Paulina Maira

Carolina Vidaurre

Clase 1: Anemia Ferropénica

Caso 1

Mujer de 70 años, presenta disnea de esfuerzos desde hace 2 a 3 meses, no

tiene antecedentes de ningún tipo, come bien. Al examen físico la encontramos
pálida y sin ningún otro signo que nos llame la atención.
Hemograma: Hto de 20.9 Hb 5.8 (no dice el valor de los otros parámetros,
solamente los nombra).
Muy importante cuando enfrentamos este tipo de pacientes, pedir el
hemograma completo y nombrar algunos de los parámetros.

Caso 2

Hombre de 48 años, historia más tenue, moderado decaimiento y cansancio

progresivo, inapetencia, al examen se ve intensamente pálido y sin otro signo
aparte de un poco de disnea Hemograma: Hto: 21.3 Hb: 7.4 VCM: 89
Crea: 6.4

Como ustedes ven, estos dos pacientes que podemos decir que tienen anemia,
pero son distintos.

Caso 3

Mujer mediana edad. Presenta cansancio, debilidad, disnea progresiva en los

últimos días. Va al médico particular, donde se le solicitan exámenes, pero se
dirige al servicio de urgencia porque estaba realmente comprometida con una
anemia severa.
No tenía alteraciones abdominales ni torácicas. Presentaba congestión,
disuria, cefalea.
Antecedentes: DM2 IR
Examen Físico: taquicardia leve
Exámentes: Hto Hb y VCM… mirenlo…
En el camino de las anemias estos parámetros nos van a orientar…

Caso 4

Paciente hombre de 78 años con antecedentes de una vagotomia y

piloroplastía por una ulcera… Al examen; anemia
Al reinterrogarlo relata haber presentado cansancio y somnolencia.
Examen físico: palidez, PA y FC normales, piel seca, lengua roja y depapilada.
No tenia historia familiar de anemia y al ex mostraba una anemia significativa.
Generalidades de la Anemia:

Generalmente es manifestación de otra patología, no es una entidad, pero

tiene signos y síntomas propios, por hipoxia tisular o por los mecanismos que
genera el cuerpo, para compensar esta hipoxia tisular.
Tiene manifestaciones determinadas por la severidad, velocidad con la qu se
instala, edad del paciente y por alguna patología concomitante.

Signos y síntomas propios del síndrome anémico:

– Por el estado hiperdinámico:
○ Taquicardia
○ Palpitaciones
○ Tinitus
○ Palidez
○ Fatigabilidad
○ Astenia
○ Adinamia
○ Disnea
○ Alteraciones de hiporreaccion (si la anemia progresa):
 Irritabilidad
 Falta de concentración
 Cefalea
 Mareos
 Parestesias
 Depresión
 Alteraciones del carácter
○ Alteraciones digestivas:
 Nauseas
 Alteraciones del apetito
 Menstruales
 Disminución de la libido
○ Soplos
○ Angina
○ Claudicación intermitente
○ Insuficiencia cardiaca
– Anemia
○ Shock
– Si se agrega depleción de volumen, podemos tener otras
complicaciones:
○ Fatigabilidad
○ Calambres
○ Cansancio
○ Mareos posturales
○ Letargia
○ Sincopes
○ Hipotensión persistente
○ Shock
○ Muerte
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Entonces frente al paciente con anemia tenemos que hacer una anamnesis
extremadamente cuidadosa:
– Historia familiar
– Sangramientos?
– Hábitos: OH, nutricionales (vegetarianos y que tipo)
– Medicamentos que consume y drogas
– Transfusiones
– Menstruaciones
– Trabajo
– Hobby (aeromodelismo, trabaja con pegamentos  pueden hacer
aplasias medulares)
– Viajes: si ha estado en lugares donde hay anemias provocadas por
agentes infecciosos, por ejemplo: malaria, paludismo.
– Presencia de otras patologías

Entonces debemos recordar:

– Antecedentes del paciente
– Anemia es un signo importante de enfermedad.
– NUNCA es normal.
– Que los pacientes no son siempre este cuadro tan acabado, tan
detallado, que pueden tener una mezcla…

Al realizar el examen físico debemos preguntarnos:

○ Ha sangrado? Está sangrando en este momento?
○ Hay signos de destrucción de glóbulos rojos
○ Supresión de medula ósea
○ Falta de fierro? Porque?
○ Existe ausencia de otros nutrientes? B12?
○ Antecedentes de alguna condición clínica que pueda producir
anemia?
○ Cuanto tiempo ha evolucionado con esto? Nos va a orientar
notablemente: Es muy distinto por la forma en que nuestro cuerpo
se va adaptando (si es crónica o aguda)
○ Determinar etnicidad: Las familias de las costas del mediterráneo
tienen frecuentemente hemoglobinopatías.
○ Uso de medicamentos: recetados o de venta libre. Preguntar por
medicamentos que toman diclofenaco, aspirina (cuando se lavan
el pelo), por lo tanto pueden tener hemorragias digestivas o tener
problemas por los medicamentos ke no les ha recetado nadie.
○ Historias de transfusiones, enfermedades hepáticas, tratamiento
de familiares o personales con fierro, tratamiento con hierbas
(terapias alternativas hay muchas hierbas que pueden causar
alteraciones de coagulación o absorción de nutrientes.)
○ Estados nutricionales: En ancianos la falta de dientes hace que
consuman menos de algunos nutrientes. Alcohólicos
evidentemente.

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Examen físico:
– Buscar signos de compromiso orgánico y severidad
– Anemia de corta evolución con una gran respuesta o más crónica con
respuesta de adaptación, nos vamos a fijar menos en la palidez e
ictericia porque la luz nos afecta.
– Linfadenopatias
– Visceromegalia
– Bocio
– Otras alteraciones, signos de tratamiento de piel y mucosas o que nos
cuente que se haya pegado mil bichos, amigdalitis a repetición, resfríos,
neumonía etc

Entonces planteamos nuestro diagnostico y hacemos un hemograma:

– Debe ser completo
– Debe tener revisión de frotis por alguien experimentado.
– VCM: Lo más importante. Corresponde al tamaño de los glóbulos rojos y
nos va a orientar si los gr están pequeños y grandes
– Agregar los valores normales. Deben estar en el informe según el rango
de normalidad del laboratorio.
– CHCM cuanto tienen de Hb cada gr
– Recuento de reticulocitos: habitualmente nos lo entregan en un
porcentaje. Y nosotros sacamos un índice: nº de reticulocitos en este %
por el nº de glóbulos rojos. Y nos va a decir si la persona que tiene la
anemia es capaz de compensar su anemia o no lo es.

Definición de Anemia:
Y entonces podemos definir la anemia. La mejor forma es mediante la hb,
según la OMS.
Menos de 13gr en el hombre y de 11 en la mujer por decilitro tiene anemia.

Clasificación:
– Cinética o fisiopatológica: Por el equilibro entre la producción y
destrucción de los glóbulos rojos.
– Morfológica: Ve tamaño y respuesta de reticulocitos.

Cualquiera de las dos es válida.

1-. Cinética:

Por 3 mecanismos:
– Producción disminuida:
– Aumento de destrucción
– Perdida exagerada.

A-. Producción Disminuida:

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 La causa más importante es por falta de nutrientes. Principalmente de:
– Hierro
– Vitamina B12
– Folatos
Las otras son anecdóticas.

Causa de estas carencias nutricionales:

– Dieta
– Sangramientos
– Enfermedades de la medula ósea por algún agente toxico
– Niveles bajos de hormonas.

Pregunta: El sangramiento no sería más perdida que producción disminuida?

Es muy frecuente que una persona no refiera que tenga historia de
sangramiento, pero si tu le preguntas si cuando obra sangra normalmente?
Entonces puede que todos los días elimine 1 o 2 gotas, lo que es sangramiento,
pero en el curso de tiempo será producción disminuida. Entonces no es el
sangramiento el que produce la anemia, si no la falta del nutriente porque es
capaz de ir compensando hasta que se le terminen los depósitos de fierro. (En
el fondo: si una persona tiene una pérdida crónica de sangre en una cantidad
muy disminuida, a pesar de que efectivamente esté perdiendo sangre (como
preguntaba torreja), lo importante es que esa pequeña cantidad no ha sido
compensada por el organismo en el tiempo, lo que denota que hay un déficit
del nutriente y por consecuencia una producción disminuída).** Lamento lo
enredado pero la profe se complicó un kilo en contestar la pregunta!**

La anemia de enfermedad crónica e inflamación asociada a infecciones,

alteraciones inflamatorias o malignas también puede llevan a una producción
disminuida de glóbulos rojos y este concepto nos va a quedar un poco más
claro cuando hablemos de anemia secundaria mañana.

B-. Aumento de destrucción Anemias hemolíticas

C-. Perdidas exageradas:

– Sangramiento oculto
– Sangramiento Evidente
– Sangramiento Inducido (cuando las donaciones de sangre eran pagadas,
los donadores de sangre en ese tiempo eran básicamente anémicos).

Las alteraciones morfológicas consideran el volumen y la respuesta de los

reticulocitos:
• Volumen grande:
○ Metabolismo anormal de precursores eritroides de ácidos
nucléicos: B12 y ácido fólico.
○ Maduración anormal de glóbulos rojos
○ Otras causas:
 Abuso de OH
 Enfermedad hepática
 Hipotiroidismo
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 • Volumen Pequeño:
○ Por menor contenido de Hb:
 Falta de Fe
 Alteraciones de la síntesis del grupo Hem
 Producción disminuída de globina (anemias ferropénicas,
anemias secundarias y hemoglobinopatías)

• VCM normal:
○ Enfermedades Sistémicas
○ Anemia de enfermedades crónicas
○ Anemia de insuficiencia renal
○ Endocrinopatías
○ Hepatopatías

** Pueden ir acompañadas con falta de fierro o b12, con otras causas que nos
sobrepongan una con la otra. Por lo tanto aquí estamos viendo cuadros puros,
pero en la clínica hay que aplicar el criterio.

Las anemias pueden ser regenerativas o arregenerativas (menos de 150

mil se usa el valor absoluto)

Anemia microcítica siempre nos obliga a pensar primero en el fierro, entonces

tenemos que efectuar la cinetica del fierrro, lo que nos va a mostrar la cantidad
de fierro circulante, la capacidad que tiene la proteína transportadora
(transferrina) de llevar fierro, qué porcentaje de esa proteína está saturada con
fierro y el depósito(ferritina). Y aquí podemos tener distintos escenarios:
– Fierro disminuido, hay mayor capacidad de la proteína para llevar y la
ferritina esta baja estamos frente a una anemia por carencia de fierro.
– Fierro bajo, no hay gran avidez de la proteína por llevar fierro y la
ferritina esta aumentada tenemos que pensar que hay algo que no
permite que el fierro no permita usarlo (anemias secundarias)
– Si el fierro esta normal o aumentado tenemos la talasemia y la anemia
sideroblastica.

**Como ustedes ven, no basta con pedir la ferremia porque en ambos casos
nos va a salir baja y si no pedimos los otros parámetros nos van a quedar dos
grandes causas, no vamos a poder diferenciarlo.

Anemias ferropenicas microcíticas hipocrómicas:

Mujer 45 años, debilidad y cansancio, sin disnea, reglas abundantes en el
último año. Tratada por anemia post parto hace 10 años, familia de origen
italiano, no consume tabaco ni OH, no come carnes rojas y consume mucho te.
Examen Físico: HDE, frecuencia respiratoria estable, sin alteraciones de PA
sentada, decúbito pie, sin edema, adenopatías ni visceromegalia.
Hemograma: Anemia, microcítica, hipocrómica, arregenerativa (120000
reticulocitos aprox)

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Cuál de las siguientes anemias podemos prescindir en el diagnostico
diferencial? Talasemia y sideroblastica
Cuál de las siguientes conductas o examen es lo primero que harían uds
además de algún examen de laboratorio adicional? Derivar al ginecólogo.
A una paciente carente de fierro, le damos mucho fiero no se va a reponer,
porque la llave sigue abierta.

Le pedimos la cinetica del fierro: Aquí vemos que de acuerdo a las condiciones
clínicas podemos tener ferremia, capacidad total de fijación de fierro,
porcentaje de saturación y ferritina normales: ferropenia, anemia de
enfermedad crónica a talasemia y a sobrecarga de fierro.
En este paciente como esperamos encontrarlo? Creemos que esta paciente
debe tener poco fierro igual que la anemia de enfermedad crónica, pero la
proteína debería tener muchas ganas de captar fierro. La saturación de la
proteína debería estar más baja que lo habitual y el depósito de fierro medido
en circulación debería estar bajo.

La carencia de fierro es la principal causa de anemia microcítica a todas las

edades
La razón de esto : El fierro es el principal nutriente para la fabricación de
glóbulos rojos , y por lo tanto ante una carencia , estos glóbulos rojos se
producen en menor cantidad y además con falta de fierro se ven hipocrómicos.

Por lo tanto, los globulos rojos ante falta en el fierro, en el frotis se ven
hipocrómico y microcitico. El grado de microcitosis y de hipocromía va a
depender del tiempo de evolución, y la prevalencia de esta situación de falta
de fierro va a depender de muchos factores, fundamentalmente depende de la
dieta y la incidencia de sangramiento mayores de lo que estamos reponiendo
en fierro, por lo tanto la anemia ferropenica tiene diferente incidencia o
prevalencia en diferente lugares y además tiene diferente etiología. Por
ejemplo donde hay parasitosis importante como la giardiasis, que indican muy
mala condición económica, muy prevalente en los niños va a haber una alta
frecuencia de anemia ferropenica por que la giardia se alimentan de --- ( no se
entiende)

La absorción del fierro normal es en el intestino, pasa al torrente sanguíneo y

el fierro de los depósitos de la medula o sea , del bazo , etc. Entra a la célula y
el fierro que sobra sale de la célula. Cuando hay carencia hay una mayor
absorción que salida y cuando hay exceso de fierro hay mayor salida que
absorción. Ahora ojo, que esto no es tan siempre tan exacto por que el
organismo no es muy eficiente en el eliminar el fierro en exceso. Esto es
importante en las sobrecargas de fierro, que no es el tema de la clase, pero es
bueno que lo sepan.

El fierro es un elemento que nuestro organismo maneja con un balance

bastante adecuado y en las perdidas diarias se requiere la absorción entre 1 y
4 mg dia para alcanzar este equilibrio adecuado , si es que no se perdemos
más.
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Cuando hay carencia, absorbemos más , y el fierro que se absorbe , se une a la
transferrina va a las células y es internalizado en forma de vacuola y deja libre
a la proteína , que sale de la célula para ir a captar más fierro. Los precursores
de los glóbulos rojos, los eritroblastos en la medula osea, tienen receptores
para la proteína , introducen el fierro en vacuolas y se libera el fierro para que
sea utilizado en la formación de glóbulos rojos y se libera la transferrina.
El fierro va al precursor de glóbulo rojo, a nivel de sus mitocondrias
fundamentalmente
El fierro eliminado lo entrega a los macrófagos para ser llevado al intestino y
eliminado

Hay un porcentaje importante de eritropoyesis inefectiva, fierro que se produce

y queda la en la medula y esos precursores no salen a circular, esto debemos
conocerlo. Pero no es lo habitual, en general es un proceso bastante eficiente,
entre un 80 y un 90% del fierro que consumimos va formar hemoglobina de
nuevos eritroblastos .

Los eritrocitos circulantes, tienen un 1% de destrucción diaria, un 6mg de

fierro al día va a los tejidos para depósitos y para uso en enzimas como la
mioglobina

Fierro en hombre y la mujer:

El hombre adulto tiene más depósitos en el organismo que la mujer y esta, en
edad fértil tiene mucho menos depósitos y depende de las menstruaciones, los
embarazos, los partos, lactancia por lo tanto hay un % menor de posibilidad de
uso en caso de necesidad (20 % de las mujeres no tienen prácticamente nada
de reserva por lo tanto usan su cuenta corriente o stock de fierro, pero cuando
tienen que recurrir a las reservas de fierro no pueden.)

La cantidad de fierro que dispone nuestro organismo depende de la dieta y el

fierro que mejor absorbe nuestro organismo es el que viene en el grupo HEM ,
sean en la sangre de los animales que consumimos , básicamente en la carnes
rojas mucho más que en lo vegetales. Por lo tanto los vegetarianos estrictos,
que no consumen pescados, deben ser suplementados con fierro en algún
momento.
Debemos saber que hay algunos compuestos que inhiben la absorción de fierro
especialmente los citratos y fosfatos

Pregunta torreja
Dra, que elemento vegetal, en caso que sea vegetariano, aporta la suficiente
cantidad de fierro como para evitar anemia
Rps: Ninguno. Los vegetales verdes y la legumbres aportan, pero nunca en la
cantidad suficiente para cuando hay pérdidas. Por lo que sobretodo en una
mujer, no es adecuado.
Pero si un paciente está con anemia y es vegetariano?

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Tienes que darle suplemento nutricionales , vitaminas y fierro.
Los vegetarianos estrictos, los veganos, deben recibir suplemento nutricional.
Ellos acusan que la soya tiene el suficiente aporte, pero no tiene suficiente
fierro.
Ningún alimento que no sea carne y especialmente las carnes rojas.

Aunque en estado de carencia tendríamos que comer más de un kilo de carne

todos los días para poder llenar los depósitos, lo que no es práctico, por eso
recurrimos a los medicamentos.
La dieta balanceada contiene 6mg por 100 calorías, entonces un hombre
adulto con dieta balanceada consume entre 15 a 20 mg de fierro al día y una
mujer entre 10 y 15.
Siempre hay variaciones, mujeres que consumen más que hombre y al revés, y
así la dieta puede no ser tan balanceada.

Riesgos de Carencia:
– La mujer en edad fértil
– Niños en crecimiento, frecuente en lactantes, niños pequeños.
– Adolescentes por dietas.
– Donantes de sangre
– Embarazadas

Podemos tener estados de carencia de fierro, de pérdida completa de

depósitos y anemias.

No es lo mismo decir que tengo carencia de fierro a tengo anemia por falta de
fierro.
Podemos vivir toda una vida con depósitos de fierro bajo y manejarnos sólo con
el fierro que ingresa por los alimentos. Pero si estamos sometidos a factores
de exigencia, vamos a tener un cuadro de ferropenia en el laboratorio y un
cuadro de tratamiento ¿cortico.?( eso es lo que entendi.)
Por ejemplo si juntamos una dieta adecuada con medicaciones excesivas
podemos llegar a un cuadro de anemia.

Tenemos el fierro en medula ósea, en los glóbulos rojos y el fierro en los

tejidos.
Para que se produzca anemia, tenemos que tener nada de fierro en la medula
o sea, poco fierro en los demás tejidos y glóbulos rojos.

Causas carencia de fierro

– Sangramiento:
Cuando son evidentes, son fáciles de diagnosticar. Pero es importante
insistir e indagar en esos sangramientos ocultos o que le paciente no nos
ha relatado.
Se ve en hemorragias por hemorroides en él lo hombres, reglas más
abundantes de lo habitual en la mujer (como referencia o estimación: se
habla de regla abundante fuera de lo habitual cuando la mujer ocupa

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 más de 3 tampones o paños higiénicos llenos al día , o que tienen que
cambiar de toallita en la noche.)
– Perdidas en el parto vaginal
– Múltiples embarazos por que el feto demanda mayor consumo.
– Lactancia prolongada
– Donaciones de sangre voluntarias repetidas: Cada 3 meses es lo
adecuado, por la vida media del glóbulo rojo
– Post operatorio
– Iatrogenia por múltiples exámenes: se puede ver en hospitalizados que a
las 2 3 semanas cursan con anemia por la muestras, que le toman
constantemente le provocamos ferropenia.
– Disminución de absorción de fierro: menos frecuente. Se está viendo
más síndrome de mala absorción en el adulto, aunque no es tan
frecuente. Datos internacionales, dicen que alrededor de un 8% de la
población en tratamiento médico por ferropenia, tienen mala respuesta
a tto con fierro oral, y por lo tanto podríamos pensar en un problema de
absorción. Recuerden siempre que se plantea esta hipótesis es porque
han desechado las otras causas. por ejemplo, el consumo de fierro con
algunos alimentos que lo hacen inabsorbible.
– hemolisis intravascular con pérdida de fierro con una frecuencia mucho
más baja
– Hemosiderosis pulmonar
– Diálisis en nefropatas (hemo o peritoneo diálisis) con administración de
eritropoyetina pero sin suplemento de fierro.

Hallazgos clínicos en anemia ferropriva

– La mayoría no tiene ningún signo ni síntoma.

– Habitualmente pacientes relatan comienzo insidioso, gradual, que se
han adaptado a esta condición de falta de nutrientes y habitualmente
llegan tarde, con anemias bastantes marcadas.

Síntomas comunes:
– Debilidad
– Fatiga
– Disminución de tolerancia al ejercicio
– Disminución de la concentración
– Cefalea
– Irritabilidad
– Dolores varios, de tipos parestesicos algunos.

Signos y síntomas más orientadores, en cuadros menos frecuentes (pacientes

muy descuidados) con:
– Disfagias: por presencia de alteraciones de mucosas.
– Presencia de membrana esofágica que tiene nombre propio –-- wilson .
– Lengua, roja con papilas atróficas, coloradas.
– Estomatitis angular?
– Gastritis atrófica
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 – Piel seca
– Ocasionalmente lengua dolorosa ( a veces esta es su motivo de
consulta.)
– Coilonoquia: uñas desgastadas y convexas
– Clorosis (color verdoso, palido de la piel), escleras azules?,
manchas?. es raro encontrarlas
– Disminución de la secreción de saliva, boca seca.
– La pica: signo importante en embarazadas, alteración del apetito, donde
comienzan a comer tierra (porque tienen fierro) o materiales de las
paredes (las personas raspan y comen la parte de la pintura) y comen
greda. También hay pica por hielo, que se conoce como pacofagia (que
es bastante especifica de la ferropenia) y otros. Así que si encuentra
este signo de la pica, preocúpense y busquen la anemia, porque no es
un simple antojo o mala costumbre.

Además puede dar alteraciones inmunitarias, menstruales, y otros signos

óseos como adelgazamiento y separación del -----------. Esto es más
frecuente en niños abandonados o lactantes que no han cambiado su dieta
de la leche cuando empiezan a tener mayores requerimientos y se les ha
acabado los depósitos que tenían de la madre.

El estudio debe ser orientado a nuestra historia clínica, al hemograma

completo con los índices eritrocitarios y el frotis que ya vimos y hacemos
un diagnostico presuntivo y lo confirmamos con el estudio de fierro
completo

Laboratorio

– Ferremia baja
– Transferrina alta
– Saturación baja.
– Depósitos , los de ferritina bajos

Nota: antes de tener la posibilidad de exámenes de laboratorio, de sangre los

depósitos se veían en la medula o el hígado, como depósitos de hemosiderina.
Se teñía con una tinción especial de fierro.
Se encontraba ausente, o presente normal o exagerado.

Protoporfirina eritrocitaria que se le eleva antes de…(alguien tose :S )

ferropenica cuando hay solamente ferropenia.

Ferritina entonces reemplaza completamente el estudio de los tejidos, pero es

un examen bastante caro. Es sumamente específico.
Si tenemos depósitos ferritina bajo podemos tener la certeza que estamos
frente a déficit de fierro. Es muy útil porque otros parámetros que nos pueden
orientar, son reactantes de fase agudas y pueden cambiar durante el
embarazo, siendo poco útiles.

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El Fierro en medula ósea, aunque ya no se ve ni se busca, deben saber que
está ausente o bajo en la anemia ferropenica. Normalmente está contenido
dentro de macrófagos y en las mitocondrias a lo que se le llama
sideroblastos. Entonces, tengan claro, para cuando los interroguen, que la
presencia de sideroblastos no es patológica. Sólo indica la presencia de
precursores de los glóbulos rojos que tienen fierro en las mitocondrias para ser
utilizado.
¿Cuando son patológico? Cuando están aumentando en cantidad, cuando
tienen distribución patológica, cuando la mitocondria se coloca alrededor del
núcleo en forma de corona, donde hablamos de sideroblastos en anillo. (Hay
anemias con estas características que mencionaremos más adelante)

Anemia ferropenica leve con índice reculocitario normal, tenemos que hacer
diferencia con enfermedad crónica y otras que vemos en menor frecuencia.
También cuando tenemos hipocromía y microcitosis tenemos que descartar la
talasemia, donde la cinética del fierro nos hace el diagnostico diferencial.
Recuerden entonces que el estudio del fierro es importante, fundamental y no
debe ser olvidado

Tratamiento
Va a depender de la severidad, de la causa y de la tolerancia del paciente al
tratamiento.
Importante comprender “mientras la llave siga abierta, sigue la carencia de
fierro.” Tienen que buscar la carencia (por ejemplo hemorragia.). Ya que
cualquiera sea su especialidad les llegaran estos pacientes, uds. lo tratan
meses con fierro y no se mejoran, entonces tienen que buscar la causa para
poder solucionar la carencia

Objetivo repletar los depósitos de fierro, “cortamos la llave” y tratamos el

tiempo suficiente hasta que la ferritina esté en valores normales, no antes de
esto, ya que no nos sirve terminar el tto antes.

Transfusión de Glóbulos Rojos en anemias ferropenicas, ¿cuándo?

Se trasfunde de acorde a sintomatología del paciente.
No se trasfunden exámenes de laboratorio, se trasfunden personas.
No se olviden que una transfusión en un trasplante de tejidos, vienen de otras
personas. Hasta que no tengamos sangre recombinante artificial, nunca se
trasfundirán exámenes de laboratorio.
Podemos tener que trasfundir una persona que tuvo una hemorragia ayer,
que ha sido importante y que su organismo no ha tenido adaptación. Como
también, podemos tener que trasfundir una persona con anemia moderada de
larga data, pero que su condición hemodinámica ha hecho que se deteriore y
tendremos que transfundirla.
Habitualmente a los trasplantados renales no los trasfundimos…..Si tienen
grandes anemias.

Presentación farmacológica del fierro:

– Oral
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 – Intramuscular
– Endovenoso

Oral:
El más seguro, barato y efectivo.
Las intolerancias son infrecuentes, por lo tanto preferirlo siempre.
Fierro se absorbe principalmente en duodeno y yeyuno proximal, por lo que
habitualmente los preparados entéricos no nos sirven. Mejor es la absorción
con vaciedad? gástrica.
Si tienen un paciente que no la tolera bien, denle fierro con alimento, con
almuerzo que no tiene alimentos que se unan con el fierro que lo hagan no
absorbible (como si ocurre con la leche o cereales.)
La absorción esta aumentada con la acidez gástrica, pero si no es posible, lo
damos con la guatita llena y debería absorberlo bien.
Pero por la misma ayuda de la acidez, lo ideal es dar el fierro unas dos horas
antes o después de tener, con el estomago vacío, con la acidez adecuada y
ojala con un jugo de mora.
Recordar que el consumo de antiácidos es habitual, así que evitarlo al tomar el
fierro oral.
Se puede ayudar a la absorción con la con vitamina C.

Usar el que de mejor resultado por tolerancia costo y resuelva la anemia,

mejorándose los pacientes.

Dosis habitual 180 -200 mg fierro elemental, conociendo más menos la carga
elemental que tiene la pastilla que uds. están usando
Niños 1.5 – 2 mg x día en tres dosis separadas, o dos dosis separadas por que
la cantidad de fierro que se absorbe por tableta es proporcionalmente similar,
porque no se obtiene mayor beneficio dándola todas de una vez.
5to- 7mo día, estudios de reticulocitos y vemos que está respondiendo.
Tratamos de 4 a 6 meses o controlamos depósitos de fierro después de tratar y
habiendo controlado la causa lógicamente.

Preparados de fierro con distintas sales unidas. No son mejores los que vienen
con muchos o traen o cosas acompañantes, mejor fierro solo, a lo más con
acido fólico es útil por que son pacientes también carentes.

Fierro parenteral:

– Cuando hay falla en la terapia oral

Siempre descartando que el diagnostico sea incorrecto y que exista otro
problema.
Ejemplo paciente diabética, insulino requerente probablemente nunca llegue a
hemoglobina y hematocritos con valores normales, por lo que nuestro objetivo
no es normalizarlo completamente .Va a tener cierto grado de atrapamiento
de los depósitos que va evitar que se cumpla el objetivo de normalizar
completamente por que tiene otra patología
– Cuando hay cumplimiento de terapia
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 – Cuando hay mala absorción
– Cuando las pérdidas son mayores que la cantidad ingerida. Por ejemplo
pacientes en diálisis o algún sangramiento gastrointestinal que no ha
sido detectado.
– Severa intolerancia

Es terapia más cara y más peligrosa, porque el fierro produce una reacción
inmediata que puede llegar al shock anafiláctico. Importante saberlo.
Preparados nuevos lo producen menos, pero lo provocan por lo tanto tenemos
que estar preparados para ello.
No administrarlo a domicilio ni sin supervisación
También se observa efectos locales: dolor y decoloración en el sitio de
inyección quedando una mancha decolorada por mucho tiempo, incluso siendo
permanentemente.
Además de gusto metálico característico etc.

¿Preguntas?
Pregunta maxi
¿Cada cuanto hay que dar el fierro parenteral?
Respuesta
Para calcular cuánto fierro parenteral hay que dar se usa una fórmula
matemática de acorde peso talla, la cantidad a reponer es tal y por lo tanto
eso es lo colocamos.

Muchos pediatras ponen a los niños fierro intramuscular, pero la profe prefiere
buena dieta, la buena administración oral.

Dando 2 o más menos ampollas semanales , o días por medio.

FIN!

2) ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Y SECUNDARIA

Anemia megaloblástica

Eritropoyesis Ineficaz:
-Al existir carencia de Vitamina B12 y/o Acido fólico, la cantidad de DNA no
puede ser sintetizado de manera adecuada. Esto Produce la maduración lenta
de los GR (El citoplasma se encuentra maduro pero el núcleo no Asincronía
en la división) que va a llevar a un mayor crecimiento celular (macrocitosis) y
por ende a un mayor tiempo de estadía en la medula ósea.

-Estas células, morfológicamente inmaduras y aumentadas de tamaño, se

llaman megaloblastos
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-Las series roja, blanca y megacariocítica se pueden ver afectadas

Causas:
-95%: Carencia de Ácido fólico o vitamina B12 (Cofactores en síntesis de DNA)
Falta de ingesta
Estados donde hay un aumento de requerimiento sin carencias: Hemolisis,
cáncer
-5%: Alteraciones congénitas y adquiridas de síntesis de DNA

Macrocitosis:
-No es exclusiva de la anemia megaloblástica pero SI es fundamental para su
Dg
-Se puede presentar en:
Alcohólicos y Hepatopatas no alcohólicos
Exceso de producción de reticulocitos (Más grandes que los GR normales)
Fármacos citotóxicos: Methotrexato
Anemia a plástica, Mieloma Múltiple, Linfoma agudo
Hipotiroidismo
Recién nacido: De forma fisiológica, se pueden ver células precursoras
eritropoyéticas circulando con un VCM más alto

*La severidad de la anemia va a depender de la magnitud y duración de ésta,

al igual que la ferropénica pero aquí, el grado de macrocitosis va a depender
del grado de carencia y de maduración que existan

Metabolismo de los Folatos y de la Vitamina B12

Los folatos de la dieta son absorbidos por

las células intestinales como
metiltetrahidrofolatos (MTHF), los cuales
se transforman en tetrahidrofolato (THF).
Luego siguen hacia la síntesis de DNA interfiriendo en la transformación de
deoxiuridilmonofoafato (dUMP) a timidilmonofosfato (dTMP).
La acción del ácido fólico y la B12 es clave en el metabolismo del ácido fólico,
por lo tanto, las dos están implicadas en la carencia. Sin cobalamina el fosfato
es atrapado en forma de metil THF. Este es el paso más trascendente.

16
Si hay carencia de Ac. Fólico y comenzamos un tratamiento con Vitamina b12
acentuamos la carencia porque esta ultima va a seguir transformando lo que
llegue y va a profundizar la carencia y la puede hacer irreversible. El daño
irreversible más significativo es a nivel de las vainas nerviosas de nervios
periféricos
Otro paso importante es la conversión de homocisteína en metionina, que
también requiere de MTHF y cobalamina.
Por otro lado, la Vitamina B12, necesita de la Vía Oral y de células parietales
gástricas indemnes. El Factor intrínseco se una a cobalamina, llega al intestino
y se absorbe en el íleon distal, dejando libre a su transportador, el factor
intrínseco.
Posteriormente se produce la recirculación enterohepática
La absorción depende fundamentalmente de la acidez gástrica y del factor
intrínseco
Algunas patologías gástricas y ausencia de estomago van a ser causas
importantes en la carencia de vitamina B12.

Vitamina B12
-Presente en: Carnes, pescados, huevos, leche y en la panita (hígado). Si bien
la cocción altera la absorción, los alimentos cocidos también nos entregan un
poco de vitamina
-Síntesis en el organismo????
-Depósitos en el hígado en el adulto: 2 -7 mg
-Circulación enterohepática: 1um al día
-Consumo diario: 10 - 30 um
*Requiere de un tiempo prolongado (3-5 años) para presentarse un déficit de
cobalamina

Acido fólico:
-Se adquiere de forma exógena, no lo fabricamos Hígado, riñón y en
vegetales verdes frescos
-La cocción altera mucho mas la absorción de acido fólico.
-Se absorbe en el intestino delgado proximal (duodeno y yeyuno) no en el íleon
-Se excreta por la bilis y luego se reabsorbe
-Presenta el mismo ciclo enterohepático
-Deposito: 5-20mg (aunque depende del aporte)
-Consumo diario es de 50um.
-Reservas duran 3- 4 meses.

Clínica:
Todos los tejidos que se están en rápida división necesitan de la vitamina B12 y
acido fólico por lo tanto los signos y síntomas se expresaran en muchos tejidos

-Déficit de folatos:
Baja Ingesta: Desnutrición, Vejes sin dientes (comen pocos vegetales), OH
(no comen) y Nutriciones PE 
Mala absorción: Drogas anticonvulsivantes y patologías intestinales (Sprue,
E. Cohn, linfomas,) Embarazo: Siempre debe ser suplementada
Perdida: Hemodiálisis:
17
Aumento del requerimiento: Hemolisis: Dermatitis exfoliativas y psoriasis,
embarazo
Inhibición metabólica: Inhibición de Dihidrofolatoreductasa, déficit de
vitamina C, OH

-Déficit de Vitamina B12

Defectos congénitos: Factor intrínseco, Anemia perniciosa juvenil
Déficit de ingesta: Vegetarianos estrictos: Deben ser suplementados al
menos una vez al año Sd malabsorción: Causas importantes!: déficit factor
intrínseco, autoinmune, Qx gástrica, insuficiencia pancreática, alteraciones en
la absorción intestino delgado, enf. Crohn, sprue, linfoma, divertículos o asa
ciega, resección intestinal, diphillobotriasis, S. Zollinger- Ellison, SIDA
Síntomas y Signos
-Síndrome Anémico:
Cansancio
Astenia
Descompensación cardiaca progresiva

-Neuropatía:
La Vitamina B12 tiene un rol fundamental en la constitución de la mielina por
lo que la carencia de ésta produce desmielinización progresiva de neuronas
centrales y periféricas.
Puede manifestarse con poca anemia e incluso sin anemia.
Presenta parestesia, marcha espástica y atáxica Inestabilidad en la marcha
y aumento de la base de sustentación
Hay alteraciones de la visión, gusto, memoria, personalidad (irritabilidad) y
Somnolencia.
Afecta a tejidos que pierden sus capas celulares rápidamente (pierden la
mucosa): Lengua depapilada y dolorosa, perdida del gusto, pirosis, alteración
del esófago, anorexia, constipación
Y plenitud abdominal
*La neuropatía depende más de una falta de vit. en el tiempo que de los
niveles de vit. que haya

-Vitíligo

Si lo dg precozmente y lo tratamos pueden revertir completamente. Tejidos

que

Exámenes:
-Hemograma completo con recuento de reticulocitos:
Megaloblastos: Células grandes de volumen importante: con restos de DNA y
de RNA en citoplasma, VCM: > 100fL
Puede haber leucopenia.
Granulocitos son hipersegmentados (núcleo se trata de dividir y el
citoplasma ya está maduro). Si les aparecen granulocitos segmentados
asociarlos a asincronia en la división.
Reticulocitos se encuentran bajos, <150.000mm3, porque no responden a
estímulos
18
-Mielograma: Se estudia la MO para buscar otras causas de anemia
megaloblástica
Eritropoyesis ineficaz

-Laboratorio
Niveles de cianocobalamina: VN 200-500 pg/ml, dg<100
Niveles de Folatos: VN 5 a 30 ng/ml, dg<4
LDH parámetro indirecto de hiperproliferación: Va a estar alta cuando hay
hiperactividad
Bilirrubina: Eritropoyesis ineficaz produce hemolisis en la MO  elevación
bilirrubina indirecta
Cinética de fierro: Si comenzamos el tto con la vitamina B12 y con Folato y
no encontramos la respuesta que esperábamos, nos estaremos equivocando.
Eendoscopía: Ca gástrico: Se relaciona con el déficit de vitamina B12 y de
Folato
Test de Schilling: Test que deben conocer pero que en la práctica no lo van a
utilizar.
Niveles de Transcobalamina I y II

Test de Schilling:
-Consta de dos partes: la 1ra parte mide la
absorción VO y la 2da por vía parenteral.
-Se utiliza vitamina B12 unida a un isótopo
radioactivo, si hay factor intrínseco este se
va a absorber en el intestino y podremos
medir su eliminación a través de la orina.
En cambio si no hay factor intrínseco los
niveles en la orina van a salir bajos, y si
inyectamos la vitamina B12 nos va a salir
alto otra vez nos estamos saltando la vía de
la absorción intestinal.

Resultados:

Tratamiento de la Anemia Megaloblástica

Se utiliza terapia específica o prueba terapéutica si no se está seguro.
Para realizar la terapia específica debemos detectar cual es la carencia:
Si existe carencia de Vitamina B12 o Ac. Fólico y no ha sido capaz de
diferenciar la carencia se debe empezar la terapia con el 1ero, pues se debe

19
dar el sustrato primario o se profundizara la carencia y terminara en daño
neuronal por desmielinización irreversible.

Vitamina B12:
-Dosis diaria parenteral por dos semanas (100 ug/día)
-Dosis semanal hasta recuperar la anemia y repletar los depósitos
-Dosis mensual de por vida: la abs de este compuesto se encuentra dañado
permanentemente

Ac. Fólico:
-Dosis diaria VO por 4-5 meses (5 mg/día)
-Se realiza por el tiempo que dure la carencia.
-Si el paciente se encuentra bajo nutrición PE (grandes quemados, cirugía, etc)
se debe dar acido folínico que es de mucho mayor costo.

-Si el déficit es mixto se dan los dos tratamientos juntos.

-El Tto se muestra exitoso si entre el 4º-10º día aparece una gran alza de los
reticulocitos
-Si tenemos un paciente muy comprometido hemodinamicamente, que no van
a poder corregir su carencia antes de corregir su hemodinamia transfundimos
GR para apurar la recuperación.
*Si yo conozco la carencia, parto con el que se necesita, pero si no sabes
partes con los 2, es lo más seguro

Caso Clínico 1:
Paciente mujer 36 años que consulta por baja de peso significativa, cansancio
de larga duración, por disnea de medianos esfuerzos, parestesia de manos y
pies.

Al examen físico: Palidez con ictericia leve, lengua roja y vitíligo.

Este es un caso para lo que acabamos de conversar muy típico, la mayoría de
los pacientes no son así, les van a llegar con solo algunas cosas y ustedes van
a tener que ir completando su cuadro, preguntando e investigando. Casi nunca
llegan con todos estos ATCD.
Se hospitaliza con diagnóstico de anemia moderada, ictericia y síntomas
neurológicos
Tiene ATCD familiares de enf. a la tiroides, como ustedes saben la
autoinmunidad se puede presentar como por ej. anticuerpos anti factor
intrínseco, por anticuerpos anti tiroideos, por patologías autoinmunes de todos
los parénquimas, por lo tanto este ATCD nos puede ayudar.
Ahora si tienen anemia moderada, ictericia y síntomas neurológicos pensarían
en algo más si no estuviéramos en la clase de anemia megaloblastica? DHC, Tu
con metástasis. Dijimos ayer que la anemia por si misma puede dar síntomas
neurológicos si es marcada en este caso es moderada pero uno de los dg
diferenciales podría ser una anemia hemolítica.

20
Exámenes:
Leucocitos 4.5 limite, histiocitos bajos, Hb con Hto moderadamente bajo, VCM
bien alto y CHCM normal, las plaquetas están en el límite y en la formula nos
informas anisocitosis, poiquilocitosis, macrocitosis, cuerpos Howell Jolly (restos
de RNA en el citoplasma) e hipersegmentacion de neutrófilos, por lo tanto
nosotros ahí ya nos vamos orientando mucho.

Clasificación morfológica de la Anemia en esta paciente: Macrocitica o

megaloblastica.
Le pedimos exámenes:
Vit B12: muy bajo
Folatos: normales
Bilirrubina total: alta
Enzimas hepáticas: normales
Aspirado de medula ósea: hiperplasia eritroide con megaloblastocis

Respecto a los exámenes que vimos recién, cual es el dg más probable: Déficit
de Vit. B12
Por los síntomas de anemia hemolítica moderada, síntomas neurológicos,
hemograma con esas características, el frotis con esas características,
bilirrubina, confirmamos nuestro diagnóstico pero debemos hacer diagnóstico
diferencial entre déficit de Vit. B12 y Folato porque la clínica es exactamente
igual. En este caso lo hemos confirmado y los valores de las enzimas hepáticas
descartan enfermedad hepática por lo que la bilirrubina alta no es de causa
hepática.
En este paciente hicimos un test de factor intrínseco (Schilling) que en realidad
no era de práctica habitual, tenía un 1% de FI en la parte 1 y en la parte 2 un
8%.
Anticuerpos bloqueadores (que en realidad no se miden) estaban muy
positivos.
Por lo tanto este paciente tiene anemia perniciosa.

Ahora si este mismo paciente después de haberle hecho el test de Schilling

hubiese tenido las dos partes alteradas, y los Ac bloqueadores de FI negativos
que tendría: Enfermedad de Crohn.
Como hubiese sido el recuento de reticulocitos: No regenerativa, todas las
anemias megaloblásticas por carencia de Vit. B12 y de folato son
arregenerativas.

Aquí se confirmo el dg con la clínica exámenes, el test de Schilling y el estudio

opcional de MO

Caso Clínico 2:
Hombre 37 años con larga historia de un trastorno convulsivo en tto desde los
2 años, y en un examen de rutina por su neurólogo esta fatigado, tiene
debilidad del cuerpo, mareos en el último tiempo, esta pálido. Resto del
examen es normal.
Hemograma: Anemia: Es derivado al hematólogo.
21
Exámenes de Laboratorio:
Anemia marcada, VCM muy alto, leucocitos y plaquetas normales, formula
normal (supongo que se refiere a normal para una a. megaloblástica),
macrocitosis, alt morfológicas, hipersegmentación de los neutrófilos. ¿Que
otros exámenes pediría?:
Mielograma: hiperplasia eritroide con las mismas caract que vimos de una
eritropoyesis ineficaz.
Determinación de Folatos en suero, Folatos eritrocitarios y Vit B12.
Dg más probable: ¿Tto de la epilepsia? Fenitoina. El paciente se trato con Ac
fólico y se recupero rápidamente, por lo que concluimos que era su tto
anticonvulsivante el que estaba interfiriendo y como no queríamos cambiar su
tto, decidimos suplementarlo con acido fólico en forma permanente. Este
paciente no tenia déficit de absorción, era solo déficit de Folato.

Anemia Secundaria:

-Es la anemia que está relacionada a muchas o casi todas las patologías que
puedan ver en una sala de medicina interna en un hospital. Es la más frecuente
en pacientes hospitalizados
-Es la 2da más frecuente (después de la anemia ferropénica) en la población
general.
-Puede coexistir con otras anemias

-La alteración en este caso no es la falta de fierro sino que el metabolismo del
fierro.

Etiologías:
-Enfermedades crónicas: IRC, Encocrinopatías
-Inflamaciones crónicas
-Infecciones crónicas
-Neoplasias.
*Las hepatopatías no se incluyen dentro de las secundarias

Patogenia

-El GR tiene una vida media disminuida, porque está siendo ávidamente
eliminado de la circulación por el sistema retículo endotelial (sistema
monocitico macrofagico)
-Hay una respuesta incapaz de una MO exigida porque hay bloqueo en la
reutilización de fierro (el fierro está atrapado) por lo tanto acá hay eritropoyesis
ineficaz

-Hay un daño a la célula troncal eritropoyética en el cual los eritroblastos son

menos sensibles a la eritropoyetina en 1er lugar, a la acción del factor de

22
necrosis tumoral y a las interleuquinas, en algunos casos esto es más en las
neoplasias.

-La gran novedad de las anemias secundarias es la acción de la oxitocina.

-La IL-1 es un péptido que esta secretado por los macrófagos y en los procesos
de fase aguda: infecciones, inflamaciones y neoplasias activan la producción
de IL 1 que suprime la eritropoyetina, por lo tanto produce leucocitosis pero
anemia, el fierro está retenido.

*Esquema: Depósitos de fierro en el retículo endotelio están aumentados, pero

el fierro a disposición de los eritrocitos para producir no está en cantidad
suficiente.
-En forma paralela el TNFα, el IFN-γ y el NO participan en este mismo proceso
de bloqueo de la reutilización del fierro.

-Aquí vemos a la gran involucrada que es la hepcidina y si buscan cualquier

artículo nuevo de la anemia crónica van a ver que esta gran responsable que
se produce solo en los hepatocitos y esta elevada en los cuadros de fase
aguda.

-Impide la liberación de fierro desde los macrófagos, impide la absorción del

fierro de la dieta y produce eritropoyesis ineficiente en fierro (los depósitos de
fierro están presentes, la ferritina en el suero esta normal o elevada, pero no
está para su utilización por los precursores eritroides) y además se degrada la
proteína transportadora de fierro y por lo tanto impide que se traslade desde el
intestino hacia los lugares de la eritropoyesis.

-La hepcidina es estimulada en su producción por la IL 6 que también esta

estimulada por infecciones, inflamaciones y neoplasias.

-La eritropoyetina que es el gran estimulo que tiene la eritropoyesis en nuestro

organismo esta disminuida en su producción en la anemia de enfermedad
crónica por los distintos factores que ya hemos revisado, y por lo tanto hay una
respuesta inadecuada aunque el valor que midamos de eritropoyetina esta en
rangos normales o levemente disminuidos.

-Es inadecuada porque si tenemos una anemia esperamos tener un estimulo

mayor, por lo tanto si es que vamos a medir eritropoyetina (que no es un
examen que se hace siempre) vamos a encontrar que no es capaz de
producirse en la cantidad que el organismo lo necesita, por lo tanto es
inadecuadamente menor aunque no esté en valores tan bajos.

-Por el contrario las células respondes al estimulo exógeno de eritropoyetina y

por eso van a existir algunas patologías se tratan con inyecciones de
eritropoyetina (Anemia de la IRC, alguna AR u otras patologías inmunes o
reumatológicas y algunas neoplasias)

23
Clínica:
-Fundamentalmente la de la enfermedad de base, no tiene clínica propia.
-Puede dar algunos síntomas de anemia pero en gral es asintomática y estable
en el tiempo.
-La anemia es siempre moderada: Muy raro encontrar una anemia 2° que
tenga Hb <7 g/dL
-Siempre es normocitica o microcitica, y normocromica o hipocromica, nunca
macrocitica.

Laboratorio
-Ferremia esta disminuida: No es solamente la ferremia el examen necesario
para hacer el diagnostico de anemia microcitica.
-La proteína esta disminuida, la saturación esta normal, depósitos de fierro
aumentados porque no hay capacidad para utilizarlos
-Sideroblastos, ayer dijimos que eran solo precursores eritroides que tienen
fierro en su interior. Si tenemos precursores eritroides con fierro en su interior,
si tenemos los sideroblastos y ese fierro no puede ser reutilizado entonces los
tenemos aumentados en la medula ósea y eso es una característica de esta
anemia Pregunta de prueba: los sideroblastos NO son siempre patológicos

Tratamiento:
-Tratar la causa
-No tiene tto específico: En algunos casos, cuando la evolución se complica
usamos eritropoyetina.

Anemia de la IRC:
-Disminución de la eritropoyetina por daño renal directo, distinto a la falta de la
producción por factores inhibidores en la anemia secundaria.
-Hemolisis por uremia.
-Carencia de fierro por hemorragia y por diálisis repetidas.
-Carencia de acido fólico por diálisis.
-Por lo tanto esto es distinto a la anemia secundaria porque tiene más
etiologías involucradas.

Anemia de Hepatopatías:
-Atrapamiento de fierro igual que la anemia 2° pero hay también sangrado
(varices esofágicas).
-Además no comen por lo tanto además tienen carencia de nutrientes.

Caso Clínico Ilustrativo de Anemia Secundaria:

Mujer de 26 años en tto por artralgia y artritis de muchos años con analgésicos
y antiinflamatorios en forma permanente.

Examen físico:
signos inflamatorios en sus articulaciones pequeña esplenomegalia
Hemograma:
Anemia leve, normocitica, normocromica, VHS levemente , con formula
bastante normal.

24
Qué tipo de anemia plantean en esta paciente con cuadro de poliartritis y
poliartralgias más uso de antiinflamatorios por largo tiempo: Anemia
secundaria.
Exámenes que pediría:
-Estudio de fierro en la MO, o estudio de fierro en la periferia Ferremia muy
baja, con una proteína baja, con una transferrina baja, con una saturación
bajita y una ferritina alta.
Diagnóstico anemia secundaria y se trata como tal.
Recuerden que en esta paciente con anemia 2° hay medirle depósitos de fierro
para saber si tiene carencia de fierro además. En todos los paciente con
anemia 2° aunque el dg lo tengamos muy claro tenemos que reponer fierro
aunque este no sea la causa (aunque sabemos que está atrapado) si es que
hay en forma concomitante una carencia de fierro.

3) Alteraciones de La coagulación plasmática

Fases generales del proceso hemostasico:
• Vascular (vasoconstricción del endotelio)
• Plaquetaria
25
 • Coaguloativa (activación de factores de coagulación)
• Fibrinolitica (reparación)

• Cascada proteolítica: de proenzimas resultan endopeptidasas activas

• Factor XII(Haggeman): Activación por contacto, cualquier daño endotelial
activa este factor( trauma, dislipidemia, etc). Factor XIIa activa la
precalicreina a calicreina que acentua la activación del factor XII (feedback
positivo).
FXIIa tb. activa el FXI y el plasminógeno. El FXIa activa el FIX etc, (vía
intrínseca).

• A partir del fibrinógeno, por acción de la trombina, se forman

monómeros de fibrina.
• Por acción del F XIII (transamidasa), vía uniones covalentes, los
monómeros de fibrina forman una red de fibrina, como esqueleto
retráctil del coágulo
• En caso de lesiones mayores se contacta el F III (tromboplastina tisular,
factor tisular) con la sangre, lo que activa al F VII que junto con Ca y
fosfolípidos, a su vez, activa el F X (vía extrínseca).
Lo importante es que ambas vias se inician por daño celular. Por lo tanto por
infecciones,quemaduras,politraumatizado, embolia de liquido amniótico etc.
va a implicar anemia hemolítica y daño celular masivo. Lo que implica siempre
la activación de ambas vías y el peligro de hacer una coagulación intravascular
diseminada la cual tienen un altísimo índice de mortalidad. Es especialmente
grave cuando afecta al pulmón donde genera un síndrome de distress
respiratorio agudo del adulto, el cual se manifiesta 2 a 3 días mas tarde, luego
que el paciente ha sido aparentemente estabilizado, por la aparición del Factor
tisular (constituido de fosfolipidos y proteínas) que va activar la vía extrínseca
26
principalmente pero también la vía intrínseca. La utilización de oxigeno o
cualquier intento por aumentar la ventilación son inútiles, ya que todos los
vasos del pulmón se encuentran obstruidos.

Los métodos de estudios de una coagulopatia de origen en una falla en los

factores de la coagulación, se va a deber a un defecto ya sea en la vía
intrínseca o en la vía extrínseca. Para determinar cual es el sistema que esta
fallando, se determina el tiempo de coagulación del plasma. Para hacer esto se
separan los glóbulos rojos del plasma, al plasma se le sustrae el citrato, que va
unido al Ca++ (sin CA++ no hay coagulación). Entonces tenemos plasma no
coagulable al cual se le va agregar:

• Mezcla de fosfolipidos y proteínas (factor tisular): para evaluar la vía

extrínseca.
• Kaolín, arcilla purificada, que actúa como factor de contacto: para
evaluar vía intrínseca
Luego se agrega Ca++ si la vía funciona correctamente el plasma coagula,
sino significa que esa vía esta fallando. Para saber exactamente que factor es
el que falla voy agregando los factores de esa vía, y en el momento que el
tiempo de coagulación se normalice significa que ese factor es el que esta
fallando.

Cascada de la coagulacion:(este año)

En HARRISON SE DIIDE EN 4 REACCIONES:

• Primero en la via intrínseca: daño del endotelio , se forma un complejo

entre el factor 12 , el ciminogeno de alto peso molec, estos dos
producen la activación del factor 12 que a la vez transforma la
precalireina en calicreina que potencia esta reacción y activa el factor 11
que va a seguir produciendo la cascada de la coagulación
• Factor tisular(via extrínseca): lipoproteína en todos los endotelios en
mxas células, al exponerse se une al factor 7 junto a calcio , esto activa
al factor 7 y este activara el factor 9 y 10. Estas dos reacciones activan
el factor 10, quien forma un complejo junto con el factor 8 y el calcio, y
van a terminar siendo el cmplejo que transforma la protrombina en
trombina. Para que esto se produzca se necesita el cofactor 5 en
presencia de calcio
• Por ultimo: dentro del coagulo, se activa el plasminogeno y se
transforma en plasmina y termina disolviendo el coagulo.
Examenes:

• Intrinseca: Con TTPA(<37seg)

• Extrinseca: tiempo de protrombina (12 seg)

27
 • Via común: tiempo de trombina(TTPK y tiempo de protrombina, cuando
uno tiene las 2 alteradas sospecha que esta via es la que produce el
problema) y también por la determinación de fibrina.
DATOS (tipo incognita):

• Déficit de factor 12, tienen TTPA prolongado pero no alt coag, mas bien
tendencia a la trombosis
• Déficit de factor 11, son heterogeneas muy o poco sangradores
• Déficit de factor 8 o 9 , las dos hemofilias mas frecuentes,son tan
sangradoras
• Fisiologicamente la via de la coagulación , que evita el sangrado es la via
extrínseco, muy importante para iniciar la coagulación con factor 9 , hay
un circulo que mantiene el proceso de coagulación.
• TTPK: uno de los activadores del TTPA es el kaurin por eso es TTPK
• En coagulación extravascular: medir los niveles de fibrinógeno
• Dimero D: liberan en la formación de fibrina y ruptura del coagulo de
fibrina
• TTPK prolongado: cuando hay inhibidores de la coagulación, del tipo
anticoagulante lupico la mayoria,en el laboratorio prolongan los tiempos
de coagulacion en vivo tienen mas bien tendencia a la trombosis mas
que a la hemorragia. La forma de distinguir si tengo un TTPK o tiempo de
protrombina prolongado por alguna proteína fosfolipido circulante o Ac o
por déficit de un factor, lo que uno hace es suponer que el plasma del
paciente esta deficiente del factor, entonces al aplicar plasma normal
que habitualmente se aporta 50 -50 , yo le aporto el factor deficitario , si
la prueba se corrige se asume que es un déficit de coagulación y se hace
medición o cuantificación de los factores de coagulación, si la prueba NO
corrige hay que hacer una incubación, y se asume que es un inhibidor y
se debe hacer un estudio de antifosfolipidos, etc
• Recuento de plaquetes: para descartar que el trastorno hemorragia sea
por alteración de la homeostasia primaria

Coagulopatia: 3 FASES (año pasado)

• 1° conversión de protrombina (factor II) en trombina por vía extrínseca e
intrínseca
• 2° fibrinógeno en fibrina por trombina
• 3° activación de fibrinolisis

Alteraciones de la homeostasia Secundarias:

• Congenitas o 1rias: Hemofilia A( mas frecuente)déficit de factor 8

Hemofilia B (Deficit factor 9), Hemofilia C(déficit de factor 11) : muy
raras

28
 • Adquiridos o 2darias: mucho mas complejos, habitualmente afectan
muchas proteínas de la coagulación, no necesariamente producen
hemorragias, multifactoriales, coagulación intravascular, fallas
hepáticas, etc

CARACTERISTICAS FUNDAMENTALES DE ALT.HEREDITARIAS

Habitualmente producen: hemorragias mucocutaneas, aparatosas, peor

no graves , tardias, en niño que sangra etc es grave producen
hemorragias internas habitualmente no tienen síntomas y no se
sospecha, alteración generalmente de una proteína. Cuando no hay un
manejo adecuado en la infancia produce secuelas invalidantes.

Hemofilia A
La más frecuente 1/10000 recién nacidos vivos, porcentaje importante de
pacientes sin antecedentes familiares
Déficit factor VIII (falla vía intrínseca), factor que se sintetiza en el hígado
circula unido a von willenbrandt (factor 3)por esto se puede confundir, regula la
activación de factor 10 por la via intrínseca y su déficit produce la hemofilia A
Resesiva ligada al sexo:Ligada al cromosoma X: afecta a los hombres; en
mujeres generalmente son portadoras a no ser que tenga la mala suerte de
que sus dos padres presenten la enfermedad.
Producen hemorragias de tejidos blandos, musculos, las articulaciones de
carga rodilla tobillo cadera son las mas afectadas y las manifestaciones clínicas
son con déficit de menos de 5%de factor(espontaneas y frente a min
traumas), se supone q´es de menos de 25%el sangrado.
Hemorragias: bucales, nasales, digestivas, musculares(psoas, gemelos), tejidos
conjuntivos, SNC(gravísimas sobre todo piso de la boca y retroperitoneales las
mas graves)
Clasificacion según la severidad:
• GRAVE: menos de 1% de actividad del factor: hemorragias espontaneas,
requieren terapia de sustitución, y preventiva en los niños al empezar a
caminar o preescolar, se da factor 8 recombinante 1 o 2 veces a la
semana, y se ha disminuido las secuelas en las articulaciones.
• MODERADA: 1-5%: traumatismos mas graves, menos fctes los sangrados
espontaneos
• LEVES: 6-40% grandes traumas o cirugías, son las que uno podría
diagnosticar mas tardiamente (desde el punto de vista de la edad).
Complicaciones mas graves:

29
 • Sd compartimental: el hematoma produce compresión de nervios,
vasos sang y necrosis de musculas. FCTE en brazos , edema por
obstrucción de vasos con aspecto de pseudoflebitis, lesiones isquémicas
en nervios, neuropatía femoral sospechar en problemas de sensibilidad y
motricidad en pacientes hemofílicos siempre pensar en hemorragias
retroperitoneal partiendo. Cuando estas hemorragias se van
encapsulando, con fibrosis y calcificación pueden tener imágenes
pseudotumorales. Muy común en la hemorragia del psoas.
• Hemorragia bucofaríngea: importante no se ve siempre y se da poca
importancia y puede llevar al paciente incluso a la intubación.
• Hemorragia SNC: en traumas, TEC, espontanea en hemofilia grave
• Hemorragias articulares reiterativas: pueden causar invalidez si no
son tratadas adecuadamente (destrucción y anquilosis de la
articulación). TTO: reposo absoluto, reposición de factores, terapia de
rehabilitación para mejorar la movilidad.
• Hematuria: normalmente ceden espontáneamente y no producen
lesión de via urinaria habitualmente.

En pacientes con hemofilia se espera:

• Tiempo protrombina normal
• Prolongación del tiempo de tromboplastina
• Que al hacer estudios con mezclas (de plasma normal) y que haya una
corrección de la prueba
• Recuento plaquetario normal
• Cuantificación de factores: déficit de factor 8
En general: cuando se hace un tiempo de tromboplastina, usa una
tromboplastina de laboratorio se agrega un activador normalmente el Kaurin y
se agrega calcio, si tratamos el plasma del paciente se quela el calcio para que
no se produzca la coagulación in vitro y se espera que se produzca el coagula
de fibrina , el tiempo que se demore es el tiempo de tromboplastina y esto se
compara con un pool de personas normales sacado del laboratorio que se esta
constantemente validando.
Las pruebas de coagulación alterada por:
• Cueste la toma de muestra y se forman coagulos
• Se debe Tomar la cantidad que pide el tubo
• Habitualmente errores preanaliticos
IMPORTANTE:
• Acordarse de que todo paciente hemofílico conocido, que llega al
servicio de urgencia, y que no tenga evidencia hemorrágica debe
vigilarse24- 48 hrs post.
• El síntoma cardinal antes de la hemorragia va a ser : DOLOR (en la
articulación, en el muslo, etc)
• Evita la AAS por inhibición de la parte plaquetaria en forma irreversible y
va a complicar cualquier hemorragia

30
 • Tto precoz: reposo absoluto aunque no tenga evidencia de sangrado, ya
que el tto precoz es mas barato y evita secuelas a largo plazo.
TRATAMIENTO:
En hemofilias leves:
• antifibrinoliticos(espercil)evita la fibrinólisis y el coagulo formado sea
mas estable y dure en el tiempo
• La desmopresina, (déficit factor8)libera el factor 8 que esta en el
endotelio, sirve para el manejo inicial
• Antiinflamatorios, preferir COX2 meloxicam para evitar actuar en
plaquetas
• Analgésicos: requieren tramal , morfina, por el dolor que es causada por
la presión que ejerce la hemorragia
• Corticoides: se usa mucho en pediatría, en hemorragias de rodilla
• Factor recombinante: antiguamente se obtenían los factores del
procesamiento del plasma y la gran dificultad fueron las ETS. Hoy se
puede obtener por biología molecular pero es más caro.
Acordarse que aunque no se tenga faltor recombinante se da: plasma fresco
congelado (su gran problema es que se necesita gran cantidad) o
crioprecipitado (tiene la mitad de cantidad de factor que tiene una unidad de
plasma , tiene un volumen 10 veces menos; aquí se necesitan transfundir 8
unidades para peso de 70 kilos, si se transfunde plasma se necesitan 4-6
unidades; demasiado para un paciente que puede no soportar una sobrecarga
de volumen)

Mujeres portadoras: 25-30%de factor

Dosis: 10 ml por kilo hasta 50 mg/kilo. Pastillas de 500 cada 8 horas, 1,5 gr
diarios. En hemofilia leve, en procedimiento dental normal, con uso de Espercil
antes del procedimeinto y el dia siguiente con 1-2 gr diarios + una dosis de
factor 8 = sirve.

Espercil tópico: también sirve, recordar que lo que hace es evitar la fibrinólisis,
estabiliza el coagulo; se supone que en la boca hay mucha plasmina y se evita
el paso de plasminogeno a plasmina y en la mucosa oral y saliva hay mucha
plasmina y por esto tiene efecto usar el espercil tópico, pero siempre mas
efecto el usar el sistémico, lo que a veces se da son estos enjuagues de
ampolla de 1 gr .

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----------------Esto es del 2007:(si quieren leerlo)
 Factor VIII
– síntesis hepática
– se codifica en cromosoma 10
31
 – Es transportador del factor Von Willehaud, va unido a el.
en esta enfermedad solo hay disminución del factor VIII
en enfermedad de von willehaud disminuye este factor y también un
poquito de factor VIII.

 Diagnostico
– El diagnostico coincide con la deambulacion, se diagnostica cuando los
niños empiezan a caminar (12 meses) pues aquí aparecen los primeros
traumatismos y las primeras manifestaciones hemorrágicas, también
pueden haber sangrados desde el nacimiento parto complicado o
sangramiento del cordón umbilical pero es mas frecuente cuando
empiezan a caminar.
 Clínica (la clínica de todas las hemofilias son parecidas)
– Hemorragias profundas
Lo mas frecuentes hemartrosis en codo, RODILLA y tobillo
Tumefacción, dolor, incapacidad funcional; si no es tratado puede
producir cambios degenerativos osteoporosis, atrofia muscular,
artropatía crónica (son invalidantes)
Hemartrosis (sangre en la cavidad articular)daño respuesta
inflamatoriaSinartrosis: fibrosis en cavidad articular que da lugar a
inmovilidad articular. Entonces los hemofílicos terminan con sinartrosis
de las grandes articulaciones.
– Hemorragias musculares y cutáneas extensas: se manifiesta por no
poder mover EE
– Hemorragias de compromiso vital
○ H. intracerebrales (por traumatismos, etc.)
○ H. vía aérea pueden producir muerte por asfixias
Cuando hay sangrados extensos pueden dar shock hipovolemicos,
pueden causar la muerte

Pregunta: mujer hemofílica y menstruación: Mujer enferma, menstruaciones

mas abundantes pero no importa tanto pues tienen mas hemorragias
mucocutaneas

Hemorragias importantes de diagnosticar:

– De cavidad oral (frecuentes de ver), revisar debajo de la lengua, en la
base de lengua: se forma sangrado que puede ocluir vía aérea
Causas:
○ Ruptura frenillo lingual
○ Caída de pieza dental
– Epistaxis
– Hematuria
– Hemorragia digestiva

32
 Diagnostico:
Se hace mediante la medición de actividad de los factores, se hace con suero
del paciente
Se podría hacer Dg. prenatal por estudio del DNA del cromosoma X
Tienen:
- TTPA alargada
- tasa de FVIII coagulado disminuida
- tasa de FVIIIr: ag normal
También se busca factor Von Willehound para hacer el diagnostico diferencial
(en hemofilia esta normal)
Clasificación clínica Hemofilia A
– Grave: < 1%, grandes sangramientos
– Moderada: 1-5%
– Leve: 8-30%
Mayor del 30% de capacidad funcional es normal
La gravedad de hemofilia A es heredada. Entonces imp. antecedentes
familiares
 Tratamiento
Es básicamente usar cualquier componente que tenga FVIII
El ideal es el FVIII recombinante porque no tiene posibilidad de transmitir
enfermedades infecciosas (se manda hacer al lab) No es fácil conseguirlo.
FVIII concentrado
FVIII liofilizado
También se puede recibir FVIII de un donante pero aquí tengo riesgo biológico
En 1 emergencia puedo usar plasma, que tiene la dificultad de alto volumen
(Plasma mucho volumen poco FVIII) o usar crioprecipitado
En hemorragia leve ej: proceso dental, puedo agregarle:
Antifibrinogeno sintético no aumenta fVIII, aumenta la estabilidad del coagulo
Desmopresiva Aumenta disponibilidad proa liberación de FVW
Antiinflamatorios y analgésicos: por dolor se puede usar prednisona (0.5mg/Kg
para inflamación por 5-7 días)
Terapia sustitutiva (dar FVIII)
Hemofilia B
Mas rara, déficit de factor IX, ligada al sexo, tiene igual presentación.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------

33
Trastornos de la coagulación adquirida:

Son mucho mas complejos, afectan a mas de una proteína de la coagulación,

asociados a trastornos de la hemostasia primaria por disfunción plaquetaria y
de los fact de coagulación.

Las mas frecuentes son:

• Coagulación intravascular diseminada

• Dilisis hemorrágicas en hepatopatias
• Déficit de vit K, el cual puede ser espontáneo (ocurre muy pocas veces,
personas con ictericia, ellos hacen cuadros de sangrados, también uso
de algunos antibióticos y anticoagulantes)
• enfermedades renales
• alteraciones de la homeostasia primaria

En enf. Hepáticas:

Los factores 2, 7, 9, 10 son factores vit K dependientes que en el hígado en

presencia de vit K ocurre una carboxilacion en un grupo y esto activa el factor
y permite que se pueda unir a calcio en el proceso de coagulación.

El tipo de hemorragia va a depender de la severidad, del daño hepático

(mezcla de fibrinólisis asociado a CID). No siempre es posible saber cual es la
alteración fisiopatologica que esta predominando.

Porque sangra un paciente con hepatopatías? hipertension portal, varices,

habitualmente no tienen alt coag significativa, incluso tiempo protrombina
normal, trombocitopenia secundaria que salvo que sea muy severa menos de
30mil tiene un rol importante en el sangrado pero normalmente lo tiene en 50
mil , la verdad es que no influye tanto.

Alteraciones importantes de la función hepática hay:

• Menos síntesis de fact procoagulantes

• Disminución de la síntesis de inhibidores de la coag
• Deterioro de la absorción de vit K y alteraciones del metab
• Depuración de proteínas como fibrinoloticos: las prot antifibrinoliticas
están disminuidas su clearence
En el laboratorio:

• Alt tiempo de protromb

• Disminución de la cantidad de fibrinógeno

34
 • Disminución de factor 5(vida media corta, con síntesis exclusiva en el
hígado)se usa para medir el daño hepático
• Recuento plaquetas disminuidos: alrededor 50 60 70 mil si no hay
grandes trastornos coag, por hiperesplenismo
• INR forma de estandarizar los valores de protrombina en relación a la
tromboplastina que se esta usando en el proceso, permite evaluar
pacientes anticoagulados
Manejo:

Uso de vit K daño hepático crónico no responde solo responden los

leves y moderados. Por lo que se usa como prueba diagnostica
• Hemorragia importante: da plasma fresco congelado , generalmente
tienen mas de un factor alterado: 10 ml por kilo aprox minimo(1 unidad
tiene 200 a 280), si se quiere aportar mas, se da crioprecipitado que
va a aportar además fibrinógeno.

------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------AÑO PASADO

Enfermedad hepática
– Alteración de la coagulación mas frecuente
– En etapa inicial no son muy manifiestas, en etapas avanzadas sangran
mucho.
– Hígado produce procoagulacion y proteína regulan coagulación (proteína
C y S, antitrombina III)
Produce factor dependiente vit K: II, VII, IX, X
Los factores de coagulación que produce son inactivos
– Anomalía en plaquetas, por atrapamiento en bazo, disminuye producción
medular, trombocitopenia
– También alteraciones en los gránulos de las plaquetas
– Hígado depura factor procoagulante, entonces al no tenerlo CID
– Alteración de la fibrinolisis
– Habitualmente alterado :
○ Tiempo de protrombina: por déficit factor VII
○ Alteración TTPA
○ Disminución plaquetas: (> 30-40000) si tiene < de 40000 pienso
en algo agregado
○ Factor V: lo produce solo el hígado, se usa para ver si las
alteraciones TTPA o TP son realmente por daño hepático, es
sensible
○ Fibrinógeno (etapa avanzada disminución y el que se produce es
anormal)
– ------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------
Insuf renal

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 • Alteraciones complejas
• Hay más alteración de la hemostasia primaria, más disfunción
plaquetaria
• Síndrome hemolítico urémico y PPT, importantes en diagnostico
diferencial (leer Harrison)
• sangrado sistémica leve a moderado
• disfunción plaquetaria (lo que más se ve, tiene una uremia
importante).
• trombocitopenia porque toxinas de sustancias no depuradas
• CID, SHU( producido por una toxina similar a toxina shigella, daño
limitado a renal , PPTdaño mas sistemico
paciente con sd uremico que sangre le pongo plaquetas
Laboratorio muy variable:
• Tiempo de sangría, por alteración de la función plaquetaria normalmente
prolongado
• TP  alterados en sd urémico import con bloqueo de las funciones,
de las proteinas
• TTPA de coagulación

Manejo:
• Depende de la gravedad clínica
• Diálisis (es lo principal, la base de todo el manejo)
• DDAVP(desmopresina): puede ayudar pues libera factor VIII y factor de
Von Willehound del endotelio
• Antiagregante plaquetario, contraindicados por disfunción plaquetaria
• Sd nefrotico: perdida masiva de proteínas reguladoras y procoagulantes
por la orina. Puede tener trombosis frecuentemente también
hemorragia si pierde muchos factores

Deficit de Vitamina K (falta de factores de la coagulación dependientes de

vit. K)
– Dieta inadecuada pues su aporte es en la dieta, habitualmente en
verduras verdes
– En malnutridos
– Recién nacidos
– Alimentación parenteral
– Alteración vía biliar: es un vitamina liposoluble
– Se producen efecto antagonista de vitamina K principalmente en
pacientes con anticoagulantes orales
– ATB bloquea vit K que produce mucosa intestinal, sobretodo colon
– Pacientes hospitalizados, en tto prolongado con ATB
– Pacientes ictéricos por mala absorción, por bypass digestivo

Diagnostico:
Laboratorio: alteración de las dos vías
36
 Tiempo de protrombina pesquiso prolongación del INR (normal: 1.5 / valor
anticoagulante: 2-3)

Manejo:
vitamina K IM o EV (son distintos no usar otra vía) 10 mg ampolla normaliza en
8-10 hrs los factores de coagulacion
En casos agudos aplico plasma porque vit K es mas lenta)
La EV es el conakion.
Pacientes con anticoagulantes no controlo con vit K lo controlo con
protrombina.
Urgencia: plasma fresco congelado

CID (Coagulación Intravascular Diseminada)

Super compleja
Hay liberación de factor tisular y activación de la coagulacion por traumas, neo,
hemodiálisis, aneurismas aórticos gigantes (por daño endotelial),
infecciones,mal formaciones vasculares,SHU,etc.
Alteración en vías, una activación de las vías, coagulación por consumo
– Inicialmente activación vías coagulación extrínseca (daño vascular
trauma, post parto) o intrínseca o vía de contacto (sepsis)
– La forma mas frecuente es la extrínseca (la vía del factor tisular)
– Por consumo de los factores, por fenómenos trombóticos en
microvasculatura  dará hemorragia, pero en pequeños espacios hay
fenómenos trombóticos.
Tiene 3 fases:
• Trombogénica en la microcirculación, donde se forman microtrombos se
consumen los fact de coagulación (fase protrombotica)
• fibrinólisis secundaria
• hemorragias habitualmente difusas
Deposito de fibrina en la microcirculacion que lleva a una lesión isquémica de
las zonas distales a ellas, por las alt de la superf del endotelio, lleva a
destrucción de eritrocitos, hemolisis intravascular y por esto un hemograma
muy típico se ven fragmentados los glóbulos rojos. Por lo tanto encontraremos
a los pacientes en un contexto crítico.
Mirar el FROTIS
Laboratorio (está TODO bajo, es lo más fácil de aprender)
• Prolongacion de todos los tiempos
• Protrombina baja
• TTPK bajo
• Plaquetas bajo
• Fibrinógeno bajo
• Dimero D y productos de la degradación del fibrinógeno aumentado
• Alt morfológicas de GR habitualmente fragmentados (esquistocitos)

37
Causas: (tratarlas)
Múltiples
Enfermedades sistémicas
No trato enfermedad de base trato las complicaciones sepsis, etc.
Endotoxinas – bacterias – sepsis  via intrinseca de contacto
Transfundir plasma y plaquetas (sangrando mucho), dar heparina (en
fenómenos tromboticos), esto es transitorio como soporte, se debe tratar la
causa como tto definitivo.
En embarazos profilaxis
Siempre que se pueda se hace profilaxis
Curso cronico habitualemnet tienen NEO evidente u oculta, que no sangran
tanto , pero con alt de pruebas de coagulacion.

Caso Clinico
Mujer de 65 años, sana, ingresa por equimosis , hematoma gralizado, epistaxis,
lab: TTPA >100 seg protrombina , plaquetas, fibrinog, dimero D normal.
Que tiene?  una hemofilia de presentación tardia.
• inhibidor contra el factor 8 transitorio , no tomaba medicamentos, nunca
se supo que lo produjo

El anticoag circulante adquirido mas fcte en poblacion adulta es el anticoag

lupico, que no produce hemorragia salvo algunos casos que inhibe el factor 8
en casos esporadicos
El segundo Paciente hemofilicos en terapia de sustitucion, Ac contra el factor 8
(lo más frecuente)
Sin embargo en sanos a veces desarrollan anticoagulantes y no se sabe
porque.
Son inhibidores de la coagulacion, son Igg, interfieren en las reacciones de la
coag
La mayoria contra el factor 8 y se observan en pacientes hemofilicos, sanos
con otras patologias o que toman medicamentos
Factor 8, 5, 7 , mas fcte el 8
Puede haber prolongacion de TTPK o TTPA , plaquetas normales y fibrinogeno
normal
A veces tienen antecedentes de infecciones o NEO oculta.
Esta paciente tênia especificamente un déficit de factor 5, no del 8.

Que se hace?
Terapia de sustitucion de factores de coagulacion, habitualemnete como no se
sabe cual es se usa plasma fresco congelado; como se sabe quehay proteinas
inhibiendo este factor de coag se hace plasmaferesis para remover Ac
circulante, disminuir la produccion de Ac circulante se usan corticoides y en
ocasiones inmunosupresores

Manejo:
• Terapia de sustitucion
• Plasmaferesis
38
 • Corticoides
• Inmunosupresores( a veces)

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AÑO 2007:
Inhibición contra Factores coagulación:
Mujer de 78 años sin antec mórbidos hospitalizada por múltiples equimosis, al
lab TTPa incoagulable Dg.: inhibidor contra el factor VIII osea hemofilia
adquirida
Factores: II, V, VIII, IX, XIII, FVW
– Anticuerpo contra cualquier factor
– Pacientes en riesgo: embarazo, post parto, enfermedades autoinmunes,
idiopático (viejos), sd linfoproliferativo (linfomas y leucemias crónicas)
Diagnostico:
TTTPa prolongado, puede ser por un déficit o por un inhibidor
Muestra del paciente con suero normal 1:1 (mezcla) le hago el TP, si hay un
inhibidor va a mejorar un poco y vuelvo a repetir en horas siguientes vuelve a
disminuir pues el inhibidor se va a unir a factor VIII que había en el suero
normal
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4) TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA
Primero partiremos con las fases del proceso hemostático, luego con los trastornos
trombocitopénicos.

Debemos recordar las fases del proceso Hemostático desde el punto de vista fisiológico, estas son:
– 1ra Fase: vascular  hay vasoconstricción que dura segundos, cuando ocurre la lesión
en el endotelio para detener el sangrado.
– 2da Fase: Plaquetaria, que tiene 4 etapas::

- Adhesión: actúa el FvW, es por esto que la deficiencia de este factor se relaciona con
trastornos de la hemostasia 1ria. (Factor de Von Willebrand)
- Cambio de forma: activándose y agregándose para la formación del trombo plaquetario.

- Degranulación.

– Agregación FvW -> que se continua con la cascada de coagulación.

– 3ra Fase: coagulativa: que tiene dos vías la extrínseca e intrínseca, que serán vistas en
otra clase, en la cual se forma el coagulo de fibrina para detener el sangrado y el flujo.

39
 – 4ta Fase: Fibrinolítica: en la que se disuelve el coágulo llevando finalmente a la
reparación de la lesión vascular y restablecimiento del flujo.

Ahora, las personas que consultan generalmente por trastornos de la coagulación van a presentar
los mismos síntomas, dentro de los cuales algunos pueden presentar trastornos muy leves sin
muchas alteraciones en la vida de los individuos, como trastornos muy graves, tal es el ejemplo de
la CID (coagulación intravascular diseminada), nuestro trabajo es identificar en que parte del
sistema de la coagulación se está alterando.

Los trastornos de la hemostasia se clasifican en dos tipos:

• Enfermedades Hemorrágica: se dividen según la estructura que se está alterando.
1. Anormalidades de las plaquetas.
2. Anormalidades de los vasos sanguíneos.
3. Anormalidades de factores de la coagulación
• Enfermedades Trombótica

Las enfermedades trombóticas son tema de otra clase. Ahora le daremos énfasis a las
enfermedades hemorrágicas secundarias a alteración plaquetaria y alteraciones de los vasos
sanguíneos.

Hay muchas formas de clasificar los trastornos de la hemostasia, pero la que más sirve desde el
punto de vista para el estudio de laboratorio es dividirlas en:
– Trastornos de la Hemostasia primarias: que involucran alteraciones de los vasos y de las
plaquetas, tanto en número como en función.
– Trastornos de la hemostasia secundaria: esta es cuando se desencadena la cadena de
coagulación propiamente tal.

También es importante determinar si estamos frente a un trastorno adquirido o genético, como

también determinar si es un trastorno localizado (falla a nivel de un órgano, tumor) o generalizado
(trastornos de la coagulación).

Los Trastornos de la Hemostasia Primaria: SE MANIFIESTAN POR HEMORRAGIA

MUCOCUTANEAS.
• Equimosis
• Petequias
• Sangrado que se inicia precozmente post-lesión. (típico niño que le sacan una muela)
• Epistaxis
• Gingivorragia
• Menstruaciones abundantes (típico en enfermedad de Von Willebrand).
• Son adquiridas o congénitas

En estos caen los:

- Púrpuras: No trombocitopénicos, vasculares
Trombocitopénicos
– Disfunciones Plaquetarias.
– Enfermedad de Von Willebrand. ( la mas frecuente en general de todas)

Se debe hacer una historia muy detallada la que incluya antecedentes familiares (hereditario) forma
de inicio del sangrado, características de este, traumatismos previos, cirugías, procedimientos
dentales, hemartrosis, hematuria, hemorragia digestiva, Medicamentos como los salicílicos, AINES,
algunos betal-lactámicos, anticoagulantes orales, sexo y edad.

40
*Todo esto nos va a orientar a distintos tipos de trastornos en la hemostasia primaria ya que por
ejemplo: si el sangramiento compromete piel y mucosas preferentemente, si el sangramiento se
manifiesta básicamente por petequias, equimosis superficiales y pequeñas y por último si el
paciente viene a consultar y nos cuenta que sangra, que ha sangrado en relación a una cirugía ,
su sangramiento habitualmente es inmediato y no es muy importante, , vamos a pensar que es
un defecto de plaqueta. En cambio sí las equimosis son grandes, profundas, presencia de
hemartrosis, hematomas o si ha sangramiento post extracción dentaria o cirugía tardío y severo,
nos va a orientar a un déficit de factor de coagulación

Los motivos de consulta generalmente son:

– Epistaxis.
– Equimosis
– Menometrorragia
– Petequias
– Alveolorragia
– Hemorragias postquirurgica.

Púrpuras:
Son lesiones puntiformes, mucocutaneos fácilmente visibles a través de la epidermis, producida
por hemorragias en los tejidos que pueden ser confundidas con hemorragias propias de la piel.
Se pueden clasificar en dos grandes grupos:

– Púrpuras trombocitopénicos: NO palpables, que cursan con plaquetas bajas.

– Púrpuras No trombocitopénicos: estos son PALPABLES, he aquí el gran diagnostico
diferencial, ya que mas que por alteración de las plaquetas o enfermedad hematológica.
estos nos guía mas por un trastorno de la pared vascular inmune como una inflamación.
(ejemplo: vasculitis)

Plaquetas:
Su valor normal esta entre 130.000 – 400.000
– Inflamación: Aumenta el número (IL-6)
– Trombopoyetina: Aumento número.
– Vida media: 7-10 días.
– 1/3 se almacena en el bazo.

Púrpuras Vasculares: (No trombocitopénicos, No hematológico, PALPABLES.)

Se producen por alteraciones de la estructura vascular, ya sea por alteraciones en la producción
del colágeno (como el sd. De Marfán muy raro), púrpuras seniles, que también se deben a
alteraciones en el metabolismo del colágeno debilitando las paredes vasculares) o adquiridas como
el déficit de vitamina C y el púrpura por corticoides pueden darnos alteraciones vasculares que
debemos conocer.

Distintos orígenes:
– Asociado a desordenes inmunológicos: vasculitis (Sindrome de Schönlein-Henoch el
mas importante dentro de estos)
– Infeccioso: Como por ejemplo púrpura por Meningococcemia, EBSA.
– Dermatológico: Como dijimos el púrpura senil, dermatitis ocre, Insuficiencia Venosa.
– Por fragilidad capilar: constitucional, que es la má frecuente en relación a la edad, Déficit
Vit.C (Escorbuto), HTA, DM, IRC.

41
*Recordar que el Síndrome de Schönlein-Henoch es un púrpura palpable en el cual no hay baja de
plaquetas, no hay coagulopatía, pero hay artralgias artritis, dolor abdominal y puede llegar a haber
nefropatía.

*Se debe hacer el Dg Diferencial con los púrpuras trombocitopénicos.

*Esto no lo dijo este año:

Clínica:
– Sangramiento ante traumas mínimos.
– Púrpuras PALPABLES.
– El estudio de coagulación y de hemostasia es normal ( es decir tiempo de sangría, TTPK y
pruebas de coagulación normales)

Púrpuras Trombocitopénicos:
Son Purpuras causados por bajas de plaquetas (trombocitopenia), esto se puede producir por los
siguientes mecanismos:
– disminución de la producción ( Defecto a nivel de MO)
– aumento de la destrucción ( Ejemplo: PTI)
– alteraciones de distribución (Ejemplo: Hiperesplenia)

Hay 3 formas en las que uno puede tener una disminución de la producción plaquetaria, las
podemos dividir en falla medular, alteraciones congenitas y producción inefectiva.
Las mas importantes son las por producción inefectiva, las congenitas son trastornos muy raros y
se tratan a nivel sub-especializado.
En producción inefectiva tenemos por ejemplo el déficit de Vit. B-12 y Ac.fólico, estos dos
elementos no solo producen falla a ni vel de producción de glóbulos rojos, sino que tambien de
glóbulos blancos, plaquetas y todas las series con un gran aumento de precursores que no son
capaces de ser funcionales en la periferia.
Por otro lado tambien hay una serie de causas de falla medular, como lo son las aplasias y muy
importante, el tratamiento con heparina, hepatopatias, fibrosis medular, neoplasias hematológicas
etc…

Aquí hay una serie de fármacos que producen trombopenia por mecanismo autoinmune:
– Indometacina.
– Heparina
– Alfa metil-dopa.
– Sales de oro
– Ac. Acetilsalicílico.

Enfermedades mas frecuentes:

Trombopenias:

PTI Agudo:

Es la forma mas frecuente en niños (especialmente entre los 2-10 años sin diferencia por sexo),
raramente se presenta en la adultez. Tiene una duración menor a seis meses por definición y
habitualmente hay un antecedente de un cuadro viral que ha sucedido algunas semanas antes de
la aparicion de esta trombopenia. Se da por un mecanismo autoinmune por AC anti-plaquetarios
mediado por células T.

Clínica:
– Cuadro de inicio brusco, post infeccion (viral, mononucleosis, CMV)
– Equimosis, petequias
– Recuento plaquetario bajo 150.000 sin otras alteraciones
42
 – No hay visceromegalias
– No presentan fiebre.
– 60% se recupera dentro de 3-6 meses.

Se debe ahcer el diagnóstico diferencial con presentaciones atípicas de leucemia, TU- metastático,
Aplasia medular MEDIANTE UN MIELOGRAMA.

Laboratorio:
– Hemograma: Nº de plaquetas disminuido, con todas las otras series normales y un frotis
que este normal.(ya que la médula ósea no alcanza a reaccionar para comenzar con una
respuesta compensatoria a diferencia del PTI crónico)

- Mielograma: solamente alteración de la serie trombopoyetica, de los megacariocitos, los

que son bastantes jóvenes, son mas pequeños , el núcleo esta menos lobulado y hay aumento
de los megacariocitos reflejando la mayor necesidad de plaquetas como señal de la periferia y
en algunas ocasiones en que ha habido sangramiento puede haber un aumento de la serie roja
de características normales. (las demás series se encuentran normales)

– Anticuerpos: asociados a plaquetas o circulantes pero estos se hacen solo en algunos

laboratorios y probablemente no en todas partes vamos a tener la posibilidad de pedirlos ,
pero son útiles para evaluar la evolución y no son específicos de PTI.

Tratamiento:
Al ser un cuadro principalmente autolimitado (no requieren tratamiento generalmente) lo
fundamental es LA OBSERVACIÓN, también se puede dar tratamiento con corticoides y
finalmente la gammaglobulina (la cual no sirve para tratamiento crónico ni su evolución, si no que
para controlar SOLAMENTE LAS CRISIS)

CLASE 2006: En general no requieren tratamiento (los agudos) , los casos excepcionales que
nosotros decidimos tratar , las razones para esto son :
– que haya inminencia de sangramientos importantes o que tengamos un niño con
sangramiento, lo habitual es indicar Ig ev en dosis de 1 gr/Kg/dia por 1 a 5 dias o
corticoides en dosis altas. Estos cuadros son autolimitados y habitualmente pasan,
Responden a la Ig o al glucocorticoide, no sabemos, por que el cuadro pasa pero tanto la
familia como el medico tratante quedan mas tranquilos tratando a un paciente que tiene
sangramiento, con plaquetas tan bajas y que son chiquititos, pero como regla general no
requieren tratamiento.

PTI Crónico:

Es un cuadro de inicio insidioso que se da más en adultos, tiene mayor predilección por el sexo
femenino (3:1), pacientes en muy buen estado general, sin baja de peso y afebriles (por lo que
cuesta mucho convencerlos para hospitalizarlos), muy rara vez hay cuadros infecciosos previos.
Su etiología puede ser Idiopática, autoinmune o tumoral, se produce por auto-anticuerpos contra
Gp de la membrana plaquetaria lo que las lleva a su pronta eliminación en el bazo.

Clínica:
– Comienzo insidioso con una larga historia de tendencias hemorrágicas como petequias,
equimosis mucocutáneas y mayor incidencia de hematomas superficiales por traumas
leves , epistaxis y alteraciones menstruales.
– Manifestaciones hemorrágicas relativamente leves.
– Ausencia de anemia, leucopenia importante
– Ausencia de esplenomegalia.
– Evolución prolongada con remisiones y recaídas sin llegar nunca a un recuento plaquetario
normal.
43
Laboratorio:
– Numero de plaquetas disminuido.
– Frotis sanguíneo va a estar anormal. (no así en el PTI agudo)
• las plaquetas van a ser grandes y bastante irregulares por que la medula osea siente la
señal positiva para la producción de plaquetas y manda a la periferia plaquetas de mayor
tamaño y mas jóvenes
– Mielograma: vamos a ver solamente alteración de la serie trombopoyetica, de los
megacariocitos , los que son bastantes jóvenes, mas pequeños , núcleo menos lobulado y
aumento de estos.

*Rara vez se piden anticuerpos anti-plaquetas que se hacen en lab ams especializados, por lo que
no se piden generalmente.

Tratamiento:
– Corticoides. ( prednisona 1mg/kg/día )
– Esplenectomía.
– Inmunosupresores.
– Gammaglobulina. (no sirve para la evolución de la enfermedad, se reserva solo para
púrpuras muy húmedos ♀, (oooh ctm XD ) es decir, muy hemorrágicos.

El tratamiento con corticoides es:

Prednisona 1mg/kg/dia x 15 días.

↓
Si hay recuento plaquetario normal (15 dias)
/ \
Hay recaida precoz Normal -> seguir 2 meses
con corticoides
↓
Y necesitamas de 20mg/dia de corticoides -> ESPLENECTOMíA

Prednisona 1mg/kg/dia x 15 días.

↓
Recuento anormal sin respuesta
↓
Hay mas probabilidades de recaída
↓
ESPLENECTOMÍA.

Tratamiento clase 2006: crónicos se tratan primero con glucocorticoides y la dosis va a ser una
dosis alta y con ellos vamos a lograr una respuesta entre un 30 y un 40% de los pacientes que se
traten, pero estos púrpuras con cierta frecuencia tienden a remitir , estar un tiempo largo en
remision y a volver a aparecer por lo tanto tenemos que estar pendientes de esta situación.¿cuánto

44
tiempo tratamos? Mantenemos el corticoide por tres semanas y comenzamos a disminuir hasta
llegar a la dosis minima necesaria para mantener una cantidad de plaquetas adecuada, con 50000
estamos tranquilos y si el paciente tiene que operarse por ejemplo aca el numero clave para
cualquier cirujano es 100000, entonces en una cirugía importante o mantenemos una dosis minima
de corticoides o tenemos que pensar en un tratamiento alternativo.
Si no hay respuesta a las seis semanas o hay recidiva precoz durante la disminución del
esteroide hay que considerar la esplenectomia.
Del tercio de pacientes que respondió no nos preocuparemos más, pero de los dos tercios que
no lo hicieron hay un 50 o un 70% que va a responder a la extracción de bazo, por que este es
primero un sitio de almacenamiento de plaquetas y segundo un sitio de almacenamiento de
anticuerpos, por lo tanto estos dos motivos hacen que la esplenectomia sea el segundo tratmiento
de elección en el PTI crónico..se puede vivir sin bazo pero es de cuidado , hay que vacunar a los
pacientes contra germenes encapsulados como el Haemophylus, el neumococo, tambien hay que
instruirlos de manera clara y precisa que cualquier persona puede tener fiebre dos o tres dias y no
consultar , pero un paciente esplenectomizado puede morirse a las pocas horas de comenzado un
cuadro febril , por lo tanto deben acudir inmediatamente a una unidad de urgencia ante fiebres
pequeñas y banales aparentemente ....debemos educar a nuestros pacientes..
Por ultimo si hay reactivación de la trombopenia podemos pensar que hay un bazo supernumerario
ya sea por que durante la esplenectomía hay parte del tejido del bazo que se desprendio, se fijo en
el peritoneo y dio origen a un nuevo bazo o por que ese paciente siempre tuvo esas células
esplénicas en su cavidad abdominal y estas no funcionaban cuando habia bazo, pero cuando falto
el bazo se hipertrofiaron y tomaron la misión de este.
En pacientes que se mantienen con manifestaciones clínicas y con recuento de plaquetas menor
de 30000 y no han respondido ni a los glucocorticoides ni a la extracción del bazo debemos
considerar otros tratamientos y aquí podemos usar altas dosis de corticoides en forma de pulsos y
podemos utilizar Ig ev en dosis similares a las mencionadas en el PTI agudo, podemos hacer
otras inmunosupresiones con medicamentos orales o ev como la azatriopina o la ciclofosfamida y
algunos otros medicamentos que sirven para controlar los procesos inmunológicos como
quimioterápicos como el Danazol , el interferón alfa, y por ultimo una nueva arma terapeutica que
al parecer tiene gran utilidad en el purpura refractario pero que tiene un altísimo costo que es un
anticuerpo monoclonal contra CD 20 de los linfocitos, que fue estudiado y producido y que tiene
gran uso en el tratamiento de los linfomas y que es una de las importantes armas en oncología en
este momento.

Trombocitopenia por Heparina:

 Frecuencia 10-15% de pacientes con trat

 Mas frecuente en heparina no fraccionada
 Mecanismo es inmune
 Aparece 7-10 días post exposición
 Se acompaña de trombosis.
 Prevenir controlando plaquetas durante el tratamiento con HNF o HBPM.
*No dijo casi nada sobre esto (además de la Diago) así que aquí va un cuadrito.

Criterios Diagnóstico para Trombocitopenia Inducida por Heparina (HIT)

• Exposición a heparina >5 días

• Trombocitopenia relativa: descenso del recuento de plaquetas del 50% del basal O
trombocitopenia absoluta: descenso del recuento de plaquetas a menos de 100 a
150 x 109/L
• Ausencia de otras causas de trombocitopenia
• Desarrollo de nuevas trombosis, o extensión de trombosis pre-existentes, a pesar de
estar recibiendo tratamiento con heparina
• Confirmación por pruebas de laboratorio
45
 • Retorno a un recuento plaquetario normal cuando la heparina es discontinuada.

Enfermedad de Von Willebrand:

El FvW tiene sitios de unión a plaquetas (GpIb) y al colágeno que se expone tras la lesión vascular.
Es transportador del Factor VIII y posee una porción antigénica. (AgvW)

Clínica:
Hemorragias Mucosas:
– Menorragias
– Epistaxis
– Gingivorragias
– Hematurias.
– Hematemesis
– Melenas
– Post Avulsiones dentarias
– Post Parto

Equimosis:
– Hematomas de partes blandas
– Hemartrosis. (Ojo con estas dos =D)

Es una enfermedad hereditaria, autosómica dominante, se da en 1:1000 personas.

Es la causa MAS FRECUENTE de las alteraciones de la hemostasia primaria congénita (aunque dijo que era
las mas frecuente en general de todas las de hemostasia primaria al comienzo :S).

Hay 3 tipos de enfermedad de Von Willebrand:

- Tipo 1: trastorno cuantitativo (70% el mas frecuente)

- Tipo 2: Trastorno cualitativo (alteración en la estructura, función alterada y puede tener
trombocitopenia.)
– 2A: defecto del FVW con disminución de la función Plaquetaria
– 2B: Incremento de afinidad del FVW a la GPIb
– 2M: Disminución de la función plaquetaria sin afectar los multimeros de alto PM, remeda
en mujeres la portación de hemofilia.
– 2N: (Normandia) defecto de unión de FVW con el FVIII
* los subtipos dijo que no le importaba que se lo aprendan.

– Tipo 3: defecto absoluto de FVW (el mas grave de todos).

46
Laboratorio:
• Laboratorio: parámetros variables
• Perfil de pruebas de EvW
✔ TTPA, Tiempo de sangría
✔ Factor VIII coagulante.
✔ Factor vW Ag
✔ Co-Ris
• Recuento de plaquetas
• Ex específicos

*Esto es de la Diapositiva y dijo solo eso, así que busqué pod ahí y encontré esto.

Diagnóstico:
• Cuadro clínico personal y familiar de hemorragias mucocutáneas y/o quirúrgicas.
• El diagnóstico se establece mediante pruebas de laboratorio, que incluyen tiempo de
sangría, recuento de plaquetas, y medición de la concentración y función del
complejo FvW:FVIII.
○ FvW:Ag: concentración plasmática del antígeno del FvW:
○ FvW:CoRis: aglutinación de plaquetas inducida por FvW en presencia del
antibiótico Ristocetina.
Estos son mas específicos.
○ Unión de FvW a colágeno, que evalúa funcionalmente la actividad del FvW
○ F VIII:c : mide la actividad coagulante del factor VIII, que habitualmente se afecta
en paralelo con la disminución del FvW
○ Debe descartarse una alteración funcional plaquetaria mediante estudio de
agregación de plaquetas.
• La concentración y función del complejo FvW:FVIII aumentan en diferentes situaciones
(infecciones, tumores, embarazo, enfermedades inflamatorias, estrés..), lo que dificulta el
diagnóstico y en muchos casos obliga a repetir el estudio en una o más ocasiones.
Eventualmente, se puede confirmar la sospecha diagnóstica cuando el estudio en un
familiar directo es positivo.
• La discordancia entre las pruebas de laboratorio anteriores sugiere una variante de la
EvW, que es necesario diagnosticar con pruebas específicas, pues de ello depende el tipo
de tratamiento a indicar.

Tratamiento: SUSPENDER AINES SI CONSUME!

Terapia coadyuvante:
– Agentes antifibrinolíticos -> nombro el ac. tranexámico
– Estrógenos.
– Agentes hemostáticos tópicos.

Terapia con FvW/FVIII:

– Desmopresina
– Concentrado de FvW/FVIII.

Trombocitopatías adquiridas:
– Sd.Urémico.
– Hepatopatias
– Sdr mieloproliferativos.
– Circulación extracorporea.
47
 – Transfusiones múltiples
– Medicamentos.
Evaluación de Hemostasia primaria:

 Hemograma con Recuento de Plaquetas.

 Tiempo de Sangría.
 TTPA.

 Estudio Enf de von Willebrand

 Función plaquetaria

5) ANEMIA HEMOLITICA
Definición: anemia caracterizada por un aumento de la destrucción de los
glóbulos rojos (GR) y una incapacidad de la médula para compensar esta
destrucción.

Hay múltiples causas que producen una anemia hemolítica, y por lo

tanto distintos mecanismo fisiopatológicos para ellas (Alteraciones dentro del
GR o fuera de él, alteraciones heredadas o adquiridas, o alteraciones dentro del
torrente sanguíneo o fuera de este).

El GR vive alrededor de 100 a 120 días, luego empieza a envejecer, y

pierde flexibilidad, se altera su membrana y dificulta el flujo, especialmente en
los vasos pequeños. Cuando esto ocurre es removido de la circulación por el
sistema monocítico-macrofágico (SMM), que llamamos sistema Retículo
Endotelial, y el lugar donde más se destruyen GR es el bazo.
Por otro lado, la medula ósea tiene una capacidad de producir GR que
puede verse aumentada hasta 6 a 8 veces su valor normal de acuerdo a las
exigencias, por lo tanto podemos tener una disminución de la vida media del
GR sin darnos cuenta, ya que la médula logra compensarla en condiciones
normales.

La hemolisis puede ocurrir dentro o fuera de torrente sanguíneo, y nos

dará diferente clínica y laboratorio de acuerdo a dónde ocurra.
La hemolisis intravascular ocurre dentro de la circulación y
corresponde al menor porcentaje de las hemolisis. Se libera hemoglobina (HG)
directamente al torrente sanguíneo, por lo que la veremos circulando, la

48
veremos en la orina, y la veremos indirectamente en el fierro en la orina, que
es uno de sus productos de degradación.
La hemolisis extravascular es la más frecuente (90% de las
hemolisis), y ocurre por atrapamiento de GR en el SMM, fundamentalmente en
el bazo, pero también puede ocurrir en hígado y médula ósea. En estos casos
la hemoglobina no está presente en el torrente sanguíneo de forma muy
llamativa, a menos que sea muy importante la destrucción de GR.

HEMOLISIS INTRAVASCULAR

La hemolisis intravascular requiere que haya un daño importante en la

membrana del GR que puede estar dado por muchas causas, entre las que
están: trauma directo (hemoglobinuria de la marcha), por “stress” producido
por problemas en el flujo sanguíneo de manera reiterada (como con las
válvulas cardiacas defectuosas, bypass coronarios, etc.), por daño térmico por
quemadura, etc. Todo esto produce fragilidad en el GR, que puede romperse
en la circulación. Esta ruptura también puede estar inducida por el
complemento, es decir que sea de tipo inmune, con lisis osmótica, por ejemplo
lo que se produce por toxinas bacterianas en la sepsis por clostridium.

La hemoglobina que sale al plasma se une a la haptoglobina, se

trasporta al hígado, y se metaboliza a bilirrubina, por lo tanto algo que va a
suceder si hay aumenta la destrucción de GR y hay aparición de hemoglobina
en la circulación, es que disminuya la hemoglobina que podemos detectar
porque está siendo captada por la haptoglobina.
La hemopectina forma un complejo con el grupo HEM cuando se agota la
haptoglobina, por lo tanto podemos encontrar disminución de haptoglobina y
también disminución de la hemopectina. Además podemos encontrarlas en la
circulación, porque no se eliminan por la orina.
La hemoglobina libre se filtra por el glomérulo renal y cuando la
velocidad de filtración es mayor que la velocidad de reabsorción del túbulo,
encontraremos hemoglobinuria. También se descaman células de los túbulos
que llevan hemoglobina y granos de hemosiderina, por lo tanto también
encontraremos hemosiderinuria.
Es decir, tendremos en la sangre una disminución de la haptoglobina y
de la hemopectina, hemoglobinemia, más hemoglobinuria y hemosiderinuria.
La hemoglobina no excretada se une a otra proteína y se forma
metahemoglobina, que también puede aparecer en la orina.

Si la destrucción es mayor a 20 o 40 cc de GR al día podemos encontrar

todas estas alteraciones en los exámenes de laboratorio de una hemolisis
intravascular.

49
[Esquema de degradación intravascular de hemoglobina (no es el usado por la
profe):
Hemoglobina libre se une a haptoglobina; el exceso de HG forma metaHG, la
globina se libera para reutilización en animo-ácidos, el Fe libre se une a la
hemopectina, metahemoalbumina,
hemopectinaHG, y vuelve a la reutilización por el
hígado. Por el riñón veremos HG y hemosiderina]

HEMOLISIS EXTRAVASCULAR

Habitualmente no hay HG libre en la sangre

ni en la orina, tampoco hay hemosiderinuria.
Los GR son fagocitados, se rompe la
membrana, se degrada la HG por las enzimas del
fagocito, y la HG es fragmentada y reciclada, y el
HEM se catabóliza en Fe y biliverdina, y podemos
50
encontrar hiperbilirrubinemia, urobilinógeno aumentado en orina y heces,
disminución de la transferrina ávida por Fe (porque hay mucho fierro para
llevar a la medula ósea), y podemos encontrar carboxihemoglobina.

[Esquema degradación extravascular de HG (no es el de la profe):

Hemoglobina fagocitada; globina se reutiliza; ciclo de la bilirrubina; una parte
queda circulando y la otra aparece como urobilinogeno en sangre, orina y
heces.]

Si se excede la capacidad de atrapamiento de estos glóbulos rojos

alterados por el SMM tendremos GR con alteraciones morfológicas como por
ejemplo: microesferocitos, células mordidas, glóbulos rojos fragmentados y
glóbulos rojos con inclusiones citoplasmáticas.

En algunos casos la hemolisis

extravascular puede tener disminución de la
haptoglobina, pero esto es lo menos
frecuente.

Los dos mecanismos de hemolisis

(extra e intra) tienen un paso final que es la
conjugación de la bilirrubina por el
hepatocito, y la excreción a la bilis, y
después el ciclo enterohepatico de la

51
bilirrunbina, por lo tanto si se excede la capacidad de esto, si hay mucha
hemolisis, vamos a encontrar mucho urobilinogeno y mucha urobilina, además
del exceso de bilirrubina.

DETERMINACIÓN DE LA HEMOLISIS

¿Cómo podemos determinar si hay una destrucción exagerada de glóbulos

rojos?

De forma indirecta tenemos:

– Porque hay anemia.
– El recuento de reticulocitos. Este debería estar siempre elevado para
pensar en una anemia hemolítica, pero también puede verse normal o
disminuido en anemias hemolíticas de larga data, donde se han agotado
los depósitos de Fe y de ácido fólico. Así que nos orienta al diagnostico,
pero no lo descarta.
– La LDH
– Bilirrubina indirecta aumentada.

De forma directa tenemos:

– Sobrevida globular con Cromo-51. Este examen lo hace muy poca gente,
así que solo lo nombramos, pero no nos sirve mucho. Es para determinar
si el GR tiene una vida normal o disminuida.
– Estudio del Fierro
– Excreción de urobilinogeno
– Excreción de CO

Clínicamente nos encontramos con:

– Ictericia
– Cálculos biliares de bilirrubina
– Orinas oscuras
– Síntomas y signos de anemia
– Fracturas espontaneas y lesiones articulares por expansión de la médula
ósea, sobre todo en anemias crónicas como la de células falciformes o la
drepanocitosis (frecuente en la población de origen africano)
– Masas de producción de glóbulos rojos fuera de la médula ósea con
compresión medular, como en el bazo, en el hígado, en ganglios
linfáticos y en el riñón.

52
 – Esplenomegalia, es muy frecuente en hemolisis extravasculares porque
el bazo está constantemente atrapando glóbulos rojos.

CLASIFICACION DE ANEMIA HEMOLÍTICA

Se pueden clasificar de varias maneras:

– Agudas y crónicas (de acuerdo a la clínica)
– Extra e intravacular (de acuerdo al sitio de hemolisis)
– Hereditarias y adquiridas (de acuerdo a etiología)
– Intrínsecas y extrínsecas (de acuerdo a patogenia)

Pregunta: ¿cuánto tiempo es aguda o crónica? Es una buena pregunta y debe

salir escrito en algún lado, pero por ejemplo, son anemias agudas (cuadro
violento y rápido) la de los grandes quemados, la de las crisis sépticas.
También podemos tener crisis hemolíticas agudas en enfermedades
hemolíticas crónicas.

Deben saber que las anemias con glóbulos rojos alterados en los que
esta alteración morfológica es causa de la anemia y no consecuencia, son
heredadas, a excepción de la hemoglobinuria paroxística nocturna y la
talasemia adquirida (este último cuadro es muy raro).
Partiremos explicando la última clasificación: según patogenia. Aquí se
dividen en intrínsecas o intracorpusculares, y extrínsecas o extracorpusculares.

La extrínsecas o extracorpusculares siempre son adquiridas, no existen

las heredadas.
El compromiso del glóbulo rojo que puede condicionar la anemia, es una
alteración en la membrana, en la hemoglobina, en la globina y una deficiencia
o alteración en las enzimas celulares. Aquí tenemos muchos cuadros
heredados, como por ejemplo la esferocitosis familiar, la acantosis familiar, la
drepanocitosis (Este último, la anemia de células falciformes, es un cuadro muy
llamativo. En Chile hay muy pocos casos, pero es interesante de conocer), las
53
hemoglobinas inestables, las talasemias (mediterráneo), defectos de la
glucosa 6-fosfato deshidrogenasa, defectos de la piruvato quinasa, la porfiria,
etc.
Las anemias hemolíticas extrínsecas o fuera del corpúsculo, por factores
circulantes o medio alterado, pueden ser por anticuerpos antimembrama
globular, por exceso de actividad del bazo, por trauma secundario a flujos
alterados (válvulas protésicas), por exposición a agentes oxidantes (sulfas), por
destrucción de glóbulos rojos por sepsis, y otras que son menos frecuentes.
Los anticuerpos antimembrana de GR se pueden ver en las anemias por
autoinmunidad, por aloinmunidad (del recién nacido), por reacciones
transfucionales tardías y anemia hemolítica por drogas. Espero que nunca vean
las de reacciones transfucionales, porque son muy violentas y son debido a
iatrogenia, por lo tanto debería ser completamente evitable.

Pregunta: ¿La de reacciones transfucionales puede pasar en días, meses,

años? Como ustedes saben, hay anticuerpos que tenemos de forma natural: si
tenemos un grupo de sangre A, tendremos anticuerpos anti B, entonces si se
transfunden dos personas incompatibles tendremos la reacción hemolítica de
inmediato, sin necesidad de sensibilizar al paciente, y es una reacción muy
violenta que si uno la ha visto desea o haberla visto nunca. Pero es distinto
cuando se trata de los anticuerpos irregulares, que son los que tienen en
menos expresión los glóbulos rojos. Estas reacciones tardías se pueden ver en
los paciente politransfundidos, y para que ocurran necesitamos sensibilizarnos
a estos anticuerpos. Son reacciones más larvadas que las otras.

El hiperesplenismo puede producirse por muchas razones. Puede ser por

una enfermedad neoplásicas, por una enfermedad infecciosa o inflamatoria, y
produce estasis, atrapamiento, y después destrucción del glóbulo rojo.
En cuanto al trauma secundario a flujos alterados algunas causas son las
prótesis, las mallas de fibrina en los vasos sanguíneos (por ejemplo en
coagulopatía por consumo, púrpuras trombocitopenico trombótico, síndrome
hemolítico urémico) y la hemoglobinuria de la marcha (que se puede ver en
corredores de maratón).
La exposición a agentes oxidantes puede verse en pacientes
previamente sanos o en
pacientes con
alteraciones enzimáticas
previas, y se da por
exposiciones a sulfas por
ejemplo.
Dentro de los
agentes biológicos que
destruyen el GR tenemos
el clostridium y la
malaria. En Ecuador,
República Dominicana,
algunas zonas del
Amazonas en Perú, hay malaria.

54
 Causas menos frecuentes: mordeduras de serpientes, picadura de
insectos, toxinas, quemaduras, sepsis por ¿? (alguien tose, y no se escucha
bien, pero CREO que dice clostridium de nuevo). Aunque son menos
frecuentes, hay que estar atento a las mordeduras de arañas, porque también
se ven como causa de hemolisis (araña de rincón).

De acuerdo a la etiología, tenemos las causas heredadas y adquiridas.

Hay que mencionar también que cada vez que hacemos una clasificación
mezclamos cosas de una con otras, así que podemos tener una anemia
hemolítica heredada en la que se produzca una hemolisis intravascular, y
también podemos tener una heredada con un cuadro de hemolisis
extravascular.
Las heredadas son los defectos de membrana, las alteraciones de
enzimas de la glicolisis, las del metabolismo de nucleótidos, alteraciones de
enzimas de las vía de las pentosas y del metabolismo del glutatión, y defectos
de la estructura y síntesis de la hemoglobina.
Las adquiridas son las inmunohemolíticas, las traumáticas y
microangiopaticas, las infecciosas, las por químicos, drogas y venenos, las
físicas, hipoxemia, hemoglobinuria paroxística nocturna, enfermedad hepática,
y déficit de vitamina E en recién nacidos, que vemos muy rara vez.

Mención especial: Drogas asociadas a Hemolisis:

Son muchas, pero me interesan las oxidantes.
Tendremos un paciente que tiene un déficit de glucosa 6-fosfato
deshidrogenasa, y especialmente consumo de antibióticos como las Sulfas, los
Nitrofuranos (Nitrofurantoina), Dapsone (que es un medicamento que usamos
cada vez más en pacientes con VIH y alérgico a las sulfas), el Acido Nalidixico,
antimaláricos como la Primaquina, y la Doxoburricina.
Algunas de estas reacciones son mediadas por inmunidad, aquí hay que
destacar las Penicilinas, y por cercanía estructural, las Cefalosporinas, por
anticuerpos anti-haptenos, que se combinan con la droga; los anticuerpos
antiRH con la α-metildopa; por complejos antígenos-anticuerpos como el
Stibfeno; y por fijación de complemento como la Estreptomicina. Otro que vale
la pena mencionar es la Dipirona o Metamizol.
Si en algún momento ustedes sospechan de una hemolisis y no tienen
otras causas para explicarla, vayan a ver qué medicamentos está tomando en
paciente, más aún si tiene polifarmacia.
Todos los mencionados recién son SOLO ALGUNOS de los fármacos que
pueden producir hemolisis, pero son los únicos que mencionó.

Esto es lo que aparecía en el power del 2007.

55
 Oxidantes (déficit G6PD)
¤ antibióticos (sulfas,
nitrofuranos, dapsone,
ácido nalidíxico
¤ antimalaria (primaquina)
¤ piridium
¤ doxorrubicina
Mediada por inmunidad
¤ Anticuerpos droga
específicos-penicilina
(cefalosporinas, penicilinas
sintéticas)
CLINICA DE LA ANEMIA HEMOLÍTICA

Dependerá de la duración y de la severidad.

La anemia hemolítica crónica que habitualmente es la congénita, es
variable, puede ser asintomática o puede ser muy grave. Puede tener ictericia,
que puede ser variable también. Pero es importante que recuerden que las
anemias hemolíticas crónicas pueden tener crisis, y estas crisis pueden ser de
tres tipos:
– Crisis hemolíticas: en un paciente que sabemos que tiene una anemia
hemolítica crónica de repente se le desencadena una crisis hemolítica.
Un ejemplo son los pacientes con déficit de glucosa 6-fosfato
deshidrogenasa que comen habas, este es el llamado Fabismo. Estos
pacientes cada vez que coman habas van a hacer cuadros de una
violencia tremenda. Si no están diagnosticados y, por ejemplo, se le dan
habas a un niño por primera vez y hace una crisis hemolítica, tenemos la
obligación de ir a buscarlo porque puede ser el primer caso
diagnosticado en su familia. El Parvovirs B-19 también puede producir
crisis.
– Otro tipo de crisis es la que se da en un paciente que tiene una anemia
hemolítica crónica de larga data y que por mal manejo tiene un déficit
de folato. Esto llevará a un cuadro similar al de la anemia megaloblástica
(con glóbulos megaloblásticos), con eritropoyesis ineficaz. Tendremos
una médula ósea incapaz de responder a esta exigencia porque no tiene
suficiente acido fólico.
– Por último tenemos la situación que en hay una médula cansada,
detenida, por exceso de hemolisis y por lo tanto exceso de
hematopoyesis, y podemos tener un cuadro similar (o exactamente
igual) al de la anemia aplástica. Cuando ustedes se encuentren con una

56
 falla medular en una anemia aplástica deben pensar en una anemia
hemolítica con o sin diagnostico previo de larga duración.

También podemos encontrar esplenomegalia, que en general es leve a

moderada y asintomática.
Con mucha frecuencia encontramos cálculos biliares dependiente de
bilirrubina, y si no los hemos buscado debemos tenerlos siempre en mente,
porque como ustedes saben, pueden ser antesala para el cáncer vesicular
biliar. También es frecuente que en la historia de nuestros pacientes con
anemia hemolítica aparezca el antecedente de haberse operado muy joven de
cálculos a la vesícula.
Puede haber úlceras crónicas de extremidades inferiores, que en general
no son tan frecuentes, pero si se ven más en la drepanocitosis y esferocitosis
hereditaria severa.
También puede haber alteraciones esqueléticas como el cráneo en
forma de torre (o torrecefalea), la estriación de los huesos frontales y
parietales, alteraciones de los maxilares que se ven en talasemias severas
(que normalmente no vemos porque mueren muy pequeños) o en la
drepanocitosis.

El cuadro de anemia hemolítica aguda, tiene un comienzo agudo, con

dolores óseos intensos por el estímulo exagerado sobre la medula ósea, que
muchas veces desvían la atención del diagnóstico de anemia. Dolores
abdominales importantes y en extremidades. Compromiso del estado general,
calosfríos, fiebre. Puede haber postración y shock, y podría haber oliguria o
anuria si la hemolisis es muy masiva y los productos de degradación de la
hemoglobina y los restos de glóbulos rojos se eliminan por el riñón. Todo esto
en una base de síntomas y signos de anemia severa.
Este es un cuadro violento y agudo, es totalmente distinto al crónico. Es
un cuadro difícil de diagnosticar. Lo habitual es un comienzo insidioso, con
adaptación cardiovascular, pocos síntomas, similar a la hemolisis crónica la
mayoría de las veces, con síntoma de la enfermedad de base.

LABORATORIO DE LA ANEMIA HEMOLÍTICA

– Por eritropoyesis compensatoria acelerada, vemos en la sangre

periférica una anemia normocítica normocrómica (la mayoría de las
veces).
– En general es muy regenerativa. Tiene un índice reticulocitario y un
recuento total de reticulocitos muy elevado.
– Hay alteraciones morfológicas en los eritrocitos (como los esferocitos) y
hay restos de núcleo en el glóbulo rojo que nos hacen sospechar una
producción muy acelerada y por lo tanto una incapacidad de retirar
estos restos de la célula antes de salir de la médula.
– En la médula ósea hay una hiperplasia de los precursores eritroides.
– La cinética del fierro nos dirá que hay un intercambio acelerado de este.
– En el frotis tenemos alteraciones de todo tipo: forma y tamaño, glóbulos
rojos fragmentados. Todo esto nos orientan a algunas etiologías, por
57
 ejemplo, la anemia de enfermedad hepática tiene las llamadas células
en diana, o en sombrero mexicano; la malaria tiene células con
inclusiones; las células en lágrima nos orientan a mieloptisis, infiltración
de la médula ósea por elementos extraños, o a la presencia de
metaplasia mieloide o mielofibrosis, etc.
– Por destrucción acelerada de eritrocitos veremos: disminución de la vida
media del eritrocito, aumento del catabolismo del HEM, aumento de la
bilirrubina no conjugada, aumento del LDH, aumento del urobilinógeno,
aumento de la haptoglobina sérica.
– En la hemolisis intravascular veremos: hemoglobinemia, hemoglobinuria,
hemosiderinuiria, metahemoglobinemia, disminución de la hemopeptina.
– Si es extravascular podemos hacer un examen para ver la característica
de la hemoglobina. Esto se hace con electroforesis de hemoglobina o por
pruebas específicas, y podemos hacer exámenes para determinar
alteraciones estructurales de la membrana de los glóbulos rojos, por
ejemplo la fragilidad osmótica globular o test de autohemolisis.

Lo importante para médicos no especialistas es poder determinar los

exámenes generales de hemolisis y orientar el diagnostico.

Pregunta: ¿qué son los cuerpos de Heinz? Son resto de RNA nuclear y se
determinan por una prueba especial.

Microesferocitos Esquistocitos Estomatocitos Drepanocitos Ovalocitos

Hay pruebas metabólicas para determinar el déficit de glucosa 6-fosfato

deshidrogenasa y de piruvato quinasa, y hay pruebas inmunes para determinar
anticuerpos anti glóbulo rojo o en el suero como la prueba de Coombs, o la
prueba de la anti globulina humana. La prueba de Coombs también es uno de
los exámenes que se hace en los bancos de sangre para determinar
compatibilidad y detecta la presencia de antígenos contra el glóbulo rojo con
un suero que posee esos anticuerpos. La prueba directa se hace colocando ese
suero directo a los glóbulos rojos y se observa la aglutinación. Y la prueba
indirecta se hace colocando los glóbulos rojos sin anticuerpos a un suero en el
que suponemos que hay anticuerpos y posteriormente se produce la
aglutinación.
Podemos ver el titulo de Crioaglutininas, anticuerpos en frío, niveles de
complemento, y pruebas más específicas contra alguna hemoglobina en
especial. También podemos medir la LDH y la Haptoglobina, y todo esto nos
orientará.

58
 Respecto a los reticulocitos, con una medula ósea normal, el aumento de
eritropoyetina (que se produce por la hemolisis), produce un aumento entre el
4% a 5% de los reticulocitos. Esto es lo normal, y con esto no se llega a la
anemia. Debe haber una médula aunque sea un poco defectuosa para poder
observar la anemia.
Los otros exámenes ya los mencionamos y son bilirrubina, aumento de la
concentración de hemoglobina, pruebas de hemolosis intravascular, etc.

Sospechamos de hemolisis con anemia, ictericia, litiasis biliar en

personas jóvenes (niño o adolecente), esplenomegalia, presencia de estas
alteraciones morfológicas en el frotis periférico, elevación de la LDH,
disminución de la haptoglobina, test de Coombs o de la anti globulina humana
directo positivo y/o presencia/exceso de reticulocitos. Todas estas alteraciones
clínicas nos deben hacer pensar en el diagnostico diferencial de una anemia
hemolítica (por ejemplo una persona joven que está con anemia e ictericia
reciente).

Diagnósticos diferenciales:
– Hemorragia aguda
– Recuperación de carencias nutricionales (porque uno empieza a aportar
nutrientes que faltaban y la médula se pone a trabajar a full y aumentan
los reticulocitos, pero no es que sea por hemolisis, si no que el paciente
tenía una anemia por otras causas y se empieza a compensar muy
rápido).
– Recuperación de una falla medular (por ejemplo, post exposición a
tóxicos de quimioterapia)

– Anemia megaloblástica
– Grandes hemorragias ocultas (a un compartimento), y reabsorción de un
gran hematoma.

TRATAMIENTO DE ANEMIA HEMOLITICA

59
 El tratamiento dependerá de la causa, pero en forma general debemos
darle a la médula todo lo que necesite para compensar la demanda.
Aportar Fierro si es necesario. En las anemias hemolíticas crónicas
intravasculares si debemos aportar fierro, en las extravasculares no es
necesario porque se reabsorbe (a menos que el paciente haya partido con una
base de carencia de fierro y luego haya hecho una anemia hemolítica
extravascular, ahí si tenemos que aportar fierro).

Es distinto con el Ácido Fólico: este se da en todas las anemias

hemolíticas.

La transfusión dependerá del compromiso hemodinámico. Hay muchas

razones para tratar de no transfundir a pacientes con anemias hemolíticas y la
más importante de ellas es que la sospecha de presencia de anticuerpos, es
decir de hemolisis de tipo inmune, debe hacernos pensar en no poner al
paciente en riesgo de empeorar su cuadro.
En el caso de una hemolisis intravascular, sobre todo, por ejemplo,
frente a una incompatibilidad “ABO” debemos hidratar en forma muy
importante, porque aquí hay una gran cantidad de productos tóxicos a nivel
renal, y el paciente cae rápidamente en insuficiencia renal, por lo que se debe
ocupar diuréticos, y forzar la diuresis.

En la anemia de tipo infecciosa, hay que tratar la causa, y en casos

extremos, cuando ya tenemos controlada la causa, podemos transfundir.
En la hemoglobinuria paroxística nocturna, y en las prótesis valvulares,
debemos dar suplementos de fierro y transfusión si es necesaria.

En cambio, en las hemolisis extravasculares, que habitualmente son

crónicas, debemos educar al paciente, dar acido fólico, tratar las crisis cuando
es necesario, y en algunos casos, si la anemia es muy marcada, como por
ejemplo en las talasemias o en las microserocitosis más severas, se ha llegado
a la esplenectomía, ya que el bazo es lugar de atrapamiento y destrucción de
los glóbulos; sacar la vesícula prontamente si es que existe litiasis, y
programar las transfusiones si llegan a ser necesarias.
Como mención aparte, las anemias hemolíticas autoinmunes por
anticuerpos, se dividen en aquellas que reaccionan a la temperatura corporal,
y aquellas que tienen anticuerpos que reaccionan al frio. Tienen clínica distinta,
y tienen tratamiento diferente. Las anemias hemolíticas por anticuerpos
llamados “calientes”, se tratan en general con esteroides inmunosupresores,
también puede utilizarse esplenectomía, y aunque existen los riesgos, pueden
requerir transfusiones. Se tratan con inmunoglobulina, y en ocasiones, el retiro
de anticuerpos a través de plasmaferesis. En cambio, las hemolisis por
anticuerpos “fríos”, en general son auto limitadas, y son provocadas por
exposiciones al frio en individuos que tienen estas características. Las
transfusiones en general no son necesarias, ya que hay más riesgo debido a
que son mediadas por el complemento, una gran diferencia con las anemias
hemolíticas por anticuerpos calientes, en las que habitualmente no es el
complemento el que participa. Entonces, en las anemias hemolíticas por Ac.
60
Fríos, se debe evitar la exposición al frio (valga la redundancia), transfusiones
frías son indispensables, y habitualmente no es necesaria la esplenectomía.
Estos son individuos, por ejemplo, los que tienen las crio-aglutininas, o las crio-
hemolisinas, a los que tienen que indicarles, medidas generales como el uso de
guantes, que se tapen la nariz y las orejas en las épocas frías, ya que son
pacientes que están muy expuestos a necrosis de la punta de la nariz y de la
punta de los dedos cuando son sometidos a estas condiciones.

CASOS CLÍNICOS

CASO I
Hombre de 34 años que consulta por una herida superficial de bala, en
un accidente de caza, que tiene palidez leve e ictericia de piel y escleras, y
antecedente de colecistectomía 5 años antes. Tiene un síndrome de Gilbert
diagnosticado, y él relata que siempre ha tenido su sangre baja, al igual que su
papa y su abuelo. Al examen físico se ve pálido amarillento, con ictericia de
escleras moderada, esplenomegalia, y un bazo que no es tan grande.
Hemograma:
– Anemia normocítica normocrómica, y policromatofilia.
La policromatofilia nos dice que hay diferentes colores en los glóbulos
rojos, algunos están más coloreados, y otros menos. Los glóbulos rojos más
coloreados son los reticulocitos, por lo tanto, la policromatofilia es un indicador
de presencia de reticulocitos.
– Hay glóbulos rojos de diferente tamaño, y además aparecen esferocitos,
equinocitos, por lo tanto hay alteraciones morfológicas importantes.
– Tenemos leucocitos y plaquetas en límites normales.
¿Qué exámenes adicionales le van a pedir a este paciente?
– Reticulocitos, y les da un recuento absoluto de 562.000, francamente
regenerativa. Y a este paciente le hicieron un estudio de fragilidad
osmótica por la presencia de esferocitos. Este es un examen bastante
especifico para determinar esta fragilidad exagerada de los glóbulos
rojos.
Los glóbulos rojos son globos a medio inflar, y por lo tanto tienen esta
biconcavidad, pero si van perdiendo partes de su membrana en su paso por el
SMM (porque son glóbulos que tienen la membrana alterada), se van quedando
cada vez con menos membrana, y por lo tanto van adquiriendo una forma
circular, menos flexible, más rígida (esferocitos), y más pequeña
(microesferocitos). Esos son glóbulos rojos con menos capacidad de absorber
volumen, y por lo tanto tienen más fragilidad osmótica; sometidos a diferentes
presiones osmóticas, son incapaces de captar volumen.
– Exámenes bioquímicos: le pidieron una bilirrubina conjugada de 0.5, con
un total de 5.8, por lo tanto tiene una hiperbilirrubinemia de predominio
indirecto.
¿Cuál es el diagnostico más probable?
Parece ser una hemolisis extravascular, y basada en la esferocitosis, en
la reticulocitosis, en la fragilidad osmótica y en la hiperbilirrubinemia, tiene una
Esferocitosis Hereditaria. Y a este paciente lo mandaron al hematólogo para
evaluar la necesidad de esplenectomía.
61
 Acuérdense que este paciente había sido sometido a una colecistectomía
hacia unos años, cosa que no es común en un hombre de 34 años.

CASO II
Niño de 8 meses que llego a la urgencia, estaba en buenas condiciones
hasta 24 horas antes de la consulta, los padres lo notaron febril,
progresivamente hiporreactivo, y las orinas estaban rojas oscuro. Había nacido
de un embarazo y parto sin complicaciones, y se estaba alimentando de leche
materna y suplementos adicionales de algunas frutas y vegetales que había
comenzado poco tiempo atrás. Sus padres eran de origen extranjero, sin
historia familiar de anemia, ni ictericia, ni cálculos biliares, ni esplenectomía.
Al examen físico lo encontramos febril, con una gran hepatomegalia y
esplenomegalia, y con ictericia de piel y escleras.
Hemograma:
– Anemia normocítica normocrómica, muy marcada para un niño de 8
meses.
– Con estas alteraciones importantes de la morfología de los glóbulos
rojos, que nos orienta a una hemolisis.
– Leucocitosis y una trombocitosis moderada.
¿Qué exámenes adicionales le van a indicar a este niño?
– Lo primero es actuar rápido y tratar de compensarlo por supuesto.
– En este niño, solo tomar el examen de sangre mostraba un suero con un
plasma hemolisado, un plasma de color rojo.
– La bilirrubina conjugada era de 1 con una bilirrubina total de 6.7
– Haptoglobina muy baja
– Sedimento de orina que tenía sangre y proteínas.
Exámenes adicionales:
– Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa muy baja
– Piruvato kinasa en límites normales.
El niño no tenía antecedentes familiares, pero en cuanto al diagnostico
más probable, yo hubiese pensado que este niño tenía una alteración
enzimática de los glóbulos rojos, y es por eso que se le piden esas pruebas y se
confirma el diagnostico. El diagnóstico más probable es un déficit de la
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
El chico fue hospitalizado y transfundido, se estabilizo, y se analizaron
sus parámetros de hemolisis. Al final, como consecuencia del déficit de
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, se supo que los padres, entre los vegetales
que le habían dado al niño, estaban las habas, lo cual desencadenó todo lo
anterior. El paciente fue dado de alta con una lista de alimentos y
medicamentos a los cuales no se podía exponer. Se hizo un estudio en la
familia, y efectivamente no había antecedentes de deficiencia de la enzima G-
6-f dh.

CASO III
Mujer de 51 años consulta por cansancio, debilidad y disnea de
esfuerzos medianos desde los últimos días. Se lo contó a su médico familiar, se
le hizo un hemograma, y se le hizo concurrir a un servicio de urgencia por
presentar una anemia severa. La paciente tenía una historia sin dolor
abdominal, sin congestión, sin disnea, sin disuria, sin calofríos, sin cefalea, sin
62
hemoptisis, u otros signos y síntomas que nos orientaran a una anemia por
pérdida, y relato que sus síntomas se exacerbaron con la actividad, disminuían
con el reposo en decúbito, que ocasionalmente tenía palpitaciones. Era
diabética insulino requirente, y estaba siendo tratada con un plan de doble
insulina.
Al examen físico tenía una palidez sin ictericia, una taquicardia leve sin
hipotensión, y ningún otro síntoma relevante.
Esta paciente tenía una anemia severa sintomática, y buscando la causa
de esta, se le pidieron todos “estos” exámenes, y llegamos a la conclusión de
que con esta historia tan trivial, esta paciente era portadora de una Anemia
Hemolítica Microseferocítica Familiar de muy poca penetrancia, que nunca, en
sus 51 años, había dado ningún signo. Tenía antecedentes familiares, y había
tenido un cuadro de descompensación reciente.
Como Uds. ven, el cuadro clínico de la hemolisis puede ser muy variado,
y debemos orientar nuestro estudio, y tratar de ubicar a nuestro paciente en
alguna de estas entidades clínicas.

Pregunta: Además de las habas, ¿Qué otros productos pueden producir una
hemolisis?
Hay pacientes reaccionan a las arvejas, pero es raro. Las habas, antibióticos,
otros medicamentos, como la Primaquina y algunas exposiciones a tóxicos
ambientales. Todo esto aparece en los libros por déficit de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa.

6) INSUFICIENCIA MEDULAR, ANEMIA APLÁSTICA Y

MIELODISPLASIA
Dra. Pinto

Normalmente la función hematopoyética consiste en que halla una renovación

constante de los elementos de la sangre, normalmente las plaquetas se recambian un
10%, los GR un 1% y los leucocitos tienen un recambio alrededor de 200% diario.
Entonces cuando ocurre una falla en esta función que tiene la medula ósea en el
adulto, va a ocurrir una insuficiencia medular.

Por lo tanto definimos el término de insuficiencia medular cuando hay un fracaso en

la función hematopoyética que es básicamente mantener este recambio celular para
que halla productos en la sangre periférica funcionales y en cantidad adecuada. Hay
63
una reducción en la producción de las células sanguíneas por parte de la medula ósea,
pero hay otro grupo de patologías en que si bien hay una producción normal, donde la
medula es hipercelular, hay una destrucción dentro de la medula, porque los
elementos se están produciendo de forma anómala, lo que recibe el nombre de
displasia, y también se manifiesta como insuficiencia medular.

Falla Cuantitativa (Aplasia) Medula Hipocelular

Insuficiencia Medular

Falla Cualitativa (Displasia)

Medula Hipercelular

Global 3 series celulares

afectadas
Insuficiencia Medular

Parcial

La insuficiencia medular de carácter parcial, es más frecuente cuando estamos en

situaciones de displasia de medula ósea o mielodisplasia, y cuando tenemos
alteraciones de tipo cuantitativas cuando se deben a productos exógenos, como
medicamentos que en general producen disminución de la serie blanca.

Entonces las insuficiencias medulares, en general todas van a tener la misma

expresión periférica y las mismas manifestaciones clínicas en menor o mayor gravedad
de acuerdo a los distintos casos. La forma mas típica que Uds. van a encontrar descrita
es la pancitopenia, pero también puede existir bicitopenia habitualmente se alteran las
plaquetas y la serie roja en caso de Aplasia medular. Pero en caso de Mielodisplasia es
mas frecuente encontrar una Neutropenia y Trombocitopenia.

APLASIA MEDULAR

Existe una insuficiencia medular de tipo cuantitativo con desaparición de los

precursores (si realizáramos una citometría de flujo encontraríamos que las CD34 que
son las células madre van a estar disminuidas en porcentaje) y se va a manifestar
generalmente con una pancitopenia.

Las Aplasia medulares se clasifican en:

Congénitas (que no vamos a hablar de ellas ahora)

Ejemplo: Anemia de Fanconi. (Pediatría, los niños tienen alteraciones óseas,
pero que tienen buen pronostico con el transplante de medula)

Adquiridas:
1. Idiopática: Donde uno no encuentra una causa, se postula un mecanismo
inmunológico, pero en generalmente no se encuentra la causa. Y conforma el
70% de las Anemias Aplástica adquiridas del adulto.

64
 2. Fármacos: El más clásico es el Cloranfenicol, quimioterapicos y citostaticos
(sustancias que son quelantes y que empobrecen la medula y luego el paciente
llega a hacer una anemia Aplástica en el futuro, por ejemplo ciclofosfamida)
3. Químicos: Benzol, utilizado principalmente en el área industrial (disolventes,
pinturas), insecticidas y otros tóxicos industriales.
4. Radiaciones: Pueden producir aplasias, pero están más relacionado con las
neoplasias, como por ejemplo linfomas, leucemias, etc.
5. Infecciones Virales: Los más importantes son los virus de hepatitis B y C,
otros CMV, Ebstein Barr, VIH, etc.
6. Enfermedades de Tejido Conectivo: Artritis Reumatoidea, Lupus.
7. *Crisis aplásica transitorias (PRCA)*: Producida por virus Parvovirus B19,
nunca la hemos encontrado, pero es importante, porque produce una aplasia de
la serie roja únicamente.

Fisiopatología
• Reducción de los progenitores.

• Anomalias en el microambiente.

• Lesión toxica directa.

• Disregulación funcional de tipo inmune.

• Péptidos virales.

Aplasia Medular Adquirida (Idiopática generalmente, ya que son el 70%)

• Frecuencia muy baja, 3 casos por cada 1.000.000 de habitantes

• Distribución Bimodal: 10-20-30 años (curso más agresivo) y luego en personas
mayores de 60 años
• No tiene predilección por Sexo
• Se menciona que las personas que tienen Timoma, tienen mayor incidencia de
Anemia Aplástica. (por lo tanto sospechar el timoma)
• Asociado al Embarazo (pero se sostiene que la inmunidad del embarazo activa
esto, y otros dicen que es meramente una coincidencia)

Clínica de la Anemia Aplástica

No existe nada típico o patognomónica, por lo tanto cualquier paciente que se presente
con citopenias periféricas, dentro de las causas considerando los antecedentes
epidemiológicos tienen que considerar el diagnostico diferencial de una aplasia.

Síntomas

Van a ser los propios de la disminución de las series sanguíneas. Las Anemias cuando
llegan a la consulta, en pacientes jóvenes por lo general, son bastante severas a
diferencia de lo que pasa con los adultos que tienen una evolución más solapada. (Hb
< 7 generalmente)
Hemorragia muco cutánea es muy frecuente y se explica por la trombocitopenia. Y las
infecciones por la disminución de la serie blanca.

65
*Cuando tienen Esplenomegalia y Adenopatías, tienen que pensar que NO están frente
a una Anemia Aplástica* y tienen que orientar el diagnostico hacia otra patología.

Laboratorio
1. Hemograma: Con disminución de las plaquetas, disminución de los
segmentados principalmente y Anemia que se define por reticulocitos < 1%.
(Generalmente normocíticas y normocrómicas; a veces incluso macrociticas)
2. Estudio del Fierro: Se evidencia un aumento de todos los elementos de la
cinética, ya que no se esta utilizando el fierro, teniendo una absorción normal.
3. Mielograma: Ayuda a hacer el diagnostico diferencial de mielodisplasia, y
ayuda al diagnostico, pero no es el examen ultimo.
4. Biopsia: Es el examen que hace el diagnóstico.
5. RMN: Ha ido tomando importancia, pero se utiliza para observar la cantidad de
grasa que hay en la medula, pero habría que tomar una RMN de cuerpo total.
(Demasiado caro)

Hemograma “Tipo” Aplasia Medular

• Hemoglobina: 6,8 g/dl

• Hematocrito: 20%
• Reticulocitos: 0,1 %
• Leucocitos: 860 /ul
• Fórmula: Segmentados: 18%, Linfocitos 72%, Monocitos 10%
• Plaquetas: 16.000 /ul

Diagnostico Diferencial: Tiene que hacerse con todas las causas de

“Pancitopenia”
Centrales- Periféricas- Mixtas.
Aplasia Medular. Varios:
Síndrome Mielodisplástico. Hemoglobinuria paroxistica N
Invasión Medular
Neoplasias Hematologicas: Anemia Megaloblástica. (Puede a
Leucemia aguda producir pancitopenia).
Leucemia linfática crónica. Tuberculosis diseminada.
Tricoleucemia Esplenomegalia congestiva.
Linfomas
Mieloma
Macroglobulinemia.
Mielofibrosis.

Neoplasias no hematologicas: Tesaumosrosis: Gaucher.

Cancer diseminado.
Hepatopatia cronica.

66
Evaluación y Pronóstico (Siempre hablando de las idiopáticas)

✔ Forma grave tiene Sobrevida (SV) de 3 meses aprox.

✔ Forma menos grave: SV 5 % a cinco años.
✔ Criterios de gravedad:
Grado de aplasia en la médula
Reticulocitos corregido menor a 1%
Neutrófilos menor a 500 mm3
Plaquetas menor a 20 mm3

Tratamiento

1. Tratamiento de Soporte:
a. Transfusiones: En pacientes con Sd. Anemico severo con Hb < 7g/dl
o en pacientes con Sd. Hemorragiparo ó con plaquetas < 10.000
b. Tratamiento de las infecciones: Siempre tratamiento antibiótico en
pacientes con neutropenia febril (En hematología es considerado una
emergencia medica y requiere hospitalización)

2. Transplante de Medula Ósea o de Precursores hematopoyeticos:

a. Tratamiento de elección en pacientes jóvenes (<45 años) con donante
compatible
b. Sólo el 33% de los pacientes tienen donante compatible
c. 60-80% de curación
d. TPH (transplante progenitores hematopoyéticos) con donante no
relacionado o sangre de cordón tienen mayor mortalidad y
morbilidad

3. Tratamiento inmunosupresor:
a. ATG (globulina antitimocitos): 40 a 70% de respuestas. 15% de recaídas.
Hasta un 40% de los pacientes presentan Leucemia o Mielodisplasia a 10
años plazo (Evolución Clonal, por lo tanto muchas veces no es curativo)
b. Ciclosporina: droga inhibidora de linfocitos T. Alrededor de un 25% de
respuestas.

67
 c. Ciclofosfamida y Corticoides: respuestas ocasionales.
d. Combinación de las anteriores: 40-70% respuestas

Síndrome Mielodisplástico

• Muchos casos ocurren entre 60 a 90 años.

• MDS pueden representar sobre el 5% de anemia en ancianos.

En este síndrome ocurren 2 fenómenos:

1. Hematopoyesis inefectiva: Ocurre una formación anormal de los elementos
sanguíneos, solo que como se estan produciendo anormalmente (disformes)
finalmente se eliminan y tenemos una hematopoyesis inefectiva.
• Anemia se presenta en 80-90% de los casos. (Muy importante, ya
que parten con anemia y después afectan las otras series)
• Neutropenia en 50% de los casos frecuentemente con
monocitosis.
• Trombocitopenia en 25% de los casos.

2. Evolución clonal
• Es considerada una enfermedad pre-leucemica
• 10-40% desarrolla una Leucemia Mielode Aguda (AML)
• Anormalidades cromosómicas en 40% de los casos
*Trisomía 8
*Deleción 5 & 7
*11q23 (MLL gen)

Al igual que en la Anemia Aplásica, el diagnostico diferencial se hace con todas

las causas de pancitopenia
Siempre considerar en el diagnostico los siguientes elementos:

• Hallazgos en sangre periférica.

• Hallazgos en Medula ósea.
• Ex de laboratorio complementarios.
• Esplenomegalia: Orienta hacia un grupo de enfermedades como “Linfoma”,
“Enfermedades Infiltrativas”, y daño hepático.

68
 7) TROMBOFILIA

OBJETIVOS
– Conocer lo que es la trombofilia
– Saber cuáles serían los elementos que permiten sospechar este tipo de
enfermedad
– Saber cómo pedir los exámenes que van destinados a confirmar el
diagnóstico

DEFINICIÓN
Estados de mayor propensión a desarrollar Trombosis, sin factores de riesgo
conocido aparentemente. Sin embargo se sabe que hay ciertos factores que
podrían ser de tipo:
– Hereditarios
– Adquiridos

Factores que participan en el proceso de la trombosis:

• Vascular
• Celular
• Humoral

69
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A TROMBOSIS ARTERIAL Y/O
VENOSA:
(es importante recordar esta tabla!)

Venos
Arterial
a
*Lo más Diabetes +
frecuente sería Tabaquismo +
trombosis Hipertensión +
venosa, pero si Hipercolesterolemia +
uno piensa en Hipertrigliceridemia +
DM se sabe que Postoperatorio +
existe un daño Traumatismo +
a nivel de las Cáncer +
arterias por lo Embarazo +
tanto uno Insuficiencia cardíaca +
pensaría en
Síndrome nefrótico +
trombosis
Edad + +
arterial.
Anticonceptivos
+ +
orales
Obesidad + +

CARACTERÍSTICAS TROMBOSIS ARTERIAL Y VENOSA

T. Arterial T. Venosa
Flujo sanguíneo Rápido Lento
Vaso sanguíneo Dañado (aterosclerosis) Sano (generalmente)
Trombo Blanco Rojo
Plaquetas +++, Fibrina y GR +++
Fibrina, Leucocitos, GR+

Efecto Impide irrigación normal Obstrucción;

del tejido. acumulación

70
 Retrógrada de sangre;
éstasis
Ejemplo Infarto miocardio T. venosa profunda
(arterias coronarias) (Vena femoral,etc)
Inicio Colágeno (coag y plaq.) Reducción tono
F. tisular (coagulación) vascular: Embarazo,
ACO

En la parte arterial el trombo es de color blanco y en la venosa es de

color rojo, principalmente porque hay una diferencia significativa en relación al
número de glóbulos rojos que está asociado. La fibrina en ambos está
presente, en el arterial esta se encuentra principalmente las plaquetas con
menos cantidad de rojos.
En relación a efectos, en la arterial impide la irrigación normal de tejidos
un ejemplo de esto es el infarto al miocardio; en el venoso se produce un
problema de obstrucción al flujo que es lo que se observa en la trombosis
venosa profunda.
En la trombosis de tipo arterial hay exposición de colágeno  se daña el
endotelio, se expone el colágeno, se expone el factor tisular y ahí comienza la
cascada de coagulación.
En las trombosis venosas, que es lo más frecuente, hay algunos factores
de riesgo como el embarazo, se asocia con viajes aéreos donde están
inmovilizados por muchas horas, ACO, alteraciones genéticas.

TROMBOFILIAS HEREDITARIAS
1. Alteraciones de AT-III
a. Disminución (tipo I)
b. Disfunción (tipo II)
2. Alteraciones de PC (tipo I y II)
3. Alteraciones de PS
4. Resistencia a la PC activada (FV Leiden)
5. Variante Protombina ↑ (G20210A) (que va a dar un aumento de la
protombina en la sangre)
6. Homocisteinemia ↑
7. Alteraciones de la Fibrinolisis
a. Alteración de plasminógeno (tipo I y tipo II)
b. Activadores del Plasminógeno ↓

ESTUDIO DE TROMBOFILIA
Para un estudio de trombofilia, se deben solicitar los siguientes exámenes:
– Niveles de AT-III
– Proteína C
– Proteína S
71
 – Resistencia a la proteína C activada
– Homocisteina
– Variante de la protombina
– Anticoagulante lúpico
– Anticardiolipinas

*En la alteración de la fibrinolisis, que es un poco mas rebuscado, existe

alteración de las moléculas (como alteraciones del factor VIII), cada una de las
moléculas que actúan en la cascada de la coagulación van a tener alguna
variación.

FACTORES INHIBIDOS POR EL SISTEMA DE LA ATIII

La coagulación parte por la vía extrínseca. Se produce el daño vascular, se

expone el factor tisular, se activa el factor VII, este se une con el factor tisular y
forman un complejo el cual va a ir a actuar sobre el factor X, a su vez este
rápidamente se activa y se une con el V activado que va a producir trombina,
la cual es como un gatillo o llave para volver hacia los factores de coagulación
de mayor numero (XII, XI y X).
La trombina actúa también sobre el factor VIII (el cual es una enzima) el
cual se une con el factor IX y van a hacer que se produzca todo nuevamente
aumentando la cantidad o concentración de trombina.

72
 La antitrombina, como su nombre lo dice va a ir contra la acción de la
trombina (actúa donde lo hace la trombina). En el dibujo esta marcado en rojo,
tiene acción sobre el factor XI activado, XII activado, el IX activado, más abajo
el X activado y también sobre la trombina. Estos son los sitios de acción donde
van a ir a disminuir o detener la reacción de modo de que cuando una persona
se hace un corte o la misma persona que sufre un infarto se daña la placa de
ateroma, donde se expone el factor tisular y parte toda la cascada de
coagulación.
Si pensamos que los factores de coagulación son como el “cemento” y las
plaquetas los “ladrillos” y tenemos un hoyo en la pared (daño vascular), si
ponemos solo ladrillos y tapamos sería una pared inestable, por tanto se
necesita cemento (factores de coagulación). Después que se tiene el cemento
y los ladrillos, vale decir las plaquetas y los factores de coagulación,
necesitamos que ese cemento se solidifique y para esto dentro de la
coagulación esta el factor XIII que va a estabilizar la fibrina.
Para que esta cascada de coagulación no se disemine por todo el
organismo, tenemos la antitrombina que es un inhibidor y modulador de la
coagulación.

RESISTENCIA A LA PROTEÍNA C ACTIVADA (RPCa)

La Trombomodulina viene siendo como

un transportador con moléculas de Calcio y va
a formar un complejo con la proteína S y con
la proteína C.

73
Acción: Ej: cuando uno se hace un corte lo primero que va a pasar es que va
a sangrar, luego se va a formar un coágulo, y el organismo tiene mecanismos
para que este coágulo no termine en el cerebro. Entonces estas proteínas (C y
S) lo que hacen es Regular la Coagulación, por lo tanto son anticoagulantes.
→ Cuando fallan se va a favorecer la trombosis.

La prot C y la S forman todo este complejo que va a actuar directamente

sobre la Vía Común principalmente, para poder allí ir a inhibir la coagulación
que pudiese ser exagerada si no existiera. Todo este conjunto va a ir a inhibir
distintas formas mediante la activación de la proteína C, cuya acción es sobre
el factor V activado al cual va a inhibir.

La proteína C hay que activarla ya que no actúa en forma

independiente, así que se “le saca un pedacito” para que quede activada.
Entonces puede que la proteína C se active o no se active o que el sitio de
acción (Factor Va) esté alterado entonces se habla de una Resistencia a la
Prot C activada. Esta resistencia se detecta mediante un PCR para el Factor V
Leiden (cuando se altera suele ser por una mutación genética).

ESTUDIO RESISTENCIA A LA PCa

Esta es la forma de estudiarlo (no es necesario aprendérselo, lo que hay
que saber es que si pedimos un “estudio de trombofilia” con eso le van a hacer
un estudio completo al paciente). Una forma es Cualitativa y otra Cuantitativa.
El estudio se debe realizar con un paciente que NO esté recibiendo tto
anticoagulante porque se van a inhibir ciertas proteínas.
Se hace una prueba funcional (1) y luego se hace la determinación del
Factor V Leiden.
*(No es llegar y pedir un estudio de trombofilia ya que este rodea los 180.000
pesos y no lo cubre Fonasa)

(1) Pruebas de coagulación

TTPA paciente + PCa

--------------------------- > 2.1
TTPA paciente

Paciente
-------------------------- > 0.58
Pool normal

En TAC oral: Plasma del paciente diluido en plasma deficiente en FV

(2) Detección de la mutación en el gen del FV (G1691A)

Amplificación de segmento génico y estudio con enzima de restricción (MnI I).

PCR alelo específica.
• 20-25% de las trombosis venosas
• Mutación en el gen del FV (FV Leiden) produce que sea menos sensible
a la proteína C activada. (La prot C no es “bien recibida”)
74
 • Menos sensible a la degradación por PCa.
• Actividad procoagulante normal.

ANTICOAGULANTES NATURALES: DISMINUCIÓN O DISFUNCIÓN

Múltiples mutaciones y deleciones descritas Valor normal

ATIII Antígeno Funcional 0,8-1,3 U/ml
87-125%
PC Antígeno Funcional 0,7-1,6 U/ml
72-142%
PS Total > 0,58 U/ml

Existen 2 tipos de alteraciones de la proteína:

– Tipo I: Déficit proteína
– Tipo II: Alteración funcional

I. MUTACIÓN G20.210A DEL GEN DE LA PROTOMBINA

El Gen que va a generar a esta proteína llamada Protrombina, que se va a
convertir a través de la unión del Factor X al Factor Va (V activado por la
trombina), tiene una variante que se descubrió hace poco que hace que
aumente los niveles de Protrombina (el tiempo de protrombina va a estar un
poco mas aumentado). Se detecta con el estudio del Gen.
También hay una alteración en el nucleótido que hace que exista ahí
modificación en los aminoácidos provocando un mayor aumento de la
protrombina.
Cuando la protrombina se produce más de lo habitual se produce un
estado de hipercoagulabilidad.

• Pesquisa: PCR y digestión con Enzima de restricción (Hind III)

“Nested” PCR
• Prevalencia: Europa: 1,7 - 3% (Pacientes GG:82%, GA:18%, AA:0%)
Chile: 1 - 2.5%
• Asociación con trombosis venosa y tromboembolismo pulmonar
• 3-6 veces + riesgo de T. venosa (asociado a ACO)

75
 I.HOMOCISTEÍNA (HCY)
Esta proteína guarda relación con este ciclo:

Lo importante del ciclo es:

-Ésta proteína tiene que ver con la utilización de la vitamina B12 y el Ácido
Fólico.

Cómo se descubrió que el aumento de la homocisteína producía

problemas:
Se vio en pacientes renales donde habitualmente se trombosan las
fístulas, en los cuales se investigo cual era el factor que producía esto y se
76
encontró que tenían elevados los niveles de homocisteína y que guardaba
relación con una enzima, la 5,10 Metilentetrahidrofolato Reductasa (MTHFR). La
mutación de esta enzima provoca un aumento de la homocisteina y eso a su
vez va a ser un factor de riesgo de trombosis.
En un principio se observó en los pacientes renales, pero actualmente es
obligación que se pida en un estudio de trombofilia.

HIPERHOMOCISTEINEMIA Y TROMBOSIS
Características:
• Daño directo del endotelio.
• Disminución de expresión de la Trombomodulina.
• Disminución de actividad de la PC.
• Aumento de actividad de Factor V.
• Aumento de la actividad plaquetaria.

*Saber que los factores de la coagulación van cambiando su conformación

sobre la superficie de las plaquetas, ya que es ahí donde se inicia la
coagulación.

HOMOCISTEÍNA PLASMÁTICA (PHCY)

Aumenta:
• Hombres, Edad, Tabaquismo, Café, Alcohol (exceso)
• Defectos genéticos del metabolismo

Medición:
• Cromatografía líquida de alta presión (HPLC), ELISA
• Homocisteína total (8,8 ± 0,3 µM/L) (homocisteinemia, los valores
normales varían según el laboratorio)
*Es importante saber cuáles son los niveles, por que el aumento de esa
cifra va a generar la hiperhomocisteinemia.

Tratamiento
• Acido fólico (el acido fólico entra en el ciclo de la MTHFR)
• Vitamina B12
*La tendencia ahora es dar dosis altas de Ácido Fólico para que actúe sobre
esta enzima alterada para que genere el producto.

Pregunta: ¿al influir la homocisteína en el metabolismo del folato no altera el

tamaño de los GR y puede producir anemia?
Respuesta: NO, nada. Porque la Vit B12 en el GR se va a ocupar para la
división celular, sin embargo en este caso no existe un déficit de vit B12 o
Ácido Fólico.

5,10 Metilentetrahidrofolato Reductasa (MTHFR)

77
 Mutación C677T Ala Val
(PCR y enzima de restricción)

MTHFR termolábil

Homocisteína
plasmática (pHcy)

Factor de riesgo de Trombosis

I.FIBRINÓGENO

Hiperfibrinogenemia: También es una causa de trombofilia, sin

embargo es poco frecuente.
No está claro cuánto influye la cantidad de fibrinógeno extra que pueda existir.

FACTORES DE RIESGO SE POTENCIAN (importante!)

Factor de riesgo Riesgo relativo de trombosis

arterial
FV Leiden 2,5
Obesidad 3,7
FV Leiden+ Obesidad 19,3

Tenemos que pensar que muchas veces las alteraciones de los factores
de la inhibición de la coagulación no van solos, hay algunos casos que se ha
demostrado la relación y que además se sumen los factores de riesgo. Por ej, la
persona que tiene un Factor V Leiden (mutación del factor V) tiene un riesgo
relativo de trombosis arterial de 2,5 ahora si esa persona es obesa se suma y
aumenta muchísimo más el riesgo.

ADHESIÓN Y AGREGACIÓN PLAQUETARIA

78
Participación de GlicoProteínas (GPs)
plaquetarias

Los factores de la coagulación

van a actuar sobre las plaquetas.
Comienza con el daño del endotelio,
se expone el FvW, están las
lipoproteínas de las plaquetas, a su
vez el fibrinógeno actúa; supongamos
que aumenta el fibrinógeno,
aumentaría la producción de
fibrinógeno circulante y tendríamos
una mayor tendencia a la trombosis.
Lo importante es que participan
las glicoproteínas plaquetarias, ya que existen mutaciones de estas
glicoproteínas.

POLIMORFISMOS GLICOPROTEÍNAS (GP) MEMBRANA PLAQUETARIA,

FACTOR DE RIESGO EN ENFERMEDAD CORONARIA

Donde más se han estudiado las mutaciones de las glicoproteínas es en la

enfermedad coronaria debido al impacto que esta tiene.
• Plaquetas contribuyen al trombo arterial.
• Adhesión mediada por proteínas adhesivas (GP).
• GP plaquetarias son polimórficas
• Sistemas antigénicos (HPA-1, -6)
• Asociación con trombosis arterial (la reacción de
coagulación se va a dar sobre el fosfolípido plaquetario)

Otros ejemplos

I. miocardio Normales
GPIa C807T 1,5 – 2 Santoso S y cols
GPIIIa HPA-1b 22% 12% (p 0,01)
Pereira J y
cols
GPIbα D Murata M y cols
VNTR*
* 4 isoformas: A-D; D más grande; T:número de GPIa

TROMBOFILIAS ADQUIRIDAS
79
Pacientes presentan anticuerpos contra los distintos factores inhibidores de la
coagulación:

• Anticuerpos antifosfolípidos (aFL)  los fosfolipidos se

encuentran principalmente en las plaquetas, por lo que es
frecuente.
• Anticuerpos Inducidos por heparina (AcIH)

*Lo que uds tienen que tener como concepto de esto es que por ejemplo una
mujer “sana”, o que le hacen el estudio de trombofilia y no tiene nada desde el
punto de vista hereditario, presenta un Lupus y hace una trombosis, o
presenta trombosis placentaria, o tiene pérdidas fetales a repetición, entonces
se piensa que tiene una trombofilia pero esta no es la típica hereditaria, sino
que es adquirida. Generalmente por Ac AntiFosfolípidos (porque las plaquetas
son Fosfolípidos)

SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO (SAF)

Clasificación del SAF:

• Primario (Poco frecuente)

• Secundario (Es lo que mas se ve):

• Enf. Auntoinmunes
✔ LES
✔ Lupus probable
✔ Otras mesenquimopatías
• Neoplasias
✔ Tu sólidos
✔ Neo hematológicas
• Inducido por drogas
• Asociado a infección

Lo más frecuente son las enfermedades autoinmunes y las neoplasias.

Cuando se piensa en un Sd Paraneoplásico una de las alteraciones que se
observan son trombosis, y estas están generadas por estos anticuerpos o
pseudo factores la coagulación activados.

El SAF se sospecha por un recuento de plaquetas disminuido, tienen un

TTPA prolongado, puede tener antecedentes de lupus, puede ser su primera
presentación el cuadro que se manifieste por SAF.

• Variantes del SAF

• SAF catastrófico
• Asociado a otros Sínd.microangiopáticos
• Síndrome de hipoprotrombinemia
• SAF seronegativo
80
 En el púrpura trombocitopénico trombótico (PTT) (produce microtrombos en
la microcirculación) en el hemograma se observa recuento plaquetario bajo,
Coombs directo negativo y esquistocitos en la sangre. Es un cuadro bastante
grave, si bien no está clasificado dentro del SAF, tiene todas las características
ya que se produce recuento plaquetario bajo. Los esquistocitos o la destrucción
de los glóbulos rojos esta dado porque pasan por la microcirculación y se
destruyen pero lo importante es que el Coombs directo es negativo porque no
existe un anticuerpo que este contra los glóbulos rojos, sino que es una
destrucción de tipo mecánico.

ANTÍGENOS EN LOS QUE ACTÚAN LOS AC ANTIFOSFOLÍPIDOS

• Beta-2 Glicoproteína I (b2GPI)

• Protrombina (PT)
• Proteínas del Sistema Proteína C
✔ PC, PS, Trombomodulina
• Anexina-V
• Kininógeno de alto peso molecular
• Fosfolípidos aniónicos: FS, CL

*En las embarazadas uds no pueden olvidar que hay una mayor tendencia a la
trombosis, ya sea por causa mecánica o la presentación de anticuerpos a raíz
de tener un feto que va a generar proteínas diferentes.

MECANISMOS TROMBOGÉNICOS DE LOS ANTICUERPOS AFL

a. Inhibición de anticoagulantes naturales

• Sistema PC
• Anexina V

b. Activación celular
• Plaquetas
Liberación de Micropartículas
Aumento TXA2

• Células endoteliales
Desbalance TXA2 / PGI2
Up regulation de Moléculas de Adhesión
Activación celular
Aumento expresión FT
Aumento unión de Protrombina

• Monocitos
Aumento expresión de FT en monocitos circ.

81
ANTICARDIOLIPINAS (aCL)
CLÁSICO

Anticuerpos
anticardiolipinas son otro tipo
de anticuerpos que tienen que
ver con los fosfolípidos. En la
tabla están los niveles y el
grado de presencia de
anticuerpos.

Asociación clínica de aCL

• IgG moderado o alto

• IgM e IgA menos frecuente
• Ac persistentes

Lo más habitual y más grave es cuando son IgG

ANTICOAGULANTE LÚPICO (AL)

Se llama así porque se descubrió en algunos pacientes con Lupus, pero

también es un anticuerpo antifosfolípido.

Pruebas para pesquisa:

• dTTI  Inhibición de Tromboplastina Tisular diluida
• KCT  Tiempo de Coagulación con Kaolin
• dRVVT  Tiempo de Veneno de Vívora de Russell

Algoritmo que
muestra como
pesquisar el

aCL IgG
Anticoagulante
Lúpico. Este cuadro
no es necesario
saberlo, pero aquí
se ve que se
completa el estudio
en relación a
pruebas de
coagulación
principalmente.

aCL IgM
N
82
 9) GAMMAPATÍAS MONOCLONALES
Dra. Rubio

Es un grupo grande de enfermedades que van desde algunas que son realmente
infrecuentes a la más frecuente que es el mieloma múltiple.

Definición: Las Gammapatías son los trastornos caracterizados por al proliferación de

las células plasmáticas, siendo esta la productora de las inmunoglogulinas, y que a
pesar de ser una célula muy diferenciada es capaz de dar en su estado de
diferenciación enfermedades catalogadas como tumores malignos (mieloma).
Corresponden a un grupo de patologías caracterizadas por proliferación clonal de
células plasmáticas que producen una proteína homogénea de carácter monoclonal
(componente M), y es esta proteína homogénea la que le da la característica de ser
tumoral.

Cuando a Uds. En consulta les llegue un paciente añoso, sobre 65 años, con una
anemia normo-normo, con una sedimentación sobre 100; Uds. Tienen que pensar que
uno de los diagnósticos diferenciales siempre, en ausencia de otras enfermedades
tumorales debe ser como 1º posibilidad una gammopatía monoclonal, especialmente el
mieloma múltiple.

ETIOLOGÍA

83
Su causa es desconocida, pero hay trastornos inmunes que alteran la función de las cel
plasmática ya que se ha visto en pacientes transplantados renales (un 30%), ya que
estos pacientes tienen una inmunosupresión que es de por vida. También pacientes
con transplantes de MO (un 50%) en los cuales se ha debido mantener la
inmunosupresión por más tiempo pueden desarrollar enfermedades monoclonales.

Existe la participación de algunos oncogenes C-MYC, RAS y algunos genes supresores

como el P53 o el P16. Y los virus, como el virus herpes, como ocurre con muchas
enfermedades hematológicas también estaría implicado.

La lista de gammapatías monoclonales es larga(la lista que nos muestra es sólo para
darnos una primera impresión), pero acá lo más importante es:
– El mieloma múltiple, que es la más frecuente
– Luego los plasmocitomas que son mielomas localizados (son tumores de
células plasmáticas)
– Enfermedades de las células
plasmáticas como son la
Macroglobulinemia de
Waldenströn y las
enfermedades de cadenas
pesadas (que en Chile son muy
poco frecuentes)
– La amiliodosis que puede ser
primaria o asociadas a mieloma
– Las gammopatía monoclonal
“benignas” se denominan
gammopatía monoclonal de
significación incierta son
bastante frecuentes, nosotros en el
policlínico tenemos unos 19
pacientes que por años llegan con
un peak monoclonal muy
impresionante pero no tienen ninguna evidencia de enfermedad.

Cuadro. Acá podemos ver los 4 grandes grupos de enfermedades monoclonales y en

esta clase profundizaremos en las nombradas anteriormente partiendo por el mieloma
múltiple.

MIELOMA MÚLTIPLE
Definición: Neoplasia producida por la acumulación de plasmoblastos en la médula
ósea, que producen inmunoglobulinas de tipo monoclonal. Es la gammopatía más
frecuente.

84
Los plasmoblastos (que son forma inmadura de célula más diferenciada de la línea
linfática B) son incapaces de producir Ig competentes, o sea, produce formas
inmaduras (blasto = célula tumoral). Entonces los plasmoblastos producen esta
proteína monoclonal que va a ser un marcador tumoral.

INCIDENCIA Y ETIOLOGÍA

• Es una enfermedad universal.

• Promedio de edad: 68 años. Es una enfermedad de personas mayores, pero
también se da en jóvenes. El más joven que ha visto la doctora tenía 28 años y
estuvo en control durante 10 años, pero lamentablemente por un mieloma con
todos sus efectos secundarios; y el enfermo más viejo que ha visto fue
diagnosticado a los 90 años.
• Frecuencia: 4 / 100.000 habitantes.
• Población mayor de 65 años: 30 /100.000 hbts.
• 13 % de las neoplasias hematológicas (siendo una de las más frecuentes)
• 1 % de todas las neoplasias
• 2 veces más frecuente en negros
• Levemente más frecuente en varón.
• Gammopatía monoclonal de significación incierta: un 17% de pacientes va
evoluciona a un mieloma múltiple
• Exposición a tóxicos: Sustancias químicas, asbesto, derivados del petróleo,
radiaciones, agentes alquilantes, implantes de silicona. La verdad es que uno
nunca tiene la posibilidad de comprobar la causa/efecto de la exposición a
tóxicos.
En las únicas ocasiones en que hemos podido decir que la etiología de la enfermedad
es secundaria a es en paciente que han sido sometidos a tratamientos con QT con
drogas que tienen una alta posibilidad de causar una neoplasia secundaria. Por
ejemplo, en los esquemas primarios de Ca de Mama incluían una alta dosis de
ciclofosfamida y ello se vio en relación posteriormente que estos pacientes
desarrollaban una leucemia secundaria por lo cual se debió ajustar dosis y cambiar los
esquemas y así la incidencia de leucemia secundaria ha disminuido. Lo mismo pasa
con pacientes con enfermedad de Hodgkin ya que anteriormente se usaban las
mostazas nitrogenadas como un potencial dentro de la QT se comprobó que los
pacientes tratados con este esquema en más de un 30% hacían un Ca secundario,
entre ellos el mieloma, después de 5 años. Actualmente este esquema no se usa ya
que ha sido modificado por la evidencia de aparición de Ca secundario.

PATOLOGÍA

Patología del Plasmoblasto

Aspecto morfológico:
• 2 a 3 veces el tamaño de un linfocito.
• núcleo excéntrico, cromatina densa, agrupada, citoplasma abundante azulado,
con abundante retículo endoplásmico, especializado en la síntesis de
Inmunoglobulinas. Plasmocito: célula con núcleo
redondo, cromatina dispersa en
rueda de carreta, núcleo
desplazado con mucho citoplasma.

Plasmoblasto: núcleo con

cromatina difusa, con mucho
85a formar lo que
citoplasma y tiende
nosotros llamamos manteles (se
Dentro de los marcadores específicos para esta enfermedad se encuentra la
citometría de flujo que es capaz de buscar los marcadores específicos de membrana
(no tiene ninguna importancia que lo sepamos de memoria):
• CD 19 que es de los linfocitos, CD 38 y el CD 56 que son más de plasmocitos.
• Cuando tienen mascadores C45 de leucemia linfática común (CALLA +) es de
peor pronóstico.

Alteraciones cromosómicas hay muchas, siendo la de mayor mal pronóstico la

deleción del cromosoma 13 (y también el 14 según año pasado) ya que cada vez que la
encontramos sabemos que la evolución de ese paciente con mieloma va a ser mala:
- aneuploidía
- hiperdiploidía en cromosoma 3, 5, 7,9, 11, 15, 19, 21.
- deleciones del cromosoma 13, 14.
- traslocación del cromosoma (11:14)
- monosomía del cromosoma 13

Otro elemento que podemos medir es la Interleuquina 6 que esta claramente

relacionada con la progresión e la enfermedad (factor de crecimiento de la enfermedad
que inhibe la apoptosis).
Tambien encontramos una sobreexpresión de genes:
• myc → proto- oncogen que estimula el crecimiento hematopoyético.
• ras → mediador de respuestas a factores de crecimiento.
• Estos genes no son exclusivos del mieloma.

Cuando uno tiene la sospecha de Mieloma tiene que hacer biopsia. El diagnóstico
generalmente lo dan los exámenes de laboratorio, pero también la Bp tiene mucho que
aportar. En la Biopsia podemos tener lesiones difusas en toda la MO o en patrones
moteados o reticulares; puede mostrar depósitos de amiloide y pueden haber
tinciones histoquímicas que nos ayuden a confirmar nuestro diagnóstico como son:
• ß glucuronidasa (orienta sobre la extensión de la enfermedad)
• fosfatasas ácidas de los plasmocitos (diferencia entre MM activo y GMSI)

La Amiloidosis ¿es parte del MM o es una entidad aparte? La Amiloidosis existe como
una entidad 1º y l a 2º. En el MM tú puedes tener por la enfermedad depósitos de Ig
anormal y producir enfermedad 2º. Lo paradojal de esto es que la amiloidosis 1º,
aquella que no tienen relación con el mieloma, proviene del plasmocito también.

CLÍNICA

Enfermedad que se puede presentar de varias formas, las más frecuentes son:

86
 1. Citopenias hematológicas
2. Plasmocitomas (tumores únicos) y Osteolisis (destrucción del hueso en forma
espontanea)
3. Amiloidosis
4. Hiperviscosidad e hipercalcemia
5. Infecciones (por alteraciones en Ig)
6. Insuficiencia renal

ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS

1. Anemia

La citopenia más frecuente en el mieloma múltiple es la anemia, siendo una anemia de

carácter crónico normocítica y normocrómica en el 70% de los casos. Hay una
menor de GR y una mayor destrucción de éstos.
Lo característico de esta anemia es que se asocia a una velocidad de sedimentación
elevada. Cuando encontramos VHS mayor o igual a 100 siempre
se debe plantear el diagnóstico de mieloma múltiple. En el
hemograma encontramos la típica formación de pilas de
monedas o Roleaux que esta dado por un aumento del
componente M en sangre. Esta aglutinación de los GR.
La forma de cuantificarlo depende del operador, generalmente
se describe con cruces. Es ambiguo porque depende de la visión
de quien informe el hemograma. Es la expresión de la Ig anormal
o la presencia de proteínas anormales en la sangre.
Roleaux o formación de pila de
moneda: es la aglutinación de los
GR. La fotografía corresponde a 3
Otras Alteraciones cruces

• Mieloptisis: Depresión de las 3 series. Corresponde a una infiltración tumoral de

la MO por plasmoblastos. Presencia de tejido extramedular en la MO por una
MTT o una infiltración medular. Y en este caso la MTT es de los plasmoblastos, o
sea, estos invaden de tal manera la MO que toda la producción de las 3 series
se ven disminuidos. Pero el término también se aplica a cánceres que tienen
predilección por la médula de los huesos como el Ca de próstata, o sea, no es
propio o exclusivo del mieloma.
• Leucopenia: frecuente durante la evolución por tratamiento.
Al inicio o al final de la
• Trombopenia: frecuente durante la evolución por tratamiento.

1. Alteraciones Óseas

Los primero que llama la atención es que hay una severa osteopenia que no tiene clara
relación con la edad del paciente. Relata caso de paciente de 41 años que comenzó
con dolor lumbar por lo cual se le pide una Rx la cual reveló una osteopenia moderada
pero no le dieron importancia, a pesar de que nadie piensa que un hombre (si fuera
mujer es más probable) de 41 años presente una osteopenia. Al día siguiente el dolor
se hace insoportable por lo cual se le toma una RNM la cual reveló lesiones osteolíticas
severas lo que llevo a un desplazamiento vertebral que causaba el dolor, así de
marcada es la osteopenia en el mieloma.

Dolor óseo: 70 % de pacientes. Empeora con el movimiento.

87
Osteolisis:
• más frecuente osteoporosis difusa.
• lesiones osteolíticas en huesos planos y axiales.
• fracturas patológicas frecuentes.

El Mieloma causa tanta destrucción porque:

• Produce Osteoporosis difusa que es anormal en gente joven
• Se producen lesiones osteolíticas en huesos planos y axiales.
• Fracturas patológicas frecuentes. (ej: mujer que revolviendo la olla tienen fx de
muñeca)

Esta Rx se ve como Lesion tíupica en la

atigrado, se ven las calota del MM.
lesiones como un Lesiones múltiples
punteado (en las como en geoda o en
falanges). Esta es sacabocado.
una paciente que
tuve que llegó con Una de las formas de
ambas manos estudiar el mieloma
edematosas, no es partiendo por una
Las lesiones pueden llegara ser tan severas como esto. Las
lesiones de osteolísis son características del mieloma pero no
son patognomónicas, ya que pueden ser MTT de otros
orígenes.

Otra de las formas de presentarse es como tumor exclusivo y eso se llama

Plasmocitoma: en las costillas, en las vértebras como una lesión única, sin
compromiso difuso de la médula. Puede provocar:
– Acúmulos de células plasmáticas.
– Compresión de plexos nerviosos.
– Exoftalmo
– Fracturas patológicas

1. Amiloidosis

88
 • Depósito de material proteiniforme. Frecuente en pacientes de larga evolución y
que se asocia a mielomas de cadenas livianas de la inmunoglobulinas.
• La amiloidosis puede infiltrar tejidos y uno de los más característicos es la
lengua (macroglosia), que el enfermo no puede cerrar la boca, incluso masticar
le duele. Y esto ocurre por depósito de esta proteína aberrante
• Puede haber infiltración de plexos nerviosos lo que produce:
○ síndrome de túnel carpiano (paciente mayor, con túnel carpiano sin otros
factores de riesgo, descartar una amiloidosis)
○ macroglosia.
• Síndrome nefrótico. Al infiltrar el riñón, cuando hay una gran pérdida de
proteínas de cadena liviana por el riñón.
• Insuficiencia renal. El síndrome nefrótico por si solo puede llevar al paciente a
una IR o sin haber una amiloidosis la precipitación de las cadenas livianas a
través del riñón pueden provocar lesión tubular irreversible lo cual también
puede llevar a una IR

1. Hipercalcemia

Es la forma de debut más violenta, a parte de las Fx patológicas, del mieloma múltiple.

Las células mielomatosas liberan el factor activador de los osteoclastos, y esto hace
que en forma secundaria haya liberación de citoquinas que reabsorben hueso:
○ Linfotoxina,
○ factor de necrosis tumoral liberado por las células mielomatosas.
○ IL-1, IL- 6.

El cuadro clínico de una hipercalcemia puede ir desde el sopor hasta el coma o a una
crisis convulsiva. Habitualmente se da enel contexto de un paciente extremadamente
desidratado, por lo tanto los dg diferenciales que debo plantear si me llega un paciente
con extrema desidratación es: coma hiperosmolar o sd de hipercalcemia 2ria a una lisis
tumoral. Es un cuadro que hay que tratar con rapidez porque es de suma urgencia, ya
que si nos demoramos el paciente puede morir por el compromiso neurologico o por
trastornos del ritmo cardíacos (ambos causados por la hipercalcemia)

Las hipercalcemias se dan mucho en el mieloma, en las MTT tumorales oseas de otros
Ca, como el Ca de mama, protata, etc.

1. Sindrome de Hiperviscosidad

Es una concentración aumentada de proteína M (proteína monoclonal): Ig M, Ig A Ig G3,

con masa molecular elevada o con tendencia a la autoagregación, dando aumento de
la viscosidad intrínseca. La Ig M e Ig A son las que mas frecuentemente causan este
síndrome.

Es un cuadro clínico dado por el aumento del “peso de la sangre”, que produce como
mayor compromiso el neurológico: cefalea, confusión, alteraciones visuales, tinnitus,
compromiso de conciencia. Hemos tenido pacientes que han ingresado a Urgencias con
un Status convulsivo y han tenido una hipercalcemia o una hiperviscosidad.

La hiperviscosidad también puede dar fenómenos hemorragíparos espontáneos, en

ausencia de trombocitopenia. Estos fenomenos hemorragíparos ocurren por pequeños
microtrombos a nivel de la vasculatura fina, como por ejemplo los pacientes comienzan
89
con sangrado de encías al lavarse los dientes, epistaxis, moretones sin haber sufrido
traumatismos violentos, etc.

Lo más importante es que cuando uno tiene el debut de un mieloma con un sd de

hiperviscosidad, uno casi puede ponerle el sellos que las inmunoglobulinas afectadas
son las de más alto peso molecular: IgM, Ig A, IgG3.

2. Insuficiencia Renal

Es una forma de presentación del mieloma que es de muy mal pronóstico. El

compromiso del riñón es ya irreversible y los pacientes quedan en diálisis per secula.
Cuando un paciente debuta IR, tienen una sobrevida muy corta. Es un factor pronóstico
negativo.

La causa de esta IR es la precipitación de cadenas livianas λ en orina (que se puede

detectar en orina, midiéndola en forma directa por inmunofijación). La proteinuria de
Bence Jones comprende cadenas livianas λ monoclonales y albúmina. O también la IR a
puede estar dada por infecciones, hiperuricemia o amiloidosis.

3. Inmunondeficiencia

Hay una mayor tendencia a las infecciones bacterianas, porque:

• Hay una reducción de anticuerpos normales. La célula esta enferma por lo tanto
todas sus proteínas son monoclonales y no son funcionalmente activas
• Las infecciones son condicionadas por hipogamaglobulinemia funcional.
Podemos tener un peak gama tremendo pero no es activa. Habitualmente las
infecciones más frecuentes de estos pacientes son las mismas que tienen los
pacientes esplenectomizados, o sea, a gérmenes capsulados (neumococo,
haemophilus influenzae, meningococo); por lo tanto tienen que ser vacunados
cada 5 años contra estos gérmenes. (H. influenzae anualmente)
• Leucopenia (mieloptisis, tratamientos). Hay una disminución de los elementos
celulares.
• Pobre respuesta inmunológica.
• Disfunción leucocitaria (falla en migración de los leucocitos).

DIAGNÓSTICO

Clínica
Es muy importante pensar en mieloma cuando un paciente relata dolor óseo, y hay
que ser bien minucioso, por ejemplo si el paciente relata que el dolor es siempre en el
mismo lugar no quedarse con el dg de lumbago sino que siempre tener la sospecha y
descartar tomando una buena Rx. La RNM ayuda, pero no le podemos pedir al paciente
una RNM de cuerpo entero, esta se puede pedir cuando hay sospecha de un
compromiso neurológico secundario a un daño óseo, pero siempre pedir 1º una Rx.

Habitualmente el dolor óseo puede estar asociado a fracturas patológicas, pequeñas

fisuras con aplastamientos vertebrales. El cuadro clínico el paciente tiene un CEG el
cual le provoca debilidad, anemia y recurrentes infecciones. En el mieloma no hay
baja de peso, no tiene lo que nosotros llamamos “Sd. Consuntivo” (como sí se da en el
Ca gástrico, renal o tiroídeo).
90
Radiografía
Se aconseja pedir Rx de calota, de huesos largos y de columna. Habitualmente en las
vertebras hay lesiones osteolíticas (en sacabocado) que nos ayudan a aclarar el
diagnóstico.

Biopsia ósea o mielograma

Sirve para certificar el diagnóstico de mieloma y muestra infiltración plasmocitaria..

Diferencia entre Biopsia y Mielograma: La biopsia de MO es cuando uno extrae del

hueso un trozo de hueso con varios espacios medulares, lo cual se hace mediante una
punción. El mielograma es un aspirado medular. Ambas pruebas dan elementos
diagnósticos suficientes como para confirmar plantear y confirmar el diagnóstico

Y por ultimo queda la demostración del componente M (monoclonal) en el suero

y orina

La certificación diagnostica la dan:

✔ Las alteraciones inmunológicas de la electroforesis

de proteínas
✔ Las proteínas que se eliminan a través de la orina

EVALUACIÓN DE LABORATORIO

• Hemograma y VHS. Va haber pancitopenia y una VHS elevada

• Electroforésis de proteínas: Ver como son las Igs en cuanto a su

comportamiento bajo una medida electrofrética. La electroforesis puede ser
normal y el paciente aun así puede presentar el ambiente de mieloma, en estos
casos tenemos que hacer determinación de proteinuria de 24 horas e
Inmunofijación en sangre y orina. La inmunofijación capta cadenas livianas, y
las cadenas livianas dan una electroforesis normal, por lo tanto una
electroforesis normal no descarta el diagnóstico hasta que yo no tenga la
proteinuria de Bence Jones o la inmunofijación en sangre iónica por quitina

• Cuantificación de inmunoglobulinas: nos va a interesar saber es un

mieloma IgG, IgA o IgM por el pronóstico que yo puedo tener o por las
complicaciones que me puedan dar.

• Medir β² microglobulina: que se comporta como una paraproteina de bajo

peso molecular.

• Proteinuria de 24 hrs.
• Inmunofijación en sangre y orina: Está pensada para pctes que tienen
mieloma de cadenas livianas, si tienen un mieloma de cadena normal, esto no
es necesario.

• Aspiración y/o biopsia de médula ósea.

• Estudios renales, creatinina, calcemia, ELP.

91
 • Radiografías esqueleto axial, calota, parrilla costal.

Esto es el resumen de todo aquello que yo debería tener para optimizar mi diagnóstico
y fijar un pronóstico.

Esto es una Electroforesis. A la izquierda vemos el mapeo normal. En la 1º curva es la

albúmina y en estas otras están las globulinas, yendo de la alfa-1, beta y luego el
componente gamma que es pequeño..
A la derecha observamos una gamopatía monoclonal, en donde esta la albúmina, alfa,
beta y luego gamma que se encuentra casi tan alta como la albúmina.

Para que esto tenga valor me tienen que poner el valor de la proteinemia total y el
valor de la albumina para poder tener el valor de relación albúmina/globulina, ya que
muchas veces los pacientes están desnutridos, y la albumina se encuentra baja, y el
componente monoclonal es mucho mayor (y el paciente no presenta mieloma)

muestra las alfa, las betas y en las gamma existe una elevación que se caracteriza por
tener una base angosta y ser espiculada. Cuando esto no existe, y hay una base ancha,
no existe este bandeo se habla de una electroforesis policlonal; en cambio en la que se
tienen un pick, se habla de una gammapatía monoclonal, que es muy sugerente de un
ambiente mielomatoso.

92
 Fotografía de inmunofijación en suero.

Hay una precipitación gamma y de éstas el

comonente que esta con precipitación es el
lamda. Por lo tanto este sería un mieloma IgG
lamda.

Hay una precipitación en la zona de la

ESTUDIOS ESPECIALES

• Si uno no tiene proteinuria, un hemograma que no esta tan alterado, no

tenemos compromiso sistémico, sino que sólo es un plasmocitoma, tenemos
que tomar Biopsia de lesiones líticas o ganglios (biopsia que se ve a la Rx o
a TAC).

• Medir la viscosidad del suero: cuando estamos sospechando que la Ig

comprometida es de alto peso (IgA o IgM). Debo pedir este examen sobre todo
si el paciente esta lento, lo tengo bien hidratado y a pesar de eso no mejora

• RNM: sólo en pacientes que tienen compromiso neurológico que no nos quede
claro con el TAC, para ver compromisos medulares y radiculares. No es el
examen de elección en 1º instancia.

DIAGNÓSTICO

Agrupando los criterios de diagnóstico vamos a tener criterios mayores y menores.

Criterios mayores:
• Plasmocitoma en la biopsia medular
• Presencia de plasmocitos o plasmoblastos en MO mayor a 30%
• Componente monoclonal (elevación de las globulinas) IgG mayor de 3,5 g/100
ml, ó IgA mayor de 2 g/100 ml, ó cadenas ligeras (proteinuria de Bence-Jones)
en orina mayor o igual de 1 g/24 horas, en ausencia de amiloidosis.

Criterios menores:
• Plasmacitosis médula ósea entre 10-30%.
• Componente monoclonal inferior a los de los criterios mayores
• Lesiones osteolíticas.

93
 • Descenso de las inmunoglobulinas normales (IgG < 600 mg/100 ml, IgA < 100
mg/100 ml, IgM < 50 mg/100 ml).

El diagnóstico de mieloma múltiple se hace con 1 criterio mayor + un criterio menor o

3 criterios menores juntos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Gammapatía Monoclonal de Significado Incierto (MGUS).

• Macroglobulinemia de Waldeström.
• Enfermedad de cadenas pesadas α, δ, μ.
• Amiloidosis primaria.

1. GAMMAPATÍA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INCIERTO (MGUS)

Es una alteración de laboratorio, en que no hay el compromiso que vemos en le

mieloma. Es lo mismo que un mieloma, pero sin compromiso óseo, sin compromiso de
la función renal y que tienen elevación de las Igs bajo estos rangos que son anormales
(pero no están en el límite de lo tumoral).
• Proteína de B.J: ≤ de 1 gr./24 hrs.
• Células plasmáticas en M.O < 10%.
• Sin lesiones óseas
• Sin síntomas

Es una enfermedad de laboratorio ya que habitualmente los enfermos no tienen ningún

síntoma. Tienen hemogramas que asustan, no tienen anemia y tienen VHS de 90, 100
y hemos descartado la presencia de tumores, infecciones como la TBC y solamente
hemos encontrado una electroforesis con un peak monoclonal.

Es una entidad que es bastante difícil de hablar de pronóstico y de hablar del tema con
el paciente, porque uno le tiene que decir que está alterado, pero que no hay
tratamiento, sólo hay que hacer un seguimiento. Un 17% de las gammapatías
monoclnales pueden evolucionar a MM.

1. MACROGOBULINEMIA DE WALDESTRÔM

Corresponde a la presencia de un componente monoclonal IgM, junto a un síndrome

hemorragíparo, asociado a la hiperviscosidad. La Macrogobulinemia de Waldestrom es
una entidad rara, pero no infrecuente, siendo, en general, menos frecuente que el
Mieloma Múltiple.

Asemeja a un verdadero linfoma, sin embargo en su histología encontramos

plasmocitos.

Se ha visto una tendencia familiar, con translocación 8:14, con puntos de ruptura
(q 24;p32).

Dentro de la presentación clínica destaca hepatoesplenomegalia, adenopatías,

fenómenos hemorragiparos y síndrome de hiperviscosidad. Se puede asociar a un
síndrome neurológico central o a polineuropatia periférica. (se diferencia del linfoma es
que se comportan más con un compromiso orgánico, es como un linfoma, pero que
tienen este IgM elevado)

94
Laboratorio
• Paciente con Macroglobulinemia. Es una enfermedad de pacientes añosos.
• Se pueden observar alteraciones de las inmuglobulinas y un 30% de los
pacientes tiene alteraciones del hemograma con trombocitopenia. Se pueden
ver linfocitos linfoplasmocitoides.
• En la medula ósea se observa un infiltrado linfoplasmocitario maduro. Y en la
inmunofluorescencia muestra aumento de la Ig.M en la superficie celular linfoide
y en el citoplasma de los plasmocitos

Clínica
A veces esta hiperviscosidad nos va a dar compromiso neurológico, compromiso de
consciencia o polineuropatía periférica. Es muy habitual que cuando estamos frente a
neuropatías raras como monoeuropatías distales o sd. De túnel carpiano; las 2 cosas
que tenemos que descartar es: Amiloidosis o la Macroglobulinemia de Waldeström

En general es una enfermedad crónica muy bien tolerada, sin embargo la el gran
riesgo de esta patología esta en los síndrome hemorragíparos y la hiperviscosidad.

Tratamiento
Habitualmente estos pacientes se tratan con quimioterapia y plamaféresis cuando la
viscosidad es sobre 3,5 (lo normal es menos de 2)

1. ENFERMEDAD POR CADENAS PESASADAS.

Son neoplasias linfoplasmocitarias raras, existe un fragmento de una cadena pesada

de una Ig que es secretado por las células tumorales y es detectado en el suero o en
la orina.

Cuando se secretan estas inmunoglobulinas con estas características se generan

cuadros muy parecidos a la Macroglobulinemia de Waldestrom, a la leucemia linfática
crónica y al Mieloma.

Es una enfermedad extremadamente rara en nuestro medio, presentándose con mayor

frecuencia en zonas mediterraneas.
Pueden presentarse con insuficiencia renal. Las inmunoglobulinas comprometidas son
la alfa y la beta.

La alfa es más frecuente en zonas mediterraneas, en hombres y se asocia a un

síndrome de malabsorcion, muy característico. En nuestro pais no existen marcadores
para detectar estas cadenas.

Es una de las enfermedades más difícil de diagnosticar porque pocas veces llegamos a
sospecharlas. Las manifestaciones son:
– Sd. de infecciones a repetición
– Sd. de mala-absorción
– Sds. parecidos a una Leucemia Linfática Crónica
– Síntomas propios del MM.
Y pueden ser tratados claramente con corticoides y se mejoran. Por eso hay que tener
la noción de que existen este tipo de entidades.

1. AMILOIDOSIS
95
Son depósito extracelular acumulativo de material amorfo por una proteína que es
fibrilar.
• la frecuencia es 8/1,000.000 hbts. / año
• el 5 % de pctes con Artritis reumatoídea puede tener Amiloidosis
• 6 - 15% de Mieloma múltiple.
• Edad media 65 años, hombres.
• Supervivencia sin tratamiento 13 meses, sobretodo si hay compromiso cardíaco
• La amiloidosis más grave es aquella que compromete el corazón.

Clasificación
La Amiloidosis puede ser:
• Primaria (AL): cadenas livianas de
• Reactiva a otras instancias:
○ Amiloidosis Reactiva o Secundaria (AA)
○ Amiloidosis asociada Diálisis (AD) por largo tiempo
○ Amiloidosis senil, de fiebre mediterránea familiar que son pctes que
tienen cuadros febriles de origen inmunológico espontáneo y son de
muy difícil diagnóstico.

Laboratorio
• Inmunoelectroforésis:
○ pick monoclonal 50 % en la zona de gamma
○ Hipogamma 20 %
○ Normal 30 %
• Inmunofijación: va orientada a detectar patología de las cadenas livianas.
• También tenemos que hacer seguimiento de los lugares donde se precipitan
estas cadenas livianas como lo son el corazón y el hígado. Y basta con una
ecocardio, pero con una persona que esté técnicamente preparado para
detectarlo porque es difícil hacer el diagnóstico.

Acá tienen una Ecocardio en que se ve

todo el depósito de amiloide en las
paredes cardíacas. Eso se manisfiesta
como una cardiopatía restrictiva; el
corazón se dilata, pero la cavidad en sí
está disminuida porque aumenta el grosor
del septum y de las paredes cardíacas.

Diagnóstico
Para hacer el diagnóstico de Amiloidosis uno tiene primero que tener la sospecha
clínica y segundo, la confirmación por Biopsia:
• Médula ósea: < 15% células plasmáticas.

96
 • O del tejido que uno sospeche que esté comprometido: endomiocardio, hígado o
riñón.

Se ha dicho que la infiltración de amiloide puede ser también de tejidos finos como la
piel, la grasa abdominal, la zona rectal. Cuando uno sospecha la amiloidosis
generalmente va a buscar la tinción de Rojo Congo en mucosa rectal. La verdad es
que los rendimientos son bajos en relación a cuando uno puede hacer una Bp dirigida
al órgano comprometido

PRONOSTICO DEL MIELOMA MÚLTIPLE

Para el pronóstico de esta enfermedad se utiliza la Clasificación de Durie y

Salomón.

CLASIFICACIÓN DE DURIE Y SALOMON

• Estadio I:
• Hemoglobina mayor de 10 grs./dl.
• Calcemia normal
• Rx. Normal o plasmocitoma óseo solitario
• Componente M:
○ Ig G < 5 grs/dl
○ Ig A < 3 grs/dl.
• Cadena liviana en orina < de 4 gr. en 24 hrs.

• Estadio II: entre los estadios I y III.

• Estadio III
• Hemoglobina < de 8,5 gr/dl.
• Calcemia > de 12 mgrs/dl.
• Lesiones líticas avanzadas.
• Componente M:
○ Ig G > de 7 grs/dl.
○ Ig A > de 5 grs/dl.
• Cadena liviana en orina: > de 12 grs/24 hrs.

Subclasificación del estadio III:

✔ A: función renal normal (Cr. < 2 mgrs/dl.)
✔ B: función renal alterada (Cr. ≥ 2 grs /dl.)

Pronostico

• Etapa I: 61 meses
• Etapa II: 55 meses
• Etapa III: 24 meses
○ III A: 30 meses
○ III B: 15 meses

Antes de los inhibidores de la angiogenesis esta clasificación era fundamental, por

ejemplo un paciente que llegaba en etapa III, con función renal normal, no tenía una
sobrevida de un año a un año y medio

97
En la actualidad cuando los pacientes son añosos y se encuentran deteriorados por
otras patologías crónicas, es poco lo que se puede hacer, ya que no están en
condiciones de recibir quimioterapias más agresivas por lo tanto se siguen usando los
esquemas antiguos, Melfalán más Prednisona.

Con los nuevos esquemas se han descubierto otros factores de mal pronóstico, aparte
de los factores de la clasificación de Durie y Salomón.

Marcadores de mal pronóstico:

1) Edad: mayor a 65 años

2) β -2 microglobulina
3) Deleción cromosoma 13
4) LDH alta
5) Albúmina baja

TRATAMIENTO

1. Terapia de sostén:

a) Anemia:

– Transfusiones

– Eritropoyetina: 150 a 300 UI/kg trisemanal o 40.000 UI semanales, en caso

de que el paciente se niegue a la trasfusión o haya insuficiencia renal.

b) Osteoporosis

– Fijadores de calcio.

• No se deben olvida en el tratamiento de un paciente con Mieloma

múltiple.
• Bifosfonatos: Pamidronato, Acido Zoledrónico, son
generalmente de uso oncológico. Rara vez se utilizan con terapias de
reemplazo. Poseen un efecto antitumoral, disminuyen los eventos de
fracturas, mejoran la osteoporosis y deben ir asociados a un
suplemento de calcio.
• Efectos Negativos: Necrosis Oseas asépticas mandibulares, con
perdidas de piesas dentarias e infecciones secundarias a fistulas
cutaneas. Esta complicacion esta claramente relacionada con la
higienebucal y con las cirugias recientes
• Cada vez que se vaya a utilizar estos fármacos se debe
realizar una revision dentaria con defocacion, esperando
tiempo suficiente a que haya cicatrizacion de la zona.
• Comprobar que la función renal es normal
• Se utilizan cada 3 o cada 6 meses. No mensual como
antiguamente se utilizaba

2. Radioterapia

98
Se utiliza cuando la enfermedad es localizada, por ejemplo si se tiene un plamositoma
costal o en el humero. Se realiza para calmar el dolor y para controlar la enfermedad
(si es que no hay infiltración de la medula, electroforesis de proteínas alterada)

3. Quimioterapia

a) Melfalan mas Prednisona

Teniendo un 20% de remisiones, es decir tiene un buen control de la enfermedad, pero
NO mejoría

b) Poliquimioterapia
• Vincristina + Adriamicina + Dexametasona (VAD)
• Ciclofosfamida + Dexametasona + Etopósido +Adriamicina

Tiene mayor porcentaje de remision (50%) pero la sobrevida es la misma.

4. Transplantes

Se plantea en gente joven, cuando la enfermedad es agresiva o cuando no se logra un

buen control con las nuevas alternativas terapeuticas.

a) Transplante Autólogo

Se realiza cuando hay evidencias de que la enfermedad esta controlada, se

rescata la medula y se somete al paciente a altas dosis de quimnioterapia y se vuelven
a infundir sus celulas.

Se utiliza Melfalan e.v en altísimas dosis (400mg) la dosis habitual es 16mg v.o

✔ mejoría de sobrevida libre de eventos.

✔ baja mortalidad relacionada con el tratamiento: <3%.
✔ Sobrevida: 25 a 55 meses.

b) Transplante alogeneico

Es un tratamiento casi histórico, presenta alta mortalidad y solo puede curar a

algunos pacientes. Se hace cuando los pacientes son jóvenes, pero no asegura una
vida libre de enfermedad adecuada.

c) Minitransplante

Posible de plantear en hasta 65 años. Riesgo de GVHD aguda y crónica.

5. Nuevos Tratamientos

• Son enfocados a la modelación del microambiente que acompaña a los

plasmoblastos a nivel medular.
• In vitro los inmunomoduladores e inhibidores de los proteosomas inhiben el
crecimiento de las células mielomatosas.
99
 • Disminuyen el tumor asociado a la angiogénesis.

5.1 Inhibidores de la angiogénesis

El principal exponente es la Talidomida

El efecto inhibidor de la angiogénesis fue estudiado en laboratorio y en el año 1997

salen las primera publicaciones sobre su uso en el Mieloma y el Melanoma. Presentado
más resultados en el Mieloma Múltiple, pudiéndose encontrar remisiones completas
entre un 20 - 30%, teniendo una sobrevida a dos años de 60%.
En este momento el tratamiento de elección es iniciar con Talidomida asociada a
corticoides (prednisona, betametasona, dezametaxona). Es importante que el
paciente sea protegido contra las infecciones ya que esta patología es
inmunosupresora y con este tratamiento se acrecienta la inmunosupresión. Por otro
lado induce la apoptosis en células resistentes.

Efectos Secundarios:

- Sedación: De ahí su uso como tranquilizante en embarazadas. Debe ser tomada

siempre de noche, el paciente no puede manejar ya que altera las respuestas reflejas y
si están en edad fértil deben firmar un consentimiento informado del conocimiento de
teratogenia, de no firmarlo no se da el tratamiento.
- Trombosis Venosa Profunda
- Neuropatía sensitiva

Actualmente se utilizan los derivados de la Talidomida, que poseen los mismos efectos
secundarios pero mejor sobrevida. Sin embargo debido a su alto costo en nuestro país
y a que es un tratamiento de por vida, se sigue utilizando la talidomida.

Además la Talidomida no posee los efectos de la quimioterapia, como la neutropenia,

pudiendo ser un tratamiento ambulatorio evitando así mayor riesgo de TVP.

5.2 Inhibidores de los Proteosomas

Los Proteosomas son complejos multiproteicos que juegan un rol importante en la

muerte celular inhibiendo la apoptosis. Por lo tanto al inhibirlos favorecemos un
recambio celular mayor.

Son drogas de mejor efecto contra el mieloma, el principal exponente es Bortezomib el

cual inhibe NFκ B, bloquea IL-6, induce apoptosis, disminuye VEGF.

NFκ B: factor de transcripción que juega un rol importante en la regulación de la

respuesta inmune, en apoptosis, en la progresión del ciclo celular, oncogénesis y
replicación viral

Efectos Adversos

– Trombocitopenia
– Neuropatías perifericas
– Fatiga

5.3 Inhibidores de la farnesiltransferasa :

100
 Inhibe VEGF (vascular endothelial grow factor), en chile no esta disponible.

5.4 Arsénico

• Es el mejor tratamiento para la Leucemia Promielocitica y el mieloma multiple.

• Se debe traer desde argentina, en chile no está patentado.
• Induce apoptosis en las células del Mieloma que son resistentes a drogas.

En este último gráfico que la función

que tiene es mostrarle que a nivel de
las células tumorales estamos
actuando de varias formas: con los
alquilantes, talidomida; pero la
sobrevida todavía no es todo lo
buena que esperamos.

Paloma Figueroa
Cristóbal Balmaceda
10) MEDICINA

TRANSFUCIONAL

Un banco de sangre es una

fábrica de productos
sanguíneos. Tenemos una materia prima que es la sangre que la vamos
a procesar, tenemos personas que tienen que donarla y finalmente le
vamos a ofrecer al paciente un producto.
En este período en Chile estamos en una etapa en que los pacientes,
todos debieran tener la misma posibilidad de acceder a las distintas
terapias, y en el Banco de sangre se observó, hace unos años atrás, que
había disparidades, entonces se decidió que se iban a centralizar los
procesos en una gran fábrica. Y existe ahora ya un centro de sangre que
está ubicado en el ex Hospital Militar, que es el Hospital Metropolitano.
De esta manera, a los distintos hospitales se le entregan productos listos
(glóbulos rojos, plaquetas, plasma, etc), dependiendo de la necesidad.

Un banco de sangre en medicina transfusional, es una actividad de

apoyo a la clínica. Las unidades de apoyo son: laboratorio,
imagenología, anatomía patológica, banco de sangre.
Existen principios básicos con los cuales uno se maneja, y el live motive
es la reposición de hemocomponentes. Existen técnicas de ahorro de
sangre por supuesto, como hemodilución, autotransfusión y
Eritropoyetina. También hay problemas transfusionales en cirugía y uno
de esos son los pacientes Testigos de Jehová que no reciben sangre.

• Principios fundamentales:
101
 - Restablecer la función del componente faltante, es decir, si
yo tengo una anemia, perdí glóbulos rojos y necesito transportar
oxígeno, no le voy a poner sangre total, a no ser que sea muy
severa, haya perdido mucha sangre o este en una situación
especial como una cirugía cardíaca. Por lo tanto, si a nosotros nos
falta oxígeno, si nos faltan glóbulos rojos tenemos que transfundir
glóbulos rojos, si nos faltan plaquetas tenemos que transfundir
plaquetas, si faltan factores de coagulación: creioprecipitado o
plasma.
- Administrar el componente deficiente y, obviamente,
- Uno siempre tiene que tener en mente que voy a transfundir a
una persona, esa persona ¿está sintomática o asintomática?,
cuáles son los riesgos, los riesgos de que yo le transmita una
enfermedad de tipo infecciosa, le produzca un proceso hemolítico,
etc. Uno siempre tiene que tener esa balanza si la transfusión que
yo le voy a indicar es adecuada o no. Mayor beneficios que
riesgos.
- Indicación de la transfusión es de exclusiva
responsabilidad del médico.
Por otro lado, es de responsabilidad absolutamente médica. O sea
si ustedes le ayudan en una transfusión a un colega médico, sólo
le ayudan, pero la responsabilidad final es del que firma la
indicación. Porque los medicamentos tienen ciertas condiciones y
estos hemocomponentes también los tienen. Ustedes como
futuros médicos no pueden tener la responsabilidad de la
transfusión. ¿?
- Existen indicaciones de transfusión: no es como antes que
yo me preguntaba “¿qué le vamos a colocar? Sangre de
puérpera”. Eso es una aberración ahora, pero antes se usaba,
imagínense una mujer que tuvo guagüita, tuvo un parto, y mas
encima salió y le sacaban sangre para ponérsela a otro individuo,
la razón era porque tenían mayores anticuerpos, mayores
proteínas que iban a ayudar al bebé. Pero eso agravaba una
anemia. Las indicaciones de transfusión en este momento están
absolutamente establecidas, y si ustedes las quieren saber tienen
que conocerlas en la OMP de acá del Félix Bulnes.
- Del punto de vista de producción, los hemocomponentes
deben cumplir con las normas de buena manufactura
(GMP)
Tenemos que cumplir la GMP, también tenemos que cumplir la
ISO y también otras normas que son las HCCP.
- Y finalmente, uno tiene que tener en todo esto un concepto de
que este (los hemocomponentes) es un producto
farmacológico.

102
 - Un indicador de calidad en un Banco de sangre es un bajo
porcentaje, por no decir cero, de sangre total transfundida.
- Los médicos indican la transfusión, por lo tanto, un “cliente”
del Banco de sangre son los médicos, y tenemos que
establecer la demanda satisfecha o insatisfecha, porque de
acuerdo a eso uno hace los cálculos y evalúa el stock de sangre
que uno va a tener en su refrigerador. El cliente externo es el
donante, uno tiene que hacer una buena atención al donante, ya
que un donante que es bien tratado, no le dejan hematoma, no se
desmaya, va a volver a donar sangre. El otro cliente interno es el
personal que trabaja al interior, porque si yo pongo a trabajar a un
tecnólogo médico si sólo hace una actividad se vuelve rutinario,
entonces ahí uno como jefe tiene que tener una visión global.
- En general, para tener una satisfacción usuaria adecuada
tiene que ser de un 95% para arriba.

Terapia transfusional.

La terapia transfusional, finalmente, es la restitución de sangre o uno

de sus componentes por productos similares de origen humano,
obtenidos y conservados mediante procedimientos adecuados. Y,
por otro lado, ustedes tienen que saber que es un transplante de
tejido. Cada vez que indican una transfusión tienen que pensar que
están transplantando este tejido.
En forma general, acá tenemos la extracción de la sangre, cuando
ustedes donan sangre la sacan en una bolsita de 450 ml de sangre, va al
proceso de centrifugación donde se va a separar entre glóbulos rojos y
plasma. El plasma va a quedar como un plasma rico en plaquetas y eso,
porteriormente, se va a separar en dos, en plaquetas y plasma
propiamente tal.

103
P
G
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la
ó
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q
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lo
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104
Del plasma fresco congelado que es el propiamente tal, se congela y
después se descongela y podemos obtener el sobrenadante y el
crioprecipitado, y el crioprecipitado que yo lo manifesté aquí como una
especie de mallita que son factores de coagulación, todo esto se guarda
congelado. Y por eso yo les decía que tienen un efecto farmacológico,
porque tienen un nombre, tienen fecha de producción, fecha de
vencimiento, temperatura de conservación e indicaciones, igual que un
fármaco.

105
P
C
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106
Pregunta: ¿El crioprecipitado son sólo factores de coagulación? Son
factores de coagulación, bueno el líquido nos da un poquito de
albúmina, agua, pero lo concentrado son factores de coagulación, factor
VII principalmente.

Con el plan AUGE, los hemofílicos han dejado el crioprecipitado, o sea

prohibido usar crioprecipitado en los hemofílicos, porque ahora tenemos
factor VIII y factor IX. Por lo tanto, no se les ocurra indicar
crioprecipitado a un hemofílico, en la Enfermedad de Von Willebrand lo
pueden hacer, en alteración de fibronectina también lo pueden usar.

• Los productos sanguíneos que nosotros tenemos son estos:

Hemocomponentes: son productos farmacológicos de origen
biológico cuya materia prima es la sangre humana.
-Glóbulos Rojos: pueden ser filtrados, irradiados, leucoreducidos.
-Plaquetas
-Plasma Fresco Congelado
-Crioprecipitados
-“Fibrin Glue”: es una variante del factor de crecimiento
plaquetario, se está usando mucho para regeneración celular, para
terapia antienvejecimiento, etc.

Cada producto tiene una Presentación, Fecha de elaboración y

vencimiento, Volumen, Temperatura de conservación, Estudio
microbiológico, Estudio inmunohematologico, Dosis Indicaciones y
tenemos que pensar en las Reacciones adversas. Tengo una reacción
adversa inmediata que puede ser un rush, fiebre, calosfrió, pero también
tenemos que pensar en una reacción adversa tardía que puede ser un
anticuerpo que la persona va a desarrollar con la presencia de este
producto o una infección que no teníamos considerada que le hemos
provocado al paciente o, muchas transfusiones, produce la
hemocromatosis que son depósitos de fierro en el hígado por exceso de
transfusión y que produce muchísimo daño, produce daño hepático,
cardíaco y, en general, en todos los órganos, y ese fierro no se puede
eliminar a no ser que le demos algunos medicamentos como meseral???
(no se entiende) Oral y endovenoso.

• Glóbulos Rojos:
-Concentrado de Glóbulos Rojos
-Hto 80%
107
 -volumen 300 cc: es importante, sobretodo para las enfermeras,
cuando tienen que contabilizar y hacer los balances, en la UTI por ej.,
tienen que hacer balances hídricos.
-1 unidad aumenta en 3% el Hto
-Duración 35 a 42 días (SAG-M)

Glóbulos Rojos especiales: lavados, filtrados, irradiados.

• Plaquetas:
-Concentrado de plaquetas
-Rec.Plaquetas 5x10e10
-Volumen 50 cc
-Duración 5 dias
Sin embargo, ahora hay estudios donde se está tratando de extender la
vida de las plaquetas en los Bancos de sangre, a 7 días, a través de
estudios microbiológicos y agregándoles algunas cosas.

Plaquetas especiales: Filtradas. Irradiadas. Plaquetas de aféresis: se

conecta una persona y se le sacan solamente las plaquetas a través de
una maquina que tiene un computador, que al pasar la sangre total por
esta máquina y por el computador, éste identifica por el tamaño
solamente las plaquetas y saca las plaquetas y le devuelve el resto de la
sangre.
Son concentrados plaquetarios excelentes, una persona puede donar
hasta 11 millones de plaquetas fácilmente, es como lo ideal en
tratamiento oncológico, para que no sensibilice y después tengan
problemas de inmunización.

• Plasma:
Plasma fresco congelado
- Volumen 250 cc
- Duración 12 meses a -30º
- Debe congelarse antes de 8 hrs
Plasma conservado
Plasma sin FVIII

• Crioprecipitado:
108
 -Volumen 30cc: es importante saberlo.
-Contienen 100 UI de FVIII, 250 mg Fibrinógeno, Fibronectina, FXIII,
FVW
-Duración 12 meses a -30º
Recuerden que ya no se puede usar en hemofílicos A, por ley tienen la
cobertura con los factores de coagulación que se les entregan a los
pacientes.

Indicaciones de transfusión.

• GLOBULOS ROJOS
○ Hto < 25% y/o Hb <8 g/dl: sin embargo, tienen que pensar si
esos valores están en un paciente sintomático, porque
perfectamente puede ser una paciente crónica que tolere muy
bien y vamos a disminuir el riesgo de que esta persona tenga
alguna reacción con el producto que el producto que le vamos a
infundir.
○ Pérdida de Sangre > 20% de la volemia
○ Enfermedad coronaria o cerebrovascular y Hto < 30%: tienen que
saber en los pacientes coronarios o con enfermedades
cerebrovasculares, el Hto es más alto como corte en la indicación
de la transfusión.
○ Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica con resistencia
vascular < 800 y/o consumo de O2 <170 ml/m2 y Hto < 30%

• Concentrados plaquetarios.
Sangramiento o procedimiento quirúrgico o invasivo planificado con:
○ R.Plaquetas < 80.000/ul: hay que transfundirlo.
○ T.Sangría > 9.5 min: el tiempo de sangría mide dos cosas
fundamentales, 1) la función plaquetaria, la agregación
plaquetaria; 2) Ve cómo actúa el factor Von Willebrand. Si tiene
alteración del tiempo de sangría, entonces va a requerir
administración de plaquetas.
○ Disfunción plaquetaria demostrada
○ Haber recibido más de una volemia en G.Rojos y expansores de
volumen en las últimas 24 hrs (este concepto es súper
109
 importante): haber recibido transfusión masiva es muy
importante; si yo tengo un paciente con sangramiento masivo y
llevo más de una volemia en transfusión de glóbulos rojos,
cristaloides, tengo que colocarle plaquetas y tengo que colocarle
plasma fresco, porque se produce una dilución y va a bajar el nivel
de plaqueta, y el plasma porque también me van a bajar los
factores de coagulación, por lo tanto por más que yo le ponga
glóbulos rojos esa paciente no va a coagular, por lo tanto requiere
echar mano a otros hemocomponentes, como les mencionaba yo.

• Crioprecipitados.

○ Sangramiento o procedimiento invasivo o procedimiento

quirúrgico con:

○ Déficit de Fibrinógeno < 80 mg/dl

○ Enfermedad de Von Willebrand

○ Déficit de FXIII

○ Disfunción plaquetaria Urémica, por que en la insuf. renal las

plaquetas tienen una alteración en relación con el factor de VW.

○ Tratamiento de pacientes Hemofílico (A); todos los hospitales

deberían tener factores liofilizados por el AUGE, ya no esta
permitido transfundir crioprecipitado.

Para plaquetas o para crioprecipitados la dosis es una unidad por

cada 10 kg de peso.

• Los concentrados plaquetarios.

○ Rec. Plaquetas < 100.000/ul en pacientes quienes tengan:

1. Cataratas, para evitar hemorragias retinianas o alteraciones oculares

2. Posterior a procedimiento by pass por la maquina de circulación

extracorpórea porque ahí son maltratadas las plaquetas y esto
produce una disminución en su función de agregación plaquetaria

○ Profilacticamente, R. Plaquetas < 20.000/ul (neonatos

<40.000/ul)

110
 1. en pacientes leucemias o con alguna enfermedad oncológica

2. neonatos <40.000/ul

○ Neonatos con R.Plaquetas <100.000/ul con sangramiento o

será sometido a procedimiento

En PTI (púrpura trombocitopénico inmunológico) por más uds quieren

transfundirlo porque tiene 6000 plaquetas el ideal es que no lo transfundan a
no ser que tenga el riesgo de sangramiento retiniano o que este sangrando de
alguna parte, por que el PTI, que es por generación de anticuerpos contra las
plaquetas, al uds ponerle plaquetas se produce un efecto rebote ósea suben y
bajan nuevamente las plaquetas, por lo tanto al transfundir plaquetas pueden
aumentar la producción de anticuerpos. En estos casos uno los observa, no se
colocan en forma inicial plaquetas.

• Plasma fresco congelado (en esta parte no dijo nada solo nombro el
titulo de la diapo)

○ Sangramiento o procedimiento quirúrgico o procedimiento invasivo con:

1. T.Protrombina> 16 seg (55% aprox.)

2. TTPA > 55”(se descarta el uso de Heparina)

3. Déficit de Factores II,V,VII,IX,X,XI.

4. Paciente que ha recibido más de una volemia en G.Rojos y/o

expansores de volumen en las últimas 24 hrs

○ Púrpura Trombocitopénico Trombótico

○ Síndrome Hemolítico Urémico

• Dosis (esto es importante)

¿Cuántos glóbulos rojos le van a poner? En insuficientes renales crónicos

habitualmente uno les pone 1 unidad por que toleran muy bien un hematocrito
bajo, pero en una hemorragia aguda uno tiene que comenzar mínimo con 2
unidades para poder impactar en la modificación del hematocrito por que 1
unidad sube un 3% del hematocrito.

La dosis de las plaquetas es 1 U por cada 10 Kg de peso, esto es

importante que lo sepan por que, por ejemplo lo que paso en el felix con las
111
mujeres que se murieron los médicos indicaban 2 unidades de plaquetas para
una mujer de 80-100 Kg, entonces el ideal para estos casos serian 8-10
unidades.

Una cosa importante pero que nunca se hace es el incremento corregido ósea
yo transfundo plaquetas y tengo que ver cual es el resultado que voy a
obtener. En la primera hora tiene que ser >10000 y a las 24 horas >5000
por que si esta bajo esto quiere decir que las plaquetas se gastaron, se fueron
al bazo, se retiraron de circulación y no ocurrió el impacto que nosotros
queríamos obtener.

ICC=

*SC= superficie corporal.

• Dosis del plasma y Crioprecipitados (no dijo nada en esta parte, solo el
titulo)

○ PLASMA

1. 1 U factor / ml con 100% de actividad

2. 10 a 15 ml /kg de peso

○ CRIOPRECIPITADOS

1. 1 U/kg aumenta la concentración de FVIII en 2%

2. Se calcula la dosis de acuerdo al nivel inicial y al nivel deseado.

Técnicas de ahorro de sangre.

Una de las técnicas es la hemodilución, también existe la autotransfusión es

decir una persona que esta normal y sabe que se va a operar de una cirugía
electiva, se saca sangre y se deja refrigerando en el banco de sangre.

• Hemodilución

La hemodilución es reducir voluntariamente el hematocrito del paciente

mediante la extracción de sangre, hasta alcanzar alrededor del 30%. Esta
hemodilución se concibe conservando obligatoriamente la normovolemia tanto
en el peri como en el postoperatorio.
112
1. Ventajas de la Hemodilución

○ Permite disponer de una reserva de sangre autóloga para la

intervención

○ Disminuye la viscosidad sanguínea.

○ Aumenta el retorno venoso y el gasto cardiaco (conserva el

transporte de O2)

○ Pérdida de glóbulos Rojos es menor en caso de hemorragia

○ Mejora las condiciones de la microcirculación (vitalidad de colgajos y

disminución de Trombosis venosa)

1. Indicaciones principales

○ Cirugía plástica y ortopedia (ortopédica principalmente)

○ Cirugía oncológica (un poco menos por que estos pacientes llegan
con mayor alteración de Hto)

○ Cirugía vascular

○ Cirugía cardíaca

1. Contraindicaciones

○ Cardiopatías con limitación de la capacidad de adaptación del gasto

cardíaco (va provocar un problema coronario por que el Hto mínimo
para pacientes que tienen enfermedad coronaria es 30%)

○ Enfermedad coronaria severa

○ Ingesta de medicamentos que interfieren con los mecanismos de

adaptación (beta bloqueadores, Inh.enz. Convertidora)

○ Insuficiencia respiratoria crónica grave

• Autotransfusion Diferida

Es otra forma por la cual se “ahorra sangre”. Se le extrae un volumen a la

persona y se refrigera, a esta sangre se le hacen todo los estudios como a
cualquier donante (serologia microbiológica, inmunológica, etc). Por
ejemplo una persona que quiere ser donante para si misma, se va hacer
una autotransfusión, y tiene una hepatitis C positiva esa unidad de sangre
se tiene que eliminar aunque sea para la misma persona por que dentro de

113
 los principios básicos de la medicina transfusional es que no se puede
transfundir una unidad de sangre con serologia positiva. Hay excepciones
como en el caso de transplante de medula ósea en que se ve el costo-
beneficio.

○ Un volumen extraído de sangre es rápidamente regenerado, lo cual

permite extracciones repetidas

○ La extracción provoca una anemia moderada que estimula la producción

de eritropoyetina y activa la diferenciación de los precursores de los
eritrocitos

○ Debe ser programada

○ Entrevistar y realizar serología microbiológica y hemograma al donante.

○ Extraer un volumen de 8ml/kg con un máximo de 450 ml/ semana.

Conservar en SAG-M a 4ºC

○ Extracciones en el transcurso de 5 a 6 semanas hasta Hto 34%

○ La última unidad 72 hrs antes de la cirugía

○ Suplementar con fierro intertanto se produce la donación y la

autotransfusión.

• Eritropoyetina.

Esto lo tienen que saber por que una de las maneras de aumentar el Hto es
por medio de inducciones de eritropoyetina junto con la administración de
Fierro ev, Ac.Fólico y Vit. B12 .

Los testigos de Jehová no reciben transfusiones ni autotransfusiones, hay dos

corrientes dentro de los testigos de Jehová una que no recibe nada y otra que
si reciben plaquetas y plasma pero nada de glóbulos rojos.

○ Hormona estimulante de la diferenciación de los precursores de los

eritrocitos.

○ Dosis variable de acuerdo al Eritropoyetina, 3 veces a la semana por 3

semanas

114
 ○ Mejora el Hto y Hb junto con la administración de Fierro ev, Ac.Fólico y
Vit. B12.

Problemas transfusional en cirugía

○ Trastornos de la coagulación. Paciente tiene tiempo de protrombina

alterado, esta con neocintron, al paciente lo están operando y esta
sangrando en napa ¿Qué le voy a colocar? Vamos a pasarle plasma
fresco congelado por que vamos aportar todos los factores de
coagulación. Pero por ejemplo llega un paciente quirúrgico y tiene
alteración de TTPA, por la causa que sea, lo adecuado seria pasar
crioprecipitados

○ Tratamiento anticoagulante. Tengo que operar a un paciente de

urgencia y esta en tratamiento anticoagulante ¿Qué tenemos que hacer
para revertir? Plasma fresco congelado.

○ Paciente Testigo de Jehová.

Niveles ideales según hemorragias (esto no lo hablo, se salto hasta

tratamiento anticoagulante)

• Hemofilia

Los hemofílicos graves son los que tienen menos del 1% del factor, moderado
entre 1-6% del factor y leve entre 6% y 25-40%

Lo normal es entre 40 y 100%

○ Hemorragias leves 30%

○ Hemorragias Mayores 50%

○ Riesgo vital 80%

O sea a un hemofílico grave que llega con una hemorragia leve ustedes tienen
que llevarlo de < 1 al 30 %

Si es un hemofílico moderado con hemorragia leve hay que llevarlo del 6% al

30% y así sucesivamente según el tipo de hemorragias que presenten.

• Gravedad de la hemorragia según nivel de FVIII

○ > 50% Sin Sangramiento

○ 25 – 50% Hgias en cirugía y traumatismos mayores

115
 ○ 5 - 25% Hgias en cirugía y traumatismos menores

○ 1 - 5% Hgias graves por cirugía menor y espontáneas

○ < 1 % Hemartrosis y Hgias espontáneas

• Cálculo de la dosis de crioprecipitado. (Recordar que ya no se usa

crioprecipitado sino factor VIII liofilizado)

Si un paciente es grave y pesa 60 kg yo tengo

que llevarlo a un 80% entonces se multiplica 80
por el peso del paciente / 2 y esa va ser la dosis
del factor VIII liofilizado.

Antes se calculaba que los criopreservado tenían

80 unidades (entre 80 y 100) entonces esta cifra
se divide por 100 y da 28 crioprecipitados o sea 28 donantes.

Tratamiento anticoagulante

○ Si podemos programar la cirugía el ideal es suspender T.A.C.O 3 a

5 días previos a esta. En este periodo podemos cubrirlo con
HBPM.

○ Suspender HBPM 12 horas antes de cirugía

○ Reiniciar HBPM 12 horas post cirugía

○ Reiniciar TACO 24 hrs. Post cirugía, mientras se mantiene HBPM

mientras se logra INR adecuado

○ Si no hay forma de programar la cirugía el tratamiento es plasma.

Testigos de Jehová

○ Firma de documento que señalen que rechazan la transfusión.

○ Uso de expansores del Plasma

○ Eritropoyetina

○ Fierro ev

116
 ○ Ac. Fólico y Vit B12

En el caso de que este sangrando la eritropoyetina no les va hacer nada, existe

un medicamento que se puede utilizar en estos pacientes o en cualquiera que
este sangrando que es el Factor VII activado recombinante, este
medicamento es nuevo y lo que hace es que se salta toda la vía intrínseca y va
actuar directamente sobre la vía común.

Pasos a Seguir Cuando ocurran las reacciones transfusionales

Inmediatas, una persona se transfundió y comienza con una reacción

transfuncional: fiebre, rush, calofrío.

○ Detener la transfusión Inmediatamente.

○ Mantener vía venosa.

○ Control de signos vitales.

○ Administración de oxigeno si disnea es acentuada.

○ Avisar al Medico y al Banco de Sangre.

○ Tomar nueva muestra sanguínea para exámenes.

La mayor reacción transfuncional es la que se produce por incompatibilidad de

grupo, la persona se muere por más que se transfunda y le pongan volumen
por que produce una hemólisis general.

Auditoria de Transfusiones

Es parte de las funciones de los jefes médicos que evalúan como están
transfundiendo los otros médicos.

○ Se auditan las Indicaciones de transfusión.

○ Se revisan las fichas clínicas si existe registro en ellas de la indicación de

transfusión, exámenes pre y post transfusión.

○ Si cumplen con los Criterios de Indicación de transfusión.

• Resultados de Auditorias de Transfusiones.

Se cumple la correcta indicación en un:

○ Glóbulos Rojos 90%

○ Plaquetas 95%

117
 ○ Plasma 50% (es bajo por que ocupan el plasma para ponerle
albúmina al paciente, para mejorarle las heridas, para subirlos de
peso, para hidratarlos, etc

Registro en ficha Clínica 56%, no se registra mucho y eso es una de las cosas
que hay que aprender, se deja anotado las causas de por que se esta indicando
y las unidades.

Servicio con buen registro Ginecología-Obstetricia, por que las matronas

anotan todo lo que indica el medico.

Requerimientos Previo a Cirugía

○ Clasificación Sanguínea

○ Envío de muestra sanguínea de los Pacientes en tabla

○ “Solicitar Donantes de Sangre”

○ Casos especiales: buena comunicación con el Banco de Sangre

11) SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS

Definición: Grupo heterogéneo de enfermedades caracterizados por:

➢ la proliferación monoclonal que involucra linajes múltiples
➢ que conservan un grado variable de maduración celular (a ≠ de
las leucemias)
➢ que tienen el potencial para seguir una evolución clonal.
➢ Son de lenta evolución y pueden ser un hallazgo de laboratorio.
118
Según la OMS son: (en clase sólo se hablo de los que están en negrita)
1. Mielofibrosis idiopática con Metaplasia Agnogénica.
2. Trombocitosis primaria.
3. Policitemia Rubra Vera.
4. Leucemia neutrofílica crónica.
5. Leucemia eosinofilia crónica / Sindrome hipereosinofílico.
6. Leucemia mieloide crónica con cromosoma Ph +.
7. Sindrome Mieloproliferativo

1. LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA

• Es una enfermedad de la edad media de la vida. (típico pacientes que
llegan diciendo que tienen una sensación de “llene rápido”. Enfermedad
lentamente progresiva.
• Puede ser detectada en exámenes de rutina o por síntomas generales
como: baja de peso, fatiga, sudoración nocturna, distensión, episodios
de dolor abdominal.
• Al examen físico: Grandes esplenomegalias y hepatomegalia (1/3 )

LABORATORIO
Hemograma:
1. Hemoglobina normal o levemente ↓.
2. Recuento de blancos ↑: entre 50.000 a 200.000 x mm³
3. ↑ de juveniles, mielocitos, promielocitos y blastos en circulación.
4. Plaquetas con recuento normal o ↑
5. Recuento de basófilos: ↑ (Normalmente en enfermedades crónicas está
entre 5-6%, si este valor se dobla quiere decir que el paciente está
pasando a una etapa AGUDA.)
Mielograma
• Hipercelularidad (y ↓ de la grasa).
• Relación eritroblastos / granulocitos: 1:4 - 1:10
• ↑ del número de megacariocitos.
• Grado variable de fibrosis, ↑ de reticulina
Estudios especiales
• Fosfatasas alcalinas de los neutrófilos: ↓
• Citogenética:
➢ traslocación t(9;22)(q34;q11) Cromosoma Filadelfia en (+) 90%.
➢ La translocación BCR-ABL, forma un gen híbrido, que da lugar a
una proteína quimérica llamada p210, por cuya acción, resulta en
la proliferación y diferenciación celular aumentada(actividad
tirosin kinasa aumentada). Otras proteínas de la fusión BCR-ABL: p
190 que puede estar asociada a monocitosis y p230que se asocia
a neutrofilia y trombocitosis.

Factores de mal pronósticos:

• Edad: > de 60 años.
• Esplenomegalia gigante.
• Plaquetas < 150.000 y > 700.000 x mm ³.
119
 • ↑ número de blastos o metafases en la M.O.
• Basofilia > 7% en sangre
• 3% de mastocitos en la M.O.
• Otras anormalidades cromosómicas

Características de la enfermedad: Presenta 3 Fases.

➢ Fase 1 Crónica:
- 3 a 5 años de duración, control con quimioterapia específica. Intentar ser
agresivos, si no resulta tratamiento hacer trasplante medular.
- < de 5% de blastos a nivel de sanguíneo o medular.
➢ Fase 2 Acelerada:
- Fatiga, baja de peso, sudoración nocturna y dolores óseos,
enflaquecimiento.
- Al examen físico: hepatoesplenomegalia, infiltración cutánea, cloromas (es
un sarcoma granulocitico o aumento de volumen con blastos, puede ser en
cualquier parte, SNC, pero lo más frecuente es en piel, sobre todo en cara.)
- Entre 5 y 15 % de blastos a nivel sanguíneo o medular.
- En los casos con fibrosis medular: existe hematopoyésis extramedular e
infiltración de tejidos.
➢ Fases 3: Crisis Blástica:
• ↑ los blastos en médula y en periferia (> a 15%)
• Se asocia a : ↑ anemia, ↑ trombopenia y ↑ cuadros infecciosos.

Tratamiento.
– Busulfán y/o Hidroxiurea:
• bloquean la síntesis de DNA y la división celular.
• RAM: anemia secundaria
– Interferón α:
• controla la proliferación y con respuesta de 30% en citogenética.
– Inhibidor de la BCR-ABL tirosina – quinasa: imatinib, dasatinib, nilotinib y
otros.
• Contra el gen Philadelfia
• Se recomienda empezar con esto, se logra obtener una buena
respuesta a nivel de citogenética. Tanto en fase crónica, como
acelerada.
– Trasplante alogeneico de médula ósea: es el único que mejora la
enfermedad.

2. MIELOFIBROSIS CON METAPLASIA MIELOIDE AGNOGÉNICA (M.M.A.)

• Enfermedad clonal, que compromete la proliferación de células
mieloides en tejidos extramedulares y asociada a fibrosis de
médula ósea.
• La fibrosis medular es reactiva a la proliferación clonal de precursores
granulocíticos y megacariocíticos, que secretan sustancias que actúan
como estímulo de factores de crecimiento, entre otras se conocen :
1. factor de crecimiento derivado de plaquetas
2. factor beta
3. interleukina-1
120
 4. factor de crecimiento derivado de fibroblastos

• Frecuencia: 0,2 – 2/100.000 hbts. En población ≥ a 65 años.

• SINTOMAS: Dolor esplénico, Saciedad temprana, Anemia, Dolores

óseos, Fatiga, Fiebre, Sudoración nocturna, Pérdida de peso.

• FACTORES PRONÓSTICOS: Edad (a mayor edad, más ominoso),

Anemia, Leucopenia, Leucocitosis, Blastos circulantes, Anormalidades
del cariotipo, Sínt. sistémicos del tipo B: fiebre - sudoración nocturna,
pérdida de peso.

• En Mielofibrosis: Anemia normocítica normocrómica, glóbulos rojos

nucleados (eritroblastos), presencia de células en lágrimas (dacriocitos):
poiquilocitosis. Fibrosis medular ( tinción de reticulina y colágeno ↑). ↑
de los megacariocitos.

CRITERIOS ITALIANOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE MI

➢ Criterios necesarios:
• Fibrosis difusa de la médula ósea
• Ausencia de cromosoma Philadelfia o BCR-ABL en sangre periférica
➢ Criterios opcionales
• Esplenomegalia de algún grado
• Aniso - poiquilocitosis con células en lágrima
• Células mieloides inmaduras circulantes
• Eritroblastos circulantes
• Grupos de megacariocitos anómalos en secciones de médula ósea
• Metaplasia mieloide (hematopoyésis extramedular)

CRITERIOS PARA DIAGNÓSTICO Y ETAPIFICACIÓN DE COLONIA

(ACEPTADOS POR LA OMS)
➢ Criterios clínicos:
A1 Ausencia de enfermedad mieloproliferativa precedente o aliada, LMC o
SMD.
A2 Etapa clínica temprana:
• Hb normal o anemia grado I (Hb≥12 gr/Dl)
• Esplenomegalia leve a moderada a la palpación o >11cm por Eco o TAC
• Trombocitosis >400000/uL.
A3 Etapa clínica intermedia:
• Anemia grado II (Hb≥10 gr/dL)
• Imagen leucoeritroblástica y/o células en lágrima
• Esplenomegalia
• Ausencia de signos adversos ‡
A4 Etapa clínica avanzada:
• Anemia grado III (Hb <10 gr/dL)
• Uno o más signos adversos*

*Signos adversos:
121
 • Edad > 70 años
• Hb < 10 gr/dL.
• Mieloblastos > 2% en sangre periférica.
• Eritroblastos circulantes > 2%.
• Leucocitosis > 20.000/uL.
• Trombocitopenia < 30.000/uL.
• Síntomas constitucionales severos, esplenomegalia masiva y
anormalidades citogenética

➢ Criterios patológicos
• B1 Mieloproliferación granulocítica y megacariocítica
– disminución precursores eritroides.
– Agrupamiento anormal con aumento de megacariocitos atípicos .
Etapificación de la fibrosis medular:
• FM 0 MI en etapa pre fibrótica: ausencia de fibrosis reticulínica
• FM 1 MI temprana: ligera fibrosis reticulínica
• FM 2 MI manifiesta: aumento de la fibrosis reticuliníca y/o colágena
• FM 3 MI manifiesta: fibrosis colágena avanzada / osteoesclerosis
La combinación de A1 + B1 es consistente con el diagnóstico de MI. Los
criterios adicionales confirman la MI y la etapifican.
• A1+ A2, B1+ FM0: Mielofibrosis inicial (prefibrótica).
• A1 + A3, B1 + FM1, FM2: Mielofibrosis temprana.
• A1+ A4, B1+ FM3: Mielofibrosis en etapa avanzada (cuadro completo).

Tratamiento
– Sintomático de la anemia: Transfusiones, Eritropoyetina humana
recomninante, Anabólicos
– Esplenectomía: para mejorar la clínica, las obstrucciones que crea y la
tolerancia al alimento (el bazo es tan grande que obstruye TODO, pcte
siente que no puede comer porque está satisfecho)
– Radioterapia esplénica
– 2-clorodeoxiadenosina.
– Anagrelide: interfiere con maduración de megacariocítos.
– Transplante de médula ósea.
– Inhibidores de la angiogénesis: Talidomida.

3. TROMBOCITOSIS ESENCIAL.
Proliferación monoclonal de los megacarioblastos, megacariocitos y
trombocitos.
*Recordar que hay sólo dos situaciones en donde pueden aumentar mucho las
plaquetas: en infecciones graves y sangramientos presente (las plaquetas
aumentadas demuestran que el paciente se encuentra en sangramiento activo
en anemia ferropenicas por ejemplo).
* las plaquetas macrociticas se ven en Purpuras, trombocitopenica inmune. En
este caso hay aumento del número de megacariocitos y de las plaquetas, no
de su tamaño.

122
CRITERIOS POSITIVOS:
• Cifras de plaquetas > a 600.000 x mm3.
• Biopsia de MO, con megacariocitos ñ, grandes y maduros.

CLINICA:
• Se presenta en > de 60 años.
• Aparecen asociados a trastornos funcionales de las plaquetas:
→ hemorragia
→ trombosis.
• Esplenomegalia: de poca cuantía.
• Puede asociarse a infarto esplénico o a pérdida de función del bazo.

Criterios WHO para trombocitosis esencial

• Recuento plaquetario mantenido ≥ 450 x 109 /L.
• En M.O. aumento de los megacariocitos.
• No reúne criterios para otro SMPC.
• Demostración de JAK2V 617F: el cambio en la valina por la fenilalanina
en el codon 617, activa esta tirosina quinasa que estimula la producción
de eritrocitos independiente del nivel de eritropoyetina. También está
presente la ET, PV y MF. (Jak 2 hace que tenga evolución más
acelerada).
Se requiere de los cuatro criterios para el diagnóstico.

Tratamiento
✔ Hidroxiurea
✔ Anagrelide
✔ Antiagregantes plaquetarios: ticlopidina, aspirina, clopidogrel.
✔ Plaquetoféresis: con una maquina de Feresis se sacan las plaquetas y
se pone suero con albumina. Es un tratamiento de Urgencia.

4. POLICITEMIA RUBRA VERA

• Enfermedad clonal (↑ Los Gb Rojos)
• De mayor frecuencia en personas >60 años.
• La sobrevida media es de 10 años.

Criterios diagnósticos primarios.

• Aumento de la hemoglobina / hematocrito: > 18 gr/dl en el hombre
> 16 gr/dl en la mujer
• de la masa de glóbulos rojos, medidos con 51 Cromo: > 36 ml/kg en el
hombre
> 32 ml/kg en la mujer.
• Esplenomegalia palpable.
• Cariotipo medular anormal.

Criterios diagnósticos secundarios

• Trombocitosis > a 400.000 x mm 3 .
• Leucocitosis > 12.000 x mm3.
123
 • Eritropoyetina (EPO) < de 9,2 mU/ml.
• BFU - E hipersensibles a la EPO.
• Elevación de fosfatasas alcalinas de los leucocitos.
• Elevación del nivel de vitamina B 12 , por sobre 900 pg/ml.
• O elevación de transcobalamina > 2.200 pg/ml

Criterios OMS
A1 Masa eritrocitaria > 25% sobre el valor normal o
Hb > 18.5 gr/dL en hombres
> 16.5 gr/dL en mujeres
A2 Ninguna causa de eritrocitosis secundaria:
- ausencia de eritrocitosis familiar
- Epo no elevada por hipoxia (paO2 arterial ≤ 92%)
- Hb con afinidad aumentada x el O2
- Receptor de EPO trunco.
- Producción inapropiada de Epo (tumor)
A3 Esplenomegalia
A4 Anormalidad genética clonal JAK2V671F en MO.
A5 Formación de colonias eritroides espontáneas in vitro
B1 Trombocitosis > 400.000 /uL
B2 Leucocitosis > 12.000 /uL
B3 Biopsia de MO que demuestra panmielosis con proliferación eritroide y
megacariocítica prominente
B4 Bajo nivel sérico de Epo.

Diagnóstico de PV cuando:
➢ A1 + A2 y cualquier otra categoría A está presente o
➢ A1 + A2 y cualquiera de 2 categorías B están presentes

Citogenética:
• Presente en el 10 a 20 % de los pacientes ( es la más benigna).
• Alteraciones: trisomía del 8, trisomía del 9, alteración brazo largo del
Cr 20, JAK2V617F positivo.
• Luego de 10 años de enfermedad + del 80% de los pacientes, presentan
1 o + alteraciones cromosómicas.

Diagnóstico diferencial
• Policitemia hipóxica
• Hemoglobinopatías.
• Metahemoglobinemia.
• Aumento de la producción de eritropoyetina.
*La policitemia puede ser secundaria en Sd Paraneoplasico (Tu de células
claras o pulmonar), Anábolico, por Altura, EPOC. Poco frecuente: Pacientes que
tienen miomas, estos pueden ocluir y aumentar la presión de los vasos
abdominales provocando una policitemia secundaria.

Tratamiento.
• Flebotomía.
• Radioterapia con 32P.
124
 • Drogas: Busulfán, Hidroxiurea (+ barata), Interferón α.
➢ Se utilizan en caso de intolerancia a las sangrías

Complicaciones.
• Mielofibrosis.
• Trombosis
• Hemorragia
• Causas de muerte: Leucemia aguda, Toxicidad por drogas,
Alteraciones de la coagulación.

125
 12) SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS
1.- Sistema Linfoide
Cuando se habla del sistema
linfoide, se habla de una
Sistema Linfoide célula que proviene de los
órganos linfoides primarios
(médula ósea y timo) o de
Órganos Linfoides Primarios:
los secundarios (ganglios,
 Medula Ósea y Timo
bazo, y donde haya tejido
Linfopoyésis es independiente del antígeno. linfoide, como en el tejido
Órganos Linfoides Secundarios: submucoso del tubo
Linfopoyésis es dependiente de antígeno. digestivo, o la piel).
 Ganglios La piel es afectada
 Bazo fundamentalmente por los
 Tejido Linfoide asociado a mucosas linfocitos T, ya sea por
 Tejido Linfoide asociado a la piel tumores localizados como la
micosis fungoide, o
tumores como el linfoma
cutáneo, que es un linfoma
muy agresivo de linfocitos T.

a. Células del Tejido Linfoide

Células del tejido linfoide

Linfocitos B: B de Bursa de Fabricio: participan en

inmunidad humoral.
Linfocitos T: T de Timo,existen 2 grupos:
 T – helper: CD4+
 T-supresores / T-citotóxicos: CD8+
Células Natural Killer: no expresan marcadores T ni
B , sólo algunos marcadores del linfocito T - citotóxicos
CD56+.

Los linfocitos se dividen en B y T.

Lo que más se ocupa en clínica son:

a) Determinaciones de los linfocitos T, con mediciones de cluster CD4 y
CD8, fundamentalmente para todas las enfermedades
inmunodepresivas (como el VIH)
b) Células Natural Killer, que tienen alguna acción en algunos tumores.

126
Cuando se habla de linfoma, existen los linfomas del manto, linfoma burky,
linfoma folicular, etc. Y eso se refiere al origen de donde proviene la célula
tumoral.
Normalmente el ganglio tiene una corteza, una zona folicular y una zona
paracortical. Por lo tanto, si los linfocitos productores de la enfermedad, vienen
de la zona folicular, el linfoma se llamará Linfoma folicular.

2.- Sindromes Linfoproliferativos

Sindrome Linfoproliferativo:
Definición
Enfermedad hematológica maligna que se origina en
el tejido linfoide de :
Médula Ósea
Timo
Ganglios
Bazo
Tejido linfoide asociado a mucosas (MALT)
Tejido linfoide asociado a la piel

LINFOMA: Enfermedad maligna que tiene su origen en los linfocitos, que

pueden provenir de cualquiera de estas zonas de tejido linfoide (ver diapo.
arriba)

Hay veces que se encontraran nombres abreviados, como por ejemplo el

linfoma MALT. Esto significa que es un linfoma asociado a mucosas, que van
desde los más benignos (la mayoría), hasta muy indiferenciados y agresivos.
El linfoma MALT, se asoció mucho en la clínica con la presencia de Helicobacter
Pylori a nivel gástrico, y hay muchas publicaciones que indican que este
linfoma no necesita más tratamiento que la erradicación de la bacteria. Esto,
en una gran mayoría funciona (60-70% solo se hace tratamiento del
helicobacter y se mejoran), pero hay un porcentaje significativo que pasa a la
segunda etapa de quimio y radioterapia, o cirugía; pero se ha visto que la
cirugía no aporta más que efectos secundarios, como los sindromes de mala
absorción. Además que el resultado de la quimioterapia es tan parecido a la
cirugía que algunos prefieren no mandar a operar estos pacientes.

Otro grupo de tumores especiales son los asociados a la piel, que se asocian
a los linfocitos T y que en su mayoría son extremadamente agresivos.

127
 a. Clasificación de la OMS

Se divide en 2 grandes grupos:

1. Neoplasias de células precursoras: Aquellas que están todavía a nivel

de órgano productor (médula o ganglio).
2. Neoplasias de células maduras: Aquellas que ya están en la circulación.

Esto es ya sea para las células B, T, o Natural Killer.

Además, Hodgkin agregó una variedad más.

Los linfomas se dividen en Hodgkin y No Hodgkin, que son fundamentalmente

diferentes primero por la clínica y segundo por la histología.

a.1 ENFERMEDAD DE HODGKIN

Es un linfoma que tiene una célula

característica, que es una célula
binucleada, en la que generalmente
los núcleos están pegados; parecen
anteojos.

Esta célula fue descrita por el Sr.

Stenberg y se ha mantenido como el
hito definitorio de este linfoma.
Reed Sternberg Por lo tanto, el diagnóstico lo da esta
célula.

A. Etiología
Es una enfermedad de causa desconocida, pero existen evidencias de que la
infección por el virus Ebstein Barr, intervendría en origen del 40% de los casos
en occidente y en el 80% de los casos en países en desarrollo, principalmente
en el tipo celularidad mixta.

128
En Chile se hizo un estudio en los bancos de sangre púbicos y privados de
Santiago, en la población de donantes sanos, en que se les hizo serología para
Ebstein Barr, y más del 70% de la población resultó positivo para este virus.
Por lo tanto, como rutina se hace esta determinación serológica en pacientes
con linfoma. Pero lo que realmente se tendría que determinar, es en la misma
biopsia (que es donde está la evidencia de la enfermedad), haciendo
marcadores para Ebstein Barr. Hay algunas clínicas y laboratorios en que se
hace esto, teniendo una muy buena correlación entre la presencia de este virus
en la biopsia y el diagnóstico de la enfermedad, lo que demuestra que hay
fuerte evidencia de que por lo menos en nuestro medio el Ebstein Barr es
responsable de una importante cantidad de casos.

B. Epidemiología
Su frecuencia es de 1-3 casos x 100.000 habitantes /año.
Hay 2 picks, uno en gente joven entre 15 y 30, y el otro en mayores de 50
años, no siendo diferentes en cuanto a la agresividad.
Es más frecuente en hombres. En mujeres se ha visto que la variedad
histológica de esclerosis nodular es preponderante.

C. Clínica
Se debe a la toxicidad de las mismas
Citoquinas y Linfoma de Hodgkin citoquinas que éste elabora.
En un grupo importante hay
Explican síntomas y signos de la enfermedad. alteraciones como la eosinofilia en la
RS produce al menos 12 citoquinas, entre ellas IL 1, histología, como fibrosis en la
IL 6 y FNT. esclerosis nodular (derivada del factor
Algunas asociaciones halladas son: de cecimiento plaquetario) y
eosinofilia en la celularidad mixta (IL 5)
fibrosis en esclerosis nodular (factor de crecimiento
linfopenia en el hemograma y en la
plaquetario). biopsia derivada de una citoquina
linfopenia en depleción linfocitaria: factor de necrosis secretada que es el FNT.
tumoral (FNT) y factor de crecimiento.

El Hodgkin se podría definir como que

Clínica es una enfermedad muy ordenada en
 90% de los casos adenopatías superficiales e indoloras, la progresión.
la mayoría de las veces supradiafragmáticas Generalmente se ve que hay
(cervicales) > de 2 cms. progresión de la enfermedad desde
 2/3 de los casos presenta compromiso mediastínico. proximal (desde la zona cervical), a
 Síntomas B (30%): - fiebre (30% Pel Ebstein) distal.
- baja de peso (> al 10%) No es una enfermedad que de
- sudoración nocturna ganglios abdominales y axilares en
 Dolor de las adenopatías con el alcohol (1-2%) forma aislada; en general sigue un
 Dolor lumbar por compromiso retroperitoneal es poco patrón de difusión vía ganglionar.
frecuente al diagnóstico, más frecuente en recaída.

129
Los enfermos generalmente comienzan con compromiso supradiafragmático,
con ganglios mayores a 2cm. Con ganglios menores, se espera el hacer la
biopsia; en general, los 2cm son el tamaño con los que se empieza a hablar de
tumor.

2/3 de los casos presentan compromiso mediastínico al momento del

diagnóstico, o puede ser exclusivamente mediastínico.
2/3 de los pacientes, presntan síntomas B (que son una rutina en los linfomas):
– Fiebre de característica intercurrente. O sea periodos de fiebre,
periodos asintomáticos y luego nuevamente fiebre, y fundamentalmente
vespertina. Esa es la llamada fiebre de Pel Ebstein
– Baja de peso cuantificada en más del 10% del peso, en los últimos 6
meses; o sea no es una gran baja de peso. En general la mayoría de las
enfermedades hematológicas NO son caquetizantes (recordar que la
caquecia es un sindrome paraneoplásico, que se ve principalmente en
patologías gastrointestinales (ca gástrico, ca esofágico) y en tumores
endocrinos, que pueden llevar a una baja de peso violenta, bajando más
del 25% en 6 meses)
– Sudoración nocturna. Se le va teniendo cada vez más desconfianza ya
que hay muchas personas que consultan por este síntoma, solo por el
miedo a un cáncer, y en la gran mayoría no se encuentra una causa
clara. Pero cuando si está en un ambiente de crecimiento glandular,
fiebre y sudoración nocturna, SÍ corresponde a un síntoma B.

Además existe dolor de las adenopatías con la ingesta de alcohol. No se sabe

la causa pero sí está descrito.
Y dolor lumbar cuando hay compromiso restroperitonial importante.

El compromiso distal de bazo, hígado y

medula osea, se hace por vía
Clínica hematógena y habla de una
El origen extraganglionar es francamente raro.
enfermedad bastante agresiva, que no
es lo habitual.
Es una enfermedad monotópica y de propagación
por vía linfática a áreas adyacentes, por lo tanto su
diagnóstico puede ser en estadios localizados.
El compromiso de bazo, hígado y médula ósea es
vía hematógena.

A. Exámenes
El hemograma es muy variante. Puede ir desde normal, incluso con
sedimentación normal, o llegar a tener alteraciones de cualquiera de las series.
Puede haber:
– Anemia: habitualmente como de enfermedad crónica (normocítica
normocrómica) y en algunos casos anemias hemolíticas (fases
avanzadas). La anemia hemolítica es mucho más frecuente en otra
130
 enfermedad de los linfocitos como es la leucemia linfática crónica; es
muy raro en el linfoma de hidgkin, pero está descrito.
– Leucocitosis neutrofítica
– Eosiofilia: poco frecuente
– Linfopenia: es de muy mal pronóstico

El hemograma NO es diagnóstico del linfoma Hodgkin, pero sí puede ayudar en

alguna alteración.

VHS elevada es signo de actividad y mal pronóstico.

La función hepática habitualmente es normal pero pudiera tener elevación
de las fosfatasas alcalinas cuando hay infiltración ósea.
La albúmina es baja y es de mal pronóstico.
La LDH normalmente es normal o levemente aumentada (en el linfoma NO
Hodgkin es mucho más significativa su alteración)

Pregunta: cuales son los síntomas característicos?

Respuesta: la fiebre, asociada a este crecimiento ganglionar. O sea los
síntomas son vagos; el signo decidor es la presencia de una adenopatía firme,
dura, sin elementos inflamatorios locales y que tiene la característica que en
algunos personas presentan dolor en relación a la ingesta de alcohol (recordar
que alcohol tienen los jarabes para la tos, y también los aderezos de la comida
(por lo tanto ojo con eso)).
Pero puede ser pasar tan desapercibido, que incluso hubo un estudiante de
medicina totalmente asintomático, que de repente se palpó un ganglio, se le
hizo una biopsia y era un linfoma Hodgkin, teniendo todos sus exámenes
normales.
Por otro lado, también hubo una paciente que empezó a tener ptosis palpebral
todas las tardes. Lo primero que se pensó fue que tenía una miastenia gravis,
pero lo que realmente tenía era un linfoma Hodgkin en el mediastino (o sea se
comportó como un síndrome paraneoplásco). Pero en la gran mayoría es muy
poco sintomático.

A. Estudio inicial y Etapificación

La etapificación es para ver si es etapa I, II, III, etc. Se debe usar:
– Laboratorio rutinario (Hemograma, perfil hepático, perfil bioquímico,
perfil renal, LDH)
– β2 microglobulina
– Imágenes: - Radiografía de Tórax
- Scanner de Tórax y abdomino-pelviano (no sirve el de
abdomen solo)
– Biopsia: antes se decía que siempre había que hacer biopsia de médula
ósea, pero ahora está la discusión, de que si es un linfoma localizado en
etapa I inicial, ésta no se justifica en ausencia de síntomas B. Esto es
porque la biopsia de médula ósea es una porción milimétrica de hueso
con médula, y si no hay infiltración difusa va a ser de poco valor. Por lo
tanto en presencia de PET o de cintigrama con galio, en etapas muy
precoces no se usa la biopsia, pero en etapas III o IV, que son más
131
 avanzadas SE USA. El estándar es hacer dos garleras; una en cada
cresta iliaca (es muy desagradable para el paciente, por que se hace con
anestesia local)
– Biopsia hepática: si hay un compromiso sospechoso hepático.
– Opcionales: VIH, cintigrama con galio en etapas avanzadas se está
haciendo siempre y cuando no se pueda hacer un PET.

A. Diagnóstico
Obviamente que para hacer esta etapificación lo primero que se debe hacer es
la biopsia del ganglio (su objetivo es clasificar el linfoma), y una biopsia de
ganglio debe tener ciertas carateristcas:
– Debe ser realizada por un cirujano experto. Porque a veces son
ganglios muy chicos, de 2 cm que se pueden encontrar en la zona
cervical y a veces el daño es mayor por la biopsia que por la misma
enfermedad. Por lo tanto debe ser un cirujano de cuello o abdomen o
tórax, dependiendo de si es solamente ahí donde se encuentra el ganglio
comprometido
– Evaluación por patólogo experto o comité de expertos. Las biopsias
de oncohemtología son extremadamente difíciles, y los hematólogos se
guían por el informe de biopsia para realizar la quimioterapia. Han
habido pacientes que después del tercer o cuarto ciclo de quimioterapia
no responden, se piden opiniones a otros expertos y se tienen virajes de
diagnóstico. Esto es porque cuesta encontrar la célula de Stenrberg o la
inmunohistquímica no ha sido completa.
– Se deben emplear todos los recursos diagnósticos que incluyen las
nuevas tecnologías: inmunohistoquímica, citogenética marcadores
tumorales; los que sean necesarios que el patólogo pida.
Así, el diagnóstico lo dará la presencia de la célula de Reed Sternberg

A. Patogenia

La célula Reed Sternberg es un linfocito

que viene de la zona germinal del
ganglio (deriva de células B del centro
germinal) que sufre una
transformación, que en un grupo da la
célula de RS y en otro da la célula
progenitora del linfoma folicular (LNH).
O sea tienen las dos el mismo origen.
Se cambia la morfología e
inmunofenotipo del precursor común,
con aparición de CD15 y CD30 en el LH.

El factor que determina que sea una u otra

enfermedad no está claro.

132
 B. Clasificación OMS
1. Formas Clásicas:
 Esclerosis Nodular: la más frecuente y la de mejor pronóstico
 Predominio Linfocitico difuso
 Celularidad Mixta
 Depleción linfocitaria: asociada a VIH

2. Predominio linfocítico nodular: muy buen pronóstico

A. Clasificación de Ann Arbor

Es una clasificación clínica.

B: Baja de peso > 10% en 6 meses

Sudoración nocturna.
Fi ebre >38º (Pel Ebste in)

Etapa
I: una región linfática sobre el diafragma
Etapa II: 2 regiones del mismo lado del diafragma
Etapa III: a ambos lados del diafragma.
IIIE: si hay un órgano extralinfatico comprometido
IIIS: si está comprometido el bazo

133
Etapa IV: cuando ya hay más compromiso difuso, incluyendo médula, pleura.
Por esto es que se tiene que hacer la biopsia de médula ósea

A o B: va a ser la presencia o no de síntomas sistémicos. Baja de peso, fiebre y

la sudoración nocturna.

B. Factores de mal Pronostico

– Edad > 45 años.
– Hemoglobina <10,5 gr/dl.
– Sexo Masculino
– Leucocitosis > de 15.000 x mm3, al momento del diagnóstico
– Linfopenia de < 600 x mm3 u 8 % del total de leucocitos
– Estadio IV.
– Albúmina < de 4 gr/dL.

Todas las patologías oncológicas tratadas en Chile en los hospitales públicos,

está con un programa llamado PANTA y en los niños se llama PINTA. Y ellos lo
que mejor tienen es el registro de todos los pacientes oncológicos del área
pública (no hay registros del área privada).
En esto se ve que menos del 12% de los linfomas Hodgkin están clasificados
como de mal pronóstico. Y de esos, la mayor parte van a trasplante (en el
hospital Militar)

Con estos factores pronósticos, se suman los puntajes:

# Factores % SLP a 5
Población años
0 7 84
1 22 77
2 29 67
3 23 60
4 12 51
5-7 7 42

Un paciente con 0 factores pronósticos, tiene una sobrevida libre de

enfermedad a 5 años de 84%, lo que en oncología es muy bueno.
En cambio si tiene sobre 5, es la mitad de sobrevida a los 5 años.

A. Diagnóstico diferencial
– VIH
– Adenitis TBC: por las adenopatías
– Mononucleosis Infecciosa: por las adenopatías
– Lúes secundaria
134
 – Sarcoidosis
– Micosis ganglionar: se ve más en pacientes inmunodeprimidos, con
corticoides por larga data, VIH, diabéticos o pacientes seniles

A. Tratamiento
Depende de:
a. La etapa clínica
b. Edad del paciente y condición general.
c. Tipo histológico

Elementos terapéuticos:
Quimioterapia: la tendencia actual es su uso en todas las etapas.
Radioterapia: puede ser curativa en etapas precoces, pero se tiende a usar
como complementaria a la quimioterapia.
Transplante de Médula ósea: sólo en recaídas y en algunos casos
seleccionados.
Si es localizado (el ganglio), basta con radioterapia, pero si ya está en etapa II
se TIENE que asociar quimioterapia + radioterapia, o quimioterapia sola MÁS
un trasplante autólogo de médula ósea, si es que se ha comportado como un
pacientes refractario al tratamiento o que recae precozmente.
El trasplante autólogo es con médula ósea o células troncales del mismo
paciente, y para recolectarlo se deben tener evidencias de que no hay
compromiso medular al momento de la recolección de las células troncales.
Habitualmente se hace pasadas las quimioterapias o antes de la radioterapia
(la radioterapia dificulta mucho la recolección de células troncales en el futuro).

Resultados del Tratamiento

Los tratamientos quimioterápicos son asociaciones de drogas, que en el
linfoma Hodgkin son 4 quimioterapias asociadas el tratamiento estandarte que
se usa en Chile.

Enfermedad curable en un alto porcentaje de pacientes, aún en etapas

avanzadas.
Tasa de curación en general alrededor del 60- 80%
93% de estadio IA
82% de estadio IIA supradiafrgmáticos están vivos y libres de enfermedad a
los 14 años, tan sólo con radioterapia.

Pero, continúan falleciendo un 35 - 40% de pacientes con linfoma Hodgkin (no

responden bien al tratamiento):
– 15% por refractariedad inicial (pacientes ancianos)
– 20-25 % por recidivas : 87% durante 1ros 3 años
13% entre los 3-15 años (muy raro)

Complicaciones del Tratamiento

Hasta el año 2002, dentro de la quimioterapia del linfoma Hodgkin se incluían
mostazas nitrogenadas, que eran responsables de gran parte de los tres
135
efectos más negativos que tenia el tratamiento (leucemia aguda no
linfoblástica y linfomas).
Con el nuevo esquema (que se abrevia ABBD), no se incluyen mostazas
nitrogenadas, y por lo tanto los riesgos de neoplasias secundarias han
disminuido enormemente. Pero se siguen teniendo efectos secundarios por la
toxicidad de la quimioterapia que se usa:

– Leucemia aguda no linfoblástica:

6-7% entre los 5 a 10 años.
– Linfomas No Hodgkin:
6% a los 15 años.
– Tumores sólidos:
13% a los 15 años , después sigue aumentando.
– Hipotiroidismo
– Esterilidad: no es en un 100% de los casos, y no hay ningún
marcador que indique que algunos tienen más riesgo que otros (por
lo tanto siempre advertirle a pacientes jóvenes). Por lo mismo, a los
hombres se les recomienda que hagan criopreservación espermática.
– Cardiotoxicidad: asociada a las ANTRACICLINAS (grupo importante
que se usa en todo (ca de mama, linfomas, leucemia)). Pero ahora se
ha podido dosificar y se tienen las dosis tóxicas; cuando se superan
esas dosis se sabe que el paciente tiene un alto riesgo de
cardiotoxicidad. Principalmente cuando se asocia la quimioterapia a
la radioterapia.

Por lo tanto como resumen acerca del linfoma Hodgkin:

– Es un linfoma en general de buen pronóstico
– Tiene buena terapia y que ésta se ha mejorado

a.2 LINFOMA NO HODGKIN

Es una enfermedad heterogénea que se produce por la proliferación de células

linfoides (linfocitos) que se detienen o alteran en distintas etapas de
maduración; existen más de 20 tipos de LNH. La nueva clasificación de la OMS
tiene 28 nuevos linfomas no hodgkin, que se diferencian por la histología.

Presentan cuadro clínico y comportamiento muy variable dependiendo de la

célula originaria, ubicación del tumor y velocidad de crecimiento, por esto las
características clínicas van a poder ayudar para determinar el tipo y el origen
del linfoma. Esto se debe a que en cada una de las etapas de maduración, al
linfocito se le van agregando receptores de membrana que por alguna
alteración pueden ser originarios de un tumor.
Su curso puede ir desde una forma indolente (es decir muy bien tolerada)
hasta cuadros muy agresivos en distintos plazos de tiempo. Por ejemplo está el
linfoma folicular, que es un linfoma muy indolente, el más benigno, pero que
con la quimioterapia recae siempre (nunca se mejora). Otros como el linfoma
136
No Hodgkin T, son muy agresivos y pueden llegar a causar la muerte del
paciente en un muy corto plazo.

Su distribución geográfica es variable y existen tipos histológicos casi

exclusivos de algunas áreas.

Factores Predisponentes
– Inmunodeficiencia congénita
– Inmunodepresión adquirida: post transplante (de cualquier tipo, por
ejemplo un trasplante hepático que debutó con un ca de mama),
SIDA.
– Enfermedades autoinmunes: que en su evolución pueden complicarse
con un linfoma No Hodgkin
– Radioactividad
– Agentes infecciosos: Virus E. Barr, HTLV-1 (causa neuropatías,
encefalopatías y linfomas No Hodgkins T), helicobacter pylori.

Epidemiologia
3-6 casos x 100.000 hbt/a.
6 a 8 veces + frecuente que L.H.
Su incidencia aumenta con la edad.
Son más frecuentes los LNH de fenotipo B.
Curso indolente: + frecuente > de 60 años.
Curso agresivo: a cualquier edad, pero en personas jóvenes en general son
más agresivos.

Clasificación OMS
Para toda clasificación se necesita de una buena biopsia, un buen patólogo, de
inmunofenotipo y estudio citogenético; o sea TODOS los estudios para poder
tipificar a este linfoma.
Hay veces en que basta con un buen evaluador de un hemograma para
comenzar con la sospecha de alguna patología sospechosa (no va a hacer el
diagnóstico). Un ejemplo es esta foto:

– casi no se ve citoplasma
– hay un núcleo abollonado (parece
binucleado pero es como irregular)

Éstos (en la foto) son los linfocitos atrebolados

de la mucosis fungoide o de un linfoma
leucerizado de otro origen (pero esa forma
atrebolada se parece más a las mucosis
fungoides cuando esta leucemizado).
La mucosis fungoide es muy de personas
mayores, que tienen unas placas rojas,
irregulares que pican mucho.
137
La clasificación se basa en:
– comportamiento clínico
– Inmunofenotipo
– Citogenética
– Linfoma de células T: 14 tipos
– Linfomas de células B: 14 tipos.

1. Según Comportamiento Clínico

2.
LNH de curso indolente: bastante benigno
– Linfoma linfocitico de cél pequeñas
– Linfoma folicular
– Linfoma linfoplasmocitario
– Linfoma tipo MALT (asociado a mucosas)
LNH de curso agresivo:
– Linfoma difuso de células grandes
– Linfoma folicular de células grandes
– Linfoma Inmunoblástico.
LNH de curso muy agresivo: parecen leucemias agudas
– Linfoma de Burkitt
– Linfoma Linfoblástico

El folicular y difuso son los

más frecuentes.
Los otros son variedades que
dependen de los patólogos.

Existen evidencias que hay una predisposición genética. Hay un oncogen

alterado que está provocando la secreción de una proteína anormal, y esto es
debido a traslocaciones cromosómicas.
Existen translocaciones cromosómicas que comprometen oncogenes y genes
de inmunoglobulinas en los LNH, éstas incluyen:
138
 t(14,18) bcl-2 (+): en linfomas foliculares
t(8;14) c-myc: en linfomas de Burkitt
t(11;14) ciclina D:1: en linfomas del manto.
Por lo tanto cuando se tiene esta histología sugerente (para cada linfoma), se
pide que le hagan a la biopsia estas traslocaciones, o se vuelve a hacer una
nueva biopsia buscándolas.

El estudio de estas translocaciones y sus productos de fusión o disregulación

de genes normales es importante en la linfomagénesis.

Clínica
a. Inicio Ganglionar:
– Adenopatía indolora en 1 o + territorios de muchos meses de
evolución (linfomas indolentes). Generalmente palpable en la zona
cervical, inguinal o axilar (las inguinales son las de menos
confiabilidad ya que esta zona puede reaccionar por procesos
inflamatorios locales, procesos urinarios; por lo tanto no es una
buena zona).
– Adenopatías de crecimiento rápido 1 a 3 meses (en linfomas
agresivos) con características de ser firme a indoloro, el compromiso
retroperitoneal es mucho más frecuente (90%).

Inicio Extraganglionar:
– En 15 a 25%: tubo digestivo, anillo de Waldayer, piel, pulmón,
tiroides, gónadas, SNC. Por lo tanto siempre que haya crecimiento
adenoidal en una persona mayor es raro; sospechar en un absceso
amigdalino (si hay un cuadro febril) o en un tumor.
– Síntomas según el sitio comprometido (son locales)
–

Síntomas B: más frecuente en los LNH agresivos o en estados avanzados.

20-30% de linfomas de bajo grado presentan esplenomegalia.
Compromiso de piel es más frecuente en linfoma de células T (micosis
fungoide).
Síntomas por compromiso del SNC: cefalea, hipertensión endocraneana, déficit
motor.
SIEMPRE sospechar compromiso del SNC cuando hay un paciente que en
relación al crecimiento ganglionar empieza con cefalea, cuadros de vómito sin
causa, o algún déficit motor (muy frecuente es el compromiso del 6to par).

Laboratorio
No hay un laboratorio especifico, excepto en algunos casos la calcemia, que
orienta a un mieloma o un linfoma T, o un pick monoclonal de IgM en algunos
linfomas indolentes (macroglobullinemia de Baldestrom)
139
 – Función hepática: generalmente normal o aumento de fosfatasas
alcalinas por infiltración o inespecífica.
– Albúmina: baja es mal pronóstico.
– LDH y β2 microglobulina:
–
– Normal o aumentadas
– Hiperuricemia.
– Hipercalcemia: característica en linfomas T.
– Pick monoclonal de inmunoglobulinas: en linfomas indolentes.

En el hemograma:
– Puede ser normal.
– Anemia normocítica y normocrómica, poco frecuente.
– Anemia hemolítica en 5% puede haber por presencia de
crioaglutininas, más frecuente en LNH de bajo grado.
– Trombocitopenia autoinmune: un PTI asociado a crecimiento
ganglionar, sospechar que es un linfoma de base.
– Linfopenia
– Leucocitosis en algunos tipos histológicos, en base a linfocitos
atípicos
– VHS: de normal a alta dependiendo del tipo histológico y de la etapa
de la enfermedad. Si está alta es signo de actividad y mal pronóstico.

Estudio inicial y Etapificación

– Hemograma, perfil hepático y renal, LDH, B2 microglobulina
– Biopsia ganglionar con inmunohistoquímica.
– Radiografía de Tórax
– Scanner Tórax y abdomino – pelviano, y de cuello en el caso que
tenga compromiso cervical
– Biopsia ósea: acá es más rigurosa; en el linfoma de No Hodgkin se
hace biopsia en TODO paciente

–
–

– Opcionales: (dependiendo de los antecedentes) VIH, HTLV I – II (en

LNH T)

En Chile, el HTLV1 se está determinando desde el año 94 en los bancos de

sangre de algunas clínicas y desde el año 97 en el hospital militar.
De los pacientes con LNH T, en los últimos 10 años, el 90% tiene HTLV1
positivo, por lo tanto la correlación de infección linfoma es bastante fuerte y
éste sería un muy buen marcador.

140
La etapificación es igual a la del Linfoma de Hodgkin (la misma de Ann Arbor):

Etapa I: 1 región ganglionar ó 1 sitio extraganglionar.

Etapa II: 2 ó más regiones afectadas al mismo lado del diafragma o
compromiso extraganglionar localizado y sus ganglios linfáticos regionales.
Etapa III: compromiso ganglionar ambos lados del diafragma, que se puede
acompañar de compromiso localizado de un órgano extralinfático y/o
compromiso del bazo.
Etapa IV: Compromiso difuso o multifocal de 1 o más órganos o tejido
extraganglionar o compromiso ganglionar más compromiso extralinfático a
distancia (pulmonar, óseo, cerebro, médula ósea, pleura, piel).

INDICE PRONOSTICO INTERNACIONAL (IPI)

Es la forma de etapificar factores de riesgo en condición desfavorable:

Edad > 60 años

LDH elevada
Estado General ECOG 2- 4 (capacidad limitada)
Estado clínico III – IV Ann Arbor
Compromiso extranodal > 1 sitio

Cada uno de estos tiene un punto y al sumarlos se ponen en la siguiente tabla

que indica el pronóstico:

Grupos de riesgo N° factores Sobrevida a 5 años (%)*

desfavorables
Bajo 0-1 75
Intermedio 2-3 43 - 51
Alto 4-5 26
* sobrevida libre de enfermedad

Tratamiento
Depende de:
– la etapa clínica
– edad del paciente y condición general
– tipo histológico

Elementos Terapéuticos:

Quimioterapia: la tendencia actual es su uso en todas las etapas.

Radioterapia: Complementaria a la quimioterapia.
Trasplante de médula ósea: en pacientes en que no se tiene respuesta;
recaídas y casos seleccionados de linfomas agresivos.
Anticuerpos monoclonales: se han agregado como ayuda en el tratamiento.
Son sustancias de síntesis que van a ir en contra del receptor CD 20 o CD 52,
141
que pueden estar en los linfocitos normales; lo importante es que la biopsia
informe que estos receptores se encuentran en las células tumorales.
Anti CD20 ( Rituximab)
Anti CD 52 (alentuzumab)

Hay pacientes que al agregarle a la quimioterapia el anti CD 20 como

tratamiento agresivo,
subían desde 37% de respuesta completa, hasta un 52% (lo que es muy
significativo)

En el tiempo se ve que a los 2,5 años como que se estabiliza la curva de

sobrevida y de porcentaje libre de enfermedad, siendo más favorable en
aquellos que se tratan con anti CD 20.

El GES (AUGE) cubre la terapia con anti CD20 en el sistema público.

En un linfoma de alto riesgo (como sería un linfoma de Burkitt), no es la
quimioterapia la que hace la diferencia, ésta es estándar, sino que son los
TRASPLANTES. Esto se ve en que en pacientes con linfomas de alto grado
(tipificados por el IPI), logran mejorar ostensiblemente su sobrevida con el
trasplante autólogo.
Por lo tanto el pacientes de alto riesgo, se va a hacer la recolección y el
trasplante al término del tratamiento, como para consolidar su mejoría, o ante
la primera recaída.

Otra novedad en el tratamiento es el:

Anticuerpo monoclonal con marcadores radiactivos: está avalado para
linfomas localizados. Es un anticuerpo monoclonal asociado a un radioisotopo,
que es altamente sensible a la actividad del linfoma.
Se inyecta el anti CD20 que esté marcado con el Ibritumomab y eso hace que
haya una atracción al punto del tumor (su blanco será el CD20 que se expresa
solo en los linfocitos B). Tiene una excelente respuesta evaluada por PET.
(la droga se llama Zevalin)

Resultados del Tratamiento

Linfomas Indolentes :
– Son incurables
– Presentan recaídas frecuentes.
– Pero, tienen larga sobrevida.

Linfomas agresivos:
– Principalmente el linfoma de células grandes pueden curarse hasta
en 40% con esquemas de quimioterapia (CHOP entre otros). Esto se
logra mejorar si a los pacientes son sometidos a trasplante autólogo
de medula ósea
–

142
 a.3 LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA

Cuando se habla se síndromes linfoproliferativos se habla de linfomas (Hodgkin

y no Hodgkin) y Leucemia linfática crónica.

La LLC es una enfermedad agregada, que en general es bastante bien tolerada

y habitualmente el diagnóstico se hace como hallazgo en un hemograma.
Lo que se ve en el hemograma es el crecimiento de la población linfocitaria
normal con muchas zonas informadas como “restos nucleares” o “restos de
Gunpregh”, que son que por la alta masa linfática, hay destrucción de muchos
núcleos. Eso es lo que le da el sello en el hemograma.

Epidemiología
Es de gente mayor.
Incidencia en EEUU: 22,6% de todas las leucemias (es frecuente)
Incidencia: 3.35 a 3.69 x 100.000 x año en hombres (leve predominio)
1,61 a 1,92 x 100.000 x año en mujeres.
No ha cambiado en los últimos 30 años.
Edad promedio al diagnóstico: 70 años (añosos)
80 % de los pacientes > de 60 años.
Distribución por sexo: 2 hombres /1 mujer
Origen : 95 % es de origen B
5 % es de origen T o NK
Al igual que en lo linfomas, las leucemias linfáticas T son de mal pronóstico.

Etiología
Tienen un alto índice de citokinas que provocan alteraciones:
TNF α: disminuye la apoptosis.

TNF β: en la LLC, se pierden los receptores a ella y son resistente a su efecto

apoptótico.

Interleukinas: IL2, IL1, IL4, IL8, IL6, y α y γ interferon, alteran la apoptosis.

Clínica
40% asintomáticos.
Síntomas: son vagos, y pueden corresponder a los de la enfermedad si
predispone. Por que la LLC es un cáncer benigno, y los pacientes se mueren de
2 cosas: de infecciones y de una transformación, que es que la leucemia
crónica se transforme en aguda lo que se llama “Fenómeno de Righter”.
– baja de peso
– fiebre
– astenia
– síndrome hemorragíparo
143
 – síntomas por infecciones bacterianas o virales a repetición.
Signos:
– Adenopatías
– Hepato-esplenomegalia.

Además, estos pacientes tendrán alteraciones inmunológicas (ya que los

linfocitos son productores de inmunoglobulinas), y en una LLC se está en un
ambiente anormal; inmunológicamente alterado.
Por lo tanto estos pacientes pueden debutar en un 10 a un 25 % con:
– Anemia hemolítica auto inmune: Coombs directo positivo
– Púrpura trombocitopénico inmune: caída del número de
plaquetas por anticuerpos antiplauqetarios
– Neutropenia o aplasia roja pura.
– Hipogamaglobulinemia: progresiva. Lo hace más predisponerte a
infecciones.

Laboratorio
– Leucocitosis en base a leucocitos, de >10.000 x mm3.
– Elevación de la uricemia (que puede ser sintomática, como
cuadros de gota (pseudogota)) y LDH.
– Infiltración medular: nodular o difuso.
– Hipogamaglobulinemia.
– Biopsia de M.O. para ver el grado de infiltración: Para el diagnóstico
se requiere infiltración de 30% o más de linfocitos maduros
– Marcadores de membrana por citometría de flujo:
tipo B:CD 5 +, CD 10 -,CD19 +, CD20↓,CD22 + CD23 +
tipo T: CD2 + CD3 + CD5 + CD7 +

Diagnóstico Diferencial
– Fase leucémica de un LNH
– Linfocitosis reactiva
– Leucemia prolinfocítica crónica
– Leucemia de células velludas
– Linfoma del manto
– Linfoma esplénico
– Macroglobulinemia de Waldeström

Su principal diagnóstico diferencial son los otros linfomas, por que es la

patología común, pero ésta se caracteriza por tener más compromiso
hematológico.

144
 Clasificación
Son para ver el grado de agresividad. Son 2:

a. Clasificación RAI

Etapa Sobrevida (años)

0 linfocitosis 12,5
1 linfocitosis + adenopatías 8
2 linfocitosis + esplenomegalia
hepatomegalia 6
3 linfocitosis + anemia 1,5
4 linfocitosis + trombocitopenia 1,5

3 y 4 son las más agresivas. A mayor compromiso hematológico, la sobrevida

será bastante pobre, sin embargo los asintomáticos tienen una muy buena
sobrevida y de muy buena calidad.

b. Clasificación de Binet
Es en base al compromiso ganglionar. Se parece mucho a la otra

Según grupos ganglionares:

1.- Adenopatias cervicales
2.- Adenopatías axilares.
3.- Adenopatías inguinofemorales.
4.- Esplenomegalia
5.- Hepatomegalia.

Etapas Sobrevida (años)

A Compromiso de 2 áreas ganglionares >10

B Compromiso de 3 o + áreas ganglionares 6
C Anemia y/o trombocitopenia 2

145
 Factores de mal pronóstico
– Estadio avanzado RAI o Binet.
– Morfología atípica de linfocitos.
– Duplicación del recuento linfocitario periférico en menos de 12
meses.
– Infiltración difusa en la M.O.
– Pobre respuesta a quimioterapia.
– Aumenta β2 microglobulina y LDH.
– Inmunofenotipo: aumenta Ig M, FMC7 +, CD23 -, CD 11 b +,
CD 13 +, CD 38 +.

– Marcadores en estudio (en algnas clínicas):

- Pérdida de la mutación del gen IgHV (determinación de la
porción
variable de inmunoglobulina pesada): mal pronóstico
- Expresión de la ZAP – 70: si esta presente, ese paciente es
portador de
una LLC de mal pronóstico
- FISH para deleción del 11 q, 17 p o trisomía 12.
- Amuento de niveles sanguíneos del CD23, FNT – α y timidina
kinasa.

Tratamiento
No se tratan a todos los pacientes; solo se tratan:

1. Aquellos con compromiso general.

2. Crecimiento ganglionar progresivo y sintomático.
3. Infiltración linfocítica medular no difusa
4. Hepatoesplenomegalia o hiper-esplenismo: se manifiesta con un hemograma
con
pancitopenia moderada. Se ve una anemia macrocítica (VCM 94-100),
leucopenia (pero
nunca severa) y plaquetopenia que habitualmente no bajan de 30.000 (con
menos de
eso sospechar aplasia medular u otro origen)
5. Duplicación del recuento linfocitario en breve tiempo en < 12 meses.
6. Infecciones recurrentes graves (neumonias, etc)
7. Complicaciones por alteraciones inmunes (anemia hemolítica, purpura
trombopénico,
etc)

146
Paciente asintomático que en el hemograma solo presenta una linfocitosis, se
calma al paciente, no se trata y solo se controla; se les dice que se cuiden de
infecciones, que se pongan todas las vacunas, pero NO PUEDEN recibir las de
virus vivos atenuados, por que son de riesgo (igual que para todo paciente
inmunosuprimido)

Estos pacientes de derivan en carácter se urgencia, cuando tienen alteraciones

de tipo inmunológicas (anemias autoinmunes, etc).
En presencia de crecimiento ganglionar, esplenomegalia, etc hay que derivar
pero es menos urgente, por que lo único que se podría recomendar es el uso
de corticoides.

Elementos del Tratamiento

Corticoides: Se considera su tratamiento, como parte de los fenómenos

autoinmunes agregados. Se dan sí o sí en pacientes con leucemia linfática
crónica que está debutando con un fenómeno autoimune.

Quimioterapias: Variados esquemas que incluyen:

- clorambucil: el más usado
- fludarabina: menos usado pero con mejor respuesta
- 2 clordeoxiadenosina
- ciclofosfamida, etc.

Anticuerpos monoclonales:
- anti CD 20
- anti CD 52

: para situaciones especiales por que no esta en Chile (hay que importarlo)

Pregunta: ¿Porqué la LLC se reagudiza? Y si ocurre que se hace?

Respuesta: En general se asume que el factor desencadenante de la LLC
sufre una transformación (mutación) y hace que se agudice, que afecte la
célula monoclonal (la más primitiva).
El fenómeno de Righter (que así se llama la transformación de crónica a aguda)
es MORTAL hagas lo que hagas. Con la quimioterapia se apura la muerte, por
que igual con tratamiento la sobrevida no supera los 6 a 8 meses.
Cuando se transforma, se trata con el mismo esquema de una leucemia aguda;
donde hay drogas que a una persona sobre 75 años les causa más daño que
beneficio. En gente un poco más joven se hace la quimioterapia y se les dan
anticuerpos monoclonales y aún así no se mejora la sobrevida.
Tanto en la leucemia mieloide crónica y el la linfática crónica que se
transforma, lo resultados de las quimioterapias no mejoran.

Las LLC de todas las enfermedades hematológicas es lejos la más frecuente.

147
 13) LEUCEMIA AGUDA
Leucemia significa sangre blanca, blanca porque aumentan las serie
granulociticas, linfococitica que están en la serie blanca.

Es una enfermedad clonal, o sea que afecta a la célula mas primitiva.,

caracterizada por la presencia de células inmaduras (blastos) en la
periferia.
Hay proliferación de blastos especialmente a nivel medular.
Secundariamente hay disminución de producción medular normal
(disminuyen los glóbulos rojos y blancos, plaquetas) provocando anemia
y plaquetopenia. Mayor tendencia a infección y síndromes
hemorragiperos

148
Incidencia
Representa menos del 3% del total de los cánceres. Incidencia baja,
pero gran impacto social y familiar muy alto.

Hay dos grandes tipos de leucemia, la mieloide (o mieloblástica o no

linfática) que viene de la serie granulocítica. Y la leucemia linfática o
linfoblástica.

Leucemia Mieloide Aguda, es la más frecuente del adulto, va en

aumento con la edad.
1 /100.000 casos por año en menores de 35 años
14 /100.000 en mayores de 75 años.

Leucemia Linfática Aguda:

3/100.000 casos por año en niños o adultos jóvenes.

Predominio según sexo: 3 hombres vs. 2 mujeres.

Principal causa de muerte en EEUU en menores de 35 años.

Patogenia molecular: hay un responsable del origen de la enfermedad

(virus, radiación, enfermedad congénita) que provoca un cambio a nivel
celular: el oncogen
La translocación cromosómica(es el transporte de un segmento del
cromosoma a otro) es el más importante mecanismo para la
activación de proto-oncogenes.
Determina la síntesis aumentada de una proteína anormal,
generalmente tirosinoquinasa.
Esta proteína que es un factor de transcripción, que altera:
➢ la diferenciación
➢ la velocidad de crecimiento
➢ la sobrevida de la célula comprometida, por ejemplo al
disminuir la apoptosis

Etiología y patogénesis:
Predisponentes:
1.- Condiciones ambientales: exposición a radiación, exposición
crónica a bencenos, agentes alquilantes (también se en linfomas),
radioisótopos con emisión alfa: dióxido de torium (aumenta riesgo de
LMC)

149
Habla de un caso de un militar que hace guardia en un centro de energía
nuclear y hoy tiene leucemia…como para graficar la etiología. Pero aun
así es difícil probar que ese realmente sea el final causante de la
enfermedad. Solo se ha comprobado como causantes de leucemia los
grandes accidentes nucleares: Hiroshima y Nagasaki.
2.- Progresión de enfermedades crónicas clonales: leucemia mieloide
crónica, policitemia vera, mielofibrosis, trombocitosis esencial,
sindrome mielodisplásico: (son un grupo de enfermedades en
personas sobre 70 años, que también tiene origen clonal, causan
enfermedades crónicas como anemias refractarias que pueden tener
un curso muy largo y benigno, pero pueden transformarse en
leucemias agudas.).

3.- Enfermedades predisponentes: anemia aplástica, mieloma, VIH

(raro), sindrome de Down, anemia de Fanconi, etc.
Énfasis en Síndrome de Down que cuando ya es adulto hace una
Leucemia Aguda.

Clasificación
1. Leucemia mieloide aguda (LMA o LANL).
2. Leucemia linfoblástica aguda (LLA).
3. Otras (que son muy raras de ver)
➢ Leucemias bifenotípica
➢ Leucemia aguda bilineal

Sospecha diagnóstica
Cuando sospecho: en pacientes que se detiene el desarrollo normal de la
mielopoyesis, es un enfermo que 2 o 3 semanas empeora
violentamente, con un cuadro febril que no responde a antibióticos.
El motivo de consulta mas frecuente es el síndrome hemorragipero
con aparición fácil de hematomas y sangramiento, gingivorragia, etc.
Triada que orienta a Leucemia aguda
 síndrome anémico
 infecciones por déficit de glóbulos blancos
 aparición fácil de hematomas y sangramiento
(The Leukaemia & Lymphoma Society
2005)

150
Bases del diagnóstico Clínica

Sospecha diagnóstica

151
152
 Laboratorio

Morfología en médula ósea (mielograma)

Clasificación
Inmunofenotipo (detección de marcadores de membrana)
Citogenética
Biología molecular

Clínica
Síntomas inespecíficos, progresivos, de rápida instalación,
(menos de un mes).
Por la anemia  Astenia Adinamia Palidez. Es normocítica,
normocrómica
Un cuadro anemico no explica una disnea y
taquicardia de reposo (buscar otra cosa), en la
anemia esto se presenta cuando hay
esfuerzo.
Por la trombocitopenia  Petequias Equímosis Sangrado gingivorragia,
epistaxis, metrorragia
Por la neutropenia  Fiebre
Por la infiltración (en algunos tipos de leucemia)  Poliartritis (derrame
articular) Disnea, Disfonía

153
Hay un gráfico en las diapos del 2007, es un estudio en chile que habla
que el mayor motivo de consulta en pacientes con leucemia era por
CEG, luego fiebre, y en tercer lugar hemorragias.

(No explico cada uno de los que sigue, en negrita lo que dio importancia)
Volviendo a la clínica, los síntomas puedes ser múltiples, por ejemplo
Síntomas metabólicos: Coagulopatía de consumo, Falla renal, Artralgias

Síntomas constitucionales Astenia, Debilidad, Pérdida de peso pero No

es relevante, Sudoración nocturna

Síntomas generales:
Taquicardia, Palidez
Petequias Hematomas Equimosis  por trastornos de coagulación
Foco infeccioso de presentación atípica  oral, amigdaliano, peri
anal (abcesos, fístulas), pulmonar, abdominal
Hepatoesplenomegalia  en especial el leucemias de serie linfoide
Compromiso de pares craneanos, en especial el 6to par
Sd. Vena cava superior
Poli adenopatía y Artritis

Este gráfico muestra a un grupo de pacientes con leucemia, de ellos el

84% tenía anemia y trombocitopenia (bajo 150.000).
Ojo! los leucocitos pueden estar aumentados (en el estudio el 53% tenia
más de 10.000) pero también puede haber leucopenia (el 32% tenia
menos de 4000)
Blastos en promedio 51%
También puede haber pancitopenia.
Hemograma al diagnóstico n=175
n %
Anemia <12 g/l 147 84%

Trombocitopenia <150.000 x mm3 148 84%

<100000 137 87%
<50.000 90 61%
<20000 45 30%
Leucocitos >10.000 93/175 53%
4000-10000 24/175 14%
< 4000 57/175 32%
Blastos Promedio 51%
Sin blastos 7%
Pancitopenia 48/175 27%
Anemia +
Plaquetopenia 148/175 84%

Laboratorio
154
Ojo en pacientes con leucemia sospechar trastornos electrolíticos por la
gran lisis tumoral. Hay pacientes que llegan con 100.000 blancos, de los
cuales 90% son blastos, con kalemia de 6 y el calcio elevado. No habló
mas que esto, solo que había que saber manejarlo, igual pongo la
diapositiva:

Aumento del ácido úrico y LDH.

Alteraciones electrolíticas:
K+: Aumentado por hiperleucocitosis y síndrome de lisis
tumoral.
Ca++ : Disminuido por aumento del consumo
Aumentado por hiperleucocitosis y síndrome de lisis
tumoral.
PO4 : Aumentado por hiperleucocitosis y síndrome de
lisis tumoral.
↑ creatinina: por ácido úrico, por cristales de fosfato de calcio.

Bases del diagnóstico:

1. Morfología a través de mielograma
 Presencia de más de 20% de blastos en médula ósea,
esto da el diagnostico, puedes ser de la serie linfoide o mieloide.
Según la clasificación FAB hay 3 tipos de Leucemia linfoblástica aguda, y
7 tipos de Leucemia mieloide aguda  derivados de mielocitos,
eritoblastos, megacarioblastica.

2. Inmunofenotipo: determinar los marcadores de membrana para

diferenciar entre LMA y LLA
En LLA podemos diferenciar estirpe B o T y determinar grado de
maduración celular

En LMA podemos diferenciar linaje: Eritroide - Megacariocítica –

Monocitoide - Mieloide

3. Citogenética. Es un pilar fundamental que nos puede orientar a

cierto tratamiento distinto al tradicional. Define: Subtipos
específicos, tratamiento y pronóstico.
○ En LLA son de mal pronóstico:
Ploidía y Cromosoma Philadelphia
○ En LMA
Da riesgo bajo, estándar y alto
Si salen estas alteraciones es de buen pronóstico: dar
tratamiento tradicional, dará buena sobreviva.
t(8;21) t(15;17) inv(16) o t(16;16)

155
Ojo, el cromosoma Philadelphia se ve en la mieloide crónica, pero
también se puede ver en la leucemia linfática aguda, y si está presente
determina un pésimo pronostico.
Algunos libros dicen que el Philadelphia es solamente de la mieloide
crónica ERROR, no es así, siempre buscarlo en la linfoblástica!!

4. Biología molecular con FISH o PCR, se hace en Chile

○ Confirmación diagnóstica molecular
○ Tratamientos moleculares específicos
• Ácido trans retinoico (ATRA) por ejemplo en leucemia
promielocitica, ahora es la de mejor pronostico.
• Trióxido de arsénico (ATO) en leucemia promielocitica que
no da resultado con ATRA. El arsénico es un potente
quimioterapico.
• Mesilato de imatinib

El pronóstico de las leucemias agudas ha cambiado mucho, antes era

pésimo, hoy se considera una Patología de alta complejidad, esto ha
cambiado su curso:
1. Hospitalización en centro especializado: derivar al enfermo, si
no se puede, entonces tenerlo aislado. Hay que tenerlo con la
menor carga bacteriana posible.
2. Realización de exámenes generales: medir electrolitos y
creatinina
3. Exámenes diagnósticos específicos
4. Indicaciones generales
Reducir carga bacteriana. Régimen cocido para no dar
alimentos contaminados. Ducha diaria. Colutorios con
antiséptico (son enjuagues bucales). Evacuación intestinal
diaria. (No hacer procedimientos invansivos, colonoscopías,
lavados intestinales puede provocar bacteremia en
pacientes con pancitopenia por la instrumentalización)
5. Aislamiento de contacto (lavado de manos)

Llega paciente febril o sea infectado, primero cultivarlo si hay

secreciones, hemocultivo, etc. Luego tratarlo con antibióticos de amplio
espectro y protocolo neutropenia febril

El Apoyo transfusional es vital, casi siempre hay anemia si está

sintomático mantener hematocrito sobre 20% en jóvenes y en mayores
sobre 30%
Ojo si el paciente tiene 20.000 plaquetas y no está sangrando NO lo
transfundo. Pero si tiene 20.000 plaquetas y está con epistaxis,
síndrome purpúrico o solamente está con fiebre si lo transfundo.
156
Cuando hay un paciente que hay que multitransfundirlo trato que las
plaquetas sean de un donante único, esto se llama donante de aféresis,
a este lo conecto a una maquina que es como un filtro, y saca solo las
plaquetas, puede repetir este procedimiento cada 5 días en el donante.
En cambio si uso un donante, le saco sangre, y de ésta saldrá 1 unidad
de plaquetas, y como uno indica las plaquetas 1 unidad por cada 10kg
de peso, habría que usar 6 donantes distintos si el paciente pesa 60
kilos, esto provoca sensibilización, fiebre, rush alérgico, etc.

Prevención del Síndrome de lisis tumoral: prevención que con la

destrucción celular ocurrida con la quimioterapia el riñón no sea vea
afectado y se sobrecargue
Este manejo puede hacerlo el médico general, forzando la diuresis a
160ml/hr, hidratando mucho (SG), usando Furosemida y Alopurinol.

La quimioterapia en Leucemia, tiene 3 fases:

1. Inducción  recibo al paciente y trato de revertir el cuadro, inducir
la remisión completa, si con esto logro que los blastos de la
médula estén bajo 5% paso a la fase 2
2. Consolidación  reforzar la remisión completa a través de 1 2 o 3
ciclos.
3. Mantención  a veces por 2 años por ejemplo en las linfáticas que
tienden a recaer.

El Transplante de médula ósea solamente tiene indicación en leucemias

de mal pronóstico o muchas recaídas, o que no respondan al
tratamiento quimioterapico
Tratamiento de alto costo, restringido por edad, requiere donante
compatible, asociado a alta morbi-mortalidad.
Su acción está dada por quimioterapia intensa y por efecto del injerto
sobre la leucemia.
Puede ser Antólogo: el mismo paciente cuando no hay donante
compatible o Alogeneico: donante familiar o no relacionado

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA

Es una proliferación clonal de una célula hematopoyética mieloide

inmadura (blasto), que pierde la capacidad normal de diferenciación y
apoptosis, por una alteración genética, e infiltra la médula ósea
desplazando la hematopoyesis normal.

Es una leucemia del adulto.

157
 65% de las leucemias agudas en adulto
20% de las leucemias agudas en niños
200 casos nuevos/ año en Chile

Mayor mortalidad a mayor edad, a veces asociado a enfermedades de

base
Mayor frecuencia en adultos y en varones. También en judíos

ETIOLOGIA, esta es la diapositiva, pero solo dio importancia a los en

negrita. Recordar que los quimioterapicos también pueden causar esta
leucemia.

158
Enfermedades
Radiación adquiridas
Genéticas y
congénitas:
S. Mieloproliferativas crónicos:
Químicos :
S. de
policitemia
Down vera, trombocitosis esencial, metaplasia mieloide agnogénica, leucemia mieloide cr
benceno
S. Mielodisplásticos
Anemia de fanconi
Fármacos :
Hemoglobinuria
S. de Klinefelter
paroxística nocturna
agentes alquilantes
S. de Turner
melfalán
S. de Wiscott Aldrich
CCNU
ciclofosfamida,
clorambucilo
busulfán
tiotepa
cloranfenicol
fenilbutazona

159
En la clínica, el motivo de consulta mas frecuente es las hemorragias
(según el estudio Panda) Todos los síntomas son inespecíficos,
progresivos, de rápida instalación, (menos de un mes). Si es un
paciente que cuenta una historia de hace 1 año con hematomas..Pensar
en otra cosa.
Hay hepato-esplenomegalia, compromiso de piel que puede dar
cloromas (también se ven la crónica), dermatitis o infiltración de blastos
en la piel (síndrome de sweet), se puede ver sarcomas granulocíticos,
son tumores que aparecen en cualquier parte, especialmente en el
mediastino.

Tenemos que hacer un Mielograma, que nos mostrará:

Blastos entre 20 y 95%. (Recordar para el diagnóstico: Presencia de
más de 20% de blastos en médula ósea)
Tinciones especiales para detectar la presencia de inclusiones en el
citoplasma.

Inmunofenotipo: (ayuda a definir estirpe)

Marcadores membrana e inmunoglobulinas citoplasmáticas.

Citogenética:
Alteraciones cromosómicas específicas: translocación (15;17) es
LMA M3 o pro mielocítica que es la mas benigna, incluso puede hacer
diagnostico por el Hemograma, se ven los promielocitos que tienen un
bastones en su citoplasma: se llamas bastones de Auer.
Por ejemplo: paciente con hematomas reciente aparición más derrame
articular y en el hemograma el tecnólogo ve estos bastones, el
diagnóstico se hizo con la clínica y el hemograma.

En el fondo todos estos exámenes de biología molecular nos ayudan a

clasificar la Leucemia en este caso mieloide en subtipos (si quieren vean
la diapositiva 40 que muestra una gran clasificación de WHO, no importa
saberla, solo entender que se subdivide en variantes y con esos
exámenes uno diagnostica)

Tratamiento
Lo mismo que vimos en las generalidades de leucemia más arriba, al
médico general le corresponde la hidratación, saber transfundir, dar
antibióticos: cefalosporinas de 3era generación, carbapenemicos,
también evaluar antifúngicos si el paciente no responde.
Cuenta que hay leucémicos con Aspergillus, Mucor
160
Pronóstico
Leucemia promielocítica; de mejor pronóstico 70 a 80% curación.
Leucemias con citogenética t(8;21) e inv(16) 50% de curación.
Ojo el resto de las leucemias tiene muy mal pronóstico: 15 – 25% de
curación.

LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA: LLA

Proliferación clonal de una célula hematopoyética linfoide inmadura

(blasto), que pierde la capacidad normal de diferenciación y apoptosis,
por una alteración genética, e infiltra la médula ósea desplazando la
hematopoyesis normal

Ojo a diferencia de la mieloide, tiene predilección por infiltrar además el

SNC y las gónadas, se puede ver compromiso testicular.

80% de las leucemias agudas de la infancia, con un máximo de

incidencia entre los 3 y 7 años.

En el adulto tiene 25 -35% de curación en el niño 80%.

Mala respuesta en adultos se deba a diferentes razones, hay mala
tolerancIa a la quicio, se encuentra con mayor frecuencia el cromosoma
Philadelphia y otras alteraciones de mal pronóstico, además hay
diferente metabolización de las drogas y los médicos suelen ser menos
agresivos.
Patogénesis: los factores asociados, en general son los mismos que la
mieloide, a excepción de los gemelos
Exposición a radiación ionizante
Exposición a químicos: benceno, pesticidas.
Alteraciones genéticas: Trisomía 21, anemia de Fanconi,
agammaglobulinemia congénita, enfermedad de Kostman.
Gemelos: la leucemia de un gemelo, es frecuente que se presente
en el otro.

Clínica, ojo la gran diferencia con la mieloide es que aquí hay

compromiso neurológico

161
Síntomas: disnea fatigabilidad dolores óseos 5 a 10% cefalea intensa
puede llegar hipertensión endocraneana: edema de papila y
compromiso de pares craneanos

Signos, son los mismos que la mieloide: petequias hematomas

hepatomegalia
esplenomegalia adenopatías fiebre úlceras mucosas

Hago los mismos exámenes de laboratorio en las dos leucemias, no le

dio importancia a esta diapositiva, se la saltó, igual se las coloco.
Hemograma: neutropenia variable
anemia normocítica, arregenerativa
trombocitopenia
Mielograma o biopsia de médula ósea:
tinciones específicas: fosfatasas ácidas
recuento de blastos.
Inmunofenotipo y citogenética en sangre o médula ósea.

Ojo, buscar compromiso gonadal, nervioso, buscar hepato

esplenomegalia que aquí es mas frecuente.

Existen 3 Leucemias linfoblásticas:

L1 78% es la más frecuente, las de los niños, la de mejor
pronostico
L2 20%
L3 2% la más maligna, de tipo Burkitt, es de muy baja frecuencia.

Factores de mal pronósticos

Edad mayor a 35 años  plantear transplante de partida
Sexo: masculino
Leucemia que debuta con recuento leucocitario mayor a 35.000 x
mm3
Presencia de hepato esplenomegalia.
Elevación al doble de lo normal de la LDH.
Cariotipo anormal [ t(9,22), t(8,14), t(4,11) ].
Diagnóstico diferencial
Púrpura Trombopénico Inmune (PTI).
Anemia Aplástica.
Sindrome Mielodisplástico.
Artritis reumatoidea juvenil.
Infecciones virales  Mononucleosis infecciosa: son las más
frecuentes, a veces muy difícil diferenciar, los monocitos que se ven
en la mononucleosis tienen un aspecto muy maligno pero podemos
hacer serología, buscar infecciones por CMV
Reacción leucemoide secundaria a sepsis.
162
 Neuroblastoma en niños

Tratamiento
Manejo general igual que la mieloide: Hidratación, corrección hidro-
electrolítica, prevención de lisis tumoral. Manejo del cuadro febril: tomar
cultivos en sangre, orina, deposiciones y otras secreciones. Uso de
antibióticos de amplio espectro. Uso de antifúngicos
si procede.

Apoyo transfusional igual que en la mieloide: con Hto. < 30 %: uso de

glóbulos rojos.
Con recuento de plaquetas de :< 20.000 en presencia de fiebre y
siempre con memos 10.000 x mm3.

Ojo: Profilaxis para pneumocistis jiroveci que se da en pacientes

inmusuprimidos, al igual que los VIH tenemos enfermos los linfocitos,
dar profilaxis con cotrimoxazol desde inicio hasta el fin de la
quimioterapia que puede durar 2 años.

La quimioterapia en las mismas fases que la mieloide.

Quimioterapia intratecal
Tratamiento de mantención: asociación de drogas dadas por 2 años.

Tratamientos complementarios
Transplante de médula alogeneico, planteable en pacientes con:
LLA de mal pronóstico en primera remisión.
LLA en recaída.
Transplante de médula antólogo  Planteable en pacientes sin donantes
o mayores a la edad de éste, con la idea de que altas dosis de
quimioterapia, reduzcan al máximo la masa tumoral remanente, luego
del tratamiento aplicado.

163
 MODULO DE HEMATOLOGIA (Coord. Dra. Pinto)

1 24-8. 12:00 Anemia: Clasificación. Anemia Ferropénica Dra. Bronfman

2 25-8. 12:00 Anemia Megaloblástica y Secundaria Dra. Bronfman

3 26-8. 12:00 Alteraciones de la coagulación plasmática Dra. Pinto

27-
4 8. 12:00 Púrpuras Dra. Pinto

30-8. 12:00 EVALUACION NEFROLOGIA Dr. Boltansky

6 31-8. 12:00 Anemia Hemolítica Dra. Bronfman

7 1-9. 12:00 Falla medular y anemia aplástica Dra. Pinto

8 2-9. 12:00 Trombofilia Dra. Mellado

Oncología: Epidemiología- clínica-etapificación-diferet.tipos de
9 3-9. 12:00 tratam. Dra. Bronfman

10 6-9. 12:00 SEMINARIO: Anemia Dra. Pinto

11 7-9. 12:00 Gamapatías monoclonales Dra. Rubio

12 8-9. 12:00 Bases de la inmunohematología y la medicina transfucional I y II Dra. Mellado

13 9-9. 12:00 Sindromes mieloproferativos crónicos Dra. Rubio

14 10-9. 12:00 Sindromes linfoproliferativos crónicos Dra. Rubio

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15 20-9. 12:00 Leucemia aguda Dra. Rubio

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