I.

Identitas Murid
Nama : Jenis Kelamin :
Orang Tua / Wali : P = 1
W = 2
Alamat : Tanggal Lahir :

Hari / bulan / tahun

II. Pendataan oleh GURU

Keadaan umum
Berat badan / Tinggi badan cm.

Penglihatan
Tidak dapat melihat / Tidak dapat mengenal orang pada jarak 6 meter / Sering
meraba raba, kesandung waktu jalan, mendapat kesulitan waktu mengambil benda
didekatnya. Mata bergoyang terus / Kerusakan nyata pada bola mata.

Pendengaran
Tidak mendengar / Sering menggunakan isyarat dalam berkomunikasi/ Tidak atau
kurang tanggap terhadap suara atau bila diajak bicara / Sering memiringkan kepala dalam
usaha untuk mendengar / Keluar nanah dari telinga.

Penampilan
Penampilan Fisik yang tidak seimbang, misalnya kepala terlalu kecil besar, mongoloid /
Koordinasi gerakan kurang, tak terkendali / Gerakan hiperaktif, tak dapat tenang /
Gangguan bicara gagap / Ada cacat pada alat gerak.

Tingkah laku
Sikap pembangkang / Mudah terangsang emosinya / Sering melakukan tindakan
yang agresip / Tidak ada atau kurang sekali perhatian terhadap lingkungannya.

III. Pencatatan oleh PERAWAT

Keadaan umum

Kebersihan umum kurang, buruk / Rambut warna kusam / Rambut mudah dicabut
/ Bibir kering, pecah pecah. Mudah berdarah / Sudut mulut luka, pecah pecah,
mudah berdarah.

Mata

Ketajaman penglihatan tanpa kacamata tidak normal mata kanan . Mata kiri
. / Memakai kaca mata / Radang pada mata kanan mata kiri /
Juling mata kanan mata kiri.