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Resumen
El presente documento recoge los resultados de una evaluacin preeliminar, a la fecha, del
impacto del programa Sibasi Sistema Bsico de Salud Integral en la calidad de la aten-
cin en salud en El Salvador, utilizando una metodologa que examina las percepciones de
los stakeholders, entre los cuales se encuentran formuladores de poltica, profesionales de la
salud y miembros de la comunidad. El documento presenta una breve revista a la reforma del
sistema de salud en El Salvador y perfila la lgica detrs del sibasi, adems de una perspectiva
terica sobre la calidad de la atencin de salud. El estudio encontr que si bien el sibasi estaba
bien concebido y tena un potencial definitivo el papel aguanta todo, no haba logrado
un xito notorio. Adicionalmente, las barreras existentes en el sistema de salud en El Salvador
extrema pobreza, gobernabilidad ineficaz, politizacin, financiacin pobre, y discordia en el
proceso de reforma limitaron seriamente el xito del programa sibasi.
Palabras clave: calidad de la atencin en salud, reforma a los sistemas de salud, percepcin de
los stakeholders, polticas de salud, acceso, El Salvador.
Abstract
Using a methodology which examines the perceptions of stakeholders, including policy-makers,
healthcare professionals and community members, this paper details a preliminary evaluation
of the impact thus far of the Basic Integrated Health System (Sibasi) program on quality of
healthcare in El Salvador. The paper gives a brief overview of health systems reform in El
Salvador, outlines the logic behind the sibasi and presents theoretical perspectives on quality
in healthcare. The study found that although the sibasi was good on paper and had definite
potential, it had not met with a great deal of success. Additionally, existing barriers in the health
system in El Salvador- extreme poverty, ineffective governance, politicization, poor financing,
and contention in the reform process- severely limited the success of the Sibasi program.
Key words: Quality of health care, health systems reform, stakeholder perception, health policy,
access, El Salvador
Rev. Gerenc. Polit. Salud, Bogot (Colombia), 6 (12): 31-50, enero-junio de 2007
La importancia de la percepcin de los stakeholders en la comprensin del impacto
desde el nivel hospitalario al del servicio de sobre una base eficiente y equitativa para la
salud pblica y comunitaria. Lo anterior optimizacin del beneficio en salud/bienestar
se debe, especialmente continan, al de toda la poblacin (2000: 1617). Esta defi-
incremento en la educacin y a la demanda nicin es til para la discusin de calidad en la
de los usuarios de los servicios de salud; a la salud para las poblaciones marginalizadas.
sensibilizacin creciente de los medios de
comunicacin sobre los temas del servicio de Igualmente importante es el tema de la
salud y el aumento en las consideraciones ti- percepcin de los pacientes sobre la calidad
cas de parte de los profesionales del servicio del servicio de salud. Buena parte de las
de la salud (Ross y Zeballos, 2000: 94). dimensiones de la calidad es subjetiva, como
se seal anteriormente, pero no por ello es
El acceso tambin es un aspecto importante menos importante que aquella parte rela-
en la calidad del servio de salud. Campbell et cionada con la eficiencia y la competencia
al. sostienen que los dos aspectos principales tcnica. En tal sentido, es trascendental co-
de la calidad son el acceso y la efectividad; nocer el tipo de tratamiento que recibirn los
as, definen el inters principal de la calidad pacientes, para determinar as su posibilidad
del servicio como ()s reciben los usua- de acceso a los servicios formales de salud. La
rios el servicio que necesitan, y s es efectivo literatura ha reconocido que las percepciones
ese servicio cuando lo reciben?(2000: de los pacientes sobre la calidad del servicio
1611). A su vez, dividen la efectividad en de salud es capital (Hart, 1996; Seid et al.,
dimensiones de clnica y cuidado interper- 2001; Sofear y Firminger, 2005; Williams,
sonal. La primera se refiere a la capacidad 1998), lo cual ser explorado como un aspec-
que tiene el servicio prestado de funcionar to substancial en la evaluacin del programa
tcnicamente, y la segunda a la forma como sibasi. Por ejemplo, Creed et al. (2002) indi-
interactan los profesionales de la salud con can: La investigacin ha evidenciado que
sus pacientes. Su concepcin de acceso como revisar las perspectivas de los clientes sobre
un sub-componente de la calidad alude a la calidad del servicio conlleva beneficios,
la medida en la cual el sistema del servicio dado que mejora tanto la satisfaccin del
de salud provee instalaciones (estructuras) cliente como el uso continuado y sostenido
y servicios (procesos) que cumplen con las de los servicios, y mejores resultados en la
necesidades de los individuos (Campbell salud (1); tambin revelan la importancia
et al., 2000: 1615). Dichos autores citan de tener en cuenta la percepcin del paciente
como ejemplo de lo anterior, la capacidad antes de requerir tratamiento y no solamente
que tienen los pacientes de acceder a ciertos en el momento de recibir los servicios; asi-
tipos de profesionales de la salud, de forma mismo sostienen que si bien muchos estudios
que satisfagan mejor sus necesidades, lo demuestran que los factores geogrficos y
cual incluye mdicos generales femeninos, financieros limitan considerablemente el
especialistas, consejeros, etc. acceso al servicio de la salud por parte de
las mujeres, () la percepcin de calidad
Campbell et al. destacan la diferencia entre de los clientes afecta enormemente el grado
la discusin de la calidad del servicio para en el cual estas barreras limitan el acceso
individuos y la calidad del servicio para (2-3); adicionalmente, indican que varios
poblaciones. Para el mbito de poblaciones, factores ejercen influencia en la percepcin
desglosan las dimensiones de equidad, efi- de los clientes, como son su cultura, sus
ciencia y costo; definen este mbito como la experiencias previas con servicios de salud,
capacidad de acceder a un servicio efectivo, como experiencias con proveedores de sa- 33
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Jill Murphy
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La importancia de la percepcin de los stakeholders en la comprensin del impacto
Comisin Nacional para el Desarrollo (Mesa Salud, en 1999. ste present una propuesta
13 de la Consultacin Especializada); La de reforma al presidente de El Salvador, a
Fundacin Salvadorea para el Desarrollo finales del 2000, la cual contena un esquema
Econmico y Social fusades-, la Comisin bsico para la reforma y sugera la formacin,
Nacional de Salud conasa- y las propuestas dentro de los siguientes noventa das, de
ciudadanas presentadas por la Asociacin una comisin de monitoreo para supervisar
Profesional del Colegio Mdico y el Sindica- el proceso. Al mismo tiempo, el mspas inici
to de Trabajadores del Instituto Salvadoreo cambios serios en su organizacin y en los
del Seguro Social Stisss- (Ministerio de marcos conceptuales, para la organizacin
Salud Pblica y Asistencia Social, 2006). Un institucional, la reforma y la moderniza-
breve examen de las diversas propuestas de cin. Como parte de estos ajustes, el mspas
reforma evidencia las diferencias de opinin emprendi un proceso de redistribucin
entre los diversos actores respecto de la for- del manejo y control, y como parte de este
ma ms apropiada para abordar la reforma movimiento hacia la descentralizacin se
en El Salvador. La propuesta de la Mesa 13 constituy el sibasi, en diciembre del 2000.
promova un sistema de salud nacional inte-
gral y enfatizaba en separar la prestacin de En aquel nterin, el proceso de reforma haba
servicios de la coordinacin y administracin continuado su desarrollo y se prolongaba el
de los diferentes componentes del sistema. conflicto. Entre 2002 y 2003, los doctores y
La fusades, por su lado, plante una solucin trabajadores de la salud del isss declararon
basada en el mercado, sugiriendo la compra una huelga de nueve meses en contra de la
de un seguro obligatorio para cubrir los privatizacin del servicio de salud que ellos
niveles primarios, secundarios y terciarios asimilaban como parte integral de la pro-
del servicio de salud; lo anterior sera finan- puesta de reforma del gobierno. La huelga
ciado tanto individualmente como por el logr frenar temporalmente la privatizacin
Estado. La tercera opcin, proveniente de del sistema de salud, pero el tema contina
conasa, propenda por una reforma a travs a la vanguardia del debate de la reforma del
de una prestacin privada de servicios que sistema de salud. Otra consecuencia de la
fueran mediados por el Estado, a la vez de huelga fue lograr un acuerdo para la confor-
ser complementado por un seguro univer- macin de una comisin de monitoreo para
sal financiado por el gobierno. El Colegio la reforma de salud multi-sectoral, convoca-
Mdico, simultneamente, haba llevado a da por el presidente, cuyos frutos an no han
cabo un proceso participativo que culmin resultado reveladores (Murphy, 2006).
en la propuesta para una poltica nacional
de salud, con nfasis especial en un manejo En mayo de 2006, el mspas radic ante el
participativo y en la descentralizacin sin ejecutivo una propuesta para la reforma de
privatizacin, bajo la direccin del mspas. salud integrada, que el presidente envi a la
La propuesta del stisss sugiri que el isss Asamblea Legislativa, para su aprobacin, a
se convirtiera en el rector de un sistema de mediados de junio (La Prensa Grfica, 2 de
servicio de salud integral, ampliando el se- junio de 2006). Desde entonces, el proceso
guro social a toda la poblacin. Bajo de este legislativo alrededor de la propuesta para
modelo, el mspas se ocupara de las polticas la reforma no ha avanzado sustancialmen-
de provisin de salud. te. Despus de su envo a la Asamblea
Legislativa, el partido Frente de Liberacin
A raz del fracaso en la aprobacin de las Nacional Farabundo Mart Flnfm- solicit
propuestas, surgi el Consejo de Reforma de que se formulara un nuevo proyecto pues lo 35
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La importancia de la percepcin de los stakeholders en la comprensin del impacto
y los efectos de la falta de servicios bsicos 28 sibasi, para ajustarse a los 28 hospitales
en el estilo de vida de la poblacin. El mspas nacionales de cuidado secundario. Los sibasi
(2006) informa: los niveles alcanzados en la se definen como: (la estructura operativa
mortalidad materna e infantil todava no son bsica descentralizada del Sistema Nacional
aceptables. Esto coexiste con el problema de de Salud basada en atencin primaria, que
la salud mental y el surgimiento de nuevas media la prestacin de servicios integrales y
enfermedades tales como el sida, adems del efectivos y la correspondencia de los otros
incremento de las enfermedades crnicas no sectores, y contribuye a la mejora del nivel
transmisibles y daos a la salud como resul- de salud de una poblacin definida (Apsal:
tado de lesiones por accidentes o violencia. 2002:21). En el informe para un anlisis de
Todos son problemas cuya prevencin y lnea de base de siete sibasi, el Programa
tratamiento requieren una mayor cantidad plus para la reforma de salud phrplus- de
de recursos. Actualmente, la cobertura usaid hace referencia a una creencia entre
provista por los tres sub-sectores del sistema el personal del campo en los centros acerca
de salud slo cubre, aproximadamente, a de que este modelo es el primer programa
dos tercios de la poblacin, dejando a ms que refleja un cambio real y que marcar una
de dos millones de personas sin servicio de diferencia (Sieber, 2002: 5-6). Sin embargo,
salud. Los anteriores problemas sistmicos en su informe sobre el programa en sus fa-
estn en paralelo con el peso de las enfer- ses iniciales, la red no gubernamental apsal
medades, y a su vez exacerbados por los se muestra escptica hacia el programa,
altos niveles de pobreza y la incidencia de aseverando, por ejemplo, que el diseo de
violencia, enfermedades transmisibles como ste no es el resultado de la participacin
el dengue y desastres naturales. Los actores ciudadana o consulta con la sociedad civil,
en el sector de la salud reconocen, como es sino que est alineado con las prioridades de
obvio, que la estructura actual del sistema las instituciones financieras (Apsal: 2002,7).
de salud est mal equipada para responder Tanto phrplus como apsal llevaron a cabo
a la poblacin salvadorea. Mientras el evaluaciones preeliminares sobre los sibasi
debate alrededor de la reforma contina, se en 2002.
introdujo el programa sibasi, para ayudar a
mejorar la situacin del servicio de salud para Las prioridades consideradas como integra-
los grupos con mayor necesidad de atencin les para los sibasi reflejan muchas de las prio-
a nivel primario y secundario. ridades para la reforma de salud discutidas
anteriormente. La atencin integrada para
la salud es una de las prioridades del pro-
Los sibasi: marco conceptual y grama, al conectar la educacin, prevencin,
estructura cuidado curativo y atencin a los factores
fsicos, econmicos, sociales y culturales que
El programa sibasi surgi con la reorganiza- afectan al individuo, la familia, la comunidad
cin institucional, cuyos inicios en los aos y el medio ambiente por medio de una red
noventa marc la divisin en cinco regiones de establecimientos que son accesibles,
administrativas de la salud, para descentra- equitativos, participativos, continuos y de
lizar ms las oficinas. stas se seleccionaron calidad (Apsal, 2002:17). El modelo integral
tomando como referencia los 14 departa- para la reforma de salud, que debe informar
mentos de El Salvador. En la ms reciente sobre la prestacin del servicio sibasi, tiene
reorganizacin, estas 14 administraciones como fin prestar una atencin especfica
38 departamentales fueron a su vez divididas en a los nios y nias, adolescentes, mujeres,
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La importancia de la percepcin de los stakeholders en la comprensin del impacto
hombres adultos y adultos mayores y para respecto de los roles de los sibasi: 1. manejo
manejar aspectos ambientales de la salud descentralizado, que significa la transferen-
(Seiber, 2002: 27). El programa se basa en cia de recursos humanos y manejo financiero
el manejo descentralizado, y su propsito es desde los niveles superiores a los niveles
suministrar servicios de salud en un modelo sibasi; 2) atencin integral a la salud, lo cual
conjunto pblico y privado, con manejo aut- implica la prestacin del servicio de salud
nomo de la prestacin del servicio de salud, multisectorial, y teniendo en cuenta factores
con inters por la eficiencia, efectividad y fsicos, econmicos, sociales y culturales;
calidad del servicio (Apsal: 2002: 18). La 3) la prestacin de servicios de salud; 4)
participacin social tambin form parte la financiacin de servicios de salud; 5) la
integral del plan original y en la justificacin participacin social (Mspas, 2006).
de los sibasi, reflejando una creencia en la
responsabilidad comunitaria e intersectorial Los dos estudios preeliminares de los sibasi,
en el desarrollo social y en las decisiones realizados por el phrplus y apsal, propor-
respecto de la salud. De acuerdo con apsal, cionan informacin til sobre el programa,
el mspas reconoce que los sibasi deberan in- en sus primeros aos. Cada estudio ofrece
corporar la participacin social por medio de una visin general del marco conceptual de
la implementacin de mtodos de consulta los sibasi, sus metas y propsitos, y entrega
social, y tambin apoya a otros grupos, tales una valoracin del programa en sus primeras
como: comits, asambleas, asociaciones de etapas. Ambas propuestas reflejan cierta
desarrollo comunitario -adesco-, grupos ambigedad sobre las poblaciones escogidas
de auto-ayuda, etc. (); asimismo, la por los sibasi. Estos ltimos se dedicaron a
propuesta para la participacin social como identificar una poblacin objetivo, mas no
estrategia en el sistema sibasi es fortalecer el parece haber sido por medio de la focaliza-
conocimiento crtico para mejorar el proceso cin de un grupo especfico, como aquellos
de la toma de decisiones en la solucin de quienes reciben menos servicios del sistema
problemas alrededor de la salud y el cuidado de salud pblica. La administracin de los
propio() (2002: 18-19). sibasi identific poblaciones de captacin
como una manera de determinar las reas
El sistema sibasi se compone de diferentes geogrficas que seran servidas por cada
tipos de centros de salud: hospitales, uni- sibasi. El informe del phrplus no menciona
dades de salud, casas de salud, puestos de las medidas tomadas para incrementar el
alimentacin rural y centros de emergencia. acceso a los servicios de salud por parte de
Segn el mspas, el programa sibasi tiene por aquellos que no tenan acceso, antes de la
fin proveer un servicio de salud que medie implementacin de los sibasi. Por el contra-
entre los niveles primarios y secundarios, rio, cuando se refiere a la poblacin objeto,
involucrando la participacin y conciencia se alude a poblaciones de captacin y objetos
comunitaria, y que adems d la respuesta a de servicio que son basados en promedios de
las necesidades de una poblacin especfica. los aos anteriores. De manera similar, el
El programa sibasi centra su programacin informe apsal no describe ningn intento de
en madres, nios y nias y adultos mayores. los programas sibasi por focalizarse en una
Entre los valores principales identificados poblacin determinada, antes bien evala el
por el mspas para el programa estn la calidad tema de acceso desde un punto de vista de
de servicio, atencin humana, aceptabilidad usuarios, pero no detalla explcitamente un
cultural y flexibilidad; de igual manera se intento del mspas y los programas sibasi para
identifican cinco componentes sustanciales llegar a una poblacin especfica. 39
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El phrplus informa que en el 2002 los sibasi en el servicio cuyo promedio era de 4.2 das.
afrontaron retos de recursos humanos, ma- No haba un sistema de mantenimiento, en
nejo y calidad, encontrndose un desequili- general, y muy pocas personas de los sibasi
brio en la dotacin de personal en todo el tenan su propio sistema de mantenimiento
sistema sibasi: el nmero de personal en y reparacin. (Sieber, 2002: 47-48).
cada equipo tcnico de sibasi no corresponde
ni al tamao de la poblacin ni a la cantidad En su anlisis de calidad de los sibasi ,
de instalaciones dentro del rea geogrfica apsal utiliza indicadores diferentes de los
de los sibasi. Segn phrplus muchos sibasi empleados por phrplus. As, se encontr
dependan, en gran medida, de estudiantes que la educacin en salud con nfasis en la
de medicina para las posiciones gerenciales, prevencin de la clera, higiene del hogar,
dependencia significativamente mayor cuan- disminucin de la tasas de mortalidad y mor-
to ms alejadas eran las reas de la capital. bilidad y la disminucin de la tasa del dengue,
Los sibasi tienen el propsito de apoyarse era generalmente percibido por el personal
en los protocolos del mspas para una salud gerencial de sibasi, comits de gerencia y de
integral, como se expuso anteriormente. consulta social, como un aspecto que haba
En el 2002 slo se haban completado los mejorado. Tambin se indic una mejora
lineamientos sobre la salud de mujeres y percibida en programas de prevencin, a
nios y nias. Adicionalmente, el personal partir de factores tales como la reduccin de
de sibasi tena limitado acceso a estas guas, mortalidad y morbilidad y de la incidencia de
lo cual resultaba en un uso limitado de estas enfermedades infecciosas. En trminos de
propuestas. medicina curativa, se hall que la mayora
crea que haba mejorado, aunque el 33%
En trminos de la calidad de mantenimiento indic lo contrario. Los resultados se basaron
y de la infraestructura, el Phrplus indica que en el aumento en las horas de servicio, n-
en 2002, el 100% de los centros de salud de mero de doctores contratados, aumento en el
los sibasi tena electricidad y el 83% tena suministro bsico de medicina y proximidad
un telfono o radio de onda corta. Slo el fsica de las consultas a la comunidad que la
58% tena acceso a agua limpia, un problema utilizaba. (Apsal: 2002: 24-25).
sustancial para la prestacin del servicio.
El 97% de los centros fueron calificados El abordaje de la provisin del servicio, in-
como limpios, 99% tena reas de espera dicado anteriormente, refleja la propuesta
cubierta y 96% tena inodoros que servan integral al servicio de la salud del mspas, a
para el uso de los pacientes. Solo 65%, sin travs de diferentes grupos etreos y ambos
embargo, tena un protocolo adecuado para sexos, y por medio de centros de salud, escue-
eliminar los desechos mdicos, ya fuera las, familias, comunidades y lugares de tra-
enterrndolos, tapndolos o incinerando bajo (Seiber, 2002: 51). Los sibasi en general
la basura. El transporte era un obstculo ofrecan servicio en horarios extendidos, con
para muchos de los centros de salud, con 98% de los centros abiertos cinco das a la
menos de 1/3 de los centros teniendo acceso semana, 14% siete das a la semana, 100% o
a una ambulancia, algunos dependiendo de desde las 8:00 a.m. hasta las 3:00 p.m. y 90%
motocicletas o camionetas, o sin siquiera desde las 8:00 a.m. hasta las 4:00 p.m. El
transporte alguno. Slo el 17% de los centros 33% de las instalaciones de salud tena una
tena un computador. El estudio indic que persona de guardia trabajando en las horas
las interrupciones en la electricidad y en el no hbiles. Cada instalacin sibasi ofreca
40 agua eran frecuentes, con una interrupcin planificacin familiar, consultas para nios
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La importancia de la percepcin de los stakeholders en la comprensin del impacto
y nias enfermos, monitoreo en crecimiento, parada con el corto tiempo de consulta con
terapia de rehidratacin oral y cuidado pre- el mdico (Apsal, 2000: 38). Apsal tambin
natal cinco das a la semana. Haba vacunas estudi el acceso econmico a los servicios
disponibles un poco menos frecuentemente, de salud, al preguntarle a los encuestados
en un rango entre 91% y 98% del tiempo. sobre las cuotas voluntarias. La mayora de
La disponibilidad de la planificacin familiar stos indic que las cuotas voluntarias eran
difiere segn las instalaciones y el mtodo. menos de 10 colones (aproximadamente 1.00
Haba pastillas disponibles en el 100% de las dlar). Los encuestados de Sonsonate y Cus-
instalaciones, inyectables en un 99%, con- catln, sin embargo, sealaron, en un 50%,
dones en un idntico porcentaje, consejera que tenan que pagar entre 11y 20 colones
para planificacin natural en un 91%, y el (Apsal, 2000: 39).
dispositivo intrauterino en un 56% (Seiber,
2002: 52). El estudio tambin indic que Apsal tambin estudia el acceso a servicios
la mayora de las instalaciones tenan una especficos de salud, centrndose en los ser-
provisin adecuada del servicio de salud vicios maternos e infantiles. A diferencia del
para nios y nias. Las clases de servicios informe phrplus, no estudia el porcentaje de
ofrecidos, y el porcentaje de instalaciones los centros suministrando servicios, sino ms
que los ofrecan cinco das a la semana bien el nmero de usuarios que considera-
tambin se indicaban en el informe. El 93% ban tener acceso a ciertos servicios. De los
ofreca terapia de rehidratacin oral cinco entrevistados, el 14% indic que ellos tenan
das a la semana, 68% consultas mdicas acceso a servicios de posparto, 30% a planifi-
para nios y nias enfermos, 72% monitoreo cacin familiar, 35% a citologa, 24% a servi-
de crecimiento, 49% vacunacin de rutina, cios nutricionales infantiles y 42 % a servicios
12% vacuna de tuberculosis y 74% ofreca prenatales. Apsal creen que estos porcentajes
tratamiento de infeccin respiratoria. son un tanto bajos (2002: 36,42).
El informe apsal adopta un enfoque diferen- Tanto los documentos phrplus como apsal
te a la evaluacin de los servicios ofrecidos, demuestran que los sibasi tuvieron un im-
al estudiar el acceso a los servicios de salud pacto positivo en sus primeros cinco aos,
en los sibasi desde el punto de vista de los pero que todava son necesarias unas mejo-
usuarios y de los miembros de la comunidad ras. La informacin sobre calidad muestra
encuestada; as explor el acceso geogrfico que el tiempo de espera es un problema
a los servicios de salud, indicando que en los de envergadura, como tambin lo son los
cinco sibasi estudiados los pacientes tuvieron recursos humanos, la infraestructura y el
que viajar entre media hora y hora y media, mantenimiento. En trminos de acceso, pare-
para llegar a los centros de salud. Cuando se ce haber una falta de informacin en cuanto
les pregunt acerca del tiempo promedio de a si, o cmo han cambiado los sibasi el nivel
espera en los centros de salud, el 38% de los de acceso de servicios para aquellos que han
entrevistados dijo que tuvieron que esperar sufrido la falta de acceso en el pasado, dadas
entre 2 y 3 horas, en un rango de 27% a 50%, las condiciones geogrficas, econmicas o de
dependiendo de los sibasi. El 51% de los en- otra ndole. Ninguno de los estudios detalla
cuestados indic que sus citas generalmente la dimensin de la inclusin y exclusin de
duraban menos de diez minutos y muchos salud que pudiera mejorar el entendimiento
sealaron que una de las mayores quejas de del impacto actual de los sibasi al acceso al
los servicios de salud era la larga espera, com- servicio de salud.
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Jill Murphy
Tabla 1
Porcentaje de
Nombre de los Poblacin Municipio
viviendas bajo la Centros de salud
sibasi total principal
lnea de pobreza
1 hospital, 28
unidades de salud,
Nueva San Salva-
5 centros rurales de
La Libertad 28,8% 783.926 dor/ Santa Tecla:
nutricin, 1 centro
Poblacin 186.636
para la atencin de
urgencias
1 hospital, 21
unidades de salud,
Santa Ana: Pobla-
Santa Ana 38,80% 428.385 6 casas de salud, 6
cin: 277.627
centros rurales de
nutricin
1 hospital, 29
unidades de salud,
Chaletenango:
Chaletenango 41,90% 116.579 3 casas de salud, 6
Poblacin: 30.671
centros rurales de
nutricin
Mi investigacin apunta, grosso modo, a co- sectores de las ong y miembros y acadmi-
nocer las percepciones de diferentes actores cos); 3) administradores y personal de sibasi
sobre el impacto inicial del programa sibasi (directores, subdirectores, y personal tcnico
en la calidad del servicio de salud. Como se de sibasi), y 4) pacientes o usuarios poten-
mencion anteriormente al revisar la litera- ciales/miembros de la comunidad (miembros
tura, se considera la percepcin de la calidad de la comunidad, tcnicamente cubiertos
por parte de los pacientes como una dimen- por el sistema que, sin embargo, pueden o
sin crucial para determinar la efectividad no utilizarlo). Igualmente conform grupos
de los servicios, incluyendo el acceso. En focales para entablar un dilogo con miem-
consideracin de la importancia de la percep- bros de la comunidad, como un medio para
cin de los pacientes, la metodologa de este impulsar la discusin entre los participantes
estudio se dise para medir la importancia en cuanto a sus experiencias con el sistema
de las percepciones de los numerosos stake- de salud. Pude llevar a cabo un gran nmero
holders en el sistema de servicios de salud de entrevistas; un reto mayor fue lograrlo
y as poder crear una imagen integral de la con funcionarios del Ministerio de la Salud
efectividad e impacto. Pblica y Asistencia Social y con el director
de los sibasi en Santa Ana. Todos se com-
El presente trabajo no es un estudio cualita- prometieron con las entrevistas, pero luego
tivo tradicional de impacto; ms bien, aborda de algunas cancelaciones, no fue posible su
el tema de forma que se logre rescatar las reprogramacin.
sutilezas de un sistema complejo. Aunque
los mtodos no son concluyentes respecto Por medio de estas entrevistas logr extraer,
del impacto, en trminos de nmero de en una forma cualitativa, la percepcin de
clientes servidos, s ilustra por ejemplo, so- los actores sobre el tema de calidad. Para
bre los muchos factores involucrados y que poder comprender el impacto del programa
pueden o no volver exitoso un programa de sibasi sobre la calidad del servicio de salud
servicio de salud. El documento refleja un a nivel primario en El Salvador, le pregunt
inters en las metas del programa sibasi, a los formuladores y administradores de
como las define el mspas, al igual que en las poltica sobre las medidas tomadas en la
maneras como los diferentes grupos, ya sean planificacin y en la implementacin, para
stos formuladores de polticas o pacientes, mejorar la calidad por medio del programa,
perciben su xito o fracaso. Por esta razn, cmo fueron establecidas las prioridades en
mi investigacin es cualitativa en trminos cuanto a la calidad, y si ellos pensaban que el
generales, pero se complementa con infor- programa haba sido exitoso para la mejora
macin cuantitativa. en la calidad. Hice las mismas preguntas a
los doctores y a otros expertos, inquiriendo
La investigacin en el campo consisti si ellos sentan que haba una diferencia en
mayormente en entrevistas de uno a uno, la calidad, a partir de los sibasi y cmo era,
semi-estructuradas, y contando con cuatro qu herramientas y recursos, segn ellos,
categoras de participantes: 1) formuladores eran necesarios para mejorar la calidad, y
de poltica o representantes institucionales qu factores eran esenciales para lograr una
(representantes de agencias internacionales calidad en el servicio de salud. Pregunt a
de financiamiento y desarrollo); 2) miembros los miembros de la comunidad si haba pre-
de la sociedad civil u otros expertos (repre- ocupaciones con relacin a la calidad antes
sentantes de las ong de salud, doctores o de la implementacin de los sibasi y cules
trabajadores de la salud que laboran con eran stas; si hubo cambio en sus preocupa- 43
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ciones y cmo fue el mismo; qu factores, Adicionalmente, las entrevistas con los
en general, consideraban necesarios para miembros de la comunidad no tuvieron lugar
lograr una calidad en el servicio de salud, y dentro de los centros de salud, para proteger
si ellos sentan que la atencin actual, bajo el su privacidad.
programa de sibasi, provea servicio de salud
de calidad, y cmo lo haca. Estas entrevistas
dieron apertura a una exploracin tanto de Anlisis- percepciones de varios
calidad tcnica como de calidad percibida.
actores del programa sibasi
Las entrevistas cualitativas, que se comple-
mentan con informacin cuantitativa, cuando Formuladores de poltica y organizaciones
est disponible, ilustran sobre la naturaleza internacionales
de la calidad en el programa sibasi, segn
lo perciben los actores importantes. Dada La primera categora de entrevistados fue
la preocupacin por la equidad pilar en la de los formuladores de poltica y parti-
esta investigacin el concepto de xito, cipantes de organizaciones internacionales
percibido por los usuarios mismos, es de gran que trabajan los temas de servicios de salud.
importancia. Han sentido los pacientes que Las fuentes permanecen sin nombrar y con
su seguridad basada en la salud ha mejora- pocos descriptores que los identifiquen,
do?; sienten ellos que han recibido servicio para mantener la confidencialidad. Al ser
adecuado, respetuoso y accesible dentro del preguntados por la calidad, los entrevistados
sistema pblico? Este enfoque reconoce se resistan a contestar contundentemente
que, si bien no es cuantificable en cifras, dada la falta de informacin en cuanto a las
necesariamente, la percepcin no slo refleja mejoras en calidad como resultado de los
el impacto del programa, sino que tambin sibasi. Las respuestas resultaron ligeramente
puede impactar en cmo el programa habr inconsistentes. Prueba de ello es que un en-
o no de tener xito en el futuro. trevistado dijo que s haba habido mejoras
definitivas en los estndares tcnicos de
La configuracin de esta investigacin in- servicios bajo los sibasi, mientras que una
clua entrevistar a participantes humanos, entrevistada mencion graves problemas en
siendo algunos usuarios del servicio de la infraestructura de los centros de salud,
salud, lo que le daba particular relevancia a que todava permanecen con los sibasi, lo
las discusiones con talante tico. Todos los cual repercute en la calidad del servicio. Ella
participantes para este estudio eran mayores afirm, por ejemplo, que la falta de acceso
de 18 aos y se les pidi que suministraran al agua significa que en muchos centros de
su consentimiento informado, ya fuera por salud los doctores no pueden lavarse las
escrito o de forma verbal; este ltimo para manos correctamente, entre una cita y otra.
el caso de participantes analfabetos. En ese Otro ejemplo proporcionado por esta entre-
caso, el formato para el consentimiento escri- vistada fue la escasez de servicios adecuados
to era ledo en voz alta por el entrevistador, de laboratorio. Aun si las mujeres tuvieran
el participante contestaba oralmente todas acceso a la citologa, la falta de laboratorios
las preguntas y el investigador las anotaba. significa que posiblemente nunca recibiran
En su gran mayora, los contactos se lograron los resultados del examen, o que habra
por medio de conexiones con organizaciones una alta posibilidad de que stos fueran
internacionales o comunitarias y no infrin- falsos. La entrevista puso como ejemplo a
44 gieron la privacidad de los participantes. Ahuachapan, en el occidente del pas, donde
Rev. Gerenc. Polit. Salud, Bogot (Colombia), 6 (12): 31-50, enero-junio de 2007
La importancia de la percepcin de los stakeholders en la comprensin del impacto
Rev. Gerenc. Polit. Salud, Bogot (Colombia), 6 (12): 31-50, enero-junio de 2007
La importancia de la percepcin de los stakeholders en la comprensin del impacto
latinoamericana. El caso sibasi, con sus xi- Girn G La salud pblica como prioridad en La Prensa
tos pequeos y sus retos mayores, puede ser Grfica. 2006 ; June 2. Disponible en <http://archive.
laprensa.com.sv/20060602/nacion/506717.asp>.
utilizado para acrecentar el conocimiento
de los sistemas de salud en pases con retos Hart M Incorporating Outpatient Perceptions into
Definitions of Quality in Journal of Advanced
semejantes. La intencin de este estudio es Nursing. 1996; 24 (6): 1234-40.
la de ofrecer una mirada preeliminar del im-
Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. Evalua-
pacto de un importante programa de servicio
cin de disponibilidad y uso de cuidados obsttricos
de salud, en el contexto de una problemtica de emergencia en El Salvador: poblacin asignada
trascendental en el sistema de salud. As, se por sibasi. 2006; September 7th.
espera contribuir a mayores debates en torno --- Marco conceptual y operativo para el desarrollo del
a la lucha continua para transferir, de manera sistema bsico de salud integral. 2006; March 15.
efectiva, los ideales de servicios democrticos Disponible en: <http://www.mspas.gob.sv/sibasi1.
asp>.
de salud hacia los programas que puedan
tener impacto real y llegar a aqullos que --- Propuesta reforma integral de salud.
ms los necesitan. Disponible en: <http://www.mspas.gob.sv/avance_re-
forma>.
Murphy J O Pago o Se Muere: The Salvadoran Health
Bibliografa Care Worker's Strike Against Health Care Priva-
tization and its Impact on Democracy. Master of
Arts Saint Mary's University, 2006.
Apsal- Accin para la salud en El Salvador. Investi-
gacin de los sistemas bsicos de salud integral- Ross A, Zeballos JL, Infante A. La calidad de la
sibasi- en El Salvador. San Salvador: Cooperativa reforma del sector de la salud en Amrica Latina
Nueva Vida de RL; 2002. y El Caribe en Revista Panamericana de Salud
Pblica. 2000; 8 (1-2): 93-8.
Campbell SM, Roland MO, Buetow SA Defining
Quality of Care in Social Science and Medicine. Seiber E Baseline and Best Practice Assessment of
2000; (51): 1611-25. Seven sibasis in El Salvador: Phase 1 and Phase 2.
phr plus/ usaid, 2002.
Consejo Nacional de Atencin Integral a los Programa
de los Adultos Mayores. Disponible en: <http:// Seid M et al Parents Perceptions of Primary Care:
www.primeradama.gob.sv/conaipam.htm>. Measuring Parent's Experiences of Pediatric Primary
Care Quality in Pediatrics. 1998; 108 (2): 264-70.
Paho Regional Core Health Data System: Country
Health Profile- El Salvador. Pan American Health Sofear S, Firminger K. Patient Perceptions of Health-
Organization. 2001. Disponible en: <http://www. care Quality in Annual Review of Public Health.
paho.org/English/sha/prflels.htm> 2005; 513-59.
Cabrero A Salud garanta no habr privatizacin en Ugalde A, Homedes N Descentralizacin del sector
La Prensa Grfica. 2006; August 15th. Disponible salud en Amrica Latina en Gaceta Sanitaria.
en http://archive.laprensa.com.sv/20060815/na- 2002: 16 (1): 18-29.
cion/567208.asp.
Valiente B Asamblea inicia debate sobre sistema de
Creel L, Sass J, Yinga N New Perspectives on Quality salud en La Prensa Grfica. 2006; July 3.
of Care: Client-Centered Quality: Clients' Perspecti-
Villatoro C Bloom pide $2 mil para terminar el ao en
ves and Barriers to Receiving Care. Ed. Population
La Prensa Grfica. 2006, November 10.
Council and Population Reference Bureau.
--- Las carencias afectan a toda la red hospitalaria en
Digestyc- Direccin General de Estadstica y Censos.
La Prensa Grfica. 2006; October 11.
Ministerio de de Economa El Salvador. Disponible
en: <http://archive.laprensa.com.sv/20060703/na- --- Ops tambin ve deficit en presupuesto de salud en
cion/535173.asp>. La Prensa Grfica. 2006, November 21.
Rev. Gerenc. Polit. Salud, Bogot (Colombia), 6 (12): 31-50, enero-junio de 2007