FORM PENILAIAN UJI PORTOFOLIO INDIVIDU

UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL RADIOGRAFER AHLI MUDA

KE JENJANG AHLI MADYA

A. IDENTITAS PEMANGKU JABATAN FUNGSIONAL

Nama :

Nomor Ujian :

NIP :

Jenis Jabatan Fungsional : RADIOGRAFER AHLI

Nomor SK Jabfung terakhir :

Tanggal SK Jabfung terakhir :

Jenjang yang akan dipangku : AHLI MUDA

Alamat Rumah :

Instansi Kerja/ Rumah Jabatan :

Unit Kerja :

No HP dan Alamat E-mail :

B. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

a. Pendidikan

NO Pendidikan Hasil Keterangan

Sesuai Tidak Sesuai
1 Setara SLTA
2 Diploma I
3 Diploma II
4 Diploma III
5 Diploma IV
6 Sarjana 1
7 Magister
8 Dan seterusnya
b. Pelatihan/Workshop/Seminar

Verifikasi Dokumen Portofolio Peserta Uji Kompetensi

Jabatan Fungsional Kesehatan

Instansi Penyelenggara Uji :

Jenis Jabatan Fungsional : Radiografer Ahli
Jenjang Jabatan Fungsional sekarang : Ahli Pertama
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

No Komponen Hasil Verifikasi Bobot Hasil

memadai valid asli terkini Nilai Kelulusan
1 Komponen Utama 80% Lulus

Kegiatan pelayanan Radiologi
Tidak
2. Komponen Tambahan Relevan Tidak Relevan 20% Lulus
a. Sertifikat Pelatihan
b. Karya Pengembangan Profesi
c. Penghargaan yang relevan
bidang kesehatan
100%

*Batas kelulusan minimal 70% dari nilai total keseluruhan dengan komposisi 80% dari komponen
utama dan 20% dari komponen tambahan

*komponen utama wajib di lakukan dan komponen tambahan dapat memilih diantara 3 pilihan (a
dan/atau, b dan/atau c)

Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi peserta yang
sebenarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya beresedia
mempertanggung jawabkannya.

., , 2017

Penguji, Ketua Tim Penguji,

(Nama) (Nama)
NIP.. NIP.

Surat Pernyataan Peserta Uji

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama peserta :
2. NIP :
3. Jenis Jabatan Fungsional : Radiografer Ahli
4. Jenjang jabatan fungsioal sekarang : Ahli Muda
5. Jenis Kelamin :
6. Tempat, tanggal lahir :
7. Pendidikan terakhir :
8. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja :
b. Unit Kerja :
c. Alamat instansi kerja :
d. Kabupaten /Kota :
e. Provinsi :
f. Nomor telp instansi kerja :

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini benar
benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyatan dan bukti fisik saya tidak
benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang undangan
yang berlaku.
 ..,2018

Peserta Uji Kompetensi

Materai
6000

(..)

Mengetahui,

Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung

Cap
Instansi

----------------------- -----------------------

NIP NIP
 Komponen Portofolio

A. KOMPONEN UTAMA

Validasi
No Kewenangan Klinis/butir-butir kegiatan Bukti Fisik Portofolio
M V A T

UNIT KOMPETENSI TEKNIS AHLI MUDA

Melakukan Tindakan Pemeriksaan CT Scan Non Kontras

1 1) Rahang Atas (maxilaris)
2) Rahang Bawah (mandibularis) Dokumen 160
3) Untuk Tindakan Radioterapi (CT planning) berupa
Melakukan Tindakan Pemeriksaan MRI Non Kontras
LogBook
2 1) Art genu rupture meniscus
(catatan
2) Art genu rupture PCL
harian)
3) Art genu rupture ACL
yang telah
4) Crista Iliaca
diverifikasi
5) Pelvis
oleh
6) Orbita
atasan
Melakukan Tindakan Pemeriksaan MRI Dengan Kontras
1) Kepala
2) Nasopharing
3) Alat Gerak Atas (exremity superior)
4) Alat Gerak Bawah (exremity inferior)
5) Pedis Kasus OA
6) Art. genu rupture meniscus
7) Art. genu rupture PCL
8) Art. genu rupture ACL
9) Crista Iliaca
10) Nasopharing
 Melakukan Tindakan Pemeriksaan USG Non Kontras
3 1) Paraaorta dengan Doppler
2) Thyroid dengan Doppler
3) Obgyn Trimester I dengan Doppler
4) Obgyn Trimester II dan III Dengan doppler
5) Testis dengan doppler
6) Superfisial mass dengan Doppler
7) Transvaginal dengan Doppler
8) Transrectal dengan Doppler
9) Trans cranial dengan Doppler
10) Mammae dengan Doppler
11) Vasculer Carotis
12) Vasculer Carotis dengan Doppler
13) Vasculer Ektremitas Atas
14) Vasculer Ektremitas Atas dengan Doppler
15) Vasculer Ektremitas Bawah
16) Vasculer Ektremitas Bawah dengan Doppler
17) Liver 4D
18) Kandungan Empedu 4D
19) Pancreas 4D
20) Spleen 4D
21) Ginjal 4D
22) Vesica Urinaria 4D
23) Prostat 4D
24) Uterus dan Adnexa 4D
25) Obgyn Trimester I 4D

4 Melakukan Persiapan Radioterapi

1) Simulasi Penyinaran Pasien dengan Imobilisator
Traksi
2) Membuat Rekayasa Alat Bantu Khusus untuk
Kebutuhan Teknik Penyinaran
3) Ct Planning pada Pasien dengan Fiksasi Masker di
Pesawat CT/ CT Simulator
4) CT Planning pada Pasien dengan fiksasi vacuum bag
(bogyfix) di Pesawat CT/CT Simulator
5) CT Planning Menggunakan Kontras Media dengan
Pesawat CT/CT Simulator
6) Transfer Data Ct Planning untuk back up/Copy
Dalam Media Film/CD/DVDV/LAN
 Melakukan Radioterapi Eksternal
1) Verifikasi set up Penyinaran dengan Perangkat Foto
Portal Elektronik (EPID)
2) Penyinaran dengan Penggunaan Kompensator
Khusus (ZIG)

Melakukan Quality Assurance (QA) dan/Quality Control (QC)

1) Melakukan Quality Assurance (QA) dan/Quality
Control (QC) Harian Alat Radioterapi
2) Melakukan Pengecekan Hasil Penghitungan
(Rekalkulasi) Dosis Lapangan Penyinaran Pra
QA/QS
Melakukan Pemeriksaan Kedokteran Nuklir
5 1). Static
a) Liverscan
b) Dacrio Scintigraphy
c) Hepatobiliary Scintigraphy
d) Venography
2). Sidik Perkusi Miokardial dengan Tc 99 Mo
Sestamibi Sidik Perkusi Miokardial dengan TI
3). Sidik Infark Miokard Akut
4). SPECT gamma camera
a) Cysternography
b) Brain scan
c) Renografi Captropil
d) Renografi Dieresis
e) Renogram ERPF
f) Pharatiroid Sestamibi
g) Whole body dengan TC-Sestamibi
h) Thyroid scan
i) Sistography
5). SPECT CT
a) Thyroid scan
b) Mamoscintigraphy
c) Meckelscan
d) Brain scan
e) Lymphoscintigraphy
f) Bloodpool

UNIT KOMPETENSI TEKNIS AHLI MADYA

 Melakukan Tindakan Pemeriksaan CT Scan Non Kontras
1 1) Cone beam CT dental
2) Biopsi thorax Dokumen 40
3) Biopsi Abdomen
4) Densitometer
5) Perfusi
6) Urologi
Melakukan Tindakan Pemeriksaan CT Scan dengan Kontras
2 1) Untuk Tindakan Radioterapi
2) Cone beam CT dental
3) Pembuluh Darah Jantung (CT cardiac)
4) Pembuluh Darah Otak
5) Angiografi Extremitas Atas
6) Angiografi Extremitas Bawah
7) Angiografi Arteri Pulmonalis
8) Angiografi Aorta Abdominalis
9) Angiografi Carotia
10) Biopsi Thorax
11) Biopsi Abdomen
12) Bronkoskopi
13) Perfusi
14) Urologi
15) Myelografi
16) Colonoscopy

3 Melakukan Tindakan Pemeriksaan MRI Non Kontras

a. Mastoid
b. Choclea

Melakukan Tindakan Pemeriksaan MRI Dengan Kontras :

4 1) Hipophise pada Kasus Microadenoma
2) Hipophise Pada Kasus Macroadenoma
3) Roedenoma
4) Pelvis
5) Payudara
6) Hipophise dynamic
7) Lidah
8) Angiografi thorax
9) Angiografi carotis
10) Angiografi abdominal
 11) Angiografi ektremitas atas
12) Angiografi ektremitas bawah
13) Spectroscopy brain multi voxel
14) Spectroscopy brain single voxel
15) Spectroscopy payudara multi voxel
16) Spectroscopy payudara single voxel
17) Liver dynamic
18) CP (Cholangio Pancreografi)
19) Arthrography wrist joint
20) Venography Ektremitas Atas
21) Venography Ektremitas Bawah
22) Arthrography elbow
23) Arthrography shoulder
24) Arthrography genu
25) Arthrography ankle
26) Whole body diffusion
27) Whole spine
28) Arteriografi otak
29) Venografi otak TOF
30) Pedis kasus plantar kapitis
31) Cochlea
32) Brain perfusi
33) Jantung
34) Jantung perfusi
35) Jantung coroner
36) Jantung stress/rest
37) Payudara dengan kontras
38) Venography ektremitas atas
39) Venography ektremitas bawah

Melakukan Tindakan Pemeriksaan USG Non Kontras

5 1) Obsgyn Trimester II dan III 4d
2) Testis 4d
3) Vasculer vertebralis dengan Doppler
4) Common bile duct dengan Doppler
5) Jantung (echochardiografi)
6) Endobronchial
Melakukan Pelayanan Radioterapi Set up Penyinaran Total
Body Iradiation (TBI) Sebagai Persiapan Radioterapi
Melakukan Tindakan Radioterapi Ekternal
1) Verifikasi set up Penyinaran dengan Perangkat cone
beam CT
 2) Koreksi set up Penyinaran Berdasarkan Analisa Hasil
Verifikasi Portal
3) Penyinaran dengan Blok MLC atau Tanpa Blok Sama
Sekali
4) Penyinaran dengan Individual Blok
5) Penyinaran dengan Penggunaan Blok Standar
/Manual
6) Penyinaran dengan Menggunakan Aplikator Electron
7) Penyinaran dengan Menggunakan wedge filter
8) Penyinaran dengan Menggunakan Bolus Keras
Brakhioterapi Membuat Radiografi Aplikator Brachioterapi
Dalam Proses Lokalisasi Target Dengan Pesawat Simulator
Melakukan :
1) Quality Assurance (QA) dan/Quality Control (QC)
Bulanan Alat Radioterapi

2) Pengukuran Paparan Radiasi Lingkungan Radioterapi

(survey radiasi)
Melakukan Pemeriksaan Kedokteran Nuklir
1) Static: Blaadpool
2) Bone scan dinamik three phase
3) SPECT CT
4) KNF Mibi
5) Sentinel node
6) Sistografi
7) Hepatobiliaris
8) Parathyroid
9) Cysternografi
10) PET CT
Jumlah Portofolio 200

Keterangan :
M (Memadai) : Jumlah kegiatan yang dikumpulkan sesuai dengan target.
V (Valid) : Bukti kegiatan yang dilakukan sesuai dengan standar kompetensi.
A (Asli) : Adanya Logbook / Lembar kegiatan Individu yang di tanda tangani oleh atasan langsung.
T (Terkini ) : Kegiatan yang dilakukan dalam kurun waktu kurang dari 5 Tahun

Cara penilaian portofolio :

Jumlah kegiatan x 80% = . (Batas kelulusan minimal 70%)
Jumlah target

B. KOMPONEN TAMBAHAN

Komponen tambahan adalah dimana setiap pejabat fungsional memilih salah satu komponen saja,
bisa sertifikat pelatihan atau karya pengembangan profesi atau penghargaan yang relavan. Dengan
kriteria sebagai berikut :
1. Sertifikat Pelatihan
Tuliskan sertifikat keahlian/keterampilan yang pejabat fungsional kesehatan peroleh pada tabel
berikut :

No Nama Sertifikat Tahun Jumlah Lembaga yang Penilaian Skor

Keahlian Waktu Jam mengeluarkan (Relevan/Tidak
Perolehan Pelatihan Relevan)
1

*Lampirkan fotocopy sertifikat yang tertulis diatas

* total skor untuk komponen tambahan sertifikat pelatihan

Skor Penilaian Sertifikat Pelatihan yang Relevan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan
Internasional : 50
Nasional : 30
Provinsi : 20
Kabupaten/Kota : 10
100

2. Karya Pengembangan Profesi

Apabila pejabat fungsional kesehatan mempunyai karya tulis yang berupa artikel yang dimuat
pada jurnal ilmiah dana tau tulisan ilmiah popular yang dimuat pada majalah, tabloid, koran,
news letter, bulletin, tuliskan dalam tabel berikut :

No Karya Tulis Keterangan Penilaian Skor

Berupa (Relevan/Tidak
Relevan)
1 Artikel a. Nama jurnal, koran, majalah
b. Volume/bulan/tahun terbit

2 Buku a. Judul buku

b. Nomor ISBN
c. Penerbit dan tahun terbit
3 Modul/Diklat a. Sasaran/pemakai
b. Lingkup pemakaian
c. Tahun terbit
4 Laporan Penelitian a. Judul
b. Tahun
c. Status (ketua/anggota)
5 Karya Teknologi a. Nama Karya
b. Tahun
tepat guna
c. Deskripsi singkat tentang karya
yang dihasilkan
 Keterangan :
Untuk artikel lampirkan naskah asli yang dipublikasikan
Untuk buku lampirkan buku asli
Untuk modul/diklat tuliskan siapa pengguna modul diklat yang diterbitkan, dan
terangkan keluasan pengguna modul diklat
Untuk laporan penelitian lampirkan naskah asli laporan hasil penelitian secara utuh dan
dikatahui pimpinan instansi
Untuk karya teknologi tepat guna lampirkan keterangan dari lembaga/institusi yang
memberikan pengakuan terhadap karya teknologi yang dilegalisasi oleh pejabat dari
lembaga/institusi yang mengeluarkan surat keterangan tersebut.

Skor Penilaian Karya Pengembangan Profesi yang Relevan berdasarkan kualifikasi sbb :

Jenis Karya Keterangan Kriteria Penilaian Skor

Tulis
Artikel Nama jurnal, koran, majalah a. Jurnal terakreditasi
Volume/bulan/tahun terbit b. Jurnal tdk terakreditasi

Buku Judul buku a. Internasional

Nomor ISBN b. Nasional
Penerbit dan tahun terbit c. Provinsi
d. Kabupaten/Kota

Modul/Diktat Sasaran/pemakai a. Kualitas Modul Baik

Lingkup pemakaian b. Kualitas Kurang Baik
Tahun terbit

Laporan Judul a. Sebagai ketua

Tahun b. Sebagai anggota
Penelitian
Status (ketua/anggota

Karya Nama Karya a. Internasional 50

Tahun b. Nasional 40
Teknologi tepat
Deskripsi singkat tentang karya c. Provinsi 30
guna d. Kabupaten/Kota 20
yang dihasilkan e. Tingkat Instansi 10

3. Penghargaan yang relevan Bidang Kesehatan

No Jenis Pemberi Tingkat Tahun Penilaian Skor

Penghargaan Penghargaan (Relevan/Tidak
Relevan)
1

Dst
*Lampirkan fotocopy sertifikat/piagam/surat keterangan yang tertulis pada tabel diatas

Skor Penghargaan yang relevan bidang kesehatan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan
Internasional : 50
Nasional : 30
Provinsi : 20
Kabupaten/Kota : 10

100