Professional Documents
Culture Documents
Lampiran
Keputusan Direktur Utama
Rumah Sakit Brayat Minulya Surakarta
Nomor : 01.4 /PER/Dir.Ut/VIII/ 2014
Tanggal : 15 Agustus 2014
8. Instalasi Radiologi memberikan pelayanan emergency, rawat jalan, rawat inap dan
rujukan dari luar. Pelayanan Radiologi Diagnostik tersedia juga diluar jam kerja untuk
pasien gawat darurat.
9. Jika terjadi kasus kegawatdaruratan pasien saat berada di instalasi radiologi yang
memerlukan tindakan medis segera, maka dokter jaga IGD bertanggungjawab untuk
mengatasinya.
10. Untuk mengatasi keadaan gawat darurat akibat reaksi dari bahan kontras wajib
disediakan obat dan peralatan sesuai dengan standar yang ditetapkan.
11. Pelayanan Radiologi Diagnostik diluar Rumah Sakit, dipilih berdasarkan rekomendasi
dari Direktur atau seseorang yang bertanggungjawab dalam pelayanan radiologi,
mempunyai rekam jejak pelayanan yang akurat dan tepat waktu.
12. Pelayanan Radiologi Diagnostik terintegrasi di luar rumah sakit harus dapat dicapai
dengan mudah oleh pasien dan laporan hasil pemeriksaan diterima dalam waktu
singkat sehingga menunjang asuhan berkelanjutan (continuity of care). Pasien harus
diberikan informasi apabila rumah sakit menggunakan pelayanan diluar rumah sakit
yang dimiliki oleh dokter yang merujuk.
13. Seluruh proses pelayanan (administrasi, medis dan non medis, termasuk inventarisasi
peralatan pemeliharaan dan kalibrasi alat kesehatan) di Instalasi/ unit kerja menjadi
tanggung jawab Kepala Instalasi/ Kepala unit kerja secara langsung dan Direktur
terkait secara tidak langsung.
14. Untuk memantau proses dan kualitas pelayanan, maka dilakukan surpervisi/ evaluasi
pelayanan/ rapat secara rutin minimal satu bulan sekali oleh Kepala Instalasi dan
dilaporkan kepada Direksi melalui Direktorat masing-masing.
15. Setiap unit pelayanan diwajibkan untuk melakukan analisa pencapaian unit
pelayanannya secara sederhana dan melaporkan hasil kegiatannya kepada Direksi
Rumah Sakit Brayat Minulya Surakarta melalui Direktorat masing-masing secara
periodik 3 (tiga) bulan/ 6 (enam) bulan sekali).
2. Semua ekspertise/ jawaban hasil tindakan medik radiologi dibuat rangkap dua yang
mempunyai kekuatan medicolegal yang sama, harus ditandatangani oleh dokter
spesialis radiologi serta dibubuhi nama jelas dokter spesialis radiologi yang
memeriksa.
3. Tindakan pelayanan medis radiografi hanya dibenarkan dilakukan oleh tenaga
radiografer lulusan APRO/ ATRO
4. Untuk pelaksana pemeriksaan radiologi (Rontgen dan CT Scan) tanpa media kontras
dapat dilakukan radiografer maupun operator.
4. Petugas radiologi mencatat semua data tentang jumlah, jenis dan bentuk pelayanan
radiologi diagnostik.
5. Untuk pasien rujukan dari luar rumah sakit dan poli klinik, proses administrasi
dilakukan terlebih dahulu, sebelum pasien dilakukan pemeriksaan radiologi, terkecuali
untuk pasien rawat inap.
6. Penanggungjawab hasil pembacaan dan atau pemeriksaan radiologi adalah dokter
spesialis radiologi yang memiliki kompetensi.
7. Semua ekspertise/ jawaban hasil tindakan medik radiologi dibuat rangkap dua yang
mempunyai kekuatan medicolegal yang sama, harus ditandatangani oleh dokter
spesialis radiologi serta dibubuhi nama jelas dokter spesialis radiologi yang
memeriksa.
8. Hasil expertise telah diterima pasien dalam waktu paling lambat 24 jam.
9. Radiograf yang belum di beri hasil expertise oleh dokter Radiologi, dapat dipinjam
(pinjam basah) oleh bagian/ unit dan setelah selesai dapat dikembalikan ke Bagian
Radiologi untuk dimintakan hasil ke dokter Radiologi.
G. Administrasi Radiologi
1. Semua pasien yang diperiksa di Instalasi Radiologi harus dicatat dalam log book
2. Ekspertisi Radiologi harus disimpan minimal 6 tahun, 5 tahun dijadikan sebagai arsip
aktif dan1 tahun sebagai arsip non aktif.
3. Dokumen paparan radiasi harus disimpan dengan baik, minimal 30 tahun
4. Setiap pegawai baru, wajib melakukan orientasi
5. Setiap cuti di Instalasi Radiologi harus mengikuti mekanisme yang telah ditetapkan
oleh SDM
6. Pelaksanaan pelaporan administrasi dilakukan sesuai prosedur yang ditetapkan
7. Semua surat keluar masuk di Instalasi Radiologi harus terpantau pendistribusiannya
dan terarsip secara benar
8. Ekspertisi radiologi dibuat rangkap 2 yaitu 1 lembar untuk pasien dan 1 lembar untuk
arsip radiologi
9. Arsip tanda lulus, ijasah dan sertifikat petugas radiologi didokumentasikan.
10. Penyimpanan data radiologi berkas rekam medik di Instalasi Radiologi disimpan
selama 5 (lima) tahun, kecuali surat persetujuan tindakan medik disimpan selama 10
(sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut sesuai dengan
PERMENKES Nomor 269/MENKES/III/2008 tentang rekam medis. Sebelum
dimusnahkan ada berita acara yang berisi :
a) Tanggal, bulan dan tahun pembuatan
b) Penanggungjawab/ otorisasi pemusnahan dokumen.
H. Pemeriksaan Radiologi
1. Semua tindakan medis harus dilengkapi prosedur tetap.
2. Semua tindakan harus meminimalkan efek samping merugikan.
3. Pemeriksaan Radiologi, terdiri dari pemeriksaan Rontgen (kontras dan non kontras)
dan CT Scan (kontras dan non kontras), USG dan EEG
L. Keselamatan Kerja
1. Instalasi radiologi diagnostik terintegrasi, memiliki suatu program dalam keamanan
radiasi, keselamatan pasien dan keselamatan kerja yang meliputi semua komponen
pelayanan radiologi dan diagnostik.
2. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja), termasuk penggunaan APD (Alat Pelindung
Diri).
3. Program keamanan dan keselamatan radiologi mencerminkan antisipasi resiko dan
bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktek yang aman dan langkah pencegahan
bahaya untuk staff radiologi dan diagnostik, karyawan lain dan pasien. Program ini
dikoordinasi dengan program keselamatan seluruh rumah sakit.
4. Setiap pekerja radiasi yang melaksanakan pemeriksaan radiologi harus memperhatikan
kaidah proteksi radiasi serta mencegah terjadinya pengulangan paparan dengan
memperhatikan Nilai Batas Dosis (NBD) pada pekerja, pasien dan masyarakat sesuai
ketentuan yang berlaku.
5. Nilai batas dosis bagi pekerja radiasi adalah 50mSv/tahun.
6. Pemegang ijin agar memastikan agar nilai batas dosis tidak terlampau harus:
a. Melakukan pemantauan dosis yang diterima personil dengan film badge
b. Menyediakan perlengkapan proteksi
7. Bekerja dilingkungan radiasi bisa menimbulkan efek negatif bagi kesehatan, oleh
karena itu setiap petugas radiologi yang bekerja langsung dengan sumber radiasi:
a. Wajib memeriksaan kesehatannya (pemeriksaan fisik, laboratorium (kimia, darah
rutin dan urine) dan resume hasil pemeriksaan kesehatan) secara berkala (satu
tahun sekali).
b. Wajib mengkonsumsi ekstra fooding tinggi protein.
c. Wajib memakai alat proteksi radiasi saat bekerja, dan mengevaluasi dosis yang
diterima tiap bulan melalui Loka Pengamanan Fasilitas Kesehatan Surakarta.
8. Setiap insiden keselamatan pasien yang ditemukan staf rumah sakit, wajib dilaporkan
ke atasan langsung untuk dilakukan grading. Jika hasil grading menunjukkan warna :
Hijau/ Biru, maka perlu dilakukan investigasi sederhana oleh Kepala Instalasi.
Kuning/ merah, maka dilaporkan ke Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit Brayat Minulya Surakarta untuk dilakukan Root Cause Analysis
(RCA).
9. Semua pelayanan di Instalasi diharuskan melakukan manajemen pencegahan pasien
jatuh dan manajemen risiko.
10. Untuk mencegah agar proses infeksi yang ada di lingkungan rumah sakit, maka semua
pelayanan medis maupun non medis mengacu pada Pedoman/ Panduan Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit Brayat Minulya Surakarta.
11. Rumah Sakit menyediakan pelayanan sedasi ringan/ sedang/ berat yang regular dan
nyaman selama 24 jam (koreksi).
M. Pertemuan Radiologi
1. Staf Instalasi Radiologi wajib mengadakan pertemuan/rapat kerja secara terprogram
dengan pencatatan dan pelaporan yang baik.
2. Pertemuan dilakukan untuk membahas berbagai masalah ataupun untuk koordinasi
secara internal Radiologi maupun dengan unit lain.
3. Pertemuan/rapat rutin dilakukan minimal sebulan sekali dengan waktu dan tempat
yang telah disepakati bersama dan setiap bulan wajib membuat laporan.
4. Pertemuan yang berkaitan dengan Unit kerja lain dilakukan secara insidensil sesuai
kebutuhan.
N. Pengendalian Mutu
1. Pelayanan di Instalasi Radiologi harus selalu berorientasi kepada mutu dan
keselamatan pasien.
2. Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan
radiodiagnostik. Prosedur kontrol mutu termasuk :
a. Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staff radiologi yang kompeten.
b. Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi.
c. Pendokumentasi hasil dan langkah-langkah perbaikan.
3. Rumah sakit secara teratur menerima dan mereview hasil kontrol mutu
4. pemeriksaan radiologi diagnostik terintegrasi di luar rumah sakit. Seorang yang
komptene mereview hasil kontrol mutu tersebut. Apabila kontrol mutu diagnostik di
luar rumah sakit sulit didapat, pimpinan mengembangkan alternative lain untuk
pengawasan mutu.
5. Untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit, setiap hal yang terkait dengan
kepentingan pasien akan di bahas dan di diskusikan dalam bentuk case review.
6. Untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit, setiap hal yang terkait dengan
kepentingan pengembangan, pendidikan dan pelatihan baik informal maupun formal
bagi seluruh Sumber Daya Manusia diselenggarakan oleh DIKLAT Rumah Sakit
Brayat Minulya Surakarta.
O. Logistik
1. Rumah sakit menetapkan film dan perbekalan lain yang diperlukan untuk pelayanan
radiologi diagnostik kepada pasien secara teratur.
2. Proses pembelian, penyimpanan dan distribusi diatur sesuai prosedur yang ditetapkan.
3. Evaluasi periodik dari penggunaan film dan perbekalan lainnya.
4. Material radiologi adalah material yang layak pakai, siap digunakan dan tidak
kedaluarsa. Metode penyimpanan, penggunaan dan pemberiaannya adalah sesuai
dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
5. Untuk penggunaan film dan kontras pemakaiannya menggunakan kaidah FEFO (First
Expire First Out) guna menjamin material film dan kontras tersebut tidak rusak akibat
penyimpanan yang terlalu lama.
Ditetapkan di Surakarta
Pada tanggal 15 Agustus 2014
Direktur Utama,