PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA

INTRODUCCION

El proceso de atencin de enfermera (PAE) es un mtodo sistemtico que brinda

cuidados humanistas centrados en el logro de objetivos de forma eficiente el cual
es basado en la obtencin de datos del paciente, con ello formular diagnsticos
y posteriormente, realizar un plan de cuidado para resolver cualquier problema
detectado. Es una herramienta que le permite a la enfermera proporcionar un
trato personalizado, as como realizar la evaluacin de la evolucin del paciente
posterior a las intervenciones otorgadas.

Permite al profesional de enfermera concentrarse en el conjunto de

conocimientos exclusivos de la enfermera en cuanto a la resolucin de los
problemas del paciente. El proceso de enfermera es el sistema de la prctica de
la enfermera, en el sentido de que proporciona el mecanismo por el profesional
de enfermera utiliza opiniones, conocimientos y habilidades para diagnosticar y
tratar la respuesta del paciente a los problemas reales o potenciales de la salud.
Es decir, la serie de acciones sealadas, pensadas para cumplir el objetivo de
enfermera, mantener el bienestar optimo del paciente, y si este estado cambia,
proporcionar la cantidad y calidad de asistencia de enfermera que la situacin
exija para llevarle de nuevo al estado de bienestar.

El PAE est formado por 5 etapas las cuales se van desarrollando mostrando las
necesidades de salud del paciente, as como la evolucin, en base a las
intervenciones establecidas. Valoracin, diagnsticos, planeacin, ejecucin y
evaluacin. En caso de que ste bienestar no se puede conseguir, el proceso de
enfermera debera contribuir a la calidad del cliente, elevando al mximo sus
recursos para conseguir la mayor calidad de vida posible y durante el mayor
tiempo posible.
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CAPTULO I:

VALORACIN DE ENFERMERA

1. Recoleccin de datos: (Da de la valoracin 2/11/2017)

a) Datos de filiacin
Apellidos y Nombres: Ramrez Bolaos Jesus
Edad: 72 aos
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Etapa de vida: Adulto mayor
Religin: Catlico
Estado civil: Viudo
Lugar de nacimiento: Cuzco
Procedencia: Cuzco - canches
Ocupacin: Agricultor
Grado de instruccin: Primaria Completa

b) Historia de la enfermedad:
Antecedentes patolgicos:
- VIH: Descartado
- TBC: Descartado
- DM Tipo 2: Descartado
- HTA: Descartado
- Hepatitis: Descartado
Relato de la enfermedad:
Paciente masculino de 72 tiene como sntoma principal el dolor, su motivo
de consulta es por su diagnstico de cncer gstrico y metstasis heptica,
el paciente acude con un familiar (hija), refiriendo dolor vesical 4/10 escala
de Eva. Adems refiere tener nauseas, pero si tolera la va oral, diuresis
conservada

c) Examen Fsico:
General: El paciente se encuentra Lucido, orientado en tiempo, espacio y
persona, ventila espontneamente.
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- Piel: Poco tensa, palidez, poco elstica, no ciantica, no ictrica no

evidencia lesiones.
- Crneo: Normocfalo
- Ojos y prpados: Hundido, sin alteraciones, conjuntivas rosadas,
- Odo: Conducto Auditivo Externo permeable.
- Nariz: Dorso nasal integro.
- Boca: Presenta labios simtricos y secos, lengua mvil, uso de prtesis.
- Cuello: Simtrico
- Trax: Simtrico
- Abdomen: Blando depresible y no dolorosa a la palpacin
- Miembros superiores: Masa corporal poco disminuida, sin edemas
- Miembros inferiores: Masa corporal poco disminuida, sin edemas
- Sistema nervioso: El paciente presenta lucidez
-
2. Valoracin objetiva:
Datos Objetivos:
Paciente de 72 aos ventilando espontneamente, LOTEP.
Presenta ansiedad.
Paciente anmico
Conducta decada.
Paciente delgado
Mucosa oral sin lesiones.
Piel plida y seca.
Paciente con nuseas.
Sin presencia de escaras.
presenta dolor.
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3. Valoracin de enfermera segn Escala de Edmonton

DOMINIOS DATOS
intensidad mnima de 2/10 esto quiere
decir que el paciente no presenta
DOLOR
mucho dolor

intensidad de 6/10 , esto quiere decir

CANSANCIO
que el paciente si se siente cansado
intensidad 6/10 , el paciente
NAUSEAS
experimenta nauseas
intensidad alta de 7
DEPRESION

De intensidad 7
ANSIEDAD

De intensidad 6
SOMNOLENCIA

De intensidad 4
APETITO

De intensidad 5
BIENESTAR

El paciente presenta poca sensacin de

FALTA DE AIRE falta de aire 2/10

Paciente tiene una alta dificultad para

DIFICULTAD PARA DORMIR dormir, dando en la escala de
edmonton 9/10
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CAPITULO II
DIAGNSTICOS DE ENFERMERIA
1. Formulacin de diagnsticos:

Ansiedad r/c enfermedad avanzada e/p angustia

Dolor crnico r/c agente lesivo biolgico e/p manifestacin verbal
Riesgo de cansancio del cuidador r/c tiempo de ocio del cuidado insuficiente
Trastorno del patrn de sueo r/c preocupacin e/p no sentirse descansado

Diagnsticos priorizados:
Ansiedad r/c enfermedad avanzada e/p angustia
Trastorno del patrn de sueo r/c preocupacin e/p no sentirse descansado
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VALORACIN DE ENFERMERA I - SEGN DOMINIO

DATOS RELEVANTES EVIDENCIA CIENTIFICA ANLISIS E ETIQUETA CARACTERSTICAS

INTERPRETACIN DIAGNSTICA DETERMINANTES
Datos Subjetivos: Sensacin vaga e Paciente se Ansiedad r/c -Angustia
Familiar del paciente intranquilizadora de encuentra enfermedad -Nerviosismo
refiere me siento malestar o amenaza intranquilo, avanzada e/p -Inquietud
delgado acompaada de una angustiado debido a angustia -Preocupado
Datos Objetivos: respuesta autnoma (el su estado de salud,
o Paciente de 72 origen) de la cual con ya que ha notado su
aos, LOTEP. frecuencia es inespecfico disminucin de
Segn la escala de o desconocido para la peso.
Edmonton con persona); sentimiento de
respecto a la aprensin causado por la
ansiedad presenta anticipacin de peligro. Es
una intensidad una seal de alerta que
alta de 7 advierte de un peligro
inminente y permite a la
persona tomar medidas
para afrontar la amenaza.
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DATOS RELEVANTES EVIDENCIA CIENTIFICA ANLISIS E ETIQUETA CARACTERSTICAS

INTERPRETACIN DIAGNSTICA DETERMINANTES
Datos Subjetivos: me Un adecuado Paciente debido a su Trastorno -levantarse por las
levanto a cada rato por descanso es la mejor problema de salud patrn de noches
las noches manera de tener una se le es incapaz de sueo r/c En el da sensacin
Datos Objetivos: poder descansar sus preocupacin de cansancio
vida saludable y nos
o Paciente de 72 horas completas ya e/p no .
ayuda a obtener
aos, LOTEP. que a esto se le sentirse
nuevas energas.
Segn la escala de suma la descansado
En numerosos
Edmonton con preocupacin sobre
estudios realizados
respecto al su situacin,
descanso al respecto, se ha adems de los
presenta una podido confirmar sntomas y signos
intensidad que el descanso que esta
mxima de 9 adecuado puede enfermedad causa
ayudar a bajar de
peso, a fortalecer el
sistema inmune de
nuestro organismo,
nos relaja y reduce el
estrs, adems es
una buena manera de
mantener controlada
la presin arterial y
mantener un sistema
nervioso bastante
estable.
.
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CAPITULO III - PLANIFICACIN

DIAGNOSTICO INTERVENCIONES NIC Y FUNDAMENTO

RESULTADOS NOC
ENFERMERO ACTIVIDADES CIENTIFICO

La ansiedad hace
Nivel de la ansiedad sentir a la persona
1211 dbil e indefensa ante
aquello que le
produce temor.
INDICADOR Disminucin de la
CDIGO La ansiedad produce
Ansiedad r/c ES ansiedad
sensacin de falta de
Cdigo: 5820
enfermedad aire, nuseas,
opresin en el pecho,
avanzada e/p
sensacin de prdida
Apoyo emocional
angustia Impaciencia de control, sensacin
121102 Cdigo: 5270
Inquietud de ahogo, tensin
121105 corporal, temblores,
distorsin de la
realidad. Es por ello
que es importante
disminuir la ansiedad.

INTERVENCIONES
DIAGNOSTICO FUNDAMENTO
RESULTADOS NOC NIC Y
ENFERMERO CIENTIFICO
ACTIVIDADES
Un adecuado descanso es
Trastorno del Sueo 0004 Mejorar el sueo la mejor manera de tener
patrn de sueo Cdigo:1850
una vida saludable y nos
r/c
preocupacin CDIGO INDICADORES Tcnica de ayuda a obtener nuevas
e/p no sentirse relajacin energas.
000404 Calidad del
descansado Cdigo: 5880
sueo En numerosos estudios
realizados al respecto, se
000418 Duerme toda
la noche ha podido confirmar que el
descanso adecuado
puede ayudar a bajar de
peso, a fortalecer el
sistema inmune de
nuestro organismo, nos
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relaja y reduce el estrs,

adems es una buena
manera de mantener
controlada la presin
arterial y mantener un
sistema nervioso bastante
estable

CAPITULO IV
EJECUCION I DIAGNOSTICO

Diagnstico:

Ansiedad r/c enfermedad avanzada e/p angustia.

Intervencin:

Apoyo emocional:

Ayudar al paciente que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.

Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
Proporcionar apoyo durante la negacin, ira, negociacin y aceptacin de las
fases de sentimiento de pena.
Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.

Disminucin de la ansiedad

Crear un ambiente que facilite la confianza.

Escuchar con atencin.
Identificar los cambios del nivel de ansiedad.
Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de relajacin.
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Diagnstico:

Trastorno del patrn de sueo r/c preocupacin e/p no sentirse descansado .

Intervencin:

Mejorar el sueo:
Ayudar a eliminar las situaciones de estrs antes de irse a la cama
Ensear al paciente a realizar una relajacin muscular
Tcnica de relajacin
Favorecer una respiracin lenta y profunda
Frotar la espalda, si procede
Crear un ambiente tranquilo sin interrupciones
Ordenar al paciente a que se relaje

CAPITULO IV
EVALUACION
Se realiz la recoleccin de informacin para la fase de valoracin, utilizando su historia
clnica y algunos datos recibidos por la licenciada de ADI. Con la identificacin de los datos
relevantes se pudo formular los diagnsticos de Enfermera, la cual nos ayuda a identificar
las alteraciones en la salud del paciente. Se obtuvieron diagnsticos tanto de riesgo (lo que
puede presentar) y real (lo que est presentando actualmente), esto nos ayuda a enfocarnos
ms en las necesidades del paciente.

Los cuidados proporcionados al paciente de 72 aos de edad, no se pudieron efectuar

debido a la poca permanencia en el servicio de ADI ONCOLOGICA, en este caso slo se lleg
a recolectar datos del paciente para la formulacin de diagnsticos y la planificacin de
intervenciones.
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CANCER GASTRICO

Qu es el cncer gstrico?
Es el crecimiento incontrolado de las clulas del estmago. Los tumores
malignos pueden originarse en cada una de las tres capas: mucosa, muscular y
serosa.
factores de riesgo:
Factores nutricionales: Dieta baja en frutas y verduras
frescas, altas concentraciones de nitratos en los alimentos.
Factores ambientales: Mala preparacin de los alimentos,
falta de refrigeracin y aguas en mal estado
Tabaco: El tabaco aumenta el riesgo de desarrollar muchos
cnceres, incluido el de estmago.
Enfermedades o condiciones predisponentes: Existe una
serie de enfermedades, benignas o premalignas, que
aumentan el riesgo de padecer cncer gstrico. Las ms
destacadas son:
Ciruga gstrica previa: Para que aparezca un cncer sobre
el estmago residual (mun), tiene que transcurrir ms de 10
-15 aos.
Gastritis crnica atrfica: Puede ir degenerando hasta
transformarse en cncer.
Anemia perniciosa: Es un tipo especial de anemia, que
aumenta el riesgo en unas 20 veces.
Plipos gstricos: El riesgo de que se desarrolle un cncer
sobre un plipo depende, entre otros factores, del tamao del
plipo. A mayor tamao, mayor riesgo
Infeccin por H. Pylori: A pesar de que H. pylori aumenta el
riesgo de cncer gstrico, la mayora de las personas con esta
infeccin NO desarrollarn este cncer. La infeccin por H.
Pylori se trata con unos antibiticos determinados.

Factores familiares.
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Factores familiares: La incidencia es 2-3 veces

mayor en aquellas personas con varios familiares
diagnosticados de cncer gstrico, aunque no se
identifique una alteracin gentica subyacente.

Signos y sntomas

El cncer gstrico puede no producir sntomas, hasta que no est en una

etapa avanzada. En los pacientes asintomticos, el cncer gstrico se
diagnostica al realizar pruebas por otras enfermedades. Los ms
frecuentes son prdida de peso, dolor abdominal, cambios de ritmo
intestinal, prdida de apetito y hemorragia.
Tambin puede notarse nuseas y vmitos, sensacin de plenitud
precoz (sensacin de estar lleno despus de comer muy poco) por falta de
distensin de la pared gstrica, ascitis (acumulacin de lquido en el
abdomen), cansancio y otros sntomas menos frecuentes.

Los signos, es decir, lo que nota el mdico en la exploracin, pueden

ser ninguno o alguno de los siguientes: ndulos, masas o empastamiento
en el abdomen, organomegalias (= aumento del tamao de un rgano, por
ejemplo el hgado), ascitis, adenopatias (= ganglios aumentados de
tamao) en el cuello o en las axilas) y otros signos menos frecuentes.

Estadios o etapas

1. Extensin local: El cncer puede crecer en todas las direcciones: hacia

el interior o el exterior del estmago, hacia arriba o abajo. Puede estrechar
o, incluso, cerrar el cardias o el ploro provocando una obstruccin. En
ocasiones, afecta a las paredes del estmago reduciendo su capacidad
(esta forma de crecimiento se conoce como linitis plstica) o avanza hasta
rganos vecinos (hgado, bazo, etc) y se introduce en ellos (fenmeno
denominado invasin de rganos o estructuras vecinas).

2. Infiltracin linftica: Los ganglios linfticos son unas pequeas

estructuras anatmicas de forma nodular, que estn distribuidos por todo
el organismo, y que sirven como barrera contra las infecciones. Los
ganglios se agrupan en cadenas ganglionares. Las clulas cancergenas
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tienen capacidad para emigrar desde donde se han originado (tumor

primario) y desplazarse por los vasos linfticos hasta llegar a los ganglios.

3. Diseminacin hematgena: Cuando las clulas cancergenas

alcanzan el torrente sanguneo, viajan para depositarse como nuevos
focos tumorales en otros rganos. Son las metstasis a distancia, es
decir, a distancia del sitio donde se ha originado el cncer. Por ejemplo,
las metstasis (= ramificaciones) en el pulmn o en el hueso se producen
por diseminacin hematgena. El cncer gstrico se disemina por va
hematgena principalmente al hgado, a los pulmones, a los huesos y a
otros rganos (por este orden de frecuencia).

4. Siembra peritoneal: Las clulas cancergenas pueden descamarse,

soltarse o caerse del tumor del estmago y depositarse en la superficie
de otros rganos o estructuras abdominales y plvicas, como el intestino
delgado o los ovarios, produciendo nuevos focos tumorales.

Clasificacin por estadios

La clasificacin ms empleada es el TNM: la T es por el Tumor, la N por los

ganglios (Nodes en ingls) y la M por las Metstasis. En funcin del T, N y M
se definen los estadios:

- Estadio 0 o carcinoma in situ: Es la etapa ms inicial del cncer. Se

localiza en la parte ms superficial de la mucosa, y no infiltra las otras
capas del estmago, no invade los ganglios regionales ni produce
metstasis a distancia.

- Estadio I: El tumor no llega a la serosa. Despus del estadio 0, es el

mas favorable (= mejor pronstico).

- Estadio II y Estadio III: Son etapas intermedias. El estadio II tiene

mejor pronstico que el III. Para establecer estos estadios, se tienen en
consideracin tanto el nivel de afectacin de la pared gstrica como el
nmero de ganglios afectados por el tumor.

- Estadio IV: Es la etapa ms avanzada. Su pronstico es el peor.

Prevencin
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Entre las estrategias para reducir el riesgo de desarrollar un cncer gstrico

destacan:

El alto consumo de vegetales y frutas frescas, y el bajo consumo

de salazones y ahumados.

La adecuada conservacin de los alimentos.

No fumar.

Mantener un peso corporal normal (evitar la obesidad y hacer

ejercicio fsico disminuye el riesgo de diversos tipos de cncer).

CUADRO COMPARTIVO

NM GASTRICO ( LITERATURA) NM GASTRICO (PACIENTE)

Prdida del apetito Presenta una intensidad media
en Apetito
Prdida de peso (sin tratar de
bajar de peso). ( 5/10 en escala de edmonton
Paciente a la consulta se le
Dolor abdominal
observa delgado, no se control
Malestar impreciso en el
peso
abdomen, justo encima del
ombligo Presenta mnima intensidad de
dolor (2/10escala de Edmonton)
Nusea
No presenta dolor a la palpacin
Vmitos, con o sin sangre
Presenta una intensidad de 6/10
Hinchazn o acumulacin de con respecto a las nuseas
lquido en el abdomen No refiere vmitos
Recuento bajo de glbulos No se evidenciaron hinchazn
rojos (anemia) Estado nutricional refiere que el
paciente esta anmico
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DIAGNOSTICOS DE SOAPIE

1. Riesgo de perfusin tisular r/c catteres invasivos y administracin de

medicamentos
2. Cansancio de rol del cuidador r/c enfermedad crnica, codependencia e/p
afliccin a causa de los cambios en la relacin con el receptor de los cuidados
3. Dolor crnico r/c agente lesivo biolgico e/p cambios en el patrn del sueo
4. Deterioro de la habilidad para la traslacin r/c fuerza muscular insuficiente e/p
traslado en silla de ruedas
5. Disposicin para mejorar el afrontamiento e/p es consciente de sus posibles
cambios de salud

MEDICAMENTOS

NOMBRE DAUNORUBICINA
FAMILIA Antibitico antitumoral de Antraciclinas

CICLO CELULAR interfieren con las enzimas involucradas

en la replicacin de ADN durante el ciclo
celular (las enzimas son protenas que
generan, estimulan o aceleran la
velocidad de reacciones qumicas en las
clulas), y se usan ampliamente para
tratar varios tipos de cncer

TOXICIDAD No se han realizado estudios formales,

pero se experiment en ratas machos y
estos tuvieron atrofia testicular con
inhibicin de espermatognesis.

CUIDADOS DE ENFERMERIA Administrar por inyeccin intra

venosa
Sensible a la luz
Observar la zona de puncin
Reducir el goteo o suspender el
tratamiento en caso de
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enrojecimiento en la zona de
puncin

GRADO DE AGRESION TISULAR Vesicante

NOMBRE VINCRISTINA
FAMILIA Alcaloides de vinca

CICLO CELULAR FASE MITOSIS

AGENTES DISRUPTORES DE
MICROTUBULOS
Inhiben el ensamblaje de los
microtbulos al unirse a la tubulina,
resultando en la disolucin del huso
mittico.

TOXICIDAD La vincristina produce una serie de

problemas neurolgicos que son
agravados si el paciente ha
experimentado previamente alguna
condicin neurolgica. Los pacientes con
problemas neurolgicos hereditarios,
poliomielitis infantil o sndrome de
Charcot-Marie-Tooth no deben ser
tratados con vincristina.

CUIDADOS DE ENFERMERIA Administrar por inyeccin intra

venosa
Sensible a la luz
Observar la zona de puncin
Reducir el goteo o suspender el
tratamiento en caso de
enrojecimiento en la zona de
puncin
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GRADO DE AGRESION TISULAR Vesicante

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. NANDA INTERNACIONAL. Diagnsticos enfermeros. Editorial El Sevier. Espaa.

2015-2017

2. Sue Moorhead, Marion Johnson, Meridean L. Maas, Elizabeth Swanson, Clasificacin

de Resultados de Enfermera (NOC) Quinta Edicin. El Sevier-Mosby 2014

3. Gloria M. Bulechek, Howard K. Butcher, Joanne McCloskeyDochterman, Clasificacin

de Intervenciones de Enfermeria (NIC), Quinta Edicion. El Servier-Mosby 2012

4. Cancer s se cura. Disponible en:

https://www.inen.pe/portada/Especiales/2016/cancer/index.asp

5. Ministerio de Salud. Cncer gstrico se cura si terminas el tratamiento. Disponible

en: https://www.inen.pe/portada/Especiales/2013/luchacontrael
cancer/index.html