KOP PUSKESMAS

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 094/

1. Pejabat Pembuat Komitmen PP KOM PUSKESMAS

2. Dasar Perjalanan Dinas :
a. Nomor dan tanggal Surat Tugas a. 800/ 4184/DL/X/2017,
20 Oktober 2017
b. Pejabat yang menerbitkan Surat b. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Banyumas
Tugas
3. Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Ratna S, S.ST
perjalanan dinas 19750226 200801 02 006
a. Pangkat dan golongan a. Penata muda / III a
b. Jabatan / Unit Kerja b. Bidan Puskesmas / Puskesmas I Kembaran
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -

4. Maksud perjalanan dinas Kaji Banding Pelaksanaan Skrining Hipotiroid

Kongenital di Kab Magelang

5. a. Alat angkut yang dipergunakan a. Kendaraan Umum

b. Jumlah BBM (liter) 1) b. -
6. a. Tampat berangkat a. Dinas Kesehatan Kab. Banyumas
b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kab Magelang
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 (dua) hari
b. Tanggal berangkat b. 23 Oktober 2017
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat c. 24 Oktober 2017
baru 2)
d. Jumlah hari menginap d. -
8. Pengikut : Nama NIP Keterangan
1.Patmiyati, AMGz 1. 19861208 201101 2006

9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD a. Dinas Kesehatan Kab. Banyumas
b. Kegiatan b. Anggaran BLUD Puskesmas

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Purwokerto
Tanggal : 23 Oktober 2017

Pejabat Pembuat Komitmen

PPKOM PUSKESMAS