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Jornal de Pediatria
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Editoriais

Candida colonization in the nursery

Colonizao por Candida no berrio
Paolo Manzoni1, Michael Mostert2, E. Jacqz-Aigrain3, Mauro Stronati4, Daniele Farina1

N esta edio, Pinhat et al.1 relatam sobre um estudo de
coorte no qual recm-nascidos prematuros de muito baixo
peso foram submetidos a vigilncia microbiolgica estrutura-
da, e descrevem o perfil e as caractersticas da colonizao
fngica nas unidades de terapia intensiva neonatais (UTINs)
e os fatores de risco associados a esses prematuros.
A colonizao fngica (principalmente por Candida) ocorre
com frequncia em recm-nascidos prematuros e acarreta
srios problemas tanto para sua conduta
quanto para seu diagnstico2.
Semelhante a todos os outros tipos
Veja artigo relacionado
de pacientes admitidos em uma unidade
na pgina 211
de terapia intensiva (UTI), os recm-
nascidos prematuros apresentam um
risco maior do que o habitual de
serem colonizados durante o perodo
de internao na UTI, tornando-se
um motivo de preocupao devido alta probabilidade
de progresso para disseminao sistmica j relatada
nesses pacientes3-5.
A frequncia estimada de colonizao por Candida em
pacientes recm-nascidos durante o perodo de internao
na UTIN varia de 10 a 60% de todos os recm-nascidos de
muito baixo peso1. Embora o risco de infeco fngica diminua
com a utilizao de leite materno fresco6, este ltimo no
protege o recm-nascido do risco de colonizao fngica do
trato intestinal7.
Observa-se uma grande variabilidade nos relatos das
frequncias de colonizao fngica em UTINs devido a
vrios fatores. Inconsistncias nas polticas de cultura de
vigilncia dificultam a comparao das taxas de incidncia
de diferentes unidades e instituies: como resultado, as
UTINs que realizam culturas semanalmente (ou duas vezes
por semana) para cada paciente apresentam maiores taxas
de incidncia de colonizao do que as unidades que no
seguem essa poltica. Sabe-se ainda que nos recm-nascidos
prematuros a colonizao origina-se tanto de fonte adquirida
(transmisso horizontal) quanto endgena, e tambm a
partir de mes colonizadas (transmisso vertical). Essas duas
modalidades distintas de transmisso podem sobrepor-se
ao longo do tempo, dificultando a determinao da origem
e da frequncia de colonizao em
ambientes de cuidados neonatais.
Alm disso, a definio de colo-
nizao ainda no est totalmente
estabelecida: a mais utilizada coloni-
zao definida como o isolamento de
Candida spp. a partir de, no mnimo,
uma cultura de vigilncia durante o
perodo de internao na UTIN, mas
fica evidente que esta definio um tanto controversa e
est longe de ser definitiva.
Entre todos os organismos fngicos, os prematuros so
colonizados em sua maioria (se no somente) pelas vrias
Candida spp. Os mecanismos de colonizao envolvem
principalmente a adeso do fungo ao hospedeiro. As dife-
rentes etapas de adeso incluem a formao de abscessos
superficiais, a invaso dos tecidos profundos com formao
de microabscessos nos rgos e a disseminao sistmica.
Todas essas etapas dependem do nmero de organismos
fngicos, da sua virulncia e das caractersticas da resposta
do hospedeiro. A adeso realmente o fator-chave para a
colonizao. Diversos fatores regulam esse processo, incluindo
a glicose (que aumenta a expresso de receptores fngicos
CR3), esteroides (que aumentam a expresso de gentipos
fngicos) e gentica (uma vez que existem diferentes nveis
de expresso do gene adesina INT-1).

1. MD. Neonatology and Neonatal Intensive Care Unit (NICU), SantAnna Hospital, Torino, Itlia.
2. MD. Department of Paediatrics, University of Torino, Itlia.
3. MD, PhD. Department of Paediatric Pharmacology and Pharmacogenetics, Clinical Investigation Center Inserm, Hospital Robert Debr, Paris, Frana.
4. MD. Neonatology and NICU, IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia, Itlia.
No foram declarados conflitos de interesse associados publicao deste editorial.
Como citar este editorial: Manzoni P, Mostert M, Jacqz-Aigrain E, Stronati M, Farina D. Candida colonization in the nursery. J Pediatr (Rio J). 2012;88(3):18790.
http://dx.doi.org/10.2223/JPED.2201

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188 Jornal de Pediatria - Vol. 88, N 3, 2012
Alm disso, a umidade do ambiente, assim como o tipo
de espcie fngica (C. albicans adere mais do que C. tro-
picalis ou C. glabrata) e sua capacidade distinta de formar
biofilmes em cateteres venosos so variveis cruciais a serem
consideradas nesse processo8.
Em prematuros admitidos na UTIN, os stios de coloniza-
o mais comumente acometidos so o trato gastrointestinal
(no estudo de Pinhat et al.1, 89% dos casos ocorreram na
mucosa retal), trato urinrio, pele, cateter venoso central
(CVC), cnula endotraqueal e qualquer outro dispositivo
mecnico.
A superlotao da UTIN, uma baixa proporo enfermei-
ro/paciente e prticas precrias de higiene encontram-se
associadas ao incio da colonizao fngica. Outros fatores
de risco independentes para o desenvolvimento de coloni-
zao incluem o parto vaginal, como apontado por Pinhat
et al.1, ruptura da pele, distrbios da microbiota intestinal,
uso de dispositivos mecnicos mantidos em posio por
tempo excessivo e uso de certos medicamentos (p. ex.:
antibiticos e esteroides) que intensificam o crescimento de
Candida spp. Em especial, a durao do tratamento com
antibiticos de amplo espectro um potente fator capaz
de, independentemente, promover o crescimento de fungos,
conforme mensurado atravs do ndice de colonizao em
pacientes no neutropnicos que permaneceram por mais
de 7 dias na UTI9.
O recm-nascido prematuro um modelo interessante
para a avaliao do momento de incio da colonizao fngica
em uma UTI. A maioria dos pacientes admitidos na UTI
est exposta a organismos fngicos, alguns pacientes so
realmente colonizados e somente uma minoria desenvolve
disseminao sistmica originria da colonizao perifrica.
Relatos de pacientes admitidos em UTIs no neonatais (p.
ex.: UTI cirrgica) revelam que o risco de colonizao
maior na presena de cateter intravenoso central ou perif-
rico, cateter vesical, ventilao mecnica e na ausncia de
nutrio enteral10. Isso vale tambm para recm-nascidos
prematuros admitidos em UTINs.
O momento das etapas de colonizao foi elucidado
atravs de diversos estudos que apontaram um pico de
colonizao entre o 14 e 28 dia de vida em recm-
nascidos de muito baixo peso admitidos na UTIN11, e que
o risco global para colonizao se modifica ao longo do
tempo de internao na UTIN. Tem sido demonstrado que
o perodo durante o qual os pacientes permanecem com o
CVC em posio, esto em tratamento com antibiticos de
amplo espectro e recebem nutrio parenteral total (NPT)
aumenta o risco de colonizao12. No estudo de Pinhat
et al.1, a mdia de internao foi de 30,5 dias (20,27),
sendo o incio da colonizao, em mdia, aos 11,13 dias
(8,82). Esses dados esto de acordo com outros relatos
que descrevem que a colonizao por Candida inver-
samente proporcional idade gestacional, ocorrendo na
pele (primeira semana na UTIN) e no trato gastrointestinal
(segunda semana na UTIN) antes do trato respiratrio
(terceira semana na UTIN). Nessa viso, mais provvel
que a C. albicans colonize mltiplos stios do que a C.
parapsilosis13.
Colonizao por Candida no berrio - Manzoni P et al.
O monitoramento da colonizao por Candida em pacien-
tes admitidos na UTIN crucial, uma vez que a colonizao
um forte e confivel marcador de uma possvel infeco
invasiva, da a importncia da deteco precoce para que se
possa responder questo de identificao de quais pacientes
colonizados acabaro por evoluir para infeco.
Em todas as UTIs, a colonizao por Candida spp. provou
ser um fator de risco independente para a infeco invasiva
por Candida e candidemia14. A literatura mostra que entre
todos os pacientes admitidos na UTI, aqueles que foram co-
lonizados apresentam maior probabilidade de acometimento
por doena fngica invasiva aps a progresso de colonizao
para disseminao sistmica. Alm disso, pacientes na UTI
colonizados por diferentes organismos apresentam proba-
bilidades diferentes de desenvolvimento de doena invasiva
dependendo do nmero de fatores inerentes ao tipo de
paciente, ao micro-organismo envolvido e s caractersticas
da colonizao (p. ex.: stios e intensidade)15.
Os fatores de risco associados ao paciente na progresso
de colonizao para infeco (Tabela 1) incluem a gravi-
dade das condies clnicas de base (expressas atravs
dos diversos escores de APACHE, CRIB, APGAR), cirurgia
concomitante (principalmente no trato gastrointestinal),
profilaxia antifngica concomitante, presena de ruptura
da pele ou mucosa, ruptura da barreira intestinal, uso de
medicao concomitante, presena de dispositivos mecnicos
ou a necessidade de procedimentos invasivos.
Os fatores de risco associados aos organismos na pro-
gresso de colonizao para infeco (Tabela 2) incluem o
stio anatmico (tipo de stio), a intensidade da colonizao
(o nmero de stios envolvidos e o nmero de colnias), o
momento desse processo e as espcies envolvidas.
Calcula-se que 5-30% de todos os recm-nascidos pre-
maturos colonizados desenvolvero infeco invasiva por
Candida durante o perodo de internao na UTIN16. Um
estudo retrospectivo envolvendo mais de 200 recm-nascidos
prematuros de muito baixo peso e colonizados demonstrou
que os nicos fatores de risco significativos na progresso
para infeco invasiva por Candida foram a colonizao do
CVC (p < 0,001) e a colonizao de mltiplos stios (pelo
menos trs stios) (p = 0,001). Um menor peso ao nascer
correlacionou-se inversamente progresso, porm apenas
com significncia limtrofe (p =0,06). interessante notar
que a profilaxia com fluconazol foi o nico fator de proteo
significativo (p = 0,03)16.
O stio anatmico da colonizao um potencial preditor
de invasividade. Na literatura, o isolamento da Candida
spp. a partir do trato urinrio17 e de amostras endotra-
queais18 tem sido associado a uma maior probabilidade de
progresso para infeco invasiva por Candida.
Da mesma forma, a intensidade da colonizao, geralmen-
te expressa pelo nmero de stios no contguos envolvidos
concomitantemente, um preditor de invasividade19. Em
recm-nascidos prematuros, a colonizao concomitante de
mais de trs stios se traduz em uma probabilidade 6,1
vezes maior de progresso15, e a colonizao concomitante
de mais de quatro stios aumenta em at 12,1 vezes as
chances de progresso para disseminao sistmica20.
Colonizao por Candida no berrio - Manzoni P et al. Jornal de Pediatria - Vol. 88, N 3, 2012 189

Tabela 1 - Fatores de risco associados ao paciente na progresso para infeco invasiva por Candida em pacientes colonizados na UTI

Medicamentos Medicamentos
que facilitam que suprimem
Distrbios o crescimento a funo
imunitrios fngico imunolgica Doenas Condies

- Neutropenia - Cefalosporinas - Bloqueadores H2 - Perfurao intestinal focal - Gravidade

- Imunossupresso - Carbapenmicos (e provavelmente - Doenas gastrointestinais - CVC em posio
inibidores de bomba complicadas - Intubao
de prtons) - Bacteriemia prvia
- Esteroides - Hiperglicemia ou diabetes

CVC = cateter venoso central; UTI = unidade de terapia intensiva.

Tabela 2 - Fatores de risco associados aos organismos para infeco invasiva por Candida em pacientes colonizados na UTI

Capacidade de uma
Propriedades Propriedades de virulncia nica subespcie de Padres
de aderncia (capacidade de disseminao) colonizar mltiplos stios de colonizao

- Variabilidade gentica - C. albicans +++ - C. albicans +++ - Candidase cutnea

- C. glabrata ++ - C. parapsilosis + - Colonizao de mltiplos stios
- C. parapsilosis + - Colonizao de CVC
- C. krusei +++ - Intensidade do inculo

CVC = cateter venoso central; UTI = unidade de terapia intensiva.

A suspeita ou quadro documentado de colonizao por
Candida coloca importantes questes de conduta s UTINs,
e uma ao conjunta com os laboratrios de microbiologia
altamente recomendada devido importncia da cultura
e da identificao das espcies.
A profilaxia antifngica com fluconazol provou ser efi-
caz na preveno da colonizao12,21, mas apresentou um
efeito incerto sobre as taxas de progresso para invaso21.
Uma recente pesquisa conduzida na Europa pelo Consrcio
TINN22 apontou que, no momento atual, mais da metade das
UTINs europeias adotam estratgias que utilizam fluconazol
profiltico, e que as indicaes para o uso do fluconazol em
recm-nascidos e lactentes esto relacionadas preveno
e ao tratamento de infeces por Candida.
A profilaxia com lactoferrina bovina surgiu como uma al-
ternativa promissora na preveno de infeces fngicas nas
UTINs, embora no tenha reduzido as taxas de colonizao
intestinal por Candida spp23.
Culturas de vigilncia nas UTINs so muito teis se
soubermos administr-las adequadamente. Essas polticas
devem ser empregadas exclusivamente como uma ferra-
menta de auxlio na descrio e monitoramento da ecologia
fngica na UTIN, particularmente quando o uso de fluconazol
adotado como rotina, o que pode, em tese, potencializar
o surgimento de espcies resistentes de Candida spp. A de-
teco de um fungo isolado a partir de um stio que no seja
sangue, CVC, lquido cefalorraquidiano, lquido peritoneal ou
urina (coletados por meio de procedimentos estreis) deve
acionar a implementao de uma terapia sistmica com
antifngicos, uma vez que o tratamento da colonizao em
si no apropriado.
Em casos selecionados, em conformidade com polticas
semelhantes adotadas em outros ambientes de cuidados
intensivos, pode-se considerar o tratamento preemptivo
com antifngicos sistmicos tendo como base os dados do
"status da colonizao". Esta pode ser uma soluo vivel a
ser utilizada em recm-nascidos que no esto protegidos por
fluconazol profiltico e apresentam uma colonizao intensa
e de rpida progresso em stios com uma probabilidade
tipicamente elevada de disseminao sistmica.
190 Jornal de Pediatria - Vol. 88, N 3, 2012 Colonizao por Candida no berrio - Manzoni P et al.

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Tel.: +39 (011) 313.4304, +39 (011) 313.4305,
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LB. Patterns of fungal colonization in preterm infants weighing less Fax: +39 (011) 313.4888
than 1000 grams at birth. Pediatr Infect Dis J. 2006;25:733-7. E-mail: paolomanzoni@hotmail.com