INVESTIGACIN DEL ORIGEN DE LA INCAPACIDAD

Diligenciar solamente si present un accidente, lesin, golpe, herida, esguince, contusin, traumatismo, quemadura, Fecha de diligenciamiento
esfuerzo, fractura, luxacin, desgarro, cuerpo extrao, retiro de material de osteosntesis, trauma craneoenceflico, DD MM AAAA
latigazo, punciones, barotrauma, dengue, malaria, envenenamiento, intoxicacin aguda, estrs postraumtico o
secuela de las anteriores.
I. INFORMACIN DEL AFILIADO
Nombre completo Documento de identificacin
Nombre(s) Apellidos Tipo Nmero

Direccin de domicilio Nmero de telfono domicilio Nmero de celular / otro nmero de contacto

II. INFORMACIN LABORAL

Tipo de afiliacin Dependiente Independiente x
Est afiliado a una ARL? S No CUAL?
Nombre de la empresa Nmero de telfono de la empresa

Ciudad Cargo

Diagnstico motivo de la incapacidad

III. CUESTIONARIO DE INVESTIGACIN

El diagnstico por el cual se gener sta incapacidad se deriva de un ACCIDENTE DE TRABAJO ? SI ____ NO ____

Si se trata de un accidente de trabajo registre la fecha y hora en que se presentaron los hechos, en caso contrario deje estos espacios en blanco
DD MM AAAA
Fecha del accidente de trabajo (DD/MM/AAAA) Hora del accidente de trabajo (cuando aplique) AM PM

Si se trat de un ACCIDENTE DE TRABAJO por favor describa brevemente cmo se presentaron los hechos que dieron origen a su incapacidad:

Firma o nombre de quien suministra la informacin Observaciones

Estimado Usuario: La informacin que se aporte para diligenciar este documento constituye soporte legal para la determinacin del origen de la incapacidad y por tanto deber
ser VERAZ y VERIFICABLE, por lo que al ser presentada como soporte de la incapacidad se garantiza el carcter de autntico a los datos que se provean en el momento de su
CENTRAL DE INGENIERA DE PROCESOS Slo original - Prestaciones Econmicas Marzo de 2016
" ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------