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ACTA DE DESISTIMIENTO

Ciudad y fecha: Cajamarca, 21 de noviembre de 2013

Yo Doris Castro Ruiz , mayor de edad, identificada como aparece al pie de


mi firma, en mi condicin de LESIONADA, en el accidente ocurrido el da 20
de noviembre de 2013, en la va Cajamarca-Ibagu km65+250mts en; el que
se vio involucrado el vehculo de placas TJA 389, conducido por WILLIAM
NIETO LONDOO, identificado con cedula 1.105.612.814 de Cajamarca.
Manifiesto que DESISTO de toda accin civil, penal o contravencional a
favor de WILLIAM NIETO.

Desistimiento que se hace extensivo a favor de cualquier persona natural o


jurdica o aseguradora que directa o indirectamente este llamado a
responder por mis lesiones personales culposas como consecuencia del
accidente en mencin. Este desistimiento lo hago libre y voluntariamente,
por lo que no es de mi inters formular querella al respecto; indicando que
me encuentro bien de salud y que los gastos mdicos, farmacuticos y
hospitalarios fueron cubiertos de forma particular por el propietario del
vehculo.

Es por lo anterior que le solicito de la autoridad competente no iniciar


accin penal, contravencional o civil en contra de los conductores que
resultaron involucrados en el accidente que nos ocupa

Atentamente

CC. No.

Direccin:

Coadyuvo

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