ULTRASONOGRAFI VERSUS KOMPUTASI TOMOGRAFI UNTUK SUSPEK

NEPHROLITIASIS

ABSTRAK

LATAR BELAKANG

Terdapat kurangnya konsensus mengenai apakah metode pencitraan awal untuk pasien
suspek nephrolithiasis harus menggunakan Computed Tomography (CT) atau ultrasonografi.

METODE

Pada comparative effectiveness trial multisenter-pragmatis ini, kami mengikut sertakan

secara acak pasien berusia 18 sampai 76 tahun yang masuk ke instalasi departemen gawat
darurat dengan suspek nephrolithiasis untuk menjalani ultrasonografi diagnostik awal yang
akan dilakukan oleh emergency physician (point-of-care ultrasonography), ultrasonografi
yang dilakukan oleh ahli radiologi (ultrasonografi radiologi), atau CT abdomen. Manajemen
selanjutnya, termasuk pencitraan tambahan, dilakukan atas permintaan dokter. Kami
membandingkan tiga kelompok dengan kejadian 30 hari diagnosis berisiko tinggi
dengan komplikasi yang mungkin terkait dengan diagnosis yang tidak terjawab atau tertunda
dan paparan radiasi kumulatif 6 bulan. Hasil sekunder yaitu berupa adverse event yang serius,
(dianggap disebabkan oleh partisipasi studi), nyeri (dinilai pada skala analog 11 poin, dengan
nilai lebih tinggi menunjukkan nyeri yang lebih berat), kunjungan kembali ke departemen
gawat darurat, rawat inap, dan akurasi diagnostik.

HASIL

Sebanyak 2759 pasien menjalani randomisasi: 908 menjalani point-of-care ultrasonografi,

893 menjalani ultrasonografi radiologi, dan 958 menjalani CT abdomen. Kejadian diagnosis
berisiko tinggi dengan komplikasi dalam 30 hari pertama berada pada tingkat rendah (0,4%)
dan tidak berbeda pada metode pencitraan lainnya. Paparan radiasi kumulatif rata-rata 6
bulan secara signifikan lebih rendah pada kelompok ultrasonografi dibandingkan kelompok
CT (P <0,001). Adverse event terjadi pada 12,4% pasien yang menjalani point-of-care
ultrasonography, 10.8% pada pasien yang menjalani ultrasonografi radiologi, dan 11,2%
yang menjalani CT (P = 0,50). Adverse event lainnya jarang terjadi (insidensi, 0,4%) dan
serupa pada seluruh kelompok. Setelah 7 hari, skor nyeri rata-rata masing-masing kelompok
adalah 2,0 (P = 0,84). Tidak terdapat perbedaan siginifikan antara tiap kelompok pada tingkat
kunjungan kembali ke emergency departement, rawat inap, dan akurasi diagnostik.

KESIMPULAN

Ultrasonografi awal terkait dengan paparan radiasi kumulatif yang lebih rendah
daripada CT awal, tanpa perbedaan signifikan dalam diagnosis berisiko tinggi dengan
komplikasi, adverse event serius, skor nyeri, kunjungan kembali ke emergency departement,
atau rawat inap. (Didanai oleh Badan Penelitian dan Mutu Kesehatan; Nomor
ClinicalTrials.gov, NCT01451931.)

1
PENDAHULUAN

Di Amerika Serikat, nyeri akibat nefrolitiasis merupakan penyebab tersering untuk kunjungan
ke departemen gawat darurat. Computed tomography (CT) abdomen telah menjadi tes
pencitraan awal paling sering dilakukan untuk pasien dengan suspek nephrolithiasis karena
sensitivitasnya yang tinggi untuk mendiagnosis batu saluran kemih. Namun, CT memberikan
paparan radiasi pengion yang tinggi dan dapat menjadi risiko jangka panjang untuk kanker.
Penggunaan CT juga terkait dengan tingkat temuan insidental yang tinggi sehingga dapat
menyebabkan rujukan dan perawatan tindak lanjut yang tidak tepat, dan berkontribusi
terhadap biaya perawatan tahunan yang meningkat untuk nephrolithiasis akut, yang saat ini
berada di kisaran $2 miliar di Amerika Serikat. Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa
peningkatan penggunaan CT, meskipun memiliki sensitivitas yang lebih tinggi, berhubungan
dengan outcome pasien yang lebih baik. Untuk menilai efek teknik pencitraan diagnostik
pada outcome pasien, kami melakukan randomized trial multisenter yang akan
membandingkan ultrasonografi dengan CT.

METODE

Desain Studi dan Randomisasi

Partisipan studi direkrut dari 15 departemen gawat darurat akademik yang berbeda-beda
secara geografis, empat di antaranya adalah safety-net hospitals. Pasien dengan suspek
nephrolithiasis dibagi secara acak, dengan rasio 1: 1: 1, pada salah satu dari tiga kelompok
pencitraan: ultrasonografi yang dilakukan oleh emergency physician (point-of-care
ultrasonography), ultrasonografi yang dilakukan oleh ahli radiologi (ultrasonografi
radiologi), atau CT abdomen. Pasien dibagi secara acak hanya pada waktu ketika ketiga
teknik pencitraan tersebut dapat dilakukan. Randomisasi dilakukan dengan menggunakan
fungsi RANUNI pada perangkat lunak SAS di situs studi. Setelah pasien dikelompokkan,
perawatan pasien selama kunjungan di departemen gawat darurat selama studi dilakukan atas
pertimbangan dokter yang merawat, termasuk keputusan untuk melakukan pencitraan lebih
lanjut, perawatan serta disposisi pasien. Protokol dan rencana analisis statistik tersedia di
NEJM.org.

Studi Populasi

Kami mengikutsertakan pasien dari Oktober 2011 sampai Februari 2013. Pasien diidentifikasi
sesuai dengan laporan gejala yang tercatat di papan daftar pasien di departemen gawat
darurat. Pasien berusia 18 sampai 76 tahun yang melaporkan nyeri perut atau nyeri region
flank memenuhi syarat untuk diikutsertakan ke dalam studi jika emergency physician yang
menangani memutuskan untuk meminta pemeriksaan radiologis untuk menetapkan atau
menyingkirkan diagnosis primer batu ginjal. Pasien yang dianggap berisiko tinggi memiliki
diagnosis alternatif yang serius, seperti kolesistitis akut, apendisitis, aneurisma aorta, atau
bowel disorder oleh dokter yang merawat, dikatakan tidak memenuhi syarat, begitu juga
dengan wanita hamil. Pria dengan berat lebih dari 129 kg (285 lb) dan wanita dengan berat
lebih dari 113 kg (250 lb) dieksklusikan dalam studi ini, karena keakuratan pencitraan dapat
berkurang pada pasien obesitas. Pasien yang memiliki ginjal tunggal, yang telah menjalani
transplantasi ginjal, atau yang menjalani dialisis juga tidak memenuhi syarat untuk
diikutsertakan pada studi ini. Studi ini telah disetujui oleh University of California San
Francisco, Committee of Human Research, dan dewan peninjau institusional di setiap tempat
yang berpartisipasi. Semua peserta telah memberikan informed consent tertulis.

2
Pencitraan Awal

Pemeriksaan ultrasonografi point-of-care dilakukan oleh emergency physician yang pernah

mendapat pelatihan seperti yang direkomendasikan oleh American College of Emergency
Physicians. Pemeriksaan ultrasound radiologi dilakukan di departemen radiologi sesuai
dengan pedoman Society of Radiologists in Ultrasound atau The American Institute of
Ultrasound In Medicine. CT dilakukan menurut standar lokal. Pasien dan penyedia layanan
sadar dan tahu mengenai metode pencitraan yang akan dilakukan pada pasien.

Hasil

Penelitian ini memiliki tiga outcome primer: diagnosis berisiko tinggi dengan komplikasi
yang dapat dikaitkan dengan diagnosis yang terlewat atau tertunda (missed or delayed
diagnosis), paparan radiasi kumulatif dari pencitraan, dan biaya total (tidak dilaporkan di
sini). Ada banyak hasil sekunder, yang akan dideskripsikan di bawah ini. Pasien Dihubungi
pada 3, 7, 30, 90, dan 180 hari setelah randomisasi untuk menilai outcome studi dan disurvei
dengan menggunakan wawancara detil terstruktur mengenai kesehatan mereka dan apa yang
telah mereka dapatkan dari penyedia layanan kesehatan setelah randomisasi. Utilisasi layanan
perawatan kesehatan, paparan radiasi, dan diagnosis dikonfirmasi melalui review rekam
medis, yang dilakukan oleh koordinator penelitian di tempat yang berpartisipasi.

Diagnosis berisiko tinggi dengan komplikasi telah ditentukan sebelumnya dan didefinisikan
sebagai salah satu diagnosis berikut dalam 30 hari setelah kunjungan ke departemen gawat
darurat: rupture aneurisma aorta abdominal, pneumonia dengan sepsis, rupture apendisitis,
divertikulitis dengan abses atau sepsis, iskemia atau perforasi usus, infark ginjal, batu ginjal
dengan abses, pielonefritis dengan urosepsis atau bakteremia, torsi ovarium dengan nekrosis,
atau diseksi aorta dengan iskemia. Paparan radiasi kumulatif didefinisikan sebagai jumlah
dosis efektif dari semua pencitraan yang dilakukan dalam waktu 6 bulan setelah randomisasi.
Kami menghitung dosis radiasi dari pemeriksaan CT berdasarkan dose-length product yang
dilaporkan pada setiap CT scan, yang kami ubah menjadi dosis efektif dengan menggunakan
faktor konversi, dengan hasil yang dilaporkan dalam millisieverts. Bila dose-length product
tidak tersedia (yang merupakan kasus untuk 53 pemindaian [2,2% dari 2369 pemeriksaan
CT]), kami menggunakan dosis radiasi rata-rata berdasarkan data trial. Untuk jenis
pemeriksaan pencitraan lainnya, kami memperkirakan dosis efektif menggunakan peta dosis
yang telah dibuat sebelumnya untuk setiap jenis pemeriksaan.

Analisis biaya yang sedang berlangsung, didasarkan pada penggantian Medicare nasional
untuk biaya yang berkaitan dengan kunjungan di departemen gawat darurat.

Hasil sekunder adalah adverse event serius yang terkait dengan partisipasi dalam penelitian
ini, kunjungan ulang ke departemen gawat darurat dan rawat inap setelah dipulangkan dari
bagian departemen gawat darurat, skor nyeri yang dilaporkan sendiri (seperti yang dinilai
pada skala analog 11 poin, skor lebih tinggi menunjukkan nyeri yang lebih parah), dan
akurasi diagnostik untuk nefrolitiasis. Adverse event serius ditentukan menurut standar Food
and Drug Administration sebagai kejadian medis yang tidak diinginkan yang mengakibatkan
kematian, mengancam jiwa, memerlukan rawat inap, menyebabkan kecacatan yang persisten
atau signifikan secara klinis, atau memerlukan intervensi medis, bedah, atau intervensi lain
untuk mencegah kerusakan permanen. Peristiwa yang terjadi pada saat kunjungan awal ke
departemen gawat darurat tidak dihitung sebagai adverse event serius. Adverse event serius

3
lainnya, subset dari semua adverse event serius, termasuk kejadian yang terkait dengan
partisipasi dalam studi, yang mana randomisasi ke salah satu kelompok dianggap telah
menyebabkan tertundanya diagnosis atau berkontribusi pada kejadian tersebut dengan
mengubah manajemen. Diagnosis ini termasuk kolesistitis akut, apendisitis, atau bowel
obstruction.

Tiga orang, yang terdiri dari site principal investigator, study principal investigator, dan
ketua data and safety monitoring board, memutuskan seluruh 466 adverse event serius dan
secara independen menilai kejadian tersebut menjadi: definitely, probably, atau possibly
related, unlikely to be related, atau not related to the initial randomization, dan perbedaan
penilaian antara ketiga tim penilai tersebut akan didiskusikan terlebih dahulu. Kejadian yang
diklasifikasikan sebagai definitely, probably, atau possibly related to the study assignment
dianggap sebagai adverse event serius.

Kami menilai akurasi diagnostik untuk nephrolithiasis dengan membandingkan diagnosis

awal dengan pada waktu pemulangan dari departemen gawat darurat dengan standar referensi
diagnosis batu yang telah terkonfirmasi, dengan konfirmasi didapatkan melalui observasi
pasien tentang keluarnya batu atau dengan laporan pasien bahwa batu telah dikeluarkan
melalui prosedur operasi. Kami juga menilai akurasi dari pemeriksaan pencitraan awal yang
dijalani pasien, berdasarkan interpretasi dokter yang melakukan pemeriksaan tersebut, yang
telah memastikan bahwa hasil pemeriksaan konsisten dengan nephrolithiasis.

Analisis Statistik

Analisis statistik dilakukan sesuai prinsip intention-to-treat, kecuali metode alternative untuk
menghitung akurasi, yang terbatas pada tes pertama yang dilakukan pasien. Data kontinyu
dirangkum sebagai rata-rata dan standar deviasi. Karakteristik dan hasil baseline
dibandingkan di seluruh kelompok studi dengan menggunakan uji chi-square (untuk jenis
kelamin, distribusi usia, ras atau kelompok etnis, adverse event serius, kunjungan pertama ke
rumah sakit, admisi ke departemen gawat darurat, sensitivitas, dan spesifisitas), uji Fisher
exact untuk diagnosis berisiko tinggi dengan komplikasi dan adverse event serius), dan tes
Kruskal-Wallis (untuk skor nyeri, paparan radiasi, dan lama rawatan di departemen gawat
darurat). Distribusi paparan radiasi mengalami right-skewed; oleh karena itu, kami memotong
pada persentil ke-99 sebelum menghitung mean dan standar deviasi. Statistik akurasi dihitung
menurut definisi standar sensitivitas dan spesifisitas. Sebagai analisis tambahan, hasil
dievaluasi dengan stratifikasi menurut status berkenaan dengan riwayat nefrolitiasis. Kami
memasukkan semua pasien dalam analisis utama dan, sebagai sensitivitas
analisis, menghitung outcome terbatas pada pasien yang memiliki data follow-up yang
lengkap. Penelitian ini dirancang untuk memiliki kekuatan 80% untuk mendeteksi perbedaan
di antara kelompok studi untuk 5% kejadian dengan prevalensi 10%, 0,34% untuk kejadian
dengan prevalensi 0,5%, dan 0,14 SD untuk paparan radiasi. Ukuran sampel target kami
adalah 2.500 pasien. Untuk seluruh analisis statistik, kami menggunakan perangkat lunak
SAS, versi 9.4, untuk semua analisisnya.

4
 Gambar 1. Skrining, Randomisasi, dan Follow-up

HASIL

Pasien

Kami menyaring 3638 pasien, 3100 di antaranya dianggap memenuhi syarat. Sebanyak 2776
pasien menjalani randomisasi; namun, 17 dari pasien tersebut dikeluarkan sebelum
pengumpulan data awal (Gambar 1), dengan hasil bahwa data dikumpulkan untuk 2759
pasien (89% pasien yang memenuhi syarat). Kami secara acak membagi pasien ke 3
kelompok, 908 pasien ke point-of-care ultrasonography, 893 pasien ke ultrasonografi
radiologi, dan 958 pasien ke CT abdomen (Gambar 1). Karakteristik dasar dari populasi studi
ditunjukkan pada Tabel 1. Skor nyeri rata-rata saat awal masuk dan proporsi pasien yang
dirawat di rumah sakit ke departemen gawat darurat tidak berbeda secara signifikan di antara
ketiga kelompok tersebut, yang menunjukkan bahwa tingkat keparahan penyakit adalah
serupa pada semua kelompok. Sebanyak 113 pasien (4.1%) lost to follow-up, tanpa variasi
yang signifikan pada semua kelompok.

Riwayat medis, nilai laboratorium, dan temuan pemeriksaan fisik untuk pasien yang terdaftar
dan penilaian dokter departemen gawat darurat terhadap kemungkinan berbagai diagnosis
ditunjukkan pada Tabel 2. Tidak ada perbedaan signifikan menurut kelompok studi. Secara
keseluruhan, 41,6% pasien memiliki riwayat batu ginjal, 63,3% memiliki hematuria, dan
52,5% memiliki costovertebral-angle tenderness, sedangkan sebagian kecil memiliki temuan
pemeriksaan fisik yang menunjukkan kolesistitis akut (1,3%) atau apendisitis (3,6%) atau
dinilai oleh dokter yang merawat berisiko tinggi terhadap aneurisma aorta (0,8%), apendisitis
(3,1%), atau obstruksi usus atau iskemia (3,6%).

5
 Tabel 1. Karakteristik Baseline dari Partisipan Studi

Diagnosis Risiko Tinggi dengan Komplikasi

Diagnosis berisiko tinggi dengan komplikasi selama 30 hari pertama setelah randomisasi
tercatat pada 11 pasien (0,4%) - 6 pasien (0,7%) pada ultrasonografi point-of-care, 3 pasien
(0,3%) pada ultrasonografi radiologi, dan 2 pasien (0,2%) pada CT, tanpa perbedaan yang
signifikan pada setiap kelompok studi (P = 0,30) (Tabel 3). Informasi tambahan tentang
pasien yang memiliki diagnosa berisiko tinggi dengan komplikasi tersedia pada Tabel S2
dalam lampiran tambahan.

Paparan Radiasi

Selama periode studi 6 bulan, paparan radiasi kumulatif rata-rata secara signifikan lebih
rendah pada pasien di kelompok ultrasonografi point-of-care dan ultrasonografi radiologi
daripada pasien di kelompok CT (masing-masing 10,1 mSv dan 9,3 mSv, vs. 17,2 mSv; P
<0,001). Perbedaan ini adalah dapat dikenali dengan pencitraan yang dilakukan pada
kunjungan ke departemen gawat darurat pada bagian awal (Tabel 3).

Adverse Event Serius

Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok studi dengan jumlah pasien dengan
adverse event serius (Tabel 3): 113 dari 908 pasien (12,4%) pada kelompok ultrasonografi
point-of-care, 96 dari 893 (10.8%) pada pasien ultrasonografi radiologi, dan 107 dari 958
(11,2%) pada pasien CT (P = 0,50). Sebanyak 466 adverse event serius terjadi pada 316
pasien ini; 426 (91,4%) selama rawat inap masa follow-up, dan 123 (26,4%) yang melibatkan
perawatan bedah atau komplikasi penyakit batu saluran kemih.

6
 Tabel 2. Data Klinis dan Diagnosis Provisi Dokter Departemen Gawat Darurat

Terdapat 12 adverse event serius terkait (0,4%), yang terjadi pada 3 pasien (0,3%) pada
kelompok ultrasonografi point-of-care, 4 (0,4%) pada pasien ultrasonografi radiologi, dan 5
(0,5%) pada pasien CT (P = 0,88) (Tabel 3). Informasi Tambahan mengenai pasien dengan
adverse event serius terkait diberikan pada Tabel 4.

Jumlah total kejadian buruk serius termasuk 5 kematian. Kematian ini terjadi antara 38 dan
174 hari setelah randomisasi, dan tidak ada yang dianggap terkait dengan partisipasi pada
studi.

Lama Rawatan di Departemen Gawat Darurat, Kunjugan Ulang, dan Skor Nyeri

Durasi median lama rawatan di departemen gawat darurat adalah 6,3 jam dalam kelompok
ultrasonografi point-of-care, 7,0 jam pada kelompok ultrasonografi radiologi, dan 6,4 jam di
kelompok CT (P <0,001 untuk perbandingan ultrasonografi radiologi dengan setiap grup
yang lain) (Tabel 3). Tidak ada perbedaan yang signifikan diamati di antara kelompok
mengenai proporsi pasien yang melakukan kunjungan kembali ke departemen gawat darurat
dalam waktu 7 atau 30 hari atau yang dirawat di rumah sakit dalam waktu 7, 30, atau 180 hari
atau tentang skor nyeri yang dilaporkan sendiri di penilaian apapun; data tentang penilaian
pada saat dikeluarkan dari departemen departemen gawat darurat, pada 3 hari, dan pada 7 hari
ditunjukkan pada Tabel 3.

Di antara pasien yang hanya menjalani pemeriksaan pencitraan tunggal, durasi rata-rata
tinggal di bagian departemen gawat darurat secara signifikan lebih pendek pada kelompok
ultrasonografi point-of-care dibandingkan dengan dua kelompok lainnya: 5,1 jam (kisaran
interkuartil, 3,7-7,4) pada kelompok ultrasonografi point-of-care vs. 6,4 jam (kisaran

7
interkuartil, 4,9 sampai 8,5) pada kelompok ultrasonografi radiologi dan 6,2 jam (kisaran
interkuartil, 4,6 sampai 8,7) pada kelompok CT (P <0,001).

Akurasi Diagnostik untuk Nephrolithiasis

Proporsi pasien dengan diagnosis batu yang dikonfirmasi dalam waktu 6 bulan setelah
randomisasi dilakukan serupa pada tiga kelompok studi (34,5% di kelompok ultrasonografi
point-of-care, 31,2% di kelompok ultrasonografi radiologi, dan 32,7% pada kelompok CT; P
= 0,39). Atas dasar diagnosis di akhir kunjungan departemen gawat darurat, sensitivitas dan
spesifitas untuk diagnosis nefrolitiasis serupa di tiga kelompok studi dalam analisis intention-
to-treat (terlepas dari pencitraan yang dilakukan) (Tabel 3). Pasien dalam kelompok
ultrasonografi lebih mungkin menjalani tes diagnostik tambahan selama kunjungan awal ke
departemen gawat darurat dibandingkan dengan kelompok CT; yaitu 40,7% pasien di
kelompok ultrasonografi point-of-care dan 27,0% pasien di kelompok ultrasonografi
radiologi menjalani CT, sedangkan 5,1% pasien pada kelompok CT menjalani ultrasonografi
(P <0,001). Meskipun tes pencitraan tambahan diperintahkan untuk pasien yang berada pada
kelompok ultrasonografi, total biaya rata-rata untuk kunjungan ke departemen gawat darurat
sedikit lebih rendah di antara pasien yang berada pada kelompok ultrasonografi daripada
pasien yang berada pada kelompok CT (selisih $25 antara ultrasonografi radiologi dan CT, P
<0,001). Analisis akurasi diagnostik untuk nefrolitiasis yang dilakukan berdasarkan hasil uji
coba pertama menunjukkan bahwa ultrasonografi memiliki sensitivitas lebih rendah dan
spesifitas yang lebih tinggi daripada CT: sensitivitasnya adalah 54% (95% confidence
interval [CI], 48 sampai 60) untuk ultrasonografi point-of-care, 57% (95% CI, 51 sampai 64)
untuk ultrasonografi radiologi, dan 88% (95% CI, 84 sampai 92) untuk CT (P <0,001), dan
spesifisitasnya adalah 71% (95% CI, 67 sampai 75), 73% (95% CI, 69 sampai 77), dan 58%
(95% CI, 55 sampai 62), (P <0,001). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hasil antara
pasien yang menyelesaikan follow-up dan pasien yang tidak menyelesaikan follow-up.

Hasil Stratifikasi Menurut Riwayat Nephrolithiasis

Tidak ada perbedaan yang signifikan antara seluruh kelompok yang berkenaan dengan
diagnosis berisiko tinggi dengan komplikasi bila hasilnya dikelompokkan berdasarkan
apakah pasien memiliki riwayat nefrolitiasis (Tabel S3 dalam Lampiran Tambahan). Paparan
radiasi rata-rata secara signifikan lebih rendah pada kelompok ultrasonografi dibandingkan
kelompok CT di antara pasien dengan yang memiliki riwayat nefrolitiasis dan yang tidak
(Tabel 3 di Lampiran Tambahan). Ada sedikit perbedaan hasil sekunder pada seluruh
kelompok ketika hasilnya dikelompokkan menurut status berkenaan dengan riwayat
nefrolitiasis, dan hasilnya paralel dengan hasil keseluruhan (Tabel 3 di Lampiran Tambahan).
Pasien dalam kelompok ultrasonografi cenderung mengalami tes diagnostik tambahan dengan
CT saat mereka melaporkan riwayat nephrolithiasis (31% vs 36%, P <0,001).

DISKUSI

Dalam penelitian ini, pasien di kelompok ultrasonografi terkena jumlah radiasi yang lebih
rendah daripada pasien di kelompok CT, dengan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam
diagnosis berisiko tinggi dengan komplikasi, jumlah adverse event serius, atau kejadian
buruk serius lainnya. Hasil sekunder yang penting dari skor nyeri, admisi rumah sakit, dan
kunjungan ulang ke departemen gawat darurat selama masa tindak lanjut juga tidak berbeda
secara signifikan di antara kelompok.

8
Hasil kami tidak menunjukkan bahwa pasien hanya perlu menjalani pencitraan ultrasound,
namun ultrasonografi harus digunakan sebagai tes pencitraan diagnostik awal, dengan studi
pencitraan lebih lanjut yang dilakukan berdasarkan kebijakan dokter berdasarkan
pertimbangan klinis. Beberapa pasien di setiap kelompok studi, namun lebih banyak lagi di
kelompok ultrasonografi, menjalani pencitraan tambahan. Namun, sebagian besar pasien di
kelompok ultrasonografi tidak menjalani CT, dan tidak ada peningkatan dalam kategori
adverse event serius di antara pasien-pasien yang berada di kelompok ultrasonografi. Karena
beberapa pasien di kelompok ultrasonografi akhirnya menjalani CT, paparan Radiasi pada
kelompok ultrasonografi lebih dari nol. Namun, terlepas dari pencitraan CT tambahan,
paparan radiasi rata-rata pada kelompok ultrasonografi kira-kira setengahnya dari kelompok
CT.

Alasan mengapa dokter melakukan CT pada beberapa pasien setelah ultrasonografi tidak
diketahui, dan praktik ini bervariasi di seluruh lokasi studi. Namun, strategi memulai evaluasi
dengan ultrasonografi dan melanjutkan dengan pencitraan tambahan bila diperlukan
berdasarkan penilaian dokter departemen gawat darurat menyebabkan penurunan paparan
radiasi. Pasien dengan nephrolithiasis sering mengalami pencitraan berulang dari waktu ke
waktu; hasil kami menunjukkan bahwa mengganti CT awal dengan ultrasonografi pada
penyakit yang sering berulang ini mengurangi keseluruhan paparan radiasi.

Serupa dengan temuan pada penelitian sebelumnya, bila akurasi pencitraan dianalisis sesuai
dengan tes pencitraan pertama (bukan semua tes pencitraan) yang dialami pasien, CT
memiliki sensitivitas yang lebih besar dibanding ultrasonografi. Spesifisitas CT lebih rendah
daripada penelitian sebelumnya, hal ini mungkin terjadi karena kami menggunakan standar
referensi diagnosis batu yang ketat, yang tidak bergantung pada hasil CT. Namun, sensitivitas
CT yang lebih tinggi untuk nefrolitiasis tidak berarti outcome pasien yang lebih baik.

Pada kedua kelompok ultrasonografi, didapatkan outcome pasien dan akurasi diagnostik yang
serupa. Paparan radiasi sedikit lebih tinggi pada kelompok ultrasonografi point-of-care
karena penggunaan CT yang lebih banyak, mungkin karena dokter di ruang departemen
gawat darurat kurang percaya diri dibanding ahli radiologi dalam melakukan ultrasonografi
dan menafsirkan hasilnya. Lama tinggal di bagian departemen gawat darurat sedikit lebih
tinggi namun secara signifikan lebih singkat (0,7 jam) di kelompok ultrasonografi point-of-
care daripada di kelompok ultrasonografi radiologi, menunjukkan fakta bahwa pasien tidak
perlu meninggalkan departemen gawat darurat untuk menjalani pencitraan. Ketika kami
menilai lama rawatan di antara peserta yang hanya menjalani tes pencitraan tunggal,
perbedaannya bahkan lebih besar; mereka yang menjalani ultrasonografi point-of-care
memiliki masa tinggal yang jauh lebih singkat 1,3 jam.

Kekuatan penelitian kami mencakup ukuran sampel yang besar, yang berada di beragam
departemen gawat darurat, dan rancangan acak yang menilai hasil klinis yang relevan tanpa
akurasi diagnostik saja. Tingkat tindak lanjut yang tinggi pada penelitian ini menunjukkan
bahwa terdapat tingkat adverse event yang rendah. Keterbatasan penelitian kami adalah
bahwa kami tidak dapat melakukan blind pada investigator, pasien, atau dokter yang
ditugaskan pada kelompok studi. Namun, kami memprioritaskan diagnosis berisiko tinggi
dengan komplikasi dan menggunakan peninjauan independen untuk menandai adverse event
serius terkait dengan partisipasi percobaan. Kami menggunakan standar acuan diagnosis batu
yang ketat untuk menghitung akurasi diagnostik, yang memiliki keuntungan karena tidak
memihak (bias) terhadap metode pencitraan, yang terbukti dengan diagnosis batu yang sama
pada tiga kelompok. Kelemahan dari standar ini adalah beberapa peserta mungkin memiliki

9
batu yang tidak mereka ingat. Akhirnya, departemen gawat darurat semuanya dikelola oleh
emergency physician dengan pelatihan dan sertifikasi dalam melakukan pemeriksaan
ultrasonografi, dan ini mungkin tidak berlaku untuk semua departemen gawat darurat.
Penggunaan CT untuk diagnosis suspek nephrolithiasis telah meningkat dengan faktor 10
selama 15 tahun terakhir di Amerika Serikat, mungkin karena sensitivitasnya yang lebih
besar dan karena dapat dilakukan sesegera mungkin di sebagian besar departemen gawat
darurat di Amerika Serikat. Beberapa penelitian tentang pencitraan tingkat lanjut telah
menilai hasil pasien di luar akurasi diagnostik, dan percobaan kami, dengan rancangan
percobaan pragmatis, memastikan kelayakan untuk menilai beragam hasil pasien. Kami
menemukan bahwa walaupun ultrasonografi kurang sensitif dibanding CT Untuk diagnosis
suspek nefrolitiasis (dan dengan menggunakan pencitraan lain sebagaimana diperlukan)
mengarah pada tidak diperlukannya CT pada kebanyakan pasien, paparan radiasi kumulatif
yang lebih rendah, dan tidak ada perbedaan yang signifikan pada risiko adverse event serius
lainnya, skor nyeri, kunjungan ulang ke departemen gawat darurat, atau rawat inap.

10