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ENTUBAO TRAQUEAL
A entubao/intubao traqueal uma manobra que permite ao anestesista o manejo apropriado das vias
areas, sendo parte essencial da tarefa do anestesiologista, com o objetivo de garantir adequada troca de gases em
todas as circunstncias, necessitando, para isso, mant-las patentes constantemente. A entubao consiste na
colocao translarngea de um tubo dentro da traquia, atravs do nariz (nasotraqueal) ou da boca (orotraqueal).
Os problemas com as vias areas esto entre as causas mais frequentes dentre as catstrofes anestsicas.
Uma vez interrompida a ventilao e a oxigenao dos pulmes por alguns minutos, podem ocorrer leso cerebral ou
morte. Por esta razo, de fundamental importncia o mdico em especial o anestesista e os intensivistas conhecer
a tcnica da entubao para garantir, ao menos, uma ventilao artificial ao paciente incapaz de respirar. Isso porque
muitos estudos catastrficos comprovam a importncia do manejo adequado das vias areas na morbimortalidade de
pacientes. Na maior parte desses estudos, com relao a levantamentos de reclamatrias feitas por acidentes em
anestesia, um tero de todos eles envolvia sequelas de cunho respiratrio.
HISTRICO
1792: Curry, utilizando o tato, realiza intubao traqueal pela primeira vez. As primeiras entubaes foram feitas
com tcnicas deficientes, s cegas, sem instrumentao adequada, guiando-se apenas pelo tato e pelo
estetoscpio.
1832: Nasce Ephraim Cutter, mdico americano e inventor do laringoscpio.
1910: Dorrance adaptou a sonda de entubao endotraqual ao balonete.
ANAMNESE
O objetivo da histria detectar fatores mdicos, cirrgicos e anestsicos que possam indicar a presena de uma via area
difcil. O exame de registros de procedimentos prvios, se disponveis, tambm pode contribuir na avaliao. Informaes trazidas
pelo paciente sobre dificuldade prvia na intubao orotraqueal nunca devem ser menosprezadas, mesmo que ao exame fsico no se
destaque nenhuma alterao.
O mdico deve dar a devida ateno faixa etria do paciente: a abordagem de um adulto diferente da abordagem de uma
criana. Isto porque as referncias anatmicas entre as vias areas dessas faixas etrias so diferentes: embora no aparente, o
conduto e estruturas da via area superior da criana maior que a do adulto (cabea, lngua e epiglote so maiores, relativamente).
Alm disso, o prprio formato da epiglote diferente: apresenta uma conformao em U (corniculada) na criana at 2 anos de
idade; e em V (vermiculada) no adulto. Depois dos 2 anos, considera-se a criana como um adulto jovem.
EXAME FSICO
Pescoo: comprimento, hipertrofia muscular, cicatrizes.
Avaliao da morbidade: em condies normais, a flexo do mento ao esterno
de 45o, e a extenso de 55o, com reduo de 20% em indivduos com mais de
70 anos.
Mento: hipoplasia de mandbula (menos de 6 cm entre o bordo da mandbula e
o osso hiide);
Distncia esternomentoniana: com o paciente sentado, pescoo em mxima
extenso, boca fechada, mede-se a distncia entre o bordo superior do esterno
(manbrio) e o queixo (mento). Uma distncia igual ou menor que 12,5 cm
considerada sugestiva de um intubao difcil. Distancia entre o mento e a
proeminncia larngea menor que 6,5 cm tambm impe dificuldades tcnica.
Cavidade oral: macroglossia, avaliao de Mallampatti (exames
complementares), capacidade de movimentao da lngua.
Dentes: ausncia, protrusos, spticos, doena periodontal, prteses. Uma arcada dentria incompleta fornece dificuldades
tcnicas no processo da entubao. A fratura ou quebra de dentes tambm dificulta o procedimento e pode complicar caso o
dente acesse a via area.
Mobilidade mandibular: na presena da osteoartrite da articulao temporomandibular (ATM), h risco se a abertura da boca
seja menor que 60 mm ou trs dedos.
Face anterior do pescoo (laringe): desvios, hematomas, tumores (mveis ou fixos palpao?);
Pregas vocais: cornagem, edema, paralisia, disfonia.
Nariz: hipertrofia de cornetos, desvio de septo.
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EXAMES COMPLEMENTARES
Para facilitar e padronizar a avaliao das vias areas, vrios autores tm desenvolvido escalas; entre elas, as
mais utilizadas so as de Mallampatii e a escala de Cormack e Lehane (1984), a qual exige a realizao de
laringoscopia.
Escala de Mallampatti: baseia-se no grau da abertura de boca e de visualizao das estruturas da orofaringe,
sustentando que a dificuldade de intubao est relacionada largura da base da lngua. bastante utilizada
por sua praticidade. A anlise feita com o paciente sentado, com a cabea em posio neutra, a boca aberta
ao mximo e a lngua protrusa ao mximo. O observador deve estar sentado, com os olhos mesma altura do
paciente. O teste deve ser repetido alguns minutos aps o descanso do paciente, para confirmar a classificao.
As classes III e IV so sugestivas de intubao difcil.
o Classe I: palato mole, pilares, vula e tonsilas palatinas anterior e posterior visveis.
o Classe II: palato mole, pilares e vulas visveis.
o Classe III: palato mole e vula visveis.
o Classe IV: palato mole parcialmente visvel.
Tubos endotraqueais: cnulas inseridas diretamente na traquia ou atravs da via area superior constituem a
melhor maneira de manter a via area segura, isolando a traquia do trato gastrintestinal e permitindo altas
presses de insuflao dos pulmes. Os tubos endotraqueais convencionais podem ser de borracha, natural ou
sinttica, ou de plstico. Os tubos plsticos, por serem transparentes, facilitam a limpeza e permitem a
visualizao de secrees, mas endurecem com o tempo. Os tubos endotraqueais descartveis devem ter
preferncia sempre que disponveis. Seu dimetro interno marcado por fora, em milmetros. Os tubos
apresentam uma espcie de fio guia radiopaco que, atravs de exames de imagem, auxilia na justificativa da
posio do tubo.
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o Os tubos endotraqueais possuem balonetes. Distendido com ar, o balonete cria um fechamento contra a
mucosa traqueal circunjacente, evitando a aspirao pulmonar macia e facilitando a ventilao dos
pulmes com presso positiva. Os balonetes de baixo volume residual devem ser distendidos at
elevadas presses intraluminais para criar uma vedao entre o tubo endotraqual e a mucosa traqueal.
Essa presso transmitida mucosa traqueal, podendo causar isquemia e leses da traquia. Portanto,
a presso dentro do balonete deve ser a mnima necessria para evitar aspirao, permitindo o fluxo
sanguneo capilar na rea em contato com a traquia. Realizada a intubao traqueal, o balonete
insuflado e a intensidade da insuflao testada pela compresso da bolsa de reserva do sistema
simultaneamente audio de algum escape de ar na boca ou no nariz.
A frmula para o clculo do tamanho do tubo endotraqueal com ou sem balonete em criana acima de 2
anos so estas;
o Conectores: conectam o tubo endotraqual ao sistema respiratrio. Podem ser de plstico ou metal em
vrios desenhos. Conectores para uso em intubao nasotraqueal possuem angulao mais aguda do
que os usados para intubao orotraqueal.
A tcnica de intubao traqueal ser escolhida em funo das respostas a essas questes: Este paciente
precisa ser intubado? H condies de ventil-lo adequadamente? Existe alguma alterao em sua via area? Faz uso
de anticoagulante?
INTUBAO OROTRAQUEAL
A intubao orotraqueal realizada com o uso de um laringoscpio, cujas lminas mais comumente utilizadas
so as de Macintosh (ou curva) e a de Miller (ou reta).
Independente de qual tipo ser utilizado, o primeiro passo a ser realizado apoiar o paciente em uma superfcie
rgida, no s para facilitar o procedimento da intubao, mas para permitir uma condio adequada caso seja
necessria uma reanimao cardiopulmonar. Depois disso, a cabea do paciente deve ser elevada em 10 cm, usando
um coxim e adotando a posio de sniffing, a qual alinha os trs eixos de referncia para este procedimento: oral
(transpassa a boca axialmente, dividindo-a em duas partes), farngeo (origina-se na base da hipofaringe ou
laringofaringe) e larngeo (se origina no centro da laringe). Ao alinharmos os trs eixos, haver um encurtamento entre
as estruturas orais, farngeas e larngeas, o que facilitar o processo da entubao, evidenciando as estruturas da
laringofaringe. Depois da primeira manobra, em que se faz a elevao da regio do occipcio (em torno de 6 a 10 cm)
com o auxlio de um coxim, deve-se realizar uma hiperextenso da cabea (chin lift). Ao se fazer isso, temos uma
retificao dos eixos farngeo e larngeo com relao ao eixo oral.
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OBS: Devido s diferenas anatmicas e dimensionais entre a criana e o adulto, no ser necessrio aplicar o coxim
de apoio no occipcio da criana, uma vez que o prprio osso occipital desta faixa etria serviria como tal equipamento
(devido s maiores propores da cabea).
OBS: Por diferenas no formato da epiglote em crianas (principalmente, recm-nascidas), a lmina do laringoscpio
deve ser diferente da usada para o adulto. Para a criana, geralmente se faz uso da lmina reta (de Miller) e, para o
adulto, a lmina curva (Macintosh). Alm disso, a tcnica, como veremos, diferente: a lmina reta deve fixar a epiglote
por cima, e no por traz (isto , nas valculas) como se faz tradicionalmente com a cnula curva.
Intubao com lmina curva (Macintosh): depois de posicionado o paciente, a lamina deve ser introduzida
pelo ngulo direito da boca, com a mo esquerda, e avanada gradualmente, empurrando a lngua para a
esquerda (colocando-a sobre a ranhura presente na lmina), sendo a lmina inserida na valcula (espao
existente entre a epiglote e a base da lngua). A lngua e os tecidos da faringe so ento levantados por
movimento para cima do laringoscpio convencional, proporcionando uma boa viso da orofaringe. O
laringoscpio no deve ser utilizado como alavanca para evitar trauma dentrio. O movimento que deve ser feito
: para frente e para cima. Visualizadas as pregas vocais, escolhe-se o tubo endotraqueal, que depender do
tamanho da abertura gltica. A introduo do tubo no deve ser traumtica, devendo-se introduzir at que o
balonete ultrapasse a glote. Caso o mdico encontre alguma resistncia durante a introduo, ele deve evitar
movimentos de vai e vem ou movimentos de cima para baixo o simples ato de girar o tubo facilita a sua
introduo. Infla-se o balonete at no haver mais escape de gases compresso da bolsa respiratria.
Intubao com lmina reta (Miller): tambm introduzida no ngulo direito da boca e avanada para baixo da
superfcie larngea da epiglote (e no na valcula); com um movimento para frente e para cima, eleva-se a
epiglote e expe-se a abertura gltica. A depresso ou o movimento lateral da cartilagem tireide, externamente,
com a mo direita, podem facilitar a exposio. o mtodo mais utilizado para crianas menores de 2 anos,
sobretudo para menores de 6 meses de vida, principalmente devido ao maior tamanho proporcional da lngua e
da epiglote.
OBS: Pacientes que no apresentam os dentes incisivos anteriores (clinicamente designados como 1001), impem
dificuldades no movimento da manobra de intubao (para cima e para frente), sendo necessrio, na maioria das vezes,
a utilizao de um guia dentro da sonda para facilitar a intubao. De fato, todas as vezes que um paciente
encaminhado a uma cirurgia de carter eletivo, ele deve ser devidamente examinado por meio da ectoscopia.
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OBS : Mandbula progntica (mais evidenciada), geralmente, no barreira para a intubao. Diferentemente da
mandbula retrogntica um tipo de situao adversa da intubao por diminuir a distancia esternomentoniana.
INTUBAO NASOTRAQUEAL
Tem as mesmas indicaes da intubao orotraqueal, sendo particularmente
indicada nos procedimentos que requerem a cavidade oral livre. Tem como vantagens
a menor necessidade de manipulao cervical e o maior conforto para o paciente em
ventilao mecnica prolongada.
Est contra-indicada em fraturas da base do crnio (em especial o osso
etmide), fratura de nariz, epistaxe, coagulopatia, desvio acentuado do septo e
polipose nasal (contra-indicao relativa).
Aps a anestesia tpica da mucosa nasal e uso de vasoconstrictor tpico,
introduz-se o tubo endotraqueal pela narina at a rinofaringe. Opta-se sempre que
possvel pela narina direita, pois est relacionada com menor trauma dos cornetos.
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Sob laringoscopia, visualiza-se a glote, e com o auxlio da pina de Magill, direciona-se o tubo endotraqueal,
introduzindo-o at o balonete ultrapassar as pregas vocais.
Intubao com o paciente consciente: tanto para intubao oral ou nasotraqueal, esta tcnica indicada
quando se prev: intubao difcil; dificuldade na ventilao sob mscara facial no perodo pr-intubao;
necessidade de manuteno da conscincia para avaliao neurolgica; risco de aspirao de contedo
gstrico para a rvore traqueobrnquica. A tcnica orotraqueal realizada da seguinte maneira: quando existe
risco de regurgitao do contedo gstrico, deve-se usar somente a nebulizao tpica com anestsico local,
preservando os reflexos protetores larngeo e farngeo. No havendo este risco, faz-se o bloqueio do nervo
larngeo superior atravs da injeo transtraqueal de anestsico local para evitar a dor e a tosse. O anestsico
local de escolha a lidocana (2 a 5%), associada a fenilefrina (0,005%) por sua ao vasoconstrictora,
diminuindo a chance de sangramento. A dose mxima de lidocana (tpica paciente hgido de 5 a 7mg/kg). Aps
pr-oxigenar o paciente, realiza-se a laringoscopia direta e introduz o tubo endotraqueal na glote. Induz-se a
anestesia aps confirmao adequada de entubao traqueal.
C ONFIRMAO DA INTUBAO
de fundamental importncia que o profissional que realiza a intubao traqueal conhea esses mtodos e os
utilize sempre, nunca deixando de considerar, tambm, os sinais clnicos (os mtodos destacados com * so os mais
fidedignos):
Ausculta rudos respiratrios
Movimento simtrico do trax
Ausncia de rudos ventilatrios no epigstrico
Presena de condensao de ar no tubo endotraqueal devido expirao
Visualizao da extremidade do tubo passado atravs das pregas vocais
Ausncia de distenso abdominal
Movimentao da bolsa-reservatrio em ventilao espontnea
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Iluminao transtraqueal
Laringoscopia com fibroscopia*
Oximetria
Deteco de cor exalado por capnografia*
Raio X de trax
C ONTROLE DO DESCONFORTO
Os agentes farmacolgicos possuem papel importante no manejo das vias areas, sendo indicados para facilitar
e diminuir o desconforto nas manobras para sua obteno, atenuar os efeitos fisiopatolgicos e sedar e promover
analgesia de pacientes que necessitam ser mantidos intubados ou sob ventilao artificial.
Os principais frmacos so:
Agentes especficos:
o Tiopental: barbitrico utilizado na dose de 2 a 5 mg/kg que aumenta a capacitncia venosa e diminui a
pr-carga, o dbito cardaco e a presso arterial.
o Propofol: sua dose para induo de 1 a 2,5 mg/kg; a dose de infuso para sedao de 1 a 6 mg/kg/h.
Apresenta despertar mais rpido e completo comparado aos barbitricos. Diminui a presso arterial
mais do que o tiopental.
Opiides: so indicados para analgesia e sedao, e podem ser usados por diversas vias e em vrios
esquemas de administrao. Produzem depresso respiratria dose-dependente, a qual pode ser benfica em
pacientes em ventilao mecnica, porm retardam o desmame.
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o Morfina: frmaco de baixo preo, com incio de ao lento e durao prolongada. A dose para infuso
de 2 a 4 mg/h.
o Fentanil: um frmaco cem vezes mais potente que a morfina, com rpido incio e durao de ao
intermediria.
Anestsicos locais: a lidocana utilizada para anestesia tpica, controle hemodinmico e facilitao da
intubao oro ou nasotraqueal. um anestsico local do grupo amida, metabolizado pelo fgado. Para
intubao nasotraqueal eletiva, usam-se 3 a 5 ml de lidocana a 2% em atomizador para cada inalao em cada
narina, ou 4 ml de lidocana a 4% por nebulizador na orofaringe.
Agentes vasoativos: utilizados em casos de emergncia em pacientes gravemente hipertensos, nos quais no
se pode realizar induo anestsica com profundidade apropriada para impedir o agravamento do quadro
cardiovascular.
EXTUBAO TRAQUEAL
Em anestesia, a extubao pode ser realizada com o paciente profundamente anestesiado ou acordado.
Pacientes em planos superficiais de anestesia tm reflexos larngeos ativos e so propensos a desenvolver
laringoespasmo aps a extubao. A escolha do melhor momento da extubao vai depender das caractersticas do
paciente, do tipo de cirurgia ou procedimento realizados e da experincia do profissional. Os critrios para extubao
incluem:
Ausncia de hipxia, hipercabia ou desequilbrio cido-bsico importante
Ausncia de instabilidade cardiopulmonar
Ausncia de curarizao residual
Ausncia de movimento de bscula do trax na inspirao
Ausncia de distenso abdominal
C OMPLICAES
Complicaes durante a laringoscopia e a intubao:
Traumatismos: podem ocorrer desde os lbios at a glote.
Deslocamento de mandbula.
Hipertenso arterial, taquicardia, arritmias, hipertenso intracraniana e intra-ocular.
Hipoxemia e hipercabia.
Trauma de coluna cervical.
Leses ou perfuraes das vias areas esfago;
Intubao esofgica: uma das maiores causas da parada cardaca e leso cerebral associadas
intubao traqueal, de difcil diagnstico em vrias situaes, exceto quando se dispe de capnografia.
Regurgitao e aspirao.
Presena de corpos estranhos na via area.
LARINGOSCOPIA TIMA
A experincia clnica do mdico e a tcnica proposta para o procedimento de laringoscopia e Intubao esto
acima da fora do homem. No treinamento e aperfeioamento da tcnica proposta, mais de 50% dos pacientes no so
entubados por falta de posicionamento adequado do paciente (posio de sniffing).
Os sinais clnicos do paciente para a tcnica referendada, esto sempre em primeiro plano frente
monitorizao, sendo esta coadjuvante no diagnstico e tratamento adequado da VAS.
Em resumo, temos os seguintes parmetros para se conseguir uma laringoscopia perfeita:
Operador com experincia maior que dois anos;
Bom relaxamento muscular;
Sniffing position;
tima manipulao externa da laringe;
Duas opes de tratamento da lmina de laringoscpio;
Duas opes de tipo de lmina do laringoscpio.