ANEXO1

FORMATO DE SOLICITUD PARA CERTIFICACIN DE AUTORRECONOCIMIENTO

COMO MIEMBRO DE LA POBLACIN NEGRA, AFROCOLOMBIANA, RAIZAL Y
PALENQUERA
Bogot D.C., ( / / )

Doctor (a)

______________________________________

Director (a) de Asuntos para Comunidades Negras, Afrocolombianas, Raizales y Palenqueras

Ministerio del Interior
Cr 8 # 12b 31 piso 13
Bogot. D. C.

Asunto: Solicitud de certificacin como miembro de la poblacin Negra, Afrocolombiana, Raizal y Palenquera.

Yo, _________________________________________________________________ en calidad de

NEGRO AFROCOLOMBIANO RAIZAL PALENQUERO

Identificado (a) con la C.C___ T.I___ N ______________ de la ciudad de ___________________ Estoy interesado en obtener
una certificacin como miembro de la poblacin, para fines de:

EDUCACION VIVIENDA PROYECTOS OTROS

Cuales?________________________________________________________________________

Datos Personales

Direccin de Notificacin, __________________________________________________________

Departamento __________________________Municipio _________________________________

Telfono fijo ___________________________Telfono Mvil _____________________________

Correo Electrnico _______________________________________________________________

Para validar la informacin se deben incluir los siguientes documentos (Carcter obligatorio):

1. Fotocopia documento de identidad del solicitante legible ampliada al 150% o a color por ambas caras.

2. Fotocopia del Registro civil del solicitante, cuando no cumple con el fenotipo.

3. Fotocopia del documento de identidad a color y ampliada al 150%, por ambas caras, de uno los familiares dentro del primer
grado de consanguinidad, cuando no cumple con el fenotipo

La presente solicitud puede ser enviada:

1. Por correo electrnico mesadeentrada@mininterior.gov.co

2. Personalmente, va correo electrnico, o certificado a la Calle 12B 8-38 piso 1 rea de Correspondencia Bogot, Horario Lunes
a viernes de 8 AM a 4 P.M.

____________________________________
FIRMA solicitante y documento de identidad.

Sede correspondencia Edificio Camargo. Calle 12B No. 8 38 Cdigo Postal 111711162
PBX 2427400 Sitio web www.mininterior.gov.co
Servicio al Ciudadano servicioalciudadano@mininterior.gov.co - Lnea gratuita 018000910403
Bogot, D.C. - Colombia - Sur Amrica
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 LA EXPEDICION DE ESTE CERTIFICADO ES GRATUITO Y NO REQUIERE INTERMEDIARIOS

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