajustar la dosis en funcin del aclaramiento de creatinina del
paciente para evitar la sobredosificacin. Conviene recordar que dabigatrn, que se une
menos a protenas, es el nico NACO que puede ser dializable en caso de necesidad.
7. TOXICIDAD
En relacin con sus efectos adversos recordemos que, ms all del riesgo incrementado de
hemorragia por sobredosificacin, que obviamente es comn a todos, es importante, al inicio
107
del tratamiento, observar la posible incidencia de otros efectos adversos para actuar en
consecuencia.
En el caso de la heparina, la trombocitopenia inducida por heparina (TIH), es un cuadro
de origen inmunolgico. Si bien que inicialmente puede ser leve y transitoria en los primeros
das en un porcentaje bajo de pacientes tratados durante ms de cuatro das puede
presentarse un cuadro trombtico grave con una mortalidad asociada alta. En caso de TIH
seran de eleccin los NACO (argatrobn y dabigatrn), que no presentan reactividad cruzada
con las heparinas.
El acenocumarol y la warfarina son frmacos bien tolerados y con escasa toxicidad. Su
mayor peligro deriva de su estrecha ventana teraputica, de forma que cuando existe una
dosificacin inadecuada presentan un riesgo elevado de hemorragias o trombosis.
Su efecto no es simultneo sobre todos los factores de la coagulacin, de forma que se
ven ms rpidamente afectados el factor VII y las protenas C y/o S, lo que puede producir un
incremento transitorio de la coagulacin en los primeros das de iniciado el tratamiento, dando
lugar a una necrosis tisular. Suele darse en pacientes con deficiencias heterocigotas en estas
protenas inhibidoras de la coagulacin, y da lugar a trombosis de la microcirculacin
subcutnea.
En raras ocasiones pueden observarse reacciones alrgicas cutneas o alopecia. A
veces, es recomendable sustituir acenocumarol por warfarina, lo que puede resolver el
problema.
Aunque su uso en mujeres en edad frtil no es frecuente, es importante recordar que
los AVK deben evitarse en caso de embarazo por su efecto teratgeno.
No se han descrito alergias especficas a los NACO, pues los sangrados que pueden
producirse en son similares a los de los AVK. Dabigatrn lleva cido tartrico en su cpsula para
favorecer su absorcin, lo que puede no ser tolerado por algunos pacientes al producir
dispepsias.
8. SANGRADO
El sangrado es la complicacin ms grave que puede aparecer como consecuencia del

tratamiento anticoagulante. La hemorragia puede ser debida directamente a un exceso de
actividad del frmaco o bien ser producida por otra causa pero verse agravada por la actividad
anticoagulante.
Deben conocerse las tcnicas para revertir la actividad anticoagulante de los frmacos, as
como evaluar adecuadamente al paciente que est sangrando, tanto a nivel general, como
108
estratificando la gravedad y tratamiento especfico de cada tipo de sangrado, segn su

localizacin (lugar anatmico del sangrado) y gravedad (magnitud y repercusin clnica).
Uno de los problemas fundamentales de los NACO hasta el momento ha sido la carencia
de antdotos especficos y de pruebas de laboratorio que permitan determinar, de ser
necesario, su efecto de forma fiable.
8.1. Reversin de la actividad anticoagulante
La reversin de la actividad anticoagulante se basa en la administracin de sustancias

que antagonicen la accin del frmaco anticoagulante o que permitan una hemostasia eficaz
(por sntesis de factores o aportando directamente trombina o sus precursores), y constituye
una de las estrategias fundamentales del tratamiento del paciente con sangrado activo.
En casos leves de sobredosis con HNF o HBPM, puede ser suficiente con suspender
temporalmente el tratamiento.
En el caso de las heparinas, es la HNF la que presenta mayor riesgo de sangrado, por
su accin sobre la trombina. El tratamiento del sangrado excesivo con HNF consiste en la
administracin de sulfato de protamina, que se une a la heparina con alta afinidad y neutraliza
su efecto anticoagulante de forma inmediata tras la inyeccin intravenosa, como se ha
indicado previamente.
Las hirudinas carecen de antdoto especfico. En el caso de complicaciones

hemorrgicas se puede recurrir al factor VIIa recombinante (Novoseven), transfusin de
plaquetas y dilisis con tcnicas convectivas.
La vitamina K, administrada por va oral o IV, es el antagonista de la accin de los AVK,

aunque no es muy eficaz en hemorragias graves, dado que su accin para corregir la
hemostasia depende de la sntesis endgena de nuevos factores de la coagulacin, lo que lleva
cierto tiempo (4-6 horas tras administracin IV) para completarse. Por este motivo, es
preferible emplear concentrados de complejo protrombnico (que contienen los factores II,
VII, IX y X, asociados o no a heparina y otros factores anticoagulantes).
De momento, no hay antdotos comercializados para los NACO, aunque s se han
desarrollado algunos eficaces que estn en estudio. En el caso de dabigatrn, pueden utilizarse
como antdotos algunos agentes procoagulantes inespecficos, como los concentrados de
complejo protrombnico. El idarucizumab, es el primer antdoto especfico que se ha
presentado a las autoridades reguladoras para su autorizacin. Se trata de un fragmento de
anticuerpo completamente humanizado, o Fab, que puede inactivar especficamente
109
dabigatrn, revirtiendo sus efectos y, a diferencia del concentrado de complejo protrombnico,

no se asocia con un exceso de correccin de la generacin de trombina.
Los concentrados de complejo protrombnico son tambin antdotos generales de los
inhibidores directos del factor Xa (rivaroxabn, apixabn, edoxabn). Adems, se han
desarrollado un antdoto especfico, como aripazina, una molcula sinttica que se une
especficamente a la heparina no fraccionada y a la HBPM, y el factor recombinante andexanet
alfa, se han utilizado con xito para revertir el efecto de rivaroxabn y edoxabn. Aripazina
tambin se une de una forma similar a dabigatrn, aunque es necesaria mayor experiencia.
NOTA. El complejo protrombnico, es un derivado del plasma humano que aporta los
factores II, VII, IX y X que contribuye a la formacin de trombina, es el ms utilizado en la
reversin de la anticoagulacin y constituye la opcin de eleccin en los pacientes tratados
con AVK y es til tambin en pacientes tratados con inhibidores directos del factor Xa.
Las sustancias procoagulantes (complejo protrombnico, factor VII, complejo

protrombnico activado (con factor VIIa) FEIBA-, plasma fresco congelado) no son
propiamente antdotos de los frmacos, aunque s aportan factores y otras sustancias de la
cascada de la coagulacin que pueden contribuir a la formacin de trombina y, por tanto, a la
normalizacin de la hemostasia. Sin embargo, el uso de estas sustancias procoagulantes
puede producir complicaciones trombticas, por lo que deben limitarse a situaciones de
hemorragias graves que no responden a las medidas generales o a las situaciones crticas.
8.2. Evaluacin del paciente anticoagulado con sangrado activo
En todos los pacientes que presenten sangrado activo es importante determinar el

papel que los anticoagulantes pueden jugar en la hemorragia. Para ello, es fundamental
realizar las pruebas de coagulacin de la sangre, que en los AVK guardan una relacin directa
con la accin del frmaco y en los NACO pueden darnos una idea indirecta, pero valiosa, de su
accin. Un hemograma con recuento plaquetario puede ayudarnos tambin en la evaluacin
de la hemorragia, aunque su valor est limitado en las primeros momentos.
Adems de esto, es importante conocer otros factores que pueden condicionar la
accin del frmaco en un momento dado, como tiempo desde la ltima dosis, semivida de
eliminacin, funcin renal (til en los NACO).
Es fundamental determinar la localizacin anatmica del sangrado, la magnitud del
mismo y la repercusin clnica. Conocer la localizacin es fundamental para establecer el
pronstico y para determinar la posibilidad de realizar hemostasia local de la misma;
obviamente, una hemorragia intracraneal es de extremada gravedad por el dao que produce
y por la imposibilidad de realizar una hemostasia adecuada. Por ello, es importante localizar el
110
punto de sangrado mediante los procedimientos necesarios (endoscopia digestiva, angiografa,

etc.), y, de ser posible, realizar hemostasia local de dicho punto de sangrado en el mismo
procedimiento (endoscopia, radiologa intervencionista).
Al evaluar la repercusin clnica deben tenerse en cuenta el grado de anemizacin del
paciente, as como otra serie de factores (comorbilidades, repercusin sintomtica, secuelas
derivadas del sangrado, etc.), que permiten estratificar la gravedad del sangrado. De esta
forma, las hemorragias pueden considerarse como: leves, moderadas-graves o con riesgo
vital/afectacin de rgano crtico (sistema nervioso central, pericrdica, intraocular o muscular
con sndrome compartimental).
8.3. Tratamiento del sangrado activo en pacientes anticoagulados
En el caso de que las pruebas de coagulacin nos indiquen que el paciente est por
debajo de los umbrales teraputicos de los frmacos, puede descartarse razonablemente la
accin de los anticoagulantes en la hemorragia y proceder al tratamiento de la misma segn el
procedimiento habitual para cada tipo de sangrado. Por el contrario, si las pruebas indican que
se est en rango teraputico de los frmacos anticoagulantes, debe procederse, adems de a
controlar la hemorragia por los procedimientos habituales, a contrarrestar la accin
farmacolgica del anticoagulante en cuestin. La estrategia ms adecuada vara segn la
gravedad de la hemorragia y el tipo de anticoagulante (Figuras 1 y 2).
8.3.1. Hemorragia leve
En este caso, el tratamiento fundamental es la hemostasia local, mediante

compresin, sutura, ligadura, o hemostasia qumica o elctrica, segn los casos. En casos
concretos, como el sangrado tras extraccin dentaria, puede ser recomendable la
administracin local de sustancias procoagulantes, como el cido tranexmico (Amchafibrin),
que suele ser bien tolerado.
Adems, si el paciente est en tratamiento con AVK puede administrarse vitamina K
por va oral o parenteral (1-5 mg), especialmente en casos de sobredosificacin. El tratamiento
puede reanudarse a las 12-24 horas de la resolucin del sangrado. Si el paciente tiene un
elevado riesgo protrombtico (por ejemplo, prtesis cardiacas) debe evitarse el uso de
vitamina K, salvo en situaciones extremas, dado que existe un riesgo elevado de trombosis de
la prtesis.
En el caso de los NACO, si la hemorragia persiste, puede suspenderse una de las dosis
del frmaco, reanudndolo tras el cese de la misma.
111
Figura 1. Manejo de sangrado agudo en pacientes en tratamiento con AVK
Figura 2. Manejo de sangrado agudo en pacientes en tratamiento con NACO
112
8.3.2. Hemorragia moderada o grave
En los pacientes con hemorragias moderadas o graves deben adoptarse una medidas
generales dirigidas a mantener la estabilidad clnica del paciente y a facilitar la eliminacin del
frmaco. Para ello, debemos:
- Mantener una diuresis adecuada. Una buena perfusin es adecuada para mantener
la estabilidad hemodinmica del paciente, que se puede ver comprometida por la hemorragia,
y para facilitar la eliminacin del frmaco, cuando esta ocurre por va renal. De esta forma,
tiende a minimizarse el efecto anticoagulante del frmaco.
- Transfusin de hemoderivados. El mantenimiento de una estabilidad hemodinmica
y una perfusin tisular adecuadas, puede requerir la transfusin de concentrados de hemates.
De ser necesario, por existir trombopenia, debe realizarse tambin transfusin de plaquetas.
- Reducir la absorcin del frmaco. La administracin de carbn activado en las dos
horas siguientes a la toma de la medicacin puede ayudar a evitar la absorcin de dabigatrn y
apixabn. Esto es posible si el paciente est consciente y si lo permite la localizacin del
sangrado.
- Intentar la depuracin del frmaco. Dabigatrn puede ser eliminado mediante
dilisis (50-60% tras 4 horas de dilisis), o, de no estar esta disponible, mediante
hemofiltracin con carbn activado. Debe considerarse la dilisis si la funcin renal est
deteriorada y los niveles de dabigatrn son > 50 mcg/l.
- Identificar el lugar de sangrado. Siempre que sea posible debe realizarse hemostasia
local (ciruga, endoscopia, radiologa intervencionista).
- Manejo de la anticoagulacin. En el caso de tratamiento con AVK, debe
administrarse vitamina K por va IV (5-10 mg lenta) y, de persistir la hemorragia, tambin un
agente hemosttico como el complejo protrombnico. Pueden utilizarse 1-2 unidades de PFC o
CCP-4 (por ejemplo, Kanokad) a razn de 50 UI/kg (incluye los factores II, VII, IX y X).
En el caso de pacientes tratados con inhibidores directos de la trombina o del factor
Xa, las medidas generales indicadas suelen ser suficientes para controlar la hemorragia, lo que
se ve favorecido por la corta vida media de estos frmacos (10-12 horas). En casos ms graves
pueden administrarse agentes hemostticos. Pueden utilizarse concentrado de complejo
protrombnico activado (CCPa, que incluye los factores II, IX y X y VIIa) (FEIBA) 25-100 UI/kg,
que puede repertirse a las 12 horas (preferido en caso de dabigatrn), factor VII activado
recombinante (rf-VIIa) (Novoseven), 90 mcg/kg cada 2-3 horas, con un mximo de 200
mcg/kg/da, concentrado de complejo protrombnico (CCP, por ejemplo, Prothrombinex-VF),
25-50 UI/kg si no se ha administrado antes (preferido para rivaroxabn y apixabn), o cido
113
tranexmico, 15-30 mg/kg IV y perfusin continua a 1 mg/kg/hora, especialmente para el

sangrado de mucosas.
8.3.3. Hemorragia con riesgo vital o en rgano crtico
En estos casos, los pacientes deben ser tratados en unidades de cuidados intensivos,
dada la gravedad de su patologa. En estos casos, adems de las medidas generales ya
indicadas deben administrarse agentes hemostticos o procoagulantes (previamente
indicados), para lo cual es aconsejable consultar con los especialistas de hematologa, sobre
todo en casos de inhibidores directos de la trombina y del factor Xa. El tratamiento debe
planificarse en funcin del estado clnico del paciente, del frmaco utilizado y de la localizacin
de la hemorragia.
Juurlink DN. Drug interactions with warfarin: what clinicians need to know. CMAJ. 2007 Aug 14;
177(4):369-71.
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114
1. ANTECEDENTES
2. SERVICIO DE DISPENSACIN DE MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS
2.1. Definicin del Servicio de Dispensacin
2.2. Objetivos
2.3. Procedimiento
3. SERVICIO DE INDICACIN FARMACUTICA
3.1. Definicin del Servicio de Indicacin Farmacutica
3.2. Objetivos
3.3. Procedimiento
4. SERVICIO DE SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO
4.1. Definicin del Servicio de SFT
4.2. Objetivos
4.3. Procedimiento
4.3.1. Ofrecimiento e Incorporacin al Servicio de SFT
4.3.2. Entrevista
4.3.3. Estado de situacin
4.3.4. Fase de estudio
4.3.5. Fase de evaluacin
4.3.6. Plan de Actuacin
4.3.7. Evaluacin de los resultados en salud
4.4. Plan de seguimiento
4.5. Registro
5. BIBLIOGRAFA
6. Pginas web de inters
Bases conceptuales para una

farmacia de servicios profesionales
Raquel Varas Doval
Bases conceptuales para una farmacia de servicios profesionales
1. ANTECEDENTES
Al analizar la historia de la Farmacia, desde su aparicin como ejercicio profesional

diferenciado hasta nuestros das, se puede comprobar la aseveracin de Holland y Nimmo que
en 1999 afirmaron que sta, la historia la Farmacia, ha consistido, en realidad, en la historia de
diferentes profesiones que se han ido sucediendo, unidas por un nombre comn, Farmacia, y
asociadas a un producto comn, el medicamento1.
En los ltimos siglos, la profesin farmacutica ha evolucionado desde una actividad basada
en la elaboracin de medicamentos, a la fabricacin del producto por la industria, a la custodia,
conservacin y distribucin de medicamentos y ltimamente a la provisin de servicios
profesionales farmacuticos al paciente/ destinatario del medicamento para conseguir mejorar
los resultados en salud (Figura 1).
Figura 1. Evolucin de la funcin de la farmacia y el rol del farmacutico.
Estas tres fases hacen referencia a tres profesiones diferentes (elaborador, distribuidor,
proveedor de servicios) con la misma denominacin, con el medicamento como nexo de unin,
y un objetivo comn, dar respuesta a las necesidades de los pacientes relacionadas con los
medicamentos.
En nuestro pas el modelo de farmacia basado en el binomio farmacutico-propietario y en
un sistema de ordenacin y planificacin estructurado en mdulos poblacionales y de distancia,
ha conseguido que la mayor parte de la poblacin espaola tenga una farmacia en su municipio,
convirtiendo al farmacutico comunitario en el profesional sanitario ms accesible para la
poblacin espaola. Se trata pues, de un modelo que garantiza la accesibilidad al medicamento
a toda la sociedad, incluso en reas rurales muy poco pobladas. Adems, incluye la organizacin
de un sistema de guardias que permite acudir a la farmacia las 24 horas, los 365 das del ao.
116
Raquel Varas Doval
De esta forma la farmacia es garante del acceso permanente de los medicamentos a los
pacientes, sin embargo los avances sociales y cientficos con grandes novedades logsticas y
tecnolgicas han ido gestando un nuevo cambio en las necesidades sociales. La sociedad est
demandando al farmacutico una mayor implicacin asistencial en beneficio de su salud, al
constatar la existencia de un serio problema de salud pblica, originado por la morbi-mortalidad
asociada a los medicamentos, con el incremento de vistas a urgencias relacionadas con el uso
de medicamentos o el aumento de ingresos hospitalarios debidos a resultados no adecuados al
objetivo de la farmacoterapia2,3.
As a finales del siglo XX, a nivel internacional, la Farmacia comienza su avance (Figura 2), a
diferentes velocidades segn los pases, hacia la tercera fase evolutiva de la profesin y se
empieza a hablar de la prestacin de Servicios Profesionales Farmacuticos que proporcionen a
los ciudadanos los mejores resultados de sus tratamientos, prevencin y promocin de la salud
a travs de una farmacia profesional y decididamente asistencial (centrada en el paciente) y
sostenible.
Figura 2. Innovacin internacional (Modificada del original cedido por el prof. Benrimoj SI 4.
(1) Mikeal RL et al. Am J Hosp Farm 1975; 32: 567-574;
(2) Hepler C, Strand LM. Am J Hosp Farm 1990; 47: 533-543;
(3) Cipolle RJ et al. Pharmaceutical Care Practice. 1995 New York. Mc Graw Hill;
(4) Benrimoj SI, Robert AS. Ann Pharmacother 2005; 39: 1911-7;
(5) Feletto E. et al. FIP 2008 Congress. Basel. Abstract # 147.
Esta tendencia est siendo liderada desde la FIP y la OMS que han manifestado que no existe
un futuro para la Farmacia Comunitaria basado exclusivamente en la Dispensacin5, idea
desarrollada en diferentes lneas estratgicas como las recogidas en el Marco Global de
Competencias aprobado en 2012 por dicha Federacin. Prestar Servicios Farmacuticos es, por
lo tanto, una oportunidad para desarrollar una farmacia centrada en el paciente, al que adems
de proveer de medicamentos se le proporcionan cuidados especficos para su salud, de forma
sostenible, y eficiente para el sistema sanitario.
117
En la actualidad, instituciones y organismos profesionales, tanto nacionales como

internacionales, se han manifestado en muchas ocasiones por la defensa de un farmacutico
que, trabaje en el mbito en que trabaje, tenga una actividad profesional clnica y asistencial.
De esta forma defienden que la profesin debe reorientar su actividad hacia el paciente que
utiliza medicamentos y, por tanto, hacia la implantacin generalizada de Servicios Profesionales
Farmacuticos incluyendo la prctica de la Atencin Farmacutica5, 6, 7,8, 9, 10, 11, 13, 16.
En Espaa desde 2008 se entiende por Atencin Farmacutica a la prctica profesional en
la que el farmacutico se responsabiliza de las necesidades del paciente relacionados con los
medicamentos. Es la participacin activa del farmacutico en la mejora de la calidad de vida
del paciente mediante los Servicios de Dispensacin, Indicacin Farmacutica y Seguimiento
Farmacoteraputico, entre otros. Esta participacin implica la cooperacin con el mdico y otros
profesionales sanitarios para conseguir resultados que mejoren la calidad de vida del paciente,
as como su intervencin en actividades que proporcionen buena salud y prevengan las
enfermedades12.
La misin del farmacutico consiste en atender las necesidades de los pacientes en relacin
con su medicacin y para ello, el farmacutico debe dispensar y seguir individualmente los
medicamentos que utilizan los pacientes 1. Por tanto, los Servicios de Atencin Farmacutica
(Dispensacin, Indicacin Farmacutica y Seguimiento Farmacoteraputico), forman una parte
esencial de los Servicios Profesionales Farmacuticos Asistenciales.
Existen otros entre los que se pueden incluir todos aquellos que puedan ser percibidos como
un valor adicional en atencin a la salud de los ciudadanos, contribuyendo a la prevencin y
promocin de la salud pblica, son Servicios que generan una imagen profesional de la
farmacia a la vez que, cuando son remunerados, generan ingresos adicionales a los que
provienen de la dispensacin de medicamentos y productos sanitarios. En este grupo se pueden
incluir la realizacin de cribados de VIH, de sfilis, de estreptococo, de cncer de colon, de
diabticos, de hipertensos, la determinacin de parmetros biolgicos/clnicos, el control de la
medida para la realizacin de la Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial (MAPA), la
participacin en programas de Metadona, la utilizacin de SPD, la deshabituacin tabquica, la
participacin en campaas organizadas entre Autoridades Sanitarias y la Organizacin
Farmacutica Colegial, etc12.
As, en 2015, Foro de Atencin Farmacutica en Farmacia Comunitaria entiende como
Servicios Profesionales Farmacuticos Asistenciales a aquellas actividades sanitarias prestadas
desde la farmacia comunitaria por un farmacutico que emplea sus competencias profesionales
para la prevencin de la enfermedad y la mejora tanto de la salud de la poblacin como la de los
118
Raquel Varas Doval
destinatarios de los medicamentos y productos sanitarios, desempeando un papel activo en la

optimizacin del proceso de uso y de los resultados de los tratamientos.
Dichas actividades, alineadas con los objetivos generales del sistema sanitario, tienen entidad
propia, con definicin, fines, procedimientos y sistemas de documentacin, que permiten su
evaluacin y retribucin, garantizando su universalidad, continuidad y sostenibilidad.
Por tanto, se trata de desarrollar los Servicios Profesionales Farmacuticos centrados en el
paciente, que proporcionen una asistencia farmacutica integral, integrada, sostenible y
continua, que mejoren el uso responsable de los medicamentos y productos sanitarios, as como
la salud de los pacientes. Unos Servicios cuyo desarrollo requiere de una Farmacia Comunitaria
que siga ofreciendo a la poblacin calidad, cercana, independencia14.
Este cambio constituye una innovacin, una opcin de futuro, una evolucin profesional,
hacia la Farmacia asistencial de Servicios Profesionales, en respuesta a las necesidades de los
ciudadanos y del Sistema Sanitario, recogido tanto en el Convenio Marco firmado con el
Ministerio15 como en la declaracin de Cordoba14.
2. SERVICIO DE DISPENSACIN DE MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS
El farmacutico comunitario es el profesional del medicamento en el mbito de la Atencin

Primaria y, en ocasiones, el primer y ltimo contacto del paciente con el sistema sanitario. Por
ello es necesario poner en valor la dispensacin de un medicamento, que va mucho ms all del
mero acto de entrega; la Dispensacin, como servicio profesional, es un compromiso del
farmacutico de largo alcance con el paciente que utiliza o necesita medicamentos.
Las necesidades de la sociedad, de los potenciales destinatarios de los medicamentos, estn
cambiando y junto a la garanta del acceso a los tratamientos, hoy es preciso que exista un
profesional que afronte que la farmacoterapia a veces falla, por inefectividad o inseguridad, y
que la morbimortalidad relacionada con su uso es, por su prevalencia, un autntico problema
de salud pblica. Hoy no es suficiente con la entrega correcta del medicamento a los pacientes;
el farmacutico se debe responsabilizar de las necesidades sociales mediante la provisin
responsable de los medicamentos a los pacientes y el consiguiente seguimiento de los
tratamientos farmacolgicos durante el periodo de utilizacin de los mismos. El farmacutico
actual debe dispensar y seguir individualmente los medicamentos que utilizan los pacientes,
evaluar sus resultados en salud y, as, prevenir o resolver aquellos que no sean los esperados o
deseados11.
Por tanto, la prctica profesional del farmacutico se modifica para dar respuesta a esta
nueva necesidad social, centrada en el binomio paciente-medicamento, es decir se transforma
en una farmacia asistencial.
119
El primer y ms bsico de los Servicios Profesionales Farmacuticos Asistenciales, es el

Servicio de Dispensacin de medicamentos y productos sanitarios, enmarcado por el Ministerio
de Sanidad y Consumo en su documento de Atencin Farmacutica (AF) 200116, definido y
procedimentado de forma consensuada por Foro de Atencin Farmacutica en 2008 con la
publicacin del Documento de Consenso7 y revisado y centrado posteriormente en la Farmacia
Comunitaria en 2010 en la Gua prctica de Servicios12.
Situacin real;
Son las siete de la tarde y entra a la farmacia un hombre
de mediana edad solicitando el medicamento nuevo que
le ha recetado el mdico.
2.1. Definicin del Servicio de Dispensacin
Es el servicio profesional del farmacutico encaminado a garantizar, tras una evaluacin

individual, que los pacientes reciban y utilicen los medicamentos de forma adecuada a sus
necesidades clnicas, en las dosis precisas segn sus requerimientos individuales, durante el
periodo de tiempo adecuado, con la informacin para su correcto uso y de acuerdo con la
normativa vigente.
2.2. Objetivos
En el Servicio de Dispensacin los objetivos son:

Garantizar el acceso al medicamento, y entregarlo en condiciones ptimas de acuerdo con la
normativa legal vigente.
Garantizar que el paciente conoce el proceso de uso de los medicamentos, y que lo va a
asumir.
Proteger al paciente frente a la aparicin de resultados negativos asociados a la medicacin
(RNM), mediante la identificacin y resolucin de problemas relacionados con los
medicamentos (PRM).
Identificar, en ciertos casos, RNM y tratar de solucionarlos.
Detectar otras necesidades para ofrecer, en su caso, otros Servicios de Atencin
Farmacutica.
Registrar y documentar las Intervenciones realizadas.
2.3. Procedimiento
En lneas generales, para ejercer este Servicio profesional (Figura 3), se ha de considerar toda
aquella informacin relativa a los medicamentos y los problemas de salud (PS) del paciente, y
que se puedan obtener a travs del dilogo con l. De esta forma, se podr adecuar la actuacin
120
Raquel Varas Doval
profesional a las necesidades observadas, e informar de forma personalizada, sobre el/los

medicamento/s solicitados para garantizar un proceso de uso correcto de los mismos,
maximizando el resultado esperado de la terapia.
Figura 3. Procedimiento para el Servicio de Dispensacin.
El procedimiento consensuado para el Servicio de Dispensacin consta bsicamente de

cuatro pasos:
a. Obtencin de informacin del paciente y de su farmacoterapia.
b. Evaluacin de la informacin.
c. Actuacin o Intervencin, en caso de Incidencia.
d. Registro de la actuacin e Intervencin, si procede.
a. Obtencin de la informacin del paciente y su farmacoterapia
En primer lugar se identificar quin es el destinatario del tratamiento, en la situacin actual

de implantacin casi generalizada de receta electrnica este es un paso que se ha simplificado
al estar todos los usuarios identificados por la tarjeta sanitaria y solo ser imprescindible en el
caso de solicitud de medicamentos con receta papel o sin receta. Puede haber la posibilidad que
el usuario de la farmacia sea el cuidador o no est relacionado con el destinatario del
121
medicamento; en tal caso se intentar obtener y ofrecer la mxima informacin posible. A

continuacin se intentar mantener una entrevista, verificando diferentes aspectos de inters.
Inicialmente se verificarn aquellos relacionados con:
cuestiones administrativas. Aquellas que requieran de otros procesos (fecha de medicacin
activa, visados, cupn precinto diferenciado, EXO, etc.)
condiciones para la no dispensacin. Es decir, comprobar la existencia de aspectos que
impidan la dispensacin al paciente del medicamento solicitado, con o sin receta, como son:
- alergias al medicamento (principios activos, excipientes, etc.),
- referir una situacin fisiolgica especial - embarazo/lactancia (en caso de ser una mujer
en edad frtil)
- contraindicacin absoluta con otros tratamientos o enfermedades concomitantes.
A continuacin, se verificarn aquellos relacionados con la informacin que es necesario el
farmacutico obtenga del paciente, para llevar a cabo el Servicio de forma profesional:
El tipo de tratamiento solicitado. Con el/los medicamento/s y/o productos sanitarios en la

mano se intentar verificar el conocimiento que tiene el paciente sobre el/los mismos, con
preguntas similares a las siguientes:
Es un medicamento nuevo para usted? o bien Es la primera vez que va a utilizar este
medicamento?.
En definitiva se tratar de conocer si el/los medicamento/s son para iniciar un tratamiento o
se trata de una dispensacin repetida (de continuacin) para una enfermedad crnica. Con
la informacin obtenida, la situacin ser diferente:
o Se trata de la primera vez que va a utilizar el medicamento, es un tratamiento de inicio.
En este caso se intentar obtener en la entrevista informacin clave para valorar el
conocimiento que el paciente/ cuidador dispone sobre la informacin para un adecuado
proceso de uso del medicamento, con preguntas similares a;
- sabe para qu es, para qu va a usar el medicamento?,
- sabe cunto ha de usar?
- sabe durante cunto tiempo lo va a usar/ lo ha de utilizar?
- sabe cmo lo tiene que usar/ manipular/conservar? (en caso que se requieran
condiciones especiales)
o No es la primera vez que va a utilizar el medicamento, es una continuacin de
tratamiento.
122
Raquel Varas Doval
En el caso de ser un tratamiento habitual, crnico, se intentar obtener en la entrevista

informacin clave para valorar la percepcin del paciente/cuidador relativa a la seguridad
y efectividad del/os medicamento/s, con preguntas similares a;
- le han cambiado algo del tratamiento (pauta, dosis..)?
Si la respuesta es afirmativa, se realizarn las mismas preguntas que si
se tratara de un inicio de tratamiento.
Si la respuesta es negativa, se intentar conocer
cmo le va el tratamiento?
tiene algn problema con el tratamiento?
Asimismo, se podr obtener informacin sobre parmetros biomdicos (anlisis clnicos,

presin arterial, etc.) si estuvieran disponibles
b. Evaluacin de la informacin.
De esta forma, ante la solicitud de un medicamento, prescrito o no, y tras verificar de manera
sistemtica que el paciente (o el cuidador) tiene informacin suficiente para su efectiva y segura
utilizacin, se proceder a evaluar la situacin, con una actuacin profesional.
En general la actuacin ms habitual ser dispensar el tratamiento con Informacin
Personalizada sobre el (uso) del Medicamento (IPM) o con Educacin Sanitaria.
Ahora bien, hay ocasiones en las que el paciente en la entrevista con el farmacutico puede
referir un nuevo problema de salud, el incumplimiento del tratamiento por olvidos, la utilizacin
de una dosis inferior, etc. Se trata de situaciones o acontecimientos no esperados y que
interrumpen el curso natural del proceso del Servicio, lo que se ha denominado Incidencia.
NOTA. INCIDENCIA es cualquier circunstancia relacionada con la farmacoterapia que, en el

transcurso del procedimiento establecido para el Servicio de Dispensacin, no concuerda con
una situacin esperada o aceptada, e interrumpe el procedimiento, obligando a evaluarlo en
un Episodio de Seguimiento.
En general estas Incidencias en el procedimiento del Servicio de Dispensacin se agrupan en:

1. El paciente no tiene informacin suficiente para el correcto proceso de uso del
medicamento con el que va a iniciar un tratamiento. La actuacin consistir en proporcionar
al paciente Informacin Personalizada sobre el (uso del) Medicamento (IPM).
2. El paciente tiene una informacin incorrecta o errnea sobre el uso de un medicamento. La
actuacin consistir en realizar el consiguiente Episodio de Seguimiento, corregir la sospecha
de PRM, y registrarlo.
123
3. El medicamento puede no ser adecuado para el paciente (sospecha de PRM) por reciente
embarazo, riesgo de alergia, contraindicacin, interaccin, etc. La actuacin consistir en
realizar el consiguiente Episodio de Seguimiento, corregir el PRM, y registrarlo.
4. El medicamento puede no estar siendo efectivo y/o seguro pudiendo producir un
empeoramiento o un nuevo problema de salud (sospecha de RNM). La actuacin consistir
en contribuir a mejorar el resultado realizando el consiguiente Episodio de Seguimiento,
resolver o prevenir el RNM, proponer la intervencin y registrarlo.
Las incidencias obligan a una evaluacin requiriendo, a veces, la adquisicin de ms datos,
realizando lo que FORO AF ha acordado en llamar un Episodio de Seguimiento.
NOTA. Episodio de Seguimiento es un estudio puntual en el que se trata de identificar el PRM

(la causa y, por tanto, el riesgo de que aparezca un RNM) o el RNM utilizando la metodologa
propia del Servicio de Seguimiento Farmacoteraputico (SFT):
elaboracin de un estado de situacin parcial, adaptado a las necesidades concretas
del paciente en ese momento,
estudio de los medicamentos y problemas de salud referidos y
toma de decisiones para llegar a una propuesta de Intervencin.
La deteccin o identificacin de una incidencia del grupo 1 no requiere ms actuacin que la

transmisin de una informacin adecuada; sin embargo las incidencias de los grupos 2, 3, y 4
requieren una evaluacin por el farmacutico ante las dos posibilidades que pueden estar
ocurriendo:
i) Sospecha de la presencia de Problema/s Relacionado/s con el Medicamento (PRM). En
estos casos el farmacutico identifica una o varias de las situaciones, causas que impiden
alcanzar el objetivo de la farmacoterapia, que se describen en la lista de PRM (Tabla 1). La
asignacin de categoras del listado no es excluyente, por lo que a una determinada
Incidencia se pueden asignar uno o ms PRM. Tampoco es exhaustivo, de manera que se
podrn incluir ms categoras en funcin de las diferentes situaciones de la prctica diaria.
NOTA. Los Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM) son aquellas situaciones
que causan o pueden causar la aparicin de un resultado negativo asociado a la medicacin.
Son elementos del proceso de uso de los medicamentos que suponen al paciente un mayor
riesgo de sufrir Resultados Negativos asociados a la Medicacin (RNM).
ii) Sospecha de la presencia de un Resultado Negativo de la Medicacin (RNM).

Se podr identificar un problema de salud referido por el paciente consecuencia de un PRM
(ejemplo incumplimiento y PA alta) y con ello estar detectando un resultado del
tratamiento que no se relaciona con el objetivo marcado por el prescriptor, es decir, un
RNM.
124
Raquel Varas Doval
Tabla 1.- Listado de PRM

Administracin errnea del medicamento
Caractersticas personales
Conservacin inadecuada
Contraindicacin
Dosis, pauta y/o duracin no adecuada
Duplicidad
Errores en la dispensacin
Errores en la prescripcin
Incumplimiento
Interacciones
Medicamento no necesario
Otros problemas de salud que afectan al tratamiento
Probabilidad de efectos adversos
Problema de salud insuficientemente tratado
Otros
NOTA. Son resultados negativos asociados a la medicacin (RNM) los obtenidos en la salud
del paciente, no adecuados al objetivo de la farmacoterapia, asociados o que pueden estar
asociados a la utilizacin de medicamentos.
En realidad son problemas de salud, cambios no deseados en el estado de salud del paciente,
atribuibles al uso (o desuso) de los medicamentos. La deteccin y valoracin de los RNM se
realizar mediante la utilizacin y medicin de variables clnicas (sntomas, signos, eventos
clnicos, mediciones metablicas o fisiolgicas) que permitan determinar si la farmacoterapia
cumple o no cumple con su propsito.
En resumen, el farmacutico podr detectar si el paciente sufre, o est en riesgo de sufrir, un
problema de salud consecuencia del uso/desuso de los medicamentos, lo que impide alcanzar
el objetivo de la farmacoterapia, y que est relacionado con la falta de seguridad, efectividad o
necesidad de la misma, como se describen en la clasificacin de RNM (Tabla 2).
Tabla 2. Clasificacin de RNM

Necesidad
Una Necesidad de medicamentos. PS no tratado
Una No necesidad de medicamentos. Efecto de medicamento innecesario
Efectividad
Una inefectividad no cuantitativa
Una inefectividad cuantitativa
Seguridad
Una inseguridad no cuantitativa
Una inseguridad cuantitativa
Habr pacientes a los que slo se les realizar un Episodio de Seguimiento, mientras que en
otros casos podr realizarse ms de un episodio en un mismo paciente. En estos casos, al realizar
125
varios episodios consecutivos en el tiempo, el farmacutico de una manera intuitiva y sencilla

podr ir incorporando a ese paciente al Servicio de Seguimiento Farmacoteraputico (Figura 4).
Figura 4. Episodios aislados en un paciente facilitan la Incorporacin del paciente al Servicio de

SFT. SFT: Seguimiento Farmacoteraputico.
c. Actuacin o Intervencin, en caso de Incidencia.

Tras valorar la situacin de la farmacoterapia del paciente, se propondr la actuacin o la
intervencin, en caso de incidencia, con la que intentar resolver la inadecuada situacin, para
conseguir alcanzar el objetivo del tratamiento establecido, en beneficio de la salud del paciente.
Actuacin
o Dispensacin: Si el medicamento adems de necesario es seguro y efectivo para ese
paciente, no se identifica Incidencia, se proceder, garantizando la accesibilidad, a
su entrega/dispensacin con Informacin Personalizada (IPM) suficiente para un
uso responsable, de acuerdo con la normativa vigente, con Educacin Sanitaria, etc.
o No Dispensacin: Si se detecta alguna Incidencia, se interrumpir el procedimiento
establecido del Servicio, para evaluarlo en un Episodio de Seguimiento. En tal
situacin, tras la valoracin de la situacin de la farmacoterapia, se podr proponer
una Intervencin.
Intervencin. Varias son las posibilidades de intervencin (Tabla 3).
Tabla 3. Listado de Intervenciones
- Facilitar informacin (IPM)

- Ofrecer educacin sanitaria
- Derivar al Servicio de Seguimiento Farmacoteraputico
- Derivar al mdico
- Notificar a farmacovigilancia de acuerdo a la legislacin vigente
Como parte del proceso del Servicio de Dispensacin, siempre que sea posible, se intentar
conocer el Resultado de la Intervencin en la salud del paciente (Mejora, Empeora, Sigue igual,
Se desconoce).
126
Raquel Varas Doval
NOTA. Intervencin es aquella actuacin dirigida a modificar alguna caracterstica del

tratamiento, del paciente que lo utiliza o de las condiciones de uso, y que tiene como objetivo
resolver un PRM/RNM
d. Registro de la Actuacin e Intervencin, si procede.

Lo que no se registra no existe. Si no se lleva un registro, dentro de un tiempo probablemente
ser imposible recordar la intervencin realizada con un paciente concreto. El registro del
procedimiento del Servicio Profesional, siempre que sea posible, facilitar tanto la evaluacin
de la prctica realizada, como el conocimiento de los resultados de la Intervencin propuesta,
de forma sistemtica, ordenada y documentada. Con ello se favorecer un proceso de mejora
continua y de calidad en el Servicio. Una herramienta informtica de soporte y ayuda al
procedimiento es el Mdulo de Servicios de Atencin Farmacutica de Bot PLUS 2.0. Siguiendo
el ejemplo propuesto al inicio de este epgrafe, registramos en el acceso al servicio de
dispensacin de Bot PLUS 2.0 los datos de nuestro paciente (Figura 5).
Figura 5. Ejemplo de registro del Servicio de Dispensacin a un paciente (1) de Sintrom 4 mg

como tratamiento de inicio (2), desconocimiento del paciente del proceso de uso (3) y la
actuacin profesional realizada (Dispensar con IPM) (4). IPM: Informacin Personalizada del
Medicamento.
127
El segundo y ms demandado socialmente entre los Servicios Profesionales Farmacuticos

Asistenciales, es el Servicio de Indicacin Farmacutica, igualmente enmarcado por el Ministerio
de Sanidad en 200116 definido y procedimentado de forma consensuada por Foro AF en 2008
con la publicacin del Documento de Consenso7 y revisado y centrado, posteriormente, en la
Farmacia Comunitaria 201012.
En este caso es el paciente/usuario el que demanda el Servicio Profesional, acude a la
farmacia solicitando algo para tratar un problema que considera banal y por lo que decide no
visitar el centro de salud. Habitualmente la actuacin del farmacutico conlleva:
El asesoramiento sobre hbitos y estilo de vida saludable para aliviar el problema de
salud referido.
La dispensacin de un tratamiento, farmacolgico o no, con productos sanitarios y
medicamentos que no precisen prescripcin mdica.
Es decir dar la solucin que se considera ms adecuada para responder a la pregunta
Qu me puede dar para?
Para proporcionar este Servicio con garantas de calidad hay establecidas una serie de
condiciones previas o requisitos, como son:
A. Debe ser realizado por un farmacutico
Se trata de un Servicio asistencial en el que se evala la informacin aportada por un
usuario/ paciente con el fin de decidir si recomendar y dispensar un tratamiento, o no. Por
tanto, la asuncin de responsabilidad en la seleccin de un tratamiento (sea farmacolgico
o no) corresponde al farmacutico, tanto por formacin como por obligacin legal.
B. La razn de consulta es solicitada por el paciente
Una caracterstica diferencial de este Servicio es que es el usuario/paciente quien ha
decidido poner remedio a su problema de salud acudiendo a la farmacia, lo que lleva
implcito la peticin del paciente (o cuidador) de un tratamiento sin concretar cul. Las
peticiones por terceras personas (amigos, familiares, compaeros de trabajo) conllevan en
la mayora de los casos carencias en la informacin necesaria para evaluar el problema de
salud. Es por esto que no se debera indicar tratamiento, ya sea farmacolgico o no, cuando
no se disponga de suficiente informacin sobre la situacin de salud del paciente.
C. Se trata de aliviar sntomas autolimitados o trastornos menores
El Servicio de Indicacin Farmacutica tiene por objeto la valoracin de problemas leves de
salud que no tienen relacin alguna con las manifestaciones clnicas de los otros problemas
de salud que sufra el paciente, ni con los efectos, deseados o no, de los medicamentos que
128
Raquel Varas Doval
utiliza, que no precisa de diagnstico mdico y que responde o se alivia con un tratamiento
sintomtico. Las caractersticas bsicas de los sntomas menores son:
Su carcter no grave. Son problemas de salud fcilmente reconocibles, o
identificables por el paciente. No obstante, la percepcin de gravedad del
problema de salud est condicionada por diversos factores, por lo que ser clave
asegurar que lo que el paciente ha percibido como no grave sea as, segn criterios
sanitarios.
Duracin corta. Un problema de salud es considerado un sntoma menor porque,
en general, es de corta evolucin y/o de resolucin espontnea. En la mayora de
los casos el tratamiento persigue aliviar sntomas, no curar la enfermedad, para
que el paciente pueda seguir con su actividad diaria.
No relacionados con enfermedades del paciente o con medicamentos. De otro
modo se hablara de sntomas o signos resultados del descontrol de la enfermedad
del paciente o de reacciones adversas de los medicamentos. En ambos casos la
actuacin profesional sera ser la derivacin al mdico.
D. Se utilizan como herramientas teraputicas medicamentos que no requieren prescripcin
mdica
Las herramientas con las que se cuenta en el Servicio de Indicacin Farmacutica son los
medicamentos y productos sanitarios que no requieran receta mdica para su dispensacin
y las medidas de tipo no farmacolgico.
La actuacin fundamental en el Servicio de Indicacin Farmacutica ser decidir si se est
ante un sntoma menor o no, y establecer e identificar criterios de derivacin al mdico, u otro
profesional sanitario. De esta forma, tan importante ser la indicacin de un medicamento que
no requiera receta mdica como, en su caso, la derivacin a otro profesional o incluso la oferta
de otro Servicio asistencial. En todas aquellas situaciones en que haya una duda razonable, la
intervencin profesional ser la derivacin al mdico para un adecuado proceso diagnstico, de
tratamiento y pronstico.
Para poder obtener y valorar la informacin, al margen de tener los conocimientos y
habilidades adecuadas, se utilizar el procedimiento consensuado, las guas y protocolos
normalizados de trabajo que permitan cumplir los objetivos del Servicio, realizado con
rigurosidad y calidad.
129
Situacin real;
Son las diez de la maana y entra una mujer solicitando
algo porque no para de sangrar (por la nariz) desde que se
ha levantado, a pesar de utilizar tapones de algodn
empapados en agua oxigenada
3.1. Definicin del Servicio de Indicacin Farmacutica
Es el servicio profesional prestado ante la demanda de un paciente o usuario que llega a la

farmacia sin saber qu medicamento debe adquirir y solicita al farmacutico el remedio ms
adecuado para un problema de salud concreto. Si el Servicio requiere de la dispensacin de un
medicamento o producto sanitario, se realizar de acuerdo a la definicin del Servicio de
Dispensacin.
Para dar respuesta profesional a un motivo, a una razn, de consulta por parte de un usuario
en el mbito del Servicio de Indicacin Farmacutica, se deben tener en consideracin una serie
de datos o informaciones relacionadas con el paciente, sus medicamentos y su estado de salud,
para ser co-responsables en la recomendacin ms adecuada y resolver el problema planteado.
As se estar cumpliendo la exigencia bsica de cualquier Servicio Profesional Asistencial
consistente en que el farmacutico adquiere una parte de responsabilidad en los resultados de
la farmacoterapia de cada individuo.
3.2. Objetivos
En el Servicio de Indicacin Farmacutica los objetivos son:

Indicar al paciente la actitud ms adecuada para resolver su problema de salud y, en su caso,
seleccionar un medicamento (o producto sanitario) garantizando que el paciente conoce el
proceso de uso del mismo y que lo va a asumir.
Resolver las dudas planteadas por el usuario y/o las carencias de informacin detectadas por
el farmacutico.
Determinar si el problema de salud que refiere el paciente es un Resultado Negativo asociado
a la Medicacin (RNM) y tratar de solucionarlo.
Proteger al paciente frente a la aparicin de Resultados Negativos asociados a la medicacin
(RNM) mediante la identificacin y resolucin de Problemas Relacionados con los
Medicamentos (PRM).
Detectar otras necesidades para ofrecer, en su caso, otros Servicios.
Registrar y documentar las Intervenciones Farmacuticas realizadas.
130
Raquel Varas Doval
3.3. Procedimiento
El esquema estructural general del Servicio de Indicacin Farmacutica (Figura 6) comienza

con/ante la demanda de actuacin profesional que realiza un usuario/paciente que necesita
resolver un problema de salud concreto.
Figura 6. Procedimiento para el Servicio de Indicacin Farmacutica. Este diagrama general se

adaptar a las circunstancias especficas de cada paciente y problema de salud.
El procedimiento propuesto para el Servicio de Indicacin Farmacutica consta de cuatro

pasos, de forma similar al Servicio de Dispensacin. La nica diferencia es que en este caso el
usuario requiere al farmacutico como agente sanitario cercano y accesible. En este Servicio,
la principal fuente de informacin ser el propio paciente o un cuidador, por tanto es
fundamental que se desarrollen habilidades comunicativas tanto para obtener la informacin
131
de la situacin real del paciente, que es necesario trasmita de forma efectiva, as como para
llegar a acuerdos con l.
El entorno fsico donde se realizar la entrevista va a influir en la informacin que el paciente
pueda facilitar. En Espaa es habitual que la entrevista tenga lugar en el mostrador de la
farmacia; sin embargo el requisito de confidencialidad a la que tienen derecho todos los
pacientes y estn obligados los farmacuticos, queda comprometido en este entorno. Sera ms
adecuado disponer de una Zona de Atencin Personalizada (ZAP), acotada y especfica para el
Servicio, donde poder atender a los pacientes con la requerida confidencialidad.
Los pasos a seguir son:
a) Entrevistar al paciente para obtener informacin sobre el problema de salud, razn de
la consulta, y de su farmacoterapia.
b) Evaluar la informacin.
c) Actuar y /o Intervenir en caso de Incidencia.
d) Registrar la actuacin, y en su caso, la intervencin realizada.
a) Entrevista: obtencin de la informacin sobre el paciente y su farmacoterapia.

Ante la peticin de una solucin para aliviar o solucionar un problema de salud, es necesario
establecer dilogo con el paciente para obtener toda la informacin resumida en
el conocimiento de los siguientes conceptos asignados al acrnimo PASITAMAE20:
Quin realiza la consulta (Paciente PA-): es importante conocer si la persona que solicita
el asesoramiento es el destinatario de la misma o el paciente es otro, en cuyo caso se deber
asegurar que la informacin facilitada en la entrevista se ajusta y es la ms adecuada a la
situacin real, as como que la informacin que se facilite llegue correctamente hasta el
destinatario final.
Cul es la razn de la consulta (Sntomas SI-): el problema de salud (PS) referido por el
paciente. Debe tratarse de un problema de salud autolimitado, en caso contrario se derivar
al mdico. Por tanto, el objetivo en esta fase ser diferenciar entre aquellas consultas que
se puedan tratar, de aquellas otras que requieran la valoracin de otro profesional sanitario
(mdico, odontlogo...), y que en ningn caso se podrn considerar como sntomas
menores. En ocasiones el paciente puede solicitar ayuda para un problema de salud que l
considera banal o poco grave, por considerar la farmacia un recurso sanitario cercano y
rpido, por lo que la primera valoracin resulta de gran importancia para saber si el
problema realmente puede ser, o no, banal.
132
Raquel Varas Doval
Verificar: En esta fase del Servicio se verificar toda la informacin, y especialmente la

relacionada con la existencia de otros signos o sntomas asociados al problema de salud
planteado, que puedan indicar la no banalidad del proceso:
Si la duracin del PS es excesiva (Tiempo de evolucin T-): El tiempo de evolucin es
en s mismo un criterio de derivacin al mdico. El factor tiempo es fundamental para
asegurar que la consulta del paciente es un sntoma menor; por tanto, en general,
cuanto mayor es la duracin de los sntomas ms probabilidad de que no se trate de un
sntoma menor. Como norma general se considerar que la evolucin de un sntoma
menor no debe exceder los siete das.
Si ha llevado a cabo alguna Accin utilizando algo para el problema de salud (Acciones
llevadas a cabo hasta ese momento A-). Otro aspecto que puede servir de indicador
de larga evolucin, cronicidad o recurrencia de los sntomas, y por lo tanto se
considerar como criterio de derivacin al mdico, ser que el paciente haya utilizado
un tratamiento previo para ese mismo problema, bien por automedicacin, como
resultado de una actuacin a otra consulta en el Servicio de Indicacin Farmacutica, o
por una prescripcin mdica.
Si utiliza otros medicamentos para otros problemas de salud (Medicacin -M-).
Conocer la medicacin del paciente aporta una informacin relevante para la toma de
decisiones, entre otras cosas permite:
Conocer indirectamente problemas de salud del paciente que puede haber
olvidado referir.
Establecer sospechas de relacin entre los medicamentos que toma el
paciente y el motivo por el que consulta.
Elegir un tratamiento, en el caso que se decida indicarlo, minimizando la
posibilidad de interacciones o contraindicaciones con la medicacin que el
paciente utilice y que pueda afectar a su salud.
Si presenta Alergias e intolerancias conocidas (Alergias o intolerancias A-).
Si puede encontrarse en una situacin fisiolgica especial, (Embarazo E-/lactancia,...).
Este es otro punto clave, ya que condicionar la decisin de tratar o no tratar.
Si presenta otras enfermedades concomitantes (Enfermedades diagnosticadas E-). Se
intentarn conocer otras enfermedades que sufra el paciente. Este aspecto es
fundamental para descartar una posible relacin entre el problema de salud, razn de
la consulta, y sus enfermedades. Sntomas que el paciente puede percibir como banales
pueden aparecer por el descontrol de una enfermedad preexistente.
133
Los hbitos de vida del paciente, ya que estos pueden ser los causantes de la razn de
consulta.
Los datos biomdicos, si estuvieran disponibles.
Alertas a evaluar: Se han de descartar la existencia de otros signos o sntomas que
aumentan la probabilidad de que el motivo sea una enfermedad de diagnstico mdico,
o el resultado negativo (RNM) de un tratamiento previo de inefectividad o de
inseguridad.
Se utilizar el estudio y a ser posible alguna herramienta que facilite la identificacin de
Alertas (por ejemplo Bot PLUS 2.0) que permita valorar la presencia de:
Criterios de derivacin al mdico.
Contraindicaciones.
Interacciones.
Alergias.
Embarazo/lactancia.
b) Evaluacin de esta informacin.

Cuando el problema de salud referido como razn de consulta es probablemente el efecto
adverso de un medicamento utilizado por el paciente o se relaciona con la falta de efectividad o
seguridad de un tratamiento previo, se estara identificando una Incidencia.
Las incidencias obligan a una evaluacin a travs de un Episodio de Seguimiento.
La deteccin o identificacin de una Incidencia puede requerir nicamente la transmisin de
informacin o una evaluacin de las dos posibilidades que pueden estar ocurriendo:
1. Sospecha de la presencia de un Problema Relacionado con el Medicamento (PRM). En
estos casos se pueden estar identificando una o varias de las causas que impiden alcanzar el
objetivo de la farmacoterapia, que se describen en la lista de PRM (Tabla 1, pgina 11). Como
ya se dijo, la asignacin de categoras de este listado no es excluyente, por lo que a una
determinada Incidencia se puede asignar uno o ms PRM.
2. Sospecha de la presencia de un Resultado Negativo de la Medicacin (RNM) (Tabla 2,
pgina 11).
Se podr identificar un problema de salud referido por el paciente consecuencia de un PRM
(ejemplo interaccin acenocumarol doxiciclina y sangrado) y con ello se estar detectando un
resultado del tratamiento que no se relaciona con el objetivo marcado por el prescriptor, es
decir, un RNM (sangrado o hemorragia).
134
Raquel Varas Doval
c) Actuar y /o Intervenir en caso de Incidencia.

Toda la informacin habitualmente se obtiene de la entrevista con el propio paciente o con
el sujeto que acude a la farmacia con las limitaciones que ello supone, lo que condiciona la
cantidad y la calidad de la misma y, por tanto, la respuesta. La actuacin profesional que se
decida en este Servicio debe estar vinculada a la evidencia cientfica disponible, por lo que es
muy recomendable utilizar protocolos o guas adaptadas al mbito de cada Farmacia
Comunitaria.
Actuar:
En funcin de la informacin recogida, la actuacin profesional en este Servicio podr ser:
Asesorar sin dispensar. Recomendar medidas conservadoras, dietticas o fsicas.
Recomendar un tratamiento no farmacolgico.
Dispensar un tratamiento farmacolgico que no precise prescripcin mdica
(metodologa equivalente a la descrita en el Servicio de Dispensacin). Se podr
indicar un medicamento que no requiera prescripcin mdica y seleccionado de
acuerdo a la situacin concreta del paciente.
Derivar el paciente al mdico. A travs de la entrevista al paciente, se podrn
identificar signos incluidos en los criterios de derivacin y la necesidad de un
diagnstico mdico.
Ofrecer el Servicio de Seguimiento Farmacoteraputico (SFT). En el caso que sea
necesario realizar un estudio ms exhaustivo de un caso.
Ahora bien, si tras la evaluacin de la situacin del paciente y su farmacoterapia, hay que
resolver situaciones inesperadas, Incidencias, se propondr una intervencin profesional (Tabla
3, listado de intervenciones, en la pgina 12) que permita alcanzar el resultado ms adecuado,
es decir, el objetivo del tratamiento establecido en beneficio de la salud del paciente.
d) Registro de actuacin.
La evaluacin de la prctica realizada y el conocimiento de los resultados de la Intervencin
propuesta favorecen el proceso de mejora continua en el Servicio de Indicacin Farmacutica.
El procedimiento del Servicio solo debe darse por finalizado una vez que se pueda haber
comprobado el resultado de la actuacin/intervencin realizada.
En este sentido, para la evaluacin y cuantificacin de la actuacin profesional, se hace
necesaria la utilizacin de herramientas que permitan y faciliten el registro del procedimiento
completo del Servicio de Indicacin Farmacutica, como Bot PLUS 2.0. Siguiendo el ejemplo
expuesto al inicio del epgrafe, registramos nuestra actuacin en el acceso al Servicio de
Indicacin Farmacutica de Bot PLUS 2.0 (Figura 7).
135
Figura 7. Ejemplo de registro del Servicio de Indicacin Farmacutica a un paciente en

tratamiento con Sintrom y doxiciclina para una infeccin dental (1) y que lleva tres das con
hemorragia nasal (2, 3). Bot PLUS identifica una serie de Alertas (4) en funcin de la informacin
registrada, informacin que el farmacutico podr profundizar y gestionar para proponer la/s
actuacin/es profesional/es (5).
El Servicio de Seguimiento Farmacoteraputico (SFT) es el ms innovador de los Servicios

Profesionales Farmacuticos Asistenciales en la Farmacia Comunitaria y muy poco conocido
socialmente, aunque conceptualmente tiene una larga historia.
Inicialmente, en los aos 70 y con el impulso de la farmacia clnica, este Servicio fue conocido
internacionalmente por el trmino Pharmaceutical Care 17,18, 19, traducido en Espaa en 1999
por Atencin Farmacutica (AF)20. Durante un tiempo AF y SFT fueron utilizados como
sinnimos, para identificar un mismo concepto, es la provisin responsable de la
farmacoterapia con el propsito de alcanzar unos resultados concretos que mejoren la calidad
de vida del paciente, lo que gener bastantes equvocos durante los aos posteriores.
En 2001 el Ministerio de Sanidad y Consumo16 diferencia ambos trminos por lo que AF y SFT
son conceptos diferentes; definiendo AF como el conjunto de actividades que se realizan en la
farmacia orientadas al paciente mientras que el SFT se define como el seguimiento y la
evaluacin de los resultados que se obtienen de la medicacin que utilizan los pacientes.
136
Raquel Varas Doval
En 2008 Foro AF define ambos trminos estableciendo las diferencias (AF como la prctica
profesional en la que el farmacutico se responsabiliza de las necesidades del paciente
relacionadas con los medicamentos y SFT como servicio profesional bsico de la AF cuyo
objetivo es identificar PRM y prevenir/resolver RNM .) y procedimenta de forma consensuada
el Servicio de SFT en el Documento de Consenso7 , que posteriormente se revisa y centra en la
Farmacia Comunitaria en 201012.
En los ltimos aos es el Servicio en el que ms se ha estado investigando tanto para
demostrar que tiene impacto en los resultados en salud de los pacientes, a nivel clnico,
econmico y humanstico22, como en el modelo de implantacin para que el Servicio sea
sostenible23. De forma que estn la participando voluntariamente farmacuticos comunitarios
espaoles innovadores, que voluntariamente apuestan por una Farmacia Asistencial de
Servicios Profesionales.
Uno de los mayores retos de cara a un futuro cercano, y en algunos casos en el presente,
consiste en lograr que este Servicio sea sostenible mediante un pago complementario, de forma
que se valore, se implante en la prctica diaria de la Farmacia Comunitaria y se realice con la
mayor calidad posible. La implantacin de Servicios Profesionales Farmacuticos que puedan
ser remunerados, as como integrados en el sistema sanitario, se consideran como una
inversin, una oportunidad para desarrollar una Farmacia Asistencial (centrada en el paciente).
De forma que, una Farmacia de Servicios Profesionales pueda entenderse como una alternativa
que permita su sostenibilidad y que no solo provea de medicamentos a la sociedad, sino que
tambin aporte un valor aadido a travs de la prctica colaborativa, junto a otros agentes
sanitarios y al propio paciente, en la obtencin de ptimos resultados en salud y calidad de vida.
Ese es sin lugar a dudas el objetivo del Servicio de SFT conseguir ptimos resultados de la
farmacoterapia que mejoren la calidad de vida del paciente, mediante la intervencin
farmacutica que permita corregir PRM o RNM detectados o en riesgo de aparicin.
En lneas generales en el Servicio de SFT el farmacutico se ha de plantear dos funciones
esenciales:
1. La corresponsabilizacin con el paciente de la efectividad del tratamiento; es decir, que el
medicamento consiga alcanzar el objetivo teraputico para el que fue prescrito/indicado,
obteniendo el paciente el efecto esperado.
2. La atencin personalizada y constante para que el tratamiento sea seguro; es decir, que no
se produzcan efectos no deseados (prevencin) o que aparezcan los mnimos, en cuyo caso,
se resolvern con el paciente y/ o con la ayuda del mdico.
137
Para que un Servicio Farmacutico pueda ser considerado con calidad asistencial ha de
cumplir una serie de premisas. En el caso del Servicio de Seguimiento Farmacoteraputico, ste
debe contener las siguientes caractersticas bsicas:
a) Una entrevista personal inicial entre el farmacutico y el paciente, que se ver seguida de
ms entrevistas de continuacin a lo largo del tiempo, en una zona especfica separada del
mostrador, como puede ser la Zona de Atencin Personalizada (ZAP).
b) El seguimiento (monitorizacin) del paciente que toma medicamentos, a lo largo del tiempo
de forma crnica o espordica, de acuerdo con un mtodo o un procedimiento.
c) La evaluacin del resultado de los tratamientos / medicamentos.
d) La intervencin del farmacutico para corregir los PRM identificados, o los RNM detectados
o en riesgo de aparicin.
Situacin real;
Son las diez de la maana y entra una mujer mayor junto a su cuidadora para el control
mensual de su peso y presin arterial. Se trata de una paciente habitual de la farmacia en
tratamiento para la hipertensin, diabetes tipo 1, osteoporosis y dolor crnico en las piernas.
Hoy adems de solicitar los medicamentos, comenta que lleva unos das con digestiones
pesadas, nuseas, dolor abdominal y mareos, por lo que est perdiendo el apetito, y se
encuentra muy cansada.
4.1. Definicin del Servicio de SFT

Es el servicio profesional que tiene como objetivo la deteccin de los problemas relacionados
con los medicamentos (PRM) para la prevencin y resolucin de resultados negativos asociados
a la medicacin (RNM).
Este servicio implica un compromiso, y debe proveerse de forma continuada, sistematizada
y documentada, en colaboracin con el propio paciente y con los dems profesionales del
sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del
paciente.
Para poder ofrecer y llevar a cabo el Servicio de SFT es preciso utilizar una metodologa que
permita conocer una serie de datos personales y sanitarios relacionados con el paciente. Con
esta finalidad, se ha de intentar establecer una secuencia de entrevistas, generando una relacin
profesional, farmacutico paciente, centrada en la farmacoterapia y en los problemas de salud,
para conseguir los mejores resultados.
En lneas generales y en funcin de los problemas de salud considerados, estos resultados

pueden ser la:
- Curacin de la enfermedad.
- Eliminacin o reduccin de la sintomatologa del paciente.
- Interrupcin o enlentecimiento del proceso patolgico.
- Prevencin de una enfermedad o de una sintomatologa.
138
Raquel Varas Doval
4.2. Objetivos
En el Servicio de SFT los objetivos son:

Detectar los problemas relacionados con los medicamentos (PRM), para la prevencin y
resolucin de resultados negativos asociados a la medicacin (RNM).
Maximizar la efectividad y seguridad de los tratamientos, minimizando los riesgos asociados
al uso de los medicamentos.
Contribuir a la racionalizacin de los medicamentos, mejorando el proceso de uso de los
mismos.
Mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Registrar y documentar la intervencin profesional.
4.3. Procedimiento
La metodologa del procedimiento consensuado (Figura 8) permite buscar, identificar y

resolver, de manera sistemtica y documentada, todos los problemas de salud relacionados con
los medicamentos del paciente, la falta de seguridad o efectividad de los mismos (RNM),
efectuar las intervenciones necesarias para intentar resolver o prevenir los RNM detectados y
realizar evaluaciones peridicas de todo el proceso.
Sea cual sea el mtodo o procedimiento que se utilice, el esquema bsico para llevar a la
prctica el Servicio de SFT siempre ha de considerar los siguientes aspectos:
1. Ofrecimiento del Servicio al paciente, y firma de consentimiento informado, en caso de
aceptacin.
2. Entrevista con el paciente para la toma de datos bsicos.
3. Elaboracin del estado de situacin, que permita la evaluacin de los problemas de salud
existentes, con los parmetros biolgicos y los tratamientos.
4. Fase de estudio, en la que se profundiza tanto en el conocimiento y cumplimento de los
medicamentos /tratamientos utilizados por el paciente, como en las enfermedades y
problemas de salud del paciente de forma integral.
5. Fase de evaluacin, en la que se identifican los Problemas Relacionados con los
Medicamentos (PRM) y Resultados Negativos asociados a la Medicacin (RNM), o en riesgo
de aparicin, utilizando siempre la sistemtica ordenada, que responde al acrnimo NES, en
base a las siguientes preguntas;
a. Es Necesario el tratamiento?
b. Es Efectivo el tratamiento
c. Es Seguro el medicamento?
139
Figura 8. Procedimiento para el Servicio de Seguimiento Farmacoteraputico.
6. Plan de Actuacin, se prepara en base a los objetivos a conseguir a corto, medio y largo
plazo, priorizando las intervenciones a proponer en el plan de accin con el paciente y,
cuando sea necesario con el mdico, para prevenir y resolver los PRM y RNM.
7. Evaluacin de los resultados de la intervencin, ya sea en relacin a su aceptacin o no por
el paciente y/o mdico, o a la obtencin de los resultados en salud (mejora, empeora, sigue
igual, se desconoce).
A continuacin se describe cada paso del procedimiento general
4.3.1. Ofrecimiento e Incorporacin al Servicio de SFT
La deteccin de un paciente que pueda beneficiarse del Servicio de SFT se puede llevar a cabo
desde cualquiera de los Servicios que diariamente tienen lugar en la Farmacia Comunitaria
(Dispensacin de medicamentos con receta mdica, Dispensacin de productos sanitarios,
automedicacin, motivo para la Indicacin Farmacutica, etc.). Desde todos ellos se pueden
detectar, en los pacientes, necesidades relacionadas con los medicamentos, como puede ser un
problema de salud relacionado con la falta de efectividad o seguridad de un tratamiento, y que
requieren de un estudio integral en profundidad de la situacin del paciente. Es decir, cuando
en el dilogo establecido con el paciente en cualquier Servicio Profesional Farmacutico
140
Raquel Varas Doval
Asistencial, se observa que existe algn problema de salud, tratado o no, que no est
adecuadamente controlado, no siendo ese el resultado esperado, o se ha llevado a cabo ms de
un Episodio de Seguimiento, ser el momento idneo para ofrecer el Servicio de SFT.
En primer lugar, se ofrecer al paciente la incorporacin al Servicio, explicando en qu
consiste (por ejemplo, que se realiza fuera de mostrador, requiere de una entrevista en
profundidad y visitas concertadas continuadas a lo largo del tiempo, se requiere mutua
confianza, la informacin actualizada sobre cualquier cambio en el estado de salud y en los
tratamientos, etc.) y se esperar su respuesta.
La Farmacia Comunitaria es un mbito accesible y prximo a los pacientes, lo que facilita, en
muchas ocasiones, la aceptacin de los Servicios que se ofrecen (deshabituacin tabquica,
MAPA, control parmetros, informacin sobre los medicamentos del botiqun, los utilizados, o
pruebas y analticas clnicas, de mejora de la adherencia SPD-, etc). Por otro lado, al ser el SFT
un Servicio Farmacutico generalmente desconocido para los usuarios de la farmacia, es clave
establecer una buena comunicacin con el paciente.
En caso de aceptacin se fijar una hora en una determinada fecha para la primera entrevista,
en comn acuerdo con el paciente, y se informar que se cumple la Ley de Proteccin de Datos
Personales (LOPD)24, mediante su firma en el correspondiente consentimiento informado
(Figura 9) y del derecho que tiene de acceso, rectificacin y cancelacin de sus datos en el
Servicio (artculos 15 y 16 LOPD 15/99 y 23 y siguientes del RD 1720/07, 21 de diciembre).
Adems se asegurar que para la primera visita, es imprescindible y necesario que el paciente
acuda a la farmacia con toda la informacin, objetiva, sobre sus problemas de
salud/enfermedades, parmetros, situaciones especiales y sus medicamentos. Por ejemplo,
comprobar que ha entendido la necesidad de que acuda a la visita con la bolsa de
medicamentos, los informes mdicos, las analticas de laboratorio, registros de autoanlisis si
los hubiera, etc.
4.3.2. Entrevista
El Seguimiento Farmacoteraputico es un servicio continuado en el tiempo; se podrn

establecer tantas visitas peridicas como sean necesarias, a la vez que se atiende al paciente a
demanda cuando ste lo necesite o cuando acude a la farmacia a solicitar medicamentos,
prescritos o no. En cada entrevista con el paciente las fases generales, que se han descrito, se
inician y repiten con el objetivo de asegurar un resultado ptimo de la farmacoterapia.
En la primera entrevista existen dos puntos clave:
a. la entrevista
b. la bolsa de medicamentos.
141
Figura 9. Modelo orientativo de consentimiento informado incorporado en Bot PLUS, al

identificar un paciente en el Servicio de SFT.
Nota. La primera entrevista ha de servir para que el paciente ofrezca su visin particular sobre
los problemas de salud que padece y su tratamiento, aportando informacin subjetiva y
valiosa que el farmacutico ha de recoger, comprender e interpretar. El objetivo es obtener
la informacin inicial del paciente para preparar el registro de la historia
farmacoteraputica.
a. La entrevista es un proceso bidireccional y representa el punto de partida de la relacin

en el tiempo del farmacutico con el paciente, para ello son fundamentales las habilidades de
comunicacin profesional.
En general, un ambiente relajado y sin interrupciones, saber interpretar/considerar
adecuadamente las palabras del paciente, comprender sus actitudes para entender sus
preocupaciones, conocer las necesidades derivadas de su medicacin, sern puntos clave que
facilitarn la comunicacin para poder definir los objetivos del Servicio. El flujo de informacin
predominante ser del paciente al farmacutico, intentando captar las preocupaciones y las
expectativas que el paciente tiene con respecto a cada uno de sus problemas de salud.
No se debe olvidar que los objetivos de la primera entrevista son:
142
Raquel Varas Doval
Captar y valorar las preocupaciones del paciente por los problemas de salud,
detectando cul es el que ms le preocupa.
Conocer el inicio de los problemas de salud
Conocer la percepcin del paciente sobre el control de cada problema de salud
Conocer sus hbitos de vida relacionados con los problemas de salud.
Obtener parmetros de control de los problemas de salud
En la primera entrevista juega un papel primordial la impresin que percibe el paciente, tanto
de la labor profesional como del Servicio.
b. Respecto a la Bolsa de medicamentos, se trata de una buena opcin para centrar la
entrevista en la medicacin, cogiendo uno a uno los medicamentos que ha llevado el paciente,
para obtener la informacin oportuna de forma individualizada. Utilizar las cajas de los
medicamentos y mostrarlas suele ser mejor que emplear los nombres de los mismos, pues en
ocasiones el paciente no va a relacionar estos nombres con el medicamento y las cajas pueden
resultarle ms familiares.
Una vez conocida las preocupaciones del paciente respecto a sus problemas de salud, la
entrevista se centrar en identificar:
Los medicamentos qu utiliza y desde cundo.
El conocimiento del proceso de uso de cada uno, incluyendo la adherencia al
tratamiento.
Parmetros biolgicos, con un repaso general de pies a cabeza para conocer otros
problemas o productos que pueda haber olvidado referir el paciente.
En definitiva los datos que se intentarn obtener en la entrevista con el paciente deben
incluir, entre otros, los siguientes:
Quin es el paciente: datos personales y sanitarios (alergias e intolerancias, dietas, estilo de
vida), antecedentes, si se encuentra en una situacin fisiolgica especial, etc. y la firma del
consentimiento informado.
Qu medicamentos utiliza o ha utilizado, verificando como mnimo los siguientes conceptos
utilizando preguntas bsicas que respondan a:
o El nombre del medicamento
o La fecha de inicio del tratamiento
o La pauta prescrita y la utilizada por el paciente
o Quin le prescribi/indic el tratamiento
o La dosis diaria que utiliza
o El tipo de tratamiento; espordico o no, activo o no.
143
o El conocimiento y cumplimiento del tratamiento

o Duracin del tratamiento
Qu enfermedades o problemas de salud refiere el paciente, as como su grado de
preocupacin, conocimiento y control de los mismos.
Qu parmetros biolgicos presenta (anlisis, valores antropomtricos, etc.).
4.3.3. Estado de situacin
Una vez conseguida la informacin, se analizarn y estudiarn todos los datos. Para ello se
puede utilizar, a modo de resumen, el denominado Estado de Situacin (Figura 10), en el que
se reflejan los problemas de salud referidos por el paciente o detectados por el farmacutico, y
su relacin, o no, con todos los medicamentos/productos utilizados por el paciente procedentes
de la bolsa de medicamentos.
Nota. El Estado de Situacin es una fotografa farmacoteraputica del paciente en un

momento concreto. Se trata de elaborar un documento que sirva para mostrar, a modo de
resumen, la relacin de los problemas de salud, los medicamentos/ productos que utiliza el
paciente y otros datos como los parmetros, a una fecha determinada. De esta forma se
facilita el estudio y anlisis en profundidad que se realizar a posteriori.
El objetivo del Estado de Situacin es visualizar el panorama sobre el estado de salud del
paciente y sus medicamentos, para evaluar la farmacoterapia, permitiendo establecer, o
destacar, RNM o la sospecha de RNM como consecuencia de PRM.
Figura 10. Ejemplo de estado de situacin utilizado en el programa de investigacin conSIGUE

implantacin23.
4.3.4. Fase de estudio
Esta fase es la etapa que permite obtener informacin objetiva sobre los problemas de salud
y la medicacin del paciente. Esta informacin es imprescindible para evaluar crticamente la
144
Raquel Varas Doval
necesidad, la efectividad y la seguridad de la medicacin que utiliza el paciente a una fecha

determinada.
Una buena fase de estudio es aquella en la que:
Se realiza una bsqueda rigurosa de la informacin.
Se utilizan fuentes relevantes.
Consigue encontrar la mejor evidencia cientfica disponible.
Est centrada en la situacin clnica del paciente.
En esta fase, en un elevado nmero de ocasiones, se precisa recurrir a la consulta de fuentes
de informacin (Tabla 4) para resolver problemas que se plantearn en el estudio y poder
proponer el plan de accin.
Tabla 4. Fuentes de informacin tiles para la prestacin de Servicios Profesionales

Farmacuticos
Bot PLUS web

Bases de datos e Fichas tcnicas AEMPS
informacin Fichas tcnicas EMA
sobre FDA
medicamentos Cadime (Centro Andaluz de Documentacin e Informacin de
MEdicamentos)
Boletn teraputico andaluz (BTA)
Boletines de
Boletin INFAC (Osakidetza- (Pais Vasco)
medicamentos
Boletn de informacin teraputica de Navarra (BIT)
Manuales de Manuales Merck de Teraputica
farmacoterapia Manuales de teraputica McGraw-Hill (de pago)
National Guideline Clearinghouse (NGC)
Fisterra (algunas guas libres y otras de pago)
Guas de prctica
Gua Salud (Guas de prctica clnica en el SNS)
clnica
Guas y monografas en el sistema pblico andaluz
Gua NICE (National Institute for Health and Care Excellence)
Cochrane
Evidencia para la Trip database
atencin Observatorio de Prcticas Innovadoras en el Manejo de Enfermedades
sanitaria Crnicas Complejas (Opimec)
Uptodate (de pago)
Webs para Medline plus. Informacin de salud para usted
pacientes
Primum non nocere
Otros recursos
El rincn de Ssifo
web
Hemos ledo
As, se podr acceder a consultar Guas de Prctica Clnica, a web especializadas, a fichas
tcnicas, a libros de teraputica farmacutica, fisiopatologa, farmacologa, revisiones
145
sistemticas, artculos cientficos originales, y a bases de datos de medicamentos como Bot PLUS
2.0 con el objetivo de profundizar en:
Las caractersticas de cada uno de los medicamentos: indicaciones aprobadas, cmo
actan, proceso de uso, cul y cundo se percibe el efecto esperado, que dosis y pautas
mnima y mxima se utilizan, qu efectos adversos pueden aparecer, cuales son las
interacciones ms frecuentes, las contraindicaciones, etc.
La caracterizacin de los problemas de salud; medicamentos/tratamientos oficiales,
objetivos de control, principales estrategas teraputica, medidas no farmacolgicas.
La relacin con los problemas de salud, que no estn controlados o preocupan al
paciente.
Este proceso se repite con cada medicamento incorporado al tratamiento del paciente, ya
sea de toma habitual o, espordica como pueden ser antigripales, anticidos, analgsicos, etc.
En lneas generales, la fase de estudio ha de aportar la informacin necesaria que permita:
Conocer los indicadores y evaluar crticamente la necesidad, la efectividad y la seguridad
de la medicacin que utiliza el paciente a una fecha determinada y con la informacin
referida disponible.
Identificar RNM o el riesgo de RNM
Valorar las posibles causas de los RNM, es decir, los PRM.
Disear el Plan de Accin, la Intervencin con el paciente y el equipo de salud, que
permita mejorar y/o preservar los resultados de la farmacoterapia, de manera
continuada en el tiempo.
Promover la toma de decisiones clnicas basadas en la evidencia cientfica.
Mantener la secuencia de visitas y los resultados en salud obtenidos, con la Intervencin
propuesta.
4.3.5. Fase de evaluacin
Tras la fase de estudio y el anlisis de situacin, comienza la fase de evaluacin. El objetivo

es valorar la situacin del paciente con el objetivo de identificar los Problemas Relacionados con
los Medicamentos (PRM) y Resultados Negativos asociados a la Medicacin (RNM), o en riesgo
de aparicin (Figura 11).
146
Raquel Varas Doval
Figura 11. Objetivos de la fase de evaluacin.
En ciertas ocasiones, se sospecha que la farmacoterapia falla, porque no se consiguen los

resultados deseados (el objetivo teraputico), para los que ha sido prescrita o indicada, y/ o
porque provoca daos adicionales consecuencia de la alta probabilidad de aparicin de efectos
adversos o toxicidad. Lo que significa que habr fallos en la efectividad y/o en la seguridad de
un tratamiento que utiliza un paciente.
Para poder valorar la situacin del paciente en relacin a sus medicamentos /tratamientos
se utiliza SIEMPRE una sistemtica ordenada, que responde al acrnimo NES (necesidad,
efectividad y seguridad), en base a las siguientes preguntas:
a. Es Necesario el tratamiento?
b. Es Efectivo el tratamiento?
c. Es Seguro el medicamento?
a. Valoracin de la Necesidad
En teora, el medicamento es necesario cuando se prescribe de acuerdo a la ficha tcnica o a
la Gua de prctica clnica. En Espaa, las Guas de prctica clnica no son de obligado
cumplimiento, y es en las fichas tcnicas, en el resumen de las caractersticas del producto, en
donde se reflejan las condiciones de uso autorizadas para el medicamento.
Se considera que el medicamento es necesario cuando el paciente PRESENTA (o est en
riesgo de padecer) un problema de salud que justifica su uso y, ha sido prescrito por el mdico
o indicado por otro agente sanitario.
147
La evaluacin de la necesidad se realizar siempre valorando el tratamiento en conjunto,

con todos los medicamentos que tratan un determinado problema de salud.
El RNM de Necesidad se desdobla, a su vez, en dos subcategoras;
- Una necesidad de medicamento porque el Problema de salud no est tratado. El
paciente sufre un problema de salud asociado a no recibir una medicacin que necesita.
- Una no necesidad de medicamento porque el Problema de salud es el efecto de un
medicamento innecesario. El paciente sufre un problema de salud asociado a recibir un
medicamento que no necesita.
b. Valoracin de la Efectividad
La evaluacin de la efectividad se realizar siempre valorando el tratamiento en conjunto,
con todos los medicamentos que tratan un determinado problema de salud.
Se considera que un medicamento, o estrategia teraputica, es efectivo si controla
suficientemente el objetivo teraputico para el que fue prescrito. En ocasiones el medicamento
no consigue alcanzar el objetivo teraputico, pero el paciente logra una mejora importante. En
estos casos, cuando el objetivo teraputico es difcil de alcanzar, se considera que la medicacin
est siendo efectiva.
Se considera que un medicamento es INEFECTIVO cuando no alcanza el objetivo teraputico
establecido, segn la situacin clnica del paciente.
Por ello en la fase de estudio, se tendr en cuenta tanto el conocimiento sobre el proceso de
uso (interacciones, dosis, pauta adecuada, etc.) como la adherencia del paciente, identificando
los PRM como causa de la efectividad o inefectividad, de los tratamientos tanto farmacolgicos
como no farmacolgicos.
El RNM de Efectividad se desdobla, a su vez, en dos subcategoras:
- Inefectividad cuantitativa, cuando el problema de salud no controlado depende de un
ajuste en la dosis del tratamiento.
- Inefectividad no cuantitativa, cuando el problema de salud no controlado no depende
de la dosis del tratamiento, sino que requiere un cambio en la estrategia teraputica.
c. Valoracin de la Seguridad
La evaluacin de la seguridad se realizar de cada medicamento - principio activo - por
separado, ya que aunque el tratamiento haya sido prescrito para un mismo problema de salud,
cada medicamento presenta un perfil de seguridad diferente.
Se considera que un medicamento es INSEGURO si produce o agrava alguno de los
problemas de salud del paciente.
El RNM de Seguridad se desdobla, a su vez, en dos subcategoras:
148
Raquel Varas Doval
- Inseguridad cuantitativa, cuando el problema de salud no controlado depende del

exceso de dosis del medicamento-principio activo-.
- Inseguridad no cuantitativa, cuando el problema de salud no controlado no depende
de la dosis, sino del propio medicamento.
4.3.6. Plan de Actuacin
El Plan de Actuacin es el programa de trabajo continuado en el tiempo, elaborado junto al

paciente en base a los objetivos a conseguir a corto, medio y largo plazo. En l se establecen las
diferentes propuestas de Intervencin para mejorar o preservar su estado de salud y maximizar
el conocimiento sobre el proceso de uso de los medicamentos. En definitiva, el Plan de Accin
consiste en preparar la secuencia de intervenciones a realizar con el paciente y el equipo de
salud.
Para realizar la propuesta del plan de Actuacin, es necesario seguir los siguientes pasos:
1. Definir objetivos en base a las fases de estudio y evaluacin.
2. Priorizar los objetivos con el paciente.
3. Determinar las intervenciones a realizar con paciente y/o mdico.
4. Planificar las intervenciones a corto, medio y largo plazo.
Se priorizarn aquellas Intervenciones que requieran la accin con el paciente y/o el mdico,
para prevenir y resolver los PRM y RNM, para conseguir los resultados esperados en la salud y
calidad de vida del paciente.
El objetivo de las intervenciones podr ser:
Resolver o prevenir RNM.
Preservar o mejorar los resultados positivos alcanzados.
Asesorar o instruir al paciente para conseguir un mejor cuidado en el tiempo de sus
problemas de salud, y un mejor conocimiento del uso de los medicamentos (PRM).
Listado de posibles intervenciones
Facilitar informacin (IPM).
Ofrecer Educacin Sanitaria.
Derivar al mdico comunicando el PRM/RNM.
Derivar al mdico proponiendo modificacin en el tratamiento.
Proponer otras modificaciones.
Notificar a farmacovigilancia de acuerdo con la legislacin vigente.
149
La Intervencin puede realizarse de forma verbal o escrita, e ir dirigida al paciente

directamente, o bien al mdico. Y podr ser aceptada, o no, por el paciente y/o el mdico,
debindose registrar tanto la intervencin como su aceptacin, o no, por parte de los agentes
implicados.
Adems, en entrevistas posteriores a la de intervencin, se podr registrar el resultado de la
misma: resolucin del PRM/RNM y actuacin en prevencin de RNM. El resultado de la
intervencin ser la resolucin, o no, del problema de salud no controlado que ha generado
todo el proceso.
4.3.7. Evaluacin de los resultados en salud
Tras la Intervencin propuesta se podr conocer el resultado de la misma en los siguientes

contactos con el paciente, registrando dicho resultado que podr ser;
- Mejora - el paciente est progresando, continua con el tratamiento.
- Empeoramiento - el paciente tiene peor estado de salud, no se ajusta al objetivo del
tratamiento.
- Sigue igual, estabilizacin - se han alcanzado los objetivos, y continua con el tratamiento.
- Desconocido - el paciente no ha regresado a la farmacia.
4.4. Plan de seguimiento
El proceso no finaliza con el resultado de la Intervencin propuesta, sino que continua en el

tiempo mediante visitas programadas o a demanda. Para ello, se establecern, de acuerdo con
el paciente y, si es posible, con el mdico, el plan de accin continuo, fijando cada objetivo y la
monitorizacin para el control ptimo de la farmacoterapia, especialmente de la efectividad y
la seguridad del tratamiento.
Obviamente, si el RNM no se resuelve, se intervendr de nuevo. Si todo va bien, cada cierto
tiempo, se podr entregar al paciente un informe del Servicio de SFT para el mdico. Si en algn
momento se detecta otro RNM, se realizar de nuevo todo el proceso y se registrar. Siempre
que sea posible, la informacin debe darse por escrito, como refuerzo de la accin verbal. Esta
accin de educacin para la salud ayuda, de manera fundamental, a conseguir la confianza del
paciente en el proceso y un mejor cumplimiento teraputico.
El fin ltimo de la labor del farmacutico es colaborar con el paciente y otros profesionales
del sistema de salud para asegurar un resultado ptimo de la farmacoterapia, alcanzando
resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente.
El Servicio de SFT es concebido como una relacin continua, de carcter interdisciplinar y
que afecta a todos los niveles asistenciales. En cada entrevista con el paciente, las fases descritas
150
Raquel Varas Doval
se inician y repiten con el objetivo de asegurar un resultado ptimo de la farmacoterapia a travs

de la identificacin y resolucin de RNM.
En resumen, la bsqueda sistemtica de resultados negativos como consecuencia de
problemas relacionados con los medicamentos es la clave de todo el proceso del Servicio de SFT.
4.5. Registro
El registro de la informacin referida por el paciente servir para disponer de forma

actualizada la historia farmacoteraputica que ser la base para aplicar las diferentes fases del
procedimiento Servicio de SFT cuando sea necesario, o tras nuevos contactos en las sucesivas
visitas del paciente a la farmacia, de acuerdo a sus necesidades.
La utilizacin de herramientas que sirvan de ayuda para el estudio de los medicamentos, den
soporte a la gestin de la informacin que ofrecen al interrelacionar los medicamentos,
problemas de salud, parmetros clnicos, etc., y permitan el registro del procedimiento
completo del Servicio de SFT, es de gran valor y aporta calidad a la actuacin integral del
farmacutico, permitiendo cuantificarla. El mdulo del Servicio de SFT en Bot PLUS 2.0, facilita
todo ello.
En las Figuras 12-16 se puede ver un ejemplo del registro de la informacin facilitada por el
paciente del caso propuesto al inicio del epgrafe, pgina 24.
Figura 12. Acceso en el Servicio de SFT a parmetros clnicos
151
Figura 13. Acceso en el Servicio de SFT para el registro de medicamentos y el acceso a

informacin tcnica profesional
Figura 14. Pantalla para el registro de los problemas de salud y enfermedades diagnosticadas
con el acceso a la informacin tcnica profesional
152
Raquel Varas Doval
Figura 15. Acceso en el Servicio de SFT a la gestin de Alertas y la identificacin de Incidencias

(PRM, RNM Intervencin)
153
Figura 16. Acceso en el Servicio de SFT al Estado de Situacin inicial (relacin enfermedades y
tratamientos)
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European Society of Clinical Pharmacy (ESCP): http://www.escpweb.org/cms
Pharmaceutical Care Network Europe (PCNE): http://www.pcne.org/
Fundacin Pharmaceutical Care: http://www.pharmaceutical-care.org
Sociedad Espaola de Farmacia Familiar y Comunitaria (SEFAC): http://www.sefac.org/
156
1. INTRODUCCIN
1.1. Objetivos del captulo
2. SERVICIO DE DISPENSACIN
2.1. Servicio de dispensacin de anticoagulantes orales
2.1.1. Servicio de dispensacin en un inicio de tratamiento con anticoagulantes
orales
2.1.2. Servicio de dispensacin en una continuacin de tratamiento
2.2. Servicio de dispensacin de anticoagulantes inyectables
2.3. Caso prctico
3.1. Caso prctico
4. SERVICIO DE SEGUIMIENTO FARMACOTERAPEUTICO
4.1. Caso prctico
5. PREGUNTAS MS FRECUENTES DE LOS PACIENTES EN TRATAMIENTO CON
ANTICOAGULANTES
6. CRITERIOS DE DERIVACIN DEL TCNICO AL FARMACUTICO
7. BIBLIOGRAFA
Aspectos prcticos para

la provisin de servicios
profesionales farmacuticos a
pacientes anticoagulados
Aspectos prcticos para la provisin de SPF a pacientes anticoagulados
1. INTRODUCCIN
El servicio bsico prestado por las farmacias es la provisin de medicamentos a la

poblacin y se ha ejercido tradicionalmente acompaado de la informacin necesaria para su
uso adecuado.
Con la introduccin del concepto de Servicios de Atencin Farmacutica se produce un
avance profesional que implica al farmacutico en los resultados de la farmacoterapia y por
tanto aumenta su responsabilidad con el paciente y con el sistema sanitario.
En este nuevo marco profesional, el objetivo es conseguir, en la medida de lo posible,
optimizar el uso de los medicamentos para prevenir y evitar la aparicin de Problemas
Relacionados con los Medicamentos (PRM) y/o los Resultados Negativos asociados a la
Medicacin (RNM). Para ello es necesario establecer una sistemtica de trabajo que nos permita
realizar la educacin sanitaria y conseguir el buen uso de los medicamentos, recopilar
informacin para detectar PRM y finalmente intervenir cuando sea preciso. Esto va a permitir la
dispensacin adecuada de medicamentos y productos sanitarios a cada paciente con el menor
riesgo posible.
NOTA.
Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM): son aquellas situaciones que causan
o pueden causar la aparicin de un Resultado Negativo asociado al uso de Medicamentos
(RNM). Los PRM son elementos de proceso que suponen al usuario de medicamentos un
mayor riesgo de sufrir un RNM.
Resultados Negativos asociados a los Medicamentos (RNM): son problemas de salud del
paciente, no adecuados al objetivo de la farmacoterapia, asociados, o que pueden estar
asociados a la utilizacin de medicamentos.
La utilizacin de anticoagulantes presenta una serie de caractersticas que hacen

necesaria la supervisin y el seguimiento del tratamiento por parte de los profesionales
sanitarios.
Adems, en los ltimos aos han aumentado las indicaciones para este grupo de
medicamentos y por tanto el nmero de pacientes que los utilizan, si a eso aadimos el
envejecimiento de la poblacin estamos ante un grupo de pacientes susceptible de necesitar un
mayor grado de asistencia por parte del farmacutico.
El farmacutico comunitario es un agente clave que puede colaborar con el paciente y
el equipo sanitario en la bsqueda de resultados ptimos de la medicacin anticoagulante,
mediante la dispensacin protocolizada y el seguimiento farmacoteraputico de pacientes
anticoagulados.
158
1.1. Objetivos del captulo
Mejorar el abordaje de los pacientes anticoagulados desde la farmacia comunitaria

Ayudar a los farmacuticos comunitarios a protocolizar la dispensacin y facilitar el uso
sistemtico de los instrumentos de seguimiento a los pacientes anticoagulados.
2. SERVICIO DE DISPENSACIN
La dispensacin es el servicio ms demandado en la farmacia comunitaria y su objetivo

principal es garantizar el acceso al medicamento en condiciones ptimas. Sin embargo, estamos
ampliando esos objetivos tradicionales cuando hablamos de Servicios de Atencin Farmacutica
y entendemos la dispensacin como un Servicio Profesional Farmacutico Asistencial.
La dispensacin es el momento para dar al paciente la informacin indispensable para
el uso adecuado de los medicamentos y para que el profesional farmacutico obtenga la
informacin que le permita detectar los problemas relacionados con los medicamentos (PRM),
los resultados negativos derivados de los mismos (RNM) y realizar las intervenciones
farmacuticas necesarias.
As pues para realizar el Servicio de Dispensacin de anticoagulantes el farmacutico
debe conocer la farmacologa de estos medicamentos y el uso adecuado de los mismos y la
sistemtica del procedimiento del Servicio de Dispensacin.
Recordemos que los pasos a seguir son:
Identificar al usuario: Para quin es el medicamento? Si la persona que tenemos
delante no es el paciente o el cuidador, antes de continuar con la entrevista debemos
asegurarnos de que la informacin facilitada llegar al paciente.
Verificar cuestiones administrativas.
Es la primera vez que lo usa? (tratamiento de inicio o de continuacin).
Verificar si tiene informacin suficiente para utilizar el medicamento (conoce dosis,
pauta, duracin de tratamiento, sabe cmo usarlo).
Verificar que el medicamento es adecuado para ese paciente (con la informacin
disponible). Comprobar alergias, duplicidades, si se trata de una embarazada...
Identificar posibles PRM (interacciones, ...)
Identificar RNM y tratar de solucionarlos.
Registrar y documentar las intervenciones farmacuticas.
159
2.1. Servicio de dispensacin de anticoagulantes orales
2.1.1. Servicio de dispensacin en un inicio de tratamiento con anticoagulantes

orales
Consideramos inicio de tratamiento la primera vez que el paciente va a utilizar un
anticoagulante oral (ACO) y siempre que se produzcan cambios en el tratamiento global del
paciente (dosis, principio activo, forma farmacutica).
Los ACO son medicamentos de prescripcin y por tanto se trata de un medicamento
necesario para el paciente.
Los frmacos antivitamina K (AVK) han sido hasta hace relativamente poco tiempo los
medicamentos de eleccin cuando se requiere un tratamiento anticoagulante a largo plazo
(Tabla 1), por ejemplo en la profilaxis de fenmenos trombticos en pacientes de riesgo, ya que
eran los nicos anticoagulantes susceptibles de ser administrados por va oral. Sin embargo, si
se desea un inicio rpido, puesto que su accin no es inmediata, debe instaurarse el tratamiento
de forma concomitante con heparina, que despus se retirar progresivamente. Aunque en
Espaa estn disponibles comercialmente tanto warfarina como acenocumarol, es este ltimo
el ms empleado, mientras que en Amrica se emplea ms la warfarina.
Tabla 1. Indicaciones de los AVK

Frmaco Medicamento Presentaciones Indicacin
Warfarina Aldocumar 1, 3, 5, y 10 mg Profilaxis y/o tratamiento de trombosis
comp. venosas, y en el embolismo pulmonar.
Profilaxis y/o tratamiento de las
complicaciones tromboemblicas
asociadas con fibrilacin auricular y/o
sustitucin de vlvulas cardacas
Acenocumarol Sintrom 1mg comp. Tratamiento y profilaxis de las afecciones
4 mg comp. tromboemblicas
La irrupcin de los nuevos anticoagulantes orales (NACO) ha supuesto una ventaja para aquellos
pacientes que no consiguen un buen control con los AVK y en determinadas indicaciones (Tabla
2), situaciones en las que el resultado compensara el incremento de costes que supone su
empleo respecto a los AVK. Parece demostrado en los ensayos realizados hasta ahora que los
resultados con estos frmacos son superiores a los obtenidos con warfarina en la prevencin de
accidentes cerebrovasculares y embolia sistmica en pacientes con fibrilacin auricular. Sin
embargo, an hace falta una mayor experiencia de uso para que puedan desplazar a los
antagonistas de la vitamina K. Recordemos que se dispone actualmente de un inhibidor directo
de la trombina (dabigatrn) y dos inhibidores directos del factor Xa (apixabn y rivaroxabn).
160
Tabla 2. Indicaciones de los NACO

Indicaciones
Prevencin del Prevencin del ictus Tratamiento de
TEV en pacientes y la embolia la TVP y EP y
adultos sometidos sistmica en prevencin de
Frmaco Medicamento Presentacin
a ciruga de pacientes con FA no sus recurrencias
reemplazo de valvular, con uno o en adultos
rodilla o cadera ms factores de
riesgo1
Dabigatrn Pradaxa 75 mg cpsulas X
110 mg cpsulas X X X
150 mg cpsulas X X X
Apixaban Eliquis 2,5 mg comp. rec. X X X
5 mg comp. rec. X X
Rivaroxaban Xarelto 10 mg comp. rec. X X
15 mg comp. rec. X X
20 mg comp. rec. X X
TEV: tromboembolismo venoso; FA: fibrilacin auricular; TVP: trombosis venosa profunda; EP: embolia pulmonar
1insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensin edad > 75 aos, diabetes, ictus o ataque isqumico transitorio previo
Dabigatrn presenta un efecto antitrombtico proporcional a su concentracin

plasmtica. Su biodisponibilidad no disminuye al administrarlo con alimentos pero s se retrasa
el Tmax. Se elimina mayoritariamente en orina, por lo que est contraindicado en pacientes con
insuficiencia renal.
En cuanto a apixabn y rivaroxabn (a su dosis ms baja), pueden administrarse con o
sin alimentos ya que su absorcin no se ve afectada. Sin embargo, las dosis ms altas de
ribaroxabn (15 y 20 mg) es conveniente administrarlas con alimento (ya que la
biodisponibilidad en ayunas se reduce en un 40%). Por otra parte, mientras que el perfil
farmacocintico de apixabn no se ve afectado por la existencia de insuficiencia renal o heptica,
la sensibilidad a rivaroxabn aumenta en caso de insuficiencia heptica moderada y sus valores
plasmticos aumentan en caso de insuficiencia renal.
En cuanto a los AVK, a la hora de seleccionar uno u otro, debe considerarse que
acenocumarol presenta una duracin de accin menor que la de warfarina (que se prolonga
hasta 30 horas tras suspender el tratamiento frente a las 12 horas del acenocumarol). Las
presentaciones disponibles de ambos medicamentos pueden condicionar tambin su eleccin,
mientras que Sintrom tiene slo dos presentaciones de 1 y 4 mg, que se diferencian por su
tamao, Aldocumar se encuentra en 4 presentaciones que tienen diferente color. En aquellos
casos en que se precise una dosis muy baja puede iniciarse el tratamiento con warfarina (1 mg
de acenocumarol equivale aproximadamente a 2-2,5 mg de warfarina).
161
El acenocumarol (Sintrom), es el anticoagulante ms utilizado en nuestro medio y, al

igual que con warfarina, una dosificacin incorrecta puede tener consecuencias muy graves para
el paciente debido a que:
Existe una gran variabilidad en cuanto a la dosificacin en funcin de las necesidades de
cada paciente (edad, sexo, hbitos de vida, enfermedades concomitantes)
Presentan un estrecho margen teraputico
Tienen un alto potencial de interaccin con otros medicamentos y alimentos, lo que
obliga a frecuentes ajustes de dosis
Se manifiesta tambin una variabilidad interindividual en la respuesta al tratamiento
(polimorfismo citocromo P450, diferente respuesta en la hemostasia y de absorcin)
Por este motivo haremos especial hincapi en las precauciones que debemos tener en la
dispensacin de los AVK, frente a los NACO, que tienen un perfil de seguridad ms amplio y una
farmacocintica ms favorable (Tabla 3), lo que hace que no sea necesario el control sistemtico
de la coagulacin.
Tabla 3. Caractersticas generales de los NACO

Utilizacin a dosis fija
Vida media corta
Presentan un inicio de accin rpido
Pocas interacciones con frmacos
No interaccionan con los alimentos
No necesitan monitorizacin
Recordemos que la dosificacin de acenocumarol, se realiza en funcin del INR y ste a

su vez se establece en funcin del Problema de Salud (PS). Hay un margen de seguridad para el
INR de entre 2 y 3,5 (Tabla 4).
Por el contrario, el efecto de los NACO s es proporcional a su concentracin plasmtica,

por lo que se administran a dosis fijas y, salvo situaciones especiales, no requieren de controles
peridicos.
La dosis de inicio de tratamiento con acenocumarol es habitualmente:
2 mg/da para pacientes de 70-80 Kg de peso
1 mg/da para pacientes de peso inferior a 50 Kg y para mayores de 80 aos
Para conseguir estabilizar al paciente en el objetivo teraputico se necesitan 1-2
semanas, hasta que se agoten los factores endgenos disponibles.
162
Las pruebas INR debern realizarse diariamente desde la segunda o tercera dosis hasta
que la coagulacin se estabilice dentro del rango objetivo.
Tabla 4. Rango de INR y problema de salud

INDICACIN INR DURACIN DEL TRATAMIENTO
Trombosis venosa profunda 2-3 3/6 meses
Trombosis de repeticin 2,5-3,5 6/12 meses o indefinido
Tromboembolismo pulmonar 2-3 6 meses
Recidivas 2,5-3,5 Indefinido
Valvulopata mitral 2-3 Indefinido
Prolapso vlvula mitral
Valvulopata artica 2-3 Indefinido
Fibrilacin auricular 2-3 Indefinido
Miocardiopata dilatada con
fraccin de eyeccin (FE) 25% 2-3 Indefinido
Prtesis mitral mecnica 2,5-3,5 Indefinido
Otras prtesis mecnicas 2-3 Indefinido
Cuando un paciente inicia tratamiento con ACO el farmacutico deber:

1. Verificar que sabe para qu lo toma, conoce la dosis, pauta de tratamiento: Como ya hemos
dicho los NACO se administran a dosis fijas. La dosificacin de los AVK se establece
semanalmente (mg/semana) y se reparte la dosis durante toda la semana, por ejemplo:
lunes, mircoles y viernes, en una nica toma al da.
El paciente debe salir de la farmacia sabiendo que:
Debe tomar la medicacin siempre a la misma hora y alejada de las comidas, para
optimizar su absorcin (excepto apixabn y rivaroxabn a dosis altas, en que es
preferible administrarlos con alimentos). Si est tratado con AVK, debe hacerse
peridicamente controles de INR para valorar que se encuentra en rango teraputico.
Si los controles de INR va a hacerlos por la maana, es recomendable tomarlo por la
tarde (entre las 19:00-20:00 h), ya que esto permite modificar la dosis del da si el control
de INR se desva del objetivo.
Si alguna vez olvida tomar la dosis a la hora que le corresponda, lo puede tomar a otra
hora, pero nunca recuperar la dosis de un da aadindola a la del da siguiente. Si est
tratado con AVK deber tomar la dosis olvidada lo antes posible. Si se trata de
dabigatrn y apixabn puede tomarla en las 6 primeras horas y rivaroxabn puede
163
administrarse incluso en las 12 horas siguientes a la dosis olvidada, continuando

despus con la pauta habitual.
Si no recuerda si ha tomado o no la dosis del anticoagulante, no debe tomarse. Es ms
peligroso duplicar la dosis que no tomarla un da.
Si ha de fraccionarse un comprimido para tomar la dosis prescrita, debern desecharse
los trozos mal partidos para evitar errores. Si fracciona un comprimido en dos partes,
stas pueden administrarse en das sucesivos para compensar las posibles desviaciones.
2. Valorar si el paciente es capaz de tomar el medicamento correctamente (si fuese necesario,
puede ofrecerse la preparacin de Sistemas Personalizados de Dosificacin SPD-).
3. Informar de la importancia del cumplimiento tanto para el ACO como para el resto del
tratamiento. En el caso de los AVK, cualquier cambio puede afectar al INR. Siempre que inicie
tratamiento con un nuevo medicamento o se realicen cambios en la dosificacin de los que
ya utiliza, debe comunicrselo a su farmacutico o mdico.
4. Si se va a introducir un nuevo medicamento, a un paciente tratado con AVK, es conveniente
hacerlo 5-6 das antes del control de INR para valorar su efecto sobre el mismo.
5. Informar al paciente del riesgo que supone la automedicacin (por el elevado potencial de
interacciones), el consumo de plantas medicinales o los cambios drsticos en la dieta (Tablas
5 y 6). Aunque los NACO presentan menos interacciones que los AVK, no estn exentos, y
deben tenerse en cuenta igualmente.
NOTA. Algunos pacientes pueden tiene una especial dificultad para tomar comprimidos,
pero no en todos los casos se dispone de estudios que nos permitan valorar si la eficacia y
seguridad del medicamento se mantienen en caso de fraccionar la forma farmacutica.
Los comprimidos de AVK pueden fraccionarse, aun as ser preferible elegir la presentacin
que se ajuste mejor a la dosis que precisa el paciente. Si es necesario el fraccionamiento y en
este proceso se obtienen fragmentos similares, pueden administrarse en das consecutivos,
compensndose as las pequeas desviaciones que pudieran producirse. Si se obtuviesen
fragmentos muy desiguales, deben desecharse.
Se ha comprobado que la biodisponibilidad (AUC y Cmx) del comprimido de 20 mg de
rivaroxabn fue comparable ya fuera administrado por va oral, o como comprimido triturado
y mezclado con pur de manzana o diluido con agua, administrado a travs de una sonda
gstrica y seguido de una comida lquida, o como comprimido entero. Dado el perfil
farmacocintico predecible, proporcional a la dosis, de rivaroxabn, los resultados de
biodisponibilidad de este estudio son probablemente aplicables a dosis ms bajas de
rivaroxabn.
En el caso de dabigatrn, NUNCA debe alterarse ni eliminarse la cubierta de la cpsula, ya que
la biodisponibilidad del medicamento puede incrementarse hasta en un 75 % con el
consiguiente aumento del riesgo de hemorragias.
164
Tabla 5. Plantas medicinales que pueden alterar el INR

Pueden reducir el efecto del Capsella bursa-pastoris, Camellia sinensis, Medicago
anticoagulante sativa, Equisetum arvense, Achillea millefolium, Urtica
dioica, Panax ginseng, Hypericum perforatum
Pueden potenciar el efecto del Matricaria chamomilla, Taraxacum officinale,
anticoagulante Passiflora caerulea, Melilotus officinalis, Ginkgo
biloba, Allium sativum
Tabla 6. Alimentos que pueden alterar los valores de INR

Alimentos con contenido Espinacas, coliflor, coles de Bruselas, te negro, t verde,
elevado de vitamina K cilantro, amaranto, perejil, menta, brcoli, grelos, hojas
de rbano, alcachofas, ortigas, piel de pepino, aguacate,
endibia, algas marinas.
Alimentos con contenido Guisantes, lechuga, rcula, judas verdes, legumbres,
moderado de vitamina K esprragos, zanahoria, apio, piel de manzana y ciruela,
aceite de soja, maz, pltano, hgado y riones, pistachos,
tomate verde.
Al inicio de un nuevo tratamiento, al igual que si se retira un medicamento, o se indica

un cambio de dosis, siempre hay que verificar si existe interaccin, de qu tipo y su relevancia,
para tomar las medidas oportunas frente a la misma.
En todos los casos se tendr especial precaucin si se administran de forma conjunta
con otros frmacos antitrombticos o antiagregantes, ya que puede potenciarse su efecto
incrementndose el riesgo de hemorragias.
La mayora de las interacciones de los AVK son de tipo farmacocintico y pueden
potenciar o disminuir la accin del medicamento y por tanto, aumentar o disminuir el valor del
INR.
Induccin enzimtica: la accin suele ser gradual, generalmente pasa una semana antes
de que los efectos sean mximos. Los efectos pueden manifestarse los primeros das.
Inhibicin enzimtica: normalmente el efecto se inicia al cabo de unas horas de la
administracin del inhibidor y la accin mxima aparece en las primeras 24 horas.
Saber de qu tipo es la interaccin es importante a la hora de tomar decisiones. Si
estamos ante una interaccin relevante por inhibicin enzimtica, tendremos que actuar
rpidamente puesto que antes de las 24 horas tendremos el efecto mximo.
Otras interacciones que requerirn especial vigilancia por su potencial importancia es la
administracin de antibiticos, que en algunos casos, al disminuir la flora intestinal productora
165
de vitamina K, pueden ocasionar un incremento del INR, que puede manifestarse mediante la
aparicin de hematomas.
En el tratamiento de inicio, deberemos contrastar qu otros medicamentos toma el
paciente para atender especialmente las situaciones de interaccin que pudieran ocasionar
RNM.
En dispensaciones de continuacin, debe tenerse en cuenta que los cambios del INR
pueden ser debidos tanto a la administracin concomitante de un nuevo medicamento que
interacciona como a la retirada de un frmaco cuya interaccin estaba contemplada en el
tratamiento, y que estos cambios nos obligan a reproducir el procedimiento de dispensacin de
inicio de tratamiento.
Los inhibidores de la glicoprotena P (por ejemplo, antifngicos azlicos como
ketoconazol) pueden incrementar los niveles plasmticos de dabigatrn, situacin que puede
agravarse en pacientes con insuficiencia renal. Por el contrario, los inductores de la glicoprotena
P (por ejemplo, la rifampicina o el hiprico) conducirn a una disminucin del efecto
anticoagulante.
Los niveles plasmticos de rivaroxabn pueden disminuir en presencia de inductores
potentes del CYP3A4 (por ejemplo, carbamazepina o rifampicina) y, obviamente, aumentar en
presencia de inhibidores de este isoenzima (macrlidos como la claritromicina o inhibidores de
la proteasa, como indinavir o saquinavir), especialmente en pacientes con insuficiencia renal
moderada-grave. Los niveles plasmticos de apixabn van a verse afectados tanto por los
frmacos que afecten a la glicoprotena P como al CYP3A4.
ATENCIN FARMACUTICA. Anticoagulacin, complementos alimenticios, plantas

medicinales y medicamentos sin receta.
La administracin de ginseng o hiprico puede reducir la eficacia de los AVK.
Tambin puede verse disminuido el efecto con carnitina o cidos grasos omega-3.
Otras sustancias, como el Ginkgo biloba, la papaya, la salvia, la matricaria o el zumo de
pomelo pueden potenciar su efecto dando lugar a hemorragias.
Debe advertirse al paciente de los riesgos que conlleva consumir sustancias que pueden
alterar la respuesta de su tratamiento anticoagulante y de la necesidad de consultar al
personal sanitario antes de consumir cualquier complemento o medicamentos que no
precisan prescripcin.
Entre los efectos adversos de los ACO, el ms importante es la hemorragia. Las causas
ms frecuentes por las que los pacientes anticoagulados sufren hemorragias se recogen en la
Tabla 7.
166
Tabla 7. Causas frecuentes de hemorragia en los pacientes anticoagulados
Golpes, heridas
Dosis demasiado alta
Toma incorrecta del frmaco
Uso concomitante con inhibidores de la funcin plaquetaria
Interacciones con otros medicamentos
Los principales factores de riesgo para la hemorragia son: la edad avanzada, la

hipertensin (HTA), la insuficiencia renal o heptica y la anemia grave.
En los primeros das de utilizacin del medicamento el paciente suele estar asustado y
puede tener miedo al efecto adverso ms importante, la hemorragia. Es conveniente explicarle
qu debe hacer ante las situaciones que pudieran ser ms frecuentes (Tabla 8).
Tabla 8. Actuacin recomendada a pacientes anticoagulados en situaciones comunes

Fenmeno Actuacin recomendada
Taponar y presionar sin inclinar la cabeza hacia atrs. Si persiste, acudir a
urgencias
Epistaxis nasal
Puede prevenirse manteniendo una humedad ambiente adecuada y
aplicando vaselina en las fosas nasales
Olvido de dosis Esperar a la siguiente toma o repartir la dosis en las siguientes
Pequeos cortes Taponar la herida presionando durante unos 20 minutos
Aplicar vendaje compresivo (ojo, no llegar a provocar isquemia) para
Traumatismos
evitar la formacin de hematomas
En pacientes tratados con AVK, la hemorragia puede aparecer con INR 3,5. Es necesario
considerar la gravedad de clnica de la hemorragia para recomendar una u otra actuacin:
Son poco significativas: hemorragia conjuntival, epistaxis leve, gingivorragia nocturna,
equimosis aisladas, sangre roja en heces, metrorragia.
Hay que derivar para control: epistaxis recidivante, equimosis grandes espontneas,
esputos hemoptoicos, hematuria.
Acudir a urgencias: cefalalgia brusca intensa, prdida brusca de visin, prdida de
conciencia, dolor brusco o hinchazn de miembros, disnea brusca con dolor de pecho,
hemorragias externas, melenas, hematoma de pared abdominal, abdomen agudo.
Otros efectos adversos que pueden aparecer con los AVK:
Osteoporosis. El uso crnico de anticoagulantes orales AVK, puede aumentar la
actividad de los osteoclastos y producir as una disminucin de la masa sea.
Dedos de los pies con color violceo, fros y con dolor.
167
Necrosis cutneas en las extremidades, mamas y genitales, suelen aparecer al

inicio del tratamiento, entre los das 3 y 8. Son consecuencia de trombosis en la
microcirculacin al inhibir inicialmente factores anticoagulantes.
Alopecia.
Problemas gastrointestinales, nuseas y vmitos.
Urticaria.
Como ya hemos dicho la dosis de acenocumarol es individual para cada persona; todas
las personas no responden igual ante una dosis de anticoagulante.
Si durante la entrevista el farmacutico advierte un problema (una incidencia) con el uso
de los medicamentos, puede, realizar una intervencin farmacutica que incluye tomar la
decisin de no dispensar, derivar al mdico o al servicio de Seguimiento Farmacoteraputico,
entre otros.
NOTA.
Incidencia: Es cualquier circunstancia relacionada con la farmacoterapia que, en el transcurso
del procedimiento establecido para la dispensacin, no concuerda con una situacin esperada
o aceptada, e interrumpe el procedimiento, obligando a evaluarlo en un episodio de
seguimiento.
Intervencin: Actuacin dirigida a modificar alguna caracterstica del tratamiento, del
paciente que lo utiliza o de las condiciones de uso, y que tiene como objetivo resolver un
PRM/RNM.
2.1.2. Servicio de dispensacin en una continuacin de tratamiento

Las dispensaciones repetidas de un frmaco o de un tratamiento para una enfermedad
crnica o aguda es lo que denominamos tratamiento de continuacin.
El objetivo del farmacutico ante un tratamiento de continuacin es evaluar si el
tratamiento es seguro y efectivo. Para que la evaluacin sea posible hay que tener informacin
del proceso de uso de los medicamentos y de la percepcin que el paciente tiene sobre la
efectividad y la seguridad del tratamiento. Siempre que sea posible, hay que obtener
informacin de todos los medicamentos que est utilizando, as como de la utilizacin de plantas
medicinales y de otras terapias alternativas.
Hay que verificar con el paciente:
Si est en tratamiento con AVK, el objetivo de rango de INR para ese paciente, el valor del
INR del ltimo control y la fecha prximo control de INR (No olvidar acudir a los controles).
Si olvid alguna dosis y qu hizo.
Si en el ltimo control hubo cambios en la dosificacin del ACO.
168
Si hubo algn cambio en el tratamiento general desde la ltima vez (Tabla 9).
Insistir en la importancia del cumplimiento del tratamiento y el horario para la toma del
ACO.
Tabla 9. Claves para verificar si hubo cambios en el tratamiento del paciente
Le han suprimido alguno de los medicamentos?

Le han cambiado la dosis o la pauta de alguno de los medicamentos?
Hay algn medicamento nuevo en su tratamiento?
Est tomando algo por su cuenta? (Automedicacin: homeopata, fitoterapia)
NOTA. Cuando se trata de tratamiento crnico con AVK, es cada vez ms frecuente encontrar
pacientes que llevan a cabo autocontrol de su tratamiento mediante coagulmetros
porttiles.
Cuando hay cambios en la dosis de Sintrom hay que volver a realizar el control de INR
a los 2-3 das del cambio, puesto que el efecto se manifiesta a las 36 horas. Pequeos cambios
de la dosis semanal pueden corregir el INR, no hay una relacin lineal entre la dosis de Sintrom
y el valor de INR. Una vez que el paciente est estable y se ha ajustado la dosis, el control pasa
a realizarse cada 4-8 semanas.
Los cambios en la dosis de Sintrom preocupan a los pacientes, es importante que
conozcan el significado del INR y que un cambio del INR puede motivar un cambio en la dosis
del frmaco, pero que eso no significa un cambio en su enfermedad. Cuando el INR es inferior a
2, puede producirse un trombo y cuando es superior a 4,5 puede haber hemorragia.
Cuando hay modificacin del INR inferiores a 0,2 o superiores a 0,4 puede ser debido a:
Errores en la tcnica.
Incumplimiento.
Cambios en el tratamiento global del paciente (interacciones).
Nuevos problemas de salud (infecciones, diarrea, estrs).
Cambios en el rgimen diettico (consumo de alcohol, ayuno).
Cambios estacionales (el INR puede disminuir en primavera y verano).
Cuando el INR est por debajo del rango indicado para un paciente, hay que tener en
cuenta el riesgo tromboemblico.
Realizar una buena entrevista al paciente, va a permitir detectar cambios en la dieta,
estilo de vida, el uso de medicamentos no sujetos a prescripcin, o de suplementos
nutricionales, que pueden alterar la accin del frmaco.
169
Si efectivamente ha habido un cambio, consideramos que estamos ante un inicio de

tratamiento y haremos las preguntas de un inicio de tratamiento.
Si no ha habido cambios, preguntaremos cmo le va el tratamiento, si se siente mejor,
si ha tenido algn problema. Cuando en la entrevista se detecte que el tratamiento no va bien
estaremos ante una incidencia y se debe abrir un episodio de seguimiento para identificar el
problema y resolverlo, bien sea aportando informacin al paciente con informacin
personalizada (IPM), o derivando al mdico o a otro servicio Profesional Farmacutico.
NOTA.
Episodio de seguimiento: Es el estudio puntual en una incidencia en el Servicio de
Dispensacin, en el que utilizando la metodologa propia del SFT, se trata de identificar el PRM
(la causa y, por tanto, el riesgo de que aparezca un RNM) o el RNM.
Informacin Personalizada sobre el Medicamento (IPM): Es la informacin que el
farmacutico aporta al paciente sobre su tratamiento, en el proceso de Dispensacin, con el
objetivo de alcanzar un uso efectivo y seguro del mismo.
2.2. Servicio de dispensacin de anticoagulantes inyectables
En nuestro arsenal teraputico disponemos de varios tipos de anticoagulantes

inyectables: 3 tipos de heparinas (Heparina no fraccionada HNF-, heparinas de bajo peso
molecular HBPM- y fondaparinux), y dos inhibidores directos de la trombina, argartrobn
(Arganova) y bivalirudina (Angiox), si bien este ltimo es exclusivamente de uso hospitalario.
Argatrobn cuenta con medicamentos de uso hospitalario, pero tambin de prescripcin.
Recordemos que la HNF es el anticoagulante de eleccin cuando se precisa una accin
rpida y de corta duracin, por ejemplo en los sndromes coronarios agudos, la hemodilisis, o
en procedimientos que requieren circulacin extracorprea.
Por el contrario, las HBPM y fondaparinux, de efecto ms previsible y de ms larga
duracin de accin, se emplean en la profilaxis y tratamiento inicial del tromboembolismo
venoso, aunque en enfermos hospitalizados de alto riesgo puede emplearse un rgimen de dosis
bajas de HNF subcutnea (usualmente 5.000 UI cada 12 h) o HBPM para la prevencin de
trombosis venosas profundas.
Por otra parte, las HBPM se utilizan en determinadas circunstancias en pacientes
tratados con AVK:
En los inicios y reinicios de tratamiento con AVK para alcanzar el INR deseado, cuando
hay riesgo trombtico.
Para mantener la profilaxis antitrombtica cuando se suspende el tratamiento AVK por
una intervencin quirrgica (dentista, infiltraciones).
170
Para evitar su efecto teratgeno y el riesgo de hemorragias durante el primer trimestre

y/o todo el embarazo.
En pacientes con alto riesgo trombtico si el INR est por debajo del objetivo mnimo.
En el estudio de una trombofilia, ya que debe suspenderse el AVK, pues disminuye
adems de los factores de coagulacin vitamina K dependientes, tambin las protenas C y S.
Los anticoagulantes inyectables son medicamentos de prescripcin, por lo tanto
necesarios.
Como ya hemos visto, las heparinas no son sustituibles, ya que presentan perfiles y
dosificacin diferentes. La biodisponibilidad de las HNF por va subcutnea es mucho menor que
la de las HBPM (15-30% frente a un 87-96%).
Las HBPM, tienen una vida media 2 a 4 veces superior a las HNF, esto permite su
administracin cada 24 horas en profilaxis y cada 12/24h en tratamiento. Su efecto es predecible
y con escasa variabilidad individual.
Las HBPM se emplean en la profilaxis y tratamiento inicial del tromboembolismo venoso
y para la prevencin de trombosis venosas profundas en enfermos hospitalizados de alto riesgo.
Considerando estos perfiles, lo normal es que las prescripciones que lleguen a la
farmacia sean de HBPM.
Las reacciones adversas ms frecuentes de las heparinas son las hemorragias. Pueden
inducir trombocitopenia, que debe vigilarse durante las primeras horas de tratamiento y cuya
prolongacin puede constituir una contraindicacin del empleo de estos medicamentos. Pueden
aumentar las transaminasas y provocar osteoporosis en tratamiento prolongado.
En la Tabla 10 se resumen las indicaciones de estos medicamentos.
Asimismo deben contemplarse las posibles interacciones. Debe vigilarse especialmente
el uso concomitante de heparinas con:
1- Frmacos que potencian su accin (por el aumento de riesgo de hemorragia)
Antiagregantes: AAS y otros AINE, ticlopidina, clopidogrel, dipiridamol,
sulfinpirazona
Otros anticoagulantes y trombolticos
Glucocorticoides: a dosis altas y tratamientos prolongados
Dextrano 40
2- Frmacos que aumentan los niveles de potasio (que se sumara al efecto
hiperpotasmico de las propias heparinas)
IECA
171
Antagonistas de angiotensina
Diurticos ahorradores de potasio
Su uso conjunto aumenta el riesgo de arritmias, especialmente en pacientes de
alto riesgo (insuficiencia renal, diabetes mellitus o antecedentes de acidosis
metablica).
NOTA. La dosis de heparina y la pauta dependen del problema de salud y de la heparina

empleada. Las diferentes heparinas de bajo peso molecular no son necesariamente
equivalentes. En consecuencia, se debe respetar la dosificacin y el modo de empleo
especfico de cada uno de los medicamentos.
La correcta administracin es la primera medida para evitar efectos adversos. Es

conveniente repasar con el paciente las instrucciones de administracin:
Para evitar la aparicin de hematomas con la administracin de heparina, es importante
inyectarla en zonas con una buena capa grasa, como es el costado de la cintura
abdominal (en el micheln, a ambos lados del ombligo), o los muslos. Los lugares de
inyeccin son: el pliegue de la cintura (micheln) a ambos lados del ombligo y, en casos
excepcionales, en la espalda a la altura del omoplato.
Elija una zona diferente para cada inyeccin
Antes de la inyeccin lvese las manos. Limpie (no frote), la zona elegida para realizar la
inyeccin, con un trozo de algodn con alcohol
La jeringa precargada est lista para ser utilizada
No es necesario eliminar el aire de la jeringa antes de administrar la inyeccin
Quite el capuchn tirando del mismo
Si aparece una gota en el extremo de la aguja, hay que eliminar la gota antes de
administrar la inyeccin. Para ello se debe dar golpecitos suaves con el dedo a la jeringa,
siempre con la aguja apuntando hacia abajo, hasta que se desprenda la gota
mientras que se est tumbado o sentado en una posicin cmoda, tomar un pliegue
cutneo entre el dedo pulgar y el ndice. introducir la aguja de forma perpendicular al
pliegue cutneo. este pliegue cutneo debe mantenerse mientras se administra
lentamente la inyeccin hasta la administracin completa de todo el medicamento de
la jeringa.
Una vez administrada toda la inyeccin, extraer la aguja y presionar de forma firme con
la palma de la mano.
172
173
2.3. Caso prctico
Un varn de 70 aos, paciente habitual de la farmacia, acude a solicitar su tratamiento de la

receta electrnica. Est tratado con Sintrom 1 mg comprimidos (3/4 todos los das salvo los
domingos que toma 1 comprimido). Conoce y cumple el tratamiento, prescrito hace un ao por
un episodio de embolia pulmonar y por el que estuvo ingresado en el hospital durante 1 mes.
Los valores de INR estn controlados entre 2 y 2,5. Nos comenta que desde hace un mes tiene un
dolor en la columna a nivel dorsal, cada vez ms fuerte por lo que viene de urgencias donde le
han prescrito Robaxisal compuesto e Ibuprofeno 600 mg en comprimidos. Son medicamentos
que va a tomar por primera vez, aunque el ibuprofeno lo conoce porque lo toma su mujer. No
sabe por qu le han dicho que tiene que tomar 3 comprimidos al da alternando las tomas con
cada uno de ellos (es decir 1 comprimido cada 4 h alternando los medicamentos) y un mximo
de 8 das. Su mujer toma ibuprofeno 1 comprimido al da desde hace aos y l no quiere tomar
ms medicamentos si no es necesario, y nos pregunta adems por qu debe tomar dos
medicamentos para el dolor.
Como acude a buscar la medicacin que tiene prescrita en su TSI, de apoyo vamos a
emplear el mdulo de Atencin Farmacutica de Bot PLUS 2.0. Entramos en la pestaa del
Servicio de dispensacin (Figura 1) y registramos los datos del paciente y los medicamentos a
dispensar, sealando el tipo de tratamiento (inicio o continuacin).
La actuacin del farmacutico ser dispensar los tratamientos nuevos con IPM
(informacin personalizada sobre el medicamento), el Robaxisal compuesto, que es
desconocido para el paciente.
- Para qu es: es un medicamento indicado en el tratamiento del dolor asociado a espasmo
muscular en cualquier regin del aparato locomotor.
- Cmo se utiliza: la dosificacin oficial en adultos es: 2 comprimidos cada 4-6 horas, segn la
gravedad del caso. La administracin del preparado est supeditada a la aparicin de los
sntomas dolorosos. A medida que stos desaparezcan, deber suspenderse esta medicacin.
- Durante cunto tiempo: La duracin del tratamiento debe ajustarse a la prescripcin.
- En cuanto a su pregunta de por qu tomar dos medicamentos, le explicaremos que la
alternancia de los medicamentos es en la actualidad un procedimiento habitual para tratar el
dolor agudo.
- Normas para la correcta administracin: Administrar preferentemente con las
comidas. La ingestin de los comprimidos puede ayudarse con un sorbo de agua u otro lquido
no alcohlico.
174
Figura 1. Registro de tratamientos nuevos (indicando desconocimiento del Robasixal

compuesto) y del crnico (Sintrom)
- Dispensar con educacin sanitaria el tratamiento crnico, reforzando los siguientes aspectos:
Consejos para mantener hbitos y alimentacin
Explicacin general para mejorar el cumplimiento de los tratamientos. Respecto al
tratamiento analgsico para tratar el dolor agudo, la recomendacin de una duracin
mxima de 8 das y no ms de 2 g/da es para evitar potenciar el efecto anticoagulante
del Sintrom, con el consiguiente riesgo de hemorragia. Atendiendo a las alertas que
nos muestra la aplicacin (Figura 2), constatamos que debido a una potencial
interaccin (Figura 3) se puede producir hemorragia gstrica, por lo que es
recomendable tomar la dosis justa el tiempo indicado y monitorizar el INR avisando al
mdico de cabecera. Es necesario que cumpla el tratamiento de acuerdo con la
prescripcin para que sea efectiva y segura evitando riesgos innecesarios.
175
Figura 2. Alertas para el paciente recogidas en la aplicacin.
Figura 3. Texto de la alerta de la posible interaccin entre Sintrom y AINE
176
Es el servicio profesional prestado ante la demanda de un paciente o usuario que llega a

la farmacia sin saber qu medicamento debe adquirir y solicita al farmacutico el remedio ms
adecuado para su problema de salud concreto. Si el Servicio requiere de la dispensacin de un
medicamento, se realizar de acuerdo al Procedimiento de Dispensacin.
El servicio de indicacin farmacutica siempre debe ser atendido por el farmacutico.
El farmacutico indicar al paciente cmo resolver su problema de salud, bien sea,
mediante un medicamento, explicndole la forma adecuada de usarlo, o bien, resolviendo sus
dudas y facilitndole informacin personalizada y/o educacin sanitarias.
Ante la consulta de un paciente sobre un PS, debe descartarse siempre que no se trate
de una RNM, evitar la aparicin de PRM y detectar otras necesidades del paciente, registrando
siempre nuestra intervencin, y si es posible su resultado.
Ante cualquier consulta de Qu me da para?, el farmacutico debe:
Identificar a la persona que tiene el problema de salud origen de la consulta (para
l mismo, cuidador, tercera persona), edad, sexo.
Conocer la razn de consulta. El paciente describe un problema de salud: (PS) o un
sntoma. Deberemos descartar que se trata de un RNM o de un empeoramiento de
su PS.
Confirmar el tiempo de evolucin. Desde cundo lo tiene? Debe tratarse de un PS
autolimitado, en caso contrario debe derivarse al mdico.
Indagar acerca de si ha llevado a cabo alguna accin para paliar este PS. Ha
utilizado con anterioridad algo para este problema? En caso afirmativo qu ha
utilizado y con qu resultado?
Informarse acerca de la medicacin actual del paciente, adems de la
anticoagulante, ya sea crnica o para atender a otro problema puntual.
Conocer las caractersticas sanitarias del paciente, cules son sus hbitos de vida?,
padece alguna enfermedad?, tiene alguna alergia?, tiene alguna situacin
fisiolgica especial?, est embarazada?, est dando de mamar?
Todo ello orientar al farmacutico para actuar de forma profesional pudiendo
aconsejar al paciente, dispensarle un medicamento o remitirlo al mdico segn el caso.
En el caso de los pacientes que utilizan ACO, problemas menores como el estreimiento
o la tos pueden resultar de mayor riesgo. En algunos casos las heridas y hematomas pueden
requerir la derivacin al mdico.
177
En la Tabla 11 se resumen los principales PS que son objeto de atencin en el Servicio

de Indicacin farmacutica y el tratamiento de eleccin en pacientes que utilizan ACO.
El paciente deber remitirse al mdico si presenta alguno de los siguientes criterios de

derivacin:
Si se detecta una duracin excesiva del problema de salud. El PS para el que el paciente
solicita asesoramiento al farmacutico siempre debe ser autolimitado, en caso contrario
hay que derivar al mdico.
Si el PS descrito exige la intervencin del mdico por su posible gravedad. Ej.: diarrea
con sangre en heces, tos con esputo verde, etc.
Si el paciente ya ha utilizado otros medicamentos para ese problema de salud, sin xito.
Siempre que se detecten problemas de efectividad o seguridad que no podamos
resolver.
Tabla 11. Principales problemas de salud atendidos en el Servicio de Indicacin Farmacutica

y tratamiento de eleccin en pacientes anticoagulados
Problema de Salud Tratamiento de eleccin
Inhibidores de la motilidad intestinal (Loperamida/Tanatos)
Diarrea
Rehidratacin oral
Laxantes humectantes/Agar.
Comprobar que no estn utilizando otro (falta de efectividad)
Estreimiento NO usar los que aumentan el peristaltismo, pueden causar
hemorragia
Resfriado Vasoconstrictor + Antihistamnico va oral/ Suero fisiolgico
Fiebre/Dolor Paracetamol
Tos Dextrometorfano/Guaifenesina
Famotidina/ Aluminio-Magnesio (Tomar separado del
anticoagulante)
Anticidos Omeprazol: es frecuente la aparicin de diarreas resistentes al
tratamiento
Evitar los complejos vitamnicos que contienen Vitamina K
Vitaminas
Verificar si lo piden por la prdida de cabello (RAM)
Picaduras de insectos Hielo/Hidrocortisona
Mareo viajes Dimenhidrinato
Heridas Compresin durante 20 minutos/antispticos
Traumatismos sin
Vendaje comprensivo/Hielo
heridas
178
3.1. Caso prctico
Una paciente anciana acude a la Farmacia pidiendo algo para el resfriado. Se ha tomado
unos sobre de un anticatarral que tena en casa, que le recomendaron a su hija, pero an no se
encuentra bien.
Puesto que la paciente nos solicita ayuda para aliviar/mejorar un problema de salud
autolimitado,, entramos en la pestaa del Servicio de indicacin farmacutica (Figura 4) del
mdulo de Atencin Farmacutica en Bot PLUS 2.0, que nos sirve de apoyo y registro de las
intervenciones en cada uno de los servicios profesionales.
Seleccionamos el problema de salud (resfriado) y registramos que est utilizando el

anticatarral que ha tomado. La composicin del anticatarral es la siguiente:
Paracetamol 650 mg
Dextrometorfano 20 mg
Citrato de cafena 30 mg
Clorfenamina maleato 4 mg
cido ascrbico (vitamina C) 250 mg
Se verifican durante el proceso las patologas diagnosticadas de la paciente u otros

problemas de salud que refiera:
Hipertensin
Infarto Agudo de Miocardio (IAM)
Hipercolesterolemia
Tambin se realiza un registro de la medicacin prescrita y utilizada por el paciente

(automedicacin, plantas medicinales, etc.). En este caso:
Acenocumarol 4 mg segn pauta
Candesartn/ Hidroclorotiazida 32/12,5 mg 1-0-0
Furosemida 40 mg 1-0-0
Simvastatina 40 mg 0-0-1
Pantoprazol 20 mg 1-0-0
Paracetamol 1 g 1-1-1
179
Figura 4: Registro de la informacin facilitada por el paciente durante la entrevista/conversacin

de acuerdo con el procedimiento.
Estudiada la medicacin de la paciente se observa (Figura 5) que toma paracetamol en

su tratamiento crnico y que el medicamento que el anticatarral que est utilizando contiene
paracetamol, existiendo, por tanto, un riesgo de sobredosificacin, superando la dosis mxima
del mismo.
Asimismo, tambin puede existir una interaccin entre el paracetamol (dosis superior a
la recomendada) y el acenocumarol que tiene prescrito el paciente.
Adems, la paciente refiere no encontrarse bien desde que est tomando el anticatarral,
manifestando que le han aparecido hematomas, tiene dolor de cabeza y la presin arterial algo
descontrolada.
Esta sintomatologa puede estar relacionada con el descontrol de las patologas de base
y tambin puede estar relacionada con otras interacciones entre el anticatarral y el tratamiento
crnico de la paciente (por ej. clorfenamina puede agravar la hipertensin).
180
Figura: 5. Pantalla de alertas relacionadas con los PS y la medicacin de la paciente que

automticamente genera Bot PLUS
La actuacin profesional ser derivar a la paciente al mdico y no dispensar ningn otro

medicamento (Figura 6).
El Servicio de Seguimiento Farmacoteraputico (SFT) implica un compromiso del

farmacutico para con el paciente. El farmacutico asume la responsabilidad de trabajar para
alcanzar los mejores resultados posibles de farmacoterapia.
Los objetivos del Servicio de SFT son:
Detectar los problemas relacionados con los medicamentos (PRM), para la prevencin y
resolucin de resultados negativos asociados a la medicacin (RNM).
Maximizar la efectividad y seguridad de los tratamientos, minimizando los riesgos asociados
al uso de los medicamentos.
181
Figura 6. Registro de las actuaciones.
Contribuir a la racionalizacin de los medicamentos, mejorando el proceso de uso de los

mismos.
Mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Registrar y documentar la intervencin profesional.
Al tratarse de un compromiso entre el farmacutico y el paciente, ste debe ser

consciente del mismo. Por eso, como ya hemos visto en el Captulo anterior, el primer paso del
SFT consiste en ofertar el servicio al paciente explicando de forma clara en qu consiste el
servicio. Una vez aceptado el servicio, concertaremos una primera entrevista y se iniciar el
procedimiento, que se resumen en los siguientes puntos:
Primera entrevista en la que tomaremos los datos bsicos:
o Datos personales y sanitarios: edad, sexo, antecedentes, estilo de vida, etc.
182
o Medicamentos: de cada medicamento recogeremos el nombre, dosis/pauta

prescrita y la utilizada por el paciente, fecha de inicio del tratamiento, conocimiento,
cumplimiento y duracin del tratamiento.
o Problemas de salud que refiere el paciente, grado de preocupacin y conocimiento
de los mismos (informes si los hubiese).
o Parmetros biolgicos: analticas recientes, valores antropomtricos).
Con esta informacin el farmacutico realizar un primer estado de situacin del
paciente (Figura 7), relacionando cada medicamento con el PS.
Estudio y evaluacin: se estudian los problemas de salud y medicamentos del paciente,
el farmacutico evala la farmacoterapia identificando as los problemas relacionados
con los medicamentos y resultados negativos asociados a la medicacin.
Elaboracin del plan de actuacin: donde se describen las intervenciones a realizar en
base a los PRM y RNM detectados.
Intervencin farmacutica, si procede.
Evaluacin de los resultados de la intervencin.
Plan de seguimiento.
Figura 7: Ejemplo de estado de situacin
183
En las posteriores visitas de evaluacin y seguimiento, el farmacutico registra los

resultados de sus intervenciones y tras analizar el nuevo estado del paciente, efecta y planifica
nuevas intervenciones.
En la pestaa del Servicio de Seguimiento Farmacoteraputico del mdulo de Atencin

Farmacutica en Bot PLUS 2.0, se puede recoger toda la informacin relativa al paciente y su
medicacin, as como las intervenciones profesionales realizadas.
Este Servicio al paciente anticoagulado con AVK, pasa por tener acceso a los datos
clnicos del paciente, concretamente a los controles de INR. En algunas comunidades autnomas
ser el propio paciente el que disponga de los mismos, en otras, el farmacutico puede contactar
con Atencin Primaria para solicitarlos.
4.1. Caso prctico
Un paciente de 46 aos acude a la farmacia a retirar su medicacin. Est diagnosticado

de bronquitis crnica y sufri un infarto hace unos meses, por lo que se le prescribi tratamiento
anticoagulante con acenocumarol. Durante el proceso de dispensacin nos comenta que ha
estado muy resfriado y que ha tenido una exacerbacin de su bronquitis, para lo que le
prescribieron Septrin Forte. Refiere que desde que empez el tratamiento tiene mltiples
episodios de sangrados (epistaxis) y especialmente a nivel gingival que le tienen muy
preocupado. Adems ha ido a recoger el control de INR y le han tenido que bajar la dosis de
acenocumarol porque el valor est muy descontrolado.
Se le ofrece el Servicio de Seguimiento Farmacoteraputico, una vez aceptado se

concierta cita para esa misma tarde.
Primera entrevista:
Recabados sus datos personales, registramos asimismo los antecedentes personales

(Figura 8) de estilo de vida, en que nos indica que es ex-fumador (dej el tabaco cuando le
diagnosticaron la bronquitis crnica) y bebe espordicamente bebidas de alta graduacin
alcohlica. No padece tiene alergias conocidas y nos comenta que no tiene especial control
sobre su dieta y desconoce que deba tomar con precaucin algunos alimentos.
184
Figura 8. Acceso al Servicio de SFT. Antecedentes personales y estilo de vida.
Nos facilita adems la ltima analtica de que dispone (INR=3,4) y un registro puntual de
presin arterial (130/60 mm Hg) e IMC (31,2) a la misma fecha (Figura 9).
Figura 9. Acceso al Servicio de SFT. Registro de parmetros analticos.
A continuacin se registra la medicacin utilizada por el paciente (Figura 10):
185
Sintrom 4 mg comprimidos segn controles desde 2013

Spiriva (Bromuro de tiotropio 18 mcg) cpsulas
Septrin Forte (Trimetroprim/sulfametoxazol 800/160 mg) comprimidos
Rabeprazol 20 mg comprimidos
Lactulosa solucin oral
Domperidona 10 mg cpsulas
Figura 10: Acceso al Servicio de SFT. Medicacin utilizada.
Se registran igualmente todos los problemas de salud que refiere (Figura 11):
Trombosis venosa profunda desde 2013
Bronquitis crnica desde hace ms de 5 aos
Estreimiento desde hace 15 aos
lcera duodenal desde hace aproximadamente 15 aos, con diferentes tratamientos
Nuseas, desde hace una semana
Exacerbacin de la bronquitis, asfixia y somnolencia hace una semana
186
Figura 11. Acceso al Servicio de SFT. Registro de problemas de salud
Una vez finalizado el registro de datos, desde Bot PLUS 2.0 se genera automticamente
el estado de situacin (Figura 12) que servir para iniciar la fase de estudio de la situacin de
este paciente. A partir de este momento el farmacutico ha de ir estudiando aquellos aspectos
que estn relacionados con la situacin referida por el paciente, como en este caso
la introduccin de un nuevo medicamento.
187
Figura 12. Estado de situacin
Durante la fase de estudio se comprueban mediante Bot PLUS 2.0 las alertas (Figura 13),
se consulta la bibliografa disponible acerca del RNM de seguridad que hemos detectado:
- Fichas tcnicas
- Boletn del Cadime del Ao 2004, Volumen 20 n 1 que recoge nuestro RNM de inseguridad.
188
Figura 13. Acceso al servicio de SFT. Alertas
Con el estudio en profundidad de fichas tcnicas, interacciones (Figura 14) y la

bibliografa correspondiente a sta, se puede decir que la epistaxis y sangrados referidos por el
paciente son RNM consecuencia del PRM de interaccin entre el sulfametoxazol (Septrin forte)
y el Sintrom. Para evitarlo, se recomienda, en la medida de lo posible, no asociar ambos
medicamentos, o en caso contrario, vigilar al paciente. Si fuera necesario un ajuste de dosis o
un cambio del antibacteriano (se recomienda amoxicilina o ampicilina) la intervencin
profesional sera la derivacin del paciente al mdico.
En cuanto a incidencias (Figura 15), el paciente refiere haber sufrido varias crisis
asmticas durante el ao, aunque no es capaz de decirnos cuntas y nos comenta que en
ocasiones tiene sensacin de ahogo que no sabe relacionar. Tras consultar la Gua de Prctica
Clnica (GPC) sobre bronquitis crnica y asma podemos concluir que este problema de salud no
est controlado.
189
Figura 14. Texto de la alerta relacionada con la interaccin entre Sintrom y Septrin
Figura 15. Acceso al servicio se SFT. Registro de incidencias
190
Pasamos a definir el Plan de actuacin. Se propusieron dos intervenciones:

- con el mdico de Atencin Primaria: contactar telefnicamente, sugiriendo el cambio del
tratamiento antibacteriano para evitar la interaccin,
- con el paciente: facilitar recomendaciones dietticas sobre aquellos alimentos que deba evitar,
vigilar o medir con su tratamiento. As como, para disminuir el peso. Tambin se le facilit
informacin sobre posibles medidas y pautas para exacerbaciones y/o crisis.
El Mdico de Atencin Primaria del paciente sustituy el Septrin forte por Amoxicilina
750 mg (que se registra en el acceso a medicamentos dentro del Servicio de SFT en Bot PLUS 2.0
Figura 16, desactivando Septrin forte para evitar las alertas relacionadas) y adems
program los controles de INR semanalmente para contemplar la instauracin de Vitamina K
en caso de no normalizarse.
Figura 16. Servicio de SFT en Bot PLUS 2.0. Registro de medicamentos del paciente
En una segunda visita, el paciente vuelve a la farmacia y nos comenta que en los ltimos
controles el INR es de 2,5, habiendo alcanzado el objetivo teraputico. Est tratando de seguir
las recomendaciones dietticas y ha sido derivado al neumlogo para que reevale la sensacin
de ahogo, por lo que se le cita nuevamente en la farmacia para entregarle un informe con lo
ocurrido destinado al especialista (Figura 17).
191
Figura 17. Sistema automtico de elaboracin de informes al mdico con el contenido de

problemas de salud y medicamentos implicados
5. PREGUNTAS MS FRECUENTES DE LOS PACIENTES EN TRATAMIENTO CON

ANTICOAGULANTES
Tengo que ir al dentista. Tendr algn problema?
Informe a su dentista de su tratamiento y lleve los resultados de su ltimo control. l

valorar el riesgo de hemorragia del procedimiento a seguir.
Si toma ACO de forma temporal, es mejor que espere a finalizar el tratamiento. Si no puede
esperar o su tratamiento es crnico y tiene que realizar una exodoncia, sta deber
planificarse para despus del prximo control programado o contactar con su mdico
responsable. Si el INR es menor de 3 y la exodoncia no reviste riesgo hemorrgico, no hay
que hacer nada, salvo tratamiento local.
No es conveniente realizar ms de una exodoncia al mes.
Tras la intervencin las recomendaciones generales sern mantener presin sobre la zona
(el dentista emplear probablemente apsitos hemostticos y le facilitar un rollo de
192
algodn adecuado para ello, o bien una gasa empapada en hemosttico tras la extraccin),
Es conveniente seguir dieta blanda (para evitar reabrir la herida).
Debe evitar tomar alimentos calientes, hacer ejercicios fsicos violentos, y manipular el rea,
succionar o realizar enjuagues, situaciones que favoreceran el sangrado.
Ante una hemorragia post-exodoncia persistente debe remitirse al dentista, que puede
prescribirle enjuagues con un hemosttico.
NOTA. El 90% de los casos de sangrado tras una extraccin dental no se deben al
tratamiento anticoagulante, sino que se ven favorecidos por un trauma operatorio
excesivo, insuficiente informacin al paciente (que puede manipular el alveolo o
succionar), o el empleo de frmacos que pueden potenciar el efecto de los
anticoagulantes (AINE).
No quiero quedarme embarazada. Cul sera el mtodo anticonceptivo ms adecuado para

m?
Puede utilizar mtodos de barrera como preservativos o diafragmas.

Es posible que pueda utilizar anticonceptivos orales, pero debe consultar a su mdico, que
le prescribir el que considere ms conveniente ya que estos medicamentos pueden estar
contraindicados en algunas de las situaciones para las que se prescribe el tratamiento
anticoagulante.
Los dispositivos intrauterinos (DIU) no estn contraindicados pero en algunos casos pueden
provocar hemorragias por lo que habra que retirarlo. Es el mdico el que recomendar o
no su empleo.
Quisiera quedarme embarazada. Hay algn problema con mi tratamiento anticoagulante?

En el primer trimestre de embarazo los AVK incrementan el riesgo de aparicin de
malformaciones fetales. No hay datos suficientes que garanticen la seguridad de los NACO
en este sentido.
En el ltimo mes de embarazo, los anticoagulantes incrementan el riesgo de hemorragia
durante el parto.
Si el tratamiento con ACO es temporal, lo razonable es que posponga el embarazo hasta
haberlo terminado.
Si el tratamiento es crnico y tiene intencin de quedarse embarazada debe consultar con
su mdico las alternativas posibles en su caso.
Si est tratada con ACO y existe la posibilidad de embarazo debe hacer una prueba y en caso
de ser positiva comunicarlo inmediatamente a su mdico.
193
Puedo dar de mamar tomando anticoagulantes?
Si est tratada con AVK, acenocumarol se excreta en cantidades nfimas y warfarina, no se

excreta en la leche materna. No se han descrito trastornos en lactantes de madres que
tratadas con AVK. Deben vigilarse sin embargo los posibles incrementos del INR, situaciones
en que podra incrementarse el riesgo de efectos adversos tanto en la madre como en el
lactante. Los neonatos presentan una deficiencia de vitamina K, por lo que son ms sensibles
a los AVK. De forma profilctica puede administrarse al beb 1 mg/semana de vitamina K.
Si est tratada con NACO, es preferible suspender la lactancia, ya que se desconoce su
excrecin en la leche materna y los efectos que pudiera tener en el lactante.
Puedo tomar algo para evitar los sofocos de la menopausia?
S. Los tratamientos para la menopausia en forma de parches o pastillas son compatibles

con la medicacin anticoagulante.
Me han recetado heparina despus del ltimo control, por qu?
Si el INR est muy por debajo de lo establecido para usted, puede haber riesgo de trombosis
o embolias. Su mdico ha podido aumentar tambin la dosis de AVK, pero como tarda unos
das en hacer efecto, le ha prescrito la heparina subcutnea para protegerle durante esos
das.
Por qu suspenden el tratamiento despus de un control?
Cuando el INR est bastante por encima de lo establecido para usted, puede haber riesgo
de hemorragia. Por eso pueden hacerle descansar del tratamiento durante 1 2 das hasta
conseguir los niveles adecuados. Tambin pueden darle tratamiento oral con vitamina K.
6. CRITERIOS DE DERIVACIN DEL TCNICO AL FARMACUTICO
El papel del tcnico o auxiliar en farmacia es el de colaborador del farmacutico y debe estar
formado para ser capaz de identificar aquellas situaciones que necesiten del criterio profesional
del farmacutico.
El tcnico derivar al farmacutico:

Ante el inicio de un nuevo tratamiento
Si hay un cambio en el tratamiento: dosis, forma farmacutica...
194
Si detecta que el paciente tiene dificultades para utilizar el medicamento

Si el paciente refiere haber tenido una reaccin adversa
Si el paciente solicita un medicamento de Indicacin Farmacutica
Si detecta cambios en la dieta
Si no se dispone del medicamento prescrito
Si el paciente hace preguntas sobre un problema de salud, el tratamiento, los resultados
de la analtica, etc.
7. BIBLIOGRAFA
- Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia. Gua sobre los nuevos anticoagulantes

orales. Disponible en:
http://www.sehh.es/documentos/varios/Actualizacion_Guia_Nuevos_Anticoag_Orales_05
112012.pdf
- Anticoagulacin oral. Coordinacin en el control y seguimiento del paciente. Servicio
Andaluz de Salud. Consejera de Salud. 2005. Disponible en:
http://www.enferaclinic.org/pdf/libroAnticoagulacion.pdf
- M ngeles Fernndez. Manual del anticoagulado. Barcelona 2011. Disponible en:
http://www.angelesfernandez.com/Manual%20del%20anticoagulado.pdf
- A.C.P.A. Asociacin cordobesa de pacientes anticoagulados. 2008. Disponible en:
http://www.comcordoba.com/contenidos/adjuntos/Manual_Anticoagulado.pdf
- Teresa Eyaralar Riera Dispensacin Activa de sintrom. El farmacutico. 1 de junio 2006; 358.
Disponible en: http://www.pharmaceutical-care.org/archivos/746/PROTOCOLOS.pdf
- Ficha tcnica Sintrom. Disponible en:
http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/58994/FT_58994.pdf
- Gua para el paciente en tratamiento anticoagulante oral. Disponible en:
(http://www.fisterra.com/salud/3proceDT/anticoagulacionGUIA.asp
- Eskualdeko Farmakoterapi Informazioa (INformacin FArmacoteraputica de la Comarca).
2012; 20 (9). Disponible en: http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85-
ckserv01/eu/contenidos/informacion/cevime_infac/eu_miez/adjuntos/INFAC_Vol_20_n_9
.pdf
- Gua Prctica para los Servicios de Atencin Farmacutica en la Farmacia Comunitaria. Foro
de Atencin Farmacutica Farmacia comunitaria. Madrid 2010
- Quintero Parada E, Sabater Recolons MM, Chimenos Kustner E, Lpez Lpez J. Hemostasia
y tratamiento odontolgico. Av. Odontoestomatol 2004; 20-5: 247-261.
195

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1. ASPECTOS FISIOLGICOS BSICOS DE LA HEMOSTASIA

3. PATOLOGAS CUYO TRATAMIENTO REQUIERE UN AJUSTE DE LA COAGULACIN

4. SISTEMAS DE CONTROL Y ESTNDARES DE COAGULACIN

5. MEDIDAS PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS DE LA PRDIDA DE CONTROL DE LA

6. BASES CONCEPTUALES PARA UNA FARMACIA DE SERVICIOS PROFESIONALES

7. ASPECTOS PRCTICOS PARA LA PROVISIN DE SERVICIOS PROFESIONALES

Aspectos fisiolgicos bsicos de la

Conocer el normal funcionamiento de un sistema y las causas de la alteracin de esta

Figura 1.- Esquema del sistema hemosttico

Tradicionalmente se diferencia la hemostasia primaria y secundaria.

Figura 2- El equilibrio hemosttico y las consecuencias de su alteracin patolgica

2. PATOGENIA DEL FENMENO TROMBTICO

La trombosis es consecuencia de predominio de factores trombognicos frente a los

sintetizan factores trombognicos a la vez que disminuyen la presencia de factores

Figura 3.- Esquema de la triada de Virchow, factores que predisponen a la formacin de un

consecuencia de la colocacin de catteres venosos centrales (que suelen implicar miembros

Tabla 1. Situaciones de hipercoagulabilidad asociadas a trombosis

La trombosis arterial se asocia generalmente a alguna patologa vascular,

RECUERDE. Entre los factores de riesgo de trombosis arterial se incluyen:

RECUERDE. La trombosis es una situacin derivada de la formacin de un cogulo que ocluye

La trombosis es el principal factor responsable de enfermedades cardiovasculares (infarto

3. ELEMENTOS IMPLICADOS EN LA HEMOSTASIA

Mucho se ha avanzado en los ltimos aos en el conocimiento de la fisiologa y fisiopatologa

3.1. Elementos vasculares en la hemostasia

Recordemos que diferenciamos en el sistema vascular el sistema arterial y el venoso, que se

El endotelio es un epitelio monocapa metablicamente muy activo. En condiciones

El subendotelio, o tejido conectivo subendotelial, est integrado por fibroblastos que

NOTA. Se ha observado que la alteracin en la sntesis y/o degradacin de la matriz

Adems de en la hemostasia, el factor tisular ejerce un importante papel durante el

NOTA. El factor tisular 7 se considera actualmente un receptor glicoproteico transmembrana,

3.2. Sistema de la coagulacin

Desde la antigedad el mecanismo de la coagulacin de la sangre ha sido objeto de diferentes

Figura 6.- Modelo clsico de la cascada de la coagulacin

Atendiendo a este nuevo modelo, la coagulacin sangunea es consecuencia de una serie de

especfica en la fraccin citoplasmtica del factor tisular, producindose la liberacin

La fase de amplificacin, se centra en la superficie de las plaquetas activadas por la

de trombina que favorecen la formacin de fibrina y su polimerizacin para generar el cogulo

3.2.1. Las plaquetas

Las plaquetas o trombocitos son partculas anucleadas provenientes de los megacariocitos

para los fenmenos contrctiles, y un sistema enzimtico implicado en la sntesis de

Figura 8.- Principales receptores plaquetares

La cada vez mejor compresin de la implicacin activa de las plaquetas en la progresin y

NOTA. La adhesin estable de las plaquetas a la pared vascular necesita de la participacin

Menos abundante es la integrina 21 (GPIa/IIa), que en su conformacin activa (en

3.2.2. Factores de coagulacin

Desde el siglo XVIII se fueron identificando distintos factores implicados en la coagulacin y

activado precedente. La secuencia de activacin de estos factores (la cascada de la coagulacin)

Tabla 2. Clasificacin y caracterizacin de los factores de coagulacin. Modificada de

Encontramos adems factores asociados a membranas, como el Factor III, la ya

proteolticamente liberando un monmero de fibrina (FIa) que puede posteriormente

modifica su conformacin incrementando su capacidad cataltica y acta sobre la precalicrena

3.3. Inhibidores fisiolgicos de proteasas

Tabla 3.- Inhibidores de proteasas implicados en la hemostasia y su diana

Otro importante inhibidor de la coagulacin es el inhibidor de la va extrnseca, tipo Kunitz (TFPI).

su accin. Su accin se ve potenciada por glucosaminoglucanos, de la matriz extracelular, como

3.3.2. Va de la protena C y la protena S

La protena C es un factor anticoagulante dependiente de la vitamina K. Cuando se

3.3.3. Protena Z/inhibidor de proteasas dependiente de protena Z (PZ/PZI)

El inhibidor de proteasas dependiente de la protena Z inhibe el factor Xa en presencia de

3.4. Sistema fibrinoltico

La misin del sistema fibrinoltico es la degradacin y eliminacin del coagulo de fibrina y