Acta de conformidad (N° Orden Mantto): Gerencia de Ingenieria y Mantenimiento ‘A1) Nombre ESS: ‘A2) Direccién EESS: [A3) N° aviso manti: | [a8) Doserincién de la aviso de mantto: AS) Fecha de inicio: AT) Fecha de fn ‘A6) Hora de ico: AB) Hora de fr: ‘A9) En el presente documento, se consta la CONFORMIDAD de los serviclos prestados por la empresa: 1) Se solucioné el aviso de mantto Si No 2) Esté de conforma con la solucién del aviso de mantto 3 No. £83) Se cumplieron, durante la prestacién del servicio, con los procedimientos y normas vigentes de: ‘seguridad, salud ocupacional y medio ambiente 'B4) En caso de haber marcado "No" en cualquiera de las proguntas anteriores, por favor indique en la siguiente seccién la pregunta (B1, 82 1.83) y el motivo por el cual maroé dicha opcién: Si No. a tanr eos ereon ow EES) C1) En esta seccién, e! conraisa 0 proveedor del servicio deberd enlstar todos los residuos originados como resultado de la atencién - _dol aviso de mantto.ingicado en este formato. © Descripcién del residuo (indiear N° serie sl apica) ‘Unidad | Cantidad | Responsable de la disposicién 1 2 3 4 5 6 a é @ 10 Ca hp de cong pode aa palyass 0 OnpSHRSTGRT ae EESS QU FOE eT TS ET GSA, Se GDN 3 TRIOS ET STOTT oa lugar cognac por rsponanle cn EES, (C2) En caso exista alguna observacin respecto a los residuos por favor indicar en la siguiente secci6n: (A tenar sl por conta proveedoy ‘Quen susebe esa Acta, declara que se ha concido el abajo y no queda nada pendant de cuminar, en la medida que se ha dado cuplilento todos os requerimienis solctados en el aviso de Manto. Lafma de esta Aca de Conlormided por quien ira como responsable, e lo que habit rocedencia de pago an contraprestacin al trabajo realizado, y por tanto genera responsabiliad directa en quien suscibe esta Aca dbido al impacto ‘sconémico que genera y las dsposciones do sogurdad quo datentomarse en cuenta, porle que en caso de incamplimleno la empresa se encenrarh on la faultad de tomar las medidas que corespondan. Sino hubler confermidad con abajo que deb realizar, e responsable debe incur bservaciones, D1) Responsable de la EES: 13) Resp. det contatista D2) Firma: 4) Firma