SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .
Tempat Tanggal Lahir : .
Jenis Kelamin : .
Agama : .
Pekerjaan : .
Alamat : .

Dengan ini menyatakan bersedia bersedia dan selalu mematuhi semua aturan dalam
pengobatan TBC yang di berikan oleh pihak Puskesmas Bulik dan apabila saya lalai dan tidak
mematuhi aturan yang sudah ditentukan dengan sengaja , maka saya bersedia membayar denda
sebesar Rp. 1.000 . 000, ~ untuk mengganti obat yang sudah terpakai dan bersedia untuk tidak
di layani dalam pengobatan TBC Tahap selanjutnya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sesadar
sadarnya tanpa ada paksaan dari pihak lain.

....................... , .
Yang Membuat Pernyataan ,