TIM KESELAMATAN PASIEN

RS Dr.WAHIDIN SUDIROHUSODO

ROOT CAUSE ANALYSIS

( ANALISIS AKAR MASALAH)

INSIDEN SALAH TRAKSI DI IRD

 TIM KESELAMATAN PASIEN RS Dr.WAHIDIN SUDIROHUSODO
ROOT CAUSE ANALYSIS ( ANALISIS AKAR MASALAH)
INSIDEN SALAH TRAKSI DI IRD

LANGKAH LANGKAH :

1.Identifikasi Insiden yang akan diinvestigasi

2.Tentukan Tim Investigator
3.Kumpulkandata & informasi
Observasi
Dokumentasi
Interview
4.Petakan Kronolog kejadian
Narrative Chronology,
Timeline,
Tabular Timeline,
Time Person Grid.
5.IdentifikasiCMP ( Care Management Problem )
( Brainstorming, Brainwriting)
6.AnalisisInformasi
5 Whys,
AnalisisPerubahan
AnalisisPenghalang
FishBone/ AnalisisTulangIkan
7.Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement
LANGKAH 1 & 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN I : Salah traksi pasien Fraktur pelvis kanan, yang di traksi

tungkai kiri. (14 Juni 2009)

TIM :

Ketua : Dr . A. Gauk Nur, M.Kes

Anggota:
1. Dr.Khalid Saleh,Sp.PD 5. Dr.Hesty Arbie
2. Dr.A.Kurnia Bintang,SpS,MARS 6. Dr.M.Ilham Hamzah,DESS
3. Dr.Safruddin Amin,SpKK,MARS
4. Maemunah,Skep,Ns.
5. Dra.Aisyah Madjid,Apt,MARS

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam Tim
tersebut? YA
Siapayang menjadi Notulen = Dr.Ilham

Tanggal dimulai : 17 Juni 2009 Tanggal dilengkapi : 1 Juli 2009

LANGKAH 3 : KUMPULKAN DATA & INFORMASI

1. Observasi Langsung:

Rg. IRD Bedah & Ruang pembuatan foto di IRD (Rg.Radiologi)

2. Dokumentasi:

1. Rekam Medis pasien

TELAAH RM :

Anamnesa KU : Nyeri pada rahang bawah di hapus dengan Tip-ex menjadi =

Penurunan kesadaran
Pada pemeriksaan fisis tidak ada penegasan lokasi nyeri pelvis/tungkai kiri-kanan.
Hanya menuliskan 1 kali foto dan 1 kali tindakan traksi (Fakta = 3 kali foto &
3 kali Traksi)
Diagnosa : Fraktur Acetabulum kiri + Fraktur Ramus inferior pubis kiri, kemudian di ganti
dengan mencoret kata kiri menjadi = Fraktur Acetabulum kanan+ Fraktur Ramus inferior
pubis kanan
Tindakan : skin traksi tungkai kiri tulisan kiri dicoret menjadi kanan

2. Daftar Jaga Dokter Residen bedah Orthopedi

3. Daftar Jaga Dokter Residen Radiologi
4. Daftar Jaga Perawat di IRD Bedah
5. Daftar Jaga Petugas radiologi IRD
5. SOP & SPM SMF Bedah Orthopedi
6. SOP Tindakan keperawatan di IRD
7. SOP Pelayanan Radiologi di IRD

3. Interview ( Dokter / Staf yang terlibat) :

1. Jismah/perawat IRD-bedah :
Tanggal 13/6-2009 (22.36) = pasien masuk IRD dengan luka pd wajah akibat
kecelakaan lalu-lintas segera melakukan pemasangan infus.
Karena perawat sibuk, residen & coass membawa sendiri pasien dengan surat
pengantar ke Radiologi.
Pembagian kerja di Ruang.Bedah IRD : bagian Alat, bagian pelaporan dan
bagian triage
Tidak ada pembagian tugas tanggung-jawab per-pasien
Perawat tidak menyaksikan Traksi dilakukan oleh residen.
Tidak ada komunikasi dengan residen bahwa akan dilakukan traksi.
2. Haspah/ketua Tim :
Tugas manajemen, uraian tugas tertulis ada
Tdk ke rg.bedah krn tdk ada keluhan

3. Dr. Teuku Nanta/Dr.Residen Ortopedi

Tanggal 13/6-2009 (22.30) = terima pasien GCS 14 (penurunan kesadaran,

V=4), luka lecet pd wajah, tangan.
Pemeriksaan Fisis = flexi lutut kanan (curiga jarang digerakkan)
Palpasi pelvis pasien mengerang nyeri
Flexi kedua tungkai = ada keterbatasan
Dilakukan treatment sesuai SOP dan meminta foto pelvis dengan keterangan
klinis : suspek Fraktur Pelvis
Menerima hasil foto I dr radiologi (tanpa dibaca oleh residen radiologi),
dengan kesan = Fraktur acetabulum kiri + Fraktur ramus inferior pubis kiri.
Karena hasil tidak begitu jelas meminta untuk foto ulang tanpa upaya
untuk mengkonfirmasi ke residen radiologi
Foto II di terima (tanpa dibaca oleh residen radiologi), kesan = Fraktur
acetabulum kiri + Fraktur ramus inferior pubis kiri
Melakukan pemasangan Skin Traksi I pd tungkai kiri (tidak melihat jam
berapa) tanpa didampingi oleh perawat.
Pagi hari kesadaran pasien membaik pasien mengeluh, tungkai kanan lebih
nyeri dari pada tungkai kiri.
Meminta untuk difoto ulang (kontrol=Foto III)
Terima Hasil Foto Pelvis III (tanpa dibaca oleh residen radiologi): hasil
Fraktur acetabulum kanan + Fraktur ramus inferior pubis kanan
Membuka skin traksi pada tungkai kiri dan segera memasang skin traksi
pada tungkai kanan. (tidak melihat jam )

4. Faisal/Radiografer IRD
Tanggal 14/6-2009 (01.00) = menerima pasien dari ruang bedah IRD +
disertai surat pengantar : permintaan foto pelvis AP suspek Fraktur Pelvis
(tanpa penjelasan bagian kiri atau kanan)
Radiografer tidak menanyakan posisi nyeri kepada pasien.
Dokter residen radiologi berada di ruang jaga dokter residen radiologi IRD
Dokter residen Radiologi tidak mempelajari data klinis permintaan foto yang
kurang jelas, sehingga tidak menghubungi dokter yang mengirim.
Pengambilan gambar rontgen yang dilakukan oleh penata rontgen tidak
didampingi oleh dokter residen radiologi sesuai prosedur teknis.
Pasien secara selektif sebelum dilakukan pencitraan tidak dilihat untuk
evaluasi oleh dokter residen radiologi.
Foto I dilakukan : tanpa marker standar karena sudah 1 tahun terakhir tidak
tersedia
Berinisiatif membuat kode(marker) sendiri, kemudian melakukan foto pelvis
Setelah foto selesai & kering menulis tanda L pada foto
 Karena kurang jelas memperhatikan marker , radiografer salah menulis tanda
pada foto
Saat itu ada residen ortho menunggu hasil (seperti biasa) sehingga foto tdk
sempat lagi diperlihatkan kepada residen radiologi yang ada di ruang dokter.
Dr.residen radiologi tidak membaca hasil foto.
Ada 9 pasien siap di Foto (21.00-01.00)
Petugas radiologi ada 2 orang.

5. Misnah/perawat ird :
Tanggal 14/6-2009(07.30) = melihat duty manager datang dan tampak
berbicara dengan residen bedah ortho
(09.00) = mendengar info bahwa pasien mengeluh nyeri tungkai sebelah
kanan
Menyaksikan supervisor keperawatan, duty manager dan residen ortho ke
ruang radiologi untuk konfirmasi hasil foto yang salah marker
Melihat pasien didorong ke ruang tindakan untuk dibuka traksinya.

6. Junaedah/radiografer IRD
Tanggal 14/6-2009 (08.00) residen bedah ortho dan mengecek kebenaran foto
yang dibawanya.
Residen Ortho meminta untuk foto ulang dengan pengantar foto : permintaan
foto pelvis dengan keterangan klinis fraktur pelvis
Melakukan pembuatan foto. Karena tanpa marker (belum pernah melapor ke
atasan) dan sudah ulangan maka dilakukan dengan hati-hati.
Setelah foto selesai, residen ortho mengambil foto dan dibaca sendiri sebelum
dibaca oleh residen radiologi.
Dokter residen radiologi tidak tahu kalau foto sudah diambil.
Tidak ada aturan limit waktu penyelesaian foto.

7. Rustiyah/perawat luka bakar

Tanggal 14/6-2009 (09.30) = kebetulan berada di ruang bedah IRD dan
menyaksikan dokter residen ortho memberi penjelasan ke duty manager
tentang pasien salah marker foto.
Menuju ke ruang radiologi meliat jam berapa pasien difoto, mengecek
kebenarannya dan bertemu dengan petugas radiologi
Menyaksikan sekias dokter membuka skin traksi yg salah.

8. M.Basri,SST (Karu IRD Bedah)

Pembagian tanggung jawab petugas setiap shift : bagian pelaporan,
bagian penyediaan alat, triage.
Tidak ada pembagian tugas/tanggung-jawab petugas/pasien.
Ada Askep,SOP
SOP Rujukan/Konsul di IRD tidak ada
9. Drs.Patar/Ka.Ru radiologi
Sudah menjadi kebiasaan kalau Cito foto diambil dokter residen bedah
sebelum dibaca oleh dokter residen radiologi.
Ada aturan bahwa : tidak ada baca ulang setelah hasil foto diambil
SOP pembuatan foto & pembacaan = Ada
Limit waktu hasil foto cito ada tapi belum sosialisasi ke Ruang Bedah IRD
Ada Protap bahwa tiap melakukan foto harus memakai marker.
Yakin marker ada di IRD
Kalau tidak ada marker = petugas harus waspada dengan sisi kiri-kanan

10. Hj.Sumarni/Duty Manager :

Tanggal 14/6-2009 (09.30) = melihat residen bedah ortho menerangka
kepada pasien tentang kondisi pasien
Menerima telpon dari residen ortho tentang adanya komplain pasien karena
tidak mau membeli traksi lagi.
LANGKAH 4 = PETA KRONOLOGIS KEJADIAN SALAH TRAKSI DI IRD

FORM TABULAR TIMELINE

13 Juni 2009 14 Juni 2009 14 Juni 2009
(22.30) (01.00) (01.15)

Dr.Residen Orthopedi terima pasien Radiografer terima pasien dr ruang Foto I dilakukan oleh radiografer
Pria (29) GCS 14 (penurunan bedah IRD di temani seorang thd pasien,
KEJADIAN kesadaran V=4),luka lecet pd wajah, dr.residen bedah Ortho tanpa marker sisi kiri/kanan
tangan.

Tampak flexi lutut kanan (curiga Surat pengantar permintaan foto Radiografer berinisiatif membuat
jarang digerakkan) pelvis AP susp.Fr.Pelvis kode sendiri
Palpasi pelvis, pasien mengerang (tdk standar)
INFORMASI
nyeri Marker standar sudah 1 thn
Kedua tungkai diflexi, ada terakhir tidak ada (hilang) dan
keterbatasan tdk dilaporkan ke atasan

Ada 9 pasien yg di Foto Dr.residen radiologi ada di rg.

TAMBAHAN (21.00-01.00) dokter, tdk pernah melihat pasien
dan hasil foto.
Treatment : sesuai SOP
Good Practice Minta cito foto pelvis dgn ket :
susp.Fr.Pelvis
Anamnesa : hanya Dokter minta foto pelvis tanpa Foto I dilakukan oleh
MASALAH alloanamnesa keterangan klinis lengkap Foto radiografer thd pasien,
PELAYANAN Perawat tdk anamnesa Cito terlalu lama selesai tanpa marker sisi kiri/kanan.
pasien (22.30-01.00) Marker standar sudah 1 thn
KU : fraktur rahang bawah terakhir tidak ada (hilang)
kmd di tip-ex menjadi : penurunan dan tdk dilaporkan ke atasan
kesadaran Dr.residen radiologi tdk
KU tdk sesuai dengan pernah melihat pasien dan
permintaan foto dan tindakan. hasil foto.
 Minta cito foto pelvis
padahal kondisi kesadaran menurun
sebagai KU.
Radiografer menulis tanda
L pd hasil foto yg terbalik
Dr.Residen bedah Ortho
ambil foto tanpa dibaca dulu
oleh dr.residen radiologi.
SOP Pemeriksaan Radiologi
di IRD belum ada
 14 Juni 2009
(01.45 )
Di rg.bedah dr.residen bedah
orthopedi menerima hasil Foto I
KEJADIAN
Dr.residen bedah ortho intrepetasi
hasil Foto I =
INFORMASI Fraktur Acetabulum kiri + Fraktur
Ramus inferior pubis KIRI
Hasil foto tampak kabur/tdk jelas
TAMBAHAN
Dr.residen bedah ortho minta
Good Practice dilakukan foto ulang
/ Foto II (kedua)
dr.residen bedah orthopedi baca
MASALAH sendiri hasil Foto I : Fraktur
PELAYANAN Acetabulum kiri + Fraktur Ramus
inferior pubis KIRI.
Residen ortho tidak konfirmasi foto I
kepada residen radiologi.
Permintaan Foto II (kedua) tdk
tertulis dalam rekam medis
14 Juni 2009
(02.00)
Foto II (kedua) dilakukan oleh
radiografer thd pasien,
tanpa marker sisi kiri/kanan dan tanpa
konsultasi dokter residen radiologi
Radiografer berinisiatif membuat kode
sendiri (tdk standar)
Marker standar sudah 1 thn terakhir
tidak ada (hilang) dan tdk dilaporkan ke
atasan
Dr.residen radiologi ada di rg. Dokter,
tdk pernah melihat pasien dan hasil
foto.
Foto II (kedua) dilakukan oleh
radiografer thd pasien, masih
tanpa marker sisi kiri/kanan dan
tanpa konsultasi dokter residen
radiologi
Radiografer menulis tanda L
pd hasil Foto II (kedua) yg
terbalik.
Dr.Residen bedah Ortho ambil
foto tanpa dibaca dulu oleh
dr.residen radiologi.
(sama dgn foto I)
14 Juni 2009
(03.00)
Di rg.bedah dr.residen bedah
orthopedi menerima hasil Foto II
(kedua)
Dr.residen bedah ortho intrepetasi
hasil Foto II (kedua) =
Fraktur Acetabulum kiri +
Fraktur Ramus inferior pubis
KIRI
Hasil Foto II (kedua) tdk
tertulis dalam rekam medis
dr residen ortho baca foto
tanpa komunikasi dgn dr
residen radiologi
Hasil Foto II = Foto I
WAKTU / 14 Juni 2009 14 Juni 2009 14 Juni 2009
KEJADIAN (03.30) (07.30 ) (08.00 )
Dr.residen bedah ortho Pasien mulai sadar & mengeluh Foto III (ketiga) dilakukan oleh radiografer
memasang Skin Traksi I nyeri tungkai kanan thd pasien,
KEJADIAN (pertama) pd tungkai kiri tanpa marker sisi kiri/kanan
WAKTU / 14 Juni 2009 14 Juni 2009 14 Juni 2009
KEJADIAN Pemasangan skin (09.00)
traksi I Keluhan nyeri tungkai kanan lebih (09.10)Radiografer berinisiatif membuat kode (10.00)
(pertama) tanpa didampingi dp
Di rg.bedah dr.residen bedah orthopedi tungkai kiri.
Dr.residen bedah ortho membukasendiriSkin traksi Pasien meminta pulang
perawat hasil Foto III (ketiga)
menerima (tdk standar)
tungkai kiri dan segera memasang skin traksi pd paksa
INFORMASI
tungkai kanan. Marker standar sudah 1 thn terakhir tidak ada
KEJADIAN
(hilang) dan tdk dilaporkan ke atasan
Dr.residen radiologi ada di rg.dokter, tdk
Dr.residen bedah ortho intrepetasi hasil Duty Manager terima telponpernah
komplain pasien
melihat krn dan hasil foto.
pasien
TAMBAHAN Foto III (ketiga) = harus membeli lagi perlengkapan skin-traksi
Fraktur Acetabulum kanan + Fraktur
INFORMASI
Ramus inferior pubis KANAN Dr.residen bedah ortho meminta Radiografer melakukan proses Foto III dgn
Good Practice dilakukan foto ulang / Foto III teliti krn marker tdk ada dan sdh ulangan ke
(ketiga) Pemasangan skin traksi II (kedua) tanpa
III, sehinga ditemukan hasil bahwa foto I & II
TAMBAHAN didampingi perawat sudah benar hanya salah penempatan marker.
Pemasangan skin traksi Permintaan Foto III (ketiga) Surat pengantar permintaan foto pelvis
MASALAH tanpa didampingi perawat
Dr.residen bedah ortho putuskan membuka tdk tertulis dalam rekam medis AP susp.Fr.Pelvis tetap tanpa keterangan
PELAYANAN
Good Practice Skindan tdktungkai
traksi memperhatikan
kiri klinis.
waktu pemasangan (jam Keluhan pasien tdk tertulis Foto dilakukan tanpa marker sisi
berapa) dalam rekam medis kiri/kanan namun penulisan sisi kiri-
Hasil Foto III (ketiga) ditulis dalam
Diagnosa ditegakkan
Dr.residen bedah ortho tdk mengkomunikasikan
kanan sudah tepat.
MASALAH rekam medis hanya dgn mencoret kejadian yang telah terjadi kpd keluarga pasien.
berdasarkan hasil Foto I &II
PELAYANAN kata kiri dan mengganti dgn kata
Tindakan yg dilakukan tidak
kanan
sesuai kondisi pasien (KU)
Skin-traksi II tdk ditulis dlm RM tp hanya
Residen ortho tdk konsul / lapor ke mencoret kata kiri dan mengganti dgn kata
konsulen sblm mengambil tindakan. kanan
Foto III (ketiga) tdk diinterpretasi oleh
residen radiologi.
 FORM TIMEPERSON GRID

WAKTU/ 13 Juni 2009 14 Juni 2009 14 Juni 2009 14 Juni 2009

STAF YANG (22.30) (01.00) (01.15) (01.45 )
TERLIBAT
Dr. Residen Orthopedi (1) Rg.Bedah IRD Rg.Bedah IRD Rg.Bedah IRD Rg.Bedah IRD
Dr. Residen Orthopedi (2) Rg.Bedah IRD Rg. Radiologi IRD Rg.Radiologi IRD Rg.Bedah IRD

Dr.ResidenRadiologi Rg.jaga dokter Rg.jaga dokter Rg.jaga dokter Rg.jaga dokter

Radiologi IRD Radiologi IRD Radiologi IRD Radiologi IRD
Perawat Rg Bedah IRD
Rg.Bedah IRD Rg.Bedah IRD Rg.Bedah IRD Rg.Bedah IRD
Tdk ada di Rg.Tindakan
saat residen bedah traksi
Tdk mendampingi tanpa
alasan jelas
SOP tdk dipatuhi
Radiografer Rg. Radiologi IRD Rg. Radiologi IRD Rg. Radiologi IRD Rg. Rg. Radiologi IRD
IRD
Coass Bedah Rg.Bedah IRD Rg. Radiologi IRD Rg.Bedah IRD Rg.Bedah IRD
WAKTU/ 14 Juni 2009 14 Juni 2009 14 Juni 2009 14 Juni 2009
STAF YANG (02.00) (03.00) (03.30) (07.30 )
TERLIBAT
Dr. Residen Orthopedi (1) Rg.Bedah IRD Rg.Bedah IRD Rg.Bedah Rg.Bedah
IRD IRD
Dr. Residen Orthopedi (2) Rg.Radiologi IRD Rg.Bedah IRD Rg.Bedah IRD Rg.Bedah
IRD
Dr.Residen Radiologi Rg.jaga dokter Rg.jaga dokter Rg.jaga dokter Rg.jaga dokter
Radiologi IRD Radiologi IRD Radiologi IRD Radiologi IRD
Perawat Rg Bedah IRD
Rg.Bedah IRD Rg.Bedah IRD Rg.Bedah IRD Rg.Bedah IRD
Tdk ada di Rg.Tindakan
saat residen bedah traksi
Tdk mendampingi tanpa
alasan jelas
SOP tdk dipatuhi
Radiografer IRD Rg. Radiologi IRD Rg. Radiologi IRD Rg. Radiologi IRD Rg. Radiologi IRD
Coass Bedah Rg.Bedah IRD Rg.Bedah IRD Rg.Bedah IRD Rg.Bedah IRD
 FORM TIMEPERSON GRID

WAKTU/ 14 Juni 2009 14 Juni 2009 14 Juni 2009 14 Juni 2009

STAF YANG (08.00 ) (09.00) (09.10) (10.00)
TERLIBAT
Dr. Residen Orthopedi (1) Rg.Bedah Rg.Bedah IRD Rg.Bedah IRD Rg.Bedah IRD
IRD
Dr. Residen Orthopedi (2) Rg. Radiologi IRD Rg.Bedah IRD Rg.Bedah IRD Rg.Bedah IRD

Dr.Residen Radiologi Rg.jaga dokter Rg.jaga dokter Rg.jaga dokter Rg.jaga dokter
Radiologi IRD Radiologi IRD Radiologi IRD Radiologi IRD
Perawat Rg Bedah IRD
Rg.Bedah IRD Rg.Bedah IRD Rg.Bedah IRD Rg.Bedah IRD
Tdk ada di Rg.Tindakan
saat residen bedah traksi
Tdk mendampingi tanpa
alasan jelas
SOP tdk dipatuhi
Radiografer IRD Rg. Radiologi IRD Rg. Radiologi IRD Rg. Radiologi IRD Rg. Radiologi IRD
Rg.
Coass Bedah Rg. Radiologi IRD Rg.Bedah IRD Rg.Bedah IRD Rg.Bedah IRD
LANGKAH 5 : DENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

Masalah
Instrumen/ Tools
1. Anamnesa Hanya Alloanamnesa SOP Pelayanan Pasien Kesadaran Menurun di IRD
2. Dokter minta foto pelvis tanpa keterangan klinis lengkap SOP Permintaan Foto
3. Perawat tdk anamnesa pasien SOP Penerimaan Pasien Baru
4. KU : fraktur rahang bawah kmd di tip-ex menjadi : penurunan kesadaran SOP Penerimaan Pasien Baru
5. Foto cito terlalu lama selesai SOP Tindakan Coto Foto
6. Ada 9 pasien yg di Foto secara bersamaan (21.00-01.00) Pengaturan Jadwal Foto di IRD
7. Dr.Residen bedah ortho masuk rg.radiologi menunggu hasil foto SOP Pemeriksaan Radiologi di IRD
8. Foto I,II dan III dilakukan oleh radiografer tanpa marker sisi SOP Pemeriksaan Radiologi di IRD
kiri/kanan

9. Marker standar sudah 1 thn terakhir tidak ada (hilang) dan tdk Tupoksi Ka.Ru Radiologi IRD
dilaporkan ke atasan Standar kebutuhan alat Rg.Radiologi
10. Radiografer menulis tanda L pd hasil foto yg terbalik SOP Pemeriksaan Radiologi di IRD
11. Dr.residen radiologi ada di rg. dokter, tdk pernah melihat pasien dan SOP Pemeriksaan Radiologi di IRD
hasil foto.
12. Dr.Residen bedah ambil foto tanpa dibaca dulu oleh dr.residen SOP Pemeriksaan Radiologi di IRD
radiologi.
13. dr.residen bedah orthopedi baca sendiri hasil Foto I & II : Fraktur SOP Pemeriksaan Radiologi di IRD
Acetabulum kiri + Fraktur Ramus inferior pubis KIRI.
14. Permintaan Foto II & III tdk tertulis dalam rekam medis SOP Pemeriksaan Radiologi di IRD
15. Diagnosa ditegakkan berdasarkan hasil Foto I &II SPM/SOP Fraktur Pelvis
16. Dr.residen bedah ortho memasang Skin Traksi I pd tungkai kiri SPM/SOP Fraktur Pelvis
hanya berdasarkan hasil foto, bukan klinis
17. Pemasangan skin traksi tanpa didampingi perawat dan tdk SOP Tatalaksana Keperawatan di IRD
memperhatikan waktu pemasangan (jam berapa)
18. Permintaan Foto II & III tdk ditulis dalam rekam medis SOP Penulisan berkas RM
19. Hasil Foto II tdk ditulis dalam rekam medis SOP Penulisan berkas RM
20. Hasil Foto III tdk ditulis dalam rekam medis tp hanya mencoret SOP Penulisan berkas RM
kata kiri dan mengganti dgn kata kanan
21. Skin-traksi II tdk ditulis dlm RM tp hanya mencoret kata kiri SOP Penulisan berkas RM
dan mengganti dgn kata kanan
22. Dr.residen bedah ortho tdk mengkomunikasikan kejadian yang Kebijakan mengenai Hak-hak pasien
telah terjadi kpd keluarga pasien
23. Pasien meminta pulang paksa SOP Tata-laksana pasien pulang paksa.
LANGKAH 6 : ANALISIS INFORMASI
FORM TEHNIK (5) MENGAPA
MASALAH 1. Anamnesa Hanya Alloanamnesa
Mengapa Karena pasien tdk bisa bicara
Mengapa Karena pasien tdk sadar
Mengapa Karena ada benturan kepala
Mengapa
Mengapa

MASALAH 2. Dokter minta foto pelvis tanpa keterangan klinis lengkap

Mengapa Karena sisi lesi tdk jelas
Mengapa Karena hanya di allo-anamnesa
Mengapa Karena pasien tdk bisa bicara
Mengapa Karena pasien tdk sadar
Mengapa Karena ada benturan kepala

MASALAH 3. Perawat tdk anamnesa pasien

Mengapa Karena sibuk melayani pasien lain
Mengapa Karena sudah dilakukan oleh residen
Mengapa Karena dianggap tugas residen
Mengapa
Mengapa

MASALAH
4. KU : fraktur rahang bawah kmd di tip-ex menjadi : penurunan kesadaran
Mengapa Karena menemukan kejanggalan..?
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa

MASALAH
5. Foto cito terlalu lama selesai
Mengapa Karena banyak permintaan cito
Mengapa Karena tdk ada batasan permintaan cito
Mengapa Karena tdk ada SOP pemeriksaan radiology IRD
Mengapa Karena belum dibuat
Mengapa Karena belum dianggap perlu

MASALAH 6. Ada 9 pasien yg di Foto secara bersamaan (21.00-01.00)

Mengapa Karena banyak permintaan cito
Mengapa Karena tdk ada pengaturan jadwal cito
Mengapa Karena tdk ada yg mengkoodinir jadwal cito
Mengapa Karena belum dibuat aturan cito
Mengapa Karena belum ada SOP pemeriksaan radiology IRD

MASALAH 7. Dr.Residen bedah ortho masuk rg.radiologi menunggu hasil foto

Mengapa Karena ingin cepat lihat hasil
Mengapa Karena ingin cepat melakukan tindakan
Mengapa Karena pasien adalah keluarga salah seorang dokter residen bedah orthopedi
Mengapa
Mengapa

MASALAH 8. Foto I,II dan III dilakukan oleh radiografer tanpa marker standar sisi kiri/kanan

Mengapa Karena marker standar tidak tersedia

Mengapa Karena hilang/terbuang tanpa sengaja
Mengapa Karena dianggap hal sepele
Mengapa Karena selama ini lancar-lancar saja.
Mengapa

MASALAH 9. Marker standar sudah 1 thn terakhir tidak ada (hilang) dan tdk dilaporkan ke atasan

Mengapa Karena dianggap hal sepele

Mengapa Karena selama ini lancar-lancar saja.
Mengapa
Mengapa
Mengapa

MASALAH 10. Radiografer menulis tanda L pd hasil foto yg terbalik

Mengapa Karena sudah menjadi kebiasaan yg dibuat sendiri
Mengapa Karena tdk ada SOP pembuatan Foto di IRD
Mengapa Karena belum dibuat
Mengapa
Mengapa

MASALAH 11. Dr.residen radiologi ada di rg. dokter, tdk pernah melihat pasien dan hasil foto.
Mengapa Karena radiografer tdk pernah melaporkan
Mengapa Karena sdh kebiasaan begitu
Mengapa Karena residen-residen mendesak meminjam foto
Mengapa Karena ingin segera mengetahui hasil foto
Mengapa Karena ingin segera melakukan tindakan

MASALAH 12. Dr.Residen bedah ambil foto tanpa dibaca dulu oleh dr.residen radiologi.
Mengapa Karena menganggap bisa baca sendiri tanpa hrs dibaca residen radiologi
Mengapa Karena ingin segera mengetahui hasil foto
Mengapa Karena ingin segera melakukan tindakan
Mengapa
Mengapa

MASALAH 13. dr.residen bedah orthopedi baca sendiri hasil Foto I & II : Fraktur Acetabulum kiri + Fraktur Ramus inferior
pubis KIRI.
Mengapa Karena foto tdk sempat dibaca oleh residen radiologi
Mengapa Karena foto buru-buru diambil oleh residen bedah orthopedi
Mengapa Karena akan segera ditindaki
Mengapa Karena pasien adalah keluarga dokter residen bedah ortho
Mengapa

MASALAH 14. Permintaan Foto II & III tdk tertulis dalam rekam medis

Mengapa Karena ingin menyembunyikan kesalahan/kelalaian yg telah dilakukan

Mengapa Karena takut kena marah/sangsi dari supervisor
Mengapa
Mengapa
Mengapa

MASALAH 15. Diagnosa ditegakkan berdasarkan hasil Foto I &II

Mengapa Karena keterangan klinis kurang digali dr pasien

Mengapa Karena pasien kesadaran menurun
Mengapa
Mengapa
Mengapa

MASALAH 16. Dr.residen bedah ortho memasang Skin Traksi I pd tungkai kiri hanya berdasarkan hasil foto,bukan klinis

Mengapa Karena kemampuan residen bedah ortho kurang

Mengapa Karena residen bedah ortho masih junior
Mengapa
Mengapa
Mengapa

MASALAH 17. Pemasangan skin traksi tanpa didampingi perawat dan tdk memperhatikan waktu pemasangan (jam berapa)
Mengapa Karena sudah menjadi kebiasaan tindakan-tindakan residen di IRD tdk didampingi perawat
Mengapa Karena perawat sibuk dengan urusan-nya sendiri-sendiri
Mengapa Karena tdk ada pembagian tanggung jawab perawat utk setiap pasien
Mengapa
Mengapa

MASALAH 18. Permintaan Foto II & III tdk ditulis dalam rekam medis
Mengapa Karena ingin menyembunyikan kesalahan/kelalaian yg telah dilakukan
Mengapa Karena takut kena marah/sangsi dari supervisor
Mengapa
Mengapa
Mengapa
MASALAH 19. Hasil Foto II tdk ditulis dalam rekam medis
Mengapa Karena ingin menyembunyikan kesalahan/kelalaian yg telah dilakukan
Mengapa Karena takut kena marah/sangsi dari supervisor
Mengapa
Mengapa
Mengapa

MASALAH 20. Hasil Foto III tdk ditulis dalam rekam medis tp hanya mencoret kata kiri dan mengganti dgn kata
kanan
Mengapa Karena ingin menyembunyikan kesalahan/kelalaian yg telah dilakukan
Mengapa Karena takut kena marah/sangsi dari supervisor
Mengapa
Mengapa
Mengapa

MASALAH 21. Skin-traksi II tdk ditulis dlm RM tp hanya mencoret kata kiri dan mengganti dgn kata kanan
Mengapa Karena ingin menyembunyikan kesalahan/kelalaian yg telah dilakukan
Mengapa Karena takut kena marah/sangsi dari supervisor
Mengapa
Mengapa
Mengapa

MASALAH 22. Dr.residen bedah ortho tdk mengkomunikasikan kejadian yang telah terjadi kpd keluarga pasien
Mengapa Karena sudah menjadi aturan Bagian/SMF, residen tidak berwenang melakukan hal tersebut
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa

MASALAH 23. Pasien meminta pulang paksa atau dipulangkan (?)

Mengapa Karena merasa tidak puas dengan pelayanan RS
Mengapa Karena telah mengalami kesalahan traksi dan diminta bayar sendiri biaya bahan utk traksi II
Mengapa Karena kelalaian petugas radiology dan dokter residen bedah orthopedi
Mengapa Karena tidak ada SOP Penanganan Pasien yang meminta pulang paksa
Mengapa

PROSEDUR YG
NORMAL (SOP)
Permintaan Foto Harus disertai
ket.klinis yg lengkap
Perawat harus melakukan
anamnesa kpd pasien
Foto Pelvis dilakukan oleh
radiografer dgn lebih dulu
memasang marker sisi kiri/kanan
Radiografer melakukan foto
sendiri dengan teliti
Dr.residen radiologi harus melihat
pasien dan harus membaca hasil
foto.
Diagnosa dan tindakan medis harus
berdasarkan klinis pasien, bukan dr
pemeriksaan penunjang.
Tindakan Medis harus dilakukan
secara Tim (dokter & perawat)
Semua kondisi,kejadian dan
tindakan terhadap pasien hrs ditulis
lengkap pd lembar RM
Setiap kejadian yg terjadi pd pasien
harus dikomunikasikan secara
proporsional kpd pihak keluarga.
FORM ANALISIS PERUBAHAN
PROSEDUR YG DILAKUKAN
SAAT INSIDEN
Permintaan Foto tidak disertai ket.klinis yg lengkap
Perawat tidak meng-anamnesis pasien
Foto Pelvis dilakukan oleh radiografer tanpa
marker sisi kiri/kanan
Dr.Residen bedah masuk rg.radiologi
Dr.residen radiologi ada di rg. dokter, tdk pernah
melihat pasien dan hasil foto.
Dr.residen ortho memasang Skin Traksi I pd
tungkai kiri hanya berdasarkan hasil foto.
Pemasangan skin traksi tanpa didampingi perawat
dan tdk memperhatikan waktu pemasangan (jam
berapa)
Permintaan Foto, hasil dan tindakan yg salah tdk
ditulis dalam rekam medis
Dr.residen bedah ortho tdk
mengkomunikasikan kejadian yang telah
terjadi kpd keluarga pasien
APAKAH TERDAPAT BUKTI
PERUBAHAN DLM PROSES
Radiografer melakukan foto tanpa informasi
lengkap sisi yg sakit.
Perawat tidak melakukan pencegahan saat
salah traksi
Radiografer menulis tanda L pd hasil
Foto yg terbalik.
Radiografer buru-buru menulis tanda L
pd hasil Foto yg terbalik.
Radiografer melepaskan hasil foto yang
salah marker.
Terjadi salah traksi pada tungkai yg sehat
Perawat tidak mengetahui proses yg terjadi
pada pasien (info waktu kejadian tdk
terekam)
Hasil foto yg salah dan Skin-traksi yg salah
tdk ditulis dlm RM tp hanya mencoret kata
kiri dan mengganti dgn kata kanan
Pasien pulang paksa.
 FORM ANALISIS PENGHALANG

APA PENGHALANG APAKAH MENGAPA

PADA MASALAH INI ? PENGHALANG PENGHALANG APA DAMPAKNYA ?
DILAKUKAN ? GAGAL ?
Surat permintaan pemeriksaan penunjang
hrs disertai keterangan klinis lengkap Tidak Tdk ditaati Salah marker foto

Sebelum melakukan Foto terlebih dulu hrs

memasang marker sisi kiri/kanan Tidak Marker tdk tersedia Buat marker sendiri tp salah

Supervisor harus mengecek ketersedian alat Tidak Supervisi kurang Marker tdk tersedia
(marker)

Radiografer melakukan foto sendiri dengan Residen bedah ortho ikut Radiografer buru-buru
teliti dan lebih waspada Tidak masuk ke radilologi menyelesaikan hasil foto

Dr.residen radiologi harus melihat pasien Foto cepat diambil oleh Salah marker foto tdk dpt dikoreksi
dan harus membaca hasil foto. Tidak residen Bedah Ortho oleh dr.residen radiologi

Diagnosa dan tindakan medis harus Kemampuan dokter Terjadi salah traksi pada tungkai yg
berdasarkan klinis pasien, bukan dr Tidak mendiagnosa rendah sehat
pemeriksaan penunjang.

Perawat harus ikut meng-anamnesa dan Kepedulian perawat Terjadi salah traksi pada tungkai yg
 mendampingi dokter dalam melaksanakan Tidak rendah sehat & tdk ada pencatatan setiap
tindakan tindakan/kejadian.

Fish Bone / AnalisisTulang Ikan

Faktor Pasien Faktor Individu Faktor Tugas Faktor Komunikasi Faktor Tim
Kesadadaran Kepedulian kurang Pasien banyak Tdk ada komunikasi antar Tdk ada kerjasama tim
Menurun Motivasi kurang Tdk ada job description dr.bedah dgn dr.radiologi
Dr.tdk komunikasi dg pasien
Ttg kejadian

Training kurang SOP tidak ada

 Marker tdk tersedia Petugas dikejar waktu Supervisi kurang
implementasi
Faktor Alat & Faktor
Faktor Kompetensi Sumber Daya Lingkungan Kerja Faktor Organisasi &
Manajemen

LANGKAH 7 : FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN

FAKTOR TINDAKAN TINDAKAN PENANGGUNG WAKTU SUMBER BUKTI PARAF
KONTRIBUTOR TINGKAT JAWAB DAYA YG PENYELESAIAN
REKOMENDASI DIBUTUHKAN
(Individu,
Tim,Direktorat,
RS)

1. Faktor Perbaiki dulu KU Individu Kepala Jaga Segera Sarana Catatan tindakan
Pasien pasien Residen/ SPM/SOP yg dilakukan pada
Perawat RM

2. Faktor Pemberian Direktorat Direktur SDM Segera PP 30/80

Individu Punishment / & Pendidikan Dana
Petugas reward

3. Faktor Buat Uraian Direktorat Direktur SDM Segera SK Tentang

Tugas Tugas & & Pendidikan Struktur
Standard Kinerja Organisasi

4. Faktor Buat SOP Direktorat Direktur Segera SPM RSWS

Komunikas Konsul/Rujukan Umum &
Pasien Operasional

Buat Program
5. Faktor Tim Mutu Pelayanan Direktorat Direktur Medik Segera Dana
&
Keperawatan

Dilakukan
6. Faktor Pelatihan Direktorat Direktur SDM Segera Dana
Kompetensi Kompetensi & Pendidikan Pelatihan

Dibuat Standard
7. Faktor Alat Peralatan & Direktorat DUMOP & Segera
& Sumber Tenaga Direktur SDM
Daya & Pendidikan

Koreksi Ruangan
8. Faktor Radiologi IRD Direktorat DUMOP Segera
Lingkungan
Kerja
Supervisi
9. Faktor dioptimalkan Direktorat Direktur Medik Segera
Organisasi & &
Manajemen Keperawatan
 TIM KESELAMATAN PASIEN RS Dr.WAHIDIN SUDIROHUSODO
ROOT CAUSE ANALYSIS ( ANALISIS AKAR MASALAH)

LANGKAH LANGKAH :

1.Identifikasi Insiden yang akan diinvestigasi

2.Tentukan Tim Investigator
3.Kumpulkandata & informasi
Observasi
Dokumentasi
Interview
4.Petakan Kronolog kejadian
Narrative Chronology,
 Timeline,
Tabular Timeline,
Time Person Grid.
5.IdentifikasiCMP ( Care Management Problem )
( Brainstorming, Brainwriting)
6.AnalisisInformasi
5 Whys,
AnalisisPerubahan
AnalisisPenghalang
FishBone/ AnalisisTulangIkan
7.Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement

LANGKAH 1 & 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN II : Kematian pasien post operasi laparotomi explorasi hari VII

di Lontara 2 atas

TIM :
Ketua : Dr . A. Gauk Nur, M.Kes
Anggota:
1. Dr.Khalid Saleh,Sp.PD 5. Dr.Hesty Arbie
2. Dr.A.Kurnia Bintang,SpS,MARS 6. Dr.M.Ilham Hamzah,DESS
3. Dr.Safruddin Amin,SpKK,MARS 7.
4. Maemunah,Skep,Ns. 8.
5. Dra.Aisyah Madjid,Apt,MARS
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? YA
Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam Tim tersebut?
YA
Siapayang menjadi Notulen? Dr.Ilham
Tanggal dimulai : 17 Juni 2009 Tanggal dilengkapi :

LANGKAH 3 : KUMPULKAN DATA & INFORMASI

1.Observasi Langsung:
Rg.Perawatan Bedah Lontara 2 Atas (termasuk Toillet)
Rg. IRD Bedah & Kamar Operasi IRD

2.Dokumentasi:
1. Rekam Medis pasien
2. Daftar Jaga Dokter Residen bedah di Lontara II & IRD
3. Daftar Jaga Dokter Anestesi di ICU & IRD
4. Daftar Jaga Perawat di Lontara II & IRD
5. SOP & SPM SMF Bedah dan SMF Anestesi
6. SAK Bedah dan Anestesi
7. SOP Pelayanan Pasien Post Operasi
8. SOP Operan Pasien Antar Unit
3.Interview ( Dokter/Stafyang terlibat) :

1. Hartina/perawat L.2 (16/6)

2. Asrul Sani,SST/Karu (17/6)

3. Nurlina (17/6)
- Saat operan jaga dilakukan di rg pasien = informasi tentang pasien
- GV = luka laparatomi kering, drain msh basah
- KU baik, tdk ada demam,BAB/BAK N
- Terjadi kejadian px ke wc diantar istri, siswa ns melapor px gawat, ambil brankar &
O2tampak px jongkok dipegang oleh keluarga
- Baringkan ke brankar , raba a.carotis = tdk teraba +O2

4. Khairunnisa (17/6)

5. Liana(17/6)

6. Dr.Dewa/Dr.Kasma residen anestesi :

- 4/6 = terima cito konsul 14.00 diterima anestesi 14.30
- Periksa pasien 14.50 : Pasien kategori PS ASA = 2 E (emergency)
- PS ASA 2 E = 67 Thn,Tensi 160/100, Hb 10,7 gr%, Na : 124,K = 3,3
 - Pasien masuk OK-IRD jam 16.00
- Anestesi dimulai jam 16.30
- Intra Operasi = kondisi pasien stabil
- Post operasi= pasien dilakukan extubasi
- Di Observasi di Rg.RR OK-IRD
- Transver ICU jam :..?

7. Dr.Laode R.Awal/residen jaga bedah/asistern II :

- 4/6/09 = di ird bedah (11.00) = tampak pasien dengan perut kembung
- Menunggu keluarga dtg utk TT IC
- Cito konsul ke anestesi = laparotomi explorasi
- 17.00, = iris kulit dimulai
- Tampak = dilatasi usus halus, ada tumor ileum terminal =
Total obstruksi.
Dilakukan Hemikolektomi kanan + Anastomosis end-to-end
Operasi berjalan lancar sesuai SOP tanpa penyulit
Selesai operasi Msk RR Transver ICU

8. Dr.Tedjo/dr.jaga IRD/Asistern I =
- 4/6 (06.30) = Pasien MRS dgn perut kembung tdk bs BAB sejak 10 hr
= tanda Ileus Obstruksi
- Lab rutin, Foto BNO 3 posisi
 - 11.00 = lihat hasil tanda2 ileus obstruksi
- Lapor dr.trainee digestif = advis Laparotomi Eksplorasi Emergency

9. Dr. Rayes Nanda/dr.jaga rg bedah lontara II :

- 7/6 = periksa pasien di kamar = kondisi baik,TV=N
= Luka bekas drain msh basah + luka operasi kering
= Pasien mobilisasi

- 8/6 s/d 10/6 = Kondisi pasien stabil=

- 10/6 aff infus R/ oral
- 11/6 (21.00) = di ugd terima air-phone dr coass bedah,
ada pasien gawat Langsung ke Lontara 2 melihat =
Nadi,tensi tdk terukur, Pupil midriasis
Coba resusitasi tp tdk ada respon
Kesimpulan = Suddent death akibat Cardiac arrest
LANGKAH 4 = PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN

FORM TABULAR TIMELINE

WAKTU / 4 Juni 2009 (06.30) 4 Juni 2009 (11.00) 4 Juni 2009 (14.30) 4 Juni 2009 (16.30)
KEJADIAN
Pasien MRS dgn perut Dokter lihat hasil Foto Dokter residen anestesi Dr.Residen Anestesi
kembung tdk bs BAB sejak dan Lab =
10 hari yg lalu tanda2 ileus obstruksi
terima konsul Operasi memulai anestesi
KEJADIAN
= tanda Ileus Obstruksi Laparatomi pasien
Lapor Dokter Dokter Residen Anestesi
Trainee Digestif Periksa Pasien
INFORMASI

Pasien kategori PS ASA = 2 E

TAMBAHAN (emergency)
67 Thn,Tensi 160/100, Hb 10,7
gr%, Na : 124,K = 3,3
Advis Dokter Setuju operasi
Periksa Lab rutin, Foto
BNO 3 posisi
Trainee = Lapara Laparatomi Eksplorasi
Good Practice tomi Exploratif Emergency
 Tunggu keluarga
MASALAH datang untuk Tanda
PELAYANAN tangan Informed
Consent
WAKTU / 4 Juni 2009 (17.00) 5 Juni 2009 ( ) 6 Juni 2009 ( ) 7 Juni 2009 (07.30)
KEJADIAN
Operator mulai Dr.Residen memeriksa
mengiris kulit pasien di
KEJADIAN
Rg.Perawatan Lontara
II
Tampak dilatasi usus kondisi baik,TV = N
halus, ada tumor ileum luka operasi kering
INFORMASI terminal = Total
obstruksi

Operasi berjalan lancar Pasien mobilisasi

sesuai SOP tanpa
TAMBAHAN penyulit
Kondisi pasien stabil

Dilakukan
Good Practice Hemikolektomi kanan
+ Anastomosis end-to-
end

Luka bekas drain msh

basah
MASALAH Dokter tdk
PELAYANAN memperhatikan hasil Lab :
Albumin =

WAKTU / 8 Juni 2009 (06.30) 9 Juni 2009 (11.00) 10 Juni 2009 (14.30) 11 Juni 2009 (16.30)
KEJADIAN
Dr.Residen bedah di ugd
terima air-phone dr coass
KEJADIAN bedah, ada pasien gawat di
Lont.II
Aff Infus Dr.Residen bedah ke
Terapi Oral Lontara II
INFORMASI

Nadi dan ensi tdk terukur,

TAMBAHAN Pupil midriasis

Coba resusitasi tp tdk ada

respon
Good Practice

Suddent death akibat

MASALAH Cardiac arrest
PELAYANAN
 FORM TIMEPERSON GRID
WAKTU/
STAF YANG
TERLIBAT
LANGKAH 5 : DENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

Masalah
Instrumen/ Tools
1

2
LANGKAH 6 : ANALISIS INFORMASI
FORM TEHNIK (5) MENGAPA

MASALAH

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa
 FORM ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

NORMAL (SOP) SAAT INSIDEN PERUBAHAN DLM PROSES
 FORM ANALISIS PENGHALANG

APA PENGHALANG APAKAH PENGHALANG MENGAPA PENGHALANG

PADA MASALAH INI ? DILAKUKAN ? GAGAL ? APA DAMPAKNYA ?
Fish Bone / AnalisisTulang Ikan
Faktor Pasien

Faktor Individu

Faktor Komunikasi

Faktor Tim

Faktor Training

Faktor Tugas

Faktor Lingkungan Kerja

Faktor Organisasi/Manajemen

Faktor Alat& SumberDaya

LANGKAH 7 : FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN
FAKTOR TINDAKAN TINDAKAN PENANGGUNG WAKTU SUMBER BUKTI PARAF
KONTRIBUTOR TINGKAT JAWAB DAYA YG PENYELESAIAN
REKOMENDASI DIBUTUHKAN
(Individu,
Tim,Direktorat, RS)