ESTA PALESTRA NO PODER

SER REPRODUZIDA SEM A

REFERNCIA DO AUTOR
ANEMIA FERROPRIVA

ANDRA ALCNTARA VIEIRA

MDICA HEMATOLOGISTA
HEMOCE
 ANEMIA FERROPRIVA

Anemia causada pela diminuio dos estoques

de ferro a nveis que comprometem a sntese de
hemoglobina e a eritropoese

Doena carencial mais frequente no mundo

Causa mais comum de anemia em todo o

mundo. Mais de 2 bilhes de pessoas
acometidas (OMS)
 ANEMIA FERROPRIVA- CONCEITOS

DEFICIENCIA DE FERRO reduo dos estoques de ferro

corpreos com preservao do ferro do compartimento eritride.
Sem anemia.
ANEMIA FERROPRIVA anemia secundria reduo dos
estoques de ferro corpreos, com eritropoese microcitica e
hipocromica.
ERITROPOESE COM PRIVAO DE FERRO reduo do ferro
disponvel para a eritropoese, independente dos estoques de ferro.
ANEMIA DA DOENA CRNICA (DOENA INFLAMATRIA)
anemia multifatorial associada a anormalidades da homeostase do
ferro e produo de citocinas.
DEFICINCIA FUNCIONAL DE FERRO mobilizao insuficiente
de ferro na presena de demandas aumentadas (Uso de EPO)
 ANEMIA FERROPRIVA

BRASIL (Ministrio da Sade, 2009)

20,9% das crianas
29,4% das mulheres entre 15 e 49 anos

NORDESTE BRASILEIRO (Ministrio da Sade,

2009)
25,5% das crianas
40% das mulheres entre 15 e 49 anos
 ANEMIA FERROPRIVA

Deficincia de ferro pode ser at 2 vezes mais frequente

que a anemia ferropriva.
Dados mundiais na ausncia de fortificao diettica de
ferro:
40% das crianas
30% mulheres em idade frtil
38% das gestantes
 ANEMIA FERROPRIVA

ANEMIA (Organizao Mundial da Sade)

Hemoglobina e/ou Hematcrito menores que:

FAIXA ETRIA HEMOGLOBINA (g/dl) HEMATCRITO (%)

6m a 5 anos 11,0 33

5 a 11 anos 11,5 34

12 a 13 anos 12,0 36

no gestantes 12,0 36

gestantes 11,0 33

Homens adultos 13,0 39

 O FERRO
Ferro indispensvel a diversas funes biolgicas: sntese de
DNA, proliferao e reparo celular, produo de energia...
No h via de excreo do ferro.
O ferro resultante da destruio dos eritrcitos senescentes
reciclado pelos macrfagos do Sistema Reticulo-endotelial.

A hepcidina o hormnio sintetizado pelo fgado que regula a

homeostase do ferro, ajustando as flutuaes causadas pela
absoro intestinal e liberao de ferro pelos eritrcitos
senescentes e macrofagos.
Sua expresso aumenta em presena de elevados nveis tissulares
ou circulantes de ferro e IL6, sendo inibida pelo deficiencia de ferro,
pela hipoxia tissular e expanso da eritropoese.
 ESTOQUES DE FERRO

Varia com sexo e idade

RN a termo: 75mg/kg de ferro corporal
Obtidos da me no terceiro trimestre da gestao
Rpido consumo j no 1 ano de vida e ao longo do
crescimento balano de ferro limtrofe na infncia !!
Necessidades diminuem na adolescncia
Homens adultos: 50mg/kg de ferro corporal
Mulheres adultas: 35mg/kg de ferro corporal
Perdas continuam aps adolescncia
Necessidades fisiolgicas aumentam na gestao
 ESTOQUES DE FERRO
DISTRIBUIO
FERRO HEME
HEMOGLOBINA (65%)
MIOGLOBINA (6%)
CITOCROMOS, ENZIMAS

FERRO NO-HEME
FERRITINA (13%)
HEMOSSIDERINA (12%)
TRANSFERRINA (0,1%)
 BALANO DO FERRO E CICLO DO
FERRO
O ferro no excretado
Perdas:descamao de clulas epiteliais do TGI e
pele e perdas sanguneas (eritrcitos)
Perdas mnimas compensadas pela absoro
intestinal
Quantidade e biodisponibilidade do ferro diettico
varivel...
Absoro diria de 1-2mg pode aumentar em funo
do estoque de ferro... Reguladora do balano...
Necessidades dirias ~25mg/dia
 CICLO DO FERRO

A maior parte do ferro corpreo obtido da reciclagem

das clulas senescentes (principalmente eritrcitos)
pelos macrfagos do sistema reticuloendotelial

Pequena proporo estocada sob a forma de ferritina

ou hemossiderina

O restante liberado no plasma, onde ligado

Transferrina, levado aos tecidos para utilizao,
completando o ciclo
 CICLO DO FERRO

A Transferrina a glicoprotena que transporta o ferro

Sintetizada pelos hepatcitos numa taxa inversa aos estoques
de ferro
Pode ser quantificada por tcnicas imunolgicas
Habitualmente quantificada de forma funcional (Capacidade
Total de Ligao do Ferro)

A Ferritina uma protena que estoca o ferro

intracelularmente (pequena proproo circula)
A sntese de apoferritina (sua precussora) estimulada em
presena de ferro
Correlao direta com estoques de ferro
ABSORO INTESTINAL DO FERRO

FERRO DIETTICO
Heme - 10-15%
Hemoglobina, Mioglobina e outras protenas de origem animal
Absoro no afetada pelo contedo da dieta (via prpria)

No Heme
Hidrxido frrico ou ligado a molculas orgnicas (fitatos,
oxalatos,accares, citratos, etc...)
Absoro intestinal varivel, influenciada pela dieta associada
Ascorbato e Tecidos animais aumentam sua absoro
Protenas vegetais, leite, fitatos, fibras e clcio diminuem sua
absoro
Deve ser convertido a forma Frrica (Fe 2+ ) para ser absorvido
ABSORO INTESTINAL DO FERRO

Absoro na poro proximal do intestino

Ph e expresso de protenas crticas pelos entercitos

Duas vias
Absoro do ferro Heme
Absoro do ferro sob a forma Fe 2+

Regulao crtica no estoque corpreo de ferro

Regulao pelos estoques de ferro (aumenta 2 a 3 X em
deficincias de ferro)
Regulao pela eritropoese (aumento da eritropoese, mesmo se
ineficaz...)
ABSORO INTESTINAL DO FERRO
CICLO DO FERRO
 ANEMIA POR DEFICINCIA DE FERRO

PATOGNESE

Comprometimento da sntese de hemoglobina

Proliferao celular anormal

Reduo da sobrevida dos precussores eritrides

 ANEMIA POR DEFICINCIA DE FERRO

Quando a Saturao da Transferrina cai para ~15%, h

reduo da produo de Hb, com microcitose e
hipocromia

H restrio da proliferao celular, com diminuio da

massa eritrocitria

H eritropoese ineficaz, com reduo da sobrevida e da

deformabilidade eritrocitria (poiquilocitose)

Anormalidades no metabolismo das catecolaminas,

comprometimento da gliclise e da proliferao epitelial
 ANEMIA POR DEFICINCIA DE FERRO
ETIOLOGIA
BALANO NEGATIVO DE FERRO
Perdas sanguneas (fisiolgicas ou patolgicas)
Ginecolgicas
TGI ocultas (parasitoses, diverticulose, angiodisplasia,
neoplasias)
Aumento da demanda (crianas, gestantes, lactao)
Aporte insuficiente
Dieta inadequada (dietas ricas em cereais e ferro no
biodispnvel, dietas pobres em tecidos animais.
Disabsoro (doenas inflamatrias intestinais, gastrectomia,
bypass...
ASSOCIAO DE FATORES...
Doenas associadas :Obesidade , ICC, IRC
 ANEMIA POR DEFICINCIA DE FERRO
QUADRO CLNICO
Fadiga
Palpitaes, intolerncia aos esforos

Irritabilidade,cefalia,dficit de concentrao
Em crianas, deficincia severa de ferro pode comprometer a
performance cognitiva e at levar a retardo neuropsicomotor

Anormalidades unhas, mucosas e lngua

Coilonquia, unhas quebradias, lngua lisa, avermelhada,
queilite angular
Sndrome de Plumer-Vinson, com disfagia e membranas entre a
hipofaringe e o esfago
Acloridria, comprometimento absortivo secundrio...
 ANEMIA POR DEFICINCIA DE FERRO
QUADRO CLNICO
Perverso do apetite (Pica)
Pagofagia (gelo), alimentos bizarros, areia, etc...

Comprometimento imunolgico...
Comprometimento do stress oxidativo
Diminuio da imunidade humoral
Comprometimento da fagocitose

OBS: por outro lado, os agentes agressores podem ter menor

sobrevida pela privao do ferro...
 ANEMIA POR DEFICINCIA DE FERRO
DIAGNSTICO LABORATORIAL
HEMOGRAMA

Microcitose pode estar presente ainda com Hb normal

Anemia (queda de Hb e Hemcias), com microcitose (VCM) e
hipocromia (CHCM)
RDW aumentado (anisocitose)
Poiquilocitose (anormalidades da membrana eritrocitria)
Plaquetose (pode ser importante !)
Granulocitopenia leve (rara)
ANEMIA POR DEFICINCIA DE FERRO
DIAGNSTICO LABORATORIAL
 ANEMIA POR DEFICINCIA DE FERRO
DIAGNSTICO LABORATORIAL
AVALIAO DOS ESTOQUES DE FERRO

Capacidade Total de Ligao do Ferro (Transferrina) elevada

Transferrina pode cair em processos inflamatrios
Indce de Saturao da Transferrina baixo
Ferritina baixa
Melhor medida isolada do estoque de ferro
Elevado valor preditivo positivo.
Pode elevar-se em quadros inflamatrios associados ... (limites
inferiores mais elevados; 100 a 300 ug/L)
Contedo reticulocitrio de hemoglobina
Avalia disponibilidade de ferro na eritropoese recente.
Relao entre estoques de ferro e eritropoese
Contadores automatizados mais modernos
 ANEMIA POR DEFICINCIA DE FERRO
DIAGNSTICO LABORATORIAL
AVALIAO DOS ESTOQUES DE FERRO

FERRO SRICO NO BOM MARCADOR !

AT 30% DE VARIAO AO LONGO DO DIA !

NO PEDIR !
 ANEMIA POR DEFICINCIA DE FERRO
DIAGNSTICO LABORATORIAL
MIELOGRAMA
Colorao de Perls ainda padro ouro para estoques de
ferro... Avalia por citoqumica o ferro no SER
Avaliao semi quantitativa (ausente, moderado, ou em ++)
Pode haver hipercelularidade s custas de Srie Eritride e
anormalidades morfolgicas diversas (Eritropoese ineficaz)
Raramente indicado
til no diagnstico diferencial, principalmente em pacientes com
doenas inflamatrias associadas, idosos (maior prevalncia de
SMD, Mieloma Mltilpo, etc...) e em pacientes refratrios ao
tratamento
 ANEMIA POR DEFICINCIA DE FERRO
AVALIAO CLNICA
Sempre investigar a causa da deficincia de ferro
Crianas:
avaliar dieta, hbito intestinal, condies sociais, etc...
Prova teraputica.
Valorizar dados clnicos adicionais e ausncia de resposta a terapia
Mulheres em Idade Frtil:
Fluxo menstrual difcil avaliao...
Gestaes, aleitamento, eventos obsttricos relevantes
Valorizar dispepsia ou outros sintomas, na ausncia de causas
relativas vida reprodutiva/menstrual ou em pacientes a partir de
40 anos
Homens e Mulheres aps a menopausa
Investigar focos de perda !!!
 ANEMIA POR DEFICINCIA DE FERRO
AVALIAO CLNICA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL E PESQUISA DA
CAUSA
Baseado nos sintomas e achados do exame fsico
Avaliao ginecolgica
Condies anatmicas ou patolgicas ...
Exames adicionais
Provas de hemlise
Creatinina, uria
Clcio, Eletroforese de Protenas
Eletroforese de Hemoglobina
Provas de atividade Inflamatria
Pesquisa de sangue oculto nas fezes (Ac monoclonais anti Hb
humana)
Endoscopia digestiva Alta e/ou Colonoscopia
 ANEMIA POR DEFICINCIA DE FERRO
CAUSAS
Dieta Inadequada (rara em adultos)

Menor absoro
Cirurgia Gstrica
Acloridria
Doena Celaca
Drogas que aumentam PH (Bloq Bomba Prtons)

Aumento das demandas

Gravidez, lactao, infncia
 ANEMIA POR DEFICINCIA DE FERRO
CAUSAS
Perdas aumentadas
TGI
Doena Ulcerosa Pptica
Gastrite
Hrnia hiatal
Varizes esofagianas
Diverticulose
Parasitoses intestinais
Neoplasias
Hemorridas (CUIDADO !)
Doena Inflamatria intestinal
Malformaes arteriovenosas
 ANEMIA POR DEFICINCIA DE FERRO
CAUSAS
Perdas aumentadas
Perdas ginecolgicas
Perdas urolgicas
Doao de sangue
Hemoglobinria
Anemia dos maratonistas
Sangramentos pulmonares ...
Hemodilise
Coagulopatias

Causas raras
Atransferrinemia, aceruloplasminemia
 ANEMIA POR DEFICINCIA DE FERRO
TRATAMENTO
REPOSIO ORAL
Adultos: 200mg dia de ferro elementar
Doses menores no incio
Priorizar adeso ! Mesmo que correo seja mais lenta.
Naseas, diarria,dor abdominal
Tratar por pelo menos 3 meses
Crianas: 3,0 a 6,0mg ferro elementar por Kg de peso
Profilaxia com 1mg/kg para lactentes em aleitamento artificial.
Particularizar em crianas maiores

MONITORIZAO DA RESPOSTA
Melhora sintomtica (adinamia imediata; alteraes mucosas 1
a 2 semanas...)
Reticulocitose (pico em 5 a 10 dias) e aumento do CRHb
Hemoglobina normal em 6 a 8 semanas.
 ANEMIA POR DEFICINCIA DE FERRO
TRATAMENTO
REPOSIO PARENTERAL
Impossibilidade de tolerar reposio oral
Perdas muito rpidas
Desordens de TGI cuja reposio oral pode agravar os sintomas
ou que pode agravar a intolerncia reposio oral
Impossibilidade de absoro
Hemodilise em uso de Eritropoeitina
 ANEMIA POR DEFICINCIA DE FERRO
TRATAMENTO
ENDOVENOSA
Noripurum (Complexo coloidal de Sacarato de Hidrxido de
Ferro, 2500mg, equivalentes a 100mg Ferro elementar. Ampolas
com 5 ml)
Frmulas para clculo da dose ...
Diluio em SF 0,9%. Infuso lenta, em ambiente hospitalar...
Risco de anafilaxia (fazer primeira dose teste...)

Ferrinject (Carboximaltose Frrica 500mg) infuses em 15-

30minutos
Menores ndices de reaes de hipersensibilidade, menor
nmero de aplicaes.
 ANEMIA POR DEFICINCIA DE FERRO
TRATAMENTO
As diversas apresentaes comerciais tm diferentes
quantidades de Ferro elementar !
Noripurum Ferro Polimaltose
1 comp: 100mg Fe elementar
Xarope: 10mg Fe elementar /ml
Neutrofer ferro quelato glicinato
1 comp 500mg: 100mg Fe elementar
Iberin Sulfato ferroso
1 Comp 525mg: 105mg Fe elementar
Combiron Ferro Carbonila
1 comp 126mg: 120mg Fe elementar
Sulfato ferroso 20% de ferro elementar
OBRIGADA !