SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Agus Salim, S.Ked
Tempat & Tgl. Lahir : Surabaya/12 Agustus 1977
Alamat : Jl.Amanagappa No 17 A Sengkang
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nomor STR : 7311100217113467

Dengan ini menyatakan bahwa memang benar saya memiliki tempat

praktek :
1. RSUD SIWA ( JL.A.Djaja No 1 Siwa )
2. Apotek Medicine ( Jl.A.Djaja Siwa )
3. Apotek Sejahtera Medika ( Jl.Rusa Blok C 27 Sengkang )
Bahwa surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sengkang, 20 Oktober 2017

Yang membuat pernyataan

dr. Agus Salim, S.ked