HISTORIA

CLINICA #3
Segmento Nefrologa

SEBASTIAN DAVILA MERZTHAL

Medicina II
 Sebastian Davila Merzthal
2012107996
Sede: Hospital Nacional Almenara

Historia Clnica #5-Nefrologia

l.-Ectoscopia

1. Estado de gravedad.- Aparentemente estable

2. Edad aparente.-60 aos

3. Signo destacado.- Facie abotagada

ll.-Anamnesis o interrogatorio

Directa

1.-Filiacion

- Nombre y apellidos.- Carmen Amelia Flores Marmolejo

- Edad.-57 aos
- Sexo.-Femenina
- Raza.-Mestiza
- Ocupacin.-Vendedora de mercadera desde hace 7 aos
- Lugar de nacimiento.-Pisco-Ica
- Lugar de procedencia.- Lima
- Domicilio.- Calle Libertad M7 B int 4B-Comas
- Estado civil.-Casada
- Grado de instruccin.-Secundaria completa
- Religin.-Catlico
- Idioma.-Castellano
- Persona responsable.-Anthony Tenosoa Flores (Esposo)
- Fecha de ingreso y hora.-04 /09/2016
- Fecha de ingreso a la seccion.-09 /09/2016
- Fecha de h. clnica y hora.-27/09/2016
- Forma de ingreso.-emergencia

2.-Enfermedad actual

Medicamento habitual: Metformina 850 mg/VO/24 h

2.1 Sntomas principales.- Dolor lumbar, oliguria, Escalofrios

2.2 Tiempo de enfermedad.- 1 mes y medio

2.3 Forma de inicio.-Insidioso

2.4 Curso de la enfermedad.- Progresivo

2.5 Relato.-
 Sebastian Davila Merzthal
2012107996
Sede: Hospital Nacional Almenara

Hace un mes y medio (04/08/2016) la paciente acude al hospital de Collique por

presentar dolor lumbar de intensidad 7/10 de tipo clico que se irradia al lado
izquierdo y se intensifica al orinar con sntomas asociados como escalofros y fiebre de
39C. En ese nosocomio le diagnostica como una Infeccin del tracto urinario
complicada adquirida en la comunidad donde el 11 de agosto es derivada al Hospital
Sabogal al no ceder este cuadro en donde se le administra antibiticos
(probablemente Meropenen) de 7 das de administracin para luego ser dada de alta
sin presentar sntomas.

El 24 de agosto acude de forma particular al mdico por seguir presentando el dolor

intenso en la regin lumbar y nuevos cuadros de fiebre donde se le realiza una
ecografa y se le encuentran litiasis renal bilateral

El 3 de noviembre paciente refiere misma sintomatologa de dolor lumbar ahora

bilateral de intensidad 8/10 que si irradia a la espalda y se intensifica al orinar con
signos asociados de escalofros y fiebre y se le agrega disuria de hace 2 das por lo cual
es trado a emergencia de este hospital

2.6 Funciones biolgicas:

- Apetito: Conservado (come 3 veces al da Desayuno, almuerzo y cena)
- Sed: Conservado (bebe 6 vasos de mesa al da)
- Orina: Amarillenta espumosa (orina 4 veces al da)
- Deposiciones: Forma de pelotas pequeas, Hace deposiciones dejando 1 da)
- Sueo: Conservado (duerme 12 pm-Levanta 5 am)
- Cambios ponderables: subi de peso (15 kg promedio)
- Peso: 68 KG Talla: 1.53 m
- Estado de nimo: Depresin

3.- Antecedentes

A- Antecedentes Personales Generales

- Vivienda: Material noble con todos los servicios bsicos (Agua, luz y desage)
- Crianza de animales: Animales de granja (Pollos , gallinas, perros)
- Alimentacin: Dieta baja en azcar
- Vestimenta: Adecuada con las estacin
- Hbitos nocivos: No fumadora, No bebedor, No drogas
- Situacin econmica social: Clase media
- Residencias anteriores y ocupaciones: San Felipe-Comas
- Inmunizaciones: Refiere todas de nia
- Transfusiones sanguneas: No recuerda
- Epidemilogos: No contacto con tuberculosis

B.-Antecedentes Personas Fisiolgicos

- Prenatales: Normal
 Sebastian Davila Merzthal
2012107996
Sede: Hospital Nacional Almenara
- Gestacin: 9 meses
- Enfermedades intercurrentes: Ninguno

C- Antecedentes Personales Patolgicos

- Enfermedades de la infancia: Gripe comn

-Enfermedades de la adolescencia y adultez: Depresin (hace 10 aos) tratada

con clonazepam 2 mg/VO/24h

- Hospitalizaciones anteriores, intervenciones quirrgicas: Apendicectomias (hace

25 aos), Cesara (hace 20 aos)

D- Antecedentes Familiares

- Padres:

Mama: Diabetes mellitus

Papa: Operado de cncer de colon (colecistectoma)

- Hermanos: 7 Hermanos (1 muerto por cncer al tero), los dems

aparentemente todos sanos

- Esposo: Aparentemente sano

-Hijos: Tiene 5 hijos (3 hombre y 2 mujeres) la mayor presenta diabetes y el

menor tratado de depresin desde los 8 aos.

III.-Examen General

A.-Control de Signos Vitales

- Temperatura: 36 C
- Frecuencia Respiratoria: 16 respiraciones / min
- Frecuencia de Pulso: 80 latidos /min
- Frecuencia Cardiaca: 83 latidos por min
- Presin Arterial: 120 sistlica/70 diastlica
- Peso: 68 kg
- Talla: 1.53 m
- IMC: 29 (Obesidad tipo 1 )

.- Aspectos Generales

- Estado de Gravedad: Regular estado general

- Facies: Facie abotagada
- Tipo Constitucional: pcnico
- Actitud: cubito dorsal y sentada
- Estado de nutricin: obesidad grado 1
- Estado de hidratacin: Deshidratacin leve
 Sebastian Davila Merzthal
2012107996
Sede: Hospital Nacional Almenara
- Grado de colaboracin: Colabora con la entrevista
- Equipo de sostn: Ninguno

.-Piel y faneras

- Piel
o Color: triguea, palidez leve no hay cianosis ni ictericia
o Temperatura: piel tibia
o Humedad: adecuadamente hidratada
o Consistencia: Buena elasticidad
- Cabello:
o Marrn, corto, con buena implantacin capilar.
o Vello: poco vello en miembros superiores e inferiores

.-Tejido celular subcutneo

- Cantidad y distribucin: predominio abdominal y en miembros superiores

- Hallazgos: no se aprecia alteraciones como edemas o lipomas

.-Sistema Linfticos

o No presenta ndulo a nivel Occipital, Mastoidea, Submaxilar, Submentoniana,

Cervical, Supraclavicular, Axilares, Epitrcleas, Inguinales, ni Poplteos

.-Aparato locomotor:

- Inspeccin: marcha adecuada

- Movilidad:
o Evaluacin funcional:
MMSS derecho proximal: 5/5
MMSS izquierdo proximal: 5/5
MMSS derecho distal: 5/5
MMSS izquierdo distal: 5/5
MMII derecho proximal: 5/5
MMII izquierdo proximal: 3/5
MMII derecho distal: 5/5
MMII izquierdo distal: 5/5
- Marcha: marcha adecuada, lenta y rtmica

.-Cabeza:

- Posicin, movimiento: sostiene la cabeza por s solo, puede realizar movimientos de

flexin, extensin y rotacin normalmente
- Crneo, forma, tamao, frente: normocfalo, prominencias seas normales, frente
amplia y surcos propios de la edad.
- Regin orbitaria: arco superciliar y cejas sin alteraciones, no presenta edema
palpebral ni ptosis palpebral; el globo ocular es capaz de realizar todos los
movimientos; escaleras no presenta ictericia ni estn irritadas; los iris son marrones
-
 Sebastian Davila Merzthal
2012107996
Sede: Hospital Nacional Almenara

oscuros, las pupilas reactivas a la luz; el campo visual nasal y temporal en buena
medida.
- Regin nasal: nariz pequea ancha con fosas permeables, sin desviaciones ni
lesiones.
- Regin auricular y mastoidea: pabelln auricular normal, conducto permeable, no
se evidencian lesiones.
- Regin oral:
o Labios: simtricos, sin lesiones
o Mucosa oral: Plida, deshidratada y sin lesiones
o Lengua: plida, papilada, deshidratada y sin lesiones.
o Arcada dentaria: superior e inferior completas.

.-Cuello

- Inspeccin: cilndrico y simtrico, mvil, no se evidencian tirajes. La masa muscular

es normal, no hay desviaciones; la columna cervical no presenta alteraciones. La
glndula tiroides de tamao normal y de consistencia blanda, sin dolor a la
palpacin.

.-Aparato Pulmonar

- Inspeccin:
o Inspeccin esttica.-Trax con tejido adiposo, Piel sin lesiones
primarias ni lesin secundarias
o Inspeccin dinmica.-Respiracin diafragmtico superficial, Frecuencia
respiratoria normal, no Hiperpnea, no hipopnea, no respiracin de
Cheyne Stokes, ni Biot, ni Kussmaul, sin alteraciones en la expacion, no
presenta retracciones torcicas inspiratorias( Tirajes intercostales,
supra esternales, supraclaviculares o infra clavicular

- Palpacin: Trax clido indoloro, con Tcsc, sin edemas ni enfisema

subcutneo, Amplexacin conservada en ambos hemitrax, vibraciones
vocales disminuidas en bases pulmonares

- Percusin : Claro pulmonar conservado en ACP, matidez heptica y cardiaca

normal

- Auscultacin: Ritmo respiratorio normal, Murmullo vesicular pasa disminuido

en ambas bases pulmonares, Sin soplo tubarico, pleural, cavernoso, ni aforico,
No se ausculta roncantes ni crepitantes, no frote pleural, No se presenta
broncofona, egofona ni pectoriloquia

.-Aparato Cardiovascular

- Inspeccin:
 Sebastian Davila Merzthal
2012107996
Sede: Hospital Nacional Almenara

o Vasos perifricos.-Piel con palidez leve, sin cianosis, lechos ngeles

normales, llenado capilar normal(<2s), sin presencia de varices, sin
circulacin colateral no presenta pulso carotideo ni venoso
o Precordial.-No se presenta deformaciones a nivel precordial, sin
lesiones primarias ni lesiones secundarias, no choque de punta
- Palpacin: Pulsos perifricos presentes( carotideo, braquial , radial, inguinal
poplteo, pedio), piel fra indolora, no presenta choque de punta
- Percusin: matidez cardiaca normal
- Auscultacin ruidos cardiacos rtmicos sincrnicos y simtricos de buena
intensidad en todos los focos, sin presencia de soplos de estenosis y de
insuficiencia vlvulas

.- Abdomen

- Inspeccin: Abdomen globoso, con pedculo adiposo presente, sin presencia

de cicatrices ni circulacin colateral
- Auscultacin : Ruidos hidroaereos: 19 ruidos / min, sin soplo
- Palpacin:

o Palpacin superficial.-Piel clida sin abombamiento ni

retracciones de ningn tipo, TSCS moderado distribuidos
homogneamente, presenta dolor en la regin de los flancos
derecho e izquierdo y en el mesogastrio , no signo de la oleada,
no edemas, no tumefacciones, No presenta reacciones
herniaras epigstricas, ni diafragmticas, ni umbilicales, ni
inguinales, ni crural, ni hernia de Spiegle, no evidencia de
eventraciones

o Palpacin profunda.- No realizado por el dolor a la palpacin

superficial

- Percusin: Sonoridad en las regiones del epigastrio flanco derecho,

mesogastrio, flanco izquierdo, fosa ilaca derecha, regin del hipogastrio,
fosa ilaca izquierda, Presenta matidez normal en la regin del hipocondrio
derecho midiendo el hgado en aproximadamente 26 cm horizontal y 15 cm
vertical, matidez en el espacio de Traube la cual no pasa la lnea axilar
anterior y es de aproximadamente 5 cm oblicuo y 5 cm vertical.

.-Aparato urinario

- Inspeccin: No presenta edemas en parpados ni en malolos, ni anasarca; No

presencia de tumoraciones, en la regin lumbar no se constata edema localizado,
ni hiperemia, ni abscesos o contracturas.

- Palpacin: No se realiz los puntos renoureteral superior y medio negativos, punto

Subcostal Puntos dolorosos posteriores (Costolumbar y costovertebral) por
 Sebastian Davila Merzthal
2012107996
Sede: Hospital Nacional Almenara

presentar dolor a la palpacin superficial, No se realiz las maniobra de Guyon y la

Maniobra de Israel por presentar dolor a la palpacin superficial

- Percusin: Puo percusin de Murphy negativo

- Auscultacin.- No se escuchan soplos de arterias renales, Ni Presencia de gases

.-Neurolgico
Estado mental: Despierta, activa y reactiva. Orientada en tiempo, espacio y
persona.

Pares craneales:
1. Olfatorio (I): permeabilidad nasal adecuada, capacidad olfatoria conservada,
capaz de discriminar olores.
2. ptico (II): agudeza visual cercana y lejana adecuada en ambos globos
oculares, campo visual de 180.
3. Oculomotor (III): no se evidencia ptosis palpebral, ni estrabismo; realiza
movimientos voluntarios unilaterales y bilaterales. Las pupilas fotorreactivas
son de tamao y forma normal.
4. Pattico (IV): movimientos oculares superior e inferior adecuados.
5. Motor ocular externo (VI): adecuado movimiento lateral ocular, no presenta
estrabismo.
6. Trigmino (V): responde adecuadamente a estmulos faciales en boca, nariz,
mejillas, mentn, labios, regin temporal. Hay adecuado movimiento fuerza
muscular del maxilar inferior. Reflejo maseterino: ++
7. Facial (VII): simetra al arrugar la frente, hay adecuada apertura bucal, realiza
adecuadamente los gestos; responde a estmulos de sensibilidad.
8. Cocleovestivular (VIII): Responde a estmulos.
9. Glosofarngeo (IX) y neumogstrico (X): lengua y vula en posicin central.
lengua se mueve a voluntad; Voz con buen tono e intensidad. Paladar blando,
no refiere problemas o malestar al deglutir.
10. Espinal (XI): Realiza adecuadamente los movimientos del hombro tanto de
elevacin como de lateralidad; los movimientos laterales de la cabeza se
realizan con normalidad y sin dolor.
11. Hipogloso (XII): No presenta trofismo ni desviaciones a nivel de la lengua,
tampoco se evidencia temblor, mueve la lengua a voluntad.
Fuerza muscular:
Miembro superior: movimientos de flexo - extensin, rotacin, aduccin y
abduccin normales. formacin de puo y pinza en tiempo y forma normal
o Maniobra de Barr: Resultado sin alteracin
Miembro inferior: movimientos de flexo extensin, rotacin, aduccin y
abduccin de la cadera, muslo, pierna y pie disminuidos a predominio de
su parte proximal izquierdo
o Maniobra de Barr: Resultado sin alteracin
o Maniobra de Mingazzini: Resultado sin alteracin

Pruebas de equilibrio y coordinacin

 Sebastian Davila Merzthal
2012107996
Sede: Hospital Nacional Almenara
Coordinacin
o Adecuada coordinacin en la prueba ndice nariz con cada mano.
Reflejos:
Reflejos osteotendinosos:
o Maseterino: ++
o Orbicular de los parpados: ++
o Bicipital: ++
o Tricipital: ++
o Estiloradial: ++
o Cbitopronador: ++
o Rotuliano: ++
o Aquiliano: ++
Funcin sensitiva:
Sensibilidad superficial: tiene sensibilidad tctil; tacto sensible a los
estmulos realizados.
Sensibilidad gnsica:
o Es capaz de reconocer objetos mediante el tacto
o Es capaz de imitar la posicin en la que se coloca el miembro
opuesto
Funciones superiores
Gnosis: Adecuada gnosis, reconoce el ambiente que lo rodea.
No presenta agnosia tctil, visual, auditiva.
Tctil: reconoce las caractersticas de los objetos que se le
presenta; es capaz de nombrarlos adecuadamente.
Reconoce su propio cuerpo y en las posiciones que este es
colocado.
Visual: reconoce correctamente objetos, personas, nmeros y
textos.
No presenta sordera cortical, psquica ni verbal.
Praxis: es capaz de realizar gestos voluntariamente de manera adecuada,
limitado por la fuerza que tiene el paciente.
Lenguaje: adecuado uso del lenguaje tanto en la comprensin como en la
expresin.
Memoria: memoria a corto, mediano y largo plazo conservadas.
Presuncin diagnostica

1. Diagnstico etiolgico.
a. Proceso infeccioso de las vas urinarias
b. Calculo en las va urinaria derecha

2. Diagnstico nosolgico.
a. Infeccin adquirida en la comunidad
b. Calculo de tipo por definir en urter derecho

3. Diagnstico sindrmico y funcional.

a. Sndrome urinario infeccioso
b. Sndrome doloroso lumbar