KOP PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP. :
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan :
No. HP :

Menyatakan bersedia menjadi penanggung jawab pelaksanaan pemeriksaan HIV AIDS dan
pelaporannya sesuai dengan standar yang ditentukan, serta bersedia menjamin kerahasiaan terkait
dengan Biodata Klien dan Hasil Pemeriksaannya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab.

..........................., .......................... 2017

Mengetahui :
Kepala Puskesmas ......, Pembuat Pernyataan,

........................................ ....................................
NIP. ......................................... NIP. ...........................................

Saksi :

1. .........................
NIP. .....................

2. ........................
NIP. .....................