Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Suryo Adi Kusumo Bawono

No. KTP : 3302201201910001
Tempat/Tgl. Lahir : Banyumas, 12 Januari 1991
Pekerjaan : Dokter
Alamat : Kp. Juhut Noval RT 1/I,Juhut, Karangtanjung,
Pandeglang,, Banten

Selanjutnya sebagai Pemberi Kuasa.

Pemberi Kuasa dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : Ekwanto
No. KTP : 3302202605550001
Tempat/Tgl. Lahir : Madiun, 26 Mei 1955
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Jl.Tegal Mulya IV No. 37, RT 4/5, Ledug, Kembaran,
Banyumas.

Selanjutnya sebagai Penerima Kuasa.

Pemberi kuasa memberikan kuasa kepada Penerima Kuasa untuk mewakili atau
bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk tujuan pengambilan Surat
Tanda Registrasi (STR) dokter atas nama Pemberi Kuasa .

Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Pandeglang, 22 Juli 2017

Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa

(Ekwanto) (dr. Suryo Adi Kusumo Bawono)