Nombres y Apellidos: CERON ARTEAGA MARIA APOLONIA

Tipo de Documento RC TI CC (x) Numero 27234684

CE Pasaporte Tarjeta Diplomatica

ACTA DE COMITE TECNICO CIENTFICO

a. Nombres y Apellidos del Profesional Tratante VICUA ORDOEZ JAVIER EDUARDO

b.Registro Medico 34 c.Especialidad UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO

d. Fecha de Solicitud Ciudad: PASTO (NARINO)

01/03/2017 e. Fecha de radicacin de la solicitud ante el CTC: ! Nmero de Acta:
01/03/2017
Fecha de Elaboracin:
01/03/2017 09:52:0007:32:00
I.Datos de Identificacin del usuario
Cdigo CIE 10 Nombre del Diagnostico
Diagnostico CIE 10 que motiva la
solicitud M501 TRANSTORNO DE DISCO CERVICAL CON RADICULOPATIA

Justificacin tcnica del caso, objeto DIAGNOSTICO: TRANSTORNO DE DISCO CERVICAL CON RADICULOPATIA,PACIENTE VALORADO POR MEDICINA INTERNA,INDICA
de estudio MANEJO CON FOSTATO DIBASICO MONOBASICO 6G+16G/ 100 ML ENEMA X 133 ML
II. Solicitud del Mdico Tratante
Nombre el DCI o principio activo ATC Concentracin Forma farmacutica N de das de N de dosis da Cantidad
tratamiento
autorizada
FOSTATO DIBASICO MONOBASICO A08AA05 N/A BOLSA 1 2 2
6G+16G/ 100 ML ENEMA X 133 ML
Nombre el DCI o principio activo ATC Concentracin Forma farmacutica N de das de N de dosis da Cantidad
III. Diagnostico y Justificacin Tcnica del caso objeto de estudio. tratamiento
Equivalente
BISACODILO 5 MG TABLETATA A06AB02 1 AL DIA TABLETA 1 1 1

Nombre CUPS Objetivo Frecuencia de uso Cantidad Tiempo total Motivo de

recurrencia
autorizada
NO APLICA

IV. Solicitud de la tecnologa en salud NO POS

a. Medicamentos No Incluidos en el POS
Nombre CUPS Objetivo Frecuencia de uso Cantidad Tiempo total Motivo de
recurrencia
autorizada
NO APLICA

b. Medicamentos incluidos en el POS del mismo grupo farmacutico que lo remplacen o sustituyan o su correspondiente comparador administrativo si lo tiene.

PACIENTE VALORADO POR MEDICINA INTERNA,INDICA MANEJO CON FOSTATO DIBASICO MONOBASICO 6G+16G/ 100 ML ENEMA X 133 ML EL CUAL ACTUA COMO
LAXANTE INDUCIENDO LOS MOVIMIENTOS INTESTINALES ,SE USA PARA VACIAR COMPLETAMENTE EL INTESTINO ANTES DE UNA CIRUGIA U OTRO PROCEDIMIENTO
MEDICO.

c. Procedimiento No incluido en POS que se lleva a cabo o en el cual se emplea el dispositivo medico recobrado.

d. Procedimientos incluidos en el POS que remplacen o sustituyan a su correspondiente comparador administrativo, si lo tiene.
SI NO

a. El uso. ejecucin o realizacin de tecnologas en salud no incluidas en plan de beneficios est autorizada por las entidades u rganos competentes en el pais. X

b.La prescripcin de la tecnologa en salud, es consecuencia de haberse agotado las posibilidades tcnicas y cientficas para la promocin, prevencin, diagnostico, X
tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad de
V. las tecnologas
Soporte de lacontenidas
evidencia en ely pos sin obtener resultado
justificacin del uso clnico
de la ytecnologa
para clnco satisfactorio
no incluidaenenel termino
el POS,previsto
cuando su utilizacin se presente en casos diferentes a los condicionamientos
de sus indecisiones o luego de prever u observar reacciones del
especficos adversa
Plano Obligatorio
intolerancia pordeel Salud.
paciente o porque existan indicaciones o contraindicaciones expresas, lo
cual consta en la historia clnica

c. La tecnologa en salud NO POS no tiene un fin cosmtico, se encuentra en fase de experimentacin o tiene que ser prestada en el exterior. X

e. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clinca respectiva. X '
VI. Verificacin de criterios de evaluacin y autorizacin.
SI NO

Tecnologa en salud aprobada X

Tecnologa en salud usada en Urgencia Manifiesta X
Tecnologa en salud para victimas de la violencia (Ley 1448/2011) X

VII. Decisin del Comit

HH

ACTA DE COMIT TCNICO CIENTFICO

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VIII. Responsables del Comit