CASOS CLNICOS

Varn de 56 aos con fiebre y dolor

abdominal
E. Lpez Tinoco, I. Tinoco Racero y M.C. Rodrguez Leal
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Espaa.

Caso clnico
A partir de la exposicin
V arn de 56 aos de edad que consulta en Urgencias por fiebre de hasta
41 C y molestias abdominales en epigastrio de una semana de evolucin.
Se asociaba con vmitos precedidos de nuseas relacionados con las comidas y
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
en dos ocasiones haba presentado deposiciones blandas sin productos patol-
gicos. Refera prdida de peso de unos 5 kilogramos que l relacionaba con Qu pruebas
disminucin de la ingesta en la ltima semana. Negaba viajes recientes al ex- complementarias
tranjero e ingesta de alimentos de dudoso estado de higienizacin sin referir estaran indicadas?
otros antecedentes epidemiolgicos relevantes. Recibi tratamiento antibitico
en domicilio con cefixima y amoxicilina sin mejora. Cul sera la sospecha
Entre sus antecedentes personales destacaba una lcera duodenal y diverticulo- diagnstica actual y el
sis no sintomticas en los ltimos meses. No tena intervenciones quirrgicas diagnstico diferencial?
ni realizaba ningn tratamiento habitualmente.
A su llegada presentaba un aceptable estado general. Tena ictericia, estaba nor- Cul fue el
motenso y afebril y ligeramente taquicrdico. En la exploracin del abdomen procedimiento
que era blando y depresible llamaba la atencin un dolor en hipocondrio dere- diagnstico de certeza?
cho sin signos de irritacin peritoneal y peristaltismo presente. La auscultacin
cardiopulmonar y el resto de la exploracin clnica fueron normales. Se realiz Cul sera el
una analtica urgente que mostr una leucocitosis importante con predominio planteamiento
de neutrfilos y una bioqumica con elevacin de enzimas de citolisis y colesta- teraputico?
sis (fosfatasa alcalina 338 UI/l, GPT 277 UI/l, GPT 248 UI/l, GOT 152 UI/l, El caso completo se publica ntegramente
bilirrubina total 2,36 mg/dl y bilirrubina conjugada 2,28 mg/dl). La protena C en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
reactiva era de 155 mg/l. El resto de los parmetros bioqumicos y la coagula-
cin fueron normales. La radiografa de trax y abdomen fueron tambin nor-
males. Una ecografa abdominal urgente mostr una discreta hepatomegalia,
sin lesiones focales, con va biliar intra y extraheptica de calibre normal, la
vescula biliar estaba ligeramente aumentada de tamao, aunque sin hallazgos
patolgicos.
Ante el cuadro clnico se decidi su ingreso hospitalario para completar el es-
tudio diagnstico e iniciar un tratamiento antibitico intravenoso emprico de
amplio espectro.

Medicine. 2014;11(55):3309e1-e3 3309e1

 ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VII)
Qu diagnstico clnico sugiere?
Se trata de un varn de mediana edad con fiebre elevada y un
cuadro clnico que aunque es inespecfico sugiere focalidad
abdominal. Los parmetros analticos que acompaan al cua-
dro, como la PCR elevada y una leucocitosis con desviacin
a la izquierda, ponen de manifiesto un posible origen bacte-
riano de la fiebre, y la hiperbilirrubinemia de predominio
conjugado acompaada de hipertransaminasemia y elevacin
de fosfatasa alcalina con una va biliar no dilatada son datos de
colestasis intraheptica.
Qu pruebas complementarias
estaran indicadas?
Se deben realizar estudios microbiolgicos para la bsqueda
del agente etiolgico. Se extrajeron hemocultivos que resul-
taron positivos para Bacteroides ovatus. El estudio serolgico
para la deteccin de grmenes hepatotropos (Leishmania, Co-
xiella, Citomegalovirus, virus de la varicela zoster, virus de la
hepatitis) fue negativo.
Bacteroides ovatus, una subespecie del grupo Bacteroides
fragilis, es un bacilo anaerobio gramnegativo con tendencia a
la formacin de abscesos. Entre las infecciones ms comunes
provocadas por esta bacteria figuran la enfermedad perio-
dontal, la infeccin pleuropulmonar postranspiracin, las
infecciones del aparato genital femenino y los abscesos intra-
abdominales.
En el caso que nos ocupa, se trata de una bacteriemia por
Bacteroides spp. Este es el grupo de microorganismos anaero-
bios aislados con ms frecuencia en hemocultivos y Bacteroi-
des fragilis es la especie predominante. Cuando Bacteroides
fragilis se asla en la sangre de un paciente febril sin sntomas
y signos obvios de localizacin, debe investigarse un origen
intraabdominal. La mortalidad asociada a la bacteriemia por
A B
Fig. 1. A. Tomografa axial computadorizada abdominal que muestra trombo mural en la rama derecha de la porta. B. Trombosis oclusiva de la rama izquierda de la porta.
e2 Medicine. 2014;11(55):3309e1-e3
este microorganismo es del 15-30 %, y hasta del 60 % en los
casos en que el tratamiento no se dirige contra este microor-
ganismo.
En nuestro paciente se complet el estudio con una tomo-
grafa computadorizada (TC) abdominal (fig. 1) que mostr la
presencia de trombosis oclusiva de la rama izquierda de la por-
ta y un trombo mural en la rama derecha. Mostraba adems
alteraciones en la densidad del parnquima heptico, proba-
blemente secundarias al trastorno de perfusin y mltiples
divertculos en sigma sin signos actuales de complicacin.
Ante los hallazgos de la TC interpretamos el cuadro
como una pileflebitis de la vena porta secundaria a bacterie-
mia por Bacteroides ovatus de probable origen intestinal.
La pileflebitis o trombosis sptica de la vena porta y sus
ramas es una rara pero potencialmente letal complicacin de
un proceso inflamatorio intraabdominal con una mortalidad
de hasta un 25 %. Los sntomas ms comunes son la fiebre,
el dolor abdominal que puede ser difuso, las nuseas y los
vmitos. Como signos clnicos ms frecuentes se han descri-
to hepatomegalia, dolor a la palpacin de hipocondrio dere-
cho e ictericia1.
La infeccin es normalmente polimicrobiana. Los grme-
nes implicados con ms frecuencia en el proceso son anaero-
bios como Bacteroides fragilis, y enterobacterias, como Escheri-
chia coli, Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae1,2. Hasta en un
88 % de los pacientes los hemocultivos son positivos1.
Suele existir leucocitosis1 y una leve alteracin de las
pruebas de funcin heptica3, especialmente un incremento
en tres o cuatro veces el valor de la fosfatasa alcalina y de
cinco a diez veces el valor de la gammaglutamil transferasa;
en cambio el ascenso de la bilirrubina ocurre solo en algunos
casos seleccionados. La presencia de sepsis abdominal o la
complicacin con abscesos hepticos puede contribuir a la dis-
funcin heptica. El diagnstico de pileflebitis requiere, apar-
te de la existencia de bacteriemia, la demostracin de una
trombosis venosa portal.

TABLA 1
Causas de pileflebitis
Diverticulitis
Apendicitis
Colecistitis/colangitis
Enfermedad inflamatoria intestinal
Pancreatitis necrotizante
Infecciones pelvianas
Perforacin intestinal
Colocacin de bandas hemorroidales
Migracin intragstrica de una banda gstrica de silicona
Biopsia heptica
Esta patologa se asocia a procesos inflamatorios intraab-
dominales que tienen lugar en el territorio drenado por el
sistema porta; de ah la gran utilidad de la TC abdominal, no
solo para la demostracin de la trombosis sino tambin por
la capacidad de detectar focos primarios de patologa intra-
abdominal3. La diverticulitis aguda es la causa asociada con
ms frecuencia a este proceso1,2, seguida por la apendicitis,
colecistitis, colangitis y pancreatitis4. Tambin se han descri-
to otras causas excepcionales como la enfermedad inflamato-
ria intestinal (tabla 1). En algunos casos de pileflebitis se han
encontrado asociados trastornos de hipercoagulabilidad tales
como alteraciones de factores de coagulacin, sndrome an-
tifosfolpido y neoplasias malignas.
Como complicaciones de la pileflebitis destaca la presen-
cia de abscesos hepticos en hasta en un 37 % de casos1, is-
quemia intestinal e hipertensin portal como complicacin a
largo plazo.
Estara indicado ampliar el estudio
complementario de este paciente?
En nuestro paciente se ampli el estudio para la deteccin de
una neoplasia subyacente y de estados de hipercoagulabilidad
que adems podran ser relevantes de cara al plan teraputico.
Se realiz una colonoscopia que solo mostr divertculos y un
estudio de hipercoagulabilidad que result negativo.
Dada la ausencia de otros datos asumimos que el pacien-
te podra haber presentado una diverticulitis como foco pri-
mario de infeccin abdominal previa a la trombosis portal.
Cul sera el diagnstico definitivo
en este paciente?
El paciente fue diagnosticado de pileflebitis secundaria a una
bacteriemia por Bacteroides ovatus de probable origen intesti-
nal (diverticulitis).
Cul sera el planteamiento
teraputico?
El tratamiento debe iniciarse desde el momento en que se
sospeche una pileflebitis. Consiste en antibioterapia de am-
VARN DE 56 AOS CON FIEBRE Y DOLOR ABDOMINAL
plio espectro con cobertura para bacilos gramnegativos aero-
bios y anaerobios hasta que se obtengan los resultados de los
cultivos. Los regmenes habituales de tratamiento suelen
incluir una terapia combinada con metronidazol ms cef-
triaxona, cefotaxima, levofloxacino o ciprofloxacino, o bien
monoterapia con un betalactmico ms un inhibidor de be-
talactamasas como piperacilina-tazobactam, ticarcilina-cla-
vulnico, amoxicilina-clavulnico, ticarcilina-sulbactam o un
carbapenem como imipenem, meropenem o ertapenem. El
antibitico inicialmente utilizado debe ser modificado una
vez recibido el resultado de los cultivos y el antibiograma.
En cuanto a la duracin del tratamiento antibitico, no
se ha establecido una duracin determinada, aunque se ha
descrito un mnimo de cuatro semanas para prevenir el desa-
rrollo de abscesos hepticos1.
En nuestro paciente se inici un tratamiento con pipera-
cilina-tazobactam y cuando recibimos el resultado de los he-
mocultivos continu con amoxicilina-clavulnico hasta com-
pletar 6 semanas de tratamiento.
El tratamiento anticoagulante es controvertido en esta
patologa. Aunque la razn fundamental de este tratamiento
en la pileflebitis aguda es la prevencin de la extensin del
trombo y sus secuelas, parece que la anticoagulacin es pro-
bablemente innecesaria en pacientes sin trastornos de hiper-
coagulabilidad y trombosis aislada de la vena porta. Se ha
descrito un beneficio de la misma en el caso de que la trom-
bosis progrese hacia la vena mesentrica, por el riesgo au-
mentado de isquemia intestinal.
En nuestro paciente la evolucin fue favorable con el tra-
tamiento antibitico, con desaparicin de la fiebre y las mo-
lestias abdominales y la normalizacin de los reactantes de
fase aguda en la analtica. Se realiz una ecografa abdominal
de control previa al alta donde persistan datos de trombosis
aguda de la rama portal izquierda pero sin evidencia de com-
plicaciones ni trombosis de la mesentrica.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. rr Plemmons RM, Dooley DP, Longfield RN. Septic thrombo-
phlebitis of the portal vein (phylephlebitis): diagnosis and manage-
ment in the modern era. Clin Infect Dis. 1995;21:1114-20.
2. rr Kanellopoulou T, Alexopoulou A, Theodossiades G, Koskinas J,
Archimandritis AJ. Pylephebitis: an overview of non-cirrhotic cases
and factors related to outcome. Scand J Infect Dis. 2010;42:804-811.
3. r Balthazar EJ, Gollapudi P. Septic thrombophlebitis of the mesen-
teric and portal veins: CT imaging. J Comput Assist Tomogr. 2000;
24:755-60.
4. rr Kasper DL, Sahani D, Misdraji J. Case records of the Massachu-
setts General Hospital. Case 25-2005. A 40-year-old man whith
prolongued fever and weight loss. N Engl J Med. 2005;353:713-22.
Medicine. 2014;11(55):3309e1-e3 e3