Formulir Laporan KPC ke Tim KP di RS

Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN Kondisi Potensial Cedera (KPC)

(INTERNAL)

1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensi Cedera (KPC)

Tanggal : 01/04/2016 Jam 11.15

2. KPC :
Pemberina obat ventolin (salbutamol) diberikan secara oral dengan dosis 0,25 mg,
namun obat yang tersedia ada ventolin inhalasi dan ventolin oral, sangat beresiko
terjadinya salah pemberian obat. Sejak awal obat diinstruksikan oral bukan inhalasi.

3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

X Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan)

4. Lokasi diketahui KPC

ICU ANAK

5. Unit / Departemen terkait KPC

ICU ANAK

6. Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi kondisi potensi cedera selama ini ?
Melakukan pengecekan terhadap pemberian obat setiap harinya pada lembar instruksi
obat rutin

7. Tindakan dilakukan oleh* :

Tim : terdiri dari : ..................................................................................................................
Dokter
X Perawat
X Petugas lainnya .....................................................................................................................

8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*

X Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kondisi yang sama?
.............................................................................................................................................................
..
Pembuat Laporan : ........MUFIDAH........ Penerima Laporan : ...................................
Paraf : ................................... Paraf : ...................................