Ciudad y fecha: Cajamarca, 21 de noviembre de 2013
Yo Doris Castro Ruiz , mayor de edad, identificada como aparece al pie de
mi firma, en mi condicin de LESIONADA, en el accidente ocurrido el da 20 de noviembre de 2013, en la va Cajamarca-Ibagu km65+250mts en; el que se vio involucrado el vehculo de placas TJA 389, conducido por WILLIAM NIETO LONDOO, identificado con cedula 1.105.612.814 de Cajamarca. Manifiesto que DESISTO de toda accin civil, penal o contravencional a favor de WILLIAM NIETO.
Desistimiento que se hace extensivo a favor de cualquier persona natural o
jurdica o aseguradora que directa o indirectamente este llamado a responder por mis lesiones personales culposas como consecuencia del accidente en mencin. Este desistimiento lo hago libre y voluntariamente, por lo que no es de mi inters formular querella al respecto; indicando que me encuentro bien de salud y que los gastos mdicos, farmacuticos y hospitalarios fueron cubiertos de forma particular por el propietario del vehculo.
Es por lo anterior que le solicito de la autoridad competente no iniciar
accin penal, contravencional o civil en contra de los conductores que resultaron involucrados en el accidente que nos ocupa