Projeto Diretrizes

Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva

Gesto 2009-2010
Presidente: Dr. Carlos Alberto Cappellanes
Comisso de Diretrizes e Protocolos
Presidente: Dr. Edivaldo Fraga Moreira

HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL OBSCURA

AUTORES:
DAVID CORRA ALVES DE LIMA
Membro Titular da SOBED
Diretor da Clnica BIOGASTRO - Ncleo de Gastroenterologia e Videoendoscopia Digestiva
Membro da SFED (Sociedade Francesa de Endoscopia Digestiva)
Membro da ASGE (American Society of Gastrointestinal Endoscopy)

LUIZ RONALDO ALBERTI

Cirurgio Geral e Peditrico, Gastroenterologista.
Mestre e Doutor em Cirurgia pela UFMG.
Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da UFMG
Membro Titular da Federao Brasileira de Gastroenterologia e da Sociedade de
Gastroenterologia e Nutrio de Minas Gerais
Membro Adjunto do Colgio Brasileiro de Cirurgies
Membro da SOBED

ADRIANA VAZ SAFATLE-RIBEIRO

Mdica Assistente do Servio de Endoscopia do Departamento de Gastroenterologia do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Mestra e Doutora em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo

PAULA BECHARA POLLETI

Endoscopista do Servio de Endoscopia do Hospital Nove de Julho, So Paulo

GUILHERME GOMES
Mestre e Doutor pelo Departamento de Cirurgia do Hospital de Clinicas da UFPR
Responsvel pelo Setor de Endoscopia do Hospital Nossa Senhora das Graas - Curitiba - PR

DEFINIO E IMPORTNCIA MEDICA

A hemorragia obscura do intestino mdio (HIM) caracterizada pelo sangramento
persistente ou recidivante no esclarecido aps avaliao endoscpica convencional das
pores alta e baixa do trato digestrio, sendo responsvel por cerca de 5% dos casos de
hemorragia digestiva. Destes 5% dos casos no esclarecidos (HIM), o sangramento, na
grande maioria dos casos tem origem no intestino delgado (90%) e nos 10% restantes dos
pacientes a leso no foi detectada EGD ou colonoscopia por motivo de falha tcnica ou
leso inaparente (Dieulafoy, hemobilia, divertculo colnico que parou de sangrar, etc). 1,2.

CLASSIFICAO E MANIFESTAO CLNICA

O diagnstico da origem do sangramento em pacientes com hemorragia digestiva de
origem obscura desafiador. Antes de avaliar a sintomatologia, importante definir
corretamente o tipo de sangramento apresentado. Ao longo dos anos, o sangramento
gastrointestinal oculto e obscuro no apresentava significado e critrios diagnsticos bem
definidos, dificultando comparaes nos diferentes estudos cientficos. At mesmos termos
diferentes e/ou novos eram utilizados.
A Associao Americana de Gastroenterologia (AGA) prope uma nomenclatura
especfica para descrever as perdas crnicas de sangue pelo trato digestrio:
1. Sangramento oculto: ausncia de sangue visvel nas fezes para o mdico ou para o
paciente, que se apresenta em geral com uma anemia por deficincia de ferro no explicada
ou com uma pesquisa positiva de sangue oculto nas fezes (PSOF).
2. Sangramento obscuro: sangramento de origem desconhecida que persiste ou recorre
aps uma investigao endoscpica primria inicial (endoscopia digestiva alta e/ou
colonoscopia). Os sangramentos obscuros podem ser subdivididos em:
a. Sangramento obscuro-oculto: persistncia ou recorrncia da anemia ferropriva e/ou
da positividade da PSOF, sem alteraes visveis nas fezes.
b. Sangramento obscuro-visvel: persistncia ou recorrncia do sangramento visvel,
aps resultados negativos dos estudos endoscpicos.
Poucos estudos avaliaram a freqncia e a histria natural das duas formas de
apresentao clnica da hemorragia digestiva de origem obscura. Em um estudo recente, onde
foram investigados pacientes com anemia e sem diagnstico da origem do sangramento, o
tratamento com ferro via oral resolveu a anemia em 83% dos casos, num perodo de
seguimento de 20 meses 2.
No sangramento obscuro-visvel, a apresentao clnica com hematmese parece ser
de rara freqncia, sendo a grande maioria dos casos representado pela passagem de sangue
pelo reto 1.
O tipo de manifestao clnica, associado com a idade, define o tipo de abordagem
diagnstica, at mesmo o prognstico e resultados teraputicos. Paciente com sintomas de
anemia ou alterao hemodinmica do sangramento apresentam diferentes abordagens de
investigao, ou seja, a natureza da exata manifestao clnica importante em decidir um
prtico, eficiente e custo-efetivo plano de avaliao diagnstica. Por exemplo, sintoma de
hematmese recorrente sugere origem do sangramento acima do ngulo de Treitz, e
investigao do trato gastrointestinal inferior a princpio no necessria. Pacientes com
anemia discreta, queda pequena do hematcrito, idade avanada e mltiplas comorbidades,
deveriam ter investigao conservadora. Embora sintomas abdominais especficos sugiram
direcionamento ou ajuda no tipo de investigao diagnstica a ser seguida, estudos tem
demonstrado resultados divergentes na recomendao do exame a ser realizado 3,4,5,6.

NECESSIDADE DE PADRONIZAO DA PROPEDUTICA

Devido s caractersticas da HIM, torna-se evidente que a dificuldade de diagnstico
etiolgico assim como de sua teraputica podem, via de regra implicar na realizao e
repetio de vrios exames endoscpicos e estudos de imagem antes que um diagnstico
etiolgico definitivo seja estabelecido (AGA 2007) 1. Foutch et al. (1990) demonstraram o
grande nmero de procedimentos diagnsticos a que estes pacientes so submetidos, quando
39 pacientes haviam se submetido 277 procedimentos diagnsticos (mdia de 7,3 pr
paciente) sem sucesso 4.
Alm do custo dos exames deve-se considerar que a ausncia do diagnstico
etiolgico invibializa a instituio de teraputica resolutiva implicando, desta forma, em
mltiplas transfuses sanguneas e repetidas internaes relatada por Flickinger et al. (1989)
cuja mdia foi de 5 internaes e 46 unidades transfundidas por paciente 5.
A dificuldade da abordagem endoscpica ao intestino delgado certamente explica o
maior n de procedimentos diagnsticos (p<0,001), maior n de transfuses sanguneas
(p<0,001), maior n de dias de internao hospitalar (p<0,05) e conseqentemente maior
custo de internao hospitalar (p<0,001) nesse grupo de pacientes. Alm disso, estes
pacientes apresentaram pior prognstico quando comparados a portadores de Hemorragia
Digestiva Alta e a portadores de Hemorragia Colnica (mortalidade de 10%) 6. (A).
Outro dado alarmante o tempo mdio estimado de 2 anos (variando de 1 ms a 8
anos) para o diagnstico diferencial do paciente portador de sangramento de origem
obscura. 1,2
Diante destes dados, com o intuito de abreviar o diagnstico etiolgico destes
pacientes, torna-se de suma importncia a avaliao propedutica padronizada levando em
considerao a histria pregressa, faixa etria ao incio dos sintomas, histria familiar, forma
de apresentao e repercusso no seu estado clnico, visando a instituio de teraputica
especfica o mais breve possvel, minimizando, desta forma repercusses para o paciente e,
possivelmente, melhorando seu prognstico. A avaliao da relao custo x benefcio da
realizao de cada procedimento propedutico tambm deve ser levada em considerao, uma
vez que, exames de custo elevado como a Cpsula Endoscpica e a Enteroscopia de Duplo
balo ou balo nico podem abreviar o tempo despendido para o estabelecimento de
diagnstico efetivo, reduzindo gastos com repetio de outros exames, transfuses sanguneas
e internaes 1,2.
 CAUSAS DE HEMORRAGIA DE ORIGEM OBSCURA
A TABELA 1 lista as causas possveis de hemorragia gastrointestinal de origem
obscura em relao localizao no trato digestrio. Observa-se que a maioria das leses est
localizada no intestino delgado, sendo as angioectasias as leses mais freqentes, seguidas
por tumores, lceras provocadas por antiinflamatrios, alendronato de sdio, fstulas aorto-
entricas, divertculos, endometriose e hemobilia 7,8.

TABELA 1 (vide Anexo I)

As leses do intestino delgado classificadas por ordem de freqncia esto listadas na
TABELA 2.

TABELA 2 (vide Anexo II)

LESES VASCULARES
Compreendem as angioectasias adquiridas, hereditrias (sndrome de Osler-Rendu-
Weber), hemangiomas e a leso de Dieulafoy 8.
As angioectasias adquiridas ou angiodisplasias so as causas mais comuns de
sangramento do intestino delgado, correspondendo a cerca de 50% dos casos. Tais achados
contrastam com a baixa incidncia de hemorragias por angioectasias no trato digestrio alto
(20%) e baixo (5%) 7,8.
As angioectasias so dilataes de veias submucosas pr-existentes e dos capilares
mucosos suprajacentes. Histologicamente consistem em vasos dilatados, distorcidos,
limitados por endotlio e raramente por pequena quantidade de msculo liso. As leses se
assemelham mais a ectasias de vasos normais do que de verdadeiras malformaes
arteriovenosas. Portanto o termo angioectasia mais adequado que angiodisplasia 9.
A causa das angioectasias desconhecida. Teorias foram sugeridas para a sua
etiologia: processo degenerativo associado idade, hipoperfuso crnica, angiognese
alterada e processo auto-imune 9. (D)
Endoscopicamente as angioectasias so planas ou levemente elevadas, avermelhadas,
com cerca de 2 a 10mm de tamanho. Pode ser arredondada, estrelada ou arboriforme. Um
vaso proeminente pode ser visvel e pode existir um halo claro correspondendo a uma rea de
desvascularizaao ao redor da leso 8.
A real prevalncia das angioectasias na populao desconhecida porque a maioria os
indivduos assintomticos no se submetem a exames endoscpicos 9.
As angioectasias ocorrem mais freqentemente nos clons, sendo importante causa de
sangramento digestrio, especialmente em idosos. No TGI alto as angioectasias ocorrem mais
freqentemente no estmago. Com o advento dos novos mtodos endoscpicos para o exame
do intestino delgado, as angioectasias tm aumentado sua incidncia. As angioectasias do
delgado tambm variam em nmero, tamanho e localizao. O significado clnico e a
necessidade de abordagem teraputica das pequenas angiodisplasias ainda so controversos 7.
(B).
 As angioectasias podem estar associadas a diversas condies clnicas, incluindo
insuficincia renal crnica, estenose artica e doena de von Willebrand, podendo levar a
quadros de sangramento vivo, melena ou sangue oculto positivo nas fezes 7. (B)
A explicao para o sangramento nas angioectasias permanece desconhecida. Vrios
mecanismos so propostos: aumento de presso nos capilares mucosos, abraso da mucosa
por alimentos, processos isqumicos e aumento dos nveis do fator de crescimento do
endotlio. (C) 10. Do mesmo modo, sua histria natural tambm pouco compreendida
devido falta de estudos prospectivos em longo prazo. Lewis et al descreveram interrupo
espontnea do sangramento em 44% dos pacientes com angiodisplasias de delgado durante
um acompanhamento com durao mdia de 13 meses. A taxa de ressangramento
imprevisvel e varia de acordo com a localizao, nmero e ocorrncia de sangramento
prvio. (C)
A sndrome de Osler-Weber-Rendu ou telangectasia hemorrgica hereditria (THH)
caracterizada por diminutas ectasias vasculares da pele e mucosa do trato digestrio e por
episdios recorrentes de epistaxe e sangramento digestrio. O sangramento normalmente no
ocorre antes da quarta dcada de vida, acometendo pelo menos 15% dos pacientes. Estudos
genticos demonstraram que a THH ocorre devido a um grupo de desordens autossmicas
dominantes, e, portanto mutaes em diversos locais diferentes do gene podem produzir a
sndrome clnica 11. (B)
Os hemangiomas so tumores vasculares hamartomatosos que podem ocorrer ao
longo de todo o trato digestrio. Representam 5 a 10 % dos tumores benignos do intestino
delgado71. Surgem a partir de plexos vasculares submucosos e so classificados como
capilares, cavernosos ou mistos. Os hemangiomas cavernosos so maiores, com vasos de
parede fina, diferentemente das leses capilares que possuem pequenos vasos envolvidos por
tecido conjuntivo deficiente em elastina. O sangramento dos hemangiomas capilares tendem
a ser de pequena monta, freqentemente oculto, enquanto o dos hemangiomas cavernosos
causam sangramentos visveis 9. (B)
A leso de Dieulafoy mais freqente em indivduos adultos e idosos. Trata-se da
ulcerao de uma artria submucosa calibrosa, sem arterite, mas superficial, ectpica e de
trajeto sinuoso. rara, mas observada em cerca de 2% dos pacientes com sangramento
digestrio alto macio. Embora o estmago seja a localizao mais freqente, tambm j foi
encontrada no duodeno, jejuno e clon. O diagnstico difcil principalmente se a leso est
localizada no intestino delgado. A leso jejunal pode ser detectada por enteroscopia ou
angiografia (se sangramento ativo). Mais recentemente a cpsula endoscpica e a
enteroscopia de bales vem permitindo aumento no diagnstico. Na maioria dos pacientes a
leso no endoscopicamente visvel ou observa-se apenas rea avermelhada puntiforme. A
mortalidade da hemorragia por leso de Dieulafoy aproximadamente 25% 9,12. (C) (B)

TUMORES
Somente 3% dos tumores do trato digestrio ocorre no intestino delgado. O
leiomioma o tumor benigno mais comum do intestino delgado, sendo o carcinide o tumor
maligno mais freqente. Entretanto os tumores estromais so os que sangram mais
freqentemente.
 Os tumores de intestino delgado correspondem a 5% a 10% dos casos de hemorragia
do intestino delgado. A idade mdia dos pacientes com tumores de delgado inferior queles
com angioectasias. O sangramento a apresentao clnica em at 53% dos pacientes.
Hemorragia abundante est mais relacionada aos tumores estromais, enquanto perda crnica e
anemia so mais comuns nos carcinides, adenocarcinomas e linfomas. Devido sua
vascularizao, os tumores estromais podem ser detectados com a cintilografia com tecncio
99m (Tc99). A sensibilidade da angiografia foi descrita como 86% para estas leses 13. (A).

DIVERTCULO DE MECKEL
a anomalia congnita mais prevalente, ocorrendo em 2% da populao, sendo mais
freqente no homem do que na mulher. A complicao mais freqente o sangramento
macio, normalmente na infncia, mas a causa do sangramento em dois teros dos homens
com menos de 30 anos com sangramento gastrointestinal obscuro 14. (C).

DOENA DE CROHN
a causa mais comum de leses ulceradas no intestino delgado. Normalmente se
manifesta por sangramento crnico de pequena quantidade e anemia. Sangramento macio
raro. Em apenas 15% dos casos as leses sangrantes localizam-se no intestino, sendo o clon
o local mais comum. Em cerca de 20% dos pacientes com acometimento do intestino
delgado, a hemorragia a manifestao inicial da doena com acometimento 15. (C)

CAUSAS MENOS COMUNS

A sndrome de Zollinger-Ellison tambm pode ser causa de hemorragia devido s
ulceraes associadas ao quadro de hipergastrinemia. As lceras podem ocorrer na terceira
poro duodenal e jejuno 9. (B)
Infeces como a tuberculose, sfilis, histoplasmose tambm podem ser causa de
sangramento. No caso da tuberculose a localizao mais freqente ileocecal e jejuno-ileal 9.
(B)
A amiloidose pode ocorrer em diversos rgos. O acometimento do TGI comum na
amiloidose primria. Mal-absoro, obstruo e sangramento foram relatados. Em alguns
casos leses pseudotumorais podem ser a causa do sangramento.
Diversas medicaes como potssio, antiinflamatrios no esterides (AINEs) e
mercaptopurina so causas de ulceraes e sangramento. Os AINEs so certamente
subestimados como causa de ulceraes do intestino delgado e anemia por deficincia de
ferro. Outras causas menos freqentes so os aneurismas mesentricos, varizes ectpicas,
fstulas aorto-entricas, enterite actnica e vasculites 9. (B)

PROPEDUTICA
MTODOS RADIOLGICOS
Os exames radiolgicos contrastados em geral, como o trnsito intestinal,
arteriografia, tomografia computadorizada helicoidal ou ressonncia nuclear magntica tm
um rendimento diagnstico baixo, variando de 0 a 20%. Apesar de serem mais disponveis
que as demais tcnicas, so inadequados para o exame da mucosa do TGI, no
diagnosticando as angioectasias e as pequenas leses de mucosa. Dentre os mtodos
radiolgicos, deve-se dar preferncia para os estudos seccionais, como a ressonncia nuclear
magntica e a tomografia computadorizada, com o objetivo de identificar espessamentos
parietais do delgado, permitindo tambm um estudo completo da cavidade abdominal em
busca de outras leses associadas. A tomografia computadorizada helicoidal, multislice,
permite cortes finos de 2,5 a 5 mm, tcnicas de reconstruo e estudo das estruturas arteriais
da cavidade abdominal 16. (B)
A ENTERCLISE um estudo de duplo contraste realizado atravs da passagem de
uma sonda no intestino delgado proximal com injeo de brio, metilcelulose e ar, com o
objetivo de promover uma maior distenso das alas intestinais. Essa tcnica considerada
superior aos mtodos de imagem convencionais e quando associada tomografia helicoidal
ou ressonncia magntica, melhora o rendimento diagnstico em at 10% 9. (A)
Na vigncia de sangramento ativo de pelo menos 0,5 a 1 ml por minuto, a
CINTILOGRAFIA, apesar de dar informaes sobre a localizao topogrfica do
sangramento, apresenta resultados conflitantes na literatura. A cintilografia com hemcias
marcadas in vitro com tecncio-99 pode ser til para localizar o stio de sangramento
obscuro, embora existam poucos estudos que recomendem essa abordagem 65, 79. Tem a
vantagem de ser pouco invasivo, o radioistopo possui uma meia vida, o que permite repetir
o exame durante um perodo de 24 horas. Esse exame requer um sangramento ativo de pelo
menos 0,1 a 0,4 ml/min para que se obtenha um resultado positivo. Para a identificao de
sangramento obscuro tem uma taxa de 15% de falso-positivos e de 12 a 23% de falso-
negativos 10,17. (B) (A)
Para o diagnstico do Divertculo de Meckel a utilizao do 99mTc-pertecnetato tem
uma sensibilidade relatada de 75 a 100% e o mtodo de escolha, embora o resultado
positivo indique apenas a presena de mucosa gstrica no intestino delgado, que pode ou no
representar a fonte do sangramento 17. (A)
O papel da ANGIOGRAFIA na hemorragia obscura difcil de ser avaliado, pois
apenas um nmero limitado de protocolos angiogrficos foi estabelecido para essa afeco.
Quando ocorre sangramento ativo, a um fluxo de 0,5 mL / min, extravasamento de contraste
no lmen intestinal pode ser encontrado na angiografia mesentrica. A positividade da
angiografia em se identificar o sangramento varia de 27% a 77% (mdia de 47%). Esse
nmero pode aumentar naqueles pacientes com sangramentos mais volumosos, com
instabilidade hemodinmica, queda do hematcrito e necessidade de hemotransfuses 2.
A angiografia pode eventualmente detectar leses sem sangramento ativo quando se
evidencia padres anormais vasculares, como os vistos nas angioectasias e neoplasias. Veias
de fino calibre e de enchimento mais lento que persistem aps o esvaziamento das veias
mesentricas ou tufos vasculares observados durante a fase de enchimento arterial so vistos
em mais de 90% dos casos de angioectasias 2. (B)
Quando o sangramento recorrente e os resultados de um estudo angiogrfico so
negativos, nova angiografia realizada na fase de um sangramento ativo pode ser til. A
administrao de anticoagulantes, vasodilatadores, ou antiagregantes plaquetrios podem
desencadear ou aumentar sangramentos ativos e melhorar o rendimento da angiografia.
Estudo retrospectivo mostrou rendimento angiogrfico de 32% a 65% com o uso de tcnicas
farmacolgicas. Entretanto, observaram-se complicaes em 17% desses pacientes levando a
um aumento da mortalidade 18,19 (B)
A angiografia tambm pode ser realizada no perodo intra-operatrio para localizar
leso sangrante, por meio de cateterismo superseletivo e infuso de azul de metileno,
fluorescena e contraste radiopaco 1,2. (B)
A associao de estudo baritado e TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
HELICOIDAL ou ressonncia nuclear magntica, angiorresonncia e ANGIOGRAFIA
PROVOCATIVA (utilizao de anticoagulantes, vasodilatadores e trombolticos)
apresentam resultados interessantes. No entanto, a eficcia dos mesmos ainda no pode ser
comprovada por carncia de estudos comparativos e prospectivos. J a angiografia super-
seletiva tem como vantagem a possibilidade de realizar procedimentos teraputicos 18. (A)

MTODOS ENDOSCPICOS
A avaliao endoscpica do duodeno, jejuno e leo denominada de
ENTEROSCOPIA. Existem algumas formas de enteroscopia, tais quais: sonda (non-push),
push-enteroscopia, cpsula e enteroscopia com bales (duplo balo ou balo nico).
Deve-se ressaltar que o comprimento do intestino delgado de aproximadamente
cinco a sete metros, fato este a ser considerado durante a escolha do mtodo empregado.
Esquematicamente, os 2/5 proximais do intestino delgado correspondem ao jejuno, e os 3/5
distais ao leo. Quanto avaliao endoscpica, no jejuno proximal, assim como no duodeno,
as pregas circulares (vlvulas de Kerckring) so proeminentes e numerosas e vo diminuindo
gradualmente em nmero e tamanho ao longo do mesmo, estando ausentes no leo distal.
As principais indicaes da enteroscopia correspondem a: sangramento
gastrointestinal obscuro, doenas inflamatrias, diarria crnica, controle de anormalidades
radiolgicas diagnosticadas no intestino delgado e poliposes.. Outras indicaes da
enteroscopia so: realizao de exame endoscpico do estmago excluso aps cirurgia
baritrica, colangiopancreatografia endoscpica retrgrada em pacientes com reconstrues
gstricas (Y-de-Roux e Billroth II), jejunostomia endoscpica percutnea e ileocolonoscopia
naqueles pacientes com clon difcil 20,21. (C)
Com o advento de novos mtodos endoscpicos, tais como cpsula (CE) e os
enteroscpios de balo nico ou duplo (EUB ou EDB), tornou-se possvel a completa
visibilizao do intestino delgado.
Uma nova terminologia para o local do sangramento do trato gastrointestinal surgiu
em 2006, em decorrncia destes mtodos de enteroscopia, que inclui e define o sangramento
do trato gastrointestinal mdio como sendo aquele que ocorre distalmente papila de Vater
at o leo terminal. (TABELA 3) 22,23 (C)

TABELA 3 (vide Anexo III)

 Os mtodos de enteroscopia podem ser descritos como:
A SONDA ou NON-PUSH ENTEROSCOPIA introduzida via nasal, cuja
progresso feita passivamente com o peristaltismo, mtodo este quase em desuso 24(A).
Corresponde a um enteroscpio de pequeno calibre (5 mm de dimetro), com 200 a 300 cm
de comprimento, sem comandos para a deflexo da ponta ou canal teraputico, com um canal
interno para insuflar o balo existente na ponta do aparelho, que facilita a progresso do
mesmo, devido ao maior contato com a parede intestinal. No incio da dcada de 90, a
enteroscopia por sonda foi decisiva no diagnstico de pacientes com sangramento
gastrointestinal obscuro, porm hoje, devido ao tempo prolongado de exame, tal mtodo se
encontra quase em desuso. Com este mtodo, estima-se que somente 50 a 70% da mucosa do
intestino delgado seja avaliada 24. (A)
A PUSH-ENTEROSCOPIA realizada empurrando-se o enteroscpio
progressivamente, mtodo este que pode ser feito tambm intra-operatoriamente ou mesmo
com aparelhos com gradual-stiffness capazes de se enrijecerem no sentido distal ao proximal
gradualmente decorrente de um processo especial de adio de uma camada de poliuretano
no tubo de insero. O push-enteroscpio um instrumento longo (200 a 250 cm), com
dimetro de 10,5 mm, comandos direcionais e canal para procedimento teraputico. Contudo,
atravs da push-enteroscopia no possvel alcanar todas as pores do jejuno ou mesmo o
leo. A push-enteroscopia intra-operatria, porm possui ainda o inconveniente de necessitar
de laparotomia, onde o endoscpio introduzido atravs da ao combinada do endoscopista
e do cirurgio. Tal manobra pode ocasionar leses inadvertidas da mucosa intestinal,
aumentando a incidncia de exames falso-positivos. Alm disso, por se tratar de mtodo
invasivo, possui complicaes relacionadas lapatoromia, enterotomia e ao leo prolongado
25
. (B)
A ENTEROSCOPIA DE DUPLO BALO (EDB) desenvolvida por Yamamoto em
2003 baseia-se na tcnica da retificao das alas de intestino delgado, encurtando-se o
trajeto a ser examinado. Tal mtodo permite a visualizao de todo o intestino delgado,
podendo ser introduzido tanto por via antergrada como retrgrada, assim como possibilita a
realizao de bipsias e procedimentos teraputicos 26. (B)
O sistema inclui um endoscpio com duplo balo, cuja poro de insero de trabalho
mede 200 cm e cujo dimetro tem 8,5 mm ou 9,4 mm, com canais de bipsia de 2,2 mm e 2,8
mm, respectivamente; e um overtube flexvel com 140 cm de comprimento e dimetro
mximo externo de 12,2 mm ou 13,2 mm (Figura 2). Ambos o endoscpio e o overtube so
equipados com balo de ltex, os quais podem sem inflados ou desinflados atravs de uma
bomba de ar (FIGURA 1 e 2).
 Figura 1A

Figura 1B

Com relao tcnica de insero, tanto o endoscpio como o overtube so

introduzidos com os bales vazios. A introduo progressiva do endoscpio feita o mais
distal possvel, mantendo-se o overtube sobre o endoscpio apoiado pelas mos de um
auxiliar. Inflando o balo do overtube o suficiente para se aderir parede intestinal, o
endoscpio pode ser introduzido sem formar alas no intestino delgado. Posteriormente, o
overtube desinflado pode, por sua vez, ser inserido enquanto o balo do endoscpio est
inflado. Sobre controle endoscpico e/ou radiolgico, com ambos os bales inflados, o
endoscpio e o overtube so retirados conjuntamente para se retificar todo o conjunto. Esta
tcnica de introduo, insuflao dos bales e retificao do aparelho repetidamente, permite
a progresso do endoscpio (FIGURA 2).
 Figura 2

A via preferencial para incio da EDB no parece ter um consenso, sendo oral em
nosso meio semelhantemente a alguns autores, (May et al, 2003) (Ell et al, 2005) (Safatle-
Ribeiro et al, 2007) porm, Yamamoto et al. preferem a via anal 26,27,28,29. Contudo, o
procedimento finalizado aps o diagnstico da leso atravs de uma nica via, evitando-se
a segunda via em muitos casos. Caso haja necessidade de abordagem por ambas as vias,
recomenda-se que sejam realizadas em dias diferentes, devido distenso gasosa e
sobrecarga ao paciente. Nesta situao, independente da via inicial escolhida, necessria a
injeo submucosa de tinta nanquim no local mais distante alcanado, para que no exame
subseqente, esta marcao seja encontrada 26. (B)
O mesmo tipo de sedao consciente e analgesia usado na endoscopia convencional
(por exemplo: com fentanyl e midazolam) pode ser realizado durante esta tcnica. Porm, o
procedimento s vezes longo, atingindo mais de uma hora de exame, e necessitando
sedao profunda com propofol ou auxlio de anestesista. Escopolamina faz-se necessria
durante procedimentos teraputicos, para diminuir a peristalse.
Experincias do Japo e pases da Europa, especialmente da Alemanha demonstram
que o procedimento de EDB diagnstico em 70 a 80% dos casos, alm da possibilidade de
tratamento endoscpico como: cauterizao de leses hemorrgicas, retirada de plipos,
dilataes de estenoses, resseces de tumores pequenos, etc. Desta maneira, em muitos
casos, o mtodo pode evitar uma cirurgia ou mesmo orientar uma conduta mais
conservadora. As complicaes do mtodo so raras, em torno de 1% 30,31. (B). Estudo
multicntrico em EDB, demonstrou que o mtodo seguro com baixa taxa de complicao
(EDB diagnstica = 0,8% e EDB teraputica = 4,3%) 32 (B).
Uma nova classificao para leses vasculares foi proposta por Yano et al., em 2008,
baseada em achados endoscpicos do intestino delgado 8. Tal classificao til para
determinar a conduta teraputica, pois leses classificadas como do tipo 1 so venosas e
passveis de cauterizao. Leses tipo 2 caracterizadas como arteriais (dieulafoy) e tipo 3
como m formaes arteriovenosas com componente arterial e venoso devero ser tratadas
com clips hemostticos ou at mesmo cirurgia 8.
 Tipo 1a: Eritema puntiforme (< 1 mm) sem ou com porejamento
Tipo 1b: Eritema (poucos mm) sem ou com porejamento
Tipo 2a: Leses puntiformes (< 1 mm) com sangramento pulstil
Tipo 2b: Protruso vermelha pulstil sem dilatao venosa ao redor
Tipo 3: Protruso vermelha pulstil com dilatao venosa ao redor
Tipo 4: Outra (no classificada em nenhuma categoria)

Estudo a longo prazo da EDB no SGIO, indica que, em 30 meses, 60% dos pacientes
no apresentam mais sangramento e que as leses vasculares e exame normal apesar da
insero profunda representam a maior recorrncia hemorrgica 21 (C).
A combinao da EDB e cirurgia do intestino delgado assistida por laparoscopia
representa um mtodo adicional, especialmente no SGIO devido a leses vasculares ou
neoplasia 22 (C).

A ENTEROSCOPIA DE BALO NICO foi desenvolvida com intuito de

simplificar o exame de enteroscopia de duplo balo, pelo uso de um nico balo, mas
proporcionando ao mesmo tempo todas as vantagens da enteroscopia de duplo balo como a
visualizao de todo o intestino delgado e a possibilidade teraputica ou de bipsias. Como
na EDB, dois profissionais so necessrios para a realizao do procedimento, j que tanto o
endoscpio quanto o overtube precisam ser manipulados 31. (B)
O sistema consiste em: enteroscpio de balo nico (Olympus SIF-Q180; dimetro:
9,2 mm, canal de trabalho de 2,8 mm e comprimento de 200 cm) acoplado ao overtube
flexvel de silicone (Olympus ST-SB0; dimetro: 13,2 mm). (Figura 3A). O canal interno do
overtube tambm possui uma pelcula hidroflica que com a colocao de 10 a 20 ml de gua
reduz o atrito e permite o fcil deslizamento do enteroscpio por dentro do overtube. Para
insuflao do balo do overtube, o equipamento dispe de bomba de ar, cuja presso varia de
6,0 at + 6,0 m Hg (Figura 3B).

Figura 3A
 Figura 3B

Quanto tcnica de insero, este mtodo consiste tambm na retificao das alas.
Porm, devido ausncia de balo na ponta do endoscpio realizada a flexo da ponta do
mesmo a fim de se manter a posio estvel, quando se deseja desinflar o balo do overtube e
avan-lo. Desta maneira, aps a introduo do endoscpio o mais distal possvel, tanto pela
via oral quanto pela via anal, a ponta do mesmo angulada em 180 graus, na posio mxima
up ou down. (Figura 4A).

Figura 4A

Assim, mantendo-se tal posio da ponta em forma de um gancho, aps desinsuflar o

balo do overtube este introduzido at a marca de 50 cm no endoscpio. Durante a retirada
ou retificao do conjunto endoscpio-overtube, no necessria a manuteno da flexo da
ponta do endoscpio e sim somente a insuflao do balo do overtube para que no haja risco
de complicao como perfurao da ala (Figura 4B).

Figura 4B

Kawamura et al. realizaram 37 procedimentos de EUB em 27 pacientes e Tsujikawa et

al. 78 procedimentos em 41 pacientes. Tais autores demonstraram que EUB permitiu
intubao profunda do intestino delgado, alm de bipsias e interveno teraputica, dentre
os quais polipectomia e uso de mtodos trmicos 31,32,33. (C)
 Como ambos EUB e EDB so mtodos de empurrar e puxar (push-an-pull technique),
Mnkemller et al propuseram o termo enterocopia assistida por bales (balloon-assisted
enteroscopy). Estudos prospectivos devem ser feitos para comparar a eficcia de EUB e
EDB em relao ao diagnstico, profundidade de insero e durao do procedimento 34.
A ENTEROSCOPIA INTRA-OPERATRIA (EIO) realizada sob anestesia
geral, com a participao do cirurgio, sendo reservada como ltimo recurso na tentativa de
se esclarecer a origem da HIM. Sua principal desvantagem a necessidade de anestesia geral
e na maioria das vezes de uma laparotomia ou videocirurgia. O cirurgio examina a serosa
por trans-iluminao e marca as leses encontradas pela endoscopia. Complicaes
relacionadas EIO variam de 0% a 52%, incluindo laceraes mucosas, hematomas
intramurais, hematomas mesentricos, perfurao, leo prolongado, isquemia intestinal e
infeco da ferida operatria. A mortalidade relacionada ao procedimento ou complicaes
ps-operatrias chegam a 11% 35. (B)

CPSULA ENDOSCPICA
A CPSULA ENDOSCPICA aprovada pelo FDA (Food and Drug Adminitration)
para uso clnico em agosto de 2001, teve seu desenvolvimento iniciado na dcada de 80 pelos
Dr Gavriel Iddan e o Professor Eitan Scapa, e, aps anos de desenvolvimento, em maio de
2000, na Digestive Disease Week (DDW), Dr Swain e a empresa Given Imaging Limited
(Yoqneam, Israel) apresentaram os primeiros resultados do prottipo do Sistema da Cpsula
Endoscpica em estudos com animais. Durante o ano de 2001, aps resultados satisfatrios
em estudos clnicos, o Sistema obteve aprovao do FDA e o CE Mark Certification. Desde
ento tem colaborado com resultados satisfatrios, na anlise do Duodeno, Jejuno e leo, em
vrios Centros de Gastroenterologia da Europa, EUA, Canad , Japo e Brasil 36,37.
Mais recentemente, em 2 de julho de 2003, o FDA, baseado na anlise de 32 estudos
totalizando 691 pacientes, que compararam a cpsula endoscpica com os demais exames em
uso corrente para avaliao do intestino delgado (trnsito intestinal, push enteroscopia, TC
abdominal, cintilografia e enteroscopia intra-operatria), evidenciando acurcia diagnstica
de 71 contra 41%, respectivamente, estabeleceu que a cpsula endoscpica passa a ser o
mtodo diagnstico de primeira linha para a avaliao e deteco de anormalidades do
Intestino Delgado 38,39. (A).
O SISTEMA DA CPSULA ENDOSCPICA:
O Sistema da Cpsula Endoscpica composto por:
- A Cpsula propriamente dita: recoberta por material biocompatvel, resistente a
ao da secreo digestiva e no absorvvel. composta por um sistema ptico: doma ptica
(de formato convexo, que previne a reflexo da luz) e uma lente esfrica curta, que captam as
imagens e as focam, respectivamente, um sistema de iluminao que consiste de seis Light
Emitting Diodes que fornecem luz branca para a obteno das imagens, um sistema de
baterias que consiste de 2 baterias de xido de prata, o qual fornece energia para todo o
sistema durante cerca de 8 horas, um sistema de captao de imagens, que consiste de uma
cmara CMOS (Complementary Metal Oxide Sensor), um sistema de transmisso: ASIC
composto por uma antena que emite os sinais e os transmite por radiofreqncia para os
sensores. As Imagens obtidas pela Cpsula tm um campo visual de 156 graus, com
magnificao de 1:8, profundidade variando de 1 30mm e uma capacidade de deteco de
leses de tamanho igual ou superior 1mm de dimetro. Existem atualmente 3 modelos:
-PillCam SB2 (Given Image): formato cilndrico, mede 11x26mm, pesa 3,7 gramas,
obtem duas fotos por segundo em durao da bateria de 8 horas.
- Endocapsule (Olympus): mede 11X26mm, pesa 3,8 gramas com as mesmas
caractersticas da SB 2 apresenta ngulo de viso de 145 graus e capacidade de ajuste
automtico de iluminao
- Mirocam: Tamanho menor que as anteriores (11x24mm), pesa 3,2g, ngulo de viso
de 150 graus e capta mais fotos por segundo (trs fotos por segundo). Possui bateria com
durao de 11horas. Tal caracterstica permite o estudo do intestino grosso aps realizao de
preparo intestinal especfico.
-Os Sensores: que ajustados ao abdome do paciente captam os sinais transmitidos pela
cpsula e os encaminham para o Recorder.
-O Recorder: um microcomputador que anexado ao cinturo, que recebe os sinais
das imagens captadas pela cpsula e as armazenam.
- A Work Station: Computador e Programa que processam as imagens obtidas pela
cpsula e transmitidas ao Recorder e as transformam em um filme para posterior anlise.
ENDOSCOPIA FISIOLGICA:
H diferenas substanciais entre a Endoscopia tradicional e o exame realizado pela
Cpsula: o primeiro, para sua adequada realizao, via de regra, executado sob sedao e
com insuflao de ar, para facilitar a visualizao de todas as paredes do rgo. Alm disto, a
prpria introduo do endoscpio implica em alteraes nas condies fisiolgicas de
motilidade, secreo e presso intra-luminar. Outra importante diferena entre os dois
mtodos consiste na potncia de luz necessria, a endoscopia tradicional requer maior
iluminao, uma vez que a mesma menos efetiva, pois parte dos raios incidem sobre a
parede em ngulos praticamente paralelos a esta, e, portanto, no so refletidos e devolvidos
a lente do endoscpio.
A progresso da Cpsula se faz com a peristalse. A observao do trajeto seguido
pela mesma (acompanhado atravs de um sistema de GPS, que permite a visualizao deste
pelos diferentes quadrantes do abdmen, com correspondncia comprovada em diferentes
estudos), permite a execuo de um traado de acompanhamento de sua passagem pelo tubo
digestivo, o qual vai aparecendo na tela, concomitantemente com as imagens captadas
naquele mesmo momento. Assim sendo, possvel, como no Transito Intestinal, se
evidenciar a distribuio das alas do delgado no abdmen, evidenciar pontos de dificuldade
de passagem da cpsula, sua correspondncia aos diferentes quadrantes do abdmen e a
correspondncia ou no com leses ou alteraes da mucosa. Alm disto, obtm a anlise
precisa do tempo de esvaziamento gstrico e de transito intestinal 41.
Outro fator muito importante e crucial para a anlise dos achados da Cpsula, a
ausncia da necessidade de insuflao. A presso das arterolas da parede intestinal varia de
40 a 80mmHg, a das vnulas, varia de 15 a 30mmHg, e dos capilares, de 20 a 40mmHg,
assim sendo, se a presso intraluminar do rgo estudado, for superior a cerca de 15mmhg, j
h alterao do enchimento destes, ou seja, sob presses superiores a 15mmHg, possvel
que pequenas Ms Formaes Vasculares (MAV) tenham seu enchimento comprometido e
passem desapercebidas. A presso intraluminar durante um exame de endoscopia
convencional pode atingir valores superiores a 300mmHg, o que pode, per se, impedir a
visualizao destas, que consistem em importante causa de Sangramento de Origem Obscura
41
. (B)
 Desta maneira, com este novo mtodo introduz se um novo conceito: o da
Endoscopia Fisiolgica.
Alm da propedutica de hemorragia de origem obscura (visvel e oculto), a
cpsula pode ainda ser usada para investigar doena inflamatria intestinal, anemia por
deficincia de Ferro, Sndromes Disabsortivas, doena celaca e sndromes poliposas 41. (B)
CONTRA INDICAES DA CPSULA ENDOSCPICA:

Absolutas: quadros obstrutivos ou subocluses gastrointestinais, suspeitas de sub-

estenoses ou fstulas.
Relativas: alteraes de motilidade intestinal (Gastroparesia), suspeita de aderncias
ou fstulas, presena de marcapasso ou desfibriladores implantados, grandes ou numerosos
divertculos de delgado, Divertculo de Zenker, gestao e pacientes com dificuldade de
deglutio.(ASGE 2006). Apesar da potencial interferncia das ondas transmitidas pela
cpsula em outros aparelhos eletrnicos implantados, sobretudo em Marcapassos e
Desfibriladores Cardacos, h relatos de exames de Cpsula sem sinais de interferncias
nestes 42. Na nossa experincia, dois pacientes portadores de marcapassos foram submetidos,
sob monitorao contnua ao exame de cpsula para investigao de sangramento de origem
obscura sem interferncias ou complicaes.
COMPLICAES:

Reteno da Cpsula: definido como permanncia da cpsula no trato digestrio por

perodo superior a duas semanas ou necessidade de teraputica para sua passagem 38. A taxa
de reteno da cpsula varia de 1,5 5% e a incidncia de sintomas de obstruo
extremamente rara (0,4%) e est relacionada com a indicao do exame, sendo maior nos
casos de investigao de Doena de Crohn (5%) e menor na investigao da Hemorragia de
Origem Obscura (1,5%), no havendo registros de reteno na ausncia destas afeces 43.
(B).
Com o intuito de prevenir a ocorrncia de reteno da Cpsula em subestenoses no
detectadas anteriormente foi desenvolvida a Cpsula de Patncia, que consiste em uma
cpsula radiopaca com as mesmas dimenses da cpsula intestinal sem o sistema de vdeo e
transmisso de imagens utilizada para avaliao da patncia do trato digestrio, ou seja, para
pesquisa de existncia de possveis pontos de dificuldade de progresso da Cpsula. Dotada
de um identificador de radiofreqncia que permite a identificao de sua posio atravs de
um scanner manual de radiofreqncia. Quando retida por mais de 40 horas a mesma
dissolve permitindo que sua membrana externa insolvel colapse e progrida alm do ponto de
dificuldade detectado 44 (B). Ainda sem aprovao do FDA, encontra-se disponvel no Brasil
sob aprovao do Ministrio da Sade e na Europa.

ENTEROSCOPIA ESPIRAL
Recentemente, um novo overtube foi desenvolvido, na tentativa de tornar a
enteroscopia mais simples, rpida, e ao mesmo tempo segura - Endo-Ease Discovery
SB(DSB) que quando acoplado a um endoscpico, permite o exame do intestino delgado
atravs da spiral enteroscopy ou enteroscopia em espiral 45. (C).
Inicialmente, este novo mtodo foi utilizado em 75 pacientes, demonstrando grande
capacidade de introduo antergrada profunda do aparelho no intestino delgado, bem como
rapidez do tempo total de exame 45. (C). A introduo de maneira retrgrada tambm foi
realizada 46. C
 Mais recentemente, este novo mtodo foi testado em 27 pacientes, desta feita
utilizando colonoscpio peditrico, todos com quadro de hemorragia digestiva de origem
obscura. No foi possvel realizao do exame em dois pacientes, pois um apresentava anel
de Schatzki-Gary, e o outro, no foi possvel intubao do esfago (as duas situaes
relacionadas ao dimetro do overtube de 18,5mm). A mdia de profundidade de insero
alm do ngulo de Treitz foi de 176cm (80 a 340cm), com mdia do tempo de procedimento
de 36,5 min (19 a 65 min). A taxa de diagnstico foi de 33%. No houve nenhuma
complicao grave, sendo relatado dor cervical aps exame e injria da mucosa de esfago
em 22% e 28% dos casos, respectivamente 45. (C)
Atualmente a Spiral Enteroscopy j foi realizada em mais de 3000 pacientes em
todo o mundo, e o seu overtube (Discovery SB), foi aprovado pelo Food and Drug
Administration 45. (D).

SEQUNCIA DE ABORDAGEM NA HIM

A abordagem diagnstica dos pacientes portadores de Hemorragia Digestiva de
Origem Obscura dever ser instituda de acordo com a gravidade e apresentao do
sangramento assim como de sua faixa etria:
1) PACIENTES COM SANGUE OCULTO POSITIVO NAS FEZES SEM ANEMIA:
na ausncia de outros sintomas GI devero ser submetidos a colonoscopia e EDA.
2) PACIENTES COM SANGUE OCULTO POSITIVO NAS FEZES COM ANEMIA:
devem ser submetidos EDA e Colonoscopia; na ausncia de achados nestes, devero ser
submetidos avaliao do Intestino Delgado atravs da Cpsula Endoscpica
3) PACIENTES COM MELENA OU ENTERORRAGIA SEM INSTABILIDADE
HEMODINMICA: devem ser submetidos EDA e Colonoscopia; na ausncia de achados
nestes, devero ser submetidos avaliao do Intestino Delgado atravs da Cpsula
Endoscpica
4) PACIENTES COM MELENA OU ENTERORRAGIA COM INSTABILIDADE
HEMODINMICA: devem ser submetidos EDA e Colonoscopia; na ausncia de achados
nestes, devero ser submetidos Arteriografia e, em casos onde no se consegue o
diagnstico, deve-se partir para avaliao do Intestino Delgado (Enteroscopia de Duplo balo
ou Balo nico quando no se conseguiu a estabilizao hemodinmica do paciente) ou
Cpsula Endoscpica (paciente hemodinamicamente estvel) ou Enteroscopia intra-
operatria (em casos de falha da Enteroscopia de Duplo balo)
Baseados na literatura e experincia, os autores sugerem o organograma abaixo:

ORGANOGRAMA (vide Anexo IV)

CPSULA OU ENTEROSCOPIA?
Vrios trabalhos em diferentes centros compararam a porcentagem diagnstica entre
CE e EDB e demonstraram semelhana nos resultados diagnsticos (B). Matsumoto et al.,
estudando 13 pacientes com SGIO demonstraram que EDB e CE foram semelhantes 47. (B)
Nakamura et al. analisando 28 pacientes com sangramento atravs de CE e EDB 48
horas aps, encontraram 60,7% (17/28) de diagnstico para CE e 42,9% para EDB (12/28),
no sendo esta diferena estatisticamente significativa (p = 0,3) 48 (A). Kameda et al., em
estudo prospectivo, duplo desconhecido, tambm demonstraram superioridade diagnstica da
CE, porm sem diferena significante, mas por outro lado, superioridade da EDB na
teraputica ou bipsias 49. (A)
Fukumoto et al. mostraram que em 76 pacientes consecutivos com vrias indicaes,
CE realizada previamente EDB (ambas rotas, em 1 semana) identificou leses em 55,3%
dos pacientes e EDB em 60,5% (p = 0,45). A enteroscopia total foi de 77,6% versus 65,2%
50
. (B).
Arakawa et al. concluram aps estudo incluindo 74 pacientes com SGIO que tanto
CE como EDB so mtodos complementares; a CE por ser menos invasiva deve ser realizada
inicialmente e EDB aps o diagnstico da CE para inteno teraputica ou quando o
sangramento for intenso, conforme o que foi indicado pelo consenso de EDB. Os achados
positivos foram de 54% para CE e de 64% para EDB, p = 0,12 51. (A)
O emprego de EDB somente nos pacientes com achados positivos na CE foi
demonstrado em 60 pacientes, nos quais foram encontradas leses em 75% dos casos e
realizada teraputica em 57%, havendo uma reduo significativa, tanto na taxa de
sangramento recorrente (80%), como na necessidade de transfuso sangunea (17% x 57%) 52
(B).
Por outro lado, apesar de maior deteco da causa do SGIO com a CE comparado
com EDB, Hadithi et al., concluem que CE e EDB so mtodos complementares 53 (A).
Chen et al., analisando oito estudos prospectivos, atravs de meta-anlise,
demonstraram que quando utilizada somente a via oral na EDB, a CE teve maior taxa
diagnstica, porm quando utilizadas as duas rotas (oral e anal), a taxa diagnstica da EDB
foi maior 54 (A).
Por outro lado, a meta-anlise publicada por Pasha et al., em 2008, envolvendo 11
estudos comparativos, confirmou que ambos CE e EDB foram semelhantes no diagnstico e
complementares, devendo-se utilizar a CE inicialmente, por no ser invasiva, com tolerncia
maior, habilidade de visualizao de todo o intestino delgado e para determinar a rota inicial
da EDB 55 (A).
Em estudo multicntrico na Itlia, envolvendo 193 pacientes, por Marmo et al., em
2009, observou-se que CE e EDB tem boa concordncia diagnstica para leses vasculares e
inflamatrias, mas no para plipos e neoplasia. EDB esclareceu a causa do sangramento em
dois teros dos pacientes com sangue na luz na CE 56 (B).

CONCLUSES

Uma vez que leses do trato digestivo alto e baixo forem excludas por meio de
Endoscopia Digestiva Alta e Colonoscopia, deve-se proceder a investigao do
Intestino Delgado. (C)

Os exames diagnsticos disponveis para avaliao so: Enteroscopia, Estudos
contrastados (Trnsito Intestinal/enteroclise), Angiografia, Cintilografia, CT e
Cpsula Endoscpica (B)

A Cpsula Endoscpica apresenta sensibilidade e especificidade superior Push-
Enteroscopia e semelhante Enteroscopia de Duplo balo (A)

A escolha dos mtodos diagnsticos dever ser estabelecida e depender do quadro
clnico do paciente, da disponibilidade dos mtodos diagnsticos e da expertise.(C)

A Cpsula Endoscpica, quando disponvel, dever ser o terceiro exame na avaliao
da HIM. (C)

No sangramento visvel com instabilidade hemodinmica, a Angiografia e
Enteroscopia de duplo balo so os mtodos de escolha (B)

A Enteroscopia Intra-operatria dever ser reservada queles pacientes com
sangramento grave ou refratrio, dependentes de transfuses sanguneas ou naqueles
cuja leso diagnosticada no possa ser tratada atravs da Push-Enteroscopia,
Enteroscopia de Duplo balo ou Colonoscopia. (C)

MENSAGEM FINAL
Apesar de todos os recursos propeduticos atuais, a hemorragia do intestino mdio
ainda permanece um desafio. Observa-se uma tendncia de indicar a cpsula como
propedutica inicial por se tratar de um mtodo no invasivo, que no requer sedao e pela
possibilidade de orientar a via de acesso da enteroscopia posterior nos casos de necessidade
teraputica. Cabe ressaltar que tanto a enteroscopia com duplo balo quanto a de balo nico
poder ser empregada como primeiro mtodo quando este estiver disponvel e onde houver
forte suspeita de leso sangrante demonstrada por outros mtodos investigatrios. Nos casos
de sangramento intenso ou no esclarecidos ainda h local para o emprego da enteroscopia
intra-operatria com possibilidade de resolver a situao de forma eficaz e definitiva. Estudos
comparativos prospectivos j comeam a definir claramente o papel especfico de cada
mtodo e o melhor momento da utilizao de cada um, j que se tratam de mtodos
complementares e no excludentes.
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 Anexo I

TABELA 1
Causas mais comuns de sangramento gastrointestinal obscuro em relao ao alcance da
propedutica convencional (EGD e colonoscopia).

Zuckerman GR, Prakash C, Askin MP, Lewis BS. AGA technical review on the evaluation and
management of occult and obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology. 2000 Jan;118(1):201-
21.

AO ALCANCE DA PROPEDEUTICA FORA DO ALCANCE DA

CONVENCIONAL PROPEDEUTICA
(EGD E COLONOSCOPIA) CONVENCIONAL

TRATO DIGESTRIO SUPERIOR Intestino Delgado

Duodenite
Esfago/Estmago Doena celaca
Gastrite erosiva/ulceraes Divertculo de Meckel
Varizes Doena de Crohn
lceras de Cameron Ectasias vasculares/angiodisplasia
Leso de Dieulafoy Carcinoma
Ectasia gstrica vascular antral Vasculites
Gastropatia por hipertenso portal Fstula Aorto-entrica
Outros tumores (e.g., Sarcoma de Kaposi,
Duodeno linfoma, leiomioma,
Duodenite leiomiosarcoma, tumor carcinoide,
Doena celaca melanoma)
Plipos gigantes
Telangiectasias Hereditrias (Osler-Weber-
TRATO DIGESTRIO INFERIOR Rendu )
Blue rubber bleb nevus syndrome
Clon Amiloidose
Divertculos Hemangioma
Colite isqumica Mucosite induzida por radiao
Retocolite ulcerativa
Outras colites Fontes Extraintestinais (Miscelanea)
Infeces(Ancilostomase, estrongiloidase, Hemobilia
ascaridase, enterite tuberculosa, amebase, Hemosuccus pancreaticus
infeco pelo citomegalovrus) Hemoptise
Nasofarngeas (e.g., epistaxe, bleeding
Reto gums)
Fissuras, Hemorridas
 Anexo II

TABELA 2
Freqncia das causas de hemorragia no intestino delgado

Leses Freqncia

Leses vasculares
Angioectasias 70% 80 %
Telangectasia hereditria hemorrgica
Hemangioma
Dieulafoy

Miscelnia
Medicaes
Infeces (tuberculose)
Doena deCrohn
Divertculo de Meckel 10% - 25%
Zollinger-Ellison
Vasculites
Enterite Actnica
Divertculo Jejunal
Isquemia mesentrica
Outras

Tumores 5% 10%
 Anexo III

TABELA 3
Nova nomenclatura para sangramento do trato digestrio e mtodos diagnsticos (Ell &
May, 2006) (C)

Sangramento Mtodo inicial para diagnstico

Alto EDA

Mdio CE ou EDB

mtodos secundrios: push-enteroscopia, cintilografia,

angiografia e push intra-operatria

Baixo Colonoscopia
 Anexo IV

Organograma

Hemorragia do trato digestrio

Visvel Oculto

EDA e colonoscopia satisfatrios ?

SIM
Repetir EGD
NO e/ou
Hemorragia do intestino mdio colonoscopia

No visvel (oculto) ou
Visvel (com Visvel (sem instabilidade
instabilidade hemodinmica)
hemodinmica)

EDB no disponvel
Cpsula endoscpica (CE)
EDB / Arteriografia
Achados

Via oral Sim No EDB

preferencial

-Repetir CE
-Outros mtodos de
imagem (arteriografia,
cintilografia, etc.)

Hemostasia Tatuagem
Resseco Bipsias Cirurgia Tratamento
Enteroscopia-intra- mdico ou
operatria observao
popeoperatriaOPIA