SURAT TUGAS

Nomor : 094/ /102.6/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Setya Budiono, M.Kes

2. NIP : 19710514 200012 1 002

3. Pangkat/Golongan Ruang : Pembina /

4. Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Mohammad Noer

Pamekasan

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : Yunita Ayu Pratiwi, A.Md.Rad

2. NIP : 19920609 201403 2 002

3. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur/Gol. IIc

4. Jabatan : Radiografer

Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor: 813.2/572/212/2014 tanggal 28

Februari 2014 telah melaksanakan tugas sebagai radiografer dan sampai dengan sekarang

masih melaksanakan tugas tersebut.

Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penerbitan surat tugas ini, akan

diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Pamekasan, 2017
Direktur Rumah Sakit Umum Mohammad Noer Pamekasan

dr. Setya Budiono, M.Kes

Pembina
NIP. 19710514 200012 1 002

Tembusan:
1. Kepala Sub Bag TU Rumah Sakit Umum Mohammad Noer Pamekasan
2. Yang bersangkutan
3. Arsip
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 028/ /102.6/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Setya Budiono, M.Kes

2. NIP : 19710514 200012 1 002

3. Pangkat/Golongan Ruang : Pembina /

4. Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Mohammad Noer

Pamekasan

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : Yunita Ayu Pratiwi, A.Md.Rad

2. NIP : 19920609 201403 2 002

3. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur/Gol. IIc

4. Jabatan : Radiografer

Orang tersebut betul-betul bekerja sebagai radiografer di Unit Radiologi Rumah Sakit Umum

Mohammad Noer Pamekasan sejak tanggal 22 Mei 2014.

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

Pamekasan, 2017
Direktur Rumah Sakit Umum Mohammad Noer Pamekasan

dr. Setya Budiono, M.Kes

Pembina
NIP. 19710514 200012 1 002
 SURAT KETERANGAN PEKERJA RADIASI
Nomor : 028/ /102.6/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Setya Budiono, M.Kes
NIP : 19710514 200012 1 002
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina /
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Mohammad Noer Pamekasan

dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

No NAMA PANGKAT DAN PENDIDIKAN TEMPAT BEKERJA SEBAGAI TMT KET

NIP GOLONGAN
1 Yunita Ayu Pratiwi, A.Md.Rad Pengatur/IIc D-III Radiologi Unit Radiologi RS Umum Radiografer 1 Maret 2014 Tunjangan
19920609 201403 2 002 Mohammad Noer Pamekasan bahaya
radiasi
tingkai I

Demikian Surat Keterangan Pekerja Radiasi ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 2017
Direktur Rumah Sakit Umum Mohammad Noer Pamekasan

dr. Setya Budiono, M.Kes

Pembina
NIP. 19710514 200012 1 002
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : 028/ /102.6/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Setya Budiono, M.Kes
NIP : 19710514 200012 1 002
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina /
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Mohammad Noer Pamekasan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
Nama : Yunita Ayu Pratiwi, A.Md.Rad
NIP : 19920609 201403 2 002
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur/Gol. IIc

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor :

813.2/572/212/2014 tanggal 28 Februari 2014 terhitung mulai tanggal 1 Maret 2014 telah
nyata melaksanakan tugas sebagai Radiografer di Rumah Sakit Umum Mohammad Noer
Pamekasan dan diberi tunjangan Bahaya Radiasi Tingkat I (nilai 720) sebesar Rp
1.150.000,00 (Satu Juta Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah) sebulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah
jabatan/Pegawai Negeri Sipil. Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Pamekasan, 2017
Direktur Rumah Sakit Umum Mohammad Noer Pamekasan

dr. Setya Budiono, M.Kes.

NIP. 19710514 200012 1 002

Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :

1. Pejabat Pembuat Daftar Gaji yang bersangkutan
2. Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
3. Pejabat lain yang dipandang perlu
 SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : 028/ /102.6/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Setya Budiono, M.Kes
NIP : 19710514 200012 1 002
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina /
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Mohammad Noer Pamekasan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
Nama : Yunita Ayu Pratiwi, A.Md.Rad
NIP : 19920609 201403 2 002
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur/Gol. IIc

Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor : 813.2/572/212/2014 tanggal 28

Februari 2014 telah melaksanakan tugas sebagai Radiografer dan sampai dengan sekarang
masih melaksanakan tugas tersebut.
Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 138 tahun 2014 Sdri. Yunita Ayu Pratiwi, A.Md.Rad
berhak menerima tunjangan bahaya radiasi Tingkat I (nilai 720) sebesar Rp 1.150.000,00
(Satu Juta Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah) sebulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah
jabatan/Pegawai Negeri Sipil. Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Pamekasan, 2017
Direktur Rumah Sakit Umum Mohammad Noer Pamekasan

dr. Setya Budiono, M.Kes.

NIP. 19710514 200012 1 002

Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :

1. Pejabat Pembuat Daftar Gaji yang bersangkutan
2. Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
3. Pejabat lain yang dipandang perlu
 SURAT PERNYATAAN MASIH MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : 028/ /102.6/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Setya Budiono, M.Kes
NIP : 19710514 200012 1 002
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina /
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Mohammad Noer Pamekasan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
Nama : Yunita Ayu Pratiwi, A.Md.Rad
NIP : 19920609 201403 2 002
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur/Gol. IIc

Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor : 813.2/572/212/2014 tanggal 28

Februari 2014 telah melaksanakan tugas sebagai Radiografer dan sampai dengan sekarang
masih melaksanakan tugas tersebut.
Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 138 tahun 2014 Sdri. Yunita Ayu Pratiwi, A.Md.Rad
berhak menerima tunjangan bahaya radiasi Tingkat I (nilai 720) sebesar Rp 1.150.000,00
(Satu Juta Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah) sebulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah
jabatan/Pegawai Negeri Sipil. Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Pamekasan, 2017
Direktur Rumah Sakit Umum Mohammad Noer Pamekasan

dr. Setya Budiono, M.Kes.

NIP. 19710514 200012 1 002

Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :

1. Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
2. Pejabat lain yang dipandang perlu
 SURAT PERNYATAAN MEMILIH TUNJANGAN BAHAYA RADIASI
Nomor : 028/ /102.6/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yunita Ayu Pratiwi, A.Md.Rad
NIP : 19920609 201403 2 002
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur/Gol. IIc

Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor : 813.2/572/212/2014 tanggal 28

Februari 2014 telah diangkat dalam jabatan Radiografer dan diberikan tunjangan sebesar Rp
1.050.000,00 terhitung mulai tanggal 1 Juni 2015.
Dengan Surat Keputusan Jawa Timur Nomor : 813.2/572/212/2014 tanggal 28
Februari 2014 telah melaksanakan tugas sebagai Radiografer. Dengan berlakunya Peraturan
Presiden Nomor 56 Tahun 2015 maka tunjangan saya adalah sebesar Rp 1.150.000,00.
Untuk menjamin tertib administrasi dengan ini saya menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa saya memilih untuk diberikan tunjangan Bahaya Radiasi sesuai
dengan ketentuan Peraturan Presiden Nomor 56 Tahun 2015.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah
jabatan/Pegawai Negeri Sipil. Apabila dikemudian hari surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.
Pamekasan, 2017
Yang membuat pernyataan

Yunita Ayu Pratiwi, A.Md.Rad

NIP. 19920609 201403 2 002

Mengetahui/mengesahkan :
Direktur Rumah Sakit Umum Mohammad Noer Pamekasan

dr. Setya Budiono, M.Kes.

NIP. 19710514 200012 1 002

Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :

1. Pejabat Pembuat Daftar Gaji yang bersangkutan
2. Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
3. Pejabat lain yang dipandang perlu