PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

Alamat : Jl. Rawa Buntu RT 02/01 Kel. Ciater Kec. Serpong Kota Tangerang Selatan
Telp. (021) 29307897 Fax (021) 29307989

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN RESTORAN/ RUMAH MAKAN

Pada hari ini Jum t Tanggal EBelas Bulan mber Tahun Duaas sesuai dengan Kep.Menkes No 1098
Tahun 2003 tentang Persyaratan Hygiene Sanitasi Rumah Makan dan Restoran telah dilakukan
Pemantauan/Inspeksi Sanitasi di Restoran/ Rumah Makan ;

Nama Restoran/Rumah Makan

Alamat
Pemilik/Penanggung Jawab
Jumlah Karyawan

Dari hasil pemantauan ada/ tidak ada beberapa catatan yang harus dipenuhi, diantaranya adalah:

Demikian berita acara ini dibuat sebagai bahan laporan dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang Selatan,

Pemeriksa Pihak Restoran/ Rumah Makan

1. M. Farid Wajdi Fauzi (..........................)

.
2. Ita Dewi Susana (.........................)