CASOS CLNICOS

Un caso de tuberculosis multirresistente

M. Torralba Gonzlez de Suso, C. Betancort Plata, E. guila Fernndez-Paniagua y G. Pindao Quesada
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. Espaa.

Caso clnico
A partir de la exposicin
M ujer de 27 aos, sin alergias conocidas, natural de Rumana y residente
en Espaa desde hace 4 meses que acude al Servicio de Urgencias por
astenia, hiporexia y prdida de 7 kg desde hace dos meses. Como antecedentes
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
destaca una infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
diagnosticada hace tres aos a raz de un cribado de embarazo, iniciando tra- Qu pruebas
tamiento antirretroviral durante un ao que se suspendi posteriormente. En complementarias
las dos ltimas semanas comienza con tos productiva amarillenta y leve disnea, estaran indicadas?
sin dolor torcico asociado, junto con sensacin febril no termometrada de
predominio nocturno e intensa sudoracin. Cul sera la sospecha
En la exploracin fsica destaca una taquicardia a 130 l.p.m, una temperatura diagnstica actual y el
de 38 C, taquipnea de 22 r.p.m y una saturacin respirando aire ambiente del diagnstico diferencial?
97 % con una tensin arterial (TA) de 112/67 mm Hg. Presentaba regular
estado general, con sudoracin caliente. No se observ leucoplasia oral ni Cul fue el
adenomegalias. Los signos menngeos no estaban presentes ni haba rigidez de procedimiento
nuca. En la auscultacin pulmonar se apreciaban roncus en tercio superior de diagnstico de certeza?
hemitrax derecho. El resto de la exploracin fue normal.
En las pruebas complementarias realizadas en el Servicio de Urgencias se ob- Cul sera el
serva en el hemograma: hemoglobina (Hb) 7,1 g/dl, volumen corpuscular me- planteamiento
dio (VCM) 75,1 fl, hemoglobina corpuscular media (HCM) 25,1 pg, leucoci- teraputico?
tos 3,66 x 106/mm3, plaquetas El caso completo se publica ntegramente
134,800/mm3; bioqumica: creatinina en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
0,63 mg/dl, sodio (Na) 128 mmol/l,
potasio (K) 3,0 mmol/l, lactatodeshi-
drogenasa (LDH) 379 U/l y reaccin
en cadena de la polimerasa (PCR)
53mg/l.
En la radiografa de trax se observa
un engrosamiento pleural derecho,
consolidacin en lbulo superior de-
recho y prdida de volumen a dicho Fig. 1. Radiografa de trax. Prdida de volumen e
nivel. Sin derrame pleural (fig. 1). infiltrado en lbulo superior derecho.

3098e1 Medicine. 2014;11(52):3098e1-e3

 UN CASO DE TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE

Cul sera el diagnstico

sindrmico inicial?
Se trata de una paciente, natural de Rumana, que acude al
Servicio de Urgencias por un sndrome constitucional de
aproximadamente dos meses de evolucin, al que en las lti-
mas dos semanas se suma la aparicin de signos y sntomas
respiratorios. En los pacientes con infeccin por el VIH, la
patologa respiratoria es la ms frecuente en su presentacin.
Las infecciones por Streptococcus pneumoniae u otros grme-
nes capsulados son habituales en estos pacientes; sin embargo,
Fig. 2. Tomografa axial computadorizada (TAC) torcica. Infiltrado alveolar con
tienen un curso habitualmente agudo. Infecciones respirato- broncograma areo e infiltrado reticulonodular en lbulo superior derecho.
rias con participacin sistmica y curso subagudo, especial-
mente con una cifra de linfocitos menor de 200 cel/mm3 son,
VIH y el HLA B50*01 y una gastroscopia que la paciente
entre otras, la neumona por Pneumocistis jirovecii, las infec-
desestim. Se confirm el origen ferropnico de la anemia a
ciones por micobacterias (incluyendo la tuberculosis y la in-
raz de parmetros analticos. Las determinaciones antigni-
feccin por Mycobacterium avium-intracelulare) y la neumoni-
cas y de PCR para leishmania fueron negativas, as como el
tis por Cytomegalovirus (CMV). Otros microorganismos a
resto de las serologas para virus hepatotropos, les, virus de
considerar en estos pacientes son Nocardia spp. y Rhodococcus
Epstein-Barr (VEB), toxoplasma y prueba de tuberculina
equi, especialmente ante la presencia de lesiones cavitadas.
(PPD). Ante la presencia de serologa positiva IgG para
Cabra considerar el sarcoma de Kaposi con afectacin pul-
CMV se solicit carga vrica con resultado de 340 copias/ml.
monar, aunque habitualmente cursa previamente con afecta-
Se realiz una tomografa computadorizada (TC) que
cin cutnea, no siendo infrecuente la presencia de derrame
mostr cambios sugestivos de infeccin por micobacterias
pleural.
(fig. 2). Al ya existir confirmacin microbiolgica de tuber-
En cuanto a la anemia microctica de la paciente, aunque
culosis no se consider necesaria la realizacin de broncos-
pudiera justificarse por sangrado menstrual, habra que des-
copia, salvo aparicin de complicaciones como atelectasia,
cartar una afectacin de la mucosa esofgica o gstrica (eso-
hemoptisis o sospecha de otra infeccin aadida (por ejem-
fagitis por herpes o CMV), sarcoma de Kaposi intestinal o
plo, neumona por P. jirovecii).
incluso afectacin colnica por CMV, adems de considerar
la posibilidad de ulcus gstrico o duodenal. Son frecuentes
las anemias de origen mixto secundarias a dficits carenciales Cul sera la sospecha diagnstica
(vitamina B12, cido flico o hierro) asociado a un compo-
nente de anemia de trastornos crnicos. En estos pacientes
actual?
con sospecha de infecciones o de neoplasias es necesario
La sospecha diagnstica sera: infeccin pulmonar por mico-
considerar la posible invasin de la mdula sea por mico-
bacterias, infeccin por el VIH estadio C3 CDC o anemia
bacterias, leishmania o tumores. Tras el sucinto diagnstico
ferropnica.
diferencial, se decide el ingreso de la paciente iniciando an-
tibioterapia emprica con ceftriaxona y claritromicina.
Cul fue el procedimiento
diagnstico de certeza?
Qu pruebas complementarias
estaran indicadas? El diagnstico de certeza se logr con el cultivo de esputo y
el estudio de resistencias fenotpico, todo ello en consonan-
cia con un cortejo sintomtico y lesiones radiolgicas carac-
Se solicitaron hemocultivos en medios habituales y de mico-
tersticas de la infeccin por micobacterias.
bacterias, as como antigenuria para S. pneumoniae y Legione-
lla que fueron negativas. Ante la sospecha de tuberculosis
pulmonar, es crucial identificar la presencia de micobacterias Cul sera el planteamiento
en el cultivo de esputo. Se solicitaron desde Urgencias baci-
loscopias en esputo que dieron positivas a las 12 horas de su
teraputico?
ingreso, aprecindose una alta carga bacilar (ms de 50 baci-
Dado que la paciente no presenta una inmunodeficiencia se-
los cido-alcohol resistentes por campo) iniciando un trata-
vera con menos de 50 linfocitos CD4/mm3, no es necesario
miento con un esquema de cuatro frmacos: isoniacida, ri-
iniciar precozmente el tratamiento antirretroviral, pudiendo
fampicina, pirazinamida y etambutol.
posponerlo entre dos semanas y dos meses despus de iniciar
Con el fin de concretar el estado inmunitario se solicita-
el tratamiento tuberculosttico1-3. En caso de iniciar el trata-
ron serologa y carga vrica para el VIH y subpoblaciones
miento antirretroviral, la mejor opcin en este caso es teno-
presentando 1.780.000 copias/ml y 170 linfocitos CD4/mm3.
fovir, emtricitabina y efavirenz, aunque si no disponemos de
Se solicit un test de resistencias genotpico basal para el

Medicine. 2014;11(52):3098e1-e3 e2
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IV)
test de resistencia basal o bien hay intolerancia a efavirenz se
puede sustituir este por raltegravir en doble dosis (800 mg
cada 12 horas) o bien Maraviroc (600 mg/12 horas, solo si
disponemos de tropismo CCR5 favorable)1,2. En cuanto a la
tuberculosis, se inici tratamiento con el esquema clsico de
cuatro frmacos: isoniacida, rifampicina, pirazinamida y
etambutol, dada la alta sospecha de posibles resistencias (pa-
ciente natural de Rumana con alta prevalencia de tuberculo-
sis y con resistencia primaria a isoniacida superior al 4 %).
Posteriormente se identifica M. tuberculosis complex con resis-
tencia a isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol.
Nos hallamos por tanto frente a una tuberculosis multirresis-
tente (MDR-TBC), obligando a modificar el esquema tera-
putico inicial para optar por moxifloxacino, cicloserina,
protionamida, linezolid y amicacina, suspendiendo la amica-
cina a los 6 meses y manteniendo el resto de los frmacos
hasta completar un total de 24 meses4,5.
Mencin aparte merece la XDR-TBC (tuberculosis con
resistencia extendida) definida como aquella cepa que, ade-
ms de presentar resistencia a frmacos de primera lnea,
ofrece resistencia a una de las fluoroquinolonas y al menos a
uno de los 3 agentes inyectables (amicacina, kanamicina, y
capreomicina).
El abordaje teraputico de una MDR-TBC segn las l-
timas directrices de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS)5 establece el uso de fluoroquinolonas y un agente
inyectable durante 6-8 meses, adems de otros frmacos de
segunda lnea, contando al menos con 4 frmacos activos.
Respecto a la eleccin del agente inyectable, son varias
las fuentes que concluyen desestimar el uso de estreptomici-
na, aun cuando los test de susceptibilidad sean favorables al
mismo, debido a la baja reproducibilidad biolgica4,5. En lo
que a amicacina se refiere, es preferible evitar inicialmente su
uso, dado el riesgo de desarrollar resistencias cruzadas con el
TABLA 1
Papel de los diferentes grupos en el tratamiento de la tuberculosis
resistente a mltiples frmacos (MDR) o con resistencia extendida (XDR)
Grupo 1. Frmacos antituberculosos de primera lnea orales
Valorar aadir altas dosis de isoniacida, etambutol y pirazinamida a todos los
regmenes
Estos frmacos no deben ser incluidos en el rgimen de los cuatro frmacos activos
Grupo 2. Fluoroquinolonas
Una fluoroquinolona se debera incluir siempre como uno de los 4 frmacos en el
tratamiento de la tuberculosis MDR o XDR
Usar preferiblemente levofloxacino a dosis de 750-1.000 mg/da; moxifloxacino podra
ser una buena opcin
Grupo 3. Frmacos antituberculosos inyectables
Siempre se debe incluir un frmaco inyectable como uno de los 4 frmacos para el
tratamiento de la tuberculosis MDR o XDR
Nunca utilizar estreptomicina
De forma ideal, dar preferencia a la siguiente secuencia: capreomicina, kanamicina,
amicacina
Grupo 4. Frmacos antituberculosos de segunda lnea.
Usar todos los frmacos necesarios para lograr componer un rgimen con al menos
4 frmacos activos. Comenzar con etionamida o protionamida, luego cicloserina y
finalmente si no hay otra opcin cido aminosaliclico.
Grupo 5. Frmacos menos efectivos, ms txicos o con menor evidencia
Puede incluirse en el siguiente orden: clofazimina, amoxicilina/clavulnico, linezolid,
imipenem o meropenem, claritromicina y tioacetona
e3 Medicine. 2014;11(52):3098e1-e3
resto de los agentes. Se recomienda la capreomicina como
agente inyectable de eleccin; no obstante, no es un frmaco
ampliamente disponible y no exento de efectos secundarios
(principalmente trastornos hidroelectrolticos), por lo que
suele ser kanamicina el agente inyectable utilizado de inicio,
estableciendo as la fase intensiva de tratamiento que debe
mantenerse al menos durante 6 meses para seguirse poste-
riormente con una fase de continuacin con una duracin
total de al menos 18 meses tras la conversin del cultivo5.
Existen otras opciones teraputicas para la MDR y XDR-
TBC como clofazimina, linezolid, meropenem, claritromici-
na, amoxicilina/cido clavulnico o delamanida4,5. Estas op-
ciones, adems de su limitada eficacia, son de difcil aplicacin
como meropenem, o bien caras como linezolid o con efectos
secundarios no despreciables como linezolid o amoxicilina/
cido clavulnico (tabla 1)4.
Al mes de comenzar el tratamiento antituberculoso se
inici el tratamiento antirretroviral con tenofovir, emtricita-
bina y raltegravir, ya que no presenta interacciones significa-
tivas con el resto de los frmacos, con favorable evolucin
inmunovirolgica. La paciente evolucion satisfactoriamen-
te de su enfermedad tuberculosa, quedando ingresada en un
hospital de referencia de crnicos para evitar la diseminacin
de una MDR-TBC y para asegurar el correcto cumplimien-
to teraputico hasta la negativizacin de los cultivos. Poste-
riormente continu el tratamiento tuberculosttico hasta
completar 24 meses con curacin microbiolgica y prctica
resolucin radiolgica.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. rr Panel de Expertos de gesida-SEIMC y Plan Nacional sobre el
Sida. Recomendaciones de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida para
el tratamiento de la tuberculosis en adultos infectados por el virus
de la inmunodeficiencia humana. [Consultado enero de 2013]. Dis-
ponible en: http://www.gesida-seimc.org/pcientifica/fuentes/
DcyRc/gesidadcyrc2013-DocumentoConsensoTB-VIH.pdf.
2. r Pozniak AL, Coyne KM, Miller RF, Lipman MC, Freedman AR,
Ormerod LP, et al. British HIV Association guidelines for the
treatment of TB/VIH coinfection 2011. HIV Med. 2011;12:517-24.
3. r Blanc FX, Sok T, Laureillard D, Borand L, Rekacewicz C, Nerrie-
net E, et al; CAMELIA (ANRS 1295CIPRA KH001) Study Team.
Earlier versus later start of antiretroviral therapy in HIV-infected
adults with tuberculosis. N Engl J Med. 2011;365:1471-81.
4. r Caminero JA, Sotgiu G, Zumla A, Migliori GB. Best drug
treatment for multidrug-resistant and extensively drug-resistant tu-
berculosis. Lancet Infect Dis. 2010;10:621-9.
5. rr World Health Organization. Guidelines for the programatic
managment of drug resistant tuberculosis - 2011 update. Geneva,
Switzerland: World Health Organization. Disponible en: http://
www.who.int/tb/challenges/mdr/programmatic_guidelines_for_
mdrtb/en/index.html