FORMATO

ACTA DE CONFORMIDAD DE SERVICIO

1. DATOS GENERALES

OBRAS PRELIMINARES OPEN SPACE Sitio: Av.Republica panama 3055. San Isidro.
Proyecto: BBVA CONTINENTAL Lima Fecha:

Proveedor G&LL CONTRATISTAS GENERALES EIRL RUC:

Servicio: Subcontrato de

N Orden de Compra (O.C)/Contrato: OC 4155

Monto Total de la OC S/. 25,814.47 Monto a pagar S/. 24,523.74

Corresponde al 95% del 100% % Acumulado: 95% Por Adelanto ( )

Monto por garanta S/. 1,290.72 Garanta -Letra en blanco________

2. CRITERIOS DE ACEPTACION DEL SERVICIO (No aplica si el pago es por adelanto)

**Estado
* Requisitos (Segn Orden de (Aceptado/Rechazado/ Evidencia/ Anexo
Compra/Contrato): Observado/N.A)
1. Cumplimiento de actividades en los tiempos
acordados (Segn Plan de trabajo /Cronograma Aceptado Valorizacion / Anexo fotogrfico
/otros)

2. Cumplimiento de especificaciones tcnicas Aceptado Anexo fotogrfico

(Segn Contrato/expediente/O.C).

3. Cumple con las condiciones de personal, equipos

y herramientas para ejecutar las actividades Aceptado Anexo fotogrfico
encargadas (Segn Orden de Compra/Contrato).

4. Entrega de documentos, segn la lista indicada Aceptado

por el Coordinador.

5. Entrega de documentos SST (Segn "Cartilla

disposiciones de seguridad y Salud en el Trabajo- Aceptado
Contratista").

6. Entrega de documentos Medio Ambiente (Segn Aceptado

lista indicada por el Coordinador)

7. Otros (Especificar):

Observaciones :
- El pago se corresponde a la valorizacion de servicio de desmontaje, demolicion y eliminacion (Adicional 3)

En conformidad, firman ambas partes.

Representante de la Subcontrata Responsable de Centro de Costo

Nombre: Miguel Gamboa Nombre: Magali Santa Cruz Balta
Notas:
(*) Para cancelar el 100% de la Orden de Compra, se debe aprobar todos los criterios de aceptacin que apliquen en el punto 2.
(**) 1) Acepta: 100% de requisitos cumplidos. 2) Observa: Cumplimiento parcial de los requisitos. 3) Rechaza: Incumplimiento de los requisitos. 4) N.A: No apli
 Versin 00
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9/14/2017

20523521188

Por pago N 1_de_ 2

Garanta -Letra en blanco________

si el pago es por adelanto)

VB del Responsable

Coordinador
Nombre: Percy Santana

Coordinador
Nombre: Percy Santana

Coordinador
Nombre: Percy Santana

Coordinador
Nombre: Percy Santana

desmontaje, demolicion y eliminacion (Adicional 3)

Gerente de rea/ Gerente General

Nombre: Roberto Jimnez Negron
obar todos los criterios de aceptacin que apliquen en el punto 2.
plimiento parcial de los requisitos. 3) Rechaza: Incumplimiento de los requisitos. 4) N.A: No aplica.