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SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS*) KABUPATEN PEMALANG
..................., ..............................2017
Pendaftar,
( .....................................................)
Foto
Berwarna
4x6
1. Nama : ..................................................................
3. NIK : ..................................................................
6. Agama : ..................................................................
8. Pekerjaan : ..................................................................
Pengalaman
10. : a. ........................................................
Organisasi
b. ........................................................
c. ........................................................
d. ........................................................
Pengalaman
11. : a. ........................................................
Pekerjaan
b. ........................................................
c. ........................................................
d. ........................................................
( .....................................................)
SURAT PERNYATAAN
( .....................................................)
., .20
Nomor : Kepada Yth :
Lampiran : ............
Perihal : Permohonan ijin untuk ..
menjadi Anggota Di
PPK/PPS*) Pilgub Jateng
...
Hormat saya
........................................................
( ................................................)
NIP. .............................................
Catatan :
Untuk instansi vertikal format menyesuaikan dengan instansi yang
bersangkutan.
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu.
Lampiran 5
SURAT IJIN
Nomor : ....................................................
1. Nama : ..........................................................................
2. NIP : ..........................................................................
3. Pangkat/Golongan : ..........................................................................
4. Jabatan : ..........................................................................
( ............................................)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu.