You are on page 1of 4

CASOS CLNICOS

Varn de 67 aos con prdida de memoria


y deterioro funcional
M. Vigara Garca y P. Gil Gregorio
Servicio de Geriatra. Hospital Clnico San Carlos. Madrid. Espaa.

Caso clnico
A partir de la exposicin
V arn de 67 aos que es remitido a la unidad de memoria desde Atencin
Primaria por prdida de memoria en el ltimo ao, acompaado de in-
gesta alimentaria compulsiva, bajo estado de nimo y deterioro funcional en
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
actividades instrumentales de la vida diaria. Los sntomas al comienzo se pre-
sentaban de manera espordica pero, posteriormente, tras una infeccin respi- Qu pruebas
ratoria que requiri ingreso hospitalario, se hicieron ms frecuentes hasta complementarias
convertirse en diarios en los ltimos meses. Adems, la familia refiere insom- estaran indicadas?
nio consistente en despertares frecuentes, acompaado de irritabilidad y hete-
roagresividad verbal, junto con hipersomnia diurna. Cul sera la sospecha
En el momento de la entrevista, se encontraba en tratamiento con lorazepam diagnstica actual y el
para el insomnio, adems de su tratamiento habitual (AAS de 100 mg y sertra- diagnstico diferencial?
lina de 50 mg.)
Se trata de un paciente cuyo nivel de educacin cultural es inferior a 8 aos. Cul fue el
No presenta antecedentes familiares de demencia. Entre sus antecedentes per- procedimiento
sonales nicamente destacan: hipertensin arterial (HTA) e hiperplasia benig- diagnstico de certeza?
na de prstata (HBP).
En el momento de la primera visita, el paciente era independiente para las Cul sera el
actividades bsicas de la vida diaria (ABVD), realizando la mayora de las acti- planteamiento
vidades instrumentales. (Katz: A. Lawton: 6/8). No presentaba claro trastorno teraputico?
del nimo (escala de Yesavage:1/15), puntuando 16 en la escala NPI (depre- El caso completo se publica ntegramente
sin: 6, apata 6, irritabilidad 4). en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
Profundizando un poco ms en la entrevista, la familia refiere que coincidiendo
con su jubilacin, hace nueve meses, el paciente comienza con mayor irritabili-
dad y problemas para conciliar el sueo. Notan un enlentecimiento cognitivo
progresivo, alteracin de la atencin frecuente y de la expresin verbal. Llaman
la atencin episodios de desorientacin espacial que el paciente recuerda y co-
menta. Destaca la existencia de irritabilidad importante no justificada y desinhi-
bicin moderada de predominio vespertino, con hipersexualidad nocturna.
La auscultacin cardiopulmonar del paciente era estrictamente normal, y en
la exploracin neurolgica no presentaba focalidad llamativa.
Tras asegurarnos de que el paciente se encontraba en situacin basal, sin ingre-
sos en los ltimos tres meses que pudiesen interferir en los resultados, se realiz
una evaluacin neuropsicolgica completa, donde se observ un enlentecimien-
to cognitivo, apata y moderada alteracin en la atencin durante la sesin, en la
que se comprob el claro deterioro en las funciones ejecutivas (rigidez cognitiva,
dficit de planificacin y desinhibicin en todas las tareas automatizadas).

Medicine. 2014;11(62):3725e1-e4 e1
ENFERMEDADES GERITRICAS

Qu diagnstico sindrmico Qu pruebas complementarias


nos planteamos? estn indicadas?
Demencia frontotemporal (DFT); enfermedad de Alzheimer Las pruebas complementarias estn encaminadas a confir-
con comienzo atpico; trastorno bipolar de inicio tardo o mar/reforzar el diagnstico clnico y la posible etiologa.
delirium subagudo. En este caso, se solicit analtica completa, holter-elec-
trocardiograma (ECG), electroencefalograma (EEG) y reso-
nancia magntica (RM), con nueva cita una vez realizadas las
Cmo estableceramos pruebas.
Es recomendable una analtica con hemograma, bioqu-
el diagnstico etiolgico mica, perfil tiroideo, B12 y cido flico. Un ECG y un holter
de una demencia? nos permitirn descartar trastornos del ritmo que puedan
contribuir al desencadenamiento de cuadros como el del pa-
Cuando se evala a un adulto mayor con sntomas neuropsi- ciente, mientras que un EEG nos descartar focos irritativos
quitricos, los primeros trastornos en los que se piensa son que puedan ser causantes/agravantes de la sintomatologa.
las demencias degenerativas. Dado que los sntomas neuro- Es fundamental una prueba de imagen, preferiblemente
psiquitricos y psicticos son frecuentes entre los pacientes RM, para descartar causas estructurales (masas, hidrocefalia)
con este tipo de patologas, pudiendo aparecer incluso antes y valorar el grado de atrofia cerebral que presenta el pacien-
de que sean evidentes los sntomas cognitivos, en ocasiones te y posibles lesiones isqumicas. El hallazgo tpico es el de
resulta verdaderamente difcil diferenciar las demencias de una atrofia desproporcionada en reas frontales mediales,
las patologas psiquitricas primarias, como son los trastor- junto con atrofia variable de los polos temporales y la nsula
nos de nimo o la esquizofrenia de inicio tardo1. (con simetra en la mayora de los casos y una minora de
Entre los signos fsicos de este tipo de demencias es co- predominio en el hemisferio derecho).
mn encontrar reflejos primitivos tempranos (prensin pal- La hipoperfusin en la tomografa computadorizada con
mar, hociqueo) y posteriormente incontinencia. En fases ms emisin de fotn simple (SPECT) o el hipometabolismo en la
tardas pueden aparecer rigidez y temblor. La tensin arterial tomografa por emisin de positrones (PET) en lbulos fron-
suele ser baja y presentar ortostatismo2. tales o temporales complementan el diagnstico de la DFT6.
Es importante registrar la historia farmacolgica, puesto Se cita de nuevo al paciente una vez realizadas las prue-
que en numerosas ocasiones son las interacciones o los efec- bas (3 meses despus). La familia refiere ingesta alimentaria
tos secundarios de determinados frmacos los desencadenan- compulsiva, bajo estado de nimo con labilidad emocional,
tes/agravantes de numerosas patologas. Adems, es reco- empeoramiento del insomnio y un deterioro funcional pro-
mendable realizar una exploracin fsica completa, buscando gresivo en actividades instrumentales de la vida diaria.
signos que puedan sugerir organicidad. En la exploracin fsica destaca una leve bradicinesia, sin
Los pacientes con DFT presentan sntomas conductua- otros hallazgos relevantes. En la RM vista se observa una
les y cambios en la personalidad como apata, prdida del importante atrofia frontal y temporal bilateral, siendo el res-
inters y desinhibicin1. Son frecuentes los cambios en los to de las pruebas normales (fig. 1).
hbitos alimentarios, rutinas perseverantes, negligencia, falta
de higiene personal y prdida de la empata y del inters por
los dems. Presentan tambin trastornos del lenguaje, que Qu tratamiento aplicaramos?
son menores al principio de la enfermedad, producindose
una reduccin progresiva del habla (falta de espontaneidad y Desgraciadamente, no se ha demostrado que ningn trata-
economa vocal), lenguaje estereotipado (repeticin de un miento modifique el curso de la DFT, reducindose este al
repertorio limitado de palabras, frases o temas), ecolalia y, control de los sntomas conductuales. Se han estudiado dife-
finalmente, mutismo1,3. rentes antidepresivos, inhibidores selectivos de la recapta-
Son habituales los dficits en las funciones ejecutivas, cin de la serotonina (ISRS), fundamentalmente, ya que, se-
como la memoria de trabajo, planificacin, generacin, abs- gn varios estudios, el dficit serotoninrgico puede estar
traccin, habilidad para resolver problemas y la flexibilidad involucrado en este tipo de demencia. Trazodona ha demos-
mental, pese a que, al principio, pueden mantener un desem- trado tambin una buena tolerancia, con respuesta positiva
peo adecuado en pruebas ejecutivas tradicionales (test de para la irritabilidad, agitacin, sntomas depresivos y trastor-
Wisconsin, Stroop). Es muy caracterstica la presencia nos de la alimentacin7.
de errores en el desempeo de las pruebas neuropsicolgicas En este caso, se inici un tratamiento con escitalopram,
(perseveraciones, intrusiones o violacin de reglas)4. La pre- citando al paciente 6 meses despus, siendo necesario ade-
servacin relativa de la memoria episdica puede ser de extre- lantar la cita, ya que su cuidadora principal refera mayor
ma utilidad en el diagnstico diferencial, particularmente para desinhibicin, perseveracin importante y comportamiento
diferenciarla de la enfermedad de Alzheimer. Las funciones social inadecuado. Se inici un tratamiento con rivastigmina
visuoespaciales suelen estar conservadas; sin embargo, presen- y se le recomend asistir a un centro de da. En la explora-
tan dficits claros en pruebas que implican toma de decisio- cin fsica llamaba la atencin la bradipsiquia, una mayor
nes, probablemente por la insensibilidad a las consecuencias5. rigidez, marcha a pasos cortos, hipomimia e hipotona.

e2 Medicine. 2014;11(62):3725e1-e4
VARN DE 67 AOS CON PRDIDA DE MEMORIA Y DETERIORO FUNCIONAL

Fig. 1. Resonancia magntica que muestra una atrofia frontotemporal marcada.

Medicine. 2014;11(62):3725e1-e4 e3
ENFERMEDADES GERITRICAS

En visitas sucesivas el paciente se hizo dependiente para de las necesidades. Entre los mejor tolerados se encuentran
el bao y vestido, presentando incontinencia urinaria. Inici risperidona, quetiapina, aripiprazol y zyprasidona, reservan-
conductas de vagabundeo, con reduccin de la emisin del do clozapina para casos no respondedores a los neurolpticos
lenguaje a palabras malsonantes. La valoracin neuropsicol- anteriores8.
gica empeor en todas las capacidades cognitivas, llegando a
imposibilitar la valoracin en visitas posteriores. Se suspendi
la administracin de escitalopram y se inici un tratamiento Conflicto de intereses
con trazodona y terapia combinada con rivastigmina-meman-
tina. Semanas despus, un cambio de domicilio desencaden Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
una importante agitacin psicomotriz en el paciente, siendo
necesaria la contencin farmacolgica con haloperidol en el
centro de da por heteroagresividad fsica hacia sus compa- Bibliografa
eros y el personal del centro. Fue necesario adelantar la cita
de nuevo por aparicin de sialorrea y torpeza motora que le r Importante rr Muy importante
hizo dependiente para las transferencias. Se suspendi el tra-
tamiento con lorazepam y haloperidol, comenzando la admi-
Metaanlisis Artculo de revisin
nistracin de risperidona. En la siguiente visita, el paciente Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
presentaba inestabilidad de la marcha importante con alto Epidemiologa
riesgo de cadas y empeoramiento cognitivo conductual y
funcional severo. Al ver llorar a su cuidadora, se mostraba 1. Pijnemburg YA, Mulder JL, van Swieten JC, Uitdehaag BM, Stevens M,
Scheltens P, et al. Diagnostic accuracy of consensus diagnostic criteria for
inquieto, emitiendo sonidos guturales y gemidos intentando frontotemporal dementia in a memory clinic population. Dement Geriatr
algn tipo de comunicacin verbal. Finalmente precis ser Cogn Disord. 2008;25(2):157-64.
2. Jeste DV, Meeks TW, Kim DS. Research agenda for DSM-V: diagnostic ca-
ingresado de forma definitiva en un centro por sobrecarga tegories and criteria for neuropsychiatric syndromes in dementia. J Geriatr
del cuidador y dificultad en su manejo, falleciendo un ao y Psychiatry Neurol. 2006;19(3):160-71.
medio despus. 3. Miller BL, Cummings JL, Villanueva Meyer J, Boone K, Mehringer CM,
Lesser IM, et al. Frontal lobe degeneration: Clinical, neuropsychological, and
El uso de inhibidores de la acetilcolinesterasa es contro- SPECT characteristics. Neurology. 1991;41(9):1374-82.
vertido, existiendo estudios en los que produce un empeora- 4. Hutchinson AD, Mathias JL. Neuropsychological dficits in frontotemporal
dementia and Alzheimers disease. A meta-analytic review. J Neurol Neuro-
miento de los sntomas7. Rivastigmina parece contribuir al surg Psychiatry. 2007;78:917-28.
control conductual y memantina parece mejorar las altera- 5. Bechara A, Tranel D, Damasio H. Characterization of the decision-making
deficit of patients with ventromedial prefrontal cortex lesions. Brain.
ciones del lenguaje y muchas de las alteraciones conductua- 2000;123:2189-202.
les, aunque no hay suficientes estudios prospectivos que ava- 6. Rascovsky K, Hodges JR, Kipps CM, Johnson JK, Seeley WW, Mendez MF,
et al. Diagnostic criteria for the behavioral variant of frontotemporal demen-
len esta teora. tia (bv FTD): current limitations and future directions. Alzheimer Dis Assoc
El uso de neurolpticos suele ser necesario por los tras- Disord. 2007;21:S14-S18.
7. Lebert F, Stekke W, Hasenbroekx C, Pasquier F. Frontotemporal dementia: a
tornos neuropsiquitricos que presentan. Una vez elegido el randomised, controlled trial with trazodone. Dement Geriatr Cogn Disord.
ms adecuado segn la comorbilidad del enfermo, hay que 2004;17(4):355-9.
8. Mendez MF, Shapira JS, McMurtray A, Licht E. Preliminary findings: beha-
comenzar con la menor dosis posible y realizar evaluaciones vioral worsening on donepezil in patients with frontotemporal dementia. Am
frecuentes, aumentando progresivamente la dosis en funcin J Geriatr Psychiatry. 2007;15(1):84-7.

e4 Medicine. 2014;11(62):3725e1-e4

You might also like