DINAS KESEHATAN KABUPATEN MIMIKA

PUSKESMAS.................
DAFTAR TANDA TERIMA TRANSPORT (Jika Kolektif)

Sudah Terima Dari :

Uang Sejumlah :
Sesuai Daftar berikut,

NO Nama Jabatan Jumlah Diterima Tanda Tangan

Untuk : Pembayaran Transport Petugas dalam Rangka .............. Pada

tanggal ............ 2017, sesuai surat tugas dan laporan hasil kegiatan
terlampir,

................, ................ 2017

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas ...........

()
NIP.

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas ..

(.)

NIP.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MIMIKA
PUSKESMAS.................
DAFTAR TANDA TERIMA UANG HARIAN (Jika Kolektif)

Sudah Terima Dari :

Uang Sejumlah :
Sesuai Daftar berikut,

NO Nama Jabatan Jumlah Diterima Tanda Tangan

1.
2.
3.

Untuk : Pembayaran Uang Harian Petugas dalam Rangka .............. Pada

tanggal ............ 2017, sesuai surat tugas dan laporan hasil kegiatan
terlampir,

................, ................ 2017

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas ...........

()
NIP.

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas ..

(.)

NIP.