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ATENCION PREHOSPITALARIA
AVANZADA
CAPREA
AUTORES COLABORADORES
E.U. Luca Aguilera Beltrn Klgo. Cristin Cataln Garrido
Klga. Rosa Elena Aladro Faunes E.U. Osvaldo Contreras Silva
Klga. Paola Campos Araya E.U. Rosa Espinoza Vsquez
Dr Pablo Cant Dedes Klgo. Fernando Garca Birn
Klga. Florencia Daz Gonzlez E.U. Alejandro Guzmn Concha
Klgo. Sergio Enrquez Lpez Klgo. Jos Landeros Serendero
E.U. Guillermo Gallegos Celis E.U. Adriana Morales Toro
Klgo. Jos Miguel Gmez Lpez E.U. Aliro Muoz Yaez
Klgo. Dennis Gonzlez Valencia Dr Jorge Neira Ortiz
Klgo. Claudio Jerez Toro E.U. Miguel Orellana Orellana
Klgo. Pablo Lagos Eyzaguirre E.U. Oscar Prez Vidal
Klgo. lvaro Medina Cisterna E.U. Flora Seplveda Belmar
Klga. Ana Mara Merello Molina
Dr Alfredo Misraji Trajtman
Klga. Patricia Norambuena Moyano
Klga. Mara Cecilia Oteza Silva
E.U. Roberto Pacheco Herrera
E.U. Roberto Poblete Martnez
E.U. Marcelo Riquelme Wolnitzky
Klgo. Jorge Rubio Briones
Klgo. Mario Soto Gorgerino
Klga. Karina Trujillo Fuentes
E.U. Jaime Vera Soto
Klgo. Guillermo Villagra Morales
E.U. Mara Anglica Villarroel Valdivia
E.U. Francisco Ziga Madrid
Actualizado Con Guas AHA 2010 Por Equipo de Interventores SAMU Regin del Maule
COLABORADORES:
INDICE
PRESENTACIN 5
II. INTRODUCCIN 7
CONTENIDOS
X. ANEXOS 240
PRESENTACION
La atencin prehospitalaria, gracias al esfuerzo de muchas personas, es hoy en Chile una
realidad que comienza a dar sus frutos.
Una de las metas del Gobierno en materia de Salud es asegurar la atencin oportuna en
caso de riesgo vital, ampliando la red SAMU para mejorar a atencin de urgencia y el
rescate prehospitalario. Las unidades de atencin prehospitalaria constituyen, en este
sentido, el primer eslabn en la cadena de la asistencia de urgencia y su rol es esencial
tanto para la vida del paciente crticamente enfermo o lesionado, como para la calidad
de la sobrevida.
Los autores
1. OBJETIVO GENERAL.
2. OBJETIVOS ESPECIFICOS.
Identificar y aplicar los conceptos del ABC del trauma y de la reanimacin bsica
en el paciente adulto y peditrico.
Identificar y aplicar los conceptos del ABC del trauma y de la reanimacin
avanzada en el paciente adulto y peditrico.
Reconocer y aplicar los conceptos de la cinemtica del trauma en el nivel
prehospitalario.
Reconocer y manejar las tcnicas de extricacin e inmovilizacin.
Identificar las tcnicas de atencin del parto y de la atencin inmediata del recin
nacido.
Identificar y manejar las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente.
Realizar tcnicas que permitan proteger mantener y proveer la va area.
Conocer y aplicar las tcnicas para asegurar una ventilacin adecuada.
II. INTRODUCCION
El sistema de atencin de urgencia constituye una parte fundamental del sistema global
de respuesta de atencin de salud que la sociedad organiza para satisfacer las
necesidades de la poblacin. Si bien, el sistema de atencin de urgencia comparte con
otros sistemas (atencin hospitalaria, atencin primaria) requerimientos de calidad y
efectividad en sus prestaciones, la exigencia de oportunidad que caracteriza ms
singularmente a la urgencia, tambin determina que la efectividad y la calidad se
expresen en contenidos especficos para este sistema.
El actual desarrollo y nivel alcanzado por el Sistema de Salud a lo largo del pas ha
permitido que la atencin de salud se acerque cada vez ms al lugar donde ocurre la
emergencia.
Dentro de este contexto, la educacin continuada del personal que labora en los
diferentes niveles de la Red de Urgencia resulta indispensable. Este manual entrega
normas y contenidos que habrn de constituir las herramientas indispensables para el
manejo eficaz e integral de la urgencia prehospitalaria.
Existen dos conceptos relacionados con la urgencia que, aunque en cierto modo
complementarios, corresponden a visiones diferentes y que conviene tener al analizar el
tema. El primer concepto es el de Atencin de Urgencia, la que se entiende como la
solicitud de atencin demandada por la poblacin a partir de la percepcin de que la
atencin de su problema de salud no puede ser pospuesto. A esta perspectiva, desde la
ptica de la demanda, debe agregarse un segundo concepto, cual es Atencin de
Emergencia, la que se entiende como atencin de salud no postergable, definida por el
equipo mdico a partir de la aplicacin de criterios clnicos.
Desde el ambiente de hogar, laboral, escuela, va pblica u otro espacio pblico o desde
algn establecimiento de la red asistencial, dando origen a los denominados traslados de
pacientes primarios y traslados secundarios.
La oportunidad de la atencin de urgencia est definida por la variable tiempo, que est
determinado por la activacin de la alerta, el despacho de los mviles y el acceso al sitio
Factores de riesgo:
Manejo descuidado.
Manejo bajo cansancio o falta de sueo.
Carencia de fijacin para los tripulantes o la no utilizacin de estos durante
el desplazamiento.
3. EL SISTEMA DE COMUNICACIONES.
Una estacin Base, que puede cumplir las funciones de despachador de coordinacin
con otros elementos del sistema y de regulacin mdica. Desde el
punto de vista tcnico, requiere de equipos de alta potencia y antenas capaces de
asegurar la adecuada cobertura en un rea geogrfica determinada.
b) Entrega de Informacin.
El centro regulador recibe informacin bsicamente de dos fuentes, del pblico (vctimas,
otras Instituciones como Bomberos, Carabineros, Establecimientos de salud etc..) y del
personal de las ambulancias. El Centro regulador; debe reunir la mayor y ms exacta
informacin posible, de modo de responder a los requerimientos de la manera ms
adecuada. Para ello, e til el empleo de cuestionarios que permitan recoger
ordenadamente la informacin bsica
Descripcin de la escena.
Sexo y edad.
Evaluacin del ABC.
Antecedentes mdicos de importancia, si se conocen.
Estado de conciencia.
Signos vitales (frecuencia respiratoria y cardaca).
Esta informacin, es el llamado pre-informe, que debe ser preciso y corto de manera de
otorgar a la regulacin una orientacin acerca de su participacin en el tiempo
inmediato, es decir; envo de ms mviles, apoyo mdico para el aporte de drogas y
procedimientos, eventual preparacin del lugar de arribo del paciente etc.
En las comunicaciones radiales, es importante ser breves, hablar claro y con vocabulario
sencillo. En lo posible, debe utilizarse sistema de claves en la comunicacin, en beneficio
de la privacidad y tranquilidad del paciente.
Objetivos de Aprendizaje:
Aprender y analizar el enfoque de evaluacin ABC del trauma
Conocer el concepto de Seguridad de la escena en atencin Prehospitalaria
Comprender el concepto de Evaluacin Primaria
Comprender el concepto de Evaluacin Secundaria
Integrar el concepto de reevaluacin permanente del paciente.
Evaluacin de la Escena.
Cuando hablamos de una escena segura, nos referimos primero a la seguridad del
personal del mvil, y luego la del paciente y de los espectadores, que son potenciales
pacientes si no est asegurado el sector del evento. El manejo de un accidente es
habitualmente multiinstitucional. La alerta debe ser compartida, y dependiendo de las
caractersticas del incidente, la institucin que protagonizar los distintos procedimientos.
En general Bomberos es quien se encarga de asegurar la escena y del rescate
propiamente tal. Salud entrega la atencin sanitaria. Carabineros vela por seguridad de
las personas y bienes en el aspecto policial y/o legal. Todos trabajan juntos, como equipo
prehospitalario. Cuando el equipo de Salud llega a la escena y alguna de las otras
instituciones ya est presente, uno se presenta ante ellos, especficamente ante quienes
estn a cargo. De esta forma se solicitar la informacin de lo sucedido y de las
necesidades a controlar.
Esta evaluacin comienza desde la entrada del llamado al CR, donde se habr obtenido
el mximo de informacin sobre lo que ocurre, para luego transmitirla al personal del mvil
que concurre al procedimiento. Estos datos, ms lo observado en la escena misma, nos
Tabla1. S.E.S.
SEGURIDAD (S) Se evalan todos los posibles peligros, garantizando la seguridad
del personal y del paciente.
ESCENA (E) Qu fue lo que realmente paso en el lugar?
Cmo ocurrieron los hechos?
Se evala el nmero de vehculos que participaron en el evento,
determinando las fuerzas involucradas y averiguando el grado y
tipo de dao de cada vehculo.
SITUACION (S) Cuntos y qu tipo de pacientes hay en la escena?
Puedo atenderlos con los recursos disponibles?
Requiero refuerzos?
Cuntas personas estn involucradas y qu edades tienen?
Todos estos antecedentes nos servirn para priorizar las atenciones, proteger al equipo y
no realizar acciones temerarias. Esto permitir cumplir con uno de los axiomas bsicos de
la atencin prehospitalaria. nunca se transforme en paciente.
I. EVALUACION PRIMARIA
Mtodo de evaluacin y manejo cuyo objetivo es establecer un panorama global del
estado respiratorio, hemodinmica y neurolgico del paciente. Se realiza en forma rpida
a travs de un esquema jerarquizado y sistemtico. A la vez que, entrega informacin
sobre puntos sangrantes, deformidades y/o inestabilidades seas, se puede iniciar
rpidamente la reanimacin y detectar las necesidades primarias para mantener la vida
del paciente.
En Busca de Respuesta:
Ahora, lo primero a evaluar en un paciente es si responde o no, esto se realiza con una
pregunta simple como Recuerda lo que sucedi?, Cmo se siente?, o Cul es su
nombre?, con esto obtendremos informacin acerca del estado de la va area, de la
capacidad ventilatoria, de la perfusin y del estado de consciencia; simultneamente
observaremos hemorragias y/o deformidades visibles. Es importante recordar que ante un
trauma evidente, estas preguntas deben realizarse con una previa fijacin manual de
cabeza y cuello para evitar lesiones cervicales. As completamos nuestro primer
acercamiento y procederemos a realizar la Evaluacin Primaria.
El colegio americano de cirujanos (The American College of Surgeons) desarrollo la
nemotecnia ABC del paciente traumatizado, que define y establece especficamente las
prioridades a seguir durante la evaluacin y posterior manejo del paciente. El ABC del
trauma consta de cinco puntos (tabla 2), que para fines pedaggicos se ensean
separadamente, pero en la prctica se deben desarrollar en forma inmediata y
simultnea.
En este momento, se coloca el collar cervical, recuerde que ste slo limita los
movimientos de flexo extensin en un 70%, la inclinacin lateral un 30% y muy poco las
rotaciones de la cabeza, por lo cual, no se debe abandonar la posicin de la columna
cervical hasta que se instalen los inmovilizadores laterales.
Una vez abierta la va area:
Se busca la presencia de cuerpos extraos en la boca del paciente, solo si esto son
visibles, se pueden retirar introduciendo el dedo medio o ndice en forma de
gancho (barrido digital).
Nunca intente un barrido a ciegas porque los cuerpos extraos se pueden
impactar en la orofaringe.
Tambin existe posibilidad de retirar los cuerpos extraos ocupando una pinza
magill o con una sonda Yankahuer para las secreciones o la sangre.
Si el paciente esta inconsciente se debe utilizar una cnula oro farngea para
impedir la cada de la lengua.
b. VENTILACION
Una va area permeable no asegura una ventilacin adecuada, por eso, se debe
evaluar la funcin respiratoria. En la letra b de Ventilacin debemos evaluar si el
paciente respira en forma espontnea y su frecuencia respiratoria (FR).
Ahora para saber si la frecuencia respiratoria (FR) es adecuada, debemos saber que el
paciente adulto en reposo posee una FR entre 12 a 20 respiraciones por minuto (rpm).
Ahora si la FR es menor a 12 y mayor a 20 rpm, el paciente necesita oxgeno
suplementario. Si la frecuencia es menor a 10 o mayor de 30 rpm con signos y sntomas de
insuficiencia respiratoria (alteracin del sensorio, mecnica respiratoria inadecuada,
cianosis central e inspiracin de baja amplitud) el paciente requiere de ventilacin
asistida a presin positiva. En los nios la frecuencia respiratoria es inversamente
proporcional a la edad, rpida en el neonato y disminuye en los lactantes y nios ms
grandes.
c. CIRCULACIN
Una vez completada una adecuada evaluacin de la A y la B, procederemos a evaluar
el estado circulatorio del paciente y a valorar posibles zonas sangrantes. Para esta
evaluacin debemos considerar los siguientes puntos:
Tiempo de llene Capilar: el tiempo de llenado capilar del lecho ungueal, tambin
es indicador de la perfusin perifrica, se obtiene al presionar por un segundo la
ua y al soltar lo normal es que no demore ms de dos segundos en retornar la
coloracin. Recordar que el uso de vasodilatadores, la edad, la temperatura
ambiente y el shock medular pueden alterar el llene capilar, dando falsos positivos.
NOTA:
El en caso de que el paciente presente alguna hemorragia, su control se realiza mediante
la aplicacin de presin directa sobre la zona sangrante, comprimiendo con un apsito
sobre el o los puntos sangrantes. Otra alternativa es el uso de torniquete, el cual, a travs
de los aos ha perdido su fama por el temor a posibles complicaciones, dado a que
ocluye el flujo de sangre arterial, lo que puede ocasionar lesiones nerviosas o vasculares.
Aunque existe un pequeo riesgo de tener que sacrificar una parte o todo el segmento
afectado, entre la posibilidad de perder el miembro o la vida del paciente, la decisin
ms evidente debera ser salvar la vida. Actualmente el uso del torniquete est indicado
cuando la presin directa o un vendaje compresivo no consiguen controlar una
hemorragia grave de un miembro. Se debe aplicar proximal a la herida que sangra (no
distal a la rodilla o al codo, por el riego de causar lesiones a vasos y nervios ms
superficiales), con una presin suficiente para detener el flujo arterial (si slo se ocluye el
flujo de retorno venoso slo se contribuir a agravar el sangrado de la herida). El
torniquete colocado en la atencin prehospitalaria debera mantenerse en su lugar hasta
que el paciente reciba asistencia definitiva, ya que estos se han utilizado en quirfanos
hasta 120-150min sin lesiones musculares o nerviosas importantes.
d. DEFICIT NEUROLOGICO
En la evaluacin primaria realizaremos un rpido examen para evaluar la respuesta que
presenta el paciente a un estmulo. Para esto aplicaremos una escala abreviada, de sigla
nemotcnica AVDI:
Tabla 6. A.V.D.I
EXAMEN SEGMENTARIO:
Facial: palpe los relieves seos buscando posibles fracturas, examine la cavidad
oral y la articulacin temporomandibular (ATM) (apertura). Observe las vibrisas
nasales en busca de posibles quemaduras por inhalacin, olfatee halitosis.
EVALUACION NEUROLOGICA:
Este es el momento donde se debe realizar la exploracin neurolgica con mucho ms
detalle que en la evaluacin primaria. Esta debe incluir la puntuacin de la Escala de
Glasgow (GCS), evaluacin del reflejo fotomotor (respuesta pupilar a la luz), evaluacin
del reflejo corneal y la evaluacin de la funcin motora y sensitiva. Recuerde que aunque
el paciente se encuentre claramente bajo los efectos del alcohol o drogas, no debe
adjudicarse a estos factores el deterioro de su condicin neurolgico.
Escala de Glasgow:
Es una herramienta para determinar el nivel de conciencia. Es un mtodo sencillo y rpido
para evaluar la funcin cerebral y predecir el pronstico de paciente, sobre todo
mediante el mejor puntaje motor. Se debe asignar un puntaje segn la mejor respuesta en
cada una de las conductas evaluadas. Por ejemplo si el paciente tiene el ojo derecho
muy hinchado y no puede abrirlo, pero el ojo izquierdo se abre espontneamente el
paciente recibe un puntaje de 4 puntos para la respuesta ocular. En el caso de que el
paciente este intubado slo se evaluara la respuesta ocular y motora, y se le aade una
T para indicar que no se puede evaluar la respuesta verbal. Ejemplo 8T.
Evaluacin de Pupilas:
Cuando se exploran las pupilas del paciente, se debe comprobar el tamao, la respuesta
a la luz y su simetra. Para esta evaluacin utilizamos la sigla nemotcnica PIRRAL, que
significa pupilas iguales, redondas y reactivas a la luz.
Bibliografa
Objetivos de Aprendizaje:
Todas estas diferencias estructurales perjudican el trabajo respiratorio del nio y, por lo
tanto, dificultan su manejo, frente a situaciones de emergencia.
A) METODO MANUAL.
Recordar que una vez abierta la va area se debe observar si hay cuerpos extraos en la
cavidad oral. Si son visibles, se retiran introduciendo el dedo medio o ndice en forma de
gancho, maniobra conocida como barrido digital. Nunca intentar un barrido digital a
ciegas por que los cuerpos extraos se pueden impactar en la faringe, una alternativa es
ocupar una pinza Magill. Si se evidencian secreciones, sangre u otro lquido espeso se
pueden aspirar utilizando una sonda rgida o Yankahuer, recuerde que este
procedimiento puede provocar una estimulacin vagal.
B) METODOS MECANICOS.
1. Aspiracin:
La aspiracin al vaco es una parte fundamental para mantener en condiciones la va
area de un paciente. Se debe estar preparado para aspirar inmediatamente si la va
area queda obstruida por secreciones, sangre o vmitos.
Los dispositivos de aspiracin consisten en unidades tanto porttiles como de pared:
3. Oxigenoterapia:
El tratamiento de la hipoxemia conllevar en su tratamiento el uso de oxgeno
suplementario, utilizando diferentes dispositivos, en funcin de la clnica y de la situacin
basal del paciente.
No podemos olvidar, que el oxgeno es un medicamento que tiene un enorme potencial
teraputico pero tambin que puede tener efectos txicos si no se usa adecuadamente,
por lo que una correcta valoracin clnica, nos ayudar a enfocar el dispositivo de
oxgeno ms adecuado, con la concentracin, el flujo y la frecuencia que mejor se
adapte a la situacin clnica que estemos manejando en ese momento. En los pacientes
con cardiopatas agudas o dificultad respiratoria, siempre es apropiado administrar
oxgeno.
1. Sistemas de bajo flujo: El flujo inspiratorio del paciente supera el flujo de O2, lo que
permite la incorporacin de aire ambiental; administra entre 23% y 80% FiO2,
(ejemplo: cnula nasal, mascarilla simple)
2. Sistemas de alto flujo: El flujo de O2 supera el flujo inspiratorio del paciente, lo que
impide la incorporacin de aire ambiental si el sistema est bien ajustado;
administra hasta 95% FiO2, (ejemplo: mascarilla con reservorio).
4. Ventilacin:
La ventilacin asistida consiste en la utilizacin de dispositivos mecnicos o de otro tipo
para ayudar a mantener la ventilacin del paciente. Las habilidades bsicas para ventilar
a un paciente son:
Ventilacin boca-boca
Ventilacin boca-nariz
Ventilacin boca-dispositivo de barrera (Pocket Mask)
Ventilacin con dispositivo Bolsa-Mascarilla
Ventajas:
Dar ventilacin y oxigenacin inmediata.
El operador tiene sentido de la resistencia y distensibilidad de la va area.
Excelente apoyo ventilatorio en poco tiempo.
Es posible administrar grandes cantidades de O2.
Puede usarse para apoyar la ventilacin espontnea.
Complicaciones potenciales:
Hipoventilacin por tcnica deficiente.
Distencin gstrica.
C. METODO ARTIFICIAL
La eleccin de un dispositivo avanzado para la va area depende del entrenamiento,
nivel de prctica y el equipamiento que forma parte del equipo de resucitacin.
1. COMBITUBO:
El Combitubo es un dispositivo avanzado para
la va area y representa una alternativa
aceptable al uso de un tubo endotraqueal.
Posee dos manguitos con globos inflables. Se
coloca sin visualizacin de las cuerdas vocales.
Es ms probable que el tubo entre en el
esfago que en la trquea y cuando este se
introduce en el esfago, la ventilacin se
produce a travs de las aberturas laterales
adyacentes a las cuerdas vocales y la trquea.
Si el tubo entra en la trquea, la ventilacin se
puede realizar de todas maneras a travs de
una abertura en el extremo del tubo. Est
disponible en dos modelos de diferente
tamao: 37 French (Small Adult) y 41 French. El
criterio para saber cul modelo utilizar en cada
paciente es la estatura, de modo que se ha sugerido que el modelo 37 F se use en
pacientes entre 1.22 y 1.85 m y el modelo 41 F en pacientes mayores de 1.85 m.
2. MASCARILLA LARINGEA:
La Mascara Larngea (ML) es un dispositivo de
manejo de la va area supragltica de forma no
invasiva, fue diseada por el Dr. Archie Brain
durante los aos 1981-1988 despus de una
investigacin llevada a cabo en cadveres. En la
actualidad existen varias modificaciones de la
versin original de la ML estndar: ML CLSICA, ML
PROSEAL, ML FASTRACH y ML FLEXIBLE. Tiene tres
componentes principales: un tubo de va area,
una mascarilla y un dispositivo de insuflacin de la
mascarilla.
El otro extremo posee un manguito de forma
triangular que se infla y desinfla por medio de una
vlvula. La mascarilla est diseada para que se
adapte a los contornos de la hipofarnge con su
lumen dirigido hacia la laringe.
Indicaciones.
Es una alternativa para conseguir y mantener el control de la va area de emergencia en
pacientes con estmago vaco y para asegurar la va area inmediatamente en
situaciones de va area difcil previstas o inesperadas, as como tambin para asegurar
una va area inmediata cuando la intubacin traqueal es imposible por falta de personal
experimentado o de equipo, o bien cuando hayan fallado los intentos de intubacin
traqueal.
Contraindicaciones.
Esta contraindica en pacientes que no son capaces de proporcionar una historia clnica,
ya que, no protege de los riesgos de la regurgitacin y de la aspiracin en un 100%. Por lo
tanto, est contraindicado en pacientes que no estn en ayuno y pacientes con riesgo
de aspiracin de contenido gstrico (excepto en situaciones de carcter imperativo, si
no se puede intubar no se puede ventilar, en las cuales el personal que usa el dispositivo
debe decidir sobre el riesgo o el beneficio de usarlo).
Adems, est contraindicada en pacientes con elasticidad pulmonar disminuida (por
ejemplo, pacientes con fibrosis pulmonar) porque forma un sello de baja presin (de
aproximadamente 20cm H2O) alrededor de la laringe.
3. INTUBACIN ENDOTRAQUEAL:
La colocacin de un tubo traqueal, permite un manejo avanzado de la va area. Es el
mtodo ms seguro de control de la va Area, es el nico procedimiento que provee,
mantiene y protege la va area en un 100 %.
Ventajas de la Intubacin
Mantiene la va area permeable.
Permite la administracin de una alta concentracin de oxgeno.
Facilita la administracin de un volumen corriente seleccionado para mantener un
inflado adecuado de los pulmones.
Puede proteger la va area de la aspiracin de contenido gstrico o de otras
sustancias presentes en la boca, garganta o va area superior.
Permite una succin eficaz de la trquea.
Proporciona una va alternativa para la administracin de frmacos cuando no es
posible obtener un acceso intravenoso o intraseo. Estos frmacos son la
LIDOCAINA, ATROPINA, NOLAXONA, ADRENALINA (LANA).
Distres respiratorio
Necesidad de mantener la ventilacin asistida por un tiempo prolongado
Apnea
Imposibilidad de mantener la ventilacin y la oxigenacin por otros medios
2. Pre-medicacin:
La administracin de lidocana en pacientes adultos forma de aerosol o directa sobre la
orofarnge busca prevenir el laringoespasmo. En pacientes con TEC, AVE y otras
condiciones en donde se sospeche aumento de la presin intracreana (PIC) se aconseja
administrar, unos 3 minutos antes, 1 a 1,5 mg/kg (e.v) de lidocana por su efecto protector
contra el aumento de la PIC.
Se puede administrar atropina (0,02 mg/Kg) en el paciente peditrico, para evitar el
efecto vagal de la intubacin que causa bradicardias reflejas. Sin embargo, se debe
tener en cuenta que esto podra impedir detectar una hipoxemia.
3. Pre-oxigenacin:
La pre-oxigenacin mejora la capacidad residual funcional (CRF) del paciente a la vez
que le aporta una reserva de oxgeno que le servir mientras dura la apnea necesaria
para la intubacin. Se debe administrar oxgeno con una FiO2 al 100% durante 5 min, esto
reemplaza la mezcla nitrogenada de aire ambiental con O2, esto permite de 3 a 4
minutos de apnea antes que aparezca la hipoxia.
4. Paralizacin y sedacin:
La sedacin y paralizacin neuromuscular, conocida como secuencia rpida de
intubacin, es utilizada para facilitar la intubacin endotraqueal minimizando los riesgos
de bronco aspiracin, trauma de la va area y aumento de la presin intracraneana
debido a la laringoscopa entre otros; siendo su objetivo central lograr las condiciones
ptimas de intubacin en el menor tiempo posible.
Sus indicaciones ms precisas son:
Intubacin endotraqueal de emergencia
Presencia de laringoespasmo
Paciente con estmago lleno.
La secuencia rpida de intubacin es un protocolo de administracin conjunta de un
sedante y un bloqueador neuromuscular. La intubacin endotraqueal sin previa
paralizacin neuromuscular aumenta el nmero y severidad de las complicaciones: 15%
de aspiracin, 28% de trauma de la va area y la muerte (3%). Esta complicacin no se
observan en presencia de SRI.
Sedante: En nuestro medio se utiliza para la sedacin, previa al relajante muscular,
el midazolam (Dosis: 0.1-0.2 mg/kg e.v.), una benzodiacepina con tiempo de
accin de 30 min, con una latencia de 2 min y fuerte efecto amnsico,
anticonvulsivante y sedante.
Bloqueador neuromuscular: La succinilcolina sigue siendo una droga aceptable y
segura para la relajacin muscular debido a los breves tiempos de accin y
recuperacin. La succinilcolina es un despolarizarte muscular que se une a los
receptores de acetilcolina de las terminaciones neuromusculares. Se utiliza en dosis
de 1 mg/kg en adultos y 1 a 2 mg/kg en nios y entre sus ventajas destaca un
tiempo corto de accin (3 a 10 min.) y una breve latencia (menor a 60 segundos).
5. Proteccin:
La maniobra de Sellick se utiliza para proteger contra la regurgitacin del contenido
gstrico y disminuir el riesgo de aspiracin durante la ventilacin con bolsa mascarilla y la
intubacin endotraqueal. Se debe realizar una presin sobre el cartlago cricoides contra
el esfago para ocluir este conducto.
Pasos de la maniobra:
1. Hallar el cartlago tiroides.
2. Hallar la depresin blanda debajo del
cartlago tiroides (membrana
cricotirodea).
3. Hallar la protuberancia dura justo
debajo de la depresin (cartlago
cricoides).
Aplicar presin firme con los dedos pulgar e
ndice mientras se aplica presin firme hacia
la espalda del paciente y un poco hacia la
cabeza. Esta accin empuja la trquea
hacia atrs contra el esfago,
comprimindolo.
6. Laringoscopa:
La calidad de la laringoscopa y la visualizacin de la glotis son fundamentales para tener
xito en la intubacin de la trquea. Recuerde retirar las prtesis dentarias, posicionar,
preoxigenar, monitorizar al paciente y administrar SRI si es necesario.
Pasos de Laringoscopa
Tome el laringoscopio con la mano izquierda. Abra la boca del paciente con los
dedos de su mano derecha. Coloque la hoja del laringoscopio en la comisura
labial derecha. Luego inserte la hoja y cuando la punta de la hoja est en la
hipofarnge se cambia la direccin del mango hacia adelante para rechazar la
lengua hacia la izquierda, que no debe obstruir la visin laringoscpica de la
laringe. Esta maniobra expone la epiglotis, que no se debe perder de vista. Se
avanza la hoja del laringoscopio hasta que alcance el punto ms profundo de la
vallcula, si es una pala curva, o pisando la epiglotis, si es una pala recta. Se lleva
el laringoscopio hacia arriba y hacia adelante sin cambiar la direccin del mango
y sin ejercer palanca sobre los dientes del paciente para evitar la fractura. Esta
maniobra debe exponer las cuerdas. Segn requerimiento del operador se puede
realizar la maniobra PADA.
Una vez visualizadas las cuerdas vocales y sin dejar de mirar, tome el tubo con la
mano derecha, e introdzcalo hasta que la marca distal se encuentra 2 cm bajo
las cuerdas vocales, infle el manguito con 10 a 20 cc. de aire. Cada intento de
intubacin no debe superar los 20 segundos. Si no se logra en ese tiempo, se
procede a la ventilacin con la bolsa - mscara.
Maniobra PADA: (Del ingls backward, upward, rigth lateral position (BURP)).
Consiste en desplazar la va area hacia atrs, arriba y hacia la derecha,
mediante una maniobra externa de movilizacin del cartlago tiroides. Mejora la
visualizacin de la glotis. Cuando la maniobra PADA se asocia a presin cricodea
o Sellick, la visualizacin gltica empeora.
7. Posicin de TET:
D Desplazamiento de TET
O Obstruccin del TET
P Pneumotrax a tensin en evolucin
E Equipo con falla de funcionamiento
Va era difcil
No hay una definicin estndar, pero la American Society of Anesthesiologists (ASA),
define una va area difcil como la situacin clnica donde el anestesilogo entrenado y
con experiencia tiene dificultades para ventilar con una mascarilla facial, para la
intubacin traqueal o ambas.
Adems la ASA, define como laringoscopa difcil, cuando no es posible visualizar ninguna
porcin de la glotis tras varios intentos de laringoscopia convencional.
METODO TRANSTRAQUEAL
Indicaciones
Contraindicaciones
No puede existir obstruccin completa de la va area superior, ya que no se
producira una espiracin adecuada (es una contraindicacin absoluta)
Pacientes menores de 10 12 aos, o menor de 40 Kg, debido a que la membrana
es muy pequea.
Imposibilidad de localizar la membrana cricotirodea.
Trauma larngeo con sospecha de fractura de cartlagos larngeos
Estenosis subgltica o patologa larngea preexistente
Seccin de la trquea (por ejemplo: lesiones por hilo curado),
Hematoma de cuello (posterior a ciruga y que comprime la va area).
Inconvenientes
La va area conseguida es de pequeo calibre, por lo que, no se ventila
adecuadamente pudiendo producir hipercapnia y acidosis respiratoria.
Solo permite oxigenar, no ventilar al paciente (se produce acumulacin de CO2)
Es una medida limitada en el tiempo, no ms de 35-40 minutos.
Complicaciones
La tcnica de cricotirotoma tiene una tasa de complicaciones no menor, llegando al
40%, especialmente en los casos de emergencia. La mayora de las complicaciones son
debidas a trauma y posicin inadecuada de la cnula, (celulitis, perforacin esofgica,
hematoma perforacin de la pared posterior de la trquea, enfisema subcutneo y o
mediastinal, perforacin de la pared posterior de la trquea).
Bibliografa
9. Jonh M. Field, MD. Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS). Libro para el
proveedor de la American Heart Association. Capitulo Casos Fundamentales de
SVCA. Edicin original en ingles 2006, edicin en espaol 2008. Editorial Prous
Science, Barcelona Espaa.
10. Material complementario, del curso Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS).
Edicin original en ingles 2006, edicin en espaol 2008.
11. Mark Ralston, Mary Fran Hazinski, Arno L. Shexnayder, Monica E. Kleinman. Soporte
Vital Avanzado Pediatrico (PALS). Libro para el proveedor de la American Heart
Association. Capitulo Evaluacin Peditrica. Edicin original en ingles 2006, edicin
en espaol 2008. Editorial Prous Science, Barcelona Espaa.
13. Garca Herrera, M..; Gonzlez Cortes, R.; Lpez Gonzlez, J. y Arancil Santos,
F.J. La reanimacin cardiopulmonar y la atencin inicial a las urgencias y
emergencias peditricas. Revista Peditrica de Atencin Primaria. 2011, vol.13,
suppl.20, pp. 197-210.
Etapa progresiva: el shock empeora de forma tal que podra provocar la muerte si no se
trata la causa y adems se aplica una terapia especfica.
Etapa Irreversible: El progreso del shock impide que cualquier tratamiento conocido sirva
para salvar la vida de la persona. La muerte se hace inminente.
Una vez que el shock circulatorio llega al nivel crtico de gravedad, el flujo sanguneo
insuficiente hace que el propio sistema circulatorio comience a deteriorarse, lo cual
disminuye aun ms el gasto cardaco y se establece un crculo vicioso.
a.- Las arteriolas se contraen en la mayor parte del cuerpo, por lo tanto aumenta la
resistencia perifrica total.
b.- Las venas y los reservorios venosos se contraen, por lo tanto se conserva el retorno
venoso a pesar del descenso del volumen sanguneo.
c.- Aumenta la actividad cardaca, traducindose en un aumento de la frecuencia
cardaca.
El riego sanguneo de los sistemas coronario y cerebral se conserva con una presin
arterial normal incluso con disminucin del gasto cardiaco. La estimulacin simptica no
provoca constriccin importante de los vasos cerebrales ni de los cardiacos para evitar
hipoxia; adems ambas redes capilares tienen excelente autorregulacin, lo cual impide
que cambios moderados de la presin arterial afecten sus riesgos sanguneos. Ambos
flujos se mantienen dentro de rangos normales mientras la presin arterial sistmica no
disminuya bajo los 60-70 mmhg, a pesar de que el riesgo sanguneo en muchas otras zonas
del organismo caiga casi hasta cero por el espasmo vascular.
Cuando el shock esta intensamente avanzado, las estructura del sistema circulatorio
comienza a deteriorarse y se desarrolla varios tipos de retroalimentacin positiva, los que
puede causar un crculo vicioso de disminucin progresiva del gasto cardaco.
1. Depresin cardaca: producto de la cada de la P.A. el flujo coronario cae por debajo
del necesario para asegurar la nutricin del miocardio.
2. Insuficiencia vasomotora: en la primera etapa de shock, diversos reflejos circulatorios
pueden inducir una intensa actividad del sistema nerviosa simptico, lo que contribuye a
retrasar la presin del gasto cardaco y a prevenir la cada de la Presin arterial (PA) sin
embargo, cuando la disminucin del flujo de sangre es cada vez ms progresivo, el
propio centro vasomotor se deprime y finalmente queda inactivo. El centro vasomotor no
suele fallar en las etapas iniciales del shock sino slo en las ltimas.
3. Trombosis de la pequea venas, estasis de la sangre: normalmente la trombosis ocurre
cuando el flujo circulatorio se ha detenido algunos minutos tras un shock, suele ser debido
al estancamiento de la sangre en los capilares. Como el metabolismo tisular contina,
sigue vacindose hacia la circulacin cantidades elevado de cido carbnico y lctico,
con lo cual aumenta la acidez de la sangre. Estos cidos, ms algunos productos
anormales producidos por los tejidos isqumicos, hacen que la sangre se aglutine y se
produzcan verdaderos cogulos, creando diminutos tapones en los vasos pequeos, y
aunque stos no lleguen a ocluirse, la aglutinacin de las clulas hace ms difcil la
circulacin de la sangre, originando lo que se llama estasis de la sangre.
4. Permeabilidad capilar aumentada; debido a la hipoxia tisular, aumenta gradualmente
la permeabilidad de los vasos y comienza a transudar grandes volmenes de lquido
hacia los tejidos, lo cual disminuye la volemia o reduce en ocasiones aun ms el Gasto
Cardaco (GC), con lo cual se agrava el shock.
5. Liberacin de toxinas por los tejidos isqumicos; el shock hace que los tejidos liberen
sustancias txicas como la histamina, serotonina, enzimas tisulares, etc. Que producen un
deterioro posterior del aparato circulatorio. Una de las toxinas importantes es la
endotoxina, la cual es liberada por los cuerpos de las bacterias Gram negativas muertas
en el intestino. La disminucin de los flujos sanguneos intestinales produce aumento de la
absorcin de esta sustancia txica desde el mismo, producindose dilatacin vascular
extensa, aumento del metabolismo celular a pesar de la nutricin insuficiente de la clula,
y depresin cardaca.
7. Necrosis tisular en el shock grave; de acuerdo al tipo de riego sanguneo habitual, las
clulas sufren mayor o menor dao; por ejemplo, las clulas vecinas a los extremos
arteriales de los capilares reciben mejor nutricin que las clulas vecinas de sus extremos
venosos.
SHOK IRREVERSIBLE
Debido a la progresin del shock, la transfusin o cualquier otro tipo de terapia ya no
podrn salvar la vida del paciente; se dice entonces que este se encuentra en etapa
irreversible del shock. Esto se debe a que se ha producido lesin de tantos tejidos,
liberacin de grandes cantidades de enzimas hacia la circulacin, acidosis importantes
etc. Que incluso un gasto cardiaco normal ya no puede revertir el deterioro progresivo.
SHOCK CARDIOGENICO
Esta causado por una falla total o parcial del corazn como bomba, lo que causa cada
del gasto cardaco generando una disminucin en la perfusin tisular.
Las causas ms frecuentes son: Dao miocrdico, IAM, ruptura del septum, valvulopatas,
arritmias, insuficiencia cardaca, entre otras.
SHOCK DISTRIBUTIVO
Causado por una insuficiencia para mantener el tono vascular con un volumen sanguneo
normal que se hace insuficiente para llenare este espacio vascular aumentado, con lo
que cae el gasto cardaco. Hay vasodilatacin y/o vasoconstriccin anormal.
Las formas clnicas de shock distributivo ms frecuentes son:
Shock anafilctico: resulta de una fraccin tipo antgeno-anticuerpo que ocurre en toda
la economa inmediatamente despus de haber penetrado en el sistema circulatorio un
antgeno al cual la persona es sensible. Se produce la liberacin de grandes cantidades
de sustancias del tipo histamia y otra sustancias vasoactivas, las que producen aumento
de la capacidad vascular por dilatacin de las venas, dilatacin de las arteriolas con
disminucin de la presin arterial, y aumento de la permeabilidad capilar con escapes de
lquido hacia el intersticio.
Shock sptico: producido por una infeccin diseminada y fuera de control en diversas
zonas del organismo, algunas caractersticas frecuentes son:
Fiebre alta
Vasodilatacin cardaco elevado
Gasto cardaco elevado
Estancamiento de la sangre
Formacin de microcogulo (coagulacin intravascular diseminada) etc.
Shock neurognico o medular: una lesin espinal grave afecta las fibras vasomotoras
causando vasodilatacin mantenida disminuyendo as la presin arterial sistlica y
diastlica.
SHOCK OBSTRUCTIVO
Se produce cuando existe una obstruccin mecnica a la salida del volumen sistlico y/o
al llenado diastlico por una obstruccion en la circulacin pulmonar lo que a su vez
tambin dificulta el llenado del corazn, por tanto compromete la pre y pos carga.
Las causas ms comunes son: neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco,
tromboembolismo pulmonar.
SHOK HIPOVOLEMICO
Causado por disminucin en el contenido vascular ya sea sangre o plasma, es el ms
comn en prehospitalario y tiene directa relacin con el trauma.
Las causas pueden ser obstruccin intestinal, quemaduras graves, vmitos o diarrea
intensa y deshidratacin. El shock hipovolmico resultante de la perdida de plasma tiene
caractersticas similares a las del shock hemorrgico, pero tiene un factor adicional de
complicacin, y es que la viscosidad de la sangre aumenta, lo que enlentece aun ms la
circulacin.
Problemas respiratorios:
El shock hipovolmico reduce el flujo sanguneo a los msculos esquelticos, incluyendo
los msculos respiratorios. Durante el shock hemorrgico hay necesidad de aumentar el
volumen minuto, debido a que la disminucin del flujo sanguneo pulmonar aumenta la
fraccin de espacio muerto en la ventilacin. Por lo tanto, el trabajo muscular ventilatorio
debe aumentar para mantener una ventilacin alveolar adecuada; sin embargo, la
reduccin de flujo sanguneo a la musculatura respiratoria le impide a estos msculos
soportar el aumento de las necesidades ventilatorias.
Problemas renales:
El shock hemorrgico es una de las pocas causas de anuria aguda, la cual se produce al
reducir el flujo sanguneo renal para preservar la perfusin central. El rin es capaz
descompensar una disminucin significativa de la presin arterial y del gasto cardiaco a
travs de la vasodilatacin de las arteriolas aferentes glomerulares, medida por
prostaciclinas, las cuales se liberan en respuestas a la hipotensin. Mientras la prostaciclina
dilata las arteriolas aferentes para reducir la resistencia total al flujo sanguneo renal la
angiotensina, que ya est circulando en mayor cantidad en respuesta a la liberacin de
renina, contrae las arteriolas eferentes glomerulares; esta combinacin de dilatacin
arteriola aferente y constriccin arteriolar eferente, mantiene constantes la presin y la
velocidad de filtracin glomerulares. A medida que el shock se vuelve progresivo, se
sobrepasa el lmite de autorregulacin del flujo sanguneo renal.
La secrecin de catecolaminas y vasopresina estn elevadas durante el shock y tienden a
reducir el flujo sanguneo renal y la velocidad de glomerular. Con estos mecanismos se
alcanza el grado mximo de conservacin de agua y sales, lo cual disminuye aun ms la
diuresis. A medida que se reduce el filtrado glomerular que entra a los tbulos renales,
pigmentos txicos como la hemoglobina libre pueden cristalizar, conduciendo a dao de
las clulas tubulares y necrosis tubular aguda. La isquemia renal prolongada durante el
shock producir un dao letal a las clulas renales; esto provoca insuficiencia renal aguda
oligurica en los pacientes que sobreviven al shock hemorrgico progresivo.
Una noxa grave gatilla una respuesta neuroendocrina caracterstica que tiende
compensar en forma inmediata los efectos de la hipotensin por hemorragia. Sin
embargo, en el largo plazo, los efectos de la respuesta neuroendocrina conduce a
efectos metablicos que complica el tratamiento farmacolgico del shock durante
perodos posteriores; la repuesta aguda se amplifica si el paciente adquiere una sepsis o
una falla multiorgnica. Como ya se dijo una diminucin aguda de volumen circulatorio
estimula el sistema simptico al contraer arterias y venas, llevando al corazn a mantener
el gasto cardaco y as, la presin arterial. Estos conducen a taquicardia con volmenes
de eyeccin bajo. La mdula suprarrenal aumenta su secrecin de epinefrina la que
disminuye la perfusin de los lechos esplnicos, renales y cutneos, lo que tiende a
aumentar el retorno venoso.
COMPRESION DE HEMORRAGIAS
Es importante descubrir y realizar compresin directa de todos los puntos sangrantes para
detener las prdidas de volumen, esto se hace aplicando presin directa con un apsito
estril sobre el sitio del sangrado, se debe evitar los vendajes compresivos pues no realizan
suficiente presin y adems actan como torniquete.
Cuando el apsito se empapa de sangre no debe ser liberado, sino cubierto con otro
limpio y mantener la presin para no sacar el cogulo.
REPOSICION DE VOLUMEN
Las venas perifricas debieran ser la primera eleccin debido a su mayor rapidez y
facilidad de instalacin, generalmente se prefieren las venas del brazo y antebrazo por su
fcil acceso. Debe elegirse el catter ms grueso y corto posible pues la velocidad de
infusin ser mayor.
En los casos en que la canulacin venosa perifrica sea dificultosa se puede usar la va
intra sea que gracias a su gran vascularizacin no colapsable, es un excelente
alternativa para administrar todo tipo de fluidos y drogas a la misma velocidad de infusin
que una vena perifrica. Esta tcnica es ms usada en pediatra pero tambin puede ser
usada en adultos.
ADMINISTRACION DE VOLUMEN
El objetivo de toda reanimacin es mantener el consumo de oxgeno tisular en un nivel
adecuado para el metabolismo celular, esto depende del dbito cardaco y la
Hemoglobina srica. Durante una hemorragia disminuyen estos factores. El problema
inmediato en el shock hemorrgico es la hipovolemia y el bajo dbito cardaco; la
anemia es una preocupacin secundaria y el tratamiento de trastornos de la hemostasia
es la tercera prioridad, aunque estos tres objetivos se abordan en forma simultnea.
CRISTALOIDES:
Los cristaloides son mezcla de cloruro de sodio y otros solutos. El sodio es el componente
principal de los cristaloides y la distribucin del sodio determina la distribucin de las
soluciones cristaloides infundidas. El sodio es el principal soluto en el espacio extracelular, y
el 80% del extracelular extravascular. Por lo tanto, el sodio infundido residir
principalmente fuera del vascular; los cristaloides estn diseados para expandir el
espacio intersticial, no el espacio vascular. Solo el 20% del NaCI infundido permanecer
en el intravascular.
Los cristaloides son muy apropiados para reemplazar prdidas de lquidos intersticiales
(deshidratacin), aunque tambin se usan para reemplazar prdidas de volumen
sanguneo. Esto ltimo se basa en que la hemorragia aguda deja en dficit de volumen al
espacio intersticial el cual debe reponerse; el significado de este dficit intersticial de
volumen ha sido cuestionado , no obstante, los cristaloides han mostrado efectividad en
la reanimacin de pacientes con shock hemorrgico, y continan siendo populares para
este uso.
El suero fisiolgico es el cristaloide estndar, contiene 9 gr. De NaCI por litro, es levemente
hipertnico al plasma y tiene un Ph cido. Podra producir acidosis metablica
hiperclormica, aunque es raro.
El Ringer Lactato (RL) es una solucin electroltica balanceada que sustituye algo del sodio
del SF por potasio y calcio y al que se agrega lactato como buffer; es isotnico al plasma
y el lactato es convertido a bicarbonato en el hgado y acta como buffer No hay
evidencia de que el RL muestre un beneficio real sobre el SF. En particular, no hay
evidencia de que el lactato proporcione capacidad tampn en estados de shock. Los
riesgos de su administracin son respecto al potasio en insuficiencias renales o
suprarrenales, del calcio, parece ser peligroso en el shock hemorrgico porque promueve
el fenmeno de falta de reflujo despus de la reanimacin, y adems es incompatible
con la sangre y algunas drogas por la unin de stas al calcio.
COLOIDES:
Los coloides son sustancias de alto peso molecular, que no pasan fcilmente travs de las
paredes capilares. Las partculas retenidas en el intravascular ejercern una presin
coloide-osmtica que mantendr el agua en los vasos sanguneos. Debido a que los
coloides son ms efectivos que los cristaloides debieran preferirse en pacientes con
hemorragia activa. La mayora de los protocolos de reanimacin combinan coloides y
cristaloides para expandir tanto el intravascular como el intersticial.
En pacientes gran quemados est contraindicada la reposicin hdrica con cristaloides en
la reanimacin inicial por el aumento de la permeabilidad capilar que permitira la salida
del coloide al extra vascular arrastrando con l agua aumentando el edema y la
hipovolemia.
con los propios mecanismos hemostticos del organismo en sitios no compresibles y por
tanto aumentar el sangrado por tanto se busca lograr una presin sistlica no mayor a 90
mmHg(o presencia de pulso radial).
En Resumen:
INTRODUCCION
Durante las ltimas dcadas se ha aprendido cosas muy importantes acerca de las
lesiones. Entre ellas est el hecho de que no son inevitables, pero s son prevenibles. Es as
como muchas estrategias de prevencin de lesiones han resultado eficaces. Entre las
medidas que han contribuido a disminuir la carga de lesiones se encuentran: el uso del
cinturn de seguridad en los automviles, el uso de cascos protectores cuando se
conduce una motocicleta, la reduccin de velocidad en los vehculos, sobretodo en
reas urbanas para proteger a los peatones, el reforzamiento de polticas contra conducir
en estado de ebriedad y a altas velocidades, la utilizacin de los diferentes dispositivos de
seguridad otorgados por las empresas a sus trabajadores, el uso de equipos de proteccin
en diversas prcticas deportivas, etc.
Ante una colisin vehicular, constituye una informacin importante: la velocidad estimada
del vehculo, la orientacin de la colisin vehicular, magnitud de los daos estructurales, si
el impacto invadi o deform el habitculo de los pasajeros, si el paciente llevaba puesto
su cinturn de seguridad, si sali eyectado desde el vehculo y si hubo vctimas fatales
involucradas en el evento traumtico.
Uno de los factores de mayor importancia y que determina la sobrevida de los pacientes
con trauma mltiple, fuera del carcter de las lesiones, es el tiempo que media entre la
ocurrencia del suceso y el momento en que el paciente recibe la primera atencin; por lo
que el tiempo es el factor predominante y en este tiempo es donde se debe realizar una
rpida evaluacin tanto del paciente traumatizado, como del entorno en el que ocurri
Un paciente con trauma severo debe recibir tratamiento dentro de la Hora de Oro; ya
que las posibilidades de recuperacin disminuyen en forma drstica en la medida que
aumenta el intervalo entre el accidente y la atencin definitiva. Idealmente el paciente
debiera recibir atencin en el lugar de la emergencia dentro de los primeros diez minutos,
y luego ser derivado a un centro especializado.
Es vital en esta "Hora de Oro" del trauma tener un sistema prehospitalario eficiente, el cual
idealmente debe realizar una evaluacin primaria en no ms de treinta segundos, en el
cual determina el estado ventilatorio (respira o no respira), hemodinmico (tiene o no
tiene pulso), y neurolgico (consciente o inconsciente). Simultneamente se descartan
puntos sangrantes, deformidades y/o inestabilidades seas.
LEYES FISICAS
Aunque es posible que los conductores de vehculos motorizados no obedezcan las leyes
del trnsito, deben quieran o no- obedecer a las leyes de la fsica que gobierna a todos
los objetos en nuestro planeta. Un conocimiento general de estas leyes le ayudar a
comprender mejor los mecanismos del traumatismo.
4.- Otro principio que influye en la cinemtica es: la energa no se crea ni destruye sino
que slo se transforma.
DESACELERACION
Antes de la colisin o choque el conductor se est moviendo a la misma velocidad que el
vehculo, durante las fracciones de segundo subsecuentes al impacto, el automvil y el
conductor desaceleran hasta la velocidad cero.
CAVITACION
La cavitacin ocurre en el trauma cerrado cuando los tejidos, impactados por un objeto
mvil se desplazan fuera del punto de impacto y lejos de la trayectoria del objeto. Este
intercambio de energa y el tamao de la cavidad estn relacionados con el nmero de
partculas impactadas por el objeto mvil. Por lo tanto el nmero de partculas
impactadas es un factor significativo en la produccin de una cavidad, esto est
determinado por:
a.- La densidad, sea el nmero de partculas por unidad de superficie expuestas al dao.
Por ejemplo, un cuchillo clavado en la piel, impacta menos partculas tisulares que un
golpe de puo que golpea la misma zona. Por otro lado, la densidad de pulmones,
corazn costillas son muy diferentes, a causa de esto, la cavidad creada en el pulmn
ser mucho menor que la creada en el tejido muscular prximo a l.
ELASTICIDAD
Este concepto se define como la capacidad de una estructura de retornar a su forma y
posicin original.
En un golpe sobre la caja torcica, debido a la elasticidad del trax (en paciente
peditrico o joven) se produce una cavidad temporal mientras dure el impacto,
volviendo a su forma original, sino se produjo fractura costal, siendo factible que el golpe
pueda provocar lesin de estructuras internas (pulmn, corazn, mediastino) sin existir
lesiones evidentes en trax.
TRAUMA CERRADO:
El trauma cerrado es aquel en el cual no existen sangramientos evidentes ni lesiones
penetrantes, porque no hay prdida de continuidad de la superficie.
Trauma Cerrado
1.- Primera colisin: automvil impacta a otra estructura mvil o fija (poste, otro
automvil).
2.- Segunda colisin: ocupante de mvil impacta estructuras del automvil (lesiones por
compresin).
3.- Tercera colisin: los rganos internos impactan contra sus estructuras de sostn,
desprendindose o desgarrando las estructuras de fijacin.
4.- Cuarta colisin: Es el resultado de colisiones secundarias, que suceden cuando los
objetos en movimiento dentro del vehculo, como paquetes, animales u otros pasajeros
golpean al ocupante de un vehculo. Estos objetos pueden continuar su viaje a la
velocidad inicial del vehculo y luego golpear al pasajero que ha alcanzado el reposo. Se
ha visto que en este tipo de colisiones, los ocupantes descontrolados del asiento trasero
ocasionan traumatismo grave en la columna y cabeza e incluso la muerte a los
ocupantes del asiento delantero.
5.- Quinta colisin: es el resultado final de impactos adicionales que el vehculo puede
recibir, por ejemplo; cuando lo golpean y se desva hacia otro vehculo, un rbol u otro
objeto. Esto puede aumentar la gravedad de las lesiones anteriores o causar dao
adicional.
Trax: Se descrito dao del parnquima pulmonar, llamado efecto de la bolsa de papel,
esto se explica, ya que al existir un brusco aumento de la presin intratorcica
simultneamente a una maniobra de Valsalva, se provoca el dao descrito.
TRAUMA VEHICULAR
Impactos Frontales:
En un impacto frontal las lesiones predecibles de los ocupantes del asiento delantero, sin
cinturn de seguridad, pueden ocurrir por un llamado mecanismo inferior o superior.
MECANISMO INFERIOR: El pasajero se desliza del asiento y las rodillas se desplazan hacia
adelante golpeando generalmente el borde inferior del tablero. Las fuerzas se transmiten
por medio de los fmures a las caderas y pelvis, producindose luxofractura de rodillas,
fractura de fmures y luxofractura de cadera. El impacto de los pies sobre el suelo causa
fracturas y luxaciones y lesiones de partes blandas por debajo de las rodillas. Dado que la
parte superior del cuerpo se desplaza hacia adelante, golpea el volante, el tablero y
parabrisas, resultando lesiones de cara, cabeza, cuello, trax, y abdomen.
MECANISMO SUPERIOR: La cara y cabeza son los primeros puntos que golpean el
parabrisas, seguido del trax. Se producen lesiones de cara, cabeza y de columna
cervical como consecuencia de extensin o de compresin. La lesin directa de la parte
anterior del cuello por contacto con el volante y parabrisas puede producir grave lesiones
traqueales.
Impacto Frontal
IMPACTOS POSTERIORES
ACELERACION
Impactos laterales:
1.- Vehculo impactado que permanece en lugar: la energa del impacto se transforma en
dao al vehculo ms que desplazamiento.
2.- Vehculo desplazado por la fuerza del impacto, sucede que el vehculo se mueve
debajo de los ocupantes.
TEC 52%
Lesin trax 76%
Lesin abdomen 17%
Lesin pelvis 55%
Impactos rotacionales
Los choques con desplazamiento lateral producen un componente rotacional, que por s
mismo origina una fuerza centrfuga, comprimiendo a los ocupantes contra la carrocera
del vehculo. Un choque rotacional puro es raro y puede asociarse con lesiones leves. Ms
frecuente es que exista un componente rotacional en otras formas de impacto, como
ocurre en el caso de los volcamientos:
CINTURON DE SEGURIDAD:
Es un elemento de seguridad vehicular pasivo. Las
vctimas expulsadas del vehculo tienen seis veces
ms probabilidades de fallecer que las que no
fueron expulsadas fuera del mismo, de all la
importancia del uso del cinturn de
seguridad.
Lesiones severas de cara, trax y cuello que impactan tablero y parabrisas. Si estn bien
diseados y se utilizan correctamente, los cinturones de seguridad, limitan el impacto del
usuario con el interior del vehculo y con los restantes pasajeros. Los cinturones
redistribuyen las fuerzas de desaceleracin a areas de resistencia (pelvis y trax) y evitan
reas de contacto menores y ms dbiles, en las que se produciran lesiones graves. Estos
dispositivos no ofrecen una proteccin total, pero evitan la eyeccin y reducen la
mortalidad y lesiones graves, en especial las ceflicas. El uso incorrecto de los cinturones
puede dar lugar a patrones especficos de lesin como describiremos a continuacin:
Los cinturones ventrales ofrecen escasa proteccin para la cabeza y parte superior del
cuerpo, pudiendo causar lesiones de la columna lumbar, intraabdominales de duodeno,
pncreas, intestino delgado, bazo, hgado y tero grvido.
Un cinturn diagonal sin cinturn ventral permite que el cuerpo se deslice hacia abajo,
pudiendo producir lesiones graves de cabeza y cuello, e incluso decapitacin.
Cuando se utiliza el componente diagonal por debajo del brazo en lugar de por encima
puede producir severas lesiones torcicas y abdominales.
La colocacin incorrecta del cinturn ventral por encima de la pelvis deja el abdomen
inferior y la columna lumbar expuestas a la lesin.
ATROPELLOS:
Para entender las potenciales lesiones de un paciente atropellado podemos remitirnos a
los datos aportados por estudios de Carabineros de Chile, en cuanto a la gravedad de las
lesiones y la velocidad estimada del vehculo.
I.- ADULTO:
1er impacto sobre extremidades inferiores (fracturas tibio- perneas)
2do impacto sobre el automvil (lesiones toraco-abdominales)
3er impacto cada al piso
2. NIO:
Todo nio golpeado por un automvil debe ser considerado como vctima de un trauma
multi-sistmico requiriendo rpida atencin y traslado.
Los nios debido a su tamao, son golpeados a un nivel ms alto de su cuerpo, recibiendo
con ms frecuencia el impacto a nivel traco-abdominal y ceflico (TEC), aumentando
significativamente el riesgo de muerte, como lo refleja la siguiente imagen:
CAIDAS DE ALTURA
Las cadas desde gran altura producen fuerzas de desaceleracin en el plano vertical
que causan patrones identificables de lesiones contusas, dependiendo de la altura de la
cada, de la situacin de la vctima al chocar y de los factores que determinan la
transferencia y la absorcin de la energa, as como de la superficie del impacto. En
posicin de pie, las fuerzas de impacto se trasmiten a travs de pies y talones, tibia,
peron, fmur, pelvis y columna vertebral; pueden lesionarse algunas de estas estructuras
o todas ellas.
Los impactos directos de cabeza reparten las fuerzas sobre la cabeza, columna vertebral,
hombros y cintura plvica. La mayora de las cadas de ms de deciseis metros
(aproximadamente cuatro pisos) son mortales, pero est bien demostrado que hay
personas que, milagrosamente, se salvan.
LESIONES PENETRANTES
Los cuadros traumticos suelen ser complejos; el traumatismo penetrante puede tener
una caracterstica contusa asociada al mismo y viceversa, en tanto que el traumatismo
explosivo puede ir asociado con lesiones incisas y contusas.
La energa cintica que un objeto agresor imparte a los tejidos corporales es representada
por la frmula anteriormente descrita.
Cuando un objetivo impacta alguna estructura del cuerpo, su energa es intercambiada
por la energa que provoca aplastamiento de esas clulas y las rechaza en su trayectoria.
Producen dao solamente por su borde cortante agudo, dado que son lesiones de baja
velocidad, usualmente producen menor trauma secundario asociado. Es necesario
efectur siempre una evaluacin con bsqueda de lesiones asociados, como ejemplo:
uno de cada cuatro pacientes con lesiones abdominales tambin tiene una lesin
torcica, por lo tanto, una herida penetrante en la regin superior del abdomen
frecuentemente provoca dao diafragmtico o pulmonar asociado. Las heridas por arma
blanca van desde las pequeas heridas por puncina las grandes incisiones y desgarros. El
potencial lesivo de una pualada depende el punto de penetracin y de las estructuras
subyacentes, de la longitud de la penetracin y de la trayectoria de la hoja (Fig. 8).
Estos proyectiles provocan una cavidad temporal mucho ms grande y produce dao y
lesin sobre un rea ms amplia de lo que aparenta en la evaluacin inicial. La
evaluacin de los sitios de las heridas por bala puede proporcionar informacin valiosa
sobre las potenciales lesiones, es as como existen diferencias entre orificio de entrada y
salida de proyectil:
FISIOPATOLOGIA
El TEC es un proceso dinmico, especialmente en las primeras 48 horas tras el hecho
traumtico por lo que un manejo adecuado en las primeras horas puede ser decisivo en
el resultado final. Las lesiones en el TEC se producen por interaccin de fuerzas estticas
(compresivas) y fuerzas dinmicas (de inercia). Se producen deformaciones y
movimientos de las estructuras enceflicas debidas al impacto y a los fenmenos de
aceleracin y desaceleracin (mecanismo de golpe-contragolpe).
Conceptos
El dao causado por un trauma craneano puede variar desde una concusin cerebral
leve con escaso deterioro del sistema sensorial y sin complicaciones posteriores hasta el
coma prolongado.
Las lesiones que pueden encontrarse son mltiples: heridas cortantes del cuero cabelludo
(scalps), fracturas de crneo y/o del macizo facial, con o sin prdida de masa enceflica,
etc. Sus causas generalmente se encuentran en cada, golpes, cambios de angulacin
bruscos y mecanismos rotacionales de la cabeza y cuello, lesiones de golpe y
contragolpe (boxeo) y heridas penetrantes, por mencionar las ms frecuentes. Estas
ltimas producen profundas laceraciones del tejido cerebral y del sistema ventricular.
Se pueden catalogar segn el sitio de lesin y segn la velocidad del impacto. Aquellas
de muy baja velocidad, por ejemplo por arma blanca, generan daos limitados al sitio de
entrada, manteniendo el estado de conciencia y cuyas complicaciones estn dadas por
hemorragia y/o infeccin. En aquellas de alta velocidad, por ejemplo heridas a bala, el
dao es mucho ms extenso debido al ingreso de fragmentos de hueso al interior del
crneo, e irregularidad en el trayecto del proyectil el cual puede destrozar el crneo y el
tejido cerebral causando laceraciones y contusiones en mltiples focos. Finalmente las
penetraciones de muy alta velocidad, por ejemplo misiles de rifle, aunque pasen
limpiamente a travs del crneo dejan un extenso dao neural. Generalmente con
prdidas de conciencia inmediata y muerte, usualmente debido a edema y hemorragia
incontenible.
Tipos de lesiones
En el TEC se pueden dar tres tipos de lesiones. La lesin cerebral primaria, que es la que se
produce como consecuencia del impacto inicial y por lo tanto inevitable. Incluye,
hemorragias, laceraciones, etc; la lesin cerebral secundaria, se empieza a desarrollar tras
el impacto, es evitable si se trata precozmente, y es a la que debemos dirigir nuestra
atencin primaria ya que intervienen en su desarrollo la hipotensin arterial, la hipoxemia,
la hipercapnia, la hipertermia, la acidosis metablica, la anemia, la hiper y/o
hipoglicemia, las convulsiones y el vasoespasmo, factores todos ellos sobre los que
podemos influir. La lesin cerebral terciaria, es algo controvertida y correspondera a una
serie de procesos neuroqumicos y fisiopatolgicos con liberacin de aminocidos y
radicales libres que conducen a muerte neuronal y glial por necrosis o mediante
apoptosis.
El 90% de los fallecimientos por TEC se deben a la isquemia cerebral producida por
diferentes causas en estos pacientes. Generalmente la isquemia se produce cuando la
presin de perfusin cerebral (PPC) desciende por debajo de 60 mmHg.
Concusin cerebral:
Esta lesin ocurre cuando el cerebro se sacude dentro del crneo. Este tipo de lesin
cerebral leve difusa por lo general se produce debido a fuerzas rpidas de aceleracin-
desaceleracin (golpe-contragolpe), como las que se observan despus de colisiones de
vehculos motorizados o cadas.
La concusin da como resultado disfuncin transitoria de la corteza cerebral; su resolucin
por lo general es espontnea y rpida, y no se asocia con dao estructural ni con
deficiencia neurolgica permanente. Los signos de una concusin varan desde la
confusin y desorientacin transitorias hasta la confusin que puede durar varios minutos.
No obstante esta clasificacin debemos hacer una distincin entre los fenmenos
traumticos puros y aquellos hipxico-isqumicos secundarios a otras etiologas tales
como PCR o asfixias, los cuales si bien presentan una cascada metablica a la injuria
similar, su manejo y evolucin difieren, lo que hace necesario un abordaje paralelo, el
cual no ser expuesto en esta ocasin.
1.- En el grupo de las lesiones con efecto de masa, las contusiones y los hematomas
postraumticos ocupan un lugar importante en el compromiso progresivo y la evolucin
posterior de la lesin craneana. Son causantes de alteracin del flujo sanguneo cerebral,
de desviacin de la lnea media, de estiramiento del tejido neuronal, de compresin
isqumica del tronco cerebral y estructural de la lnea media. Entre las hemorragias ms
frecuentes se describen la epidural y la subaracnodea.
Contusin cerebral.
En una contusin cerebral, el tejido enceflico presenta hematomas y dao en un rea
local. Dado que la contusin cerebral est vinculada con dao fsico en el cerebro, se
observan deficiencias neurolgicas mayores (como confusin prologada o prdida de la
conciencia) que con una concusin. Los mismos mecanismos de la lesin que provocan
las concusiones, fuerzas de aceleracin y desaceleracin y traumatismo contundente
directo en la cabeza, tambin causan las contusiones cerebrales.
El rea del cerebro que se ve ms comnmente afectada por una contusin cerebral es
el lbulo frontal, aunque pueden presentarse reas mltiples de contusin, en especial
despus de lesiones de golpe-contragolpe. Como con cualquier hematoma, la reaccin
del tejido lesionado ser hincharse. La hinchazn significativa conduce al aumento de la
PIC y a las consecuencias negativas que lo acompaan.
Hemorragia intracraneal.
La caja cerrada del crneo no posee espacio adicional para la acumulacin de sangre,
as que las hemorragias dentro de ste tambin incrementan la PIC. El sangrado puede
ocurrir entre el crneo y la duramadre, debajo de ella, pero fuera del cerebro, dentro del
parnquima (tejido) del propio cerebro (espacio intracerebral) o hacia el lquido
cefalorraqudeo (espacio subaracnodeo).
2.- En el contexto de la injuria hipxico- isqumica cabe insistir que las condiciones de
hipoxemia e hipercarbia agravan la condicin a tal punto que aquellos pacientes que al
ingreso hospitalario presentan tales caractersticas tienen dos veces ms probabilidades
de un mal pronstico que aquellos bien oxigenados e hiperventilados. Esto nos conduce
inmediatamente al primer objetivo de la atencin del paciente con trauma crneo
enceflico: oxigenacin al 100% e hiperventilacin.
FISIOPATOLOGIA
grave presentan una PaO2 menor de 60mmHg. Todo ello asociado con el aumento del
metabolismo cerebral nos exige hiperoxigenar al paciente que sufre de un TEC.
PPC=PAM PIC.
CLINICA
La valorizacin clnica comienza por la evaluacin general del suceso traumtico
(escena), la va area y la hemodinamia. La posibilidad de hipotensin, hipoxemia e
hipoventilacin va a comprometer el estado consciente del sujeto lesionado.
Escencialmente el examen especfico neurolgico debe considerar la evaluacin del
estado sensorial a travs de la escala de Glasgow, el tamao y reaccin pupilar y la
respuesta motora.
En prehospitalario es factible aplicar una derivacin abreviada de la GCS bajo las siglas
A.V.D.I. :
A=Alerta
V=Voz
D= Dolor
I=Inconsciente
Tabla N1
Escala de Coma de Glasgow (GCS)
ADULTO LACTANTE
Espontanea 4 Espontneo
Apertura Ocular Al hablarle 3 Al hablarle
Al dolor 2 Al dolor
Ninguna 1 Ninguna
Orientada 5 Balbuseo
Confusa 4 Llanto irritable
Respuesta Verbal Inapropiada 3 Llanto al dolor
Incomprensible 2 Quejido al dolor
Ninguna 1 Ninguna
Obedece rdenes 6 Espontnea
Localiza dolor 5 Retira al tocar
Respuesta Motora Retira al dolor 4 Retira al dolor
Decorticacin 3 Flexin anormal
Descerebracin 2 Extensin anormal
Ninguna 1 Ninguna
Adems, en situaciones de trauma los nios son poco cooperadores. Se elabor una
escala de coma peditrica no verbal para pequeitos.
Respuesta Motora:
La respuesta motora puede ser adecuada tras un estimulo verbal, tctil, doloroso o
espontnea. Movimientos con o sin propsito. La rigidez de decorticacin se observa
posterior a una lesin subcortical-cortical. El paciente adopta postura con flexin de
brazos mueca y dedos, con aduccin de extremidades superiores y extensin y rotacin
interna de las inferiores.
Escore igual o menor de ocho puntos sugiere una lesin grave que requiere intervencin
inmediata traducida en apoyo ventilatorio, proteccin de va area y traslado rpido.
Pronstico:
1.- Cardiovasculares
En la evaluacin inicial del TEC es fundamental determinar si asociado a la injuria cerebral
existen otras condiciones o lesiones, tales como shock circulatorio, PCR, fracturas, etc. Que
requieran de un manejo agresivo inmediato. Est dems decir que un paciente con TEC
grave e hipotenso tiene un psimo pronstico. Corregir el shock y manejar el TEC son
prioritarios. Se describe en la literatura la existencia de un estado hiperadrenrgico
asociado a las lesiones craneanas severa. Un 25% de estos pacientes aumentan su presin
arterial sistlica sobre 160 mmHg y la frecuencia cardiaca sobre 120 lpm. El 50% de los
pacientes con TEC grave, sobre los 50 aos, manifiestan infarto agudo al miocardio post
injuria. Se ha reportado, en estudios animales, un aumento de la concentracin
plasmtica de epinefrina y norepinefrina en trauma craneano severo. Tal respuesta puede
no estar asociada con hipovolemia o lesiones extracraneanas.
2.- Respiratorias
Las complicaciones respiratorias se pueden presentar en el lugar del trauma, durante el
traslado al centro asistencial o posterior a su ingreso al medio hospitalario. El 60% de los
pacientes desarrollara alteraciones radiolgicas de trax en los tres das siguientes:
En el sitio y durante el traslado:
Valoracin Primaria
Seguimos la sistemtica del Soporte Vital Avanzado al paciente traumtico:
Valoracin Secundaria
Debe ser meticulosa y ordenada, de cabeza a pies, haciendo hincapi en alteraciones
de la conciencia, la exploracin neurolgica ms detallada y valorar a nivel de la cabeza
posibles signos que orienten a lesin craneal (heridas en cuero cabelludo que afecten a
planos seos, rinorragia, rinorrea, otorragia, otorrea, signo de Battle, ojos de mapache,
equimosis retroauricular, etc).
Evitar la hipoxia (PO2 > 60 mmHg o SatO2 entre 95% y 99%), pero saber
tambin que la hiperoxia puede producir vasoconstriccin cerebral
disminuyendo el flujo sanguneo cerebral.
Reevaluacin continua.
OTROS
3.-TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR.
Se define como toda lesin de columna vertebral asociada a una lesin neurolgica que
puede comprometer la mdula espinal, races o cauda equina. Este tipo de traumatismo
tiene relacin directa con el desarrollo y la industrializacin. Segn distribucin por
incidencia el 50% son consecuencia de accidentes de trnsito, cadas de altura,
agresiones, accidentes laborales, accidentes deportivos, intentos suicidas.
Entre el 65% - 80% de hombres jvenes sufren este tipo de traumatismo, sus edades
fluctan entre los 15 y los 35 aos.
El TRM debe ser sospechado en todo paciente que sufre un accidente de trnsito, cada
de altura, o TEC con compromiso cualitativo y cuantitativo de conciencia.
Anatoma.
La medula espinal, que nace en el bulbo raqudeo, y desciende protegida por el canal
raqudeo conformado por los cuerpos vertebrales y los discos unidos entre s por un fuerte
aparato ligamentoso, un enorme aparato muscular paravertebral formando un conjunto
de gran resistencia mecnica que posee adems una gran flexibilidad y movilidad. La
columna cervical es la porcin del eje vertebral ms delgado, ms mvil y por ende ms
frgil. Est constituido por siete vrtebras delgadas que sostienen la porcin ceflica del
cuerpo, realizando una amplia gama de movimientos, y por ello est sujeta a mayor
tensin. De ella emergen las races de los nervios respiratorios, entre otros.
La columna dorsal, constituida por las siguientes doce vertebras, es menos mvil y ms
resistente, con el apoyo de la parrilla costal y el cierre esternal.
La columna lumbar, se caracteriza por su dureza y resistencia, constituida por cinco
grandes cuerpos vertebrales, menos mvil que la columna cervical, pero, con mayor
autonoma que la columna dorsal.
Clasificacin:
Consecuencias funcionales.
La primera atencin que reciba el paciente en el lugar, sellar su pronstico final. El Shock
Medular es un fenmeno neurolgico que tiene lugar durante un perodo variable e
impredecible despus de ocurrida una lesin medular. Este cuadro fue descrito por
Sherrington y da lugar a la prdida de todas las funciones sensitivas y motoras, flacidez,
parlisis y ausencia de los reflejos por debajo del nivel de la lesin medular. Hay que
recordar que no todas las paraplejias son totalmente irrecuperables.
Desde el punto de vista respiratorio las alteraciones posibles dependen directamente del
nivel donde se produjo la lesin espinal. Aparece parlisis intercostal bilateral, parlisis de
la musculatura abdominal con atona, ventilacin diafragmtica, abolicin de la
Cervicalgia
Dorsalgia
Algia al movilizar cuello y/o espalda
Deformidad evidente de la columna vertebral
Defensa o rigidez de la musculatura del cuello o la espalda
Parlisis, paresia, parestesia, en las extremidades en cualquier momento despus
de ocurrido el accidente
Signos y sntomas de Schock Neurognico
Priapismo
TRATAMIENTO DE RESUCITACIN
ABCDE
6. Reevaluacin constante.
Depende del equipo que la vctima sea bien inmovilizada y estabilizada para reducir
al mximo las lesiones primarias y secundarias de columna vertebral.
Las lesiones del trax constituyen por si sola el 25% de los traumatismos de
urgencias letales, y el 50% de letalidad en los traumatismos asociados. El traumatismo de
trax es fundamentalmente provocado por accidentes de trnsito (40-45%), suicidio (27-
30%), homicidios (20-25%). Es ms frecuente en hombres, entre la 2 y 4 dcadas de la
vida, y muy a menudo se asocian a lesiones extra-torcicas, siendo las ms frecuentes las
ortopdicas, craneales, abdominales y genitourinarias.
Segn Muoz C., F. y Buenda M, Jl, Cap.8. Cuidados Intensivos del Paciente
Politraumatizado. Actualidades mdicas 1998. Refieren que slo el 15% de los
traumatismos de trax requiere de intervencin quirrgica, el 85% restante puede ser
tratado por cualquier mdico con procedimientos sencillos a su alcance (drenajes,
punciones, analgesia, restriccin de lquidos, fisioterapia, etc.).
DIAGNOSTICO:
Por la cinemtica del trauma, se puede sospechar ciertas lesiones torcicas, las cuales
frente a una buena evaluacin primaria pueden quedar claras. Pero adems de las
lesiones evidentes buscaremos mediante la evaluacin secundara:
Paralelamente a esto tendremos que resolver lesiones que ponen en peligro inmediato la
vida del paciente, como:
EVALUACION SECUNDARIA.
Tejidos blandos
Estas lesiones nos orientan hacia otras lesiones torcicas. Su manejo no difiere a la de
otras lesiones corporales musculocutneas.
Enfisema subcutneo:
Ocurre por el paso de aire hacia el tejido subcutneo, por dilaceracin de la pleura y
msculos intercostales, por extensin del enfisema mediastnico o por una comunicacin
con la herida externa. El tratamiento debe orientarse hacia las causas que lo producen.
Fractura de clavcula.
Reviste gran importancia sospecharla y diagnosticarla, ya que sus fragmentos pueden
lesionar los vasos subclavios y/o afectar el plexo braquial. El desarrollo tardo de un callo
puede comprimir la arteria subclavia con obstruccin parcial y aneurisma postestentico.
La dislocacin posterior con fractura del manubrio esternal o el desplazamiento posterior
de las superficies fracturadas puede lesionar trquea y vasos innominados. El tratamiento
ser reduccin manual e inmovilizacin con cabestrillo o vendaje en ocho.
Fracturas costales:
Importa el tipo de fractura, nmero de costillas fracturadas, su localizacin, los
antecedentes del traumatismo y su grado de intensidad.
Responden generalmente a un mecanismo con alta energa cintica y por ende el riesgo
de lesiones viscerales es mayor, clnicamente, se evidencia por que existe un segmento de
pared torcica que se moviliza paradjicamente y notaremos presencia de dolor,
alteracin de la distensibilidad de la pared torcica, un segmento torcico inestable,
presin pleural disminuida, compromiso pulmonar subyacente con distensibilidad
disminuida y tendencia al edema intersticial, habr bamboleo mediastinal, retencin de
secreciones bronquiales e incremento de trabajo respiratorio. En la actualidad la actitud
teraputica debera orientarse al control de los elementos fisiopatolgicos en juego y de
sus eventuales complicaciones.
RUPTURA DIAFRAGMTICA
Suele presentarse aproximadamente en un 2-5% de los traumas toracoabdominales
mayores, sean estos abiertos o cerrados, el 90% de la rupturas se producen en el lado
izquierdo, como resultado de la presencia del hgado a la derecha y la debilidad de la
porcin posterolateral izquierda.
Los rganos que aparecen ms frecuentemente implicados en estas rupturas son el
estomago, colon, intestino delgado y el bazo.
Fase de intervalo: puede ser silente por das o aos o acusar molestias que dependern
de las vsceras que emigren hacia el trax, de la magnitud en la brecha diafragmtica y
de la mayor o menor ocupacin pleural.
Espiracin Inspiracin
Entre las causas que lo producen estn: las contusiones, el paso de aire desde las
estructuras intratorcicas, ya sea por desplazamiento de un fragmento aguzado de
costilla, por desaceleracin o comprensin que generen ruptura del parnquima, o
porque determinen la produccin de un trayecto tranqueobronquial o esofgico.
Comnmente se asocian con Hemotrax.
El manejo teraputico depender de las condiciones del paciente, del tipo y tamao de
neumotrax.
HEMOTRAX
Constituida por sangre en cavidad pleural, producido por lesiones traumticas contusas o
lo que es ms frecuente, por heridas penetrantes. El hemotrax aislado tiene una
incidencia de un 20% - 30%; en el hemoneumotorax de 27% - 50%.
Solo 500 ml se requiere para producir signos fsicos y radiolgicos de hemotrax. La
cavidad pleural puede rpidamente acumudar el 30% o 40% de la volemia (hemotrax
exsanguinante).
Un gran hemotrax exsanguinante (ms de 1.000ml), el 90% a 95% es producido por lesin
de vasos arteriales de alta presin, como la arteria intercostal o mamaria. El gran
hemotrax debe evacuarse con prontitud para mejorar la ventilacin y evitar posibles
complicaciones pleurales secundarias derivadas de su organizacin y fibrosis.
La volemia deber recuperarse con cristaloides, coloides o sangre. La cantidad de sangre
drenada es un indicador de gravedad. Esta clasificacin no es absoluta, se debe
considerar siempre la situacin global del enfermo:
LESIONES PULMONARES
Los sntomas son variables y pueden estar enmascarados por otras lesiones. La contusin
pulmonar no tiene un tratamiento especfico. Se usarn las medidas de apoyo
comentadas a propsito de trax volante. Estos pacientes son especialmente
susceptibles de infectarse, y desarrollan neumonas entre el 50% a 70%. Su mortalidad
flucta entre 13% y 50%, hecho en el que influiran, la disparidad de las lesiones, edad
sobre 60 aos, hipotensin arterial, Glasgow (GCS) menor de 7.
Se producen por impactos directos en regin anterior del cuello o manubrio esternal, y
pueden producir una seccin completa de la trquea o una separacin laringotraqueal.
Las fracturas esternales altas, particularmente aquellas con separacin del manubrio,
pueden adems comprometer la arteria innominada.
Las heridas penetrantes dan rpida orientacin diagnstica, emitiendo por ellas burbujas
de aire con sangre, las contusas son difciles de precisar. Se presenta tos, estridor, disnea,
hemoptisis, disfona, enfisema del cuello y mediastino, neumotrax.
Taponamiento cardiaco.
Un volumen de 50 a 100 ml de sangre o cogulos en el pericardio pueden producir el
cuadro clnico, aparece agitacin, disnea y alteracin de conciencia. La triada de Beck,
elevacin de la presin venosa central, descenso de la presin arterial y ruido cardaco
apagado, se presenta en menos del 40% y es de uso intrahospitalitario.
Lesiones cerradas:
Genricamente englobadas con el rtulo de contusin miocrdica. Puede expresarse
como anomalas subclnicas del ritmo cardiaco, arritmias de diferentes importancias,
insuficiencia cardaca, rotura cardaca, rotura de septum interventricular, rotura valvular,
trombosis de arteria coronaria, hemorragia miocrdica y muerte.
Los pacientes que sobreviven a una lesin artica cerrada o penetrante suelen presentar
escasos sntomas o signos orientadores, dolor torcico anterior o posterior, disnea, disfona,
disfagia, hipotensin, anemia o taponamiento.
Debe sospecharse la rotura artica por la diferencia de amplitud del pulso entre
miembros superiores e inferiores, hipertensin en extremidades superiores y signos de
fracturas de primera y segunda costilla, desviacin de la trquea hacia la derecha.
Lesiones de la arteria innominada y subclavia son provocadas por un traumatismo
cerrado o penetrante.
Se debe sospechar cuando aparezca una herida cercana a estos vasos. La clnica acusa
dolor, hematoma cervicotorcico progresivo, soplo, pulso distal disminuido o ausente,
lesin del plexo braquial, inestabilidad hemodinmica o ensanchamiento del mediastino
superior.
Las lesiones traumticas intraabdominales con frecuencia son causa de mortalidad por
pasar inadvertidas en el primer examen. Las caractersticas clnicas iniciales son muy sutiles
e inciertas, los signos peritoneales pueden estar enmascarados por dolor de otras lesiones,
por traumatismos encfalo craneanos, alcohol y/o drogas. Una gran cantidad de
pacientes tienen examen fsico normal al momento de la primera evaluacin. La cavidad
abdominal puede actuar como un gran reservorio de sangre, sin que esto se haga
evidente rpidamente.
PERITONEO
El abdomen superior es la porcin del abdomen que se encuentra cubierta por la parrilla
costal inferior, e incluye el diafragma, el hgado, el bazo, el estmago y el colon
transverso. Durante una espiracin profunda en el mismo momento del trauma, el
diafragma puede ascender hasta el cuarto espacio intercostal por anterior y hasta el
sptimo por posterior. Por esta razn la existencia de fracturas costales bajas y/o traumas
penetrantes en esa zona son altamente sospechosas de lesin visceral abdominal.
El abdomen inferior contiene al intestino delgado y el resto del colon antrabdominal.
RETROPERITONEO
El espacio retroperitoneal incluye la aorta, la vena cava, el pncreas, los riones, los
urteres, segmentos del colon y el duodeno. Las lesiones en esta rea son complicadas de
reconocer, por el difcil acceso al examen fsico.
PELVIS
El llamado anillo pelviano est compuesto por tres huesos, dos componentes laterales, el
hueso iliaco con sus tres partes conocidas, pubis, isquion e leon. El tercer componente, el
sacro cierra el anillo por su parte posterior. Esta estructuracin le da una estabilidad
intrnseca a este anillo. Adems estn unidos por potentes ligamentos, que aparte de la
estabilidad le proporcionan cierta flexibilidad y capacidad de absorcin de impactos
menores. En la pelvis esta el recto, la vejiga, los vasos ilacos y los genitales internos en la
mujer. Por el difcil acceso en el examen fsico tambin constituyen una zona conflictiva al
diagnostico precoz.
TRAUMA CERRADO
Por impacto directo traumtico sobre el abdomen (accidente de trfico, deportivos,
etc) que provoca compresin aplastamiento de las vsceras abdominales con lesin
de vscera maciza, con hemorragia secundaria peritonitis por lesin de vscera hueca.
Los rganos que ms se afectan son: bazo (40-45%) y el hgado (35-45%), pudiendo ambos
provocar shock hipovolmico por hemorragia intrabdominal.
TRAUMA PENETRANTE
Generalmente por arma blanca arma de fuego. La clnica depender del arma
utilizada, la afectacin de planos profundos y por tanto los rganos afectados.
Los rganos que ms se afectan son: el intestino delgado, hgado y colon, provocando un
sndrome peritoneal con posible shock hipovolmico por hemorragia intraabdominal, a
pesar que puede existir lesiones a distancia derivadas de la fuerza expansiva del proyectil
y su efecto de cavitacin. Las lesiones guardan relacin directa entre el tamao del
cuerpo extrao, el lugar de la constituye una forma especial de trauma abdominal
penetrante, y consiste en la lesin que se produce con objeto penetrante contuso y
queda en el sitio de lesin, (ej: paciente ensartado en una reja, o arma blanca aun en el
abdomen.) En ningn caso este tipo de lesiones con el objeto en el lugar de la herida se
debe movilizar ni extraer. Hay que mencionar el trauma abdominal penetrante en la
futura mam; en la medida que el embarazo aumenta en edad gestacional las vsceras
abdominales estn ms protegidas de este tipo de traumatismo, pero a su vez el tero
con el feto en su interior aumentan sus riesgos de lesin. La consistencia y densidad de la
musculatura uterina puede absorber una gran cantidad de la energa de los proyectiles
penetrantes disminuyendo la velocidad y el impacto a tras vsceras. Tambin el lquido
amnitico y el feto contribuyen a disminuir la velocidad y el impacto de los proyectiles.
El trauma de pelvis requiere de fuerzas mayores para producir fracturas o lesiones de los
rganos en ella contenidos. Se ha estudiado que con una desaceleracin antero
posterior de 45 km/hr es suficiente para producir fractura de pelvis, y en el caso de los
impactos laterales se necesita al menos una velocidad diferencial de 25 km/hr. En el 45%
de los peatones que mueren por atropello, la causa del deceso es una fractura de pelvis,
que se acompaan muchas veces con grandes hemorragias incontrolables aun
quirrgicamente.
En el nio el trauma abdominal reviste una situacin especial, son mucho ms frecuentes
los traumatismos contusos que los penetrantes, siendo estos ltimos muy excepcionales.
EVALUACION
El factor principal en la evaluacin de trauma abdominal no es el diagnstico exacto de
una lesin especfica sino determinar la existencia de una lesin intraabdominal.
Historia Clnica
Anamnesis: Hay que tratar de obtener la mayor informacin del evento, ojal del
paciente, si este se encuentra consciente, o del personal que se encuentra en el lugar
(polica, bomberos, defensa civil) familiares o curiosos que hallan presenciado la situacin.
Habr que poner especial inters en los detalles, como tiempo de ocurrido el accidente y
su mecanismo, posicin inicial del paciente, en caso de accidente de trnsito o cada,
indagar porque lado fue el impacto, tipo de vehculo, a qu velocidad aproximada fu,
en que estado qued el mvil, si hubo fallecidos en el lugar u otros pacientes graves, si el
conductor, copiloto o pasajero trasero llevaban cinturn de seguridad. En caso de trauma
penetrante indagar sobre el tipo de arma u objeto productor de la lesin, tipo de arma
de fuego, calibre, distancia, nmero de lesiones, cantidad de sangre prdida, etc. Si se
trata de una cada consultar la altura aproximada, superficie sobre la que cay, si hizo
contacto con algo en el trayecto, etc. En todos los casos averiguar si el paciente fue
movido de su posicin inicial.
Examen Fsico: El examen fsico positivo puede aportar signos claros de lesiones intra
abdominales que requerirn de intervencin urgente. Sin embargo, el examen fsico
negativo no lo descarta, por ello hay que hacer evaluaciones seriadas y rechequearlas
peridicamente.
Percusin: Puede dar primariamente discreta sensibilidad que puede pasar inadvertida en
etapas precoces de la evolucin. Buscamos hiperestesia cutnea. Puede encontrarse
ausencia o disminucin de la matidez heptica, o aparecer timpanismo en los lugares no
comunes, indicando ruptura de vsceras huecas.
El manejo inicial del paciente con trauma abdominal no difiere del manejo establecido
para un paciente politraumatizado. Por ello comenzaremos con:
Las indicaciones son las mismas que para el lavado peritoneal diagnstico (Paracentesis,
Puncin y Lavado peritoneal), es decir, en el traumatismo abdominal cerrado inestable. El
inconveniente es que es ms difcil de valorar en pacientes obesos, con presencia de aire
subcutneo y operaciones abdominales previas. Otro inconveniente es que la capacidad
de visualizar depende del operador.
RECUERDE:
ABC examen fsico repetitivo y meticuloso, evaluando los cambios.
Mantener un alto ndice de sospecha en relacin a lesiones vasculares y
retroperitoneales ocultas.
Manejo de shock.
6. TRAUMA DE EXTREMIDADES
Una lesin sufrida en una extremidad, rara vez significar por s misma una causa o peligro
de muerte, pero posiblemente, estar indicando que una gran cantidad de la energa
involucrada en el accidente ha sido traspasada al organismo.
Esto obliga al rescatista a buscar lesiones asociadas, las que al no ser manejadas en forma
rpida y adecuada, pueden tener consecuencias fatales.
Es muy importante que el equipo que asista a un paciente que ha sufrido una lesin de
extremidades no se deje llevar por las apariencias de sta; dejando de lado aspectos que
amenazan seriamente la vida del paciente, como por ejemplo, una obstruccin de la va
area.
Slo en el caso de que una lesin expuesta con sangramiento activo profuso obligue a
preocuparse de ella aplicando los mtodos de control de la hemorragia, el resto de las
atenciones a las extremidades sern dadas luego de haber completado el ABC del
trauma.
El tratamiento inicial de una lesin de extremidades es similar al que se aplica para heridas
sufridas en otra parte del cuerpo; es decir, lo primero que se debe hacer es tratar los
problemas asociados al sistema respiratorio y circulatorio. Posteriormente, una vez
finalizado este procedimiento, se centrar la atencin en el tratamiento de dicha lesin.
Generalmente, una lesin a nivel de las extremidades puede involucrar adems de tejido
seo, piel, msculos, tendones, nervios y/o vasos sanguneos.
Luxacin
Corresponde al desplazamiento del extremo de un hueso, del lugar que ocupa en
una articulacin. Las luxaciones principalmente se producen a nivel de los
hombros, codos, muecas, dedos, caderas, rodillas y tobillos. En algunas
ocasiones, el extremo del hueso puede comprimir o daar una arteria, lo que
provoca disminucin o prdida del pulso distal.
Signos y Sntomas
Impotencia funcional
Edema
Dolor
Esguince
Corresponde a una lesin de los ligamentos que se encuentran alrededor de una
articulacin, debido a una tensin excesiva y brusca de los mismos.
Signos y Sntomas
Esguince de Tobillo
Fracturas
Corresponde a una lesin que afecta a los huesos y se caracteriza porque stos se
fisuran, fragmentan o quiebran. Una fractura puede ser cerrada o abierta.
Fracturas Cerradas
Es aquella en la que el hueso se lesiona y no hay ruptura de la piel por encima del
lugar afectado. Este tipo de fractura puede ser, en algunos casos, muy grave,
puesto que el hueso lesiona vasos sanguneos importantes provocando
hemorragias severas, especialmente cuando se trata de huesos grandes como el
fmur o la pelvis, pudiendo ocasionar en
Radio
algunos casos sndrome compartimental.
Signos y Sntomas
Deformidad (que en ocasiones puede Ulna
pasar inadvertida)
Impotencia funcional
Crepitacin
Dolor
Fracturas Abiertas
Es aquella en la que el hueso ha roto los
tejidos adyacentes y la piel, pudiendo
exponerse hacia el exterior. Este tipo de
fractura conlleva un alto riesgo de infeccin y
sangramiento excesivo, producto de la
ruptura de los vasos sanguneos involucrados,
por los bordes del hueso fracturado. Los signos
y sntomas de una fractura expuesta, si no son
evidentes al visualizar los huesos lesionados,
son similares a los de una fractura cerrada. No
se debe olvidar nunca que la presencia de
una fractura con una deformidad grotesca o
llamativamente expuesta puede distraer y
hace que el rescatista que asiste a un
paciente con este tipo de fractura se
despreocupe de una lesin oculta de otra Fractura Abierta
Amputacin
Corresponde al seccionamiento total de una extremidad. Generalmente, en estos casos
se produce una hemorragia menor producto de la contractibilidad de los vasos
sanguneos en el lugar donde se produjo el corte. Una amputacin se debe tratar
aplicando un apsito voluminoso sobre la herida, a fin de evitar infecciones y controlar la
posible hemorragia, a travs, de compresin directa. En algunos casos es posible el
reimplante del miembro amputado, efectuado por personal mdico especializado. La
bsqueda de partes amputadas no debe retrasar el traslado. Al encontrarlas, stas deben
ser colocadas en una bolsa de plstico y enviadas junto con el paciente, al lugar que fue
derivado, mantenindolas fras. En ningn caso, las partes amputadas deben ser lavadas
con agua, cubiertas con paos mojados o
colocadas directamente en hielo. El
torniquete es una maniobra de salvataje
que est indicada en el caso de que
fracase el manejo inicial de la hemorragia.
Se debe aplicar unos 5-10 centmetros
sobre el borde de la amputacin y su
liberacin se realiza a nivel
intrahospitalario, por la serie de
alteraciones secundarias que se producen.
Amputacin traumtica a nivel de mueca
Este tipo de trauma, afortunadamente, slo en forma ocasional pone en peligro la vida.
La primera prioridad es no dejar pasar una lesin de extremidad que sea de riesgo vital y,
en segundo lugar, no permitir que una lesin muy aparatosa en las extremidades, de
aspecto impactante pero sin riesgo para la vida, distraiga la atencin de otras lesiones
potencialmente letales.
Las lesiones en las extremidades con riesgo vital deben identificarse en la evaluacin
primaria y ser tratadas inmediatamente.
Un trauma de extremidades puede representar un riesgo para la vida cuando produce
hemorragia severa, tanto externa como internamente.
MANEJO PREHOSPITALARIO.
Las extremidades lesionadas deben ser movilizadas lo menos posible, siempre fijndolas
desde la regin proximal y distal a la lesin, con un grado de traccin en el sentido del
hueso y en direccin distal. De esta forma se llevar a la posicin neutra y se inmovilizar.
Si existe dolor o rechazo involuntario (limitacin osteoligamentosa, por ejemplo), debe
detenerse la movilizacin e inmovilizacin. Para ello es necesario conocer los siguientes
conceptos:
Uso de Frulas
Tipos de Frulas
Recordar siempre:
No distraiga su atencin de las condiciones que ponen en peligro la vida por atender
lesiones que, aunque aparatosas, no implican riesgo vital.
7. OTROS TRAUMAS
A. ELECTROCUCION
La electrocucin es la exposicin de un ser humano a una corriente elctrica capaz de
generar dao en sus estructuras.
La corriente Elctrica se define como un flujo de electrones entre dos puntos de diferente
potencial elctrico, el volumen o nmero de electrones que viajan entre dos puntos
determina la intensidad de corriente cuya unidad de medida es el Amper I, la fuerza
electromotriz que mueve a estos electrones entre los dos polos se conoce como voltaje
V y la Resistencia es la dificultad que oponen las superficies al paso de los electrones.
I =V / R
Dentro de los efectos qu genera la corriente continua a nivel muscular, por su polaridad
y al ser unidireccional produce contraccin tetnica de l o los msculos por los cuales la
corriente fluye, imposibilitando al paciente poder soltar la fuente de energa. La corriente
alterna, por otro lado, al ser cclica, genera instantes de contraccin tetnica de la
musculatura cuando sta se encuentra en el polo positivo, e instantes de relajacin
cuando el flujo de electrones se encuentra en el polo negativo, es por ello que el
paciente puede soltar la fuente de energa, siendo sta menos nociva que la CC.
Poder de la corriente
Intensidad de la corriente
Tipo de corriente
Resistencia de los tejidos
Superficie de contacto
Trayecto de la corriente
Por lo tanto el mayor dao por calor ser en aquellos tejidos de mayor resistencia y mayor
tiempo expuestos al paso de los electrones.
3 Tipo de corriente: La corriente puede ser continua (DC), donde la energa viaja en una
sola direccin en forma constante y al entrar en contacto con un organismo tiende a
repelerlo con fuerza, o alterna(AC) donde los electrones cambian de direccin (ciclos)
con una determinada frecuencia. La corriente domiciliaria cicla 60 veces por segundo (60
Hz), lo que la coloca dentro del rango de frecuencia que produce tetanizacin muscular
(15- 150 Hz.), adems el cambio de sentido y las repetidas descargas, que este conlleva,
aumentan la posibilidad del fenmeno R sobre T (estimulacin de fibras miocrdicas en
su perodo refractario relativo y por tanto el riesgo de fibrilacin ventricular).
Infecciosas: Sepsis.
MANEJO PREHOSPITALARIO
Politraumatismos
Quemaduras cutneas y de va area
Arritmias
Falla renal aguda por mioglobinuria.
B. QUEMADURAS
Introduccin
La quemadura es un trauma generalmente accidental de la piel. Esta es lesionada en
diversa profundidad y extensin dependiendo en gran parte del agente trmico,
temperatura alcanzada y tiempo de exposicin.
PREVENCION
La mayora de las quemaduras producidas en el hogar son evitables, teniendo
precaucin con lquidos calientes y colocando estufas y calefons en lugares adecuados e
instalando un interruptor diferencial en el tablero elctrico de todo hogar.
CLASIFICACION
Para enfrentar adecuadamente al paciente se debe estar en condiciones de clasificarlo
rpidamente segn profundidad y extensin de la quemadura.
Cabeza y cuello 9%
Torso 36%
Brazos 18%
Piernas 36%
Perineo 1%
C.- CIRCULACION:
Todo paciente son SCQ > 10% debe recibir lquidos endovenosos isotnicos. Los accesos
venosos perifricos sern dos e idealmente en extremidades superiores dependiendo de
la superficie quemada. Una alternativa vlida es el acceso intraseo pretibial en el nio
menor de 5 aos. (Osteoclisis)
A.-Va area:
Sospechar lesin u obstruccin potencial de la va area en todo paciente con
traumatismo facial, con evidencia de quemadura facial, signo de dificultad respiratoria,
compromiso de conciencia.
B.- VENTILACIN:
Como ya se dijo, el tipo de asistencia respiratoria depender del paciente.
En caso de sospecha de intoxicacin por CO2 intentar dar O2 al 100% lo antes posible
para desplazar el CO2 de su unin con la hemoglobina y permitir una oxigenacin
adecuada del paciente.
3.-Hidratacion:
Calcular SCTQ con peso y talla exacta.
Hay diversas frmulas para calcular los requerimientos de volumen de las primera
24 horas. Lo importante es hacer un cuidadoso seguimiento del paciente para
evaluar una correcta reposicin de volumen para evitar un exceso de aporte.
C.- HIPOTERMIA:
Circunstancias de aparicin:
1.- Mecanismo de termorregulacin normal, pero sobrepasado: por ejemplo vagabundos,
inmersin, montaismo.
Evoluciona en tres etapas:
CONSECUENCIAS:
a) Disminucin del metabolismo basal 50% por cada 10C.
b) Disminucin paralela del gasto cardaco.
c) Aumento de la resistencia del cerebro a la isquemia (ciruga cardaca)
60 minutos a 15C.
30 minutos a 20C.
CUADRO CLINICO
La medicin de la temperatura debe ser realizada con termmetro de hipotermia capaz
de medir temperaturas de 35-25C. 35-32C.
Disartria, calofros intensos, vasoconstriccin perifrica, paciente consciente y ms tarde
obnubilado, piel plida.
EVOLUCION:
En hipotermias moderadas pueden ser rpidamente favorables.
En otros casos aparecen complicaciones:
FISIOPATOLOGIA:
La persona al sufrir una inmersin inesperada comienza un perodo de lucha
acompaada de apnea voluntaria, deglutiendo grandes cantidades de agua. Luego se
produce un laringoespasmo, mediado vagalmente, cuestin que es transitoria. Finalmente
la hipoxia y acidosis conducen a la prdida de conciencia, gasping, paro respiratorio,
mayor hipoxia, arritmias, paro cardaco y muerte cerebral.
Ahogamiento hmedo: 90% de los casos con presencia de lquido en pulmones por
aspiracin.
Ahogamiento seco: 10% de los casos con laringoespasmo mantenido,
produciendo asfixias sin aspiracin.
LESIONES ASOCIADAS:
Alteracin pulmonar: edema pulmonar (el agua salada produce edema pulmonar ms
rpido que el agua dulce. El agua dulce pasa rpidamente a la circulacin.)
MANEJO INICIAL:
La supervivencia de los pacientes en situacin de casi ahogamiento se relaciona
directamente con la rapidez con la que se rescata del agua y con la eficacia de la RCP
que se instaura en el lugar del accidente. La hidratacin debe ser tal que permita
mantener una PAM> 60.
La RCP en este tipo de trauma, a diferencia del resto de los pacientes, se inicia con 5
ventilaciones de rescate, luego se contina con protocolo RCP.
Factores de sobrevida: duracin de sumersin, temperatura del agua, edad del paciente,
rapidez de los esfuerzos de resucitacin.
ESCALA DE CONN:
a) Consciente
b) Obnubilado.
Muchos traumatismos no producen dao medular inicialmente, sino una vez que se ha
movilizado la columna vertebral luego del accidente. De aqu la importancia de una
inmovilizacin oportuna y adecuada de esta estructura sea cuando se sospeche una
posible lesin de este tipo.
Este movimiento se conoce con el nombre de latigazo cervical y produce lesiones a nivel
de la columna cervical. Por otro lado, una serie de sntomas y signos son indicativos de
trauma de columna vertebral como dolor en reposo o desencadenado por el
movimiento, deformidad, contractura muscular, paresia o parlisis, alteraciones de la
sensibilidad, shock medular, priapismo. Debemos recordar que la ausencia de estos signos
no descarta la posibilidad de una lesin de columna vertebral.
Existen diversas tcnicas de inmovilizacin y una variedad de elementos para tal efecto;
sin embargo, stos pueden ser utilizados con seguridad slo cuando existe un adecuado
conocimiento de los principios anatmicos de la inmovilizacin.
Dispositivos de Inmovilizacin
Collar Cervical
Existen varios tipos de collares cervicales, los ms empleados son: Philadelphia (empleado
por los servicios de salud), el collar para trauma marca Laerdal modelo Stifneck y de la
misma marca, el multitamao Stifneck. El collar cervical debe ser instalado por el segundo
rescatista mientras el otro rescatista inmoviliza la cabeza de forma manual, evitando de
esta forma cualquier movimiento no deseado de la columna cervical, cabeza o cuello del
paciente. El collar cervical debe ser rgido, con apoyo mentoniano, debe tener adems
un orificio anterior que permita visualizar la cara anterior del cuello con el fin de pesquisar
una ingurgitacin yugular, una desviacin de la trquea en el caso de un pneumotrax a
tensin y tambin nos debe permitir palpar pulso carotdeo.
La postura del collar cervical, independiente del modelo utilizado, requiere que el
paciente est de pie, sentado o acostado boca arriba. Jams se deber intentar colocar
el collar cervical en un paciente acostado boca abajo, ya que esta posicin implicara
una extensin cervical para su fijacin. Adems si el collar no permite la apertura de la
boca para colocar una cnula orofarngea o para que el paciente expulse el vmito, no
debe ser utilizado.
Inmovilizadores Laterales
Son camillas rgidas de madera, polietileno, metal u otros materiales para el transporte de
pacientes. En rescate vehicular generalmente se utilizan tablas espinales de polietileno,
debido a que son ms livianas y radiolcidas, es decir, no aparecen en las radiografas
requeridas para el diagnstico de posibles lesiones, esto permite someterlo a Rayos X sin
necesidad de sacarlo de la tabla espinal.
Chaleco de Extricacin
Chaleco de Extricacin
Secuencia de inmovilizacin cervical manual por posterior, colocacin de collar cervical y extricacin del
conductor de un vehculo menor utilizando chaleco de extricacin y tabla espinal corta.
La primera; de forma manual, como parte de la fase A del ABC del trauma.
La segunda de forma mecnica, a travs de la colocacin de un collar o anillo cervical,
luego de haber completado el ABC del trauma y antes de movilizar al paciente.
Posteriormente, cuando se ha inmovilizado el resto de la columna vertebral, en una tabla
espinal larga, se procede a completar la inmovilizacin con correas tipo pulpo para fijar al
paciente a la tabla y evitar que se desplace. Este dispositivo se fijar primero en trax,
pelvis, extremidades inferiores y finalmente a nivel de los hombros, una vez que se hayan
instalado correctamente ambos inmovilizadores laterales.
Procedimiento
Dentro del equipo de rescate que asiste a un paciente que ha sido vctima de un
accidente de trnsito o de cualquier otro evento traumtico, deben existir al menos dos
personas que se dediquen exclusivamente a aplicar el procedimiento del ABC del
trauma: uno que se ubica a la altura de la cabeza del paciente, quien debe preocuparse
de alinear correctamente cabeza y cuello con el resto de la columna vertebral,
especialmente la parte cervical con el fin de que el paciente no sufra movimientos que
daen la mdula espinal. El otro integrante del equipo de rescate que se ubica a nivel del
trax del paciente, es quien efecta el resto de los pasos del ABC del trauma.
Junto con realizar la operacin anterior podemos considerar ubicar al paciente sobre la
tabla espinal larga en forma simultnea mientras lo llevamos a decbito supino.
un ngulo recto con los pulgares. El resto de los dedos, como ya se indic, se ubicarn
abiertos en abanico, sobre las superficies seas de la cabeza y cara del paciente.
Mientras se realiza la operacin anterior, el rescatista ubicado a nivel del trax del
paciente, posar su brazo en el hombro ms alejado del accidentado y su otra mano a
nivel de la pelvis del paciente y esperar la orden del rescatista que sostiene la cabeza
(un, dos, tres), para llevarlo a posicin decbito supino hasta ubicar la columna en forma
vertical. El paciente debe ser rotado en sentido contrario a la direccin a la que
apuntaba su cara inicialmente, siempre considerando sus lesiones evidentes y
potenciales.
Consideraciones
El rescatista ubicado en la cabeza del paciente solamente debe sostenerla y no
traccionar el tronco con la cabeza. El otro rescatista se encarga de llevar el movimiento
de alineacin manual.
Quien dirige las acciones a realizar es el rescatista ubicado en la cabeza del paciente,
slo l da las rdenes de inicio y detencin del procedimiento.
Si al alinear la cabeza y cuello con el eje del cuerpo, el paciente manifiesta contraccin
brusca e involuntaria de los msculos del cuello, dolor, inicio o incremento en el dficit
neurolgico, obstruccin de la va area o prdida de la capacidad motora, no se debe
continuar con la alineacin. En este caso se deber inmovilizar la cabeza en la misma
posicin en la que fue encontrada inicialmente.
V. MANEJO PREHOSPITALARIO DE
LAS EMERGENCIAS
CARDIOVASCULARES
1. ELECTROCARDIOGRAFIA BASICA
El presente captulo pretende ser un elemento de referencia frente al desafo que significa
la interpretacin de un trazado electrocardiogrfico. Es importante recordar que la
maestra en el anlisis e interpretacin del registro de la actividad elctrica del miocardio
requiere una prctica diaria y permanente, adems de aos de experiencia. En el caso
de la actividad prehospitalaria, existe la limitacin de la interpretacin entregado por un
monitor que solo registra tres derivaciones. Esto ofrece la desventaja de contar una visin
solo parcial de lo que est ocurriendo en el corazn respecto a su actividad elctrica.
Finalmente es importante tener siempre presente que frente a las decisiones teraputicas
lo principal es tratar al paciente y no al monitor.
Cualquier alteracin por encima del ndulo AV, influir esencialmente en la onda P y el
intervalo PR, en cambio cualquier alteracin por debajo de este punto influir sobre el
complejo QRS fundamentalmente.
Electrocardiograma
Al registrar la actividad elctrica del corazn se ve una serie de deflexiones que se han
denominado onda P, complejo QRS, onda T y onda U, Estas ondas y complejos estn
separados por intervalos de aparicin regular.
La duracin de este intervalo no debe ser mayor de 0.20 seg (cada cuatro pequeo de
papel de ECG representa 0.04 seg) La duracin normal del complejo QRS debe ser menor
de 0.12 seg. Esto significa que el impulso se origin desde el nodo AV o ms arriba
(supraventricular).Una duracin mayor a 0.12 seg (QRS ancho) puede significar
conduccin que se origina en el ventrculo o proviene del tejido supraventricular.
Monitorizacin:
Existen muchas formas de monitorizacin cardaca pero analizaremos aqu, el sistema
convencional utilizado en las salas de emergencias, cuidados intensivos y, en el nivel
prehospitalario. Los electrodos pueden ser adheridos al trax o extremidades del
paciente Aquellos electrodos colocados sobre el trax deben permitir la aplicacin de las
paletas de desfibrilacin en caso necesario.
Habr un electrodo negativo, otro positivo y uno tierra, y dependiendo de su ubicacin en
el trax nos permitirn el registro de las derivaciones I, II y III.
Esta clasificacin es bastante simple de recordar, ya que se puede decir que en forma
amplia hay solo cuatro ritmos letales que grafican el paro.
Los ritmos no letales pueden ser el preludio de un ritmo letal, esto es fcil de advertir al
pensar que hay solo dos ritmos no letales que considerar.
La pregunta de rigor seria Qu es muy lento o muy rpido? Obviamente, todo debe
considerarse dentro del contexto que nos ofrece el paciente.
Lo que es lento o muy lento para un recin nacido, es o puede ser normal para un adulto
y viceversa.
El punto est en no tomar decisiones o realizar acciones basados solo en la pantalla del
monitor. Hay que concentrarse siempre en que est pasando con el paciente a travs de
sus parmetros clnicos.
TRATE AL PACIENTE, NO AL MONITOR!!
Electrocardiograma de 12 derivaciones
La actividad cardiaca es factible de ser registrada como la diferencia de potenciales
entre electrodos situados en distintos puntos del cuerpo. Esta activacin se representa por
vectores que se orientan desde la zona despolarizada a la zona inactiva, registrando
deflexin positiva en el papel cuando la actividad se acerca al electrodo explorador y
negativa cuando se aleja.
Electrodos en el trax.
La ubicacin anatmica de estos electrodos es:
V1, cuarto espacio intercostal derecho al lado del esternn.
V2, cuarto espacio intercostal izquierdo al lado esternn.
V3, a mitad de distancia entre V2 y V4.
V4, quinto espacio intercostal izquierdo y lnea media clavicular.
V5, quinto espacio intercostal izquierdo y lnea axilar anterior axilar media.
V6, quinto espacio intercostal izquierdo y lnea axilar media.
Una forma prctica de ubicar los electrodos es ubicar el ngulo de Louis o la montura del
esternn que precisamente se ubica en el segundo espacio intercostal.
Ejemplo 1500/20=75
Donde buscar
Ubicar el punto J que corresponde al final de la onda S, justamente cuando esta se hace
isoelctrica.
Al ubicar el punto J mas 0,04 seg (un cuadrado pequeo) es el sitio exacto en donde
debemos medir la altura en relacin a la lnea de base isoelctrica.
2. ARRITMIAS
Ante un trazado electrocardiogrfico debemos tener claro que es lo que se busca, debe
hacerse las siguientes preguntas.
Cmo es la frecuencia?
El ritmo es regular o irregular?
El QRS es de aspecto normal?
Existe onda P visible?
Cul es la relacin entre la onda P y el QRS?
Taquiarritmias.
Todo ritmo acelerado por sobre lo esperado para la edad del paciente o todo ritmo
superior a 120 latidos por minuto genere o no signos de inestabilidad.
TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES
2.-Fibrilacin auricular
TAQUICARDIA VENTRICULAR
ECG:
No hay ondas P, hay ondas que varan en tamao y forma, hay actividad auricular muy
desorganizada, cuya frecuencia ventricular es lo que importa ms, llegando a 160-180 por
minuto, por tanto la actividad ventricular tambin es irregular
MANEJO:
El objetivo principal es el control de la frecuencia ventricular, por lo que el manejo de los
cuadros estables no es de importancia suprema en prehospitalario, es ms bien
secundario.
Frente a cuadros inestables o frente a crisis asociadas a isquemia o infartos, la primera
cardioversin elctrica sincrnica es de regla con 100 J.
En ausencia de compromiso cardiovascular, el objetivo es disminuir la respuesta ventricular
y para esto se pueden usar varias alternativas como son el digital, el verapamilo o
diltiazem, los betabloqueadores, etc.
3.-FLUTTER AURICULAR
Se presenta en cardipatas o broncpatas, la causa principal es la hipoxia tambin lo es
la pericarditis.
ECG:
Frecuencia auriculares de 250 a 350 por minuto regulares, con una P caractersticas en
forma de dientes de sierra.
Frecuencia ventricular que es generalmente menor que la auricular, pudiendo ser la
relacin 2:1,3:1,4:1 etc.
MANEJO:
Si el paciente se encuentra inestable: la primera cardioversin elctrica sincrnica con
50J.
ECG:
QRS fino, P antes, en, o despus de QRS, distancia RR constante.
Bien tolerados en pacientes jvenes, descompensa patologas crnicas previas como
cardiopatas o broncopatas, evolucionando a isquemia coronaria, infarto o edema
pulmonar agudo.
MANEJO
Inicialmente aplicar maniobras vagales, si no responde utilizar frmacos como: adenosina,
o amiodarona. Frente a QRS anchos, usar Amiodarona por sospecha de estar frente a
una taquicardia ventricular.
Si hay inestabilidad hemodinmica la regla es la cardioversin elctrica sincrnica con 50
Joules.
TAQUICARDIA VENTRICULAR
No se observan complejos QRS de apariencia normal. El ritmo suele ser regular. Esta
arritmia puede ser bien tolerada o acompaarse de compromiso hemodinmico grave
que incluso puede amenazarla vida.
ECG
En el ECG se observa taquicardia de complejo QRS ancho; pudiendo ser este monomorfo
o polimorfo (variable).
Bigeminismo ventricular
MANEJO:
Utilizar Amiodarona en dosis de 150 mg en bolo en 10 A 15 min. Infusin Amiodarona
1mg/min, si cuadro revierte.
EXTRASISTOLIAS VENTRICULARES:
MANEJO
Si son aisladas, el manejo consiste en la observacin y la aplicacin de oxigeno.
TORSION DE LA PUNTA
Es una forma TV en la que los complejos QRS parecen estar en un cambio constante. El
nombre deriva del hecho que la actividad elctrica parece estar torcida en forma hlice.
Puede verse en intoxicacin por medicamentos o a una reaccin idiosincrsica a algunos
antirritmicos como la quinidina, la procainamida y otros agentes que prolongan el
intervalo QT.
MANEJO
Es de utilidad el Sulfato de Magnesio dosis de 1 a 2 grs. con una velocidad de infusin que
va de cinco minutos a una hora.
CARDIOVERSION
Cardioversin sincrnica
En lo posible explicar al paciente lo que se realizara.
Oxigeno en alta concentracin, mantenga equipo para manejo
avanzado de va area
Obtenga acceso vascular, mejore presin arterial de ser posible.
Administre sedacin.
Administre analgesia.
Sincronice el monitor, debe ver una muesca en cada segmento R
Coloque las palas en la ubicacin paraesternal derecha bajo la
clavcula y lnea media axilar a la altura del quinto espacio intercostal
izquierdo.
Cargue la energa que corresponda.
Verifique que no exista contacto con el paciente.
Avise que descargara.
ARRITMIAS EN EL NIO
La frecuencia con la cual los nios concurren a un servicio de urgencia por alguna
alteracin del sistema cardiovascular es mucho menor que en adulto. Probablemente, las
consultas ms frecuentes en la poblacin infantil, son las alteraciones del ritmo cardaco y
el paro cardiorespitario. (Ver ritmos de colapso en capitulo manejo del RC avanzado).
MANEJO:
A pesar de ser una arritmia muy poco frecuente en pediatra, debe destacarse que la
causa ms frecuente que la origina es la hipoxia y las alteraciones hidroelectrolticas
graves, secundarias a cuadro disentrico y/o cuadros infecciosos graves.
MANEJO:
El manejo debe estar dirigido a tratar la causa.
Oxigenacin y correccin de alteraciones electrolticas o reposicin de volumen.
BRADICARDIAS:
La bradicardia en nios generalmente es un ritmo preterminal, como respuesta final a una
profunda hipoxia, acidosis o de la descompensacin hemodinmica y su presencia es
ominosa. Se debe realizar diagnstico diferencial con el bloque atrioventricular completo
.En pacientes previamente sanos es comn observar un predominio del neurovegetativo
parasimptico. Otras causas son el trauma de crneo, instrumentalizacin de la va area
y secundaria a vmito.
Generalidades
La educacin a la comunidad tiene como consecuencia que exista un gran nmero de
llamadas por dolor precordial, razn por lo cual nuestro entrenamiento debe poder dar
respuestas acertadas que permitan el traslado de los pacientes a los diferente niveles de
la red de urgencia (SAPU, servicio de urgencia).
La fisiopatologa del SCA (Sndrome coronario agudo) se puede definir como un evento
agudo producto de la desestabilizacin de una placa ateroesclertica, pudiendo
aparecer trombosis, inflamacin y/o vasoespasmo, instaurndose el sndrome coronario.
El diagnostico
En el ambiente prehospitalario la historia clnica del paciente, el cuadro presentado y el
electrocardiograma (EKG), nos darn la sospecha diagnstica.
Pasos a seguir ante un paciente con dolor torxico:
Palidez.
Diaforesis o piloereccion.
Taquicardia o bradicardia.
Hipertensin o hipotensin.
Disnea.
Dificultad respiratoria con presencia de ruidos pulmonares anormales.
Ansiedad.
Sensacin de muerte inminente.
Alteracin de la conciencia.
Mala perfusin distal.
Tonos cardiacos apagados, soplos cardiacos, ritmo de galope.
Cianosis central o distal.
Hiperglicemia, en el paciente diabtico.
No olvidar todo paciente mayor de 70 aos con dolor toraxico tpico o atpico,
inestabilidad hemodinmica y con o sin cambios en EKG, se manejara como SCA.
Ubicacin Derivaciones
Lateral DI a VL- V5-V6
Inferior DII- DIII- a VF
Septal VI- V2
Anterior V3 V4
El manejo general se abrevia con la sigla M.O.N.A. (morfina, oxigeno, nitroglicerina, acido
acetil saliclico AAS) el uso de cada uno de ellos depender de la necesidad y si no hay
contraindicaciones como alergia a la aspirina o presin sistlica menor a 90 mmHg en el
caso de la nitroglicerina y morfina.
AAS: 300-500 mg. oral .til como antiagregante plaquetario, por tanto su uso debe ser
precoz, dado el rol protector frente al accidente de placa y trombognesis del infarto.
Actualmente la dosis adecuada es 160 a 325 mg, hasta 500mg. Inclusive.
Nitroglicerina: nitroglicerina sublingual- repetir despus de 5 minutos, dos veces (hasta tres
comprimidos). Vasodilatador del rbol coronario arterial y venoso, siempre que no exista
hipotensin (PAS<A 90mm Hg). Esta permitido disminuir el dolor del infarto a la vez tiene la
ventaja de disminuir el consumo de oxigeno, aumentando el aporte de este por vaso
dilatacin coronaria colateral.
Estos pacientes dependen en gran medida de la presin de llenado del VD por lo que su
manejo es el siguiente:
Carga de volumen con cristaloides 500ml en bolo e.v. hasta uno a dos litros.
No usar frmacos que reducen la precarga como nitratos y diurticos pueden
producir hipertensin grave.
Si no maneja la PA se puede usar apoyo inotrpico al VD.
PARO CARDIORESPIRATORIO
El paro cardiorrespiratorio (PCR), es la mxima emergencia que puede enfrentada el
equipo de salud y en ella no solo est en juego la supervivencia, sino la calidad de vida
posterior a la recuperacin. El paro cardiaco es la suspensin de la actividad mecnica
cardiaca. Es un diagnostico clnico, confirmado por la incapacidad de respuesta,
ausencia de pulso detectable y apnea (o respiraciones agnicas). Si bien las tcnicas de
reanimacin respiratoria ya se conocan desde la dcada del 50, el concepto de
reanimacin cardiopulmonar nace en 1960 con la introduccin del masaje cardiaco
externo (MCE). La reanimacin cardio cerebro pulmonar (RCP), constituye un desafo que
debe enfrentarse a nivel nacional, como una poltica de salud cuyos objetivos sean el
entrenamiento de la comunidad y de los profesionales de la salud en las tcnicas bsicas
y avanzadas de reanimacin respectivamente. El reconocimiento clnico o
electrocardiogrfico del PCR no marca el fin, sino solo el comienzo de maniobras
tendientes a lograr la recuperacin completa de la actividad cardiaca y cerebral del
individuo.
Causas de PCR
La enfermedad coronaria es un fenmeno muy frecuente en pases industrializados y
causa entre un 15 a 20% (27% INE) de los PCR y de todas las muertes por causa natural.
Muchos de los pacientes y portadores de infarto del miocardio reciente desarrollan paro
cardiaco por fibrilacin ventricular.
De las causas no cardiacas de paro, la embolia pulmonar debe ser considerada en todos
aquellos pacientes que renen los factores de riesgo para esta condicin.
El shock elctrico puede conducir a PCR por dos mecanismos: hipoxia secundaria a
tetania de los msculos respiratorios y paro cardiaco por fibrilacin ventricular o asistolia.
En ambas condiciones se requieren maniobras de RCP.
Arritmias: Hipoglicemia
Taquicardia ventricular Hipoxia
Taquiarritmias supraventriculares Hipercalcemia
Bloqueos auriculoventriculares Shock elctrico
Fibrilacin ventricular Sepsis fulminante
Asistola Muerte sbita del lactante
En los nios a diferencias del adulto el PCR de origen cardiaco es poco frecuente y se
observa casi exclusivamente en nios portadores cardiopatas congnitas o sobretodo en
el postoperatorio cardiovascular.
En consecuencia, el pronstico del PCR en el nio al compararlo con el adulto suele ser
peor ya que, el paciente peditrico en la mayora de los casos sufre una hipoxemia previa
por un periodo prolongado con deterioro de diversos rganos antes de producirse el PCR,
en cambio en el adulto la causa ms frecuente es la falla cardiaca, sin hipoxemia previa.
Cadena de supervivencia
La reanimacin cardiopulmonar por s misma no es suficiente para salvar la vida de la
mayora de las personas que sufren un paro cardiaco. Sin embargo, constituye un eslabn
vital en la cadena de supervivencia que se deber iniciar con el propsito de mantener a
la vctima con vida hasta que se le pueda proporcionar soporte vital avanzado. La
cadena de supervivencia incluye la siguiente secuencia: activacin del servicio mdico
de urgencia (Urgencia 131), reanimacin cardiopulmonar, desfibrilacin, soporte vital
avanzado precoz y cuidados post reanimacin.
El testigo, es vital para que esta cadena sea un xito, puesto que los dos primeros
eslabones, el acceso precoz (llamar al 131) y la RCP precoz estn en sus manos. Tanto la
desfibrilacin precoz, como el apoyo vital avanzado precoz sern proporcionadas por
personal altamente capacitado en urgencia que, adems responder despus de que se
haya llamado a Urgencia 131. Si cualquiera de los eslabones de esta cadena es dbil o
est ausente, las posibilidades de supervivencia de la victima sern menores.
3. Desfibrilacin precoz
El acceso precoz al sistema Urgencia 131, asegurar que el personal encargado de
atender las urgencias mdicas, llegue rpidamente equipado con un desfibrilador.
Cuando sucede un paro cardaco repentino, en un adulto, el ritmo cardaco anormal
inicial que se encuentra con mayor frecuencia es la fibrilacin ventricular. La desfibrilacin
es el tratamiento ms efectivo para este ritmo anormal .Cuanto ms temprano se
administre esta descarga elctrica mayores probabilidades existirn de que se pueda
salvar la vida de la vctima. Es por eso que la desfibrilacin esta dentro de las maniobras
bsicas de reanimacin y existen en el mercado disponibles, dispositivos que requieren un
mnimo de entrenamiento para ser utilizados, conocidos como desfibriladores automticos
o DEAs.
Anlisis Comparativo
A diferencia del paciente peditrico, las principales causas del PCR en el adulto son
cardiognicas. El ritmo ms frecuente que se encuentra en un paciente inconsciente, sin
respiracin y ausencia de pulso es la fibrilacin ventricular y, en segundo lugar, la asistolia.
El PCR peditrico rara vez es un suceso sbito ,sino que es precedido por un progresivo
deterioro respiratorio y/o circulatorio secundario a una enfermedad o traumatismo .En los
nios el PCR de origen cardaco es poco frecuente y se observa casi exclusivamente en
aquellos portadores de cardiopatas congnitas y, sobre todo ,en el postoperatorio
cardiovascular. Cabe mencionar el sndrome de muerte sbita del lactante como causa
de PCR, an cuando el mecanismo por el cual ste se produce sigue siendo
desconocido.
2. Una vez que se ha determinado que el paciente est inconsciente y sin respuesta, pedir
ayuda y llamar a un centro asistencial que concurra con una adecuada respuesta en
cuanto a elementos de soporte avanzado.
3. Si se encuentra solo, salir a buscar ayuda o llama por telfono, ya que probablemente
este paciente requiere con urgencia terapia avanzada para su problema.
Prevencin RCP llamar rpido soporte vital avanzado cuidados post reanimacin.
C. Circulacin
A. Va Area
B. Ventilacion
C.- Circulacin
Para proveer circulacin:
Verifique el pulso del paciente. En el adulto evaluar el pulso carotdeo. Esta accin
debe realizarse en 10 segundos ante duda o demora asumir que el paciente no
tiene pulso palpable. En el paciente peditrico el pulso es braquial.
Si el paciente no tiene pulso inicie masaje cardiaco externo
La asistencia circulatoria se efecta mediante: el masaje cardiaco externo (MCE) ,
que consiste en compresiones seriadas y rtmicas en la mitad inferior del esternn.
Para un correcto MCE, la presin debe ser aplicada en la mitad del trax, trazar
una lnea imaginaria entre ambas mamilas y en el centro ubicar el taln de la
mano. Esta ubicacin es muy importante para que el MCE sea efectivo.
Relacin ventilacin- mensaje: Con uno o dos operadores 30 compresiones torcicas por
cada 2 insuflaciones.
Se deber realizar maniobras hasta que el paciente se recupere o hasta el arribo de una
ambulancia avanzada. Si el paciente recupera pulso mayor de 60 por minuto, observar la
respiracin y continuar la, si est ausente o es insuficiente seguir con las maniobras. Si la
respiracin es adecuada, el paciente deber ser ubicado en posicin de seguridad
manteniendo una estricta observacin y control de parmetros hemodinmicos y
respiratorios.
A. Va Area:
Para evaluar la va area deber:
Abrir la boca del paciente.
Levantar el mentn con una mano
Recordar que la causa ms comn de obstruccin de la va area es la cada
hacia atrs de la lengua.
Si no respira, mire hacia el interior y si hay cuerpos extraos visibles como alimentos
o prtesis, retrelos.
Si an no respira, el paciente se encuentra en paro respiratorio.
B. Ventilacin:
A fin de proveer una ventilacin adecuada:
Obstruccin parcial
En estos casos el paciente tiene una respiracin ruidosa, dificultosa y se siente muy
angustiado por lo que se debe actuar con calma y rapidez. Nunca intentar sacar el
cuerpo extrao, ya que pudiera impactarse ms y provocar una obstruccin total.
Colocar al paciente en una posicin cmoda (si es lactante ojala en brazos de la madre)
y trasladarlo con oxigeno, siempre y cuando sea bien tolerado por este. Reevaluar
constantemente la permeabilidad de la va area y mantener preparado el equipo de
puncin cricotirodea.
Obstruccin completa
Se reconoce universalmente al paciente con obstruccin total por el gesto de sus manos
rodeando su cuello. El paciente se encontrara sin respirar, inicialmente se encontrara sin
respirar, inicialmente intentar toser, puede estar ciantico y an estar consciente; luego
perder la conciencia producto de la hipoxia cerebral. En este caso estn indicadas las
maniobras de Heimlich, que tienen por objetivo aumentar la presin torcica y provocar
el reflejo de la tos y desplazar de este modo el objeto que obstruye la va area.
Maniobra de Heimlich
Maniobras en lactante
En lactantes: se realizan cinco golpes formes pero controlados entre las escpulas con el
taln de la mano y el cabeza hacia abajo y en decbito prono.
Nunca realizar compresiones abdominales en los menores de dos aos por el dao
visceral que podemos ocasionar.
I. EN EL ADULTO
Este incluye el soporte bsico sealado anteriormente, mas el uso equipos adicionales y
tcnicas especiales para evaluar, obtener y mantener una efectiva ventilacin y
circulacin, como el monitoreo electrocardiogrfico (ECG), obtencin de accesos
vasculares y el empleo de terapias farmacolgicas y elctricas. (Como la desfibrilacin,
cardioversin y uso de marcapaso externo).
ASISTOLA
Hay ausencia de actividad elctrica y mecnica, en su presencia el pronstico es pobre.
Suele ser expresin de una extensa isquemia miocrdica secundaria a una prolongada
hipoperfusin coronaria. , la secuencia teraputica en esta secuencia es adrenalina I mg
cada 3-5 minutos hasta una dosis total de 3 mg/kg.
FIBRILACION VENTRICULAR
Ocurre frecuentemente en pacientes con antecedentes de patologa coronaria con
hipoxia, isquemia, en portadores de sndrome de Wolf Parkinson White. Tambin
secundario o descargas elctricas. Explican el 75% de las muertes sbitas.
En la isquemia o en el infarto puede aparecer taquicardia ventricular que progresa
rpidamente a fibrilacin ventricular, la ocurrencia de estos eventos es, principalmente
durante las primeras 24 horas y especialmente en la primera hora post infarto.
Es el ritmo letal ms frecuente responsable del PCR en los adultos. Corresponde a una
actividad elctrica catica del miocardio. En el monitor se observa la ausencia de QRS,
no es posible determinar la frecuencia, el ritmo es absolutamente irregular y no existen las
dems ondas y segmentos. Existen mltiples zonas ventriculares que presentan una
variacin notable en la depolarizacin, por lo tanto, el tejido muscular es incapaz de
producir una contraccin como una unidad organizada por lo que tampoco hay gasto
cardiaco.
DESFIBRILACION:
Tambin hay que tener en cuenta que pasar de una fibrilacin ventricular a una Asistolia
es cuestin de pocos minutos. El propsito de la desfibrilacin es producir una asistolia
temporal que permita reiniciar en forma ordenada la conduccin y contraccin
cardaca.
II. EN EL NIO
VIA AEREA
Asegurar va area permeable y una ventilacin efectiva, utilizando:
Cnula Orofarngea
Aspiracin de secreciones
Intubacin endotraqueal, antes de intubar se efectuar siempre ventilacin con
resucitador manual, mascarilla facial y oxigeno a la ms alta concentracin
posible.
VIA VENOSA
Perifrica: pliegue del codo, dorso de la mano, dorso del pie.
VIA INTRAOSEA
Va de eleccin alternativa cuando no se consigue un acceso venoso en menos
de 90 seg. (o tres intentos).
Esta se realiza en la superficie anterior de la tibia, I a 3 cm por debajo de la
tuberosidad tibial, borde interno; la direccin debe ser perpendicular y
ligeramente caudal para evitar dao al cartlago de crecimiento.
La frecuencia con la cual los nios concurren a un servicio de urgencia por alguna
alteracin del sistema cardiovascular es mucho menor que en adultos.
ASISTOLIA y AESP
Es la forma ms frecuente de presentacin del Paro Cardiorespiratorio.
Las urgencias mdicas son muy variadas, de distinto origen y magnitud. En este captulo se
abordaran slo algunas de ellas, las ms frecuentes en la atencin prehospitalaria.
Alteracin respiratoria
Observe el entorno del paciente, retire de l si ste es txico.
Obtenga historia mdica, alergias, administracin de frmacos
El inicio del evento fue rpido o lento. Se acompaa de fiebre?
Hay tos? De qu tipo?
Evale nivel de conciencia y postura del paciente.
Evale esfuerzo respiratorio y volumen corriente. Saturacin de oxgeno.
Evale presencia de ruidos agregados. Ingurgitacin yugular.
Evale otros signos vitales.
Obtenga ECG.
Alteracin de conciencia
Obtenga historia y patologa prexistente. Descarte intoxicacin. Convulsiones.
Realice un HGT, an sin antecedentes de diabetes.
Evale escala de coma de Glasgow, en forma seriada.
Evale pupilas (tamao, simetra, reflejo fotomotor y corneal), nistagmus, movilidad
y sensibilidad de las cuatro extremidades.
Introduccin
Una de las situaciones que mayor angustia produce en el paciente es aquella donde se
ve comprometida en forma severa la funcin respiratoria. La falta de aire, ahogo, la
sed de aire son condiciones que afectan en forma visible al paciente, a su entorno y,
porque no decirlo, a veces incluso, al personal que pueda estarle brindando apoyo.
GENERALIDADES
La funcin ultima del sistema respiratorio, es la de proporcionar a las clulas del organismo
la cantidad de oxigeno requerido por el metabolismo tisular y remover desde los tejidos el
CO2 hasta el aire alveolar. La insuficiencia respiratoria se define fisiopatolgicamente,
como la incapacidad del sistema para mantener dentro de lmites normales las presiones
parciales de O2 y de CO2 en la sangre arterial. Esta puede depender de alteraciones
ventilatorias, circulatorias o del intercambio gaseoso.
La cianosis, coloracin azulada de la piel o las mucosas, pueden ser central, o sea
circunscrita especialmente en la zona peribucal, o perifrica.
Las causas pulmonares de cianosis central son aquellas que pueden provocar hipoxemia
arterial: un cortocircuito intrapulmonar, una alteracin de la difusin, una ventilacin
alveolar inadecuada y una desproporcin entre la ventilacin y la perfusin. La presencia
de cianosis central es siempre indicativa de la necesidad de aportar en forma inmediata
O2 al 100%. Es importante determinar en forma precoz si la cianosis tiene un origen
pulmonar o es consecuencia de una enfermedad cardiaca o de anomalas
cardiovasculares.
vasculares, de igual manera influye, el area disponible para la difusin, cuestin que
puede estar alterada por enfermedades que alteran la arquitectura alveolar, que
disminuyen la red capilar o que bloquean la vas respiratorias.
Cuando existe hipoxemia a defecto de difusin, se puede elevar considerablemente la
PO2, mediante la inhalacin de O2 al 100%.
CAUSAS DE HIPOXIA
1.- Oxigenacin inadecuada por causa externas
Atmosfera con poco oxigeno
Obstruccin va area por cuerpo extrao
Fracaso de la mecnica toracopulmonar (ej. Trax volante)
Administracin de oxigeno
Hay diversas formas de administracin de O2, reportando stas, diferentes porcentajes de
fraccin inspirada del gas. Esto es importante ya que en condiciones normales podemos
predecir la PAO2 de acuerdo al sistema de administracin elegido. Con oxigeno al 100%,
se puede aumentar en 5 veces la cantidad de O2 arterial. En la mayora de los casos la
oxigenoterapia tiene extraordinario valor, y slo en algunos casos ser de reducida
utilidad.
En la hipoxia por hipoventilacin, con oxigeno al 100%, se puede aumentar cinco veces la
cantidad de O2 inspirado y por lo tanto, mejorar los niveles de saturacin, aunque no se
logre disminuir los niveles de CO2. Cuando existe alteracin en la difusin tambin ser de
gran ayuda, pero tampoco lograra disminuir la hipercapnia, como es el caso del edema
pulmonar agudo, donde se puede mejorar en cuatro veces la captacin de O2, al
aplicarlo al 100%.
En el caso de la hipoxia por alteracin del trasporte, es poco lo que puede mejorar,
aunque aumentamos la cantidad de O2 disuelto, esta pequea cantidad puede
significar la diferencia entre la vida y la muerte.
Efectos de la hipercapnia
Se define como el exceso de dixido de carbono en los lquidos celulares debido a
hipoventilacin y/o deficiencia circulatoria. Cuando existe hipoventilacin, la
transferencia de O2 y CO2, se encuentran igualmente alteradas.
La historia clnica puede proporcionar informacin escencial. Entre los datos que deben
obtenerse se incluyen los relacionados con exposiciones laborales o de otro tipo,
antecedentes familiares, contactos, enfermedades previas y frmacos recibidos. No
obstante, los datos ms importantes de la historia clnica son los relacionados con el
sntoma actual, principalmente: tos, esputo, disnea, dolor torcico, sibilancias y hemoptisis.
Tratamiento general
El tratamiento general de la emergencia respiratoria siempre consistir en un manejo
bsico comn.
C.- Circulacin
El apoyo a la funcin circulatoria se orientara de acuerdo a la necesidad existente.
Puede ir desde una posicin expectante hasta activa de apoyo externo.
GRADO I: Disfona (tos, voz y llanto ronco), estridor inspiratorio leve e intermitente que
aumenta con el esfuerzo.
GRADO II: Disfona, estridor espiratorio continuo (en reposo y llanto), leve tiraje (retraccin
intercostal, infracostal y tejidos blandos del cuello).
GRADO III: Disfona, estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intenso, signos de hipoxemia
(inquietud, palidez, sudoracin), disminucin del murmullo pulmonar.
GRADO IV: Fase de agotamiento, cianosis, tiraje universal, palidez y somnolencia,
hipotona. (Signos de obstruccin completa de la va area)
El Score Prendergast (Tabla 1) se utiliza en forma alternativa para determinar grado y
posterior tratamiento.
0 1 2 3
Estridor No Al agitarse Intermitente reposo Continuo,
reposo
Retraccin No Leve Moderada Severa
Entrada de aire Normal Disminucin leve Disminucin Disminucin
moderada severa
Cianosis No No Al llanto En reposo
Reactividad Alerta Ansioso Ansioso-irritable Deprimido,
confuso
Tabla 1: Am. J. Emerg. Med. 1994 Nov.:12(6):613-616.
Resultado Score:
< 2 Ptos: Croup leve (equivalente a Grado I)
2 a 9 Ptos: Croup Moderado (equivalente a Grado II y III)
> 9 Ptos: Croup severo (equivalente a Grado IV)
TRATAMIENTO
Nebulizar con:
Corticoides:
Dexametasona 0,15 a 0,6 mg/kg/dosis oral. No se recomienda la va
EV o IM porque se le relaciona con mayor descompensacin del
paciente.
Hidrocortisona 10 mg/kg/dosis EV se puede usar como alternativa, o
Betametasona 0.5 a 1 mg/kg/dosis (el uso de esta droga no est
validada en el manejo de la Laringitis obstructiva aguda).
GRADOIII:
Tratamiento inicial igual a grado II.
Traslado inmediato con: Oxigeno con mascarilla facial, Humedificado y
Frio, monitorizacin permanente. Recordar el facilitar la compaa de sus
padres durante el traslado.
Evaluacin permanente para decidir la intubacin.
GRADO IV:
Posicionar al paciente para permeabilizar va area.
Ventilacin a presin positiva con oxigeno 100%, corticoides EV.
Intubacin endotraqueal con TOT un nmero menor al que debera utilizarse
Segn edad. El manejo de la va area ser en las manos ms expertas.
Cricotiroidotomia si la intubacin orotraqueal no es exitosa.
Traslado inmediato
.
B.- CRISIS DE ASMA GRAVE:
Es una enfermedad que se caracteriza por una reactividad aumentada de trquea y
bronquios ante diversos estmulos y se manifiesta por una obstruccin bronquial difusa, que
cambia de intensidad ya sea espontneamente o como resultado de un tratamiento. Esta
contraccin esptica de la musculatura lisa bronquial, generalmente producido por
hipersensibilidad, aumenta la resistencia de la va area siendo mayor en la fase
espiratoria, se suma a un edema localizado en las paredes de los bronquiolos y de la
mucosa bronquial.
Signos y sntomas
Alteracin de conciencia, incapacidad para hablar o toser, ortopnea, agitacin, sudor,
cianosis peribucal o facial, retraccin supraesternal - supraclavicular, taquipnea (mayor a
30 por min.), taquicardia (mayor a 120 por min.), pausas respiratorias, murmullo pulmonar
disminuido o ausente (silencio a la auscultacin pulmonar), colapso cardiovascular.
Tratamiento:
Administracin de O2 con mascarilla de alto flujo logrando sat >90%.
Actualmente existen nuevas terapias para el manejo de estos cuadros obstructivo, pero
solo son aplicables en la etapa aguda obstructiva severa, por ejemplo:
Furosemida inhalatoria: Nebulizar con 20-40 mg durante 10 min. Esta droga inhibe
los canales del Cloro provocando con ello un efecto regulador de las fibras no
adrenrgicas y no colinrgicas (1).
Signos y sntomas:
Comienza con tos de intensidad variable, fiebre moderada, polipnea, sibilancias,
dificultad respiratoria y para alimentarse, puede haber uso de musculatura accesoria. En
menores de tres meses se puede presentar apnea.
Puntajes:
1 a 5 puntos Obstruccin leve
6 a 8 puntos Obstruccin moderada
9 a 12 puntos Obstruccin grave
Tratamiento:
Puntaje Medidas generales
<4 Oxigeno en altas concentraciones intentando SatO2 > 95%
>5 Uso de salbutamol Inhalador 2 puff cada 10 min por 5 veces en la primera
hora (uso aerocmara)
NBZ c/Salbutamol solucin 0,5% con 0,05 mg/kg/dosis, nunca exceder 1 ml
de la solucin, completar hasta 4 ml con suero fisiolgico.
Corticoides como hidrocortisona 10 mg/kg EV o Prednisona 1-2 mg/kg va
oral
> 11 Paciente con Insuficiencia Respiratoria severa. Traslado sin demora con
inicio de tratamiento durante trayecto a la unidad de Emergencia. Se debe
considerar el manejo avanzado de va aerea ante Paro respiratorio
inminente.
Tabla 4: Medidas Generales segn puntaje, APHA (2006)
Tratamiento
Manejo general del ABC, O2 en moderada concentraciones (hipoxia crnica e
hipercapnia por hipoventilacin alveolar).
Va venosa
Traslado a centro asistencial.
Est en una emergencia desde el punto de vista prehospitalario, dado que requiere
evaluacin y manejo inmediatos.
El lquido del adema puede acumularse en el intersticio o dentro del alveolo. Estos dos
espacios forman compartimentos relativamente separados, lo que determina que el
lquido se acumule inicialmente en el intersticio y pasa al alveolo solo en etapas
avanzadas del edema pulmonar. El efecto fisiopatolgico mas graves es la alteracin del
intercambio gaseoso a nivel del pulmn. Se produce una hipoxemia arterial debido a
zonas con V/Q disminuidos y otras sin esta relacin por inundacin alveolar.
Habitualmente la ventilacin esta elevada y a ello se deben los valores bajos de CO2,
observndose un gran aumento de la frecuencia respiratoria con volmenes corrientes
pequeos. Se estima que esta hiperventilacin se debe a una mayor rigidez del pulmn
por engrosamiento del intersticio, debido al lquido extravasado.
Signos y sntomas:
Disnea, tos y expectoracin roscea y espumosa, taquipnea, taquicardia, opresin
torcica, ansiedad. Existe disminucin de la PAO2 y Aumento de la presin arterial
lo que disminuye aun ms el llenado ventricular.
En el examen fsico puede haber crepitaciones, roncus, sibilancias y matidez.
En casos de mayor severidad, podemos encontrar palidez, hipotensin, Cianosis
central, diaforesis difusa por hiperestimulacin simptica ingurgitacin yugular.
Tratamiento:
Paciente semisentado, O2 al 100% (si el paciente es crnico administrar a flujo
moderado)
Considerar TOT segn condicin clnica del paciente
Va venosa
Monitorizacin permanente.
Considerar nebulizaciones con salbutamol
Furosemida EV (dosis de 0,5 a 1 mg/kg)
Si la presin sistlica es > 100 mmHg, administrar 0,6 mg de TNT SL titulando la
respuesta del paciente, con un mximo de tres veces
Morfina 2 a 4 mg EV, tambin titulando segn respuesta del paciente.
Captopril 12,5 mg SL como frmaco de segunda lnea (ACLS AHA seala usar en
Insuficiencia cardiaca clnica sin Hipotensin sin respuesta a diurticos) (2)
En caso de estar enfrentados a un Shock cardiogenico PAS < 90 mmHg y signos
clnicos de Shock:
Signos y sntomas:
Estos son de baja sensibilidad e inespecficos, por lo que en la mayora de los casos
solo se sospecha.
Comienzo brusco de disnea, con angustia marcada, dolor torcico por irritacin
pleural o por isquemia ventricular derecha y expectoracin hemoptoica.
Son frecuentes la taquicardia y taquipnea, leve fiebre, y otros signos que pueden
originar confusin haciendo pensar que es asma.
Al ECG puede mostrar signos de sobrecarga o isquemia derecha, es importante
diferenciar de IAM.
Tratamiento:
O2 a alto flujo para correccin de hipoxemia
Estabilizacin hemodinmica con fluidos EV si no hay congestin pulmn
Considerar intubacin si es necesario
Traslado con monitorizacin.
Signos y sntomas:
Dolor pleural de instalacin brusca, seguido de disnea, cuya intensidad depende
de la extensin del neumotrax.
Puede aumentar el volumen del hemitorax comprometido, a la percusin hay
hipersonoridad, disminucin o ausencia de vibraciones vocales y del murmullo
pulmonar.
Tratamiento:
O2 en altas concentraciones.
Va venosa permeable.
Si presenta insuficiencia respiratoria marcada se debe realizar puncin pleural, y
traslado rpido con monitorizacin permanente
2. LA EMERGENCIA ENDOCRINOLGICA.
Generalidades de las alteraciones de la glicemia:
fcilmente por la membrana celular. Debe ser guiada dentro de las clulas por un carrier
protenico que se encuentra en la superficie de la membrana celular. Este proceso se
llama facilitacin de la difusin y no utiliza energa.
La velocidad con la cual la glucosa puede ingresar a las clulas depende de los niveles
plasmticos de insulina, la que acta como mensajero. Una vez que es liberada por el
pncreas, viaja por el torrente sanguneo hacia su tejido objetivo. Al llegar a destino, la
insulina se combina con los receptores de la superficie de la membrana, permitiendo q la
glucosa ingrese a la clula. La velocidad con que la glucosa puede ser transportada
dentro de la clula puede ser acelerada 10 o ms veces por la insulina. Sin insulina la
cantidad de glucosa que puede ser transportada dentro de la clula est muy por
debajo de las demandas energticas del organismo.
DIABETES MELLITUS 2:
Este tipo de diabetes se observa con mayor frecuencia que la diabetes tipo 1 .Tambin se
caracteriza por una disminucin de la produccin de insulina por el pncreas, pero
generalmente comienza tardamente en la vida del paciente; frecuentemente se asocia
a obesidad , pero puede presentarse en pacientes no obesos .El aumento del peso
corporal produce disminucin relativa del nmero de receptores disponibles de insulina,
los que adems se vuelven defectuosos y no responden como antes a los mismos niveles
de esta hormona. Del mismo modo, el pncreas responde menos a la estimulacin de
niveles aumentados de glucosa y mantenidos en el tiempo; as, no se secreta insulina en la
cantidad requerida y aumentan los niveles plasmticos se glucosa.
Coma cetoacidotico
Coma hiperglicmico hiperosmolar no cetoacidotico.
De esto de deduce que los hechos esenciales del coma cetaoacidtico son:
PRESENTACION CLINICA:
La instalacin de un coma catoacidtico es en general rpida (1 a 3 das). En cerca de
20% de los pacientes no hay antecedentes previos de diabetes y el coma constituye de
debut de la enfermedad. Sucede de preferencia en el diabtico tipo 1 y la causa
desconpensante mas frecuente es la infeccin. En el estado inicial, los signos y sntomas
son aumento de la sed, del hambre y de la diuresis. La cetoacidosis diabtica se
caracteriza por nauseas, vmitos, marca de deshidratacin, taquicardia, compromiso de
conciencia en grado variable y respiracin acidtica (respiracin de kussmaul). El
diagnostico se basa en los elementos clnicos descritos mas los antecedentes (diabetes,
uso de insulina, sospecha de cuadros descompensantes) y la realizacin de un
hemoglucotest.
Aunque desde el punto de vista clnico es muy diferente, debe recordarse, especialmente
en pacientes usuarios de insulina, que el compromiso de conciencia sucede tambin en
la hipoglicemia, la que admite demora para ser tratada. En consecuencia, frente a la
menor sospecha de hipoglicemia deben tomarse los exmenes pertinentes e iniciar sin
INTERVENCION DE EMERGENCIA:
El tratamiento inicial de un paciente que sufre una cetoacidosis diabtica es
esencialmente el mismo que con cualquier paciente inconsciente. Primero debe
complementarse la evaluacin de la va area, respiracin y circulacin. Luego se
procede a la evaluacin secundaria y manejo de las condiciones que ponen en riesgo
inmediato la vida del paciente. Es importante preguntar a los familiares, datos sobre la
administracin de insulina, horas de ayuno o ultima alimentacin, etc. Ocasionalmente
puede detectarse en la respiracin el olor frutoso caracterstico de la cetoacidosis
(halitosis).
Manejo:
La etiopatogenia de este cuadro no est bien clara pero se postula un papel para la
secrecin de insulina remanente (de hecho es ms frecuente en la diabetes tipo II) y a
posibles mecanismos de alteracin de la regulacin del sodio a nivel renal (la mayora de
los pacientes tienen hipernatremia).
Crisis hipoglicemicas
La hipoglicemia se produce en el paciente diabtico (shock insulinico) cuando los niveles
de insulina son excesivos, cuando hay menor produccin de glucosa (glicogenolisis,
neoglucognesis, alimentacin) o cuando se produce mayor utilizacin de la glucosa. Las
bases para el diagnostico de una hipoglicemia son:
PRESENTACION CLINICA:
Neurovegetativos Neuroglucopnicos
Por aumento de adrenalina por depresin del SNC
Temblor e intranquilidad
Palidez Cefalea, mareos
Sudor frio Confusin mental
Hambre Irritabilidad
Taquicardia Trastornos visuales
Parestesia Trastornos conductuales
Debilidad Convulsiones
Ansiedad Coma
Hipertensin arterial Muerte en casos extremos
INTERVENCION DE EMERGENCIA:
La hipoglicemia debe ser tratada apenas se sospeche, ya que pocos minutos de espera
pueden generar dao cerebral irreversible, especialmente en el caso de hipoglicemias
con sntomas neuroglucopnicos. Debe realizarse una rpida determinacin de glucosa
sangunea para la confirmacin y debe administrarse solucin glucosada hipertnica EV
en forma rpida.
El control de los niveles sanguneos de glucosa debe ser tan frecuente como la gravedad
del caso y la respuesta clnica lo indiquen. El flujo de glucosa aportado ira decreciendo y
ser modulado segn las respuestas del paciente.
3. LA EMERGENCIA NEUROLOGICA
CONVULSIONES
Se define como un fenmeno paroxstico (brusco y violento), involuntario y ocasional de la
funcin cerebral que puede manifestarse por deterioro o perdida de la conciencia,
trastorno de la funcin motora (movimientos anormales)o fenmenos autonmicos tales
como cianosis o bradicardia, y obedece a una descarga neuronal anormal en el SNC.
Las convulsiones pueden ser primarias (manifestaciones de una epilepsia de base) o
secundarias a:
Fiebre
Enfermedades metablicas
Enfermedad vascular perifrica
Trauma
Deficiencias nutricionales
Intoxicaciones
Neoplasias
Alteraciones electrolticas
Injuria hipxica isqumica
Las convulsiones febriles se presentan en el 4% de los nios entre los 3 meses y los 6 aos de
edad y son en un 97% simples es decir, duracin menor a 15 min. Sin hallazgos focales y de
recuperacin completa.
Tnicas Autonmicas
Clnicas Motoras
Tnico clnicas (gran mal) Sensitivas
Simples
Complejas
Ausencias
Atnicas S/ compromiso de conciencia
Espasmos infantiles C/ compromiso de conciencia
TRATAMIENTO
Frente a una crisis de Gran Mal, la cual constituye la mayor urgencia, se debe saber que:
En general son de corta duracin, es decir menor de 5 minutos, generalmente
inferior a 3 minutos.
Habitualmente se muerden la lengua o se pegan contra el suelo u objetos del
entorno.
Si esta ingiriendo algn alimento, esto podra causar dificultad respiratoria por
obstruccin de la va area.
En general hay relajacin de esfnteres (orina, deposiciones)
Se presenta coloracin azulada de piel o mucosas (cianosis) por parlisis
momentnea de los msculos respiratorios (apnea).
Va area-Control cervical
Aspirar secreciones
No usar fuerza para abrir mandbula
Posicin neutra de la cabeza
Si no hay evidencia de trauma decbito lateral izquierdo para prevenir aspiracin
de contenido gstrico.
Proteger al paciente de la injuria: Retirar obstculos.
Colocar almohada bajo cabeza ante la presencia de compromiso de conciencia
cualitativo y presencia de reflejos farngeos.
COF si se requiere
Ventilacin
Administracin de oxigeno 100%
Mascarilla facial
Ventilacin con bolsa mascara si le esta es deficiente.
Intubacin orotraqueal.
Circulacin
Permeabilidad de va venosa: Fleboclisis con glucosalino.
Considerar en caso de dificultad para conseguir anexo venoso la va rectal,
intranasal o intraosea (en menores de 6 aos).
Si la convulsin es de larga duracin o repetida colocar glucosa al 10% idealmente
realizar HGT, si presenta hipoglicemia manejarla.
Control de signos vitales en forma permanente
ASISTENCIA SECUNDARIA
Corregir factores precipitantes: Bajar temperatura si hay hipertermia, hidratar si se
presenta deshidratacin.
Traslado con adecuada monitorizacin, realizar previamente tratamiento
farmacolgico.
Evale instalacin de SNG para vaciar estomago ms aun en paciente
inconsciente sin proteccin de va area
STATUS CONVULSIVO.
Definicin: Convulsin nica que dura 30 minutos o ms o serie de convulsiones repetitivas
durante 30 minutos que no permiten la recuperacin de conciencia. Este puede ser focal
o generalizado.
Causas:
Infecciones
Traumas
Tumores
Transtornos hidroelectrolticos y Toxicometablicos secundarias a patologas
crnicas del SNC
Sndromes neurocutaneos
Convulsin febril
Epilepsia idioptica
HTA
Hipertensin cerebral
Hipertermia :
Acidosis metablica
Hiperkalemia
Hipoglicemia
Hipotensin
Acidosis respiratoria
Muerte
Las convulsiones repetidas provocan por una parte, un alto gasto energtico,
disminuyendo el ATP y aumentando la gliclisis. Esto lleva a disminuir la glucosa, causando
hipoglicemia con consiguiente dao estructural, entre otras cosas.
TRATAMIENTO:
Frente a un paciente convulsionado, se debe yugular la crisis lo antes posible. Este
tratamiento se inicia casi simultneamente con las medidas generales iniciales antes
mencionadas, cuyo propsito es asegurar la entrega adecuada de oxgeno, estabilizar
hemodinamicamente, y mantener un aporte de glucosa adecuado especialmente en
crisis prolongadas o repetidas (Status convulsivo).
Lorazepam Dosis peditria: 0.1 mg/kg EV/IO/PR en 2-5 Tan eficaz como el Diazepam,
min.; se puede repetir 0.05 mg/kg a los 10- pero con tiempo de latencia
15 min. Con un mximo de 4 mg por dosis algo mayor. Efecto mas
Adulto: 1-4 mg c/10-15 min.; Dosis mxima prolongado: 4-8 horas (no
8 mg por dosis. requiere otro anticonvulsivante
de inmediato) Causa menor de
depresin respiratoria e
hipotensin.
Midazolam Adulto: 5-10 mg EV c/10-15 min.; Dosis mx. Periodo de latencia 3 veces
10 mg por dosis mayor que el Diazepam. Se
Pediatra: 0.1-0,2 mg/kg EV/IO/PR c/10-15 debe esperar 2- 3 min para
min.; 0,2 mg/kg IM/IN c/10-15 min.; Infusin: evaluar efectos antes de repetir
0,2 mg/kg IO/EV seguido de 1-1,8 la dosis. Est contraindicado en
mg/kg/min EV/IO pacientes con hipotensin.
Causa menor depresin
respiratoria
Fenitoina Adulto: Dosis de carga 15-20 mg/kg EV a Vida media de 8 a 12 horas. Se
menos de 30 mg/min. Mantencin: 100-150 utiliza de eleccin en status
mg/dosis c/30 min convulsivo post TEC; provoca
Pediatra: Dosis de carga 18-20 mg/kg menor alteracin de
EV/IO a menos de 30 mg/min. Mantencin: conciencia. Puede provocar
1 mg/kg/min hipotensin o arritmias.
Requiere infusin lenta y bajo
monitorizacin, se debe
suspender ante Transtornos del
ritmo o hipotensin. Se inactiva
con glucosa.
Fenobarbital Adulto: 15-20 mg/kg EV en 10-15 min; 5-10 Periodo de latencia de 10-20
mg/kg c/20 min PRN. Dosis mx. 800 mg. min. Posee una vida media de
con dosis mx. Final: 1-2 gr. 90 hrs. Es una droga efectiva y
Pediatra: 15-20 mg/kg EV/IO en 10-15 min; muy segura.
5-10 mg/kg en 15-30 min PRN. Dosis mx. Si se asocia a diazepam puede
Total: 100 mg/kg. Infusin: 4-7 mg/kg/min producir depresin respiratoria
severa.
Tabla 1: Frmacos anticonvulsivantes, APHA (2006)
No olvidar la posibilidad de administracin por va rectal, una vez yugulada la crisis ser
ms fcil la instalacin de va venosa. La administracin por va rectal en pediatra se
realiza con sonda nlaton n8 cortada 14cm e introducida 5cm en recto.
El Diazepam por ser altamente soluble en lpidos, con redistribucin amplia en los tejidos,
motiva cada rpida de concentracin plasmtica, por lo que debe administrarse
simultneamente un frmaco de vida media ms larga para mantener efecto
anticonvulsivante (Fenitoina o Fenobarbital), especialmente cuando la clnica hace
NOTAS
Coma, es un estado de falta de respuesta del cual el paciente no puede ser despertado.
3. Coma estable
Todas las causas excepto hipoglicemia, meningitis, y lesiones intracraneales.
Estable solo si el paciente est recibiendo adecuado apoyo cardiorrespiratorio.
EVALUACION Y TRATAMIENTO
A. Manejo de la va area
B. Collar cervical entre la sospecha de trauma
C. Oxigeno (evaluar mtodo de administracin)
D. Va venosa permeable con suero fisiolgico
E. Administrar glucosa si glicemia es menor o igual a 50.
F. Flumazenil
RECUERDE:
Toda alteracin aguda de conciencia representa una disfuncin neurolgica
significativa y debe ser considerada como una emergencia vital
El manejo de la va area es crucial
A. CRISIS HIPERTENSIVA
La crisis hipertensiva es una elevacin sbita de la presin arterial, situacin que con
frecuencia requiere de manejo rpido y acucioso.
Ms que el valor absoluto de las cifras tensionales, la clnica distingue tres situaciones que
determinan manejos diferentes:
1 La emergencia hipertensiva es una condicin de alto riesgo vital por las complicaciones
ya instaladas o inminentes, que requiere de un descenso inmediato de las cifras
tensionales.
Aun cuando existe una cierta correlacin entre la magnitud de las cifras tensionales y el
dao orgnico, no hay una cifra de PAS o PAD que con seguridad se acompae de l.
Los efectos cardiovasculares secundarios a una HTA crnicas hacen menos aparente esta
relacin: es as como un paciente con una HTA de larga data, con hipertrofia ventricular y
engrosamiento de las paredes vasculares, tolera mejor cifras de PA elevadas que otro con
una HTA reciente, secundaria a una glomerulonefritis aguda o a una preeclampsia. Por
esto, la definicin de urgencia o emergencia hipertensiva depende de los hallazgos
clnicos y de laboratorio en cada paciente, dirigidos a definir el compromiso orgnico y
funcional agudo.
EMERGENCIA URGENCIA
Hemorragia cerebral HTA de curso acelerado
Hemorragia subaracnodea Fondo de ojo con exudados y hemorragias
Encefalopata hipertensiva Crisis HTA y antec. de enfermedad coronaria
Edema de papila HTA pre y post operatoria
Crisis hipertensiva con ngor. Preeclampsia con PAD > 100mmhg
Diseccin artica HTA severa en trasplantado
Eclampsia PAD > 130mmhg con mnimo dao orgnico
MANEJO MANEJO
Reduccin inmediata de PA Reduccin PA en 1-2 horas
Lograr control adecuado en 1 hora Lograr control adecuado en 1 o varios das
Manejo en UTI Manejo en sala de urgencia observacin durante 2
hrs.
Manejo hospitalario
La presin arterial vara con la edad, peso, sexo, estado emocional y muchos otros
factores que deben considerarse al momento de evaluar la necesidad de tratamiento.
Los valores promedios normales para adultos se encuentran entre:
PAS= 100-150mmhg.
PAD=60-90mmhg.
Se considera crisis hipertensiva cuando la PAD es igual o superior a 120mmhg. y/o cuando
la PAS es igual o superior a 160mmhg.
Recordar que los pacientes hipertensos crnicos, se manejan muchas veces con presiones
superiores a los valores normales, cuestin que debemos considerar al momento de tratar
su crisis hipertensiva.
En pediatra los valores normales varan con la edad. Se considera hipertensin arterial
cuando la presin diastlica esta aumentada en al menos un 20% del valor esperado
para su edad. Y siempre que este aumento sea confirmado en las cuatro extremidades,
descartando as otras patologas.
La elevacin de la presin arterial puede provocar una situacin clnica muy compleja.
Rpidamente puede presentarse un aumento de la presin transmural, aumento de la
postcarga, aumento del trabajo cardiaco y una reaccin vascular al aumento de la
presin y a las sustancias presoras que tienden a perpetuar esta alza de presin de no
mediar un tratamiento efectivo y oportuno.
Clnica:
En la evaluacin inicial, buscar compromiso orgnico evidente (cefalea intensa, disnea,
ortopnea, ngor) o rpidamente progresivo. Determinar la duracin y magnitud de la crisis
y factores desencadenantes de ella (como la suspensin de tratamiento, tensin
emocional, nefrpata crnico descompensado, etc.).
Valorar el estado de conciencia, la presencia de convulsiones y signos de focalizacin; y
la presencia de ritmo de galope a la auscultacin cardiaca, ingurgitacin yugular y
edema pulmonar.
Manejo:
El tratamiento debe dirigirse a restablecer los valores tensionales normales considerando
las causas de la emergencia hipertensiva, tomando en cuenta:
Medicamentos a utilizar
Cuanto es lo que se desea disminuir la PA
Cul ser la velocidad de reduccin: Recordar que el descenso debe ser gradual,
para permitir la autorregulacin y no deteriorar la perfusin cerebral, en caso de
presentarse alteracin de conciencia o dao neurolgico; o la perfusin fetal en el
caso de la embarazada.
Oxigenacin
Motorizacin
Captopril (25 mg SL), considerar las contraindicaciones para su uso. (2)
En caso de estar asociado a dolor precordial o EPA se recomienda el uso de la
Nitroglicerina 0.3-0.4 mg SL c/5 min.
Morfina 1-3 mg. a pasar en 1-5 min. EV si la hipertensin es refractaria.
Si existe compromiso neurolgico o evidencia de dao vascular carotideo o
cerebral, reducir progresivamente la presin diastlica a 100-110 mm Hg.
Evitar la acentuacin de hipovolemia (diurtico) y el efecto inotrpico negativo (B
bloqueadores).
Manejo
Oxigenacin
Va venosa
De ser necesario se sugiere administrar como primera alternativa, Furosemida dosis de 0.5
a 1.0 mg/kg.
Descartar un sndrome nefrsico antes de usar diurticos ya que su presin onctica est
muy disminuida debido a la perdida mantenida de protenas y el paciente puede caer en
shock.
B. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
El Accidente Vascular enceflico se produce a causa de la interrupcin de la irrigacin
de una zona del cerebro lo que origina un deterioro neurolgico.
Se puede clasificar en 2 tipos:
Signos y sntomas
Compromiso variable del estado de conciencia
Prdida de fuerza de un hemicuerpo con alteracin de la marcha
Asimetra facial
Parestesias o sensibilidad anormal
Afasia de expresin o de comprensin, Disartria
Trastornos visuales
Cefalea, dolor facial o cervical
Nauseas, vmitos
C. HEMORRAGIA DIGESTIVA:
La hemorragia digestiva: (HD) puede originarse en cualquier punto, desde la boca hasta
el ano o ser manifiesta u oculta.
Clasificacin:
En relacin al sitio de sangramiento se distinguen dos tipos de HD:
Clnica:
Anamnesis: historia de hemorragias previas, sndrome ulceroso, ingestin de drogas
(saliclicos, antiinflamatorios), etilismo, pirosis, antecedentes de hipermesis previa,
coagulopatias, cambios en el hbito intestinal, sndrome febril.
Examen fsico:
Las manifestaciones de la HD dependen de su origen, de la intensidad del sangrado y de
las enfermedades subyacentes o coexistentes.
La hemorragia masiva puede manifestarse con un shock (ver manejo de shock, captulo
IV). Las hemorragias de menor intensidad pueden producir alteraciones ortostticas, del
pulso o de la PA.
La hematemesis indica a menudo una hemorragia activa del tracto gastrointestinal alto,
habitualmente de origen arterial o procedente de un vrice. La rectorragia indica
generalmente una hemorragia gastrointestinal baja, pero puede deberse a un sangrado
gastrointestinal alto intenso con un trnsito rpido de la sangre por el intestino. Las
melenas sealan habitualmente una HDA, pero intestino corto o una hemorragia en el
coln derecho pueden originar tambin melenas. Es necesaria la presencia de 100 a 200
ml de sangre en la porcin superior del tubo digestivo para que se produzca melena. Esta
puede persistir durante varios das despus de una hemorragia intensa y ello no indica
necesariamente que la hemorragia contine.
MANEJO:
La hematemesis, melenas o las rectorrogias deben considerarse una urgencia mientras no
se demuestre lo contrario.
Bibliografa
Las estadsticas en Chile muestran que la mayor cantidad de intoxicaciones , son de tipo
accidental , siendo el grupo etreo de los preescolares ( 1 a 4 aos ) uno de los
segmentos en que con mayor prevalencia se da, junto con ello adems dentro de estas
intoxicaciones accidentales cabe destacar las que ocurren en el mbito laboral sobre
todo con el uso de pesticidadas, herbicidas y otros, eventos que por su condicin son de
alta frecuencia en la poblacin de adultos y jvenes. Ahora bien existe un nmero
importante de intoxicaciones clasificadas como intencionales o relacionadas a ideacin
suicida, de stas los ms altos porcentajes corresponden a uso de medicamentos tales
como: ansiolticos, antidepresivos.-
En la actualidad, y sobre todo en el mbito de la atencin prehospitalaria, el enfoque
clnico debe estar dado en el tratamiento del paciente y no el txico, esto debe ser una
premisa ya que centrarse en el txico podra retrasar el inicio del tratamiento y producir o
llevar a errores en su manejo.-
Al referirnos a las vas a travs de las cuales la poblacin se intoxica, la ms frecuente es
la digestiva, seguida de la va respiratoria y posteriormente la va cutnea.-
1.- Evitar la absorcin del txico, una vez que se ha realizado el diagnstico y en base a
una correcta anamnesis, a los datos aportados por el paciente, familia o acompaantes,
debe iniciarse rpidamente el tratamiento, de todos los mtodos existentes. Los que
podemos aplicar en el Preshopitalario son: LAVADO GASTRICO Y LA DESCONTAMINACION
DE PIEL Y MUCOSAS.-
Antes de realizar el lavado podra ser til aspirar el contenido para realizar un estudio de
ste, se introducirn de 10 a 15 ml/kg de suero fisiolgico, con un mximo de 250 ml en
nio y deber aspirar la misma cantidad de lquidos introducidos.-
5.- Antagonizar el txico, solo existen algunos antdotos para muy contadas sustancias, el
uso de antdotos no remplazar la necesidad de dar soporte al paciente y de tratar
posibles complicaciones.-
Dentro de la evaluacin clnica del paciente, podremos ver que existen 4 grandes
sndromes, que si bien son una gran ayuda para determinar el tipo de sustancia ingerida,
en ocasiones ser difcil de pesquisar ya que muchas de estas ingestas son de mltiples
sustancias, generando una variedad de sntomas.-
2.- SINDROME COLINERGICO, pueden presentar signos y sntomas tales como, salivacin,
diaforesis, lagrimeo, incontinencia urinaria, broncorrea, broncoconstriccion, edema
pulmonar, vmitos, calambres gastrointestinales, miosis.- Se da principalmente en
intoxicaciones por organofosforados, carbamatos, y pilocarpina.-
4.- SINDRME OPIODE ALCOHOLICO, se caracteriza por depresin del sistema nervioso
central, se puede asociar a bradicardia, hipotensin e hipotermia. Se relaciona
principalmente con la ingesta de sustancias tales como: benzodiacepinas, morfina en
dosis t
xicas, barbitricos, codena, alcohol etlico.-
El tratamiento debe ser enfocado hacia el ABC de la reanimacin, junto con esto aplicar
las medidas del ABC de las intoxicaciones, es este caso especfico, quitar las ropas
contaminadas, alejar al paciente del lugar contaminado, lavar la piel con abundante
agua y jabn si el contacto fue por medio de la piel. Si el txico fue ingerido est indicado
el lavado gstrico, y el uso de carbn activado.-
Los sntomas iniciales son: cefalea y polipnea leve, a los cuales luego se agregan nauseas,
irritabilidad, cefalea en aumento, polipnea, dolor torcico, confusin, y cianosis.- La
exposicin a altas concentraciones a ests gas, puede llevar a inconsciencia, insuficiencia
respiratoria, y muerte si la exposicin es de ms de una hora.
El tratamiento siempre enfocado en el ABC de la reanimacin, haciendo como siempre
hincapi en el SES, se enfocara en alegar al paciente de la fuente de emisin del gas a un
lugar seguro, abrigar al paciente, administrar altas dosis de oxigeno, y el traslado seguro y
rpido al centro asistencial ms cercano.-
La toxicidad de los antidepresivos tricclicos est dada principalmente, por sus efectos de
los receptores en el miocardio, SNC, y vasculatura perifrica.-
Algunos sntomas leves pueden ser: sequedad de boca, visin borrosa, midriasis, retencin
urinaria, agitacin, hipertermia, hiperreflexia, en intoxicaciones graves pueden aparecer
arritmias prolongando el PR, QT, ensanchando el QRS, convulsin, coma, shock.-
MANEJO:
8. Segn indicaciones medicas o por protocolo local, instalar una va venosa con solucin
fisiolgica.
CORONACIN:
9. Segn indicacin mdica o por protocolo local, realizar episiotoma, evaluar
autorizacin y destreza del operador.
10. Esperar que salga espontneamente la cabeza, la que rotara por s sola.
ROTACION DE LA CABEZA
11. Desprendimientos de los hombros.
Esto se consigue traccionando suavemente la cabeza, colocando ambas manos en
puntos seos malares y occipitales, primero hacia abajo sin comprimir la va area, luego
hacia arriba para completar la salida del otro hombro y de nuevo hacia abajo.
*Rotacin de la cabeza.
20 cms.
Recuerde no elevar ni bajar el recin nacido por sobre la altura de la pelvis de la madre
para clampear y/o cortar el cordn.
15. Recuerde anotar la fecha hora, sexo y lugar de nacimiento del recin nacido.
B. PRESENTACIONES ANOMALAS
A Presentacin de nalgas: debe adoptarse una actitud vigilante y de espera hasta que el
recin nacido este desprendido hasta los omoplatos, en este momento:
Paso N 1:
Coloque al recin nacido cabalgado sobre el antebrazo derecho mientras que dos dedos
de la misma mano se introducen en la vagina y dentro de la boca del feto.
La mano izquierda rodea el cuello con dos dedos colocados en tenedor sobre los
hombros. Los dedos que estn en la boca logran la flexin y rotacin adecuada de la
cabeza por ser desencajada.
Paso N2:
Acompaado del desprendimiento lento por flexin de la cabeza. Si no es posible liberar
la cabeza traslade inmediatamente.
C. COMPLICACIONES:
A. Procidencia de cordn: Si al visualizar los genitales de la madre se evidencia la
presencia de cordn umbilical, se deber colocar a la madre en posicin de
Trendelemburg, con las rodillas flectadas, y el operador con una mano enguantada y
estril sostendr la cabeza para liberar la presin ejercida del cordn contra la pelvis
sea materna, chequeando el pulso de este y manteniendo hmedo con solucin
fisiolgica. Una vez logrado esto inicie traslado rpidamente hasta el pabelln de la
maternidad.
RESUMEN:
CONSIDERACIONES GENERALES:
En el embarazo se producen cambios fisiolgicos y anatmicos que se expresan en la
mayor proporcin hacia el segundo y tercer trimestre, cambios destinados a favorecer el
desarrollo del feto y a su proteccin.
Las prdidas fetales antes del segundo trimestre alcanzan al 50% de los vulos fecundados
y detectados al dcimo da de fertilizacin.
AMENAZA DE ABORTO: Sangramiento genital leve o moderado con o sin dolor pelviano, y
leve aumento de la altura uterina en relacin a su edad gestacional (se supone feto o
embrin vivo).
ABORTO INCOMPLETO: Eliminacin parcial del contenido ovular a travs del crvix
dilatado, con sangramiento genital en cantidad variable y un tero de menor tamao de
la esperado para la edad gestacional.
ABORTO RETENIDO: Retencin del embrin muerto. Si esto persiste ms de cuatro semanas
puede gatillarse trastorno de la coagulacin.
PLACENTA PREVIA: Implante placentario en la zona del segmento inferior del tero,
incidencia de 0,3-0,6% en embarazos de trmino y puede producir metrorragias que
comprometen vitalmente a la paciente y al feto.
INERCIA UTERINA: contractibilidad deficiente del tero una vez expulsado el feto y
placenta causando sangrado abundante. Es probablemente la causa ms frecuente de
hemorragia en el alumbramiento y post parto inmediato.
Manejo:
- Oxigenacin.
- Vas venosas grueso calibre.
- Traslado inmediato.
- Realizar masaje firme sobre el abdomen, hasta sentir el tero retrado y duro.
Manejo:
- Oxigenacin.
- Vas venosas grueso calibre.
- Traslado inmediato.
Manejo:
- Administracin de oxgeno.
- Vas venosas de grueso calibre.
- Traslado inmediato al servicio de urgencias.
2. HTA CRONICA:
Manejo:
F. EMBARAZO Y TRAUMA
Consideraciones especiales:
Traslado:
El ambiente ideal para recibir a un recin nacido es la sala de parto. Es ah, donde se
encuentra el personal entrenado y el equipo necesario dispuesto siempre para enfrentar
situaciones de emergencia.
Desafortunadamente, muchos partos ocurren todava en lugares donde no estn las
condiciones necesarias en domicilios, salas de urgencias generales, en camino para el
hospital, etc.
Este captulo entrega un enfoque prctico de la atencin y reanimacin neonatal fuera
de la sala de parto, en el caso de ser necesario.
Importantes cambios ocurren en el sistema cardiovascular y respiratorio al momento de
nacer. El sistema cardiovascular sufre la transicin de la circulacin fetal o a la neonatal,
el sistema respiratorio que esencialmente no funciona en tero, debe sbitamente iniciar y
mantener la ventilacin y oxigenacin.
Eventos alrededor del parto pueden hacer de esta transicin un proceso muy difcil, es por
esta razn, que el propsito de la reanimacin neonatal es restaurar y apoyar la funcin
cardiopulmonar, procurando para ello, las mejores condiciones ambientales.
1. CATEGORIZACION
2. PREPARACIN
Muchas de las reanimaciones del recin nacido en las salas de urgencia ocurren sin
previo aviso. El proceso de reanimacin puede facilitarse, notificando al personal
adecuado y preparando el equipo, obteniendo una historia prenatal corta y asignando al
personal con responsabilidad antes de la admisin del nio y/o la madre a la sala de
urgencias.
1.-PREPARACIN ANTICIPADA:
Cada unidad de emergencia debe mantener una bandeja de reanimacin para recin
nacidos que peridicamente debe ser revisada y apropiadamente equipada. La bandeja
debe contener el equipo necesario, a la vez que cartillas de listas de medicamentos y
dosificacin apropiada para el recin nacido de diferentes pesos. Tambin se debe
concebir un plan de reanimacin neonatal en donde se asignen roles segn el nivel de
complejidad.
Nunca hay suficiente tiempo para una historia prenatal y perinatal completa, pero una
interrogacin concisa que contemple los siguientes aspectos puede revelar informacin
que altere el curso de la reanimacin:
a.- Embarazo nico o mltiple, el equipo debe estar preparado para reanimar uno
o varios recin nacidos.
b.- Presencia de meconio en el lquido amnitico; el equipo debe estar preparado
para aspirar la trquea por visualizacin directa.
c.- Uso de drogas las ltimas 4 horas.
d.- Prematuridad.
Cuando el nio ha nacido fuera del hospital se debe considerar como problemas
especiales la hipotermia, la dificultad para mantener un acceso vascular y el control de la
va area durante el traslado. Al momento de llegar a la unidad de urgencias, es
necesario reevaluar nuevamente intubacin, permeabilidad de vas venosas, color etc.
para luego proceder de la misma forma que en una reanimacin habitual.
1. PRECAUCIONES UNIVERSALES
Se recomienda que las precauciones universales sean tomadas cuando existe riesgo de
exposicin a sangre o fluidos corporales, especialmente en pacientes con observacin u
sospechas de algn proceso infeccioso. Es el caso de un nio nacido fuera del hospital, el
personal deber siempre tomar las medidas necesarias.
3. POSICION:
El recin nacido debe ser puesto en decbito dorsal con la cabeza en lnea media
neutral, se recomienda mantener esta posicin con la ayuda de una toalla o paal como
rollito bajo los hombros. En caso de excesiva secrecin oral, la cabeza puede girarse a un
lado.
4. SUCCION:
Para asegurar una va area permeable, se debe succionar la boca y la nariz del recin
nacido. Generalmente con perilla de succin manual. Si se usa un motor de aspiracin, la
presin no debe acceder a 100 mmHg. (136cm. De H20).
La succin intensa de la orofaringe puede producir una respuesta vagal y causal
bradicardia o apnea. Por lo tanto, no debe mantenerse por ms de 10 segundos y
realizarse monitorizacin continua de la frecuencia cardaca.
Para minimizar la hipoxia se debe dar tiempo para ventilar entre cada aspiracin. Esta
ventilacin puede ser espontnea o con 02
5. ESTIMULACION:
El secar y la succin produce suficiente estimulacin para inducir la respiracin afectiva
de muchos nios. Los mtodos adicionales y seguros son: golpear la planta de los pies,
frotar la espalda del paciente, otros mtodos ms agresivos de estimulacin no son
recomendables. Si esta estimulacin no es suficiente para establecer la presin
espontnea se requerir de ventilacin a presin positiva.
6. EVALUACION:
Si el paciente nace en la sala de urgencia, la evaluacin se hace despus de limpiar las
vas areas y despus de la estimulacin efectiva, sin embargo, si el parto ocurre antes de
llegar al hospital, la evaluacin debe ser efectuada tan pronto el recin nacido sea
puesto en un ambiente o temperatura apropiada:
La presencia cardaca se mantiene por sobre 100 latidos por minuto, y hay esfuerzo
respiratorio presente, se debe continuar con la asistencia bsica. Si la frecuencia cardaca
est por debajo de 100 por minuto, iniciar inmediatamente ventilacin a presin positiva
con 100% de O2. Si la frecuencia cardaca es de 60 latidos por minuto, o se mantiene
entre 60 y 80 y no aumenta a pesar de la ventilacin a presin positiva con O2 100%
comenzar con masaje cardaco externo.
d. Escala de Apgar: Esta escala, ha sido ampliamente usada como un indicador para
justificar una reaccin al momento del nacimiento, cinco signos objetivos son evaluados y
el conteo total es anotado al minuto y a los cinco minutos despus del nacimiento del
recin nacido.
7. Ventilacin:
Para la amplia mayora de nios que requieren soporte respiratorio, la ventilacin con
bolsa-mascara es suficiente. Las indicaciones para la ventilacin a presin positiva son:
Apnea.
Frecuencia cardiaca menor a 100 por minutos.
Cianosis central persistente a pesar de un ambiente enriquecido con 02
100%.
La frecuencia adecuada para ventilar debe ser 40 a 60 respiraciones por min. Los
volmenes corrientes en el recin nacido son pequeos y especialmente en el prematuro,
para minimizar las posibilidades de complicaciones iatrognicas, es mejor iniciar la
ventilacin con pequeos volmenes hasta que se obtenga un volumen corriente
adecuado. Es imperativo mantener la mscara completamente sellada contra la cara
del nio para una ventilacin adecuada, la efectividad de la ventilacin se evala a los
30 segundos.
La ventilacin con mscara puede producir distencin gstrica, si se necesita ventilar con
mscara por ms de 2 minutos, es necesario instalar una sonda gstrica que permita la
descompresin del estmago durante la ventilacin.
Cuando se obtenga una ventilacin adecuada por 15 -30 segundos, los siguientes pasos
estarn determinados por la frecuencia cardaca. Si sta es mayor a 100 por min. y hay
A .BOLSAS AUTOINFLABLES: muchas de estas bolsas estn equipadas con vlvulas que
limitan la presin aplica generalmente a 30-35cms. de H20. Las primeras ventilaciones del
recin nacido suelen requerir de mayor presin que la normal por lo cual se recomienda
ocluir la vlvula al inicio de las ventilaciones. Para estas situaciones se recomienda el uso
de las bolsas con manmetros de presin y un dispositivo que desva la vlvula. Los
volmenes de esta bolsa no debieran exceder los 750ml., las bolsas de mayor tamao
hacen difcil proveer con presin volmenes pequeos.
B. BOLSAS DE ANESTESIA: Este tipo de bolsa se inflan solo cuando el aire y oxigeno de una
fuente de gas es forzada a travs de ella. Requiere de un flujo de gas bien moderado
ajustado a la entrada, una vlvula de control de flujo en ptimas condiciones y un buen
sello de mscara a la cara. Ya que la bolsa de anestesia puede proveer presiones altas, es
imprescindible que cuente con un manmetro de presin. Esta bolsa requiere de mayor
entrenamiento en su uso que las bolsas autoinflables.
Los equipos e insumos para intubar deben estar disponibles en la bandeja de reanimacin
neonatal. Los tubos deben ser estriles, de un material no irritable, con un dimetro interno
uniforme, idealmente marcados con una lnea negra que al instalar a nivel de las cuerdas
vocales probablemente la punta del tubo que de la sobre la carina.
El tamao del tubo para cada recin nacido puede determinarse por el peso y la talla del
nio o por la siguiente frmula:
10
8. MASAJE CARDIACO
La asfixia causa hipoxia de los tejidos, acidosis pobre contractibilidad del miocardio,
bradicardia y eventualmente paro cardiorespiratorio. Este estado puede evitar ventilando
y oxigenando rpido y efectivamente. Las compresiones del trax deben realizarse si la
frecuencia cardiaca es menor de 60 a 80 latidos por minuto y no aumenta a pesar de una
adecuada ventilacin con oxigeno 100% por aproximadamente 30 segundos. Hay dos
maneras de realizar masaje cardiaco en el recin nacido:
Tcnica del pulgar: Colocar ambos pulgares sobre el tercio inferior del esternn, uno al
lado de otro inmediatamente debajo de una lnea imaginaria que cruza los pezones, y en
el resto de los dedos alrededor del torso y manteniendo la espalda. En los nios
extremamente pequeos los pulgares deben ser sobrepuestos, se debe cuidar de no
comprimir el apndice xifoides.
Tcnica de dos dedos: Si el paciente es grande o las manos del operador son pequeas, y
no alcanza a cubrir el trax se puede realizar masaje cardiaco con dos dedos, el anular y
medio sobre el tercio inferior del esternn.
El masaje deber deprimir de uno a dos cms. del dimetro anteroposterior. Las
compresiones estn interpuestas con ventilacin por lo tanto la frecuencia es 90
compresiones por 30 ventilaciones en un minuto (razn 3:1), los dedos deben permanecer
en contacto con el trax del nio en todo momento, es decir, durante la compresin y la
liberacin.
La fase de compresin y relajacin deben ser iguales y realizarse en forma suave
El pulso deber ser revisado peridicamente y suspender el masaje cuando existe una
frecuencia cardiaca espontanea de 80 por minuto.
El masaje debe ser siempre acompaado de ventilacin a presin positiva con frecuencia
de 40 a 60 ventilaciones por minutos
9. MEDICAMENTO:
No hay evidencia de que alguna droga como atropina o calcio sean tiles en la fase
inicial de la reanimacin. El bicarbonato de sodio slo debe utilizarse en presencia
debidamente documentada de acidosis metablica, pero no en episodios de
reanimacin inicial.
EPINEFRINA: Esta indicada en asistolia y frecuencia cardaca menor a 80 latidos por min.
Con ventilacin y masaje cardiaco adecuado
DOSIS: la dosis es de 0.01 a 0.03mg. (0.1 a 0.3 ml/kg de una dilucin de 1:10.000), puede
repetirse la dosis cada 3 a 5 minutos. La eficiencia de dosis altas de epinefrina en el recin
nacido no est debidamente comprobada y puede producir complicaciones como una
hipertensin mantenida post reanimacin con el riesgo de hemorragias intracraneanas.
VIA DE ADMINISTRACION:
Jeringa de 10 y 20cc
Tubos endrotreaqueales N 2.0, 2.5,3.0 y 3.5
Sondas de aspiracin de 5F a 8F
Sondas nasogstrica de 5F y 8F
Conductor de TET
Aspirador manual de bulbo
Llave de tres pasos
Toallas
Clamp
Tijeras estriles
ESCALA DE APGAR
INDICACION PROCEDIMIENTO
RN sin aspiracin de meconio Secar , calentar, posicionar,
succionar, estimulacin tctil
Para prevenir la aspiracin, los nios nacidos con meconio espeso en el liquido amnitico,
requieren una succin intensa de la hipofaringe antes de iniciarse la respiracin, y por lo
tanto antes de completarse el parto si la hipofaringe no ha sido limpiada meconio antes
del comienzo de la respiracin, como comnmente ocurre en los partos precipitados en
la sala de urgencias. La intubacin de la trquea para aspirar meconio est indicada
cuando el recin nacido nace deprimido, independiente la densidad del meconio; a la
vez si el recin nacido est llorando y vigoroso se deber evaluar y observar. La
intubacin y succin debe aplicarse directamente al tubo endotraqueal, usando el
calibre completo del tubo. No se debe aspirar con sondas a travs del tubo.
La succin puede ser llevada a cabo con un motor de aspiracin regulado al conectar el
tubo endotraqueal directamente a la aspiracin, a travs de un adaptador especial, el
que se retira aspirando. Este procedimiento se puede repetir hasta que el tubo salga
limpio.
Una vez que el recin nacido ha sido intubado y aspirado el meconio con tubo, contine
reanimacin en forma normal.
REANIMACION NEONATAL
Atencin de rutina:
Proporcione calor
Despeje la va area
Seque
1. CATASTROFES
1. Naturales
Ante la ocurrencia de una emergencia, las condiciones actuales exigen de una respuesta
multi-institucional. La alarma es la fase esencial para desencadenar un procedimiento
destinado a ayudar a quien lo requiera. La demora en tomar conocimiento de a
ocurrencia de un evento que requiera de la intervencin de alguna de las instituciones,
SAMU: Concurre siempre que est afectada la salud de las personas o exista sospecha de
ello y siempre que existe la posibilidad razonable de necesidad de reanimacin.
En el sitio del desastre o evento debe existir una organizacin de las distintas
entidades y dada la necesidad de trabajar en conjunto en el escenario,
los miembros de las distintas Instituciones deben reconocerse y prestarse
colaboracin. El miembro del equipo de trabajo de mayor rango de cada
institucin, debe presentarse e identificarse ante los jefes de los dems
equipos que estn en terreno y solicitar informacin de lo sucedido y de las
maniobras que se han llevado a cabo, conformando el Puesto de Comando
Multi-institucional PCM. En todo momento se debe establecer un permetro
de seguridad con el objeto de evitar ms accidentes y nuevas vctimas
y facilitar las labores. La atencin de los lesionados es la prioridad de
todas las instituciones presentes en el sitio del suceso y sus esfuerzos deben sumarse para el
logro de este propsito. La evaluacin definitiva, atencin
y eventual evacuacin de los lesionados son de responsabilidad de los
organismos de salud competentes autorizados por el centro regulador; todas
estas acciones estn destinadas a normalizar el sitio del suceso.
PERIMETROS DE SEGURIDAD
ZONA NARANJA: Es donde se ubican las personas que dirigen las maniobras de la
emergencia y estn los equipos de las instituciones que prestan apoyo logstico.Debe
permanecer slo personal que
participa en la emergencia.
2. TRIAGE
En un desastre con mltiples vctimas se conformar adems del puesto de comando
multi-institucional un Puesto Mdico Avanzado (PMA) que estar a cargo de la unidad y la
funcin de triage.
Este PMA debe recepcionar clasificar
estabilizar y evacuar las vctimas de este
suceso. Los pacientes llegan a una zona
de recepcin y triage donde son
clasificados los pacientes derivados a dos
zonas: una no urgente (donde se
encuentran los pacientes catalogados
de negro y verde) y otra urgente (donde
se encuentran los pacientes catalogados
de amarillos y rojos) una vez estabilizados
y puesta en marcha de la zona de
evacuacin, los pacientes son evacuados en coordinacin con el PMA y el Centro
regulador (ver diagrama).
En los primeros momentos de un incidente ocurre un caos, ya que toma algunos minutos
saber que ocurri. La primera respuesta a este incidente la realizan las mismas vctimas.
Uno de los aspectos que provoca mayores problemas iniciales es la comunicacin ya que
esta puede ser muy deficiente o no existir con el consiguiente retraso de la respuesta. El
primer personal de atencin prehospitalaria que llega a la escena es el responsable para
empezar el proceso de Triage y avisar al Centro Regulador sobre la situacin que sucedi
y cuntas vctimas estn involucradas y algn otro tipo de informacin que permita a este
centro regulador decidir y coordinar el apoyo en equipo y personal que debe llegar al
lugar del desastre. Esta es la fase de la alarma de la Respuesta que activa los recursos de
salud.
Este primer personal realiza el proceso de triage clasificando a las vctimas segn colores
para iniciar su tratamiento y posterior traslado. El responsable del triage no debe
involucrarse en los cuidados del paciente.
TRIAGE es una palabra derivada del verbo francs TRIER, que significa priorizar categorizar
o seleccionar. Fue LARREY el cirujano jefe de Napolen, quien primero utiliz el trmino
para seleccionar de acuerdo a las posibilidades de curacin de los heridos, con el fin de
enviarlos lo ms pronto posible al campo de batalla. De este modo se concentran los
escasos recursos mdicos en pacientes potencialmente recuperables. La regla general es
dar prioridad a aquellos pacientes que vivirn slo si son tratados y prioridad menor
aquellos pacientes vivir sin tratamiento o que morirn an con tratamiento mdico.
I. PRIMERA CATEGORIA:
II.SEGUNDA CATEGORIA:
Corresponde al color Verde, est identificado con una cruz sobre una ambulancia, en
este grupo estn todos los pacientes leves, moribundos y los
que estn ms all del alcance de la atencin mdica posible.
Corresponde al color Negro, est identificado por una cruz, corresponde a las vctimas
fallecidas y estas no requieren de traslado.
En un desastre masivo, se deben hacer a lo menos dos triage uno inicial donde se
clasificarn a las vctimas y otro al ser evacuados reevaluando los pacientes de los cuales
alguno pueden haber recibido algn tipo de tratamiento, en una zona determinada para
ello. Y en este momento debe completarse la tarjeta (en el caso de ser posible) con otros
datos como:
Nombre: del paciente, sexo, direccin, ciudad, hora, lesiones evidentes, tratamiento
realizado, responsable del triage.
Recordemos siempre que se debe Actuar en el rea y en las tareas para lo cual estemos
organizados y preparados y no interfieran en aquellas que no son de nuestra
competencia.
1. FACTOR ETICO
La o las personas que realizan el Triage, deben tomar decisiones tan importantes como a
quien trasladar primero, a quien dejar al final, ya que no tiene ninguna o escasa
posibilidad de sobrevida, se sienten agobiados por la responsabilidad de sentirse dueos
Sin embargo, lo que debe primar es la idea o el concepto de que estn privilegiando la
vida con sus acciones, asegurando con ello que aquellos heridos con lesiones que estn
al alcance mdico, puedan recuperarse.
2. FACTOR HUMANO
3. FACTOR AMBIENTAL
La zona de desastre suele estar llena de personas que deseen ayudar pero
sin presentar una coordinacin y definicin de funciones de los distintos
organismos que prestan asistencia.
Los distintos centros asistenciales dan una respuesta uniforme, enviando la
mayor cantidad de ambulancias y recibiendo heridos sin importar su capacidad
resolutiva ni la gravedad de las vctimas.
4. FACTOR TIEMPO
Cuando hay muchos heridos el proceso de Triage debe ser rpido. La experiencia
indica que dos a tres minutos bastan para realizar la seleccin de
pacientes, cuando es realizado por un profesional capacitado.
Una vez que el paciente es trasladado y llega al lugar asistencial ms apropiado,
se debe realizar Triage secundario e incluso uno terciario, donde se
aplicaran las tcnicas de RCP y manejo del trauma segn la complejidad del
paciente.
5. FACTOR COMPETENCIA
X. ANEXOS
I. FARMACOS
GLOSARIO
Receptores alfa 1: Se localizan en la zona post-sinptica de la neurona en el musculo
vascular liso. Al estimularlo se produce vasoconstriccin, y es mediado por efectos
inotrpicos positivos y cronotropicos negativos.
ACIDO ACETILSALICILICO
Antiagregante plaquetario, que inhibe la formacin de Tromboxano A2. Esta inhibicin
reduce la reclusin coronaria y los episodios recurrentes despus del tratamiento
fibrinolitico, reduciendo as la mortalidad general por IAM.
Indicaciones.
Administrar lo antes posible a todos los pacientes con IAM o presunto SCA, sobre todo a
candidatos a reperfusin.
Contraindicaciones.
Cursando primer trimestre de embarazo.
Ulcera pptica activa.
Alcoholismo crnico.
Antecedentes de Asma.
Disfuncin medular (Anemia aplstica, pancitopenia)
Hipersensibilidad a los salicilatos (alergia a la aspirina)
ADENOSINA
Nuclesido de purina endgeno que deprime la actividad del ndulo AV y del ndulo
sinusal, sin alterar la conduccin a travs de vas accesorias. Slo interrumpe los circuitos
de reentrada que involucran al ndulo AV. La vida media de la adenosina es < 5 seg. Ya
que es rpidamente metabolizada por degradacin enzimtica en sangre y tejidos
perifricos. Posee tambin un efecto vasodilatador de corta duracin.
Indicaciones.
En TPSV y taquicardias relacionadas con el sndrome WPW. Sirve para aclarar diagnostico
en aleteo y la fibrilacin auricular, taquicardia auricular y ventricular, provocando
bloqueo AV.
Dosis.
Adulto: Pueden aplicarse hasta 3 dosis IV (cada 1 o 2 min.): 6 - 12 - 12mg. Cada dosis debe
ser administrada en 1 a 3 segundos y seguida de 20 ml de SF.
Pediatra: 0,1mg/Kg en bolo IV rpido (mx. 6mg.) seguida de 5 ml de SF. Se puede
duplicar (0,2mg/Kg) para la segunda dosis (mx. 12mg.).
ADRENALINA (EPINEFRINA)
Droga vaso activa endgena que demora de 3 a 15 minutos por va EV en tener su
mxima accin, con una vida media de 1 a 4 minutos.
Sus efectos son los de aumentar la resistencia vascular perifrica, por vasoconstriccin,
aumentando as la presin arterial diastlica, sistlica y la actividad elctrica del
miocardio, con ello aumenta la perfusin cerebral y coronaria. Aumenta la fuerza de la
contraccin cardaca, el requerimiento de O2 en el miocardio y su automaticidad.
Aumenta la frecuencia cardaca, Aumenta el vigor y la intensidad de la FV, por lo que
aumenta el xito de la desfibrilacin. Se indica en paro cardiorespiratorio de cualquier
tipo, en sincopes asociados a bloqueo completo, Bradicardia sintomtica despus del
atropina, MTC y Dopamina, shock anafilctico y reacciones anafilactoides, alergias
agudas, se usa como broncodilatador en crisis obstructivas y laringitis obstructivas adems
tiene un uso tpico para controlar hemorragias superficiales y epixtasis.
PCR
Adulto: 1mg EV o 2 c/ 3 o 5 min 2 2.5mg en 10 ml de SF por TOT
Nio: 0.01mg/kg EV/ IO - 0.1mg/Kg TOT c/3-5 min
Anafilaxia
0,3-0,5mg SC o 0,1 0,5mg IV en 5 min.
Broncodilatador
Adulto: 0.2-0.5 mg SC c/20 min x 4 veces
Nio: 0.01 mg/kg SC c/15min x 2 veces
En Laringitis Obstructivas Aguda: LAO: <10 Kg 2mg+2ml SF;>10 kg 4 mg sin diluir para
nebulizacin
Hemosttico Tpico: Diluir 1:1000 o 1:5000 y aplicar gasa estril impregnada de la solucin.
Precauciones.
Los efectos cronotrpicos e inotrpicos positivos de la adrenalina pueden precipitar o
exacerbar la isquemia miocrdica.
AMINOFILINA
Relaja el msculo liso bronquial y los vasos pulmonares, estimula el movimiento
diafragmtico y constituye un vasodilatador coronario y diurtico.
Indicacin.
Asma Bronquial, bronquitis obstructiva, enfisema pulmonar y apnea del prematuro.
Dosis.
125-250 mg EV lento, adulto 5 mg/kg EV diluido lento en el nio.
Precauciones.
Hay que tener mxima precaucin en nios, ancianos y pacientes con insuficiencia
heptica. Si aparecen nauseas, vmitos, diarrea, taquicardia, extrasstoles, convulsiones,
cefaleas, vrtigos e insomnio habra que reducir dosis y/o suspender el medicamento.
AMIODARONA
Frmaco complejo con mltiples mecanismos de accin; tiene efectos sobre los canales
de Na, K, y Ca, adems de propiedades bloqueantes a y b adrenrgicas.
Sus efectos.
Prolonga el perodo refractario, prolonga el potencial de accin, reduce el automatismo
sinusal, retarda la conduccin, disminuye la excitabilidad miocrdica. Es metabolizada
extensamente en el hgado y la farmacocintica no se afecta en la insuficiencia renal.
Indicaciones.
Control de la frecuencia ventricular de arritmias auriculares rpidas en pacientes con
alteracin grave de la funcin ventricular izquierda, cuando los digitlicos han resultado
ineficaces. Se la recomienda despus de la desfibrilacin y la epinefrina en caso de PCR
con TV o FV persistente. Es eficaz para controlar la TV hemodinmicamente estable, la TV
polimorfa y la taquicardia de complejo ancho de tipo incierto Como coadyuvante de la
cardioversin elctrica de las TPSV refractarias, la taquicardia auricular y la cardioversin
farmacolgica de la FA Puede controlar la frecuencia ventricular rpida secundaria a
conduccin por va accesoria en las arritmias auriculares por pre excitacin.
Dosis.
Se administra en tres fases: Infusin rpida 150 mg en 10 min. Infusin lenta 360 mg en 6 hrs.
(1 mg/min).
Infusin de mantenimiento 540 mg en 18 hrs (0,5 mg/min) hasta una dosis diaria
acumulada mx. de 2 grs.
En FV o TV sin pulso bolo EV 300mg. Se puede repetir bolo 150 mg en 3-5 min.
Precaucin.
Dosis mayores a 2,2 gr/24 hrs se asocian a hipotensin significativa.
No administrar con otros frmacos que prolonguen el QT.
Utilizar con precaucin en pacientes con insuficiencia heptica.
Contraindicada en embarazo, lactancia.
Puede aparecer bradicardia, bloqueo AV o exacerbacin de las arritmias.
ATROPINA
Frmaco de accin rpida por va EV con vida media de 4 hrs. Parasimpaticoltico que
aumenta el automatismo del ndulo sinusal, aumentando la conduccin atrioventricular y
con ello la frecuencia cardaca. A nivel visceral disminuye el tono del urter y produce
ligera relajacin de conductos a nivel ocular produce midriasis, aumenta la presin
intraocular, relaja el musculo ciliar produciendo parlisis de acomodacin (ciclopejia).
Indicaciones.
Bradicardia sinusal sintomtica
Bloqueo AV de primer grado y segundo grado Mobitz I
PCR por asistolia y AESP de baja frecuencia.
Antdoto en intoxicaciones por rganos fosforados
Dosis.
Adulto 1mg EV c/ 3-5 min. Mximo 3mg x va OT 1-2mg. Diluidos en 10 ml de SF.
Nios: 0.02-0.03mg/kg. Mximo 1mg.
Indicaciones.
Distres respiratorio por reactividad bronquial Anafilaxia
Procesos inflamatorios o enfermedades que se originan de reacciones inmunitarias
indeseables.
Dosis.
Betametazona: 4 mg EV rpido, mximo 8 mg adulto. 0.1 mg/kg EV mximo 1 mg nios.
Dexametasona: 5-10 mg EV adulto. 0.1 mg/kg EV nio.
Hidrocortisona: 200-500 mg EV adulto. 5-10 mg/kg EV nio.
CLORFENAMINA
Bloqueador especifico de los receptores HI de la histamina, evita el efecto dilatador de
esta y con ello la hipotensin. Disminuye el aumento de la permeabilidad capilar
impidiendo el edema.
Indicaciones.
Se usa en reacciones alrgicas urticarias, tiene muy poca utilidad en reacciones
anafilactoides en su fase aguda, se usa como sedante.
Reacciones Adversas.
Puede producir sedacin excesiva, efecto paradojal con estimulacin, euforia e insomnio.
No se recomienda en pacientes bajo efectos de alcohol y con tratamientos depresores
del sistema nervioso central, porque se sinergian.
Dosis.
Se usa 10 mg intramuscular en el adulto y 0.1 mg/kg intramuscular o IV en el nio.
Precauciones.
Puede provocar sedacin.
No se recomienda en pacientes bajo efectos del alcohol y con tratamientos depresores
del SNC (sinergismo)
Precaucin en embarazo.
CLORPROMAZINA
Es un anti psictico de baja potencia con efecto sedante. Funciona como anti colinrgico
y anti adrenrgico alfa.
Indicaciones.
Se indica en esquizofrenias agudas, con precaucin en pacientes geritricos agitados, en
nios hiperexitables y agresivos. Como anti colinrgicos es muy efectivo en crisis nauseosas
y emticas severas, adems es un buen controlador del hipo patolgico. Por su efecto
alfa bloqueador podra disminuir la presin arterial.
Usos EV:
Se prepara solucin de 25 a 50 mg diluida en SF a razn de 1 mg/ml y se pasa a una
velocidad no mayor a 1mg/min.
DOPAMINA
Droga vaso activa que provoca liberacin de noradrenalina endgena con sus efectos,
estimula receptores dopaminergicos que producen vasodilatacin cerebral, renal y
mesentrica. Estimula adems los beta, alfa 1 y 2.
Indicaciones:
Hipotensin grave sin hipovolemia (sistlica <90mmhg cuyos signos son: Oliguria, perfusin
tisular deficiente, cambios en el estado mental)
Bradicardias sintomticas, en retorno circulacin espontanea, para re perfusin cerebral
post paro.
Dosis.
Usar siempre la dosis ms baja posible, para mejorar la perfusin.
Dosis diurtica: 2-4mcg/Kg/min
Dosis cardaca: 5-10mcg/Kg/min
Dosis vasopresora: 10-20mcg/Kg/min.
Precauciones.
En hipovolemia utilizarla slo despus de reponer volumen.
Puede provocar taquiarritmias
Administrar con precaucin en shock cardiognico con ICC concomitante
No mezclar con soluciones alcalinas en la va venosa
El tratamiento debe reducirse gradualmente, no suspender en forma brusca
DOBUTAMINA
Amina sinttica simpaticomimtica que tiene accin beta 1 y alfa 1 en el miocardio,
aumentando el gasto cardiaco, disminuyendo la resistencia vascular perifrica,
aumentando el flujo renal y mesentrico. Junto a dopamina a dosis moderada, mantiene
la presin arterial con menos incremento de la presin pulmonar y menos congestin
pulmonar que dopamina sola.
Se indica.
En paciente con congestin y gasto cardiaco disminuido, en congestin pulmonar y
disfuncin ventricular izquierda que no tolera vasodilatadores.
Indicado en el shock sptico para mejorar el trabajo del ventrculo izquierdo.
Dosis.
2-20 gamma/kg/min. Usar la menor dosis necesaria. Se debe pasar con bomba de infusin
para asegurar velocidad de flujo.
Precauciones.
Cuidado con las fluctuaciones de la presin arterial.
DIAZEPAM LORAZEPAM
Ansiolticos, miorrelajantes, anticonvulsivantes, hipnticos suaves, depresores del sistema
nervioso central.
Indicaciones.
Se indican en convulsiones de cualquier tipo, ansiedad, crisis de pnico, delirium tremens y
en contracturas musculares agudas dolorosas. Se usan como sedantes previo a la
cardioversin elctrica, como pre medicacin anestsica y en procedimientos
endoscpicos.
Reacciones Adversas.
Se recomienda precaucin por la somnolencia, sedacin, fatiga y deterioro intelectual
que producen mientras actan. Provocan depresin respiratoria y se potencian bajo los
efectos del alcohol.
El uso intramuscular de estas drogas en urgencia es intil, puesto que su absorcin es muy
incompleta y se produce a los 90 min de administrado.
Dosis.
Lorazepam
Adultos: 1-4 mg cada 10 min IV, dosis mxima 8mg.
Pediatra: 0.05-0.1 mg/kg cada 10 min IV; dosis mxima 4 mg
Diazepam
Adulto: 510 mg IV lento cada 10 min. Mx. 20mg.
Pediatra: 0,3-0,5 mg/Kg IV cada 10 min. Mx. 10mg.
Por va rectal 0,5-0,7 mg/Kg.
DIGITAL
Accin entre 5-30 min EV con duracin media de 2-4 hrs.
Aumenta la contractilidad del miocardio, controla la respuesta ventricular al aleteo y la
FA. Produce vasoconstriccin en el lecho vascular coronario y mesentrico, deprime la
conduccin del impulso a travs del ndulo AV y aumenta la velocidad e conduccin
auricular.
Indicaciones.
Puede revertir TPSV, aleteo auricular y FA.
Se emplea en trastornos del ritmo supraventricular estable que no requiere cardioversin.
Es muy efectivo en ICC.
Dosis.
Digitalizacin rpida en 24 hrs
0.2-0.4 mg/kg/da, fraccionado en 1-3 dosis.
Mantencin: 0.01-0.03 mg/kg/hr.
Precauciones.
Sistema digestivo: Anorexia, nauseas, vmitos y diarreas.
SNC: Somnolencia, irritabilidad, cefalea, fatiga, debilidad muscular, vrtigo, visin borrosa,
desorientacin, alucinaciones, delirio y convulsiones.
Contraindicacin.
Absoluta en cardiopata coronaria.
Intoxicacin Digitalica.
Bradicardia <60 x min. Extrasstoles ventriculares aisladas, extrasstoles auriculares,
bigeminismos, bloqueo AV de diverso grado, TSV, ritmos ectpicos no paroxsticos, FV y FA.
Al ECG ST infra desnivel con forma de cubeta, en DI, AVL, V4, V5, V6, QT corto con T
positiva.
Indicaciones.
Se indica en dolores, fiebre e inflamacin de cualquier origen siempre que estos sean
leves a moderados.
Reacciones Adversas.
La Dipirona en pacientes hipersensibles, produce leucopenia, agranulocitosis, anemia
aplasica. Se debe usar con precaucin por va oral, en pacientes con antecedentes de
ulceras digestivas y gastritis por su gastrolesividad.
Interacta con la Clorpromazina produciendo hipotermia.
Dosis.
Adulto: 1 gr IM con intervalo de 8 hrs. Mximo 3 gr/da.
Nio 10 mg/kg con mximo de 40 mg/kg/da.
FENITOINA SODICA.
Anticonvulsivante, antiepilptico que acta en todos los tipos de epilepsia. Estabiliza las
membranas excitables impidiendo la conductancia al ion Na+ durante la despolarizacin.
Indicaciones.
Se usa en todos los tipos de epilepsia y en los estatus convulsivos. Con Fenobarbital se
potencian las acciones de ambos, con Carbamazepina se acorta la vida media de
ambos.
Reaccin Adversa.
Sus efectos indeseables entre otros son: nistagmos, ataxia, confusin, nauseas, vmitos,
rash cutneo, etc.
Dosis.
La Fenitoina se presenta en ampollas de 250 mg/ 5 ml. Tanto en adultos como en nios la
dosis recomendada es de 15-20 mg/kg. La dosis mxima es de 1 gr en el adulto y 250 mg
en el nio. 50 mg/kg/in para el adulto y de 1-3 mg/kg/in para el paciente peditrico.
FENOBARBITAL SODICO
Barbitrico, anticonvulsivante, depresor del SNC, hipntico y sedante. Aumenta el umbral
de estimulacin de la corteza motora, limitando la actividad convulsiva.
Indicacin.
Se indica bsicamente en estatus convulsivo, convulsiones por epilepsia tipo gran mal,
focal, motor y sensorial.
Reacciones Adversas.
Est contraindicado en pacientes con porfiria intermitente. Se usa con precaucin en
pacientes con enfermedad heptica y renal, en insuficiencia pulmonar y ancianos. Las
reacciones adversas ms frecuentes son sedacin, somnolencia y letargia.
Dosis.
Adulto: 200 mg c/10 min. (Mximo 3 veces)
Nio: 10-20 mg/kg c/10 min. (Mximo 3 veces)
Otra forma de administracin es a razn de 12 mg/kg lento hasta el control de la
convulsin.
FUROSEMIDA
Diurtico rpido y potente, que inhibe la reabsorcin de sodio y cloro en la porcin
ascendente del asa de Henle. Provoca vasodilatacin directa produciendo disminucin
del retorno venoso y con ello disminuye tambin la presin venosa central y el gasto
cardiaco.
Indicado.
En insuficiencia Ventricular Izquierda y edema agudo del pulmn con PAS > 90-100mmHg
Dosis.
En 0.5 1 mg/kg inicial, hasta 2 mg/kg total a pasar en 1-2 minutos.
En la infusin se usara de 0.25-0.75 mg/kg/hr.
Precaucin.
Habra que tener precaucin con la deshidratacin, hipotensin y deplecin de sodio,
potasio, calcio y magnesio.
LANEXATE FLUMAZENIL.
Antagonista especifico de las benzodiacepinas y zopiclonas. Acta a nivel de los
receptores benzodiacepinicos en el SNC, antagonizando todas las acciones del frmaco.
Tiene una vida media de 52 min y una accin a los 30-50seg de la inyeccin EV.
No interviene en las intoxicaciones por barbitricos, alcohol y otros depresores del SNC.
Indicaciones.
Se usa en intoxicaciones graves por benzodiacepinas y zopiclonas, para suprimir la
sedacin excesiva, al retirar la ventilacin mecnica en pacientes sedados y en
procedimientos anestsicos.
Reacciones Adversas.
Se describen efectos adversos como vrtigo, debilidad, confusin, ansiedad, rash
cutneo.
Dosis.
Adulto: 0,2 mg IV en 15seg.- 0,3 mg IV en 30seg. 0,5 m IV en 30seg. Mx. 3mg.
Pediatra: 0,1 mg IV
LIDOCAINA
Pandepresor miocrdico, anestsico local de vida media corta (10-20 min) Ejerce un
bloqueo reversible en la transmisin del impulso nervioso. Por va venosa ejerce depresin
de la actividad miocrdica, caracterizado por la reduccin de la frecuencia y la fuerza
de contraccin del miocardio, disminuye el automatismo, la despolarizacin y la
excitabilidad ventricular. Su uso es adecuado en TV y FV sintomticas, TV sin pulso, FV
refractaria, taquicardia de complejos anchos y de origen desconocido.
Dosis.
PCR en el adulto: 1-1.5 mg/kg IV. Dosis mxima 3 mg/kg. En la FV refractaria la misma dosis
(se puede repetir despus de 5 min)
Va endotraqueal 2- 2.5 mg en 10cc de SF.
Arritmias: 1-1.5 mg/kg IV en bolo hasta 3 mg/kg; se puede repetir cada 5 a 10 min.
Infusin de mantenimiento: 2-4 mg/min.
Para evitar niveles sub teraputicos se recomienda pasar un 2 bolo de 0.5 mg/kg y si
persiste la ectopia se pasan bolos repetidos de 0.5-0.75 mg/kg cada 5-10 min hasta 3
mg/kg como dosis total.
SULFATO DE MAGNESIO
Mecanismo de accin: Bloquea fisiolgicamente los canales del calcio. Reduce la
contraccin del musculo estriado al inhibir la liberacin de acetilcolina en la unin
mioneuronal. Deprime el SNC.
Indicaciones.
Es droga de eleccin en arritmias tipo torsades de pointes, reduce las arritmias post-infarto,
en convulsiones por eclampsia, hipomagnesemia con tetania y tetania uterina, otras
convulsiones.
Dosis.
Adulto: 1-2 gr en 10 ml de Dextrosa 5% a pasar en 1-2 min. Se repite c/5 min. Nios: 10
mg/kg c/5 min.
Reacciones Adversas.
Dentro de los efectos secundarios y reacciones adversas, rubicundez, bradicardias,
hipotensin y bradipnea.
Se administra con cuidado en bloqueos cardiacos, IR, EPOC, enfermedad respiratoria
crnica.
Hipermagnesemia: Hiporeflexia, parlisis flcida, colapso circulatorio, diarrea y parlisis
respiratoria.
Indicaciones.
Se usa como inductor anestsico y en la sedacin de pacientes al practicar algunos
exmenes endoscpicos diagnsticos. til en la sedacin de pacientes agitados y es pilar
fundamental en la secuencia de intubacin rpida.
Dosis.
Adulto: 3-5 mg c/5-10 min.
Nio: 0.1-0.2 mg/kg c/5-10 min
Precauciones.
El efecto es ms intenso en ancianos y en pacientes con insuficiencia renal.
Provoca somnolencia, sedacin, fatiga y compromiso sensorio.
Provoca depresin respiratoria y se potencia con alcohol.
MORFINA
Analgsico potente actuando selectivamente sobre los receptores opioides distribuidos en
todo el neuroeje, con races nerviosas incluidas. Acta sobre la sensibilidad nociceptiva.
No solo alivia el dolor sino que atena su tono angustiante y lo sustituye por una sensacin
de bienestar y euforia. Aumenta la capacidad venosa, disminuyendo la resistencia
vascular perifrica y la tensin de la pared intramiocardica y bajando los requerimientos
de oxigeno del miocardio.
Indicaciones.
Se indica en dolores agudos de cualquier etiologa. Precordalgia, IAM, EPA.
Dosis.
Adulto: 2-10 mg IV cada 2-3 min (titular).
Pediatra: 0.1-0.2 mg/kg.
Otras vas son subcutnea, va oral, intratecal, epidural y IM
Precauciones.
Puede provocar depresin respiratoria (utilizar con precaucin en pacientes que estn
cursando un EPA).
Puede acentuar la hipotensin en pacientes hipovolmicos.
Contraindicada:
LCFA, enfermedades respiratorias agudas, hipersensibilidad al frmaco, trauma de
crneo, SHEC, nios menores de 30 meses y estados convulsivos.
NALOXONA
Derivado morfnico que antagoniza receptores opioides, este efecto es vlido tanto para
frmacos como para pptidos endgenos y exgenos opioides. En sujetos opio
dependientes produce sndrome de abstinencia y en sujetos sanos no tiene efecto.
Indicaciones.
Se indica preferentemente en pacientes bajo efectos severos de derivados del opio, con
desintoxicacin opioides, para prevenir sus efectos subjetivos.
Dosis.
Adulto: 0.4-2 mg cada 2 min. Se puede emplear hasta 10 mg en un periodo breve (<10
min). Si existe sospecha de adiccin, titular hasta lograr ventilaciones adecuadas.
Pediatra: 0.01 mg/kg cada 2-3 min (mx. 2 mg).
Reacciones Adversas.
En personas sana las dosis mayores a 0.4 mg/kg induce alteracin de conducta,
sudoracin, depresin, confusin y ansiedad. Produce adems hipertensin, FV y
Taquicardia.
NIFEDIPINO
Bloqueador de los canales de calcio que produce baja de presin arterial, disminuyendo
la pre y post carga, teniendo un efecto vasodilatador coronario. Disminuye el consumo de
oxigeno miocrdico, aumenta la diuresis y relaja el ventrculo izquierdo en la distole.
Indicacin.
Se indica en crisis de HTA en ausencia de dolor precordial.
Dosis.
Adulto: 10-20 mg Sublingual por 2 veces
Nio: 1 mg/kg Sublingual por 2 veces.
Reacciones adversas.
NITROGLICERINA
Vasodilatador coronario, dilata la musculatura liso venosa, disminuye la tensin parietal
intramiocardica, disminuye el trabajo de ventrculo izquierdo, disminuyendo la presin de
llenado ventricular. Dilata grandes arterias coronarias, disminuye el vasoespasmo,
aumenta la circulacin colateral coronaria.
Indicacin.
Angina de cualquier etiologa, IAM, insuficiencia ventricular izquierda.
Dosis.
0.6 mg S/L cada 5-10 min hasta 3 veces. Infusin contina EV 12.5 gamma como carga y
luego 200-400 gamma/ml a velocidad de 10-20 gamma/min hasta lograr efecto.
Precauciones.
Hipotensin Sistlica menor de 100mmHg.
Contraindicaciones: hipotensin, bradicardia o taquicardia grave, infarto VD, ingesta de
sildenafil (Viagra) en las ltimas 24 hrs.
NORADRENALINA
Aunque este frmaco no est disponible en mviles SAMU, se recuerda algunos
conceptos por ser una catecolamina endgena que se activa por accin de otros
frmacos.
Su mecanismo de accin esta dado por una potente accin beta 1, alfa 1 y alfa 2,
mnima accin beta 2.
Vasopresor e inotrpico positivo (usado en shock refractario)
Por ello se usa en la hipotensin grave refractaria.
Dosis.
0.5 a 1.0ug/min. Titulando segn presin arterial mximo 30ug/min.
OXIGENO
La respiracin boca a boca aporta un 17% de O2 y una presin parcial de O2 alveolar de
80mmHg, insuficiente para la reanimacin adecuada, pero muy importante para tomar
mediadas bsicas de reanimacin y dar el tiempo a que lleguen las medidas avanzadas.
Se indica en insuficiencia respiratoria de cualquier tipo, todo paciente politraumatizado
debe recibir oxigeno, traumatismos encfalo craneanos, cardiopatas de cualquier tipo,
intoxicaciones respiratorias. En insuficiencia respiratoria crnica podra deprimir la
respiracin, pero no es argumento para no usarlo.
NUNCA DUDE ENTRE APLICAR Y NO APLICAR OXIGENO A UN PACIENTE. SI LO
PENSOHAGALO!!!
Cnula nasal: Por cada litro aporta 4% de O2. Con volumen corriente de 1 a 6lts aporta de
24 a 44% se usa principalmente en insuficiencia respiratoria leve y con pocos problemas
de oxigenacin.
Mascarilla facial con Reservorio: Es llamado oxgeno de alto flujo. Por cada lt/min. Aporta
10% de O2 a 10lt/min. Obtenemos un suministro de 100% aproximadamente. Se usa en
politraumatizados moderados a severos, traumatismo encfalo craneano, intoxicaciones
respiratorias severas, pacientes intubados con apoyo ventilatorio manual, tipo ventilacin
mascara bolsa.
Precauciones.
Las nicas precauciones que deberamos tener en el uso de este medicamento son estar
seguro de administrarlo en forma correcta y no usarlo a alto flujo por ms de cinco das,
sin un estricto control mdico.
PROPANOLOL
Betabloqueador no selectivo, crontropo negativo, intropo negativo, broncoconstrictor,
disminuye la frecuencia cardaca, la presin arterial, la contraccin miocrdica, el
consumo de oxgeno por el miocardio. Previene la fibrilacin auricular, el aleteo auricular,
la TPSV, al reducir la conduccin AV.
Indicado.
En el control de la TV recurrente, la FV recurrente y arritmias supraventriculares refractarias
tambin se usa en hipertensin arterial y taquicardia cuando la funcin ventricular no esta
gravemente deprimida.
Dosis.
1-3 mg EV a pasar en 2-5 min, con una dosis total de 0.1 mg/kg (velocidad mxima de 1
mg/min)
Precauciones.
Hipotensin, en la insuficiencia cardiaca congestiva y en pacientes asmticos, posible
espasmo bronquial.
Interacta con los bloqueadores de los canales de calcio, anti arrtmicos y
antihipertensivos.
SALBUTAMOL
Es un agonista beta adrenrgico, relaja la musculatura lisa bronquial y uterina.
Indicacin.
Crisis asmtica, obstruccin bronquial, asma por ejercicio.
Dosis.
Inhalacin: 0.10 mg (dos inhalaciones) puede administrarse cada 10 minutos en crisis
severas. Cada 4-6 min en terapia de mantencin.
En nebulizacin: 1.25-5 mg completando 4cc de solucin con SF.
Reacciones Adversas:
Dolor precordial, taquicardia, palpitaciones y ansiedad.
Indicaciones.
Se usa en SIR con el fin de paralizar al paciente. Otros usos serian en el diagnostico de
Miastenia Gravis, en prevencin de contracturas musculares, en estados convulsivos por
electrocucin o medicamentosas.
Dosis.
Adulto Nio: 1.0 mg/kg
Reacciones Adversas.
Bradicardia, hipotensin, arritmia, broncoespasmo y parlisis.
VERAPAMILO Y DILTIAZEM
Son bloqueadores de los canales lentos de calcio y de sodio en el musculo cardaco y
musculo vascular liso, intropo y crontropo negativo, disminuye el consumo de oxgeno
en el miocardio, constituyndose como antisqumico, produce vasodilatacin coronaria.
El Diltiazem es un poco ms lento en estos efectos.
Indicaciones.
Estas drogas en TPSV que no requiere de cardioversin, con baja respuesta ventricular, en
el aleteo y la FA.
Precauciones.
Con ambos medicamentos hay que cuidar la disminucin brusca de la presin arterial (se
contrarresta con calcio). Produce bradicardias la cardioversin muy prxima a la
inyeccin de estos frmacos, administrar con cuidado un paciente con disfuncin
ventricular izquierda y en tratamiento con betabloqueadores orales, no usar en
insuficiencia cardiaca grave.
Dosis Verapamilo.
nica: 2.5-5 mg EV en 1-2 min Efecto en 3-5 min.
Repetida: 5-10 mg EV en 15-30 min despus de dosis inicial.
Alternativa: 5 mg EV bolo c/15 min hasta 30 mg total.
Nio: 8-15 a 0.1-0.3 mg/kg en bolo a pasar en un minuto como dosis total 2-5mg.
Anciano: No pasar en menos de 3 minutos.
Dosis Diltiazem.
Bolo 0.25 mg/kg EV a pasar en 2 min (20 mg en paciente promedio)
Mantencin: 5-15 mg/hr segn frecuencia cardiaca y nunca en mas de 24hrs
Si no hay respuesta: 0.35 mg/kg EV en 2-5 min 15 min despus del bolo inicial.
GLUCOSA
Se usa como fuente de energa, sin accin farmacolgica. Se almacena en forma de
Glucgeno en el hgado y el musculo, el organismo sano metaboliza 800mg por kg/hr y su
administracin en pacientes sanos inocua por accin de insulina endgena.
Indicaciones.
Sus usos son variados, en nutricin parenteral, mantencin del equilibrio acido/base, con
fines diagnsticos y en la insuficiencia venosa perifrica produciendo isquemia.
Dosis.
En urgencias es la terapia adecuada por el paciente con hipoglicemia, usndose la
GLUCOSA al 30% como dosis de ataque a razn de: 0,25 a 0.5 gr/kg.
Como dosis de mantencin y traslado se usa GLUCOSA al 10% a razn de:
Adultos 1 2ml/min y 1 gota/kg/min en paciente peditrico.
GLUCOSALINO
Solucin acuosa que contiene 4,5gr de NaCl y 25gr de glucosa por cada 1000ml. Es una
solucin isosmtica con el suero humano. Proporciona 77mEq/lt de cloro.
Indicaciones.
Sus usos son preferentemente como hidratante en deshidratacin de cualquier tipo, en el
postoperatorio Hipovolemia leve, en pacientes politraumatizado y policontuso que
requieren reposicin de volumen o va venosa de mantencin.
Dosis.
Las dosis en pediatra son de 20ml/kg con la precaucin de una sobre hidratacin.
BICARBONATO DE SODIO
Amortiguador anticido que se disocia en iones sodio y bicarbonato, que en presencia de
iones hidrgeno se forma CO2, que se elimina por va respiratoria, neutralizando el exceso
de iones hidrgeno.
Indicaciones.
Sus usos son: Intoxicacin por antidepresivos triciclicos, hipercaliemia, acidosis metablica
preexistente, RCP despus de la desfibrilacin, ventilacin y primera dosis de epinefrina. En
la RCP con pacientes recuperado.
Dosis.
1mEq/kg c/10 min.
Indicaciones.
Se usa en el tratamiento de la tetania hipocalcemica y en sobredosis de sulfato de
magnesio.
En la RCP despus de la desfibrilacin y/o a una respuesta inadecuada de la epinefrina.
Precauciones. (CALCIO)
Su administracin debe ser lenta porque provoca bradicardias, PCR, diarreas, arritmias,
debilidad, vmitos, se puede presentar adems sudoraciones y bochornos.
No se debe usar en intoxicaciones digitlicas, fibrilacin ventricular, insuficiencia renal o
nefrolitiasis.
Dosis.
Se presenta en ampollas de 10ml al 10% (1gr/10ml) y se usa a razn de 2 4mg/kg cada
10 minutos. Tanto en adultos como en nios.
Indicacin.
El uso indiscriminado puede causar edema por retencin de Na o hipernatremia que se
manifiesta por inquietud, debilidad, sed, salivacin, pirexia, mareos, oliguria, cefaleas,
taquicardia, delirio, hiperpnea y PCR.
SOLUCION RINGER
Por cada 1000ml de solucin tiene; Cloruro de Na 6gr. Cloruro de K 0,30gr. Cloruro de Ca
0,20gr. Lactato de Na 3.10gr.
Dosis.
Esto proporciona Cl 113,5mEq/lt, Na 141mEq/lt, K 4,50mEq/lt, Lactato 39mEq/lt
Indicaciones.
Se indica en deshidratacin asociada a acidosis y deplecin electroltica, aporta volumen
en hipovolemias asociadas a prdidas no cuantificadas de sangre.
XI. BIBLIOGRFIA